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Transmissão de VIH – Ciência, Direito e Discriminação

Painel Transmissão de VIH: O Conhecimento Científico da Questão

Kamal MansinhoCentro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE/ Hospital de Egas Moniz

Instituto de Higiene e Medicina TropicalFaculdade de Ciências Médicas de Lisboa

Universidade Nova de Lisboa

VIH Revisitar a Transmissão no Século XXI

• Partilhar informações.

• Avaliar em conjunto as leituras diversas das informações disponíveis, enquanto rede social.

• Aprender sobre a rigidez ou flexibilidade das normas sociais.

• Propor/actualizar medidas que promovam atitudes e comportamentos baseados em direitos humanos, perante pessoas com doenças transmissíveis, entre as quais a infecção por VIH.


• Algumas pessoas consideram estar em alto risco de infecção por VIH/SIDA.

• Outras percepcionam, apenas, um risco moderado.

• Outras não percepcionam nenhum risco.

VIH: Percepção de Risco Revisitar a Transmissão no Século XXI

Os processos através dos quais os mecanismos de percepção de risco se desenvolvem, nas pessoas, são ainda pouco compreendidos.

Demography 2007;44:1-31

• Sucessos no diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos doentes infectados por VIH.

• Incapacidade de utilizar os bons resultados para renovar mentalidades e para reforçar e inovar a prevenção.



• Maior longevidade e melhor qualidade de vida dos doentes infectados por VIH.

• Aumento da prevalência da infecção em mulheres em idade fértil.

O número de crianças que será educada por progenitores / educadores e de adultos que serão assistidos por profissionais de diversos sectores infectados por VIH tenderá a aumentar.

Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179

• Estamos preparados para consumir uma refeição confeccionada por um cozinheiro infectado por VIH, VHC, VHB, ...?

• Estamos preparados para nos submetermos a uma cirurgia efectuada por um médico infectado por VIH, VHC, VHB, ...?

• Permitiremos que um filho(a) frequente uma creche, escola, ginásio, piscina onde se encontre uma criança infectada por VIH ou um instrutor/educador/professor infectado?


• Nos EUA, 28% dos adultos em tratamento anti-retrovírico têm filhos com idade < 18 anos.

• 76% das mães e 34% dos pais vivem com os seus filhos.


Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179

• Em Portugal, a condição de estar infectado por VIH continua a ser avaliada por pais, educadores, empregadores, seguradoras, bancos e outros sectores da sociedade, com base em pressupostos errados sobre transmissão e em documentos da era pré-TARVc, acarretando graves prejuízos para a vida das pessoas infectadas por VIH.

Agente

Hospedeiro Ambiente


In Manual Prático para Pessoas com VIH. Permanyer Portugal, 2005

Ferreira, MO, 1986. Arquivo pessoalFerreira, MO, 1986. Arquivo pessoal

VIH

UDEVUDEVUDEVUDEV

TransfusãoTransfusãoTransfusãoTransfusão

TransplantesTransplantesTransplantesTransplantesParentéricaParentéricaParentéricaParentérica

SexualSexualSexualSexual

NosocomialNosocomialNosocomialNosocomial

Mãe-filhoMãe-filhoMãe-filhoMãe-filho


www.cdc.gov

Exp. AcidentalExp. AcidentalExp. AcidentalExp. Acidental

0.00010.0002

0.0010

0.0100

0.1000

0.50000.9500

Pro

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Relações sexuais

Picada acidental

Partilha de agulha

Mãe-filho

Transfusão

N Engl J Med 1997;1072-1078.N Engl J Med 1997;1072-1078.

AZT Perinatal


VIH: o primeiro encontro com o vírus Revisitar a Transmissão no Século XXI

www.medscape.comA colour Atlas of AIDS 2nd edition 1988A colour Atlas of AIDS 2nd edition 1988

http://www.medscape.com/

VIH: a viagem pelos territórios da “VIHLândia”

Revisitar a Transmissão no Século XXI

Eu, Samuel Gulliver, observei fenómenos fantásticos em muitos territórios por onde viajei.

(...) Esta minha crónica diz respeito a uma criatura ainda mais pequena do que os Liliputianos, de tal maneira minúscula que é invisível, chamada – depois de uma disputada discussão entre um grupo de sábios, em 1986 – Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH).

www.mundocultural.com.brBoletim do CIM, Ordem dos Faramcêuticos 2007;79:1-2

CD infectada

ComplexoCD/cel T

CD e vírus capturado

cel CD4 infectada

em repouso

cel CD4 infectada estimulada

MQ infectada

Complexo MQ/ cel T

Transposição da barreira

Propagação da infecção

Disseminação

Linfáticos aferentes

Nat Med 2003;9:847-52


Transmissão e Propagação



215±89,2 μm 263±16 μm

24,6±9,7μm

Mucosa vaginal Mucosa rectal Mucosa oral

Immunol 1995;85:475-484Immunol 1995;85:475-484

CD infectada

ComplexoCD/cel T

CD e vírus capturado

cel CD4 infectada

em repouso

cel CD4 infectada estimulada

MQ infectada

Complexo MQ/ cel T

Transposição da barreira

Propagação da infecção

Disseminação

Linfáticos aferentes

Nat Med 2003;9:847-52



• Difícil estimar o risco de transmissão orogenital de VIH.

• 8/102 (7,8%) homens que praticaram sexo com homens, e que manifestaram seroconversão recente para VIH-1, infectaram-se, provavelmente, por sexo oral.

VIH: transmissão orogenital Revisitar a Transmissão no Século XXI

7th CROI, Chicago, 2000;Abst 478

• 8 indivíduos infectados por VIH-1:

– 3 referiram úlceras na boca;

– 7 referiram contacto oral com sémen de parceiro infectado.


• Avaliação de 263 casais heterossexuais estáveis, serodiscordantes durante 10 anos (1989-2000), único risco de exposição: contacto orogenital sem preservativo.

• Uso de preservativo em outras práticas sexuais.

Resultados:

• 10295 contactos orogenitais activos.

• 10658 contactos orogenitais passivos.

• 0 casos de seroconversão para VIH.

AIDS 2002;16:1296-1297

• Traumatismos.

• Erosões ou úlceras da mucosa oral e/ou genital.

• Inflamação das gengivas.

• Infecções sexualmente transmissíveis.

• Ejaculação na boca.

• ARN-VIH-1 (secreções genital, anal e saliva).

• Outras infecções da boca (Herpes simplex, lactobacillus, etc).

VIH: transmissão orogenital Factores que aumentam o risco de infecção

Oral Dis 2006;12:219-228Oral Dis 2000;6:92-98

• O risco de transmissão de VIH através de práticas sexuais orogenitais é, substancialmente, mais baixo do que o risco de práticas génito-genitais e génito-anais.

• Factores inibitórios anti-VIH, presentes na saliva, podem contribuir para as reduzidas taxas de transmissão oral de VIH, constatadas em estudos epidemiológicos.

• Sexo oral (fellatio) não deve ser considerado sexo seguro; embora aceite como sendo de baixo risco comparativamente com outras práticas sexuais, sexo oral não é isento de risco.


Oral Dis 2006;12:219-228

QUÃO TRANSMISSÍVEL É O VIH ?

VIH Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual


• Transmissão através de saliva, lágrima e suor.

• Transmissão através de contacto interpessoal:

– Domicílio, escola, local de trabalho.

• Transmissão através de insectos vectores.

• Transmissão através do meio ambiente.

• Transmissão através de objectos inanimados (talheres, louça, toalhas, sanitários,...).

VIH: saliva, lágrima e suor Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

• Não obstante a plausibilidade biológica, a transmissão de VIH através da saliva parece ser extremamente rara.

• A presença de alguns vírus na saliva (VIH, VHC, Hantavírus) não implica, necessariamente, risco de transmissão para terceiros.

• A saliva contém potentes factores antivíricos contra VIH-1, Vírus Influenza A, Vírus Herpes simplex 1).

Lancet 2000;356:272Am J Pathol 2001;158:259-264J Med Virol 2008;80:2122-2126

VIH: saliva Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

Tra

nsc

rip

tase

Rev

ersa

Dias após Infecção

J Clin Invest 1995;96:456-464

VIH: Factores Salivares com Actividadade Anti-VIH Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

Factor Mecanismo de inibição anti-VIH

Acs Anti-VIH Neutraliza e inactiva o vírus

IgA inibe interacções gp120-CD4+

Complemento C1q Ligação ao vírus na presença de fibronectina e provoca a sua sedimentação

Cistatinas Actividade antimicrobiana geral; inibe as cisteína proteases

Defensinas ( defensinas α-β,θ e minidefensinas)

Actividade antimicrobiana geral;

Bloqueia a penetração do vírus

Lactoferrina Liga-se ao Fe para inibir a proliferação bacteriana e a replicação vírica

Lactoperoxidase Inactiva o vírus através da produção de hipotiocianito

Oral Dis 2006;12:219-228



Lisosima Interrompe a replicação de VIH por destruição da membrana

Ribonuclease Bloqueia a reprodução do vírus por destruição do seu material genético

Mucinas Sequestra e agrega partículas víricas

Inibidor secretório da protease leucocitária (ISPL)

Interage com uma molécula da superfície celular para limitar a entrada do vírus na célula-alvo

Trombospondina 1 (TSP-1) Provoca agregação do vírus; bloqueia a interacção vírus-linfócito durante a entrada do vírus

Proteínas ricas em prolina (PRP) Liga-se à gp120 de VIH, evitando a sua entrada nos linfócitos

Oral Dis 2006;12:219-228



Aglutininas salivares (SAG)/Mucina MG2

Liga-se e desloca a gp120 de VIH; Aglutina o VIH e dissocia as proteínas do invólucro

Efeito hipotónico Provoca a lise dos leucócitos mononucleares infectados por VIH-1

Oral Dis 2006;12:219-228

VIH: Beijos e Abraços Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

25% dos 344 pais referiram que evitaram “muito” as interacções com os seus filhos por receio de os contagiar com VIH.

19% dos pais evitaram “muito” interacções com os seus filhos com receio de contrair uma infecção oportunista a partir das crianças.

11% das crianças manifestaram receios de contrair infecção por VIH a partir dos pais. Arch Ped Adolesc Med 2005;159:173-179

Pediatrics 2008;122:e950-e958

VIH: transmissão no agregado familiar Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

• Avaliação de resultados de 14 estudos epidemiológicos, que incluíram 757 pessoas, não revelou nenhum caso de infecção por VIH em conviventes próximos e no agregado familiar.

• Estudo Europeu de Colaboração que incluiu 20 centros na Europa, seguiu desde o nascimento 1200 crianças nascidas de mães infectadas por VIH (54% de mães consumidoras activas de drogas ilícitas). A criança mais velha da coorte tinha 7 anos à data da avaliação do protocolo.

• Foram acompanhadas 699 crianças seronegativas confirmadas, num total de observações de 1228 crianças-ano, que passaram pelo menos 2/3 do tempo com as mães e muitas estiveram com o pai e/ou irmãos infectados.

• No final do tempo de observação nenhuma criança apresentou evidência clínica e/ou laboratorial de infecção por VIH.

AIDS 1990;4:645-650Lancet 1992;339:1007-1012


• 89 membros de agregados familiares expostos no domicílio a 25 lactentes e crianças VIH+ durante um período médio de 15,5 meses (2 e 71 meses).

• Nº médio de elementos do agregado familiar por criança VIH+: 3 (2 a 17).

• Intervalo médio entre o contacto inicial e data de rastreio: 29 meses (4 a 71 meses)

Objectos partilhados Contactos próximos

Brinquedos Dormir na mesma cama

Tesouras/corta-unhas Tomar banho c/ criança

Esponja de banho Abraçar

Copos, talheres, pratos Beijar na face

Toalhas Beijar na boca

Escova dos dentes Criança infectada mordeu o irmão não infectado

Pentes Criança não infectada mordeu o irmão infectado

Sanitários Administração de injecções

Pediatrics 1990;85:210-214


• Nenhum elemento do agregado familiar reportou sinais ou sintomas sugestivos de infecção aguda por VIH.

• Todos os 89 membros do agregado familiar apresentaram pesquisa de Ac-anti-VIH-1 negativo, incluindo as crianças que foram mordidas; em 78/89 membros a pesquisa de Ag p24 foi negativa.

• Deste estudo e outros pode concluir-se que, tal como ocorreu em grupos etários mais velhos, os lactentes e as crianças infectadas por VIH não constituem risco de transmissão para o agregado mais próximo e, por inferência, também não representam risco de propagação de VIH em creches, infantários ou escolas.

Pediatrics 1990;85:210-214

VIH: transmissão em contexto laboral Transmissão por via Não-Percutânea, Não-Sexual

• Em relação aos locais de trabalho, que não estabelecimentos de saúde, não há casos reportados de transmissão de VIH a terceiros, em:

– Trabalhadores de creches e infantários.

– Pessoas que trabalham na confecção, manipulação e distribuição de alimentos (cozinheiros, empregados de bar).

– Esteticistas e outros profissionais de beleza.

– Massagistas.

– Aplicadores de piercing.

– Bombeiros.

– Profissionais de segurança.

– Técnicos de emergência.AIDS 1990;4:645-650


• Em relação aos profissionais de saúde estão reportados na literatura:

– Estados Unidos - Infecção transmitida a 6 doentes por um dentista infectado por VIH, na Flórida, em 1990.

– França - provável transmissão de VIH a um doente a partir de um ortopedista infectado.

– França – provável transmissão de VIH a um doente a partir de uma enfermeira infectada.

– Espanha – provável transmissão de VIH a uma doente, durante uma cesariana, a partir de uma ginecologista infectada.

Ann Intern Med 1995;122:653-657MMWR 2009:57(53):1413-1415


• Israel 2007: Cirurgião cardiotorácico diagnosticado VIH+, durante investigação de febre. CD4+:49 células/μl; Carga vírica: > 100 000 cópias ARN/ml.

• Investigação retrospectiva de 1669 doentes operados pelo cirurgião desde 1997, para avaliar se ocorreu alguma transmissão cirurgião doente.

MMWR 2009:57(53):1413-1415

Resultados:

• Nenhum doente operado foi notificado para a base de dados de registo nacional de doentes VIH +.

• 121 doentes já tinham falecido e não foi possível identificar a causa de morte em 54.

• 545 (33%) foram localizados e submetidos a rastreio anti-VIH.

• Todos os doentes submetidos a rastreio anti-VIH foram negativos.


• Israel 2007: Cirurgião cardiotorácico com diagnosticado VIH+, durante investigação de febre. CD4+:49 células/μl; Carga vírica: > 100 000 cópias ARN/ml.

• Investigação retrospectiva de 1669 doentes operados pelo cirurgião desde 1997, para avaliar se ocorreu alguma transmissão cirurgião doente.

MMWR 2009:57(53):1413-1415

Nota Final:

• Os dados fornecidos por esta avaliação, em conjunto com o conhecimento acumulado, sustentam que o risco de transmissão de VIH de um profissional de saúde para o doente é muito baixo.

• Após diagnóstico, o cirurgião iniciou TARV ( T CD4+: 272, C.Vírica: abaixo do limiar de detecção).

• Painel de peritos recomendou que o cirurgião podia retomar a sua actividade profissional sem restrições, de acordo com um conjunto de condições.


• O risco de transmissão de VIH, para terceiros e/ou para o próprio, em meio laboral, é, de uma forma geral, muito baixo, desde que sejam cumpridas as boas práticas.

• Não há qualquer razão para recusar um emprego com base na seropositividade para VIH.

• Há profissões cuja actividade encerra maior risco de infecção/transmissão de VIH do que outras (técnicos de emergência, agentes de segurança, bombeiros, profissionais de saúde, entre outros), embora a condição de estar infectado não constitua, por si só, um impedimento para o seu exercício.

• É urgente divulgar informações correctas sobre transmissão de VIH e procedimentos relacionados com as boas práticas laborais aos empregadores, trabalhadores dos diversos sectores da sociedade, para diminuir a discriminação das pessoas infectadas e afectadas por doenças transmissíveis, nomeadamente infecção VIH, e promover uma cultura de direitos e deveres baseados em direitos humanos.

Acta Méd Portuguesa 1995;8:401-404


• Não há evidência credível que sustenta que o VIH se propaga através de:

– Contacto social interpessoal, não sexual.

– Meio ambiente (ex. aerossóis).

– Partilha de espaços comuns (escritórios, elevadores, refeitórios, salas de aula, ginásios, piscinas, lavabos, entre outros).

– Partilha de objectos inanimados (computadores, telefones, material de escritório, etc.).

– Picada de insectos.AIDS 1990;4:645-650

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