trastorno control impulsos

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009

TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOSIMPULSOS

Santiago Batlle VilaSantiago Batlle Vila

2007-2009

¿De qué trastornos hablamos?

• Trastorno explosivo intermitente• PiromaníaPiromanía• Cleptomanía• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)• Tricotilomanía (tirado del cabello compulsivo)• Ludopatía (Juego compulsivo)

Los trastornos relacionados con abuso de drogas o alcohol,

alimentación y conductas sexuales no se clasifican en este grupo

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no se clasifican en este grupo

¿Qué características tienen en común?

NO SE CONOCEN

• Se agrupan porque todas son trastornos de d t ti lt d lconducta que tienen como resultado la

imposibilidad de resistirse a un impulso bj ti ll h di h d tsubjetivo que lleva a hacer dichas conductas

• Los impulsos irresistibles pueden ser de

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distinta naturaleza y conductas diferentes

Características comunes…

• Algunos clínicos los llaman trastornos de• Algunos clínicos los llaman trastornos de regulación de la tensión

• Se dan sentimientos de excitación tensión y• Se dan sentimientos de excitación, tensión y aumento del arousal previos a la realización de la conductade la conducta

• Durante la misma se experimenta placer, euforia, o alivio,

• Después de realizarla se experimenta disforia y culpa en mayor o menor intensidady p y

• Tienden a actuar sin pensar y muchos de ellos son alexitímicos

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¿Biológicamente son iguales?¿Biológicamente son iguales?

• El sustrato biológico no se ha dilucidadoEl sustrato biológico no se ha dilucidado• Las evidencias muestran anormalidades en el metabolismo de la serotoninametabolismo de la serotonina– Particularmente niveles bajos de producción 5‐HT con disminución 5‐HIAA (receptores ( pserotoninérgicos) en el líquido cefalorraquídeo

• El trastorno explosivo intermitente está claramente asociado a estos cambios

• La cleptomania, piromanía y tricotilomanía se

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están estudiando

¿Biológicamente…?

• El rol de los subtipos de receptores p pserotoninérgicos es importante

• En varios tipos de conducta agresiva losEn varios tipos de conducta agresiva los agonistas del receptor 5‐HT1A y antagonistas del 5‐HT2 reducen losantagonistas del 5 HT2 reducen los síntomas

• No está claro por qué algunos de estos• No está claro por qué algunos de estos trastornos muestran una base neurobiológica similar

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neurobiológica similar

¿Qué es un impulso?

• Un impulso es un sentimiento conectado a la prealización de una acción

• Existe una urgencia para realizarlaExiste una urgencia para realizarla• Este último punto es muy confuso

Al d t t t ll– Algunos de estos trastornos no conllevan una acción urgenteEn la piromanía el pirómano planea– En la piromanía el pirómano planea minuciosamente la acción, y el alivio de la tensión se inicia con el acto interno de planear el fuego

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se inicia con el acto interno de planear el fuego

¿Cómo hacen para resistir o no al impulso?impulso?

• Según la psiquiatría tradicional los impulsos no• Según la psiquiatría tradicional, los impulsos no se convierten en acción mediante unas defensas adecuadasadecuadas

• Las defensas son funciones del ego y pueden ser á l d blmás o menos saludables

• Pueden ser eficaces previniendo la expresión de impulsos no deseados

• Son mecanismos inconscientes que reducen la

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tensión interna

Resistencia…

• Personas con buenos mecanismos de defensa no cometen conductas no deseadas y a la inversay

• El trastorno en el control de impulsos, por definición, contiene estados internos de tensión que qcoexisten con estructuras psicológicas defensivas muy simples y que no ayudan a las conductas

• Muchos de estos diagnósticos sólo se pueden hacer en ausencia de otro trastorno primario del eje I o II– El cual pueda sugerir que existe una deficiencia en las defensas

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Resistencia…

• Los ttos basados en crear unas estructuras• Los ttos basados en crear unas estructuras defensivas saludables tienen un pobre resultado en estos trastornosresultado en estos trastornos–Al igual que en los abusos de sustancias o trastornos sexualestrastornos sexuales

• El cómo se difiere un impulso depende del f t l d i tefecto que los esquemas de pensamiento tienen sobre la conducta – Cómo usan el conocimiento de que un acto puede ser ilegal, peligroso, o inaceptable

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Resistencia…Resistencia…

–Otros esquemas podrían incluir elOtros esquemas podrían incluir el recordar una mala experiencia anterior, el distraerse a sí mismo con otros pensamientos o acciones, o llamar a un amigo para recibir apoyog p p y

• El ver hasta que punto el paciente intenta usar tales métodos ayudará al profesionalusar tales métodos ayudará al profesional a entender si la persona desea controlar el impulso

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p

¿Qué rol ejercen las actitudes del clínico en ?estos trastornos?

• Una de las dificultades de trabajar con estos• Una de las dificultades de trabajar con estos pacientes es controlar los sentimientos negativos que sus conductas inspiran en elnegativos que sus conductas inspiran en el clínico

• Además, suelen repetirse las conductas y sonAdemás, suelen repetirse las conductas y son difíciles de tratar– Provocando sentimientos de ineficacia y poca y payuda en el profesional

• En estas condiciones es probable que

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juzguemos al paciente y simplifiquemos su problema

Actitudes del clínico…

• Para solucionar este problema podemos optar por diferentes vías:p p– Generar el interés intelectual– Conceptuar el problema de forma diferenteConceptuar el problema de forma diferente

• Esto nos ayudará en el esfuerzo a acercarnos a estos trastornos y susacercarnos a estos trastornos y sus pacientes

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¿Qué comorbilidad o problemas asociados tienen?

• Estos trastornos son los menos estudiados de la psiquiatría– Por ello su dificultad diagnóstica es elevada

• Las primeras versiones del DSM enfatizan las alteraciones neurológicas del trastorno explosivo intermitente (TEI)

• Al realizar el diagnóstico, si existe una condición édi l lmédica general que provoque los arranques

explosivos se diagnostica “Cambios de personalidad debidos a condición médica general”

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personalidad debidos a condición médica general

Comorbilidad…

• Los signos neurológicos leves y alteraciones en el EEG no constituyen un diagnóstico y gmédico y no excluyen el de TEI– Estos pacientes muestran anormalidades en la frecuencia del EEG comparados con controles

• Estos diagnósticos no se realizan si la d t li j t t tconducta se explica mejor por otro trastorno

– Raramente se ven en ausencia de otro trastorno más severomás severo

• La historia clínica es lo más relevante cuando están presentes dos trastornos

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están presentes dos trastornos

¿Cómo diferenciamos el TEI de un mal ?temperamento ?

• Un mal temperamento no es una enfermedadUn mal temperamento no es una enfermedad, no tiene una conducta explosiva

• En el TEI existen episodios severos deEn el TEI existen episodios severos de agresión– Que tienen como resultado una destrucción seria Que t e e co o esu tado u a dest ucc ó se ao ataque que no se explican mejor por otra condición psiquiátrica

• Algunas personas que creen tener mal temperamento pueden sufrir un TEI

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¿Cuál es la diferencia entre la cleptomanía y otras formas de robo?

• La característica definitoria de la cleptomanía es• La característica definitoria de la cleptomanía es que la persona roba en ausencia de necesidad por el objeto robado o su valor monetarioel objeto robado o su valor monetario

• Tienden a experimentar el impulso de robar como ajeno y no deseado (egodistónico)ajeno y no deseado (egodistónico)

• Ellos roban en el momento instigados por la presión constante y urgencia para robarpresión constante y urgencia para robar

• Pueden robar cualquier cosa, y el artículo puede ser guardado acumulado tirado o devuelto

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ser guardado, acumulado, tirado o devuelto

Cleptomanía…

• La persona puede estar preocupada sobre si la cogen o no pero no planea la acción pensando coge o o pe o o p a ea a acc ó pe sa doen esta consecuencia

• No suelen ser antisociales• Roban solos, sin cómplices• Suele haber más mujeres que hombres conSuele haber más mujeres que hombres con este trastorno

• Las demás conductas de robo tienen otrasLas demás conductas de robo tienen otras formas

• Los ladrones buscan el artículo determinado2007-2009

Los ladrones buscan el artículo determinado, incluso si es de bajo valor

Cleptomanía…

• El robo suele ser planeado y se han pensado cuidadosamente los peligros y consecuencias de la posible detención

• Estas motivaciones y pensamientos no son típicos de la cleptomanía y si lo están ydeben hacernos plantear el diagnóstico– Como una posible conducta del pcomportamiento antisocial

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Cleptomanía…Cleptomanía…

• El ciclo de tensión que se da antes del robo,El ciclo de tensión que se da antes del robo, placer o alivio durante su comisión, y la depresión o culpa después normalmente no p p pestá presente en el hurto delictivo– La búsqueda de sensaciones puede ser un factor del hurto delictivo

– La existencia de cómplices es más común en esteeste

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¿Cómo diferenciamos la tricotilomanía de otras é did d b ll ?pérdidas de cabello?

• La tricotilomanía consiste en arrancarse elLa tricotilomanía consiste en arrancarse el cabello, llegando a una notable pérdida del mismoC l l i i l d ió i l– Cumplen el mismo ciclo de tensión previa al acto, gratificación durante el mismo y disforia posterior al acto

• A menudo se avergüenzan del problema y esconden la verdad de la pérdida de pelo

• P eden arrancarse el pelo de c alq ier parte• Pueden arrancarse el pelo de cualquier parte del cuerpo– A menudo de la cabeza (cejas, pestañas, cuero

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e udo de a cabe a (cejas, pesta as, cue ocabelludo) y también de la axila, pubis…

Tricotilomanía…

• También se produce alopecia calvicie similar• También se produce alopecia, calvicie similar a la del varón, lupus eritematoso crónico, calvicie folicular peusopeladacalvicie folicular, peusopelada

• Normalmente no hay inflamación superficial• La biopsia muestra cabello corto y roto, con folículos normales y dañados en la misma área

• Los folículos a menudo están dañados

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Tricotilomanía…

• Se observa pelo en fase de crecimiento• Se ha de observar si también hay onicofagia y conductas de rascado

• A menudo presentan síntomas gastrointestinales debido a una tricofagia g g(comerse el pelo)

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¿Qué tratamientos farmacológicos se dan en estos trastornos?

• En el TEI se utilizan los siguientes• En el TEI se utilizan los siguientes psicofármacos:– Anticonvulsivantes (carbamazepina valproato yAnticonvulsivantes (carbamazepina, valproato y fenitoina)

– Antidepresivos serotoninérgicosp g– Buspirona– Betabloqueantes– Litio– Neurolépticos

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– Bloqueadores de los canales de calcio

Ttos farmacológicos…

• En la tricotilomanía se muestran eficaces los ISRSISRS

• La cleptomanía, piromanía y juego patológico responden a na ariedad de medicacionesresponden a una variedad de medicaciones:– Antidepresivos– Buspirona– Estabilizadores del humor

• Litio• Carbamazepina• Valproato

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• Valproato

Si sospechamos de piromanía, ¿qué pasos damos para mantener la seguridad?mantener la seguridad?

• Cualquiera que juega con fuego es peligroso, aunque no cumpla criterios de piromanía

• La proporción de pirómanos con diagnóstico de trastorno mental es baja, pero todos representan una población de riesgo

• Se ha de evaluar sistemáticamente la conducta potencialmente peligrosa

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(suicidio, riesgo de homicidio)

Piromanía… pasos

• Se debe preguntar sobre fuegos del pasado, incluido el alcance, daño, y lesiones asociadas o muerteso muertes. – Esta información no tiene el propósito de informar a las autoridades, sino medir el potencial de peligropeligro

• Hay que evaluar las fantasías o planes del pirómano, incluyendo sitios y personas implicadasimplicadas

• Hemos de guiarnos por el compromiso civil • Advertimos a la persona del peligro, e intentamos

b i i d lobtener su consentimiento para adoptar las medidas necesarias:– Avisar a las autoridades

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– Poner vigilancia…

¿El juego patológico es una adicción?¿El juego patológico es una adicción?

• Esta una cuestión de gran controversia en gpsiquiatría

• Los trastornos en el control del impulso son pdifíciles de distinguir de los trastornos adictivos

• Clínicamente, el juego patológico tiene características similares a la conducta adictiva– También es denominado “proceso de adicción”

• Esta similitud es más intensa que en otros

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trastornos del control de impulsos

¿El juego es una adicción?

• Muchos problemas son etiquetados como adiccionesMuchos problemas son etiquetados como adicciones, se ha trivializado el concepto en si

• La adicción es un término reservado a actividadesLa adicción es un término reservado a actividades que implican el introducir una sustancia química en el cuerpo– No para cualquier conducta repetitiva

• Existen muchos modelos conceptuales de juego patológico– Cada uno de ellos explica unos casos y otros no: trastorno de hábito comorbilidad a otro trastorno

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de hábito, comorbilidad a otro trastorno…


La pérdida de control debido a una conducta compulsivamente repetida (con consecuencias adversas) es la base de la adicción. El juego patológico cumple este modelocumple este modeloLos criterios diagnósticos para el juego patológico son similares a los criterios de los trastornos adictivos (versimilares a los criterios de los trastornos adictivos (ver tabla)Algunos estudios sobre jugadores compulsivos afirmanAlgunos estudios sobre jugadores compulsivos afirman que al cesar el juego patológico se dan síntomas de abstinencia físicos similares a los síntomas similares de

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la abstinencia opiácea o de depresores del snc


• Jugadores Anónimos, un programa de 12 pasos basado en Alcohólicos Anónimos, ayuda a muchos jugadores y es una de las intervenciones más eficaces

• A menudo los jugadores reciben tratamiento junto a otros adictos

• La medicina es ecléctica y empírica, cualquier tratamiento que ayuda, no supone un riesgo q y , p gexcesivo y es ético debe ser considerado

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C it i Di ó ti DSM IV TR


Criterios Diagnósticos DSM-IV-TRDependencia Sustancias Juego patológico

T l i id d d á N id d d j tid dTolerancia: necesidad de más sustancia para conseguir el efecto deseado o disminución del efecto con la misma cantidad de sustancia

Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado

la misma cantidad de sustancia

Abstinencia: síndrome característico para la sustancia o se toma la misma

Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juegopara la sustancia o se toma la misma

sustancia para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

intenta interrumpir o detener el juego

La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un pe‐ríodo más largo de lo que

l dí

Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo

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inicialmente se pretendía

Dependencia Sustancias Juego patológico


Dependencia Sustancias Juego patológicoExiste un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o i i l d l

Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener l jinterrumpir el consumo de la

sustanciael juego

Mucho tiempo en la obtención de la Preocupación por el juegosustancia, en el consumo o en la recuperación de los efectos de la sustanciaReducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juegoSe engaña a los miembros de la

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familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego

D d i S t i J t ló i


Dependencia Sustancias Juego patológico

Se continúa tomando la El juego se utiliza comoSe continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la

psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o

disforiaSe cometen actos ilegales, como falsificación fraude robo oparecen causados o

exacerbados por el consumo de la sustancia

falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juegoSe confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación

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la desesperada situación financiera causada por el juego

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