translate embolisasi-4 copy
DESCRIPTION
sTRANSCRIPT
MANFAAT EMBOLISASI PADA MIDDLE MENINGEAL ARTERY UNTUK
CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA YANG SULIT DISEMBUHKAN
Abstrak
Latar Belakang : Chronic subdural hematoma (CSDH) umunya diobati melalui
irigasi burr hole. Meskipun demikian, terkadang keadaan seperti ini dapat muncul
kembali dan pengobatan sudah sulit untuk dilakukan. Kami menguji keampuhan
embolisasi pada middle meningeal artery (MMA) untuk kasus-kasus seperti ini.
Metode : Kami memperlakukan embolisasi pada MMA atas tiga pasien yang
memiliki CSDH yang sulit disembuhkan dengan kejadian berulang dan dua pasien
CSDG yang beresiko untuk kambuh dan menunjukkan tanda-tanda kekambuhan
setelah dioperasi. Mikrokateter dikembangkan melalui MMA dibagian perifer dan
embolisasi dilakukan dengan 15 – 20% n-butyl-2-cyanoacrylate atau 200 µm partikel
polyvinyl alcohol.
Hasil : Embolisasi dilakukan pada tiga pasien yang memiliki CSDH yang sulit
disembuhkan dengan kejadian kambuh yang berulang. Prosedur dilakukan setelah
irigasi burr hole pada hematoma di dua pasien dan sebelum irigasi di satu pasien.
Pada dua pasien CSDH yang beresiko untuk kambuh, embolisasi dilakukan ketika
menunjukkan tanda-tanda kekambuhan. Ketepatan waktu embolisasi berbeda pada
setiap pasien. Meskipun demikian, pada semua pasien, ukuran dari hematoma
cenderung menurun dan tidak ada kejadian kambuh yang teramati.
Kesimpulan : embolisasi pada MMA sangat efektif untuk pasien CSDH yang sulit
disembuhkan atau CSDH yang beresiko untuk kambuh dan dianggap sebagai sebuah
metode pengobatan efektif untuk menghentikan pelebaran hematoma dan
memperbaiki prognosis.
1
Kata kunci : Chronic subdural hematoma, embolisasi, middle meningeal artery,
kambuh.
PENDAHULUAN
Chronic subdural hematoma (CSDH) umumnya diobati melalui irigasi burr
hole. Kekambuhan setelah dilakukan operasi terdapat sekitar 10 % dari semua kasus.
Pada pasien tua dengan cerebral atrophy yang hebat atau mereka yang mendapatkan
obat oral antiplatelet atau antikoagulan, kejadian berulang atau kambuh kadang
didapatkan dan pengobatan sudah sulit untuk dilakukan. Kami mengebolisasasi
middle meningeal artery (MMA) pada pasien yang memiliki CSDH yang sulit
disembuhkan dengan kejadian berulang dan hasil yang didapatkan cukup baik.
Keampuhan metode tersebut dilaporkan disini.
BAHAN DAN METODE
Penelitian ini melibatkan lima pasien yang berobat di rumah sakit kami antara
bulan Januari 2008 dan Desember 2011. Embolisasi menggunakan n-butyl-2-
cyanoacrylate (NBCA) atau partikel polyvinyl alhocol (PVA) disetujui oleh badan
tinjauan institusional Tokyo Medical University, dan semua pasien memberikan
persetujuan tertulis sebelum pengobatan.
Embolisasi MMA dilakukan pada pasien yang memiliki CSDH yang sulit
disembuhkan dengan kejadian berulang atau pasien CSDH yang beresiko untuk
kambuh dan menunjukkan tanda-tanda kekambuhan setelah operasi.
Dengan anastesia lokal, kateter 6F dimasukkan kedalam Arteri Karotis
Eksterna di sisi luka. Mikrokateter dikembangkan melalui MMA pada bagian perifer
dan embolisasi dilakukan dengan 15 – 20 % NBCA atau 200 µm partikel PVA. Pada
prinsipnya, baik cabang frontal dan parietal MMA diembolisasi dengan NBCA.
2
Namun demikian, PVA digunakan secara bersamaan ketika ada banyak lokasi atau
tempat untuk embolisasi.
HASIL
Tabel 1 menunjukkan karakteristik masing-masing dari lima pasien yang
dimasukkan dalam penelitian ini. Tiga dari pasien memiliki CSDH yang sulit
disembuhkan dengan kejadian berulang dan dua pasien yang beresiko untuk kambuh
dan diobati ketika tanda-tanda kambuh terlihat. Embolisasi dilakukan pada tiga
pasien dengan CSDH yang sulit disembuhkan, prosedur tersebut dilakukan embolisasi
setelah irigasi burr hole pada hematoma di dua pasien dan sebelum dilakukan irigasi
di satu pasien.
Pada semua pasien, follow up dilakukan agar tidak mengalami kekambuhan.
Tabel 1. Ringkasan kasus
Usia/Jenis
Kelamin
Sis
i
Latar
Belakang
Ketepatan Waktu
Embolisasi
Unsur
Embolik
Kekambuhan
79/♂ (kasus
1)
Rt Pasien tua
Brain atrophy
Mesothelioma
Setelah
irigasi ke 3
16% NBCA -
55/♂ Lt Peminum keras Setelah irigasi ke 2 20% NBCA -
87/♂ Lt Pasien tua
Brain atrophy
Sebelum irgasi ke 3 16% NBCA -
73/♀ Bil Pasien tua
Brain atrophy
Menunjukkan
tanda-tanda
kambuh
18% NBCA
200µm PVA
-
63/♀ (kasus
2)
Lt Penggunaan
antikoagulan
Menunjukkan
tanda-tanda
16% NBCA -
3
kambuh
NBCA = n-butyl-2-cyanoacrylate, PVA = Polyvinyl alcohol
Kasus yang mewakili
Kasus 1
Pasien adalah laki-laki berusia 79 tahun telah mendapatkan kemoterapi sejak
dia didiagnosis peritoneal mesothelioma. Dia mengunjungi rumah sakit ketika dia
jatuh dan mendapat pukulan yang keras hingga daerah belakang kepala. Satu bulan
kemudian, hasil dari computed tomography (CT) scan kepala menunjukkan CSDH
pada sisi kanan yang tipis dan dia mendapatkan terapi oral ibudilast dan kemudian
diamati. Setelah diamati, terjadi pelebaran hematoma 4 bulan kemudian (gambar 1a),
irigasi burr hole sisi kanan dilakukan (gambar 1b). Namun demikian, hemiparesis
kiri ringan terjadi 3 bulan kemudian. CT scan kepala dilakukan secara berturut-turut
menunjukkan kekambuhan. Irigasi burr hole diulangi, menghasilkan pemulihan
hemiparesis kiri. Karena kambuh kembali pada bulan berikutnya (gambar 1c), irigasi
burr hole ketiga dilakukan (gambar 1d). Setelah itu, embolisasi pada MMA
dijadwalkan.
4
Gambar 1. (a) CT scan pada saat masuk menunjukkan CSDH kanan. (b) CT scan setelah
irigasi pertama. (c) CT scan 1 bulan setelah irigasi kedua, menunjukkan kekambuhan pada
CSDH kanan. (d) CT scan setelah irigasi ketiga
Embolisasi
Embolisasi MMA dilakukan 6 hari setelah irigasi burr hole ketiga dari
hematoma.
Kateter 6F dimasukkan dari arteri femoral sinistra dan ditempatkan di arteri
karotis eksterna dextra. Mikrokateter dikembangkan kedalam cabang parietal dari
MMA dextra. Sesudah itu, angiography dilakukan, yang menunjukkan pewarnaan
seperti bulu kapas (gambar 2). Enam belas persen NBCA diinjeksi setelah konfirmasi
hasil negatif dari sebuah uji provokatif dengan 1% penyuntikan lidocaine. Cabang
frontal juga diembolisasi dengan 16% NBCA dengan prosedur yang sama.
Gambar 2. Angiography superselektif pada MMA kanan. Jaringan vascular abnormal
terlihat (anak panah)
Hasil setelah operasi
5
Ruang subdural dextra diobservasi untuk diturunkan ukurannya secara
bertahap. Tidak ada tanda kambuh selama bulan pertama setelah embolisasi (gambar
3a). Meskipun beberapa bekas terlihat pada gambar CT scan kepala yang diambil 3
bulan kemudian, hematoma hampir tidak terlihat (gambar 3b).
Tidak ada kemunculan kembali teramati sejak dilakukan tindakan.
Gambar 3. (a) CT scan 1 bulan dan (b) 3 bulan setelah embolisasi MMA menunjukkan
penurunan ukuran pada CSDH kanan.
Kasus 2
Perempuan, usia 68 tahun yang telah diobati karena infark serebral dan emboli
pulmonal dengan konsumsi oral warfarin. Dia tidak memiliki riwayat memar pada
kepala. Dia mengunjungi rumah sakit kami dengan keluhan utama disorientasi. CT
scan kepala menunjukkan CSDH pada sisi kiri (gambar 4a) dan irigasi burr hole pada
sisi kiri hematoma dilakukan (gambar 4b). Karena resiko tinggi berkaitan dengan
penghentian warfarin, dia diberi tindak lanjut dengan meneruskan pemberian oral.
Meskipun CT scan dilakukan 1 bulan kemudian hanya menunjukkan sedikit
perubahan densitas (gambar 5a), CT scan kepala dilakukan 2 bulan kemudian
6
menunjukkan sedikit pelebaran hematoma dan meningkatkan densitas (gambar 5b).
Temuan-temuan ini dianggap sebagai tanda kekambuhan dan embolisasi pada MMA
dilakukan.
Gambar 4. (a) CT scan awal menunjukkan CSDH kiri dan (b) CT scan setelah pengaliran
Gambar 5. (a) CT scan 1 bulan setelah irigasi menunjukkan sedikit perubahan kepadatan dan
(b) 2 bulan setelah pengaliran, CSDH kiri sedikit meningkat ukurannya dan kepadatannya
sangat meningkat
Embolisasi
7
Kateter 6F dimasukkan dari arteri femoral dextra dan ditempatkan di arteri
karotis eksterna sinistra. Mikrokateter dikembangkan kedalam MMA kiri. Sesudah
itu, angiography dilakukan, menunjukkan pewarnaan seperti bulu kapas (gambar 6).
Mikrokateter kemudian dilanjutkan ke cabang frontal. Dua puluh persen NBCA
diinjeksi setelah konfirmasi hasil negatif hasil uji provokatif dengan 1 % injeksi
lidocaine. Cabang parietal juga diembolisasi dengan 20% NBCA dengan prosedur
yang sama.
Gambar 6. Angiography superselektif pada MMA kiri. Jaringan vascular abnormal terlihat
(tanda panah)
Hasil setelah operasi
Dimulai dengan menurunkan ukuran hematoma 1 minggu setelah embolisasi
(gambar 7a) dan tidak terlihat dalam 4 bulan (gambar 7b).
Tidak ada kemunculan kembali yang teramati sejak dilakukan tindakan.
8
Gambar 7. (a) CT scan 1 minggu setelah embolisasi MMA menunjukkan penurunan ukuran
pada CSDH kiri dan (b) 4 bulan setelah embolisasi, CSDH kiri menghilang.
DISKUSI
Secara umum, CSDH diobati dengan 1 atau 2 irigasi burr hole, yang
membantu mencapai pemulihan dalam banyak kasus. Meskipun demikian, pada
pasien tua, pasien dengan cerebral atrophy, pasien dengan penyakit koagulasi darah
dan pasien yang mendapatkan obat oral antiplatelet atau antikoagulan, pemulihan
tidak dicapai bahkan setelah beberapa tahap operasi dan CSDH kadang sulit diobati.
Faktor-faktor resiko yang mengakibatkan kekambuhan setelah irigasi burr
hole untuk CSHD meliputi hal berikut : (1) peminum alkohol dalam jangka waktu
yang sudah lama, (2) usia tua, (3) cerebral atrophy, (4) disfungsi hepatik, (5)
penggunaan obat oral antikoagulan, (6) hemodialisa, (7) penyakit koagulasi darah, (8)
pengumpulan cairan subdural pada pasien pediatrik, (9) kondisi setelah cerebrospinal
fluid shunt, (10) waktu dari serangan hingga pengobatan, (11) tidak ada irigasi selama
operasi dan (12) sisa udara setelah operasi.
Umumnya, pada kasus CSDH, trauma kepala menyebabkan ruptur pada
bridging vein, yang menghubungkan otak dan duramater. Dibawah duramater, darah
dari vena yang terputus dan cairan spinal di dalam otak bercampur secara bersama-
9
sama, mengakibatkan akumulasi cairan darah, yang pada akhirnya melapisi rongga
dan menyebabkan pembentukan hematoma. Dari hasil histopatologis ditemukan
bahwa membran-membran dari daerah hemamtoma strukturnya terdapat pada 2–3
lapisan. Pada lapisan bagian luar, pembentukan kapiler besar dan infiltrasi dengan
makrofage yang terlihat, pada lapisan bagian dalam, pembuluh baru kecil dan sel-sel
inflamasi seperti makrofage dan leukosit polymorphonuklear yang terlihat.
Mekanisme dari pelebaran daerah hematoma menunjukkan perdarahan yang terus-
menerus dari daerah hematoma akibat dari rupturnya pembuluh darah baru. Takao
dkk melakukan sebuah penelitian histologi dari struktur vaskular antara duramater
dan lapisan membran bagian luar pada CSDH. Banyak pembuluh darah yang tampak
terhubung, ini dikelompokkan dalam pembuluh darah kapiler, vena kecil dan arteri
kecil. Pembuluh darah ini menembus masuk ke duramater dan menghubungkan ke
MMA. Ini juga menunjukkan bahwa embolisasi pada MMA dapat memotong suplai
darah ke membran bagian luar dan menghentikan pelebaran hematoma.
Dari angiographi didapatkan pewarnaan seperti bulu kapas dari bagian perifer
MMA, yang mana dianggap sebagai kapiler besar dari membran hematoma bagian
luar. Seperti yang terlihat jelas ketika dilakukan angiography superselektif dari MMA
dilakukan. Temuan ini mungkin terlihat pada kasus dengan CSDH sangat aktif
dimana kekambuhan dapat diamati.
Ada beberapa laporan kasus dan sejumlah kasus kecil yang dilaporkan.
Embolisasi pada MMA sangat penting untuk CSDH yang sulit disembuhkan menurut
laporan-laporan ini. Unsur embolik yang umumnya digunakan adalah NBCA, PVA
dan coil, dimana semua menunjukkan hasil akhir dari pengobatan yang sama. Namun
demikian, kami menganggap bahwa pemilihan unsur embolik memungkinkan
embolisasi pada banyak lokasi perifer sehingga meningkatkan efek dari pengobatan.
Berdasarkan penelitian ini, lebih baik menggunakan NBCA, sebuah unsur embolik
10
cair pada konsentrasi rendah. Meskipun demikian, harus hati-hati agar tidak masuk
aliran kedalam arteri opthalmikus, anastomosis dengan arteri carotid interna melalui
trunkus inferolateral atau pembuluh darah yang menutrisi ke saraf wajah. Jika kita
menemukan anastomosis pada MMA dan arteri ophthalmikus, kami
mempertimbangkan embolisasi pada MMA proksimal dengan coil. Hal itu penting
untuk memasukkan mikrokateter seperifer mungkin untuk melakukan prosedur secara
aman. Kami biasanya melakukan uji provokatif dengan lidocaine untuk pencegahan
dari defisit neurologi.
Dalam penelitian ini, meskipun embolisasi dilakukan pada waktu yang
berbeda untuk setiap pasien, hasil yang baik didapatkan tanpa memperhatikan
ketepatan waktu. Dalam beberapa penelitian sebelumnya, waktu pengobatan juga
berbeda pada setiap pasien. Meskipun ada peningkatan pada jumlah kasus dan
beberapa penelitian lebih lanjut, embolisasi pada MMA dapat dianggap sangat efektif
untuk CSDH yang sulit disembuhkan. Lebih dari itu, pada pasien dengan resiko
kambuh, seperti pasien orang tua dengan cerebral atrophy hebat atau pasien yang
memerlukan pengobatan dengan obat oral antiplatelet atau antikoagulan, sepertinya
cocok untuk diberikan pengobatan pada tahap awal ketika tanda-tanda kambuh
terlihat.
KESIMPULAN
Embolisasi pada MMA sangat efektif untuk CSDH yang sulit disembuhkan
dengan kekambuhan berulang. Lebih dari itu, pada pasien CSDH dengan resiko
kambuh, hasil yang baik diperoleh dengan melakukan embolisasi pada tahap awal
ketika tanda-tanda kambuh terlihat. Embolisasi pada MMA adalah sebuah metode
pengobatan sangat efektif untuk menghentikan pelebaran hematoma dan memperbaiki
prognosis.
11