transtornos mentais maternos graves e riscos para o bebe

7/25/2019 transtornos mentais maternos graves e riscos para o bebe

1/12

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 27(12):2287-2298, dez, 2011

2287

Transtornos mentais maternos graves e riscode malformao congnita do beb:uma metanlise

Severe mental illness in mothers and congenitalmalformations in newborns: a meta-analysis

1 Instituto de Estudos em

Sade Coletiva, Universidade

Federal do Rio de Janeiro, Rio

de Janeiro, Brasil.

Correspondncia

P. K. Pereira

Instituto de Estudos emSade Coletiva, Universidade

Federal do Rio de Janeiro.

Praa Jorge Machado

Morei ra, I lha do Fund o,

Cidade Universitria, Rio de

Jane iro, R J 2194 4-97 0, Bra sil.

[email protected]

Priscila Krauss Pereira 1

Lcia Abelha Lima 1

Mnica Maria Ferreira Magnanini 1

Leticia Fortes Legay 1

Giovanni Marcos Lovisi 1

Abstract

The risk of congenital malformations appears

to be higher in infants of mothers with mental

disorders as compared to those of mothers with

no history of psychiatric illness. This article pres-

ents a meta-analysis of studies on the association

between maternal mental illness and congeni-tal malformations. The review consisted of an

article search in the MEDLINE, ISIWEB, Scopus,

and SciELO databases, using the following key

words: mental disorders OR mental health

OR psychotic disorders OR schizophrenia

AND congenital abnormalities OR birth de-

fects. A total of 108 studies were identified, and

five articles were selected according to the estab-

lished criteria. These articles were included in a

meta-analysis, involving a total of 4,194 children

of mothers with mental illness and 249,548 chil-

dren of mothers with no such disorders. Pooled

relative risk showed a significant association be-tween exposure to mental illness in mothers and

risk of malformations in newborns (RR = 2.06,

95%CI: 1.46-2.67). The study highlights the rela-

tionship between maternal mental health during

pregnancy and its effects on the infants health.

Congenital Abnormalities; Mental Disorders;

Schizophrenia; Meta-Analysis

Introduo

A associao entre transtornos mentais mater-

nos e malformaes congnitas do beb, embora

h muito estudada, ainda no conclusiva. No

entanto, o risco de ter anomalias congnitas pa-

rece ser maior em bebs de mes com transtor-

nos psiquitricos, principalmente esquizofrenia,em comparao com bebs de mes sem hist-

rico de transtornos mentais 1,2,3,4,5,6. Estudos so-

bre os desfechos nas gestaes de mulheres com

transtornos psicticos tm mostrado um aumen-

to no s na incidncia de malformaes como

tambm de complicaes obsttricas em geral e

mortalidade perinatal entre seus recm-nascidos2,3,4,6,7,8,9. Os mecanismos causais dessa relao

ainda so desconhecidos, mas suspeita-se que

esse risco possa estar associado administrao

de medicamentos antipsicticos durante a gravi-

dez 10,11, ao abuso de substncias (lcool, tabaco

e outras drogas) 12, aos fatores relacionados aoestilo de vida (dieta e cuidado pr-natal insatisfa-

trios) 5e s precrias condies socioeconmi-

cas nas quais vivem essas mulheres 12.

Ambos os temas desse estudo, malformaes

congnitas e transtornos mentais maternos,

possuem relevncia clnica e epidemiolgica.

Por malformao, anomalia ou anormalidade

congnita entende-se a alterao morfolgica

ou estrutural, isolada ou mltipla, presente ao

nascimento, sendo internacionalmente classifi-

cada segundo critrios anatmicos, funcionais

REVISO REVIEW


2/12

Pereira PK et al.2288


ou genticos e categorizada ainda como maiores

e menores, segundo o grau de importncia m-

dica, cirrgica ou cosmtica, e impacto sobre a

morbiletalidade do recm-nato 13. A prevalncia

de malformaes congnitas na populao est

em torno de 4% 14,15, sendo mais frequente nas

gestantes mais jovens e naquelas acima de 35

anos, nas tabagistas ou que fazem uso abusivode lcool e outras drogas, e nas gestantes com

poucas consultas pr-natais e desprovidas socio-

economicamente 5,12,14,15,16.

O impacto dos defeitos congnitos, definio

mais ampla de malformaes congnitas que

inclui anomalias funcionais no aparentes no

recm-nascido e manifestadas tardiamente 17,

vem aumentando progressivamente no Brasil,

tendo passado da quinta para a segunda causa

dos bitos em menores de um ano entre 1980

e 2000 18,19,20. Em parte, esse aumento deve-se

diminuio do nmero de bitos nesse grupo

por causas infecciosas, resultando, assim, noaumento proporcional de mortes atribuveis s

malformaes 19. Alm da mortalidade, as ano-

malias congnitas tambm esto relacionadas

maior morbidade, risco de complicaes clni-

cas, nmero de internaes e gravidade das in-

tercorrncias. Estudos sobre morbidade infantil

indicam que os transtornos genticos e as mal-

formaes congnitas so responsveis por at

25% das hospitalizaes em algumas cidades da

Amrica Latina 21.

Os transtornos mentais, por sua vez, afetam

atualmente cerca de 10% da populao mundial,

com prevalncia durante a vida de mais de 25%,e esto entre as principais causas de anos de vi-

da vividos com incapacidade (Years Lived with

Disability YLDs), sendo a depresso lder neste

indicador 22,23. Embora os transtornos mentais

acometam tanto os homens quanto as mulhe-

res, alguns tipos como a depresso, por exem-

plo, so mais frequentes em mulheres. O perodo

gravdico-puerperal o perodo de maior preva-

lncia desses transtornos na vida da mulher e a

depresso o transtorno mais frequente nesse

perodo 24,25,26, afetando cerca de uma em cada

cinco mes 27,28,29,30,31.

A importncia da sade mental materna aospoucos vem sendo clinicamente reconhecida,

visto que os impactos dos transtornos mentais no

perodo de gravidez e ps-parto no se restrin-

gem sade e bem-estar maternos, mas afetam

tambm a sade e o desenvolvimento do beb.

Sendo assim, o objetivo do presente artigo rea-

lizar uma reviso sistemtica com metanlise dos

resultados encontrados pelos principais estudos

epidemiolgicos da ltima dcada que investiga-

ram a associao entre transtornos mentais ma-

ternos e malformao congnita do beb.

Mtodos

Foi realizada uma reviso sistemtica a respeito

dos principais estudos epidemiolgicos sobre a

associao entre transtornos mentais maternos

e malformaes congnitas do beb, segundo a

metodologia descrita no PRISMA Statement 32.

Para tanto, foram consultadas as seguintes ba-ses de dados bibliogrficos: PubMed/MEDLINE,

ISIWEB, Scopus, LILACS e SciELO. A busca no

foi restrita por idioma, mas os critrios de inclu-

so dos resumos para busca do texto completo

foram: artigos publicados nos ltimos dez anos

(de 2000 a 2010) em ingls, espanhol e portugus;

com desenho de estudo epidemiolgico (seccio-

nal, caso-controle e coorte) e que estimaram me-

didas de associao entre os fatores estudados

(exposio transtornos mentais maternos e

desfecho malformaes do beb). A escolha da

ltima dcada como perodo para a busca dos ar-

tigos deve-se ao objetivo deste estudo de avaliaras pesquisas mais recentes sobre o tema e, alm

disso, o que se tem observado que somente nos

ltimos dez anos a literatura debruou-se sobre

a investigao cientfica da hiptese em questo,

antes restrita a estudos de casos clnicos e sem

amostras representativas.

Na estratgia de busca nas bases LILACS e

SciELO foram utilizados os seguintes descritores,

de acordo com sua definio no DeCS (Descri-

tores em Cincias da Sade): mental disorders

OR mental health OR psychotic disorders OR

SchizophreniaAND congenital abnormalities.

Nas bases PubMed/MEDLINE, ISIWEB e Scopusforam utilizadas palavras-chave definidas con-

forme sua descrio no MeSH (Medical Subject

Headings), buscando-se: mental disorder OR

mental health OR psychotic disorders OR

SchizophreniaAND congenital abnormalities

OR birth defects. Diferentes palavras-chave fo-

ram utilizadas em cada base de dados devido s

definies que cada uma das bases prope para

os descritores. Com esse procedimento, possvel

que um maior nmero de artigos relacionados ao

tema de interesse tenha sido capturado em cada

base. Tambm foram revisadas as referncias bi-

bliogrficas dos principais artigos encontrados elivros especializados. Dois revisores avaliaram os

estudos de forma independente.

Estes artigos foram avaliados e pontuados

conforme os critrios metodolgicos propostos

por Downs & Black 33, aplicveis ao delineamen-

to dos artigos para avaliao de sua qualidade.

Tais critrios avaliam a qualidade da informao,

a validade interna (vises e confundimentos), a

validade externa e a capacidade de deteco de

efeito significativo do estudo. O presente artigo

utilizou a verso composta por 27 itens, sendo


3/12

TRANSTORNOS MENTAIS MATERNOS E RISCO DE MALFORMAO CONGNITA DO BEB 2289


excludos os itens relacionados a estudos expe-

rimentais. Deste modo, ao final, foram avaliados

17 itens, pontuando, no mximo, 18 pontos. Tais

critrios foram utilizados por autores em artigos

de reviso nacional 34,35.

Os artigos foram ento analisados quanto

qualidade metodolgica, considerando-se os

seguintes itens: hipteses ou objetivos clara-mente descritos; desfecho claramente descrito

na introduo ou metodologia; caractersticas

dos participantes includos; distribuio das

principais variveis de confuso; principais re-

sultados claramente descritos; informao sobre

estimativas da variabilidade aleatria dos dados;

caractersticas das perdas; informaes sobre

valores de probabilidade do desfecho; represen-

tatividade dos indivduos includos no estudo;

informao clara sobre resultados que no te-

nham sido baseados em hipteses estabelecidas

a priori; informao sobre ajuste na anlise para

diferentes duraes de acompanhamento emestudos de coorte; igualdade do tempo entre a

interveno e o desfecho para casos e contro-

les em estudos de caso-controle; adequao dos

testes estatsticos; acurcia das medidas utiliza-

das para os principais desfechos; recrutamento

dos participantes em diferentes grupos na mes-

ma populao e no mesmo perodo de tempo;

incluso adequada de variveis de confuso na

anlise; e considerao das perdas de partici-

pantes durante o acompanhamento.

Foram includos no estudo somente os arti-

gos (texto completo) que obtiveram pelo menos

50% da pontuao mxima da escala Downs &Black (9 pontos). Foram extradas as seguintes

informaes dos artigos selecionados: ano de

publicao, local do estudo, tipo de dados (pri-

mrios ou secundrios), desenho de estudo, ta-

manho da amostra, instrumentos utilizados na

avaliao dos transtornos mentais, prevalncia

de transtornos mentais, medidas de associao

com malformaes congnitas, e escore de ava-

liao metodolgica.

A partir das estatsticas de associao refe-

ridas nos artigos, razo de chances (OR) e risco

relativo (RR), bem como as respectivas medi-

das de variao (intervalos de confiana IC),foram calculadas as medidas combinadas (RR e

IC) atravs do modelo de efeitos fixos. Embora

alguns artigos tenham fornecido o OR, esta me-

dida foi considerada como um bom estimador do

RR, j que ambos, desfecho e exposio, se trata-

vam de eventos raros. A heterogeneidade entre

os resultados dos estudos foi avaliada atravs da

estatstica I2que expressa a proporo da varia-

o total que se deve variao entre os estudos36. Foi realizada anlise de influncia, excluindo-

se da metanlise o nico artigo com desenho de

estudo diferente dos demais. O vis de publica-

o foi avaliado pelo grfico de funil 37. O pacote

estatstico Stata verso 9.0 (Stata Corp., College

Station, Estados Unidos) foi utilizado na anlise

de dados.

Resultados

A busca bibliogrfica, segundo a estratgia esta-

belecida, resultou em 108 artigos (Figura 1). No

entanto, apenas seis foram selecionados, segun-

do os critrios pr-estabelecidos (Tabela 1). Os

demais foram excludos por serem revises de

literatura, pesquisas qualitativas, estudos repe-

tidos nas diferentes bases de dados ou por no

serem referentes ao tema (muitos estudos en-

contrados pela busca eram pesquisas sobre as

malformaes e outras complicaes obsttricas

como fatores de risco para o desenvolvimento

da esquizofrenia na vida adulta). Seis artigos fo-ram excludos por avaliarem transtornos mentais

maternos como desfecho do diagnstico de mal-

formao congnita do beb e no como fator de

risco para tal.

Os seis estudos analisados eram provenientes

dos seguintes pases: Sucia, Dinamarca, Austr-

lia e Israel. Quanto ao idioma, todos os artigos

foram escritos em lngua inglesa. Com relao ao

desenho de estudo, a maioria dos estudos apre-

sentados eram pesquisas baseadas em dados

secundrios, de base populacional, realizadas

atravs do relacionamento entre bases de dados

obsttricas e psiquitricas, com exceo de umestudo longitudinal com dados primrios.

No que se refere avaliao metodolgica

dos estudos selecionados, destaca-se que todas

as pesquisas analisadas obtiveram a pontuao

mxima da escala Downs & Black 33. Conside-

rando que algumas questes eram especficas

para determinados desenhos de estudos, o valor

mximo da escala variou com a excluso de um

ou dois itens quando o estudo em anlise no se

enquadrava em tais critrios, sendo 18 pontos o

escore mximo.

Com relao aos desenhos de estudo, pos-

svel observar que em todos eles as amostraseram compostas tanto por crianas de mes com

transtornos mentais como por um grupo de com-

parao de crianas de mes sem histrico de

transtornos mentais. Nesses estudos, a avaliao

dos transtornos era baseada nos registros mdi-

cos e de internaes psiquitricas, sendo que em

apenas um estudo tais registros foram validados

em uma amostra de 180 mulheres atravs de uma

entrevista diagnstica estruturada 2.

O principal transtorno mental avaliado em

tais pesquisas era a esquizofrenia, embora alguns


4/12



estudos inclussem tambm transtornos afe-

tivos 2,5. Algumas pesquisas estimaram a preva-

lncia de esquizofrenia materna em coortes de

nascimentos de base populacional, encontrando

frequncias abaixo de 1% 1,5. No que diz respeito

relao entre transtornos mentais maternos e

malformao congnita da criana, os estudos

utilizaram diferentes medidas de associao, OR

ou RR. No entanto, todos encontraram signifi-cncia estatstica, principalmente para esqui-

zofrenia materna e risco de malformao, e em

menor efeito para os transtornos afetivos.

Todos os artigos selecionados na reviso sis-

temtica foram includos na metanlise, envol-

vendo um total de 4.801 crianas de mes com

transtornos mentais e 430.420 crianas de mes

sem histrico de transtornos psiquitricos. A Fi-

gura 2 mostra que os resultados foram homog-

neos, com todos os estudos revelando associao

estatisticamente signiticativa entre transtornos

mentais maternos e malformaes congnitas

do beb. A medida combinada tambm revelou

associao estatisticamente significativa entre

exposio a transtornos mentais maternos e ris-

co de malformaes (RR = 1,63, IC: 1,27-1,99).

Detaca-se que, apesar da homogeneidade dos

estudos (I2= 0,0%; p = 0,43), foi realizada anlise

de influncia, excluindo-se da metanlise o ni-

co artigo com desenho de estudo diferente dosdemais 3. Entretanto, no foram observadas al-

teraes significativas nas medidas combinadas,

como pode ser observado na Figura 3, optando-

se por incluir o estudo na anlise. O grfico de

funil no sugere vis de publicao (Figura 4), no

entanto, vale ressaltar que a anlise fica limita-

da pelo pouco nmero de estudos encontrados,

apenas seis, e os testes de Egger e Begg no foram

utilizados, j que possuem baixo poder estatsti-

co para amostras relativamente pequenas (me-

nos do que 20 estudos) 37.

Figura 1

Fluxograma do resultado da busca nas fontes de informao, da seleo e incluso dos artigos originais na reviso

sistemtica.

106 estudos foram identificados atravs

da busca pelas bases de dados

2 estudos foram identificados atravs

de outras fontes (referncias,pesquisa manual)

41 artigos foram removidos por estarem duplicados

67 estudos foram triados

12 artigos completos foram elegveispara serem avaliados

6 estudos foram includos parareviso sistemtica e metanlise

55 artigos foram excludos porserem revises de literatura,

pesquisas qualitativas ou por noserem referentes ao tema

6 estudos com texto completoforam excludos por avaliaremtranstornos mentais maternos

como desfecho do diagnstico demalformao congnita do beb


5/12


6/12



Discusso

Os resultados do presente estudo confirmam a

associao entre exposio a transtornos men-

tais maternos e risco de malformaes cong-

nitas no beb: crianas de mes com transtor-

nos mentais maiores tiveram risco 63% maior

de nascer com malformaes em comparao

com crianas de mes sem transtornos mentais

(RR = 1,63, IC: 1,27-1,99). Sendo assim, estes acha-

dos corroboraram a hiptese de uma associao

entre sade mental materna durante o perodo

gravdico e suas repercusses na sade do beb,

o que torna o tema de fundamental considerao

para o campo da sade materno-infantil.

Alm da significativa homogeneidade dos es-

tudos observada na anlise, pode-se dizer que

os resultados encontrados por estas pesquisas

Tabela 1 (continuao)

Estudo

(Ano)

Local Tipo de dados Desenho do estudo Amostra Instrumentos

(avaliao dos

transtornos

mentais)

Prevalncia de

transtornos mentais

maternos

Associao com

malformaes

Bennedsen

et al. 4

(2001)

Dinamarca Secundrios Coorte de

nascimentos de base

populacional (linkage

de bases de dados)

746 crianas de mes

com esquizofrenia e

56.106 crianas na

populao em geral

Registros

psiquitricos

nacionais (mes

com pelo menos

uma internao

psiquitrica

por transtornos

psicticos)

NI Esquizofrenia e

malformaes

congnitas:

RR = 1,70; IC95%:

1,04-2,77

CID: Classificao Internacional de Doenas; NI: no informado; OPCRIT: Inventrio de Critrios Operacionais para Doenas Psicticas.

Figura 2

Risco relativo (RR) de malformaes congnitas em crianas de mes com transtornos mentais em comparao com crianas de mes sem transtornos mentais,

com intervalo de 95% de confiana (IC95%).

0-13,9 13,9

Total (I = 0,0%, p = 0,427)2

Estudo

Bennedsen et al. 4

Hizkiyahu et al. 1

Webb et al. 5

Jablensky et al. 2

Schneid-Kofman et al. 6

Schubert & McNeil3

Ano

2001

2010

2008

2005

2008

2004

1,63 (1,27-1,99)

OR (IC95%)

1,70 (1,04-2,77)

2,30 (1,30-4,40)

2,34 (1,45-3,77)

2,55 (1,19-5,64)

1,40 (1,01-1,90)

4,74 (1,61-13,80)

100,00

Peso (%)

17,15

5,34

9,54

2,82

64,81

0,34


7/12



Figura 3

Forest plotdas medidas isoladas e combinadas e respectivos intervalos de 95% de confiana, excluindo-se o estudo de Schubert & McNeil 3.

Figura 4

Grfico de funil dos estudos sobre transtornos mentais maternos e risco de malformaes congnitas do beb.

Total (I = 0,0%, p = 0,417)2

Webb et al. 5

Estudo

Schneid-Kofman et al. 6

Bennedsen et al. 4

Hizkiyahu et al. 1

Jablensky et al. 2

2008

Ano

2008

2001

2010

2005

1,63 (1,27-1,99)

2,34 (1,45-3,77)

1,40 (1,01-1,90)

1,70 (1,04-2,77)

2,30 (1,30-4,40)

2,55 (1,19-5,64)

100,00

9,57

Peso (%)

65,03

17,21

5,36

2,83

-5,46 0 5,46

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

2 4 6 8

Grfico em funil com intervalo de 95% de confiana

Erro

-pa

dr

o


8/12



podem ser considerados de boa fidedignidade,

j que apresentaram metodologias semelhantes

e bem delimitadas, com amostras de base popu-

lacional e avaliao tanto da exposio (transtor-

nos mentais) quanto do desfecho (malformaes

congnitas), baseada no diagnstico mdico pre-

sente nos registros hospitalares, obtendo inclusi-

ve o escore mximo na avaliao metodolgicasegundo os critrios de Downs & Black 33. Apenas

um desses estudos utilizou uma metodologia di-

ferente, baseada em dados primrios, com dese-

nho longitudinal e amostras menores, no entan-

to esse estudo tambm obteve escore mximo

na referida escala de avaliao metodolgica e

sua excluso da anlise no modificou a medida

combinada, j que teve um peso pequeno devi-

do ao reduzido tamanho amostral 3. Embora, o

grfico de funil no apresente indcios de vis de

publicao, preciso destacar que foram poucos

artigos encontrados e todos encontraram algum

grau de associao entre os fatores estudados, oque pode comprometer a anlise.

Com relao aos transtornos mentais avalia-

dos, observou-se que mesmo naqueles estudos

que analisaram vrios transtornos mentais maio-

res, a esquizofrenia se destacou, apresentando

significativa associao com malformaes con-

gnitas, sendo o risco ou a chance encontrada

de ter algum tipo de malformao pelo menos

duas vezes maior em crianas de mes esquizo-

frnicas 2,3,4,5. Apenas dois estudos analisaram

conjuntamente esquizofrenia e transtornos afe-

tivos encontrando da mesma forma associao

significativa com o desfecho em questo 1,6.De uma maneira geral, no houve restrio

quanto aos tipos de malformaes investiga-

das nos estudos, apenas uma pesquisa avaliou

somente malformaes do sistema nervoso 3.

Aqueles estudos que estratificaram a anlise por

tipos de malformaes encontraram maiores

frequncias de malfomaes cardiovasculares e

de defeitos congnitos fatais entre as crianas de

mes esquizofrnicas, comparadas s crianas

de mes sem o transtorno 2,5. No entanto, a alta

frequncia encontrada de malformaes cardio-

vasculares pode se dever ao fato de estas serem

umas das mais comuns entre as malformaes.Ainda no h hipteses plausveis para a associa-

o da esquizofrenia materna com um ou outro

determinado tipo de malformao.

As pesquisas analisadas encontraram asso-

ciao tambm da esquizofrenia e transtornos

afetivos maternos com outras complicaes obs-

ttricas, alm das malformaes fetais. Hemor-

ragias, anormalidades placentrias e sofrimento

fetal foram significativamente mais frequentes

em gestantes esquizofrnicas e com transtornos

afetivos 2, enquanto que a mortalidade perina-

tal e o baixo peso estiveram associados apenas

esquizofrenia materna 1,2,4,6. Entretanto, na lite-

ratura j existem vrios estudos que revelaram a

associao da prematuridade e do baixo peso ao

nascer com outros transtornos mentais duran-

te a gravidez, principalmente com a depresso e

transtornos de ansiedade 38,39,40.

Os possveis mecanismos causais da associa-o entre transtorno mental materno e compli-

caes obsttricas e malformaes congnitas

destacados pelos estudos analisados incluem os

efeitos teratognicos do uso de antipsicticos e

de substncias como lcool, tabaco e outras dro-

gas durante a gravidez 10,11,12. Alm disso, fatores

relacionados ao estilo de vida dessas mulheres

com transtornos psiquitricos, como dieta pre-

cria, vida sedentria e maus hbitos de sade

em geral tambm podem estar envolvidos 5.

A mulher com transtornos mentais no per-

odo gestacional, devido aos prprios sintomas

psiquitricos, pode apresentar muitas vezes umamenor preocupao com seu estado de sade,

tendo dificuldades para seguir as orientaes

mdicas e realizar adequadamente o acompa-

nhamento pr-natal, o que por si s j est as-

sociado a inmeros riscos obsttricos e neona-

tais 41. Outra questo importante ressaltada o

fato de que essas pacientes psiquitricas vivem

na maioria das vezes em precrias condies so-

cioeconmicas, contando com poucos recursos

materiais e sociais, o que pode ter repercusses

diretas no bom andamento da gravidez e no de-

senvolvimento do beb 12.

Pelo fato de esses estudos se basearem em da-dos secundrios, o controle das variveis de con-

fuso pode ser prejudicado, j que muitas vezes

no esto disponveis informaes sobre o status

socioeconmico das mulheres, o uso de lcool,

tabaco e outras drogas durante a gravidez, bem

como informaes sobre o tratamento psicofar-

macolgico. Alm disso, um estudo revelou que

as mes esquizofrnicas tinham em mdia mais

idade que as mes sem o transtorno, e ainda que

doenas como diabetes e hipertenso eram mais

frequentes em mulheres com transtornos men-

tais severos, como a esquizofrenia, em compa-

rao com mulheres sem transtornos mentais 1.Tais doenas, bem como a idade materna avan-

ada, so fatores de risco j reconhecidos para

complicaes obsttricas e malformaes con-

gnitas do beb.

Um outro achado desses estudos diz respei-

to prevalncia de esquizofrenia, encontrada

abaixo de 0,5%, estando prxima frequncia

conhecida para este transtorno na populao

geral, que varia de 0,5 a 1,5% 42, sendo dessa for-

ma substancial se considerarmos que se trata

de uma populao especfica de mes. Embo-


9/12



ra esta prevalncia possa parecer pequena, no

se pode esquecer que os perodos de gravidez e

ps-parto alm de constiturem uma fase de ris-

co para transtornos mentais na vida da mulher,

compreendem ainda um momento crucial para

a formao e o desenvolvimento da criana. Um

dos estudos avaliados acompanhou os descen-

dentes de mes com transtornos psicticos e demes sem histria de transtornos psiquitricos

do nascimento at a vida adulta, encontrando

inclusive uma associao significativa entre a es-

quizofrenia materna e distrbios do neurodesen-

volvimento na criana 3.

Dessa forma, transtornos mentais maternos

no afetam s a sade e o bem-estar da me,

podendo interferir diretamente no autocuidado

materno, tendo com isso repercusses negativas

na sade e desenvolvimento do feto durante a

gravidez. Alm disso, tambm podem compro-

meter o vnculo afetivo da me com seu beb 43e

a capacidade materna de cuidado, aumentandoinclusive o risco de infeces e desnutrio in-

fantil 44, de comprometimento do crescimento

da criana, expresso no baixo peso e altura para

a idade 40,45, e at mesmo problemas comporta-

mentais e transtornos mentais na vida adulta 46.

Essa questo torna-se ainda mais delicada

quando se trata de um beb com malformao

congnita, que inevitavelmente necessitar de

maior ateno e assistncia materna. O cuida-

do materno adequado nesse caso pode ser de

fundamental importncia para a sobrevivncia

e desenvolvimento da criana. Embora alguns

estudos revelem que as mes tendem a mantero apego em relao ao beb mesmo diante do

diagnstico de malformaes 47,48, a presena de

transtornos mentais maternos pode interferir di-

retamente na vinculao afetiva da me com o

beb, o que poder dificultar o cuidado materno,

agravando uma situao que j crtica.

Apesar da relevncia dessa questo e de to-

do esforo empreendido na busca por artigos

sobre o tema nas diferentes bases de dados, fo-

ram encontrados poucos artigos. A avaliao da

qualidade metodolgica dos artigos, com base

nos critrios estabelecidos por Downs & Black 33,

permitiu orientar os revisores quanto s limita-

es de cada artigo avaliado, possibilitando uma

leitura mais crtica dos estudos publicados. Com

isso, possvel destacar as principais limitaes

dos estudos analisados, permitindo apontar no-

vas perspectivas para futuras pesquisas sobre o

tema, principalmente em termos nacionais.

So necessrias mais pesquisas que testem

a associao entre os fatores em questo, comdesenhos de estudo diferenciados, que inclu-

am dados primrios, permitindo o controle de

possveis variveis de confuso, e que avaliem

tambm transtornos mentais menores e outros

possveis desfechos na gravidez, assegurando a

confirmao do diagnstico, tanto da exposio

quanto do desfecho, atravs de instrumentos

padronizados e validados, j que no se pode

afastar as possibilidades de erros nos registros

das bases de dados. Como proposta para novos

estudos enfatiza-se a necessidade de pesquisas

que investiguem associaes entre esquizofrenia

materna e malformaes especficas e tambmque identifiquem o mecanismo pelo qual tal as-

sociao opera. Cabe destacar ainda a ausncia

de estudos brasileiros sobre o tema.

Assim, o presente artigo traz tona a dis-

cusso de uma importante questo no que diz

respeito sade materno-infantil: a sade men-

tal materna. Como j comprovado em estudos

anteriores, os transtornos mentais afetam pelo

menos 10% das mes 24, sejam eles anteriores ou

decorrentes do perodo de gravidez e puerprio,

repercutindo no apenas na sade materna co-

mo tambm no desenvolvimento do beb. Tendo

em vista a escassez de estudos sobre o tema, no-vas pesquisas so necessrias para aprimorar o

conhecimento da prevalncia desses transtornos

antes e durante a gestao e de sua associao

com o risco de malformao e de outras com-

plicaes obsttricas, visando fundamentar po-

lticas pblicas de sade materno-infantil, que

contemplem novas prticas assistenciais, como a

implementao da assistncia em sade mental

na ateno pr-natal, o que permitiria a deteco

precoce, adequado tratamento e manejo dessas

pacientes e mesmo a preveno dos transtornos

mentais maternos posteriores, minimizando

com isso os riscos sade da criana.


10/12



Resumo

O risco de ter malformaes parece ser maior em bebs

de mes com transtornos mentais em comparao com

bebs de mes sem histrico de transtornos psiquitri-

cos. O objetivo deste artigo foi realizar uma metan-

lise dos estudos sobre a associao entre transtornos

mentais maternos e malformaes congnitas. A revi-

so consistiu na busca de artigos nas bases MEDLINE,ISIWEB, Scopus, LILACS e SciELO, utilizando-se os

descritores: mental disorders OR mental health OR

psychotic disorders OR schizophrenia AND con-

genital abnormalities OR birth defects. Foram loca-

lizados 108 estudos, sendo selecionados cinco artigos

de acordo com os critrios estabelecidos. Estes artigos

foram includos na met anlis e, envol vendo um total

de 4.194 crianas de mes com transtornos mentais e

249.548 crianas de mes sem tais transtornos. A me-

dida combinada revelou associao significativa entre

exposio a transtornos mentais maternos e risco de

malformaes (RR = 2,06, IC95%: 1,46-2,67). O presen-

te estudo evidencia a relao entre sade mental ma-

terna durante a gravidez e suas repercusses na sade

do beb.

Ano rma lidades Cong nitas; Tran stornos Menta is ;

Esquizofrenia; Metanlise

Colaboradores

P. K. Pereira contribuiu com a concepo e projeto,

anlise e interpretao dos dados, redao do artigo, e

aprovao final da verso a ser publicada. L. A. Lima, M.

M. F. Magnanini e L. F. Legay contribuiu com a anlise

e interpretao dos dados, reviso crtica do contedo

e aprovao da verso final do manuscrito. G. M. Lo-

visi contribuiu com a concepo e projeto, anlise einterpretao dos dados, reviso crtica do contedo e

aprovao da verso final do manuscrito.

Referncias

1. Hizkiyahu R, Levy A, Sheiner E. Pregnancy out-

come of patients with schizophrenia. Am J Perina-

tol 2010; 27:19-24.2. Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, Bower C, Yel-

lachich L. Pregnancy, delivery, and neonatal com-

plications in a population cohort of women with

schizophrenia and major affective disorders. Am J

Psychiatr 2005; 162:79-91.

3. Schubert EW, McNeil TF. Prospective study of neu-

rological abnormalities in offspring of women with

psychosis: birth to adulthood. Am J Psychiatr 2004;

161:1030-7.

4. Bennedsen B, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen

TB. Congenital malformations, stillbirths, and in-

fant deaths among children of women with schizo-

phrenia. Arch Gen Psychiatr 2001; 58:674-9.

5. Webb RT, Pickles AR, King-Hele SA, Appleby L,

Mortensen PB, Abel KM. Parental mental illness

and fatal birth defects in a national birth cohort.Psychol Med 2008; 38:1495-503.

6. Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A. Psychiatric

illness and adverse pregnancy outcome. Int J Gy-

naecol Obstet 2008; 101:53-6.

7. Sobel DE. Infant mortality and malformations in

children of schizophrenic women. Psychiatr Q

1961; 35:60-5.

8. Rieder RO, Rosenthal D, Wender P, Blumenthal H.

The offspring of schizophrenics: fetal and neonatal

deaths. Arch Gen Psychiatr 1975; 32:200-11.

9. Modrzewska K. The offspring of schizophrenic par-

ents in a North Swedish isolate. Clin Genet 1980;

17:191-201.


11/12



10. Friedman JM, Polifka JE. The effects of neurologic

and psychiatric drugs on the fetus and nursing in-

fant. Baltimore: Johns Hopkins University Press;

1998.

11. Altshuler LL, Cohen L, Szuba MP, Burt VK, Gitlin

M, Mintz J. Pharmacologic management of psy-

chiatric illness during pregnancy: dilemmas and

guidelines. Am J Psychiatr 1996; 153:592-606.

12. Bennedsen B. Adverse pregnancy outcome inschizophrenic women: occurrence and risk fac-

tors. Schizophr Res 1998; 33:1-26.

13. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clnica. De-

feitos congnitos humanos. Rio de Janeiro: Editora

Guanabara Koogan; 2000.

14. Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Impact of pre-

natal diagnosis on livebirth prevalence of chil-

dren with congenital anomalies. Ann Genet 2002;

45:115-21.

15. Penchaszadeh VB. Estabelecimiento de servicios

integrales de gentica en los pases en desarrollo:

Amrica Latina. Bol Oficina Sanit Panam 1993;

115:39-47.

16. Basso O, Olsen J, Christensen K. Recurrence risk of

congenital anomalies the impact of paternal, so-cial and environmental factors: a population study

in Denmark. Am J Epidemiol 1999; 150:598-604.

17. Organizao Pan-Americana da Sade. Preveno

e controle de enfermidades genticas e os defei-

tos congnitos: relatrio de um grupo de consulta.

Washington DC: Organizao Pan-Americana da

Sade; 1984. (Publicao Cientfica, 460).

18. Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro.

Indicadores e informaes em sade. http://www.

saude.rj.gov.br/informacoes/obitos.shtml (acessa-

do em 20/Nov/2010).

19. Horovitz DDG, Llerena Jr. JC, Mattos RA. Ateno

aos defeitos congnitos no Brasil: panorama atual.

Cad Sade Pblica 2005; 21:1055-64.

20. Rosano A, Botto LD, Botting B, Mastroiacovo P. In-fant mortality and congenital anomalies from 1950

to 1994: an international perspective. J Epidemiol

Community Health 2000; 54:660-6.

21. Cunha AJB. Orientao gentica-clnica em me-

dicina fetal. In: Sanchez RC, Saito M, Isfer EV, orga-

nizadores. Medicina fetal diagnstico pr-natal e

conduta. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. p. 1-19.

22. World Health Organization. The World Health Re-

port Mental health: new understanding, new

hope. Geneva: World Health Organization; 2001.

23. World Health Organization. Integrating mental

health into primary care a global perspective.

Geneva: World Health Organization; 2008.

24. Bennett HA, Einarson A, Tadd A, Koren G, Einarton

TR. Prevalence of depression during pregnancy:systematic review. Obstet Gynaecol 2004; 103:698-

709.

25. Camacho RS, Cantinelli FS, Ribeiro CS, Cantilino

A, Gonsales BK, Braguittoni E, et al. Transtornos

psiquitricos na gestao e no puerprio: classifi-

cao, diagnstico e tratamento. Rev Psiquiatr Cln

(So Paulo) 2006; 33:92-102.

26. Andrade LHSG, Viana MC, Silveira CM. Epidemiol-

ogy of womens psychiatric disorders. Rev Psiquiatr

Cln (So Paulo) 2006; 33:43-54.

27. Alami KM, Kadri N, Berrada S. Prevalence and

psychosocial correlates of depressed mood dur-

ing pregnancy and after chilbirth in a Moroccan

sample. Arch Womens Ment Health 2006; 9:343-6.

28. Faisal-Cury A, Menezes PR. Prevalence of anxi-

ety and depression during pregnancy in a private

setting sample. Arch Womens Ment Health 2007;

10:25-32.

29. Limlomwongse NN, Liabsuetrakul T. Cohort studyof depressive moods in Thai women during late

pregnancy and 6-8 weeks of postpartum using the

Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS).

Arch Womens Ment Health 2006; 9:131-8.

30. Marcus SM, Flynn HA, Blow FC, Barry KL. Depres-

sive symptoms among pregnant women screened

in obstetrics settings. J Womens Health 2003;

12:373-80.

31. Patel V, Rodrigues M, Desouza N. Gender, poverty

and postnatal depression: a study of mothers in

Goa, India. Am J Psychiatr 2002; 159:43-7.

32. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gtz-

sche PC, Ioannidis JPA, et al. The PRISMA state-

ment for reporting systematic reviews and meta-

analyses of studies that evaluate health care inter-ventions: explanation and elaboration. PLoS Med

2009; 6:1-28.

33. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a

checklist for the assessment of the methodological

quality both of randomised and non-randomised

studies of health care interventions. J Epidemiol

Community Health 1998; 52:377-84.

34. Araujo DMR, Vilarim MM, Sabroza AR, Nardi AE.

Depresso no perodo gestacional e baixo peso ao

nascer: uma reviso sistemtica da literatura. Cad

Sade Pblica 2010; 26:219-27.

35. Rossi CE, Vasconcelos FAG. Peso ao nascer e obe-

sidade em crianas e adolescentes: uma reviso

sistemtica. Rev Bras Epidemiol 2010; 13:246-58.

36. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG.Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ

2003; 327:557-60.

37. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C.

Bias in meta-analysis detected by a simple, graphi-

cal test. BMJ 1997; 315:629-34.

38. Kramer MS, Lydon J, Sguin L, Goulet L, Kahn SR,

McNamara H, et al. Stress pathways to spontane-

ous preterm birth: the role of stressors, psycholog-

ical distress and stress hormones. Am J Epidemiol

2009; 169:1319-26.

39. Patel V, Prince M. Maternal psychological mor-

bidity and low birth in India. Br J Psychiatr 2006;

188:284-5.

40. Patel V, Rahman A, Jacob, KS, Hughes M. Effect of

maternal mental health on infant growth in lowincome countries: new evidence from South Asia.

BMJ 2004; 328:820-3.

41. Carvalho PI, Pereira PMH, Frias PG, Vidal AS, Fi-

gueiroa JN. Fatores de risco para a mortalidade

neonatal em coorte hospitalar de nascidos vivos.

Epidemiol Serv Sade 2007; 16:185-94.

42. American Psychiatric Association. Manual diag-

nstico e estatstico de transtornos mentais. Porto

Alegre: Editora Artes Mdicas; 1994.


12/12



43. Schmidt EB, Argimon IIL. Vinculao da gestante e

apego materno fetal. Paidia (Ribeiro Preto) 2009;

19:211-20.

44. Carvalhaes MAB, Bencio MHDA. Capacidade ma-

terna de cuidar e desnutrio infantil. Rev Sade

Pblica 2002; 36:188-97.

45. Rahman A, Harrington R, Bunn J. Can maternal de-

pression increase infant risk of illness and growth

impairment in developing countries? Child CareHealth Dev 2002; 28:51-6.

46. Huot RL, Brennan PA, Stowe ZN, Plotsky PM,

Walker EF. Negative affect in offspring of depressed

mothers is predicted by infant cortisol levels at

6 months and maternal depression during preg-

nancy, but not postpartum. Ann N Y Acad Sci 2004;

1032:234-6.

47. Vasconcelos L, Petean EBL. O impacto da malfor-

mao fetal: indicadores afetivos e estratgias de

enfrentamento das gestantes. Psicol Sade Doen-

as 2009; 10:69-82.

48. Gomes AG, Piccinini CA. Impresses e sentimen-

tos das gestantes sobre a ultra-sonografia e suas

implicaes para a relao materno-fetal no con-

texto da anormalidade fetal. Psico (Porto Alegre)

2007; 38:67-76.

Recebido em 13/Dez/2010

Verso final reapresentada em 10/Ago/2011

Aprovado em 29/Ago/2011

transtornos mentais maternos graves e riscos para o bebe

Documents