trastorno de pánico 2015 protocolo apa de tratamiento

Trastorno de Pánico

Profesor Oscar Medina Ortiz4º Año de Medicina

ULA – VenezuelaPsiquiatría 2015

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Trastornos de ansiedad

Patología muy frecuente en: Atención primaria Hospital general

Predominio de síntomas físicos sobre los psicológicos

Trastornos de Ansiedad

22Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Trastornos de ansiedad

El médico debería ser capaz de: Diagnosticar Iniciar tratamiento Saber cuándo derivar al

especialista

Prevalece el sentido de amenaza vital



Ansiedad patológica

La ansiedad se califica como patológica cuando:

es desproporcionada para la situaciónes demasiado prolongadase presenta sin motivo externo

En la ansiedad patológica, la atención se focaliza en la propia respuesta del individuo ante la amenaza, más que en la amenaza en sí.



Ansiedad normal

Adecuada respuesta adaptativa ante situaciones estresantes

La atención se focaliza en la situación amenazadora

Afecta al rendimiento

Rendimiento

Ansiedad



Ansiedad: efectos incapacitantes

Desesperanza aprendida

Conducta de evitación

AgorafobiaConfinamiento en casaRetraimiento social

Productividad Funcionamiento social



Etiología


Teoría conductista: respuesta incorrecta e inexacta a peligros percibidos

Depresión y ansiedad podrían estar controladas a través del equilibrio entre la actividad serotoninérgica y la noradrenérgica

Las interacciones entre ambos sistemas son, probablemente, recíprocas


ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida y 12-meses de los Tnos. Ansiedad

% Largo vida % 12-meses

Varones Mujeres Varones Mujeres

Cualquier t ansiedad 9.5 17.5 3.8 8.7

TAG 2.0 3.6 0.5 1.3

T ansiedad social 1.9 2.9 0.9 1.4

Fobia específica 4.9 10.3 1.9 5.0

TEPT 0.9 2.9 0.4 1.3

Agorafobia 0.6 1.1 0.2 0.6

T pánico 1.6 2.5 0.6 1.0


Características clínicas

Aspecto típico:

ceño fruncido

postura de tensión, inquieta y temblorosa

piel pálida y sudorosa

llanto fácil



Sistemas que pueden afectarse

InsomnioTerrores nocturnosDepresiónObsesionesDespersonalización

CefaleaTinnitusMareo Psicológicos:

Preocupaciones excesivasMiedos anticipatoriosSensibilidad al ruidoFalta de concentraciónIrritabilidadInquietud

Sequedad de bocaDificultad para tragar

HiperventilaciónConstricción en el pechoDificultad para la inspiración

Molestias epigástricasMeteorismoAumentode las deposicionesDiarrea

PolaquiuriaDisfunción eréctil / Dismenorrea

TemblorParestesiasMialgias

PalpitacionesMolestias precordialesPercepción del latido cardíaco



TRASTORNO DE PÁNICOTRASTORNO DE PÁNICO1111Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Historia

SIGLO XIX

Síndrome de Da Costa

Síndrome de Esfuerzo

Corazón desoldado

Síndrome de Hiperventilación

NEUROSIS DE ANSIEDAD

1980

TRASTORNOS POR ATAQUE DE ANGUSTIA: TRASTORNO DE PÁNICO

Prof. Oscar Medina Ortiz. Universidad de los Andes. Venezuela 2015

Características

Ansiedad paroxística episódica

Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o circunstancia

Temor secundario a morirse, a perder el control

Duración: unos 10 minutos, a veces más

Predominio en mujeres

Trastornos de Pánico


Primera consulta del paciente:

Atención primaria


Sintomatología

Palpitaciones, elevación de la frecuencia cardíaca Dolor precordial, opresión torácica Disnea, sensación de ahogo o falta de aireTemblores o sacudidasDiaforesisMareo o desmayoNáuseasDespersonalización, desrealizaciónMiedo a padecer una enfermedad grave, o a perder el control ParestesiasEscalofríos o sofocos



Epidemiología


Resaltante

Prevalencia en el mundo: de 1,6% a 2,2%

Aparece en la adolescencia, con un pico en 17 y 20 años y entre 25 y 44

Hasta el 60% pueden padecer depresión

Ud. NO TIENE NADA, PUEDE IRSE


Sintomatología

a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo

b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles

c) En el período intercrisis el individuo debe estar relativamente libre de ansiedad, aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve


1818

Repetición de varios ataques de pánico, que aparecen de manera inesperada (no en respuesta a un estimulo fóbico), al menos durante el período de un mes:


Evolución


1919

Primer ataque de angustia

Ataques posteriores

Ansiedad anticipatoria

Conducta de evitación fóbica

Conducta de dependencia de otras personas


Etiología


Herencia: estudios familiares

25% familiares en primer grado

31% gemelos monocigotos


Hipótesis cognitiva

“Si tengo palpitaciones, sufriré un infarto”

Ansiedad

Síntomas de ansiedad (entre ellos,

palpitaciones)

“Voy a sufrir un infarto”

Mayor ansiedadAtaque de Ataque de

pánicopánico



Teorías biológicas

Locus ceruleusEl disparo inadecuado de este núcleo, con liberación

de norepinefrina

Hipótesis de sofocaciónRespuesta inadecuada o hipersensibilidad al CO2

Hipótesis del Lactato


Criterios diagnósticos

OMS CIE-10


Trastorno de pánico

Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes:

a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.

b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles.

c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.


Trastorno de pánico: complicaciones

20% sufren ÚLCERA GASTROINTESTINAL

17% sufren HIPERTENSIÓN ARTERIAL

44% sufren TRASTORNO DEPRESIVO SECUNDARIO

MORBILIDAD general tres veces mayor que la de la población general

Incremento de la frecuencia de ALCOHOLISMO, DROGODEPENDENCIA Y SUICIDIO

ABSENTISMO LABORAL



Tratamiento

Tratamiento

Educación del paciente

Medidas farmacológicas

Psicoterapia Terapia cognitivo-conductual Exposición



Protocolos de tratamiento

Guidelines on psychotropic drugs for the EC. Clinical investigation of medicinal products in the treatment of generalized anxiety disorder, panic disorder and obsessive-compulsive disorder.

[No authors listed]. Eur Neuropsychopharmacol. 1995 Jun;5(2):151-5

Consensus statement on panic disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety.

Ballenger JC, Davidson JR, Lecrubier Y, Nutt DJ, Baldwin DS, den Boer JA, Kasper S, Shear MK. J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 8:47-54


Australian and New Zealand clinical practice guidelines for the treatment of panic disorder and agoraphobia.Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists Clinical Practice Guidelines Team for Panic Disorder and Agoraphobia.Aust N Z J Psychiatry. 2003 Dec;37(6):641-56

WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder.Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP; World Council of Anxiety.CNS Spectr. 2003 Aug;8(8 Suppl 1):17-30

Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. Work Group on Panic Disorder. American Psychiatric Association. [No authors listed]. Am J Psychiatry. 1998 May;155(5 Suppl):1-34

Protocolos de tratamiento


¿Cuáles fármacos han mostrado eficacia en el tratamiento del T. de Pánico?

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina

Antidepresivos tricíclicos

Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)


Generalidades de estos fármacos

Su eficacia como tratamiento inicial ha sido confirmada en diversos estudios aleatorizados y controlados

NO existe suficiente evidencia para sugerir uno superior a otros

Tampoco para sugerir como rutina un tratamiento combinado sobre la monoterapia, sin embargo, esta opción puede considerarse en cada caso en particular

Las benzodiacepinas pueden utilizarse como monoterapia, sólo cuando no hay evidencia de depresión u otra patología comórbida


Generalidades de estos fármacos

La escogencia de un fármaco sobre otro en el tratamiento inicial deberá hacerse en base a:

Preferencia del pacienteRiesgo/beneficio del pacienteHistoria de tratamiento anterior del pacienteOtras alteraciones médicas y/o psiquiátricasCosto para el pacienteDisponibilidad del tratamientoPosibilidades de adherencia al tratamiento


Evaluar la eficacia del tratamiento

Síntomas de laConsulta inicial

Ataques de pánico

Ansiedad anticipatoria

Grado de agorafobia

Distrés relacionada al pánico

Interferencia con la vida diaria

Insomnio debido a ansiedad

INTENSIDAD

Y

FRECUENCIA


¿La combinación con benzodiacepinas mejora la eficacia y adherencia del tratamiento?Las benzodiacepinas como monoterapia sólo están

indicadas cuando no existe comorbilidad con depresión

Las benzodiacepinas producen una mejoría rápida de los síntomas de la ansiedad

A menos que el paciente opine diferente, deberíamos utilizar siempre Bz en combinación con el antidepresivo en el tratamiento de inicio para el rápido control de los síntomas y adherencia al tto.?


¿Cuándo se sugiere cambiar el tto.?

Se debe determinar si existen factores relacionados a la falta de eficacia

Dependerá de la respuesta al tto inicial (parcial o nulo) y deberá adaptarse a las situaciones individuales de cada paciente

Eficacia parcial se sugiere aumentar la dosis, eficacia nula cambiar el fármaco

Cuánto tiempo: 30 – 60 – 90 días?


¿Cómo se sugiere cambiar el tto.?

Si un fármaco de primera línea falla, se recomienda cambiar a otro de primera línea

Si no se habían utilizado Bz se sugiere agregarlas al tto.

Si las estrategias con fármacos de comprobada evidencia científica fallan, entonces se deberá pasar a fármacos de evidencia menor

Si no hay respuesta, entonces pasar a fármacos con poca evidencia científica (gabapentina o antipsicóticos de segunda generación)


Estrategias farmacológicas específicas: Conclusión:

ISRS

ISRNS

ATC

Benzodiacepinas

EFICACIA COMPROBADAEN DIFERENTES ESTUDIOS


Otros fármacos

Mirtazapina

Gabapentina

Se usan como monoterapia o coadyuvantes si los tratamientos de primera línea han fallado

Menos estudios compruebanSu eficacia


¿Hasta cuándo?

La APA propone 1 año, desde el momento en que se han estabilizado los síntomas

¿1 año – 6 meses?

Se sugiere bajar la dosis gradualmente por si se aprecia una recaída


ISRS

Existen en Venezuela 6 presentaciones disponibles que han mostrado eficacia en diferentes estudios:

FluoxetinaSertralinaParoxetina

FluvoxaminaCitalopramEscitalopram

Aprobados por la FDA paraEl tratamiento de T de Pánico


Inicio de dosis

La recomendación es empezar con dosis bajas por 3 – 7 días, debido a que el paciente puede experimentar un empeoramiento de los síntomas al inicio

Aumentar progresivamente cada semana hasta alcanzar la dosis terapéutica efectiva

La suspensión abrupta puede propiciar síntomas de discontinuación


ISRSN

Venlafaxina

Aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico

En algunos pacientes puede elevar la TA

Se debe comenzar en lo posible con 37,5 mg e ir aumentando semanalmente.

Se debe descontinuar de la misma manera para evitar los síntomas de retirada.


ISRSN

Duloxetina

No existen datos sistemáticos que apoyen el uso de esta molécula en el tratamiento del T de pánico

Sin embargo debido a su mecanismo de acción podría funcionar de igual manera que venlafaxina

Sería conveniente tenerla en cuenta como segunda línea de tratamiento


ATC

Imipramina es efectivo en el tratamiento del T de pánico

Esto ha sido demostrado en varios estudios

Clomipramida también ha sido considerada, aun cuando la evidencia no tiene la misma consistencia

Probablemente sea debido a que son ATC con mayor acción serotoninérgica


Imipramina

Se sugiere iniciar con 10 mg/día y aumentar semanalmente

Alcanzar 100 mg/día y evaluar

En caso de no haber mejoría aumentar a 300

La evidencia sugiere que clomipramina puede ser utilizado a menores dosis: 50 mg – 150 mg/día

Los estudios muestran que 1/3 de los pacientes no cumple el tratamiento debido a los efectos secundarios (anticolinérgicos)

Recordar que NO se recomienda su uso en pacientes con glaucoma, hipertrofia prostática ni alteraciones de la conducción cardiaca


Benzodiacepinas

Alprazolam es la Bz con mayor número de estudios que evalúan su eficacia

Está aprobado por la FDA para el tratamiento de T de pánico

Es eficaz en la prevención de los ataques y en la ansiedad anticipatoria

Por su vida media corta debe ser administrado 3 ó 4 veces al día


Alprazolam

Esto puede hacer que los síntomas de abstinencia se presenten con mayor frecuencia

El Alprazolam XR también está aprobado por la FDA en base a dos estudios que lo comparan con placebo

Aun cuando esta presentación está aprobada para una toma al día, la experiencia clínica sugiere que sea utilizado cada 12 horas


Alprazolam

La dosis debe ser individualizada: algunos 3 veces al día y otros 2 veces

Para quienes nunca lo han tomado se sugiere 0,25 mg TID ó QID y aumentar a 2 – 3 mg/día en las próximas dos semanas

En ocasiones son necesarias dosis de 5 – 6 mg

Para Alprazolam XR se sugiere hasta 2 – 4 mg/día


Benzodiacepinas

Clonazepam también está aprobado por la FDA para el tratamiento del T de pánico con apoyo en varios estudios clínicos

Debido a su vida media más larga existe menor probabilidad de abstinencia al olvidar una dosis y puede ser administrado una o dos veces al día


Clonazepam

Para pacientes que no lo han tomado antes se sugiere empezar con 0,5 – 1 mg/día

Los estudios muestran que las dosis efectivas están entre 1 y 2 mg al día (equivalentes a 2 – 4 mg de alprazolam o menos)

Otros estudios sugieren que lorazepam y diazepam también son eficaces en el control de los síntomas

Las Bz están contraindicadas en pacientes con abuso de tóxicos


Medicina alternativa

No existe suficiente evidencia para considerar que los siguientes productos o técnicas son efectivos en el tratamiento del T de pánico:

KavaHierba de San Juan InositolValerianaAcupunturaMasajesYogaRelajación


Medicina alternativa

Algunos estudios han mostrado cierta eficacia de

InositolTerapia de relajación

Pero, el inositol es poco usado en la práctica clínica y la terapia de relajación resultó ser menos efectiva que la TCC


Manteniendo o descontinuando el tratamiento luego de la respuesta


¿Cuánto tiempo?

Cada uno de los antidepresivos mantiene su efecto durante el tiempo que se utilicen

Los estudios muestran que los ISRS y los ATC deben mantenerse por 6 meses ó más, una vez que se evidencia la respuesta

Esto disminuye el riesgo de recurrencia


Tratamiento según las variables demográficas


Niños y adolescentes

Existen pocos datos publicados en esta población

El tratamiento de primera línea es la terapia cognitivo conductual

Existen estudios que muestran la eficacia de ISRS

También existe evidencia de Imipramina, alprazolan y Clonazepan, pero no deben ser considerados de primera línea


Pacientes geriátricos

ISRS y ISRSN son considerados de primera línea

Si se utilizan Bz deben considerarse las de vida media corta y no por tiempo prolongado


Género

Para utilizar la farmacoterapia en el embarazo, debe evaluarse el riesgo beneficio en conjunto con la paciente y sus familiares

Los ISRS se han relacionado conIncremento de aborto espontáneoBajo pesoDificultad respiratoriaMalformaciones cardíacas (paroxetina)Hipertensión pulmonar (3º trimestre)Alteraciones de conducta del neonato


Género

Los ISRSN conSíndrome de discontinuación

BenzodiacepinasMalformaciones orales?Cerca al nacimiento

LetargiaSedación Pérdida de peso


Género

Durante la lactancia

Los antidepresivos y Bz son excretados por la leche materna y su efecto sobre el niño no se conocen con exactitud


Estrategia recomendada

Descartada la alteración física interrogar sobre los síntomas cardinales

diagnósticoExplicar la enfermedad

Inicio de tratamiento

Ajuste de dosisA los 7 días

Alprazolam: 0,5 mg TIDClonazepam: 0,5 mg BID

+Sertralina: 25 mg ODParoxetina: 10 mg ODFluoxetina: 10 mg OD

Tratamiento mínimoPor 6 meses


- El trastorno de pánico es frecuente y existen tratamientos efectivos.

- La ansiedad produce a menudo síntomas físicos alarmantes.

- La ansiedad mental y la física se complementan y se refuerzan mutuamente. Concentrarse en los problemas físicos aumenta el miedo.

- No evitar las situaciones donde se hayan producido los ataques; reforzará la ansiedad.

Información Esencial para el Paciente y su FamiliaInformación Esencial para el Paciente y su Familia


- Si se presenta una crisis:

- Permanecer en el lugar hasta que pase el ataque

- Concentrarse en controlar la ansiedad

- Practicar la respiración lenta y relajada

- Convencerse de que es un ataque de pánico que pasará pronto

- Identificar miedos exagerados durante ataques.

- Planificar medios para afrontar estos temores

Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus Recomendaciones Específicas a Pacientes y sus FamiliaresFamiliares


trastorno de pánico 2015 protocolo apa de tratamiento

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