transfusión de sangre y hemoderivados

Índice:

1. Introducción 2. Sangre y sus componentes. Hemoderivados 2.1. Sangre total 2.1.1. Definición 2.1.2. Conservación 2.1.3. Indicaciones 2.2. Concentrado de hematíes 2.2.1. Definición 2.2.2. Contenido 2.2.3. Conservación 2.2.4. Indicaciones 2.2.5. Cantidad a transfundir 2.2.6. Usos inapropiados 2.3. Sangre desleucocitada 2.3.1. Definición 2.4. Hematíes lavados 2.4.1. Definición 2.4.2. Indicaciones 2.5. Neocitos 2.6. Hematíes congelados 2.6.1. Definición 2.6.2. Indicaciones 2.7. Productos plaquetarios 2.7.1. Contenido 2.7.2. Conservación 2.7.3. Dosis 2.7.4. Indicaciones 2.8. Derivados del plasma 2.8.1. Plasma fresco congelado 2.9. Crioprecipitado 2.9.1. Definición 2.9.2. Contenido 2.9.3. Duración 2.9.4. Indicaciones 2.9.5. Dosis 2.10. Concentración de factores plasmáticos de la coagulación

2.10.1. Concentrado de Factor VIII 2.10.2. Concentrados de factor VIII y factor de von Willebrand 2.10.3. Concentrados de factor IX 2.10.4. Concentrados de complejo protrombínico activado (CCPA) 3. Técnica transfusional 3.1. Principio 1: debe identificarse la causa de la deficiencia 3.2. Principio 2: solamente debe administrarse el componente deficitario 3.3. Principio 3: debe haber la máxima seguridad en el producto sanguíneo y en su administración 3.4. Otros puntos de interés 3.4.1. Cantidad a transfundir 3.4.2. Líquidos compatibles 3.4.3. Cuidados durante la transfusión 3.4.4. Velocidad de la infusión 3.4.5. Interrupción de la transfusión 3.5. Efectos adversos de la transfusión sanguínea 3.5.1. Evaluación de la sospecha de una reacción hemolítica transfusional 3.5.2. Interpretación de datos de laboratorio 3.5.3. Efectos adversos inmediatos 3.5.4. Efectos adversos retardados 3.5.5. Transfusión masiva 4. Problemas especiales de la práctica transfusional 4.1. Transfusión en anemia hemolítica autoinmune 4.1.1. Aspectos prácticos de la transfusión en anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes 4.1.2. Transfusión en AHAI por anticuerpos fríos 4.1.3. Selección de sangre en pacientes con hemoglobinuria paroxística a frigore 4.1.4. Transfusión en anemia hemolítica inducida por drogas 4.1.5. Uso de filtros o células lavadas en AHAI 4.2. Necesidad de transfusión de sangre incompatible 5. Normativa legal en materia de transfusión

Transfusión de sangre y hemoderivados

1. INTRODUCCIÓN

La sangre es un tejido muy particular, que posee numerosas propiedades. La sangre circulante está compuesta por elementos celulares (hematíes, leucocitos, plaquetas) suspendidos en una solución acuosa de sales y proteínas (plasma).Constituye el medio de transporte del oxígeno y otras sustancias necesarias para el metabolismo celular. Algunos componentes ofrecen protección contra la invasión de organismos extraños. Otros preservan la integridad de los

vasos sanguíneos sanos, limitan la pérdida de los vasos lesionados y mantienen la fluidez de la sangre.

La mayoría de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos requerirán uno o más componentes sanguíneos durante su estancia.

Actualmente es posible reponer cualquier componente sanguíneo mediante transfusiones. Sin embargo cuando se introduce cualquier material extraño en el organismo pueden producirse graves reacciones entre el tejido del donante y las defensas del receptor. Es importante, por tanto, comprender la constitución genética única del individuo, la capacidad del organismo para reconocer antígenos extraños y producir anticuerpos contra ellos, y la naturaleza de los antígenos que se encuentran en las células sanguíneas. Se efectúan pruebas de laboratorios para asegurar que la sangre y los hemoderivados son estrictamente compatibles con el receptor y que los riesgos de la transfusión se reducen a un mínimo.

2.- SANGRE Y SUS COMPONENTES. HEMODERIVADOS. La sangre ha sido transfundida con éxito durante unos 60 años. En este periodo de tiempo la práctica transfusional ha cambiado radicalmente debido a mejoras en los métodos de extracción y conservación de la sangre. Los objetivos principales de los procedimientos de extracción, preparación, conservación y transporte de la sangre y sus componentes son: 1. mantener la viabilidad y la función de los componentes más importantes.

2. evitar los cambios físicos perjudiciales para los componentes.

3. minimizar la proliferación bacteriana.

La solución anticoagulante-conservante evita la coagulación y proporciona los nutrientes adecuados para un metabolismo continuado de las células durante el almacenamiento. Durante el almacenamiento la integridad de las células sanguíneas depende de un delicado equilibrio bioquímico de muchos materiales, especialmente la glucosa, los iones hidrógeno (pH), y el trifosfato de adenosina (ATP). Este equilibrio se mantiene mejor en los hematíes cuando se almacenan a una temperatura entre 1 y 6 ºC, en tanto que las plaquetas y leucocitos mantienen mejor su función almacenados a temperatura ambiente. Los factores de coagulación plasmáticos lábiles se mantienen mejor a una temperatura de -18 ºC o inferior. Además, la refrigeración o congelación minimizan la proliferación de bacterias que podrían haberse introducido en la unidad durante la venipuntura o procesamiento de la sangre total pueden separarse varios componentes en el mismo banco de sangre. Los hematíes y las plaquetas se aíslan de la sangre total mediante centrifugación suave, siendo posteriormente procesados para obtener varios preparados distintos. El plasma residual puede utilizarse directamente o bien ser fraccionado nuevamente para obtener otros componentes. Normalmente se obtienen más de 20 productos.

Entendemos por COMPONENTE SANGUINEO al producto separado de una unidad de sangre total, mientras que la denominación DERIVADO DEL PLASMA hace referencia a un producto separado de un gran volumen de mezclas de plasma mediante un proceso llamado FRACCIONAMIENTO. (TABLA I)

Tabla 1Componentes de la sangre Derivados del plasma1. Componentes transportadores de oxígeno:

* Concentrados de hematíes

* Sangre desleucocitada

* Hematíes congelados

2. Productos plaquetares: * Plasma rico en plaquetas

* Concentrados de plaquetas

3. Productos del plasma: * Plasma fresco congelado

* Plasma congelado

* Crioprecipitado

* Plasma de recuperación

1. Concentrados de factores de la coagulación:

* Concentrados de factor VIII

* Concentrados de factor IX

* otros

2. Agentes oncóticos: * Albúmina

* Fracción de proteínas plasmáticas

3. Inmunoglobulinas séricas: * Inmunog. antihepatitis B

* Inmunog. antivaricela zoster

* Inmunog. anti-Rh

* Inmunog. Antitetánica 2.1.- SANGRE TOTAL.

2.1.1.- Definición:

Unidad de sangre extraída con un anticoagulante y bolsa autorizados y no fraccionada.

Contenido: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 mL de sangre más aproximadamente 63 mL de solución anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final está en torno a los 500 mL.

2.1.2.- Conservación:

La sangre total puede ser almacenada refrigerada entre 21 y 35 días dependiendo de la solución conservante anticoagulante-utilizada. Durante la conservación a 4 ºC las plaquetas y leucocitos dejan de ser funcionantes al cabo de pocas horas después de la extracción, y se produce una reducción gradual de la viabilidad de los hematíes. Los hematíes conservados durante 5 semanas en CPD-A presentan una recuperación media del 70%, la recuperación mínima aceptable. Los niveles de factores V y VIII también descienden. La tasa de Factor VIII

experimenta una disminución del 50% a las 24 horas de la extracción y el factor V queda reducido al 50% a lo 10-14 días.

Por tanto la transfusión de sangre total supone el aporte de hematíes y plasma deficitario en factores lábiles de la coagulación, no aportando tampoco plaquetas ni granulocitos.

2.1.3.- Indicaciones:

Aunque es necesario disponer de un pequeño almacén de sangre total raras veces se utiliza. En realidad se considera un despilfarro emplear sangre total, pues ello impide la preparación de componentes específicos. Aunque su uso se considera ya como un vestigio del pasado, si se dispone de ella en el banco de sangre son muy pocas sus indicaciones, estando sólo reservada para:

1. Hemorragia aguda masiva (espontánea, traumática o quirúrgica) asociada a shock hipovolémico, el cual nunca se produce con pérdidas inferiores al 25% del volumen sanguíneo. La pérdida aguda de hasta el 10-15% del volumen sanguíneo (hasta 750 mL en un adulto de unos 70 Kg de peso) suele ser bien tolerada. Si las pérdidas superan el 20%, existe riesgo de shock hipovolémico y debe iniciarse la reposición de volumen. En las pérdidas superiores al 40% de la volemia debe recordarse que lo que determina la gravedad del cuadro clínico en la hemorragia aguda es la hipovolemia y no la deficiencia de hematíes, de forma que si se mantiene un volumen sanguíneo normal, y por tanto la perfusión tisular, la tolerancia de la anemia grave es buena. Por ello, debe iniciarse de forma rápida el tratamiento con soluciones cristaloides y/o coloides. Cuando se haya completado el estudio pretransfusional del enfermo se perfundirán los hemocomponentes adecuados o si la pérdida de sangre supera el 80% del volumen sanguíneo, sangre total si se dispone de ella.

2. Exaguinotransfusiones: en este caso la sangre total deberá no exceder de los 5 días. 2.2.- CONCENTRADOS DE HEMATIES:


Componente obtenido tras la extracción de aproximadamente 200 mL de plasma de una unidad de sangre total después por centrifugación. Son el componente sanguíneo más frecuentemente usado para incrementar la masa de células rojas.

2.2.2.- Contenido:

Contiene los hematies correspondientes a una unidad de sangre total, más unos 100 mL de plasma residual.


Cuando la sangre se recoge en bolsa que contienen CPD-A, estos concentrados pueden conservarse durante 35 días a 4 ºC.(TABLA II)

Tabla 2ST CH

Volumen total 500 mL 300 mLVolumen Ht 200 mL 200 mLVolumen Plasma 300 mL 100 mLHematocrito 40 % 70 %


Los concentrados de hematíes están básicamente indicados en enfermos normovolémicos, con anemia crónica sintomética, refractaria al tratamiento etiológico, aunque su uso asociado a otros componentes celulares y plasma o sustitutos plasmáticos es hoy habitual en el tratamiento de la anemia aguda hemorrágica.

El objetivo del tratamiento transfusional en el enfermo con anemia refractaria de comienzo lento es mejorar la capacidad de transporte de oxígeno y evitar su sintomatología.

Debe transfundirse sólo al enfermo con síntomas estables, de severidad moderada, causados directamente por la anemia. Es importante tener siempre en cuenta que la transfusión mejorará sólo transitoriamente la anemia, puesto que el trastorno subyacente persiste. No debe olvidarse que la vida media de una donación normal son aproximadamente 50 días, y que la transfusión se asocia además, a la supresión de la eritropoyesis residual de la médula ósea del enfermo, por lo que la hemoglobina volverá a niveles pretransfusionales en pocas semanas.

De un modo general puede establecerse que si la concentración de Hb es ³ 10 g/dL, la transfusión casi nunca está indicada. Si la Hb es de 5-8 g/dL, es fundamental el juicio clínico para tomar la decisión de transfundir o no. Si la Hb es inferior a 5 g/dL, la mayoría de enfermos requieren transfusión repetida.

En la anemia aguda hemorrágica hay que tener en cuenta que la sintomatología anémica dependerá tanto de la intensidad de la anemia como de la velocidad de instauración. Así, la transfusión de concentrados de hematíes puede estar también indicada cuando la disminución en la cifrade Hb es superior a 2 gr/24 horas.

2.2.5.- Cantidad a transfundir:

El volumen a transfundir dependerá del volumen sanguíneo del enfermo, de la severidad de la anemia y del nivel de Hb que se desea conseguir. La siguiente fórmula simplificada es útil para calcular el efecto previsible sobre la concentración de Hb de la transfusión:

Como guía aproximada podemos estimar que, en un adulto de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL de CH aumentará la Hb en 1.2 g/dL y el hematocrito en 3 %.

2.2.6.- Usos inapropiados:

- como expansor de volumen plasmático.

- como sustituto de terapéuticas específicas para anemia.

- para mejorar la cicatrización de heridas.

- para mejorar el tono vital del paciente.

- con Hb superior a 10 gr/dL.

Debido a su elevado valor hematocrito los CH son viscosos y por ello su velocidad de infusión es lenta. La velocidad puede incrementarse mediante la adición de suero salino para disminuir la viscosidad. Las soluciones que contienen calcio, como el ringer-lactato, no deben añadirse a ningún producto sanguíneo, ya que pueden inducir la coagulación. Las soluciones de glucosa deben evitarse ya que forman grumos de hematíes. EN GENERAL NO DEBEN AÑADIRSE A LOS PRODUCTOS SANGUINEOS OTRAS SUSTANCIAS QUE NO SEAN SUEROS SALINOS.

2.3.- SANGRE DESLEUCOCITADA:

Los pacientes que experimentan fuertes y/o reiteradas reacciones no hemolíticas febriles a causa de las transfusiones suelen mejorar cuando se les transfunde hematíes pobres en leucocitos.


La denominación "hematíes pobres en leucocitos" se aplica a aquellos concentrados preparados según un método que reduce el contenido de leucocitos en el componente final a una cifra inferior a 5 x 108, reteniendo como mínimo el 80 % de los hematíes originales. El nombre correcto para este componente es " hematíes libres de leucocitos separados por (método utilizado)". Entre los métodos para eliminar leucocitos se encuentra la filtración, la centrifugación, y el lavado.

La mayoría de las reacciones provocadas por anticuerpos anti leucocitos dependen de la cifra de éstos, por lo tanto, en muchos casos una reducción del 50 % del número de leucocitos en una unidad de hematíes evitará la reacción. No obstante en algunos pacientes la eliminación de más del 95 % de los leucocitos puede no anular la respuesta febril.

2.4.- HEMATIES LAVADOS:


Componente obtenido a partir de una unidad de sangre total a la que se le ha retirado el plasma mediante lavados con solución isotónica.

El lavado de los hematíes no es el método más eficaz para eliminar los leucocitos, aunque si se consigue eliminar el plasma. El proceso de lavado elimina la mayor parte de las proteínas plasmáticas y microagregados. Los pacientes IgA deficientes y con anticuerpos anti IgA puedenexperimentar reacciones anafilácticas después de la transfusión de sangre o componentes sanguíneos que contenga IgA. La transfusión de hematíes lavados reduce la incidencia de reacciones febriles, urticarias, y probablemente también reacciones anafilácticas. Lo ideal, sin embargo, en estos pacientes es utilizar sangre de donantes IgA deficientes.


- anemia con anticuerpos antileucocitarios

- anemia con anticuerpos anti proteínas plasmáticas

- prevención de isoinmunización HLA

- anemia hemolítica autoinmune

- hemoglobinuria paroxística nocturna

2.5.- NEOCITOS:

Los neocitos son hematíes relativamente jóvenes, que se consideran especialmente aptos para realizar transfusiones a pacientes afectos de talasemia mayor y otras enfermedades que requieran transfusiones periódicas que pueden inducir el desarrollo de una hemocromatosis. En el proceso de envejecimiento los hematíes depositan hierro en los depósitos tisulares a razón de 1,08 mg de hierro por mL de hematíes. Los hematíes transfundidos tienen en teoría un promedio de vida de 60 días, pero en la práctica sobreviven generalmente durante menos tiempo. El aislamiento y posterior transfusión de hematíes con un promedio de vida de 30 días y unas probabilidades de supervivencia de 90 días, podría reducir a la mitad la frecuencia de las transfusiones periódicas que reciben un paciente y la cantidad de hierro depositado en los tejidos.

2.6.- HEMATIES CONGELADOS:


Hematíes congelados preferentemente antes de los 7 días postextracción, utilizando crioprotector y conservados a temperatura inferior a - 80 ºC.


Los hematíes pueden ser congelados utilizando técnicas especiales de criopreservación. Dichas técnicas permiten periodos de conservación de hasta 10 años. Se trata de procedimientos caros; por tanto el uso de hematíes congelados se recomienda en circunstancias especiales, entre las cuales destacan:

- autotransfusión

- individuos pertenecientes a grupos sanguíneos raros

- individuos con anticuerpos múltiples

2.7.- PRODUCTOS PLAQUETARIOS.

Durante los últimos años los hospitales han experimentado un significativo aumento en el uso de concentrados de plaquetas, especialmente debido al soporte de tratamientos oncológicos y al aumento que han experimentado los trasplantes de órganos.

Podemos disponer de 2 productos:

1. PLASMA RICO EN PLAQUETAS (poco usado): se obtiene después de una centrifugación suave de la sangre total.

2. CONCENTRADOS DE PLAQUETAS: un concentrado de plaquetas corresponde a las plaquetas obtenidas de una unidad de sangre total por doble centrifugación, o bien a partir de donantes por medio de procesos de aféresis (plaquetoféresis), procedimiento por el cual el donante sólo dona plaquetas.

2.7.1.- Contenido:

Los concentrados de plaquetas contienen aproximadamente 6 x 109 plaquetas, lo que representa el 60-80 % de las contenidas en una unidad de sangre total, en un volumen reducido de plasma (50-70 mL).


Según la bolsa de plástico utilizada las plaquetas son viables durante 5 días o más si se mantienen a 22º C sometidas a una agitación horizontal constante.

2.7.3.- Dosis:

El cálculo de la dosis de CP se debe realizar calculando 1 unidad de CP por cada 10 Kg de peso.

Cuando en un paciente se observa un bajo recuento de plaquetas, debe confirmarse que se trata de una trombocitopenia real y por tanto se debe excluir un recuento falseado o PSEUDOTROMBOCITOPENIAS presentes en el 1% de los pacientes, generalmente causadas por la presencia del anticoagulante o por una técnica deficiente. Se debe tener en cuenta también que el riesgo de hemorragia espontánea está principalmente determinado por el grado de trombocitopenia, pero que éste no es el único motivo hemorrágico (hay pacientes que alcanzan cifras de 5000/mL sin sangrado). Por todo ello no es posible definir con certeza la cifra de plaquetas a partir de la cual se requiere la administración profiláctica de CP.


1. Presencia de hemorragia en paciente trombocitopénico.

2. Trastornos cualitativos plaquetares con presencia o con datos sugestivos de hemorragia inminente de riesgo vital, o cuando estos pacientes vayan a someterse a cirugía.

3. En las trombocitopenias secundarias a quimioterapia es clásico el umbral de 20.000 plaquetas/mL como cifra por debajo de la cual se incrementa el riesgo hemorrágico y por tanto debe iniciarse la transfusión de CP. Sin embargo la política actual es más restrictiva y bascula entre 2 tendencias:

a. USO PROFILÁCTICO: Gmür et al. Aconsejan mantener a los enfermos por encima de:

5.000/mL si no hay factores adicionales

10.000/mL si hay fiebre o manifestaciones hemorrágicas menores

20.000/mL si existen lesiones anatómicas, otra coagulopatía o administración simultánea de heparina. b. TRANSFUSIÓN TERAPEÚTICA: Patten et al. En Texas siguen un programa de transfusión sólo terapéutica cuando aparecen hemorragias importantes y el enfermo tiene una cifra de plaquetas inferior a 20.000/mL, sin observar incrementos de la mortalidad.

4. En enfermos que van a ser sometidos a procesos invasivos: para realizarlas en condiciones de seguridad se plantea a menudo el problema del nivel mínimo aconsejable. En general se recomienda:

- una cifra plaquetaria mínima de 40-50.000/mL para acometer estos procedimientos, sobre todo cuando se trata de acceder a zonas no visualizables, inflamadas, muy vascularizadas o con presiones altas. Bishop et al aconseja llegar al acto operatorio con una cifra trombocitaria superior a 50.000(mL y en los 3 días siguientes mantener un recuento de plaquetas superior a 30 ó 40 x 109/mL

- por el contrario, cuando se trate de incidir en lugares de observación directa o con posibilidad de hemostasia mecánica el nivel de plaquetas puede ser algo menor.

2.8.- DERIVADOS DEL PLASMA.

Junto con el agua y los electrolitos, el plasma contiene proteínas (albúmina, globulinas y factores de la coagulación), siendo adecuado para la reposición de estos factores. La mayoría de los factores de la coagulación son estables a temperatura de refrigeración, excepto el VIII y, en menor grado, el V. Para mantener niveles adecuados de los factores V y VIII debe conservarse el plasma congelado. Generalmente el plasma se obtiene a partir de sangre total durante la preparación de otros componentes como CH y plaquetas.

2.8.1.- Plasma fresco congelado:

2.8.1.1.- Definición:

Se define como PFC el plasma separado de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18º C en las 8 horas siguientes a la extracción.

Si se almacena a -30º C (mejor que a -18º C) el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. Pasado este tiempo, el nivel de Factor VIII puede haber disminuido en algunas unidades de tal manera que el plasma ya no sea óptimo para el tratamiento de pacientes con esta deficiencia. Si el PFC no se utiliza en el plazo de un año, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA. El plasma con esta nueva denominación tiene 4 años más de vida útil si se conserva a -18º C o menos.

2.8.1.2.- Indicaciones:

La Conferencia Consenso sobre el Plasma ha delimitado claramente las indicaciones del PFC, clasificándolas en diversos grupos según la fortaleza de la indicación.

A. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA ESTABLECIDO Y DEMOSTRADA SU EFICACIA: existen pocas situaciones clínicas en las que el PFC tiene utilidad terapéutica demostrada.

1. Púrpura trombótica trombocitopénica

2. Púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a déficit congénito de proteína C o proteína S, cuando no se disponga de concentrados específicos de dichos factores.

3. Exanguinotransfusión en neonatos, para reconstituir el concentrado de hematíes cuando no se dispone de sangre total.

B. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A LA EXISTENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LAS PRUEBAS DE LA COAGULACION:

1. Pacientes que reciben una transfusión masiva (reposición de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas)

2. Trasplante hepático.

3. Reposición de los factores de la coagulación en las deficiencias congénitas, cuando no existen concentrados específicos.

4. Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administración de vitamina K IV o no responden adecuadamente a ésta (malabsorción, enfermedad hemorrágica del RN,...)

5. Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.

6. Secundarias a tratamiento trombolítico, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusión del fármaco trombolítico y después de administrar un inhibidor específico de la fibrinolisis.

7. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado.

8. Cirugía cardíaca con circulación extracorpórea siempre que se hayan descartado otros motivos de hemorragia (trombocitopenia...)

9. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.

10. Reposición de factores plasmáticos de la coagulación depleccionados durante el recambio plasmático, cuando se haya utilizado la albúmina como solución de recambio.

C. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A OTROS FACTORES: en ausencia de clínica hemorrágica será suficiente la alteración de las pruebas de la coagulación para indicar la administración de PFC en:

1. pacientes con déficits congénitos de la coagulación, cuando no existan concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva (cirugía, extracciones dentarias, biopsias...)

2. En pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente.

D. SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE CONTROVERSIA SOBRE SU EFECTIVIDAD:

1. Prevención de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la coagulación, aunque no presente manifestaciones hemorrágicas.

2. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatías y trastornos importantes de la coagulación, que deben ser sometidos a una intervención quirúrgica o proceso invasivo.

3. En los pacientes críticos por quemaduras, en la fase de reanimación no puede recomendarse su utilización sistemática.

E. SITUACIONES EN LAS QUE SU USO NO ESTA INDICADO:

1. todas aquellas que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes.

2. en la reposición de la volemia.

3. Prevención de hemorragia intraventricular del RN prematuro.

4. Como parte integrante de esquemas de reposión predeterminados.

5. Como aporte de Inmunoglobulinas.

6. Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con alteraciones de las pruebas de la coagulación, que van a ser sometidos a procesos invasivos menores.

7. Pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal.

8. El PFC no debe utilizarse como aporte:

- nutricional o para la corrección de la hipoproteinemia

- alimentación parenteral

- de factores de la coagulación en el recambio plasmático (exceptuando los puntos A1 y B10).

9. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina

10. Reposición de volumen en las sangrías de RN con policitemias

11. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematíes que van a ser transfundidos a los RN.

2.8.1.3.- Efectos adversos y riesgos:

- transmisión de agentes infecciosos, fundamentalmente VHC, VHB, VIH, y otros virus a pesar de las medidas de detección previas a la transfusión.

- hemolisis por incompatibilidad ABO

- sobrecarga de volemia

- Reacciones alérgicas, urticariformes y anafilácticas.

- Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave)

- edema pulmonar no cardiogénico.

- aloinmunización eritrocitaria.

2.9.- CRIOPRECIPITADO:


Es la parte insoluble en frio del plasma que resulta de la descongelación entre 1 y 6º C del PFC.

2.9.2.- Contenido:

Contiene un 50% del Factor VIII, un 20-40% del fibrinógeno y un 30% del factor XIII que estaban presente originalmente en el PFC.

Contiene tanto factor VIII:C como Factor de Von Willebrand. Los standars establecen que al menos el 75% de las bolsas de crioprecipitado deben contener un mínimo de 80 UI de factor VIII. Cada unidad contiene una cantidad variable de fibrinógeno, normalmente 100-350 mg.

2.9.3.- Duración:

Congelado a -40º C tiene una duración de 1 año, pero una vez descongelado debe usarse antes de las 4 horas.


Su efecto es restaurar el Factor VIII y/o el fibrinógeno (factor I), siendo por tanto sus principales indicaciones la Enfermedad de Von Willebran y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposición temporal, es más apropiado el crioprecipitado debido a su menor volumen (25-30 mL). También pueden ser usados en la hemofilia A (déficit congénito factor VIII) y en el déficit congénito de factor XIII aunque en estas entidades son más eficaces los concentrados de factores específicos.

2.9.5.- Dosis:

La dosis a administrar dependerá del volumen sanguíneo del receptor y de su situación clínica. De forma orientativa puede indicarse 1 bolsa de crioprecipitado por cada 6-7 Kg de peso.

2.10.- CONCENTRADOS DE FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION. Actualmente es posible obtener concentrados de la mayoría de los factores plasmáticos de la coagulación a partir del PFC, aunque cada vez son más los productos de origen genéticos. Estos últimos parecen conseguir igual actividad biológica y efectividad terapéutica junto a un menor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (VIH, VHB,...), sin embargo su costo es extremadamente alto y por ello no son todavía claras sus indicaciones. Paralelamente los concentrados obtenidos a partir del PFC son sometidos a distintos procesos de inactivación viral (pasteurización, solvente-detergente, calor seco,...) que los hacen igualmente seguros.

Los concentrados más utilizados son:

2.10.1.- Concentrados de factor VIII:

* Preparados de origen plasmático de pureza intermedia (< 10 UI/mg de proteína): Kryobulin TIM 3, Hemate-P.

Aunque su uso es clínicamente aceptable, la mayor alteración inmunológica que producen hacen aconsejable su sustitución por otros tipos de preparados.

* Preparados de origen plasmático de alta pureza (<10 UI/mg de proteína): Beriate-P, Fanhdi, Hemofil M, Monoclate-P. De elección en el tratamiento de la hemofilia A, si bien en los hemofílicos VIH negativos la tendencia actual es la administración de preparados recombinantes.

* Preparados recombinantes: Bioclate, Helixate, Kogenate, Recombinate.

* Preparados de Factor VIII porcino: Hyate C.

La administración de FVIII a los pacientes hemofílicos puede seguirse de la aparición de anticuerpos contra el FVIII humano, de tal forma que posteriores administraciones resultan ineficaces en la prevención y tratamiento de procesos hemorrágicos. En estos casos una posibilidad es la administración de FVIII porcino, ya que los inhibidores del FVIII tienen algún grado de especificidad de especie.

El tratamiento se debe iniciar con una dosis de 50-100 UI/Kg, con dosis subsecuentes dependiendo de la respuesta.

2.10.2.- Concentrados de factor VIII y factor Von Willebrand:

* Producto: Haemate P

* Contenido: 1.000 UI de FVIII 2.200 UI de FvW

* Indicaciones: aunque puede ser utilizado en la hemofilia A su principal indicación es la enfermedad de von Willebrand, a dosis de 20-40 UI FVIII/Kg cada 12 horas.

2.10.3.- Concentrados de factor IX:

Pueden usarse preparados plasmáticos que junto al FIX contienen otros factores del complejo protrombínico (FII, FVII, FX), o concentrados de FIX de alta pureza obtenidos por procedimientos cromatográficos.

El uso de estos preparados en pacientes portadores de Hemofilia B se ha asociado a la aparición de fenómenos trombóticos, a menudo fatales. Se ha recomendado, por ello, la administración de 5-10 UI de Heparina por ml de concentrado, previamente al uso de estos preparados, sobre todo es casos de terapia sustitutiva por cirugía ortopédica, o bien la utilización conjunta de concentrados de antitrombina III. Sin embargo estas medidas no han eliminado completamente las complicaciones trombóticas.

Tanto los CCP como los de FIX ejercen un efecto hemostático satisfactorio, si bien estos últimos tienen menor capacidad de generar un estado trombofílico. Aunque la posible

aparición de trombosis relacionada con la administración de de CCP no es una complicación frecuente que contraindique éstos de manera general, se recomienda el uso de Concentrados de FIX en las siguientes situaciones:

- necesidad de mantener niveles elevados de FIX

- en sujetos hemofílicos sometidos a cirugía de riesgo o con hepatopatías crónicas o bien con antecedentes de enfermedad tromboembólica.

- en situaciones que generan un estado de hipercoagulabilidad (diabetes, procesos séricos, ...) y en el Recién Nacido prematuro.

- Hemofílcos B sometidos a tratamiento erradicador de un inhibidor por inmunotolerancia. 2.10.4.- Concentrados del complejo protrombínico activado (CCPA):

Durante las dos últimas décadas los CCPA han sido el sostén principal del tratamiento de episodios hemorrágicos en hemofílicos con inhibidores de los factores VIII o IX. Su mecanismo de acción se basa en la llamada "actividad Bypass del inhibidor", es decir, la coagulación se induce en el punto en el que el FVIII no es necesario (el factor VIIa contenido en el preparado activaría al FX sin requerir al FVIII).

Dosis:

+ Hemorragia leve: 50-100 UI/Kg en una sola dosis.

+ Hemorragia severa-mediana: 100 UI/Kg/6 horas (2 dosis), continuar con 50 UI/Kg/12 horas valorando la respuesta a las 24 horas.

+ Hemorragia muy grave: 100-200 UI/Kg cada 6-8 horas.

3.- TECNICA TRANSFUSIONAL La separación de la sangre en sus distintos componentes permite satisfacer las necesidades específicas de un paciente y garantiza la utilización óptima de la sangre. Hay varios PRINCIPIOS de la terapia sustitutiva que deben ser tenidos en cuenta en el momento de administrar productos sanguíneos:

3.1.- PRINCIPIO 1: DEBE IDENTIFICARSE LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA.

La reposición de un componente sanguíneo deficiente es solamente una medida transitoria debido a su corto tiempo de vida. La deficiencia volverá a producirse a menos que la causa sea debidamente identificada y corregida. La deficiencia de un componente sanguíneo puede ser debida a una producción disminuida del mismo, a una pérdida aumentada, a su destrucción o secuestro.

3.2.- PRINCIPIO 2: SOLAMENTE DEBE ADMINISTRARSE EL COMPONENTE DEFICITARIO.

Si se necesita un componente sanguíneo determinado, el producto administrado debe contener la máxima concentración de aquel y cantidades mínimas de otros componentes.

3.3.-PRINCIPIO 3: DEBE HABER LA MAXIMA SEGURIDAD EN EL PRODUCTO SANGUÍNEO Y EN SU ADMINISTRACIÓN.

De la inyección de productos hemoderivados pueden aparecer diversas complicaciones, pero el riesgo de que se produzcan puede reducirse al mínimo mediante una rigurosa atención en la metodología del banco de sangre.

3.4.- OTROS PUNTOS DE INTERES:

3.4.1.- Cantidad a transfundir:

La cantidad de hemoderivado o producto sanguíneo necesario puede calcularse si se conoce la magnitud de la deficiencia y el volumen en el que el componente está distribuido (VD). Cuando se transfunde sangre los elementos celulares y la mayor parte de los componentes del plasma permanecen dentro del espacio vascular. Los elementos celulares se distribuyen en el volumen sanguíneo total y los componentes del plasma se distribuyen en el volumen plasmático. Estos son de forma aproximada:

- Volumen de sangre total: 7% del peso corporal.

- Volumen de plasma: 4-5% del peso corporal

Ejemplo: estimación de los requerimientos de hematíes:

- Volemia (L) = Peso (Kg) x 0.07

- ya que 1 unidad de concentrado de hematíes (CH) contiene aproximadamente 200 mL de sedimento celular el incremento del hematocrito será = (200 mL / volemia (mL)) x 100

- en número de CH necesarios resultará de (Hto inicial - Hto deseado)/ incremento producido por 1 CH.

3.4.2.- Líquidos Compatibles:

No debe añadirse a la sangre ningún medicamento ni solución intravenosa. No obstante, si tiene que introducirse líquido en el recipiente de sangre o componentes, la solución salina normal es la única aceptable. Los Estándares, sin embargo, no son explícitos al indicar que líquidos pueden entrar en contacto con la sangre en los equipos de infusión, señalando solamente que es necesario que sean inocuos. Están contraindicados la solución de Ringer

lactato, la dextrosa al 5% y las soluciones hipotónicas de cloruro sódico. La solución de dextrosa hace que los hematíes formen grumos en el tubo y, lo que es más importante que aumenten de tamaño y se hemolicen a medida que la dextrosa y el agua que la acompaña difunden dentro de ellos desde el medio. La solución de ringer lactato contiene calcio iónico suficiente (3 mEq/L) para contrarrestar los efectos anticoagulantes del CPDA-1 y permitir que se formen pequeños coágulos. Cuando la sangre va a continuación de electrolitos en el mismo tubo de infusión, queda en el tubo el 25% de la solución de electrolitos después de transcurrir 10 minutos y el 10% a los 30 minutos.

3.4.3.-Cuidados durante la transfusión:

El encargado de realizar la transfusión debe permanecer con el paciente durante los primeros minutos después de empezar esta. Problemas catastróficos como las reacciones anafilácticas o hemólisis masiva provocada por incompatibilidad ABO se manifiestan, generalmente, después de que un volumen de sangre muy pequeño haya entrado en la circulación del paciente. Cuanto antes se detecten estas reacciones, antes se podrá dejar de transfundir la sangre e iniciar el tratamiento. Si no se observa ningún problema durante los primeros 5-15 minutos, disminuye drásticamente el riesgo de que surjan complicaciones que pongan en peligro la vida del paciente, si bien la posibilidad de que se produzcan reacciones adversas sigue existiendo durante todo el proceso e incluso después. El personal encargado del cuidado del paciente debe observarlo con frecuencia durante la transfusión.

3.4.4.-Velocidad de infusión:

La velocidad de infusión adecuada varía en función del volumen de sangre del paciente, su estado hemodinámico, y el estado cardíaco. En una transfusión rápida los aparatos de presión externa hacen posible administrar una unidad de sangre en pocos minutos. Estos aparatos deben utilizarse sólo con agujas de gran calibre, y deben estar equipados con un indicador de presión, no ascendiendo los 300 Torr. Los manguitos de los esfigmomanómetros no son recomendables porque no ejercen una presión uniforme sobre todas las partes de la bolsas y esto puede hacer que se rompan.

Aunque no existe una regla definida respecto al tiempo máximo que debe durar una transfusión, la mayoría de los hematólogos estiman que la transfusión de una unidad de sangre o componentes no debe durar más de 4 horas.

Si la sangre fluye más lentamente de lo que se desea, es posible que el filtro o la aguja estén obstruidos o, sencillamente, que el componente sea demasiado viscoso. Los pasos a seguir para conocer las causas del problema y solucionarlo son los siguientes:

1. elevar la bolsa de sangre para que aumente la presión hidrostática.

2. comprobar el estado de la aguja.

3. examinar el filtro del equipo de infusión para comprobar si contiene demasiados residuos.

4. si los hematíes fluyen con demasiada lentitud y si la prescripción permite la adición de solución salina normal, añadir 50-100 mL de la misma.

3.4.5.- Interrupción de la transfusión:

Después de la transfusión de cada unidad de sangre, el personal encargado del paciente debe anotar la hora, volumen, y el tipo de componente administrado, el estado del paciente y la identidad de la persona que ha puesto fin a la transfusión y observado al paciente. Una parte de la buena práctica transfusional consiste en observar al paciente después de finalizada la transfusión para asegurarse de que se ha conseguido el objetivo clínico deseado.

3.5.- EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSION SANGUINEA

La transfusión de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo y eficaz para corregir déficits hematológicos, aunque pueden presentarse efectos indeseados. Muchos de estos se llaman comúnmente <<reacciones transfusionales>>, pero los resultados perjudiciales de la administración de sangre abarcan una gama de sucesos y problemas más amplia que este término limitado. Algunos efectos adversos pueden prevenirse; otros no. El personal sanitario debe conocer los riesgos de la transfusión de sangre y evaluar los beneficios terapéuticos a la luz de dichos riesgos.

Estos efectos analizados por la relación temporal con el acto transfusional se pueden dividir en INMEDIATOS (aquellos que se presentan durante o inmediatamente posterior al mismo, incluso hasta 24 horas) y en RETARDADOS (suceden pasado un tiempo desde la transfusión).

Por el mecanismo de Produccion de los mismos, también pueden ser divididos en INMUNOLOGICOS (cuando en su aparición interviene una reacción Ag-Ac; suelen ser los más frecuentes) y en NO INMUNOLOGICOS.

Según estos dos criterios se puede agrupar como: (TABLA III)

Tabla 3EFECTOS INMEDIATOSA - INMUNOLOGICOS 1. REACCION HEMOLITICA TRANSFUSIONAL AGUDA 2. REACCION FEBRIL NO HEMOLITICA 3. ANAFILAXIA Y URTICARIA 4. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICOB - NO INMUNOLOGICOS

1. REACCION FEBRIL DE CAUSA NO INMUNE (bacteriana, sustancias) 2. SOBRECARGA CIRCULATORIA 3. HEMOLISIS NO INMUNEEFECTOS RETARDADOSC - INMUNOLOGICOS 1. REACCION HEMOLITICA TRANSFUSIONAL RETARDADA 2. ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUESPED 3. PURPURA POSTRANFUSIONAL 4. ALOINMUNIZACION A Ags (Eritrocitarios, leucocitarios, plaquetarios -refractariedad plaquetaria-, o proteinas plasmáticas)D - NO INMUNOLOGICOS 1. SOBRECARGA DE HIERRO 2. TRANSMISION DE GERMENES

3.5.1.- Evaluación de la sospecha de una reacción hemolitica transfusional

El tiempo entre la sospecha de una reacción transfusional y el estudio e instauración del tratamiento correspondiente debe ser lo mas corto posible. La responsabilidad del reconocimiento de una reacción recae en el transfusor, que puede ser una enfermera, médico u otro miembro del equipo clínico. Los signos de presentación (fiebre y escalofríos), pueden ser los mismos en las reacciones transfusionales hemolíticas con riesgo de muerte que en reacciones febriles menos graves. Cualquier síntoma adverso o signo físico que se presente durante la transfusión de sangre o sus componentes debe considerarse una reacción potencialmente fatal y deben emprenderse las acciones siguientes:

1.- Detener inmediatamente la transfusión para limitar la cantidad de sangre infundida. Avisar al médico responsable.

2.- Mantener abierta la línea intravenosa infundiendo solución salina normal.

3.- A la cabecera del enfermo, comprobar todas las etiquetas, formularios e identificación del paciente para determinar si este ha recibido el componente previsto.

4.- Comunicar inmediatamente la sospecha de reacción transfusional al personal del banco de sangre.

5.- Enviar las muestras de sangre necesarias, extraídas cuidadosamente para evitar la hemólisis mecánica, al banco de sangre lo antes posible, junto con la bolsa de sangre interrumpida, el equipo de administración sin la aguja i.v., las soluciones i.v. conectadas y todos los formularios y etiquetas.

6.- Enviar otras muestras de sangre para estudiar la hemolisis aguda según las indicaciones del director del banco de sangre o el médico del paciente.

Un procedimiento propuesto para la investigación en el laboratorio de una reacción transfusional hemolítica es el siguiente:

1.- Comprobar la identificación del paciente y de la sangre del donante. Si hay alguna discrepancia, advertir inmediatamente al médico del paciente u otro sanitario responsable y buscar los registros correspondientes para comprobar que no se hayan identificado o enviado incorrectamente las muestras del paciente y las unidades del donante. Después de comprobar si el paciente se encuentra en situación de riesgo, y tomar las medidas terapéuticas correspondientes, seguir cada paso del proceso transfusional para encontrar el error.

2. Comparar la muestra pre-transfusional con la post-transfusional, en cuanto a color del suero o plasma. La coloración rosa-rojiza presente en la muestra posttransfusional pero no en la pre-transfusional puede indicar la presencia de hemoglobina libre por destrucción de los hematíes. La hemólisis intravascular de solo 5 ml de hematíes puede producir una hemoglobinemia visible. La hemólisis mecánica que se produce durante la extracción de la muestra de sangre también puede dar lugar a un suero rosa-rojizo. Si se sospecha un problema de extracción, debe solicitarse una segunda muestra, pero una muestra ligeramente hemolizada es aceptable para la prueba de antiglobulina directa. La coloración pardoamarillenta por los productos de degradación de la hemoglobina, como la bilirrubina, puede indicar hemólisis reciente en muestras extraídas 5-7 horas después de la transfusión.

3. Realizar la prueba de antiglobulina directa en la muestra post-transfusional. Si los hematíes incompatibles transfundidos no se destruyen inmediatamente, la prueba de antiglobulina directa de la muestra post-transfusional será positiva, con un patrón mixto. Como los hematíes circulantes recubiertos de anticuerpo o complemento pueden destruirse muy rápidamente, la prueba de antiglobulina directa puede ser negativa si se extrajo la muestra varias horas después de la reacción. La hemolisis no inmune, por ejemplo, por daño térmico o mecánico, como el causado por las bombas peristalticas en los sistemas de circulación extracorporea, pueden producir una hemoglobinemia sin prueba de antiglobulina directa positiva. Deben considerarse otras causas de hemolisis no inmune ante la presencia de hemoglobinemia sin etiología inmune obvia.

3.5.2.- Interpretación de los datos de laboratorio

La ausencia de hemoglobinemia y una prueba de antiglobulina directa negativa en una muestra post-transfusional sugiere que no se ha producido una reacción hemolítica inmune aguda. Los resultados positivos de cualquiera de estos procedimientos deben investigarse más a fondo. Si cualquier hallazgo es positivo o dudoso, deben realizarse algunas o todas las pruebas descritas a continuación y registrarse los resultados y las interpretaciones. Si el estado clínico del paciente hace sospechar con fuerza una reacción hemolítica, a pesar de los resultados negativos de las pruebas preliminares, debe continuarse el estudio.

3.5.2.1.-Investigación de posibles aloanticuerpos

Para determinar si un anticuerpo ha causado la reacción e identificar ese anticuerpo:

1.- Repetir las pruebas ABO y Rh en la muestra pre-transfusional del paciente y en sangre de la unidad o de un segmento conectado. Analizar los sistemas ABO y Rh en la muestra post-transfusional; un patrón mixto con lectura microscópica sugiere la presencia de hematíes de donante incompatibles.

Si la tipificaron ABO y Rh de las dos muestras del paciente no concuerdan, se ha producido un error en la identificación del mismo, tipificaron o extracción de sangre. Puede haberse etiquetado incorrectamente, haciendo specialmente importante comprobar los registros de todas las muestras recibidas aproximadamente a la misma hora.

Si la muestra de sangre del donante no pertenece al grupo ABO indicado en la etiqueta, se ha producido un error de etiquetado y, casi con toda seguridad, también un error en las pruebas de compatibilidad.

2.- Repetir las pruebas de compatibilidad incluyendo una fase de antiglobulina, analizando los sueros de la muestra pre-transfusional y post-transfusional frente a una muestra de hematíes de la bolsa o un segmento de la misma.

Si los resultados son incompatibles tanto con la muestra pre-transfusional como con la post-transfusional, se produjo un error durante los análisis pre-transfusionales. La muestra de donante utilizada para las pruebas de compatibilidad pudo haberse extraído de una unidad distinta o se leyó incorrectamente como negativo el escrutinio de anticuerpos del paciente. Siempre que sea posible, deben repetirse las pruebas de compatibilidad frente a hematíes del segmento utilizado en las pruebas de compatibilidad inicial. Si el resultado es incompatible con la muestra posttransfusional pero compatible con la muestra pre-transfusional, sospechar una respuesta anamnésica a anticuerpos. Esto es lo mas probable si se ha producido la reacción, o si la muestra post-transfusional se extrajo, varios días después de la transfusión. Si solo ha transcurrido un corto periodo de tiempo desde la transfusión, comprobar la historia de transfusiones previas del paciente. Es posible que se haya desarrollado un anticuerpo contra los hematíes transfundidos en los pocos días anteriores. Menos probablemente, el anticuerpo puede haber estado presente en el componente sanguíneo transfundido.

Si ambas pruebas cruzadas son compatibles y hay razones clínicas poderosas para pensar en una reacción hemolítica inmune aguda, son necesarios nuevos análisis. Comprobar los registros y la realización de las pruebas de compatibilidad originales.

3.- Repetir las pruebas de detección de anticuerpos en las muestras pre-transfusional y post-transfusional y en la sangre del donante. Si cualquiera de las pruebas es positiva, identificar el anticuerpo . Analizar en las unidades del donante la presencia del antígeno correspondiente. Si la muestra pretransfusional del paciente o la sangre del donante presentan un anticuerpo irregular no detectado anteriormente, buscar en los registros para comprobar cómo se produjo la discrepancia. Si la sangre del donante presentaba un anticuerpo anteriormente no detectado, realizar prueba cruzada menor con la muestra pretransfusional del paciente o tipar el antígeno sospechado en el paciente. Si la muestra post-transfusional presenta un anticuerpo no presente antes de la transfusión, sospechar una reacción anamnesia o la administración pasiva del anticuerpo en un componente transfundido recientemente.

Si se identifica el anticuerpo, fenotipar los hematies de la muestra pre-transfusional del paciente para asegurarse de que este no tiene al antígeno correspondiente. Comprobar los registros de transfusión para determinar si puede haber hematíes transfundidos en la muestra pre-transfusional. Estos hematíes darán un patrón mixto o reacción débil con reactivos de tipificación que puede inducir a una mala interpretación de los resultados. Estos hematíes también pueden ser el estimulo para una respuesta anamnesica de anticuerpos.

3.5.2.2.-Investigación de una hemolisis no inmune

1.- Considerar la contaminación bacteriana de la unidad si:

l).- Los hematíes o plasma presentan una coloración pardusca o púrpura.

2).- La sangre liquida o plasma presenta coágulos o masas anómalas.

3).- El plasma es opaco o lechoso .

4).- Tiene un olor peculiar:

a) Antes de manipular excesivamente la bolsa, obtener muestras de la misma para cultivos a 4, 20-24 y 35-37° C ya que la contaminación bacteriana puede crecer con preferencia a temperaturas distintas.

b) Examinar un frotis de sangre tenido con gram o naranja de acridina, que tiñe el ADN bacteriano.1

2.- Examinar el plasma sobrenadante de la unidad de sangre para detectar hemoglobina libre. Si se encuentra presente, la unidad puede haber sufrido daños por temperaturas incorrectas durante el envío o almacenamiento o en el momento de la administración, por la inyección de fármacos o soluciones hipotonicas o por contaminación bacteriana.

3.- Examinar la sangre que queda en los tubos de administración para detectar hemoglobina libre.

Si el equipo de administración se había utilizado anteriormente para soluciones hipotonicas o de dextrosa, pudo haberse producido hemolisis en el tubo pero no en la bolsa. El calor excesivo de un calentador de sangre defectuoso también puede dañar la sangre infundida sin causar anomalías en la unidad de sangre. Debe pensarse en esta eventualidad si el paciente presenta una hemoglobinemia post-transfusional sin otra causa aparente.

4.- Considerar la posibilidad de que el paciente o donante tengan un defecto eritrocitario intrínseco. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD) o con anemia falciforme pueden sufrir hemolisis intravascular por problemas médicos no necesariamente relacionados con la transfusión. La hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) es un problema raro pero, cuando se encuentra presente, puede dar lugar a hemoglobinemia y hemoglobinuria graves.

5.- Considerar la posibilidad de hemolisis mecánica. La lisis mecánica de los hematíes puede producirse al utilizar bombas peristalticas como las que se emplean en cirugía cardiaca, bombas de infusión a presión, manguitos de presión o agujas de calibre estrecho .

6.- Considerar la hemolisis osmótica debida a la entrada inadvertida en la circulación de líquidos hipotonicos, como el agua destilada utilizada para la irrigación vesical post-prostatectomia.

7.- Excluir la mioglobinemia utilizando estudios de precipitación por sulfato de amonio o electroforeticos 2,3 .

3.5.2.3.- Evaluación clínica

Para seguir el estado del paciente cuando se demuestra o hay sospecha de hemolisis:

1.- Examinar la presencia de hemoglobina libre en muestras de orina post-transfusionales. Los hematíes intactos en la orina (hematuria) son signo de hemorragia en el tracto urinario; las reacciones hemoliticas post-transfusionales no producen la entrada de hematíes en la orina. Después de la hemolisis, la hemoglobina liberada por las células lesionadas puede penetrar en

la orina, pero no las células. La prueba de hemoglobina debe realizarse con sobrenadante de una muestra centrifugada u orina recogida en fresco. No obstante, si la orina contiene hematíes que se hemolizan in vitro, los resultados pueden dar lugar a confusiones.

Si se ha producido un retraso de varios días entre el diagnostico de la hemolisis y la obtención de una muestra de orina, puede ser preferible realizar una prueba de hemosiderina en orina .

2.- Analizar la bilirrubina no conjugada en una muestra post-transfusional de suero, anotando escrupulosamente la hora de extracción de la muestra. El ritmo y grado de aumento de bilirrubina son muy variables. El aumento de bilirrubina puede detectarse ya una hora después de la transfusión. Los niveles máximos se presentan a las 5-7 horas y desaparecen en 24 horas si la excreción de bilirrubina es normal.

3.- Determinar la haptoglobina seriada en muestras pre-transfusional y post-transfusional. Si hay una hemoglobinemia visible la determinación de la haptoglobina tiene poco valor, ya que la hemoglobinemia visible solo se desarrolla después de la deplección de haptoglobina. Hay una amplia gama de niveles normales de haptoglobina, que hacen que tengan que compararse el valor post-transfusional con el pre-transfusional. Incluso después de la administración de varias unidades de sangre sin acontecimientos destacables, el nivel de haptoglobina del receptor puede caer sustancialmente, aunque raramente hasta niveles inferiores al 50 °70 de la concentración inicial.4 Los niveles séricos de haptoglobina son estables, y el análisis no se ve afectado por la hemolisis in vitro. La documentación de una disminución de la haptoglobina tiene su máxima utilidad al demostrar hemolisis leve o crónica. La haptoglobina serica raramente da información útil ante la sospecha de una reacción hemolitica post-transfusional aguda. La haptoglobina es un reactante de fase aguda que puede regenerarse rápidamente después de su depleción; si se realizan los estudios varios días después de un episodio hemolitico, pueden encontrarse los niveles normales.

3.5.2.4.- Pruebas especiales para diagnosticar la incompatibilidad de los hematíes

Si las pruebas rutinarias no son informativas y continuas sospechándose una hemolisis inmune:

1.- Realizar pruebas de detección de anticuerpos y pruebas de compatibilidad contecnicas más sensibles. Los anticuerpos no detectados previamente en la muestra pre-transfusional pueden hacerse aparentes utilizando solución salina de baja fuerza iónica,5 Polybrene o técnicas enzimáticas 6 o aumentando la relación suero/hematíes.

2.-Realizar una prueba de antiglobulina directa y una prueba de detección de anticuerpos en varias muestras post-transfusionales cada día o a otros intervalos frecuentes.

La muestra post-transfusional inmediata puede dar una prueba directa de antiglobulina negativa si han sido eliminados de la circulación los hematíes recubiertos de anticuerpo. Igualmente, el suero puede no contener anticuerpos libres debido a que todos reaccionaron con los hematíes transfundidos. En estas circunstancias, la concentración de anticuerpo aumenta normalmente de manera rápida de forma que la detección e identificación se hacen posibles en pocos días.

3.- Determinar el hematocrito o hemoglobina a intervalos post-transfusionales frecuentes para documentar si los hematíes transfundidos han producido o no el aumento terapéutico esperado, o demostrar que se ha producido una caída del hematocrito después de un aumento inicial.

Se espera que una unidad de hematíes aumente el nivel de hemoglobina en aproximadamente 10 g/l (1 g/dl) y el hematocrito en aproximadamente 0,03-0,04 (3-4 %) cuando se administra a un receptor de 70 Kg. hemodinamicamente estable.

4.- Tipificar los hematíes del receptor y la unidad sospechosa para identificar antígenos presentes en el donante y ausentes en el receptor, y examinar la sangre posttransfusional del paciente para buscar la presencia de hematíes que tengan esos antígenos. La muestra del receptor tiene que ser una muestra pre-transfusional que contenga sólo hematíes del paciente. Esto puede ser difícil si el paciente ha recibido transfusiones en las semanas previas. Para las técnicas que permiten obtener hematies autólogos reales a partir de una paciente transfundido.

Si puede detectarse un antígeno presente en los hematies del donante y ausente de los del receptor, su presencia o ausencia en las muestras post-transfusionales indica el grado de supervivencia en la circulación de los hematies transfundidos.

5.- En pacientes con hemoglobinopatia como la anemia falciforme, puede utilizarse la electroforesis de hemoglobina para determinar si los hematies transfundidos que contienen hemoglobina A han sobrevivido.

6.- Se han documentado casos raros en los que se han producido reacciones hemoliticas post-transfusionales en ausencia de cualquier aloanticuerpo detectable. En estos casos, pueden ser útiles los estudios de supervivencia de los hematies para demostrar la destrucción rápida de los hematies transfundidos o identificar el antígeno incompatible.7

3.5.3.- Efectos Adversos Inmediatos.

3.5.3.1.- Reacción transfusional hemolítica aguda

Se define como la destrucción acelerada de los hematies transfundidos, actuando como desencadenante una reacción antigeno-anticuerpo.

La hemolisis se puede producir en el lecho intravascular (HIV), por la participación de anticuerpos que activan la vía clásica del complemento de forma completa y se llega a la lisis de la membrana del hematíe (la producen los llamados Acs líticos "in vitro", sobre todo anti-A, anti-B y anti-AB). La destrucción de los hematies también se puede producir fuera del lecho intravascular (HEV-Hemolisis extravascular), por parte de los macrofagos, mediando anticuerpos que activan el complemento de forma incompleta (hasta C3) o incluso anticuerpos líticos. Este mecanismo es el empleado en la depuración de hematies no viables.

3.5.3.1.1.- Clínica de la Hemólisis por Complemento

La clínica está en relación con la activación del complemento que se produce y que lleva a la formación de anafilotoxinas (C3a y C5a) con acción directa sobre el musculo liso y además interactuan con células para liberar sustancias vasoactivas (tipo histamina). También parece estar implicada la Interleukina-8 (liberada por los monocitos) que activa los neutrofilos y aumenta la liberación de tromboplastinas con activación de fenómenos de coagulación intravascular diseminada.

Los complejos Ag-Ac activan el factor XII (Hageman) y este a la bradikinina que produce vasodilatacion arteriolar y aumento de la permeabilidad capilar con activación del sistema

nervioso simpático, liberación de noradrenalina y otras catecolaminas y vasoconstriccion de los lechos renales, pulmonares e intestinales.

Todos estos mecanismos parecen estar abolidos por los anestésicos y son modificados por la morfina, por ello en los anestesiados solo se puede detectar una reacción de estas características por sangrado persistente (a pesar de la correcta reposición) y por hipotensión.

La clínica suele iniciarse con dolor en el sitio de venopunción y en su trayecto venoso, así como desasosiego, intranquilidad, dolor subesternal y de espalda y también con dolor lumbar característico, localizado en las fosas renales (con cantidades tan pequeñas como 5-10 ml de sangre incompatible). La fiebre con/sin escalofríos es casi constante. Otras veces el primer signo es una orina colurica (roja) con/sin dolor lumbar.

La Coagulación Intravascular Diseminada (CIV) de la HIV incluye trombocitopenia, disminución de los niveles de F. V y F. VIII, hipofibrinogenemia, presencia de trombos de fibrina en los pequeños vasos y de PDF en el suero.

Con un nivel similar de Hemoglobina en plasma parece que la CID es mas severa tras hemolisis por incompatibilidad de grupo, que por otras causas de hemolisis, pudiendo reflejar una relación entre la actividad del complemento y el inicio de la coagulopatia (considerando que solo se han descrito dos casos de coagulopatia severa por incompatibilidad, los dos ABO).

La hemolisis IV origina hemoglobinemia, desencadenando en ocasiones fallo renal, pero todavía no se sabe con certeza la participación de la Hb libre plámatica en el daño renal. Este es muy frecuente si los Acs líticos son muy potentes (Anti-A, Anti-B) y muy raro con Acs no líticos o con otras causas de hemolisis. El inicio del fracaso renal no esta definido, pero la CID parece tener influencia en el mismo, así como la hipotensión inducida por las anafilotoxinas que liberan peptidos vasoactivos desde los mastocitos.

La causa mas frecuente de RHTA con hemólisis intravascular (Acs. líticos) es la incompatibilidad AB0, en la que se transfunden hematies de grupo ABO distinto del receptor, en cuyo plasma existen Acs frente a esos hematies. Según varias revisiones la frecuencia varia de 1/18.000 (Mayer) a l/268.000 actos transfusionales. La mortalidad se situa 1por cada millón de actos transfusionales (CH).

La intensidad de la reacción hemolítica y el volumen de hematies afectados va a estar en relación con la potencia de los Acs del plasma del receptor de modo que si son débiles, la hemólisis puede ser solo extravascular o mixta (IV-EV), rompiéndose solo una parte de los hematies en el lecho vascular , sin que el nivel de Hb sea mayor de 1 g/l y por lo tanto no haya hemoglobinuria. Se puede desarrollar incluso, resistencia adquirida a la acción del complemento. Sin embargo si los Acs son potentes se produce una hemolisis intensa, rápida y en 10' pueden estar lisados el 99.9 % de los hematies transfundidos.

La causa mas frecuente de RHTA por incompatibilidad ABO es la identificación incorrecta del receptor y el lugar donde mas frecuentemente se produce es la mesa de operaciones. También se han descrito casos por la transfusión de plaquetas y de medula ósea y por hemorragia trasplacentaria.

La muerte de los enfermos se puede producir por la CID o por el fallo renal, hechos ambos que se producen en diferente medida en todas las transfusiones incompatibles pero solo en contados casos llevan al desenlace final.

Un dato que se suele encontrar en las RHTA por incompatibilidad ABO es la presencia de eritrofagocitosis y marcada leucopenia por adherencia de los leucocitos (neutrofilos maduros y monocitos) a los hematies.

Otra circunstancia que puede producir RHTA por incompatibilidad ABO se produce por la transfusión de sangre o plasma con Acs (Anti-A o Anti-B) a un receptor con hematies A o B. En estos casos la destrucción suele ser extravascular y se puede presentar :

1) con la transfusión de sangre total O a receptores de otros grupos ABO (por ello se determina el titulo de aglutinina).

2) con la transfusión de concentrados de hematies a otros grupos ABO (existen unos 25 ml de plasma por concentrado, que si tiene anti-A potente puede llegar a causar hemoglobinuria).

3) plasma O a donantes ABO, a veces no con la primera bolsa sino con las posteriores.

4) con grandes cantidades de plasma de donante múltiple, concentrados de factor VIII, IGIV, concentrados de plaquetas con Anti-A, Anti-B.

5) sujetos de grupo A2 transfundido con sangre Al y luego con sangre '0" con potente Anti Al que destruye los hematies A1 transfundidos.

La RHTA se pueden producir también por Acs que "in vitro" no son líticos o son lentamente líticos. Son Acs eritrocitarios que no activan el complemento o solo lo hacen de forma parcial (hasta C3b). En estos casos la hemolisis in vivo se produce por el SMF, pudiendo acompañarse de hemoglobinemia. No existe sin embargo clínica derivada de la liberación de anafilotoxinas.

Se pueden presentar con:

Anti D y Anti C: La potencia de Anti D es la que va a determinar la presencia o no de hemoglobina en plasma. Se puede ver hemoglobina cuando un sujeto Rh(-) recibe por error hematies Rh(+) y se intenta evitar la inmunización con anti-D.

Con Anti C se suelen producir RHT retardadas.

Anti .Jka y Anti .Jkb: La reacciones por Anti Jka se caracterizan por la dificultad en la detección del Anticuerpo y por la presencia de hemoglobinuria.

Anti Lewis: Se han descrito sobre todo con Anti Lewis a con un aclaramiento muy lento por el SMF en los que raramente se produce hemoglobinuria.

AloAcs Fríos: Solo producen hemolisis in vivo cuando son activos a 37°C. El rango térmico de los AloAcs fríos aumenta de forma ocasional tras la transfusión y en raros casos ha sido la causa de RHT retardada.

También es posible la hemolisis con hemoglobinuria por destrucción de hematies del donante por Ac adquirido pasivamente y destrucción de hematies del receptor por Acs adquiridos pasivamente.

3.5.3.1.2.- Diagnóstico

Los signos y síntomas iniciales que pueden producirse en una reacción transfusional hemolítica son los relacionados en la Tabla IV . El signo inicial mas frecuente observado en los receptores es la fiebre, frecuentemente acompañada por escalofríos sintomaticos.8 Las reacciones pueden presentarse ya con cantidades tan pequeñas como 10-15 ml de sangre incompatible. El inicio de la sintomatología puede ser sorprendentemente leve, como un malestar vago o dolor de espalda. El primer signo observado por el paciente puede ser una orina roja, que puede acompañarse de dolor lumbar o ser totalmente indoloro. La gravedad de los síntomas iniciales esta normalmente en relación con la cantidad de sangre transfundida y puede presagiar la gravedad de los problemas clínicos siguientes. En un receptor inconsciente o anestesiado, la única manifestación de una reacción transfusional hemolítica puede ser una hemorragia en el área quirúrgica (debida a coagulación intravascular diseminada), hipotensión o la presencia de hemoglobinuria. Siempre que se sospeche una reacción transfusional hemolítica debe detenerse inmediatamente la transfusión. No obstante, debe mantenerse la línea intravenosa para las intervenciones terapéuticas que puedan ser necesarias.

Tabla 4 : Signos y síntomas que pueden acompañar a las reacciones transfusionales

hemoliticasFiebre HemoglobinuriaEscalofríos ShockDolor torácico Hemorragia

generalizadaHipotensión Oliguria o anuriaNauseas Dolor lumbarEnrojecimiento facial

Dolor en el punto de infusión

Disnea

El estudio de una posible reacción transfusional hemolítica debe empezar al lado del paciente comprobando el nombre y numero hospitalario de la pulsera del paciente con los datos correspondientes en la etiqueta o lengüeta de compatibilidad de la unidad. Como los errores de identificación del paciente o la muestra de sangre pueden implicar a dos pacientes, es imperativo determinar si algún otro paciente puede estar en peligro. Las muestras de sangre post-transfusionales deben utilizarse para nuevas pruebas diagnósticas como referencia para comparar con la evolución de hallazgos clínicos. Las pruebas de laboratorio que pueden ser útiles para evaluar una hemólisis aguda han sido expuestas anteriormente y se resumen en la Tabla 5

Tabla 5 : Pruebas para el estudio de la destrucción de hematies en las reacciones transfusionales hemoliticas

InmediatasDeterminación visual o fotometrica de hemoglobina (rosa) o bilirrubina (pardoamarillenta) libre en suero de muestras pre-reaccion y post-reaccionPrueba de antiglobulina directa en una muestra post-reaccionSegún indicaciónRepetir las determinaciones ABO y Rh en muestras pre- y post-reaccion y en la unidad de sangre Realizar pruebas de compatibilidad entre muestras pre-

y post-reaccion y hematies de la unidad o un segmento sellado almacenadoDeterminar la bilirrubina no conjugada, preferiblemente en una muestra extraída 5 a 7 horas después de la transfusiónAnalizar la hemoglobina libre en orina (descartar hematies intactos) Analizar la hemosiderina en orina (retrasado)Realizar pruebas rutinarias y/o especialmente sensibles de anticuerpos irregulares en el donante y pacienteEvaluar la respuesta a la transfusión con los resultados de hemoglobina y hematocrito [en un receptor de 70 Kg. lO g/l (l g/dl) de hemoglobina o 0,03 (3 %) de hematocrito por unidad de sangre o hematies concentrados transfundidos]Realizar una tinción de gram de un frotis sanguíneo de la unidad Cultivar la unidad a 4, 22 y 35-37° CAnalizar la hemoglobina libre en el plasma de la unidadDeterminar la haptoglobina serica en muestras pre-reaccion y post-reaccion

3.5.3.1.3.- Tratamiento

La piedra angular del tratamiento de las reacciones hemoliticas transfusionales es el tratamiento intenso de la hipotensión y mantener un flujo sanguíneo renal adecuado. Si puede prevenirse o tratarse convenientemente el shock, normalmente puede prevenirse la insuficiencia renal. La perfusión renal puede monitorizarse controlando la diuresis. El tratamiento hidroelectrolitico debe dirigirse a mantener una diuresis de mas de 100 ml/hora en adultos durante al menos 18-24 horas. No obstante, la presencia de enfermedades cardiacas o renales de base complica el tratamiento. Para mejorar el flujo sanguíneo de los riñones y aumentar la producción de orina, deben administrarse también diuréticos o agentes osmóticos. La administración de furosemida intravenosa mejora el flujo renal y aumenta la diuresis.9,11 " El manitol es un diurético osmótico que aumenta el volumen sanguíneo y el flujo sanguíneo renal. Algunos profesionales creen que no debería utilizarse manitol para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas mientras que otros lo consideran un agente util.9 Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguíneo renal están contraindicados, pero la dopamina, que a bajas dosis (<5 mg/Kg./min) dilata el lecho vascular renal aumentando el gasto cardíaco, puede ser útil para el tratamiento de reacciones hemoliticas transfusionales agudas.12

La coagulación intravascular diseminada, con la hemorragia resultante, es el problema clínico predominante en algunas reacciones hemoliticas transfusionales y puede ser el hallazgo inicial de presentación en pacientes anestesiados. Se debe en gran medida a la hipotensión y shock. El tratamiento con heparina de la coagulación intravascular diseminada es controvertido. debido a que este fármaco es un anticoagulante que puede producir hemorragia y puede ser un riesgo en pacientes que han sufrido recientemente intervenciones quirúrgicas. En la mayoría de los casos, el tratamiento del proceso patológico primario que produce la coagulación intravascular diseminada es el tratamiento de elección y no esta indicada la heparina. Como la coagulación intravascular diseminada por reacción hemolítica transfusional es muy rara, se recomienda consultar con un hematólogo antes de administrar heparina.

En resumen, una reacción hemolítica transfusional es un suceso raro que precisa de tratamiento intenso para evitar una morbilidad o mortalidad graves. Como el tratamiento medico puede complicarse e incluir intervenciones agresivas como hemodialisis, debe pedirse

para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal o shock la ayuda de un medico con experiencia en cuidados intensivos.

3.5.3.1.4.- Prevención

La prevención total de las reacciones hemoliticas transfusionales es imposible debido a que puede producirse una hemólisis incluso cuando las pruebas cruzadas son compatibles.8,11,13,14 Los errores de identificación de las muestras, unidades o receptores son las causas mas frecuentes de reacciones hemoliticas transfusionales agudas graves.15,16 Este tipo de error humano es de difícil prevención, pero pueden minimizarse las oportunidades de error mediante un trazado cuidadoso de cada paso del proceso de la transfusión y un manual SOP de fácil acceso, con un seguimiento atento de los detalles por parte de todos los miembros del servicio de transfusión y el equipo clínico, desde el flebotomista hasta el medico o transfusor.

El inicio de una transfusión es un paso critico debido a que el transfusor es el ultimo que tiene la oportunidad de evitar un error de identificación y el primero que puede detectar una reacción transfusional. Los errores en la transfusión son especialmente probables si la administración de transfusiones es una de las muchas responsabilidades asumidas por muchos ATS, equipo de planta, estudiantes de medicina u otro personal sanitario. Si todas las transfusiones son iniciadas por un equipo de infusión hospitalario puede tener ventajas significativas de seguridad. En este sistema, las transfusiones son realizadas por relativamente pocas personas, bien entrenadas y con relativamente pocas responsabilidades que los distraigan.

3.5.3.2.- Reacciones febriles no hemoliticas

Se define como la elevación de la temperatura durante o después de la transfusión, en mas de 1°C respecto de la pretransfusional, sin que haya otra causa ni se evidencie hemolisis. Constituyen las reacciones transfusionales mas frecuentes y el diagnostico de las mismas se hace por exclusión.

3.5.3.2.1.- Por Anticuerpos Leucocitarios: Se estima que se necesitan de 0.25 × 109 a > 25 × 109 leucocitos para desencadenar reacción siempre en función de la potencia de las leucoaglutininas. El grado de elevación de la temperatura depende del numero de leucocitos incompatibles transfundidos. Para evitarlas hay que intentar extraer mas del 90 % de los leucocitos del producto a transfundir.

La fiebre con o sin tiritona puede empezar al poco de iniciarse la transfusión o bien varias horas después del inicio de la misma e incluso cuando ya ha finalizado. En las mas precoces parece existir activación del complemento y se suelen acompañar de enrojecimiento y calor así como de fenómenos de fibrinolisis. Durante el pico de la reacción febril puede haber nauseas, cefaleas y dolor de espalda.

Suele ser mas frecuente en mujeres multiparas o en politransfundidos (las reacciones febriles tras la transfusión no se ha conseguido relacionar con leucoaglutininas). En los niños pequeños no se aprecia tiritona y la mayoría de ellos presentan aumento de temperatura (> 38.5°C) en todas las transfusiones. Hay que sospecharla si presentan inapetencia por la comida, diarrea, así como palidez y frialdad de la piel.

De todas las células blancas son los granulocitos y en menor medida los monocitos los causantes de las reacciones transfusionales de tipo febril, estando implicados sobre todo dos tipos de Acs. leucocitarios siendo los mas importantes los Ac Anti HLA (A,B,C) y los Acs. específicos granulociticos.

Para conseguir extraer de los hemoderivados las células blancas causantes de estas reacciones se pueden emplear distintos métodos:

1) Sedimentación artificial, con centrifugación y extracción del buffy-coat.

2) Filtración, empleando para ello filtros de algodón o de lana, que consiguen extraer > 98 % de los leucocitos y 90-95 % de las plaquetas.

3) Congelación en glicerol que se sigue de descongelación y lavado; con este método se extrae 98 % de los leucocitos, pero se pierde 10 % de los hematies.

4) Lavado con soluciones especificas.

La indicación de emplear métodos para reducir los leucocitos del hemoderivado, fundamentalmente filtros leucocitarios de algodón, se establece cuando se han producido al menos dos reacciones febriles postransfusionales (solo 1/8 primeras reacciones febriles se repiten con la segunda bolsa). La mayoría de los autores premedican tras la primera reacción. Como antitérmicos para prevenir estas reacciones se puede emplear paracetamol o metamizol con buena respuesta.

3.5.3.2.2.- Anticuerpos Plaquetarios: Las reacciones febriles por estas causas son difíciles de valorar, primero porque las suspensiones de plaquetas están siempre contaminadas en alguna medida con leucocitos y porque los aloanticuerpos plaquetarios están normalmente asociados a anticuerpos leucocitarios. Si esta demostrado que su destrucción provoca reacciones adversas.

3.5.3.3..- Reacciones anafilácticas y Urticaria

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata se pueden producir tras la transfusión de hemoderivados y pueden variar desde shock anafiláctico severo con hipotensión , tos, broncoespamo, distress, nauseas, calambres abdominales, vómitos, diarrea, shock y perdida de conciencia, hasta reacciones mas suaves de tipo urticarial simple (eritema local, ampollas y prurito), pasando por múltiples formas anafilactoides (intermedias). Mientras que las reacciones severas son muy raras, las urticariales son relativamente comunes (segundas en frecuencia, 1,1 - 3 %). Se deben a la acción de C3a y C5a y a la liberación de leucotrienos. En general los mecanismos de producción de estas reacciones no se conocen claramente, pudiendo estar la causa en la presencia de productos solubles del plasma.

Se pueden presentar con la transfusión de plasma, sobre todo en situaciones de recambio plasmático cuando se usan separadores celulares y se reinfunde plasma para reponer volumen, siendo las reacciones peores cuando las infusiones de plasma son repetidas.

Una situación especial de reacción anafiláctica se da en sujetos con déficit de Ig A y que presentan en su suero Ig G Anti Ig A (a veces Ig M), que puede ser de clase especifica (Ig A) o alotipica-especifica (Am). La frecuencia de déficit de Ig A es de 1 por cada 900 personas. El cuadro anafilactoide se produce por la reacción entre la Ig A transfundida y el Ac Anti Ig A. la reacción se puede producir con < 10 ml de plasma. No se suele acompañan de fiebre pero

puede producir disnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea y marcada hipotensión. El diagnostico de laboratorio requiere la confirmación de la ausencia de Ig A y la presencia de Anti Ig A en el receptor. Los pacientes que se sabe que son deficitarios en Ig A deben recibir hematies lavados o sangre congelada (procedimientos que extraen casi la totalidad del plasma). Si necesitan derivados plasmaticos deben recibir productos de donantes que carecen de Ig A.

También se han descrito reacciones frente a otros componentes del plasma como IgG. Las reacciones pueden ser inmediatas por dos mecanismos posibles, por vía IV, con suficiente cantidad de agregados y a través de la activación del complemento se liberan gran cantidad de sustancias vasoactivas. También se puede deber a la presencia de activador de la precalicreina en el preparado. Suelen presentarse en sujetos con hipogammaglobulinemia; también se han descrito otras reacciones de tipo no inmediato, con participación de mecanismos Ag-Ac y por acción sobre linfocitos (inhibición de la maduración y activación de linfocitos T supresores).

En sujetos alérgicos a polen, leche, huevo,... la transfusión de suero se sigue casi siempre de reacción urticarial moderada y lo mas probable es que se deba a Ig E Anti alergenos.

- Tratamiento y prevención

El tratamiento inmediato de cualquier reacción anafiláctica transfusional en un adulto debe incluir medidas para:

1) Detener la transfusión.

2) Mantener abierta la vía venosa con solución salina normal y tratar la hipotensión.

3) Administrar inmediatamente adrenalina (0,4 ml de una solución 1:1.000) por vía subcutánea. También puede ser útil el tratamiento con esteroides, como 100 mg de hidrocortisona por vía intravenosa. En ningún caso debe volver a iniciarse la transfusión. El tratamiento se inicia en base a la impresión clínica de la anafilaxia; el diagnóstico se realiza retrospectivamente. La demostración de los anticuerpos anti-IgA sigue siendo principalmente un tema de investigación que no se encuentra disponible en la mayoría de laboratorios, pero pueden obtenerse evidencias indicadoras documentando la ausencia de IgA serica por inmunodifusión o inmunoelectroforesis.

Los pacientes con déficit de IgA sensibilizados deben recibir transfusiones de componentes sanguíneos que no tengan IgA.29. La necesidad de hematies sólo puede suplirse utilizando hematies desglicerolizados o lavados a fondo.30 Para los componentes que contienen plasma, serán necesarios donantes con déficit de IgA.

Puede ser posible extraer y almacenar congelados hematies o plasma autólogos para los pacientes que se sepa que sufren reacciones anafilácticas. Naturalmente, hay otras causas de reacciones anafilácticas. Estas se han atribuido a anticuerpos contra antígenos plasmaticos solubles o fármacos contenidos en los componentes sanguíneos transfundidos como la penicilina.31 El tratamiento inmediato es el mismo que para las reacciones debidas a IgA, y la prevención requiere la identificación del anticuerpo y evitar la exposición al antígeno.

3.5.3.4.- Sobrecarga circulatoria

Debe pensarse en una hipervolemia ante un caso de disnea, cefalea intensa, edema periférico u otros signos de insuficiencia cardiaca congestiva que se produzcan durante o poco después de una transfusión. Los rápidos aumentos de volumen son mal tolerados por pacientes con estado cardiaco o pulmonar comprometido y/o anemia crónica con expansión del volumen plasmático. La transfusión incluso de pequeñas cantidades de sangre puede producir en los niños una sobrecarga circulatoria. La infusión de albúmina al 25 %, que atrae grandes cantidades de liquido intersticial hacia el espacio vascular, también puede producir una sobrecarga circulatoria.

Los síntomas de sobrecarga circulatoria incluyen tos, cianosis, ortopnea y respiración dificultosa. Un aumento rápido de la tensión arterial sistó1ica refuerza el diagnóstico. Los síntomas mejoran normalmente al suspender la infusión y colocar el paciente sentado administrándole diuréticos y oxigeno. Si no se alivian los síntomas, puede ser necesaria una sangría.

3.5.3.4.1.- Prevención

Los pacientes susceptibles de sobrecarga circulatoria deben recibir concentrados de hematies, en pequeños volúmenes infundidos lentamente. Deben evitarse también las infusiones de grandes volúmenes de plasma. A menudo es conveniente fraccionar una unidad en alicuotas de manera que pueda almacenarse parte de una unidad a 1-6° C mientras que el resto se administra lentamente. Las alicuotas siguientes pueden transfundirse a medida que sea necesario durante un periodo de 24 horas de manera que la velocidad de infusión no sobrepase 1 ml/Kg. de peso corporal/hora.32 Puede ser útil administrar diuréticos antes de la transfusión. Para algunos pacientes con hematocritos entre 0,10-0,20 (10-20 %), la sangría seguida de transfusión puede ser útil para aumentar la capacidad de transporte de oxigeno sin expandir el volumen sanguíneo. La sangre extraída puede desecharse y sustituirse por hematies alogénicos con hematocrito mayor, o centrifugarse y reinfundirse los hematies autólogos después de descartar el plasma sobrenadante. Sin embargo, debe prestarse atención antes de la sangría para asegurarse de que el sistema cardiovascular del paciente pueda tolerar una perdida aguda de volumen de hasta 450 ml de sangre.

3.5.3.5.- Reacciones pulmonares no cardiogénicas

Los receptores de transfusión rara vez experimentan un edema pulmonar clínicamente aparente sin cambios simultáneos en las presiones cardiacas.33, 34 Una publicación reciente de 36 casos de lesión pulmonar aguda por transfusión sugiere, sin embargo, que estos casos pueden ser mas frecuentes de lo que se creía anteriormente.35 La radiología torácica es típica de edema pulmonar agudo y hay insuficiencia respiratoria sin evidencia de fallo cardiaco. Los síntomas de distress respiratorio se producen después de la infusión de volúmenes demasiado pequeños para producir hipervolemia y pueden acompañarse de escalofríos, fiebre, cianosis e hipotensión. Se han postulado al menos 2 mecanismos. Uno es una reacción entre los anticuerpos leucocitarios del donante y los leucocitos del receptor, lo que producen agregados leucocitarios que son retenidos en la microcirculación pulmonar dando lugar a cambios en la permeabilidad vascular.36, 37 Pasan fluidos a los espacios aéreos alveolares produciendo problemas en el intercambio gaseoso. Durante la transfusión de concentrados de granulocitos también puede darse el caso contrario, esto es, anticuerpos leucocitarios en el receptor que agregan los granulocitos transfundidos.38 Un mecanismo patogénico alternativo puede ser una activación del complemento que genere anafilotoxinas C3a y C5a, que liberan histamina y serotonina de los basófilos tisulares y plaquetas, y también agregan directamente los

granulocitos dando lugar a leucoembolos que quedan alojados en la microcirculación pulmonar.39, 40

Al igual que con las reacciones transfusionales agudas, debe detenerse inmediatamente la transfusión. El tratamiento incluye esteroides intravenosos y soporte ventilatorio según necesidades. Si se requieren nuevas transfusiones, los hematies lavados pueden prevenir estas reacciones. Si la reacción estaba producida por un anticuerpo en la unidad, pueden administrarse nuevas transfusiones con las técnicas rutinarias. Los donantes en cuya sangre se hayan detectado leucoaglutininas al iniciar pruebas especificas después de la sospecha de una reacción transfusional deben restringir sus donaciones futuras a hematies lavados o congelados.

3.5.3.6.- Contaminación bacteriana

Dos mecanismos infrecuentes hoy en día son la contaminación de sistemas antes de la esterilización permaneciendo tras la misma productos bacterianos termorresistentes o por el empleo de equipos o soluciones contaminadas como almidon-hidroetilo usadas en leucoaferesis y en las que pueden permanecer los gérmenes tras la esterilización.

La contaminación bacteriana puede llegar al hemoderivado por varias vías.

- Bacterias de la flora cutánea, stafilococus epidermidis, micrococcus especies, sarcina especies, difterioides, que pueden entrar en la bolsa durante la veniseccion.

- Bacterias del ambiente (Pseudomonas especies, Flavobacterium especies, especies de Bacillus) que pueden entrar en la bolsa a través de pequeñas lesiones en las mismas durante la recogida o procesado en sistemas abiertos.

- Los puertos de packs de crioprecipitados o PFC pueden llegar a contaminarse si no están protegidos por una segunda bolsa durante la descongelación en baños contaminados con pseudomonas (Ps. cepacia,...)

- Bacterias circulantes en sujetos aparentemente sanos que pueden llegar a proliferar en concentrados de hematies a 4°C o en concentrados de plaquetas a temperatura ambiente. Las bacteriemias en donantes pueden ser crónicas y de bajo grado como en los casos de convalescencia de salmonella, yersinia enteritidis o campilobacter yeyunii o agudas y transitorias tras extracciones dentarias con organismos como streptococcus viridans, especies de bacteroides y más raramente stafilococcus aureus.

La contaminación de la sangre con bacterias vivas es muy rara, ya que el uso de bolsas de plástico con bolsas satélites hace posible usar un sistema prácticamente cerrado y la introducción de dispositivos estériles ha incrementado la seguridad de los componentes sanguíneos. Además el almacenamiento a 4ºC +/- 2°C inhibe el crecimiento de la mayoría de los contaminantes mas frecuentes. Por otra parte el crecimiento bacteriano esta inhibido por la actividad bactericida de la sangre.

Los organismos que habitualmente se aíslan de unidades de sangre total son Pseudomonaceas, Coliformes y Acromobacters (BGN) y también Flavobacterias y mas raramente BGP. Los organismos aislados son sobre todo BGN capaces de usar citrato, siendo incluso capaces de coagular el contenido de la bolsa. La sangre contaminada por bacterias no tiene porque estar hemolizada. También hay organismos que crecen en sangre almacenada (psicrofilicos), como Yersinia.

A menos que las unidades estén muy contaminadas el examen microscópico de las mismas no es un método valido de detección. El cultivo de las unidades es mas eficaz para detectar contaminación. Se ha intentado añadir antibióticos a la sangre almacenada pero no ha prosperado por varias razones:

1) Los antibióticos no pueden pasar por el autoclave y si se introducen después pueden ser una fuente de contaminación.

2) Ningún antibiótico es efectivo contra todos los microorganismos.

3) Se puede inmunizar a los pacientes frente a los antibióticos e incluso inducir hipersensibilidad en pacientes ya inmunizados.

Es importante mantener la refrigeración adecuada sobre todo en las primeras 24 horas, debiendo estar a 4°C. Los leucocitos en sangre fresca tienen un efecto bactericida durante unas pocas horas tras la recogida y antes del procesado de los componentes, con la extracción del buffy coat,... Este efecto persiste unas horas (a veces 24), por lo tanto no seria prudente extraerlos durante o inmediatamente tras la recogida. También se ha observado efecto depurador de factores plasmaticos como anticuerpos o complemento.

Limitación del tiempo de almacenaje: En general la sangre o los hematies contaminados no llegan a ser peligrosos hasta que han estado almacenados durante unos días (> 1 semana). Las plaquetas pueden almacenarse durante 7 días, pero se mantiene como norma no más de 5 días.

Los hemoderivados que son preparados por algún sistema abierto (hematies descongelados tras almacenado en estado congelado con glicerol y posterior lavado deben ser refrigerados y desechados si no se usan en 24 horas.

La transfusión de sangre contaminada por bacterias puede producir colapso inmediato que se sigue de shock e hiperpirexia, frecuentes fenómenos hemorrágicos por CID. Los signos suelen ser fiebre, tiritona, vómitos, taquicardia e hipotensión, sobre todo durante la transfusión, pero a veces aparece unas horas mas tarde. En algunos casos, como con Pseudomona cepacia, se desarrolla septicemia o infección varios días o semanas tras la transfusión.

Las unidades de plaquetas almacenadas a 20-24°C han causado sepsis bacterianas fatales cuando han sido contaminadas por microorganismos gram (-) o (+) como Estafilococo, Estreptococo, especies de Serratia, Flavobacteria y Salmonella. La contaminación ocurre sobre todo tras almacenaje de plaquetas a temperatura ambiente.

Crioprecipitados y PFC pueden llegar a contaminarse por Ps. cepacia y Aeurignosa durante la descongelación en baños contaminados.

Actitud ante la sospecha de hemoderivados contaminado:

Se debe detener la transfusión, observar la bolsa para ver si hay coágulos de color púrpura o hemolisis y hacer una tinción de GRAM que si es positiva confirma la contaminación, pero que si es negativa no la excluye.

Si hay sangre en la bolsa debe ser cultivadas 4°C y a 20ºC en medio de cultivo apropiado. Un cultivo negativo excluye la posibilidad de que la sangre este intensamente contaminada al

momento de la transfusión. Un cultivo positivo no determina si la contaminación fue antes o después de la transfusión o en el mismo estudio.

Si se produce la muerte del receptor se debe tomar una muestra para cultivo.

3.5.3.7.- Hemólisis no inmune.

1.- Administración de sangre lisada

Alteraciones en el proceso de calentamiento de la sangre: Los concentrados de hematies se suelen calentar cuando se necesitan transfusiones masivas. El mejor sistema es un dispositivo de fuente de calor en el que los tubos se calientan por electrodos. También si sufre sobrecalentamiento (> 50°C), o congelación accidental.

2.-Glucosa 5 %

Si la sangre al ser transfundida pasa por una vía con suero glucosado al 5 % se produce lisis de los hematies. También se produce hemolisis por entrada de agua en el torrente sanguíneo.

3.5.4..- Efectos Adversos Retardados.

3.5.4.1.- Reacciones transfusionales hemoliticas retardadas (RHTR).

Se define como la destrucción acelerada de los hematies transfundidos tras un intervalo durante el cual el receptor monta una respuesta inmune frente a un Ag. transportado en los hematies del donante. Cuando se transfunden hematies incompatibles, la cantidad de anticuerpo en el suero del receptor puede ser demasiado baja para producir hemolisis rápida o incluso para ser detectado, pero la transfusión puede provocar una respuesta inmune anamnesica de forma que unos pocos días después de la transfusión hay un rápido incremento de anticuerpos en el suero y lisis de los hematies. Prácticamente todas las RHTR son respuestas secundarias, siendo lo mas frecuente que el sujeto se halle inmunizado con transfusiones y/o embarazos previos.

El momento de máxima hemolisis ocurre entre el 4° y 13° día tras la transfusión, aunque los signos de hemólisis son mas frecuentes tras el 7° día. Si aparecen en 24-48 horas se suele deber a que el paciente ha sido transfundido durante el desarrollo de una respuesta secundaria a una transfusión administrada en los días previos. En esplenectomizados se han llegado a describir reacciones retardadas a las tres semanas.

Se pueden dar combinadas RHTA y RHTR, por la presencia de anticuerpos a títulos bajos en el suero que producen hemolisis suave inmediata y una reacción tardía por aumento de Acs en suero (respuesta secundaria).

Se caracterizan por la aparición de fiebre y descenso de la cifra de Hb junto con ictericia y hemoglobinuria.

La ictericia suele aparecer tras 5-7 (hasta 10) días de la transfusión. La presencia de hemoglobinuria no es rara y se asocia con anticuerpos con muchas especificidades diferentes. En los casos que aparece suele hacerlo a los 7-9 días de la transfusión. Se puede llegar al fallo renal, aunque solo de forma ocasional, y en muchas ocasiones este puede estar causado por la patología de base.

3.5.4.4.1.- Hallazgos serológicos y hematológicos de RHTR:

Es habitual encontrar además de la anemia, esferocitosis, que a veces es el primer signo de hemolisis por RHTR. Si la transfusión ha sido de gran cantidad pueden estar implicados la mayoría de los hematies del torrente circulatorio y semejar a una anemia hemolítica.

El Test de Coombs Directo (TCD) se hace positivo a los pocos días postransfusionales y se negativiza cuando los hematies se han eliminado . Algunos casos de RHTR se pueden evitar con una mejoría de los tests pretransfusionales (aumentando la sensibilidad), sin embargo en la mayoría no se detectan Acs en las pruebas pretransfusionales.

En algunos casos el TCD (+) permanece positivo de forma persistente , incluso cuando se han depurado los hematies de la transfusión, es decir con los propios hematies. No se sabe con certeza la causa de este hecho, pero parece que puede influir el desarrollo de crioaglutininas que se presentan con la aloinmunización.

La frecuencia real de las RHTR es difícil de precisar, ya que aunque la presencia de un nuevo Ac se puede objetivar a veces es muy difícil determinar que existe una destrucción acelerada de los hematies. A veces hay destrucción acelerada de hematies muy leve sin que exista ningún signo que lo demuestre. Para estos casos algunos autores han acunado el termino de Reacción Serológica Transfusional Retardada (RSTR).

3.5.4.2.- Enfermedad Injerto contra Huésped (EICH).

Se produce cuando los linfocitos T (o sus precursores) del injerto alogénico han prendido y reconocen a los tejidos del huésped como extrañas (en función de la histocompatibilidad) iniciando un ataque contra los mismos.

Clínicamente se caracteriza por fiebre, rash cutáneo del tipo de erupción maculopapular eritematosa central que se extiende y que puede progresar a eritrodermia generalizada con bullas.

También aparece nauseas, vómitos, diarrea acuosa y/o sanguinolenta, alteración de la función hepática, linfadenopatia y pancitopenia por aplasia. Se pueden encontrar cambios típicos en ganglios y bazo.

Las circunstancias en las que se presenta con mas frecuencia son en el TMO y asociada a la transfusión.

En la EICH postransfusion, el cuadro se suele presentar entre 4 y 30 días tras la transfusión y en un 90 % de los casos suele ser severa con muerte asociada. Puede aparecer tras la transfusión de sangre total, concentrado de hematíes, concentrado de plaquetas y plasma fresco.

Se ha descrito en cuatro tipo de receptores:

1) Sujetos con sist. inmunológico inmaduro.

2) Sujetos con sistema inmunológico dañado como inmunodeficiencias congénitas y aplasia tímica, pudiendo aparecer tras una transfusión simple.

3) Sujetos con sistema inmunológico dañado por quimioterapia.

4) Pacientes no inmunodeprimidos cuando el donante es homocigoto para uno de los haplotipos HLA del receptor. Esta ultima circunstancia es poco frecuente entre la población general, pero mas entre entre pacientes de primer grado y en poblaciones con homocigosidad para haplotipos HLA.

La frecuencia real suele estar infravalorada porque se suele presentar en pacientes muy enfermos, cuyos síntomas se suelen atribuir a la enfermedad de base, a infección intercurrente o a reacción severa frente drogas.

3.5.4.2.1.- Prevención de la EICH:

Irradiación del producto a una dosis de 1.500 rad (15 Gy) antes de la transfusión (dosis suficiente para abolir los linfocitos de los cultivos mixtos linfocitarios. Para dañar los hematies se necesitan 35.000 rad (350 Gy).

Las técnicas de depleccion linfocitaria no son efectivas en la prevención de la EICH.

3.5.4.3.- Púrpura Trombopénica Postransfusional (PTP)

La presencia de trombocitopenia profunda una semana tras la transfusión se asocia con la presencia de aloanticuerpos antiplaquetarios. Suele aparecer en mujeres, la mayoría de las cuales han sido inmunizadas en embarazos previos. Es un cuadro que puede repetirse.

El caso mas frecuente es un paciente PA-1 (a-) con anti PA1a en su plasma durante la trombocitopenia. También se han descrito antiPA-lb, anti-PA-3a, anti-PA-3b, anti PA 4b, anti PA 5b.

El Ac Anti PA-la se ha encontrado en su mas alta concentración durante el 7° día tras la transfusión y en muchos casos ha desaparecido por completo dentro del mes que le sigue (a veces persiste hasta 12-18 meses). El Ac es de tipo IgG (IgG1 > IgG3) y activa el complemento.

3.5.4.3.1.- Patogenesis de la PTP:

El mecanismo de destrucción de las plaquetas propias es desconocido. Se piensa que los Ag. PA-1a forman complejos con Acs anti PA-1a y que esos inmunocomplejos se pegan a las plaquetas PA-l(a-) siendo entonces fagocitada por las células del SMF. Para explicar la adherencia de los ICs a la plaquetas se ha sugerido que, fragmentos de plaquetas PA-1a con GPIIb/GPIIIa se pueden adherir a través de estas ultimas moléculas a las GPIIb/GPIIIa de las plaqueta propias. Si en el fragmento unido existe IgG el conjunto puede ser fagocitado por el SMF.

Otra explicación posible para la PTP es la formación de autoanticuerpos como resultado de una respuesta inmune secundaria a los aloantigenos.

3.5.4.3.2.-Tratamiento de la PTP:

Esteroides (Prednisona 1-3 mg/Kg./día). No se consigue una gran mejoría aunque en algunos casos hay una moderada recuperación de la cifra de plaquetas.

Recambio plasmatico. Se ha mostrado efectivo con un volumen de recambio de 6 litros aproximadamente.

La transfusión de plaquetas PA-1 (a-) al receptor con PTP se ha mostrado ineficaz como tratamiento.

3.5.4.4.- Refractariedad Plaquetaria

La mayor utilización de concentrados de plaquetas ha llevado a un aumento de circunstancias adversas como refractariedad plaquetaria y aloinmunización HLA y con menos frecuencia a contaminación bacteriana.

El origen de la refractariedad plaquetaria requiere una evaluación de 3 factores:

1) calidad del producto transfundido.

2) clínica del paciente.

3) datos de laboratorio para demostrar origen inmune.

Las circunstancias clínicas de una baja efectividad plaquetaria son fiebre alta, infección, sepsis, hemorragia activa, esplenomegalia, fármacos (anfotericina B, citostaticos,...), CID y enfermedad venooclusiva hepática. Una vez descartadas todas estas la refractariedad inmune se reduce a un 40-60 % de los casos de refractariedad.

En las plaquetas hay diferentes Ags, HLA (solo de clase A, B y pocos C), aloantigenos específicos plaquetarios y otros de grupo sanguíneo. La refractariedad se debe fundamentalmente a HLA-B (50-70 %) y en ocasiones contra Ags plaquetarios específicos (25 %).

Aunque no existen pruebas claras de cual es el soporte idóneo para prevenir de forma efectiva la aloinmunizacion, se están intentando distintos métodos:

1) el empleo de plaquetas de donante único no se ha mostrado eficaz de forma general y sólo estaría indicado en los que se demuestra la presencia de anticuerpos linfocitotoxicos y/o plaquetarios.

2) la transfusión de productos pobres en leucocitos empleando filtros de 3a generación ha demostrado una disminución de la aloinmunizacion y de la refractariedad plaquetaria ya que eliminan C. plaquetarios y estaría indicada en pacientes sometidos a un tratamiento transfusional intensivo.

3) empleo de plaquetas HLA compatibles para intentar disminuir el numero de exposiciones a Ags HLA, pero a veces se consigue el efecto opuesto.

4) uso de productos radiados con rayos WA-B, que parecen inhibir la capacidad antigenica de los Ac. plaquetarios manteniendo el efecto de inmunosupresion.

5) administración de inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida,...) que inhiben la producción de Acs anti-HLA pero tienen muchos efectos secundarios .

La selección de un tratamiento adecuado ante un paciente refractario nos plantea que la mejor es aquella en la que relación coste/beneficio es menor. Para ello hay que documentar la refractariedad sobre la base del incremento del recuento plaquetario corregido (CCI < 7.5 * 109/L) 1 y 24 horas después de la transfusión en dos transfusiones consecutivas y caracterizar la aloinmunizacion, dado que solo la mitad de los pacientes refractarios clínicamente

presentan anticuerpos. Una vez demostrada la aloinmunizacion la estrategia transfusional dependerá de las disponibilidades de cada servicio transfusional. Como alternativas se pueden seleccionar plaquetas en función de la compatibilidad HLA y/o mediante la realización de pruebas cruzadas: plaquetas de donante único o múltiples con pruebas cruzadas negativas, plaquetas HLA seleccionadas o plaquetas HLA seleccionadas y pruebas cruzadas negativas. Con donantes seleccionados HLA , mas de un 60 % de los pacientes aloinmunizados pueden tener un soporte plaquetario eficaz.

En pacientes aloinmunizados en los que no se puede disponer de plaquetas compatibles, aproximaciones terapéuticas alternativas incluyen gammaglobulinas a altas dosis, corticoides, plasmaferesis y transfusión masiva de plaquetas.

3.5.4.5.- Sobrecarga de hierro.

Un litro de sangre contiene 500 mg de hierro mientras que la excreción diaria es solo de aproximadamente 1 mg. De modo que el efecto de múltiples transfusiones sin perdidas incrementadas es la acumulación de hierro en el organismo.

Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de sangre y la transferrina no está totalmente saturada el hierro liberado de los hematies viejos es captado por el SMF donde es poco peligroso. Con 10-15 unidades de sangre la transferrina está prácticamente saturada y con transfusiones posteriores el hierro se deposita en células parenquimatosas provocando daño en los tejidos .

3.5.4.5.1.- Tratamiento de la sobrecarga de hierro:

Desferroxiamina (DFA) por vía subcutánea y Quelante oral de hierro.

3.5.4.6..- Transmisión de gérmenes

La mayoría de las muertes (pueden constituir un 40 % de los efectos inmediatos o retardados con riesgo de muerte) por transfusión se deben a la transmisión de virus, bacterias o protozoos. En general estos agentes muestran una serie de características:

1) persistencia prolongada en lecho vascular con estados latentes.

2) capacidad de causar enfermedad tras largos periodos de incubación.

3) posibilidad de causar infección asintomatica.

4) estabilidad en sangre almacenada y en muchos casos en fracciones plasmaticas.

De forma ideal la sangre para transfusión debería testarse para aquellos agentes que son prevaleces en una población dada y que al transmitirse pueden causar enfermedad seria en el receptor.

Los tests de screening de donaciones empleados en la actualidad son validos para la mayoría de las infecciones capaces de causar morbilidad en los receptores. Sin embargo la mayoría de ellos no detectan todas las infecciones de los donantes. La posibilidad de llegar a ser portador de un agente varia ampliamente en las diferentes poblaciones y el riesgo de transmitir el

agente en cuestión puede disminuir con la selección apropiada de donantes (en esta circunstancia se basa el criterio de autoexclusion para determinados grupos de riesgo).

Los agentes que son intracelulares estrictos pueden ser transmitidos por todos los hemoderivados excepto por el plasma libre de células. Los agentes libres en plasma (ej: VHB) pueden ser transmitidos por el plasma libre de células y por fracciones plasmaticas. Algunos agentes (CMV, HTLV,) son transmitidos con mas facilidad por componentes sanguíneos frescos o relativamente frescos, pero otros (VHB, VIH) son muy estables en productos almacenados e incluso congelados.

En los servicios de transfusión se plantea el conflicto entre incrementar la especificidad de los métodos de screening y proteger a los donantes de posibles falsos positivos y al mismo tiempo aumentar la sensibilidad para proteger a los receptores de los posibles falsos negativos.

Los distintos métodos de screening empleado incluyen: Hemaglutinación pasiva o Aglutinación por partículas, ELISA, RIA, Ensayo Quimioluminiscente, ELISA y RIA competitivo, ELISA y RIA tipo Sandwich y Sandwich Particle Assay. La sistemática con los métodos de screening tras obtener un resultado positivo debe ser la de repetirlo por duplicado y si al menos uno de los tests repetidos da positiva se debe testar una muestra de la bolsa. además la muestra original debe testarse con un método confirmatorio, distinto de los de screening. El mas definitivo de los que se emplean en la confirmación es el usado para el HBsAg que consiste en la neutralización o inhibición de la reacción AgAc por un anti-HBs bien identificado. El método Western-Blot es un buen método confirmativo pero a veces da falsos positivos, también se emplea RIBA (de Recombinant Inmunoblot Assay) para la confirmación del Ac VHC y la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa).

3.5.4.7.- Agentes víricos producidos por la transfusión:

Los efectos que producen se pueden considerar como la mas grave complicación intrínseca a la transfusión.

3.5.4.7.1.-Hepatitis postransfusional (HPT).

Es la complicación infecciosa mas frecuente. Actualmente se considera que se mantiene una transmisión residual del VHB en 1/50.000 transfusiones. A esta circunstancia se ha llegado progresivamente con la introducción de la donación altruista y con el incremento de la sensibilidad de la prueba para la detección de HBsAg (antes de esto suponía el 3-25 % de las HPT). Para intentar eliminar la transmisión de hepatitis residual se ha puesto interés en la realización como screening del antiHBc, que sería el único marcador positivo en el llamado periodo ventana (HBsAg y Anti-HBs negativos) y para los casos con niveles de HBsAg no detectables con el nivel de sensibilidad de las pruebas actuales. Sin embargo todavía se debate su introducción como screening sobre todo tras la demostrada eficacia de la "autoexclusión" de los donantes en grupos de riesgo.

El escrutinio del VHB garantiza la no transmisión por transfusión del VHD (agente delta), ya que este necesita al virus B para su replicación. Su potencial patogenicidad también se produce cuando se transfunde a portadores de VHB.

La implicación del VHA es extremadamente inusual porque la etapa viremica es corta y coincide con la con la sintomatologia.

En 1984 se caracterizó el VHC (Flavivirus RNA monocatenario), hasta entonces agente de la hepatitis NANB postransfusional (causante de 75 % de las HPT hasta entonces, con un 50 % de ellas evolucionando a cronicidad y un 20 % a cirrosis). Desde entonces hasta ahora se han desarrollado tres generaciones de pruebas para detectar la presencia de Acs frente al VHC (AcVHC). Estudios retrospectivos han evaluado que con las pruebas de segunda generación, el VHC es responsable del 90 % de las HPT, existiendo un 3-10 % de HPT residuales VHC negativas por EIA y PCRen las que no se puede demostrar ningún otro marcador y en las que la etiología es desconocida; en estos casos se especula con la posibilidad de algún otro virus no conocido, insensibilidad de las técnicas actuales y factores no conocidos. Con la implantación del método de tercera generación se prevé que la incidencia de HPT global se reducirá al 1-2 %, mientras que la de HPT VHC positiva al 0.3-0.4 %

Hoy se esta empezando a plantear la utilidad de la determinación de ALT (GPT) de forma rutinaria en los donantes, ya que el anti-VHC es muy superior en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo.

3.5.4.7.2.- Retrovirus

Son agentes que poseen envoltura glicoproteica y que codifican su información genética en forma de RNA de cadena única. Para replicarse en el genoma humano necesitan de una enzima virica, la transcriptasa inversa. Hay 5 retrovirus identificados, 3 de ellos (HTLV I, II y V) transforman la célula que colonizan, mientras que los otros dos (VIH 1 y 2) la destruyen.

VIH-1: (Agente causal del SIDA). Actualmente existen pruebas de sensibilidad y especificidad suficientes para detectar Acs en fases de seroconversion tempranas: para los EIA convencionales aproximadamente entre 2 y 6 semanas de la infección (32 días), para el Ag. p24 VIH-1 a los 28 días y para el genoma virico con técnicas de PCR a los 20-22 días. Se estima que el riesgo actual de transmisión es inferior a 1 de cada 150.000-300.000 unidades transfundidas (por la existencia del periodo ventana).

VIH-2: Se describió en 1986 y parece el agente causante del SIDA prevalente en África Occidental. Con los métodos del VIH-1 se detectan hasta el 90 % de los Acs dirigidos contra el VIH-2. A pesar de una prevalencia muy baja en áreas no endémicas con un riesgo estimado de 3 unidades infectadas por cada 10 millones de donaciones, actualmente se han desarrollado pruebas que permiten la detección simultánea de Acs anti-VIH 1+2 cuya utilización se generalizara en el escrutinio de donantes.

HTLV-I: (primer retrovirus descrito en 1.977). Se asocia con la leucemia o linfoma de células T del adulto, con la paraparesia espastica tropical y con ciertas mielopatias. Es endémico en Japón, Caribe y en ciertas zonas de África. En Europa tiene una tasa de prevalencia inferior al 0.01 % en donantes de sangre. Es un agente intracelular transmitido por productos celulares sanguíneos infectados pero no a través del plasma. El riesgo de transmisión disminuye con el almacenamiento de la sangre a 4°C, considerándose erradicada a partir de los 14 días. Solo hay un porcentaje de seroconversiones del 12-25 % en los receptores de donantes positivos. y solo un pequeño porcentaje desarrolla la enfermedad. En zonas no endémicas no ha sido posible establecer relación entre seropositividad y enfermedad. Se cree que 1 de cada 50.000 donantes podría transmitir el virus.

HTLV-II: Nuevo retrovirus que se ha asociado a leucemia de células peludas y a leucemias y linfomas T de evolución crónica, aunque sin datos concluyentes, dado que su potencial

patogenicidad humana no ha sido demostrada y los portadores son generalmente asintomaticos. No se establecido su relación con la transfusión.

3.5.4.7.3.- Citomegalovirus (CMV)

Es un virus que permanece latente en los leucocitos de las personas seropositivas, por lo que es posible su transmisión a receptores seronegativos, en los que produce una infección primaria; también se describen reinfecciones y reactivaciones viricas en receptores seropositivos inmunodeprimidos. Por lo tanto todos los hemoderivados contaminados con leucocitos el CMV puede ser una causa de mortalidad y morbilidad al ser transfundidos a receptores inmunocomprometidos (prematuros, trasplantados y pacientes oncologicos) que se manifiesta como un síndrome febril mononucleosico, neumonitis, hepatitis, retinitis o enfermedad diseminada.

El virus sufre desactivación de forma rápida en sangre conservada a 4°C. Se calcula que el 1-3.5 % de los donantes seropositivos son capaces de transmitir el virus y la seroprevalencia esta directamente relacionada con la edad e inversamente con el estatus socioeconómico.

En la actualidad los pacientes que requieren un soporte transfusional con sangre procedente de donantes seronegativos son niños pretérmino seronegativos con reducido peso (< 1.200 gr) y pacientes trasplantados seronegativos receptores de órganos o tejidos procedentes de donantes seronegativos.

3.5.4.7.4.- Virus de Ebstein-Barr (VEB)

La prevalencia de Acs en la población de donantes es del 90%, sin embargo pocos receptores son infectados, quizás por la alta prevalencia de la infección en la población adulta lo que implica que la mayoría de los receptores son inmunes y poseen Acs anti VEB neutralizantes. También hay que tener en cuenta que al transfundir linfocitos infectados, con ellos van anticuerpos neutralizantes lo que confiere inmunidad pasiva transitoria durante la cual se depuran los linfocitos B transfundidos.

En tres situaciones es posible la transmisión de VEB por transfusión:

1) cuando el donante esta incubando una mononucleosis infecciosa (5-7 semanas) y es el único donante para un receptor seronegativo.

2) cuando un receptor seronegativo es transfundido con sangre que posee el virus y unos títulos de anticuerpo neutralizante muy bajos que no llegan a proteger al receptor.

3) cuando el receptor tiene un defecto en los linfocitos T que permite la supervivencia de los linfocitos B infectados del donante.

Muy pocos casos de infección trasmitidos por hemoderivados son sintomáticos y no es necesario administrar sangre con reducido riesgo de transmisión del VEB.

3.5.4.7.5.- Treponema Pallidum (SIFILIS)

Actualmente es obligatoria la prueba de detección de Acs bien reagínicos, RPR o VDRL, o bien especificostreponemicos. Su mantenimiento se basa en ser un marcador indirecto valido para detectar a personas con practicas de riesgo para contraer infecciones viricas por vía sexual y transmitirlas por transfusión. Solo existe riesgo de transmisión por la sangre extraída de

donantes en fase de espiroquetemia y que es rápidamente transfundida o cuya conservación se realiza a temperatura ambiente.

3.5.4.7.6.- Infección por parásitos

Entre los parásitos asociados a la transfusión se encuentran Plasmodium, Tripanosoma cruzi, Leishmanias, Toxoplasma gondii, Babesia microti y microfilarias. Son muy raros en zonas no endémicas. La prevención se debe basar en la exclusión de donantes con riesgo de transmitir estas enfermedades, que son especialmente graves en esplenectomizados e inmunodeprimidos.

3.5.5.- Transfusión masiva

La transfusión masiva se define generalmente como la infusión dentro de un periodo de 24 horas de sangre o de componentes sanguíneos que igualan o exceden el volumen de sangre del paciente. En un adulto, se estima el volumen razonable de sangre en 70ml/kg. del peso del cuerpo, o 4.900 ml en el prototipo de 70 kg. , que equivale a alrededor de 10 unidades del total de sangre. Además de las complicaciones normales de las transfusiones de sangre , los pacientes que expuestos a una transfusión masiva pueden desarrollar complicaciones como resultado del nivel de sangre administrada.

Los pacientes sobre los que se han desarrollado transfusiones masivas han observado unos índices de mortalidad mayores entre el 31 y el 50%. La mortalidad se encuentra más relacionada con la seriedad o la gravedad de la herida o enfermedad que requiere de la transfusión masiva, que con las reacciones adversas de la transfusión de sangre. Puede resultar difícil en una urgencia, en una situación compleja, el distinguir entre los factores directamente atribuibles a una rápida transfusión de sangre , o aquellos que acompañan a la hemorragia y al shock. La mayoría de los datos relativos a estos casos provienen predominantemente de personas jóvenes , previamente sanas, personal militar o pacientes con heridas que se presentan en los centros de traumatología.

El análisis subraya que el subgrupo de pacientes con infección, cirrosis, aneurismas de aorta, y pancreatitis tienen una mortalidad del 72% en contraste con el 36% de mortalidad de los pacientes que no tienen esos problemas. Pacientes internados en cuidados intensivos desafortunadamente corresponden a este ultimo grupo más que al anterior.

3.5.5.1.- Complicaciones de la transfusión masiva:

3.5.5.1.1.- Reacción hemolítica aguda.

La más temida y aguda reacción a la transfusión de sangre es la reacción hemolítica intravascular aguda. La incompatibilidad en el sistema ABO fue la más frecuente observación encontrada en el análisis de los efectos secundarios no deseados de la transfusión de sangre. La mayoría de estos episodios resultan de una incorrecta identificación de los pacientes, muestra, o unidad de sangre la cual enfatiza la importancia de las consistentes y severas medidas de identificación de los pacientes, especialmente durante las emergencias de cuidados intensivos.

Los pacientes deberían ser vigilados estrechamente durante cualquier transfusión, especialmente si están en un estado comatoso o anestesiados (cuando las primeras señales o síntomas de reacción pudieran no ser tan obvios). Fiebre, escalofríos, hipotensión, dolor de

pecho, disnea, y nauseas pueden ser observados con frecuencia variable durante reacciones hemolíticas y garantizan el inmediato cese de la transfusión y juicio/valoración del paciente. En pacientes con catéteres urinarios, la aparición de hemoglobinuria en la orina recogida puede ser una primera indicación de hemólisis. Aunque la fiebre durante la transfusión se debe normalmente a una reacción no-hemolitica mediada por leucoaglutininas, la fiebre puede ser el único síntoma de una reacción hemolítica. Fallos oligúricos renales son las mayores complicaciones de la hemólisis intravascular, y un tratamiento precoz debe aplicarse a estas complicaciones.

3.5.5.1.2.- Disfunciones hemostáticas.

Los pacientes que reciben grandes transfusiones normalmente muestran en el laboratorio evidencia de la existencia de defectos hemostáticos relacionados con plaquetas o factores de coagulación, y en algunas ocasiones desarrollan hemorragias microvasculares. Las razones que explican estos hallazgos parecen ser debidas a muchos factores y son probablemente debidas a una coagulopatia por consumo asociada con una prolongada hipotensión . No existe una relación fiable entre la cantidad de sangre transfundida y el nivel de los factores de coagulación , ni en los estudios de laboratorio como el tiempo de protrombina, ni en el tiempo parcial activado de tromboplastina, que sea útil para predecir las hemorragias microvasculares hasta que el nivel de control se prolonga entre 1.5 y 1.8 veces, y hasta que los factores de coagulación se reducen a menos del 20% de su situación normal. Además, el desarrollo de los trastornos de la coagulación suelen ocurrir tarde en la evolución del paciente, indicando que el consumo es el mecanismo. La administración profiláctica de FFP según una formula previamente fijada no influye favorablemente en el resultado y añade complicaciones potenciales a las existentes en una transfusión que presenta un cuadro clínico complejo. Es todavía difícil evaluar la necesidad de plasma en pacientes con una fuerte dolencia de hígado subyacente, que afecten la síntesis hepática de los factores de coagulación; pequeños volúmenes de plasma transfundido tienen pocas probabilidades de cambiar las observaciones obtenidas en los laboratorios, pudiéndose dar un "tratamiento por debajo del normal" si uno se adhiere ciegamente a un esquema estándar de reemplazo profiláctico.

La Trombocitopenia parece ser un hallazgo más consistente en los pacientes que reciben transfusiones masivas, y del recuento de plaquetas está inversamente relacionado con la cantidad de sangre transfundida. Además, los defectos cualitativos en las funciones de plaquetas han sido observados durante y después de transfusiones masivas, y la mayoría de los pacientes han sufrido un periodo de hemorragia prolongados. La terapia con plaquetas debería ser dirigida a la situación individual, teniendo en cuenta tales factores como la presencia o ausencia de hemorragias, recuento de plaquetas, y los subyacentes desordenes hematológicos que impedirían un rápido restablecimiento del nivel adecuado de plaquetas. Dado que la administración profiláctica de plaquetas ni modifica las anormalidades corregidas de laboratorio ni previene las hemorragias microvasculares en dos estudios recientes, su uso como parte de un esquema standard no parece prudente.

3.5.5.1.3.- Toxicidad de citrato y calcio ionizado.

Las soluciones de sangre conservadas contienen un exceso de citrato que anticoagulan los componentes de la sangre uniéndose al calcio ionizado. Aproximadamente entre 1.8 y 1.9 gr. de citrato/ácido cítrico esta presente en cada unidad de sangre. Si se procesa según sus componentes, la mayor parte del citrato permanece en el plasma. El citrato viene metabolizado por el ácido tricarboxílico o por el ciclo de Krebs, en principio en el hígado. Cuando la función del hígado es normal, el metabolismo del citrato es muy rápido, y los niveles de circulación del citrato

dependen de la tasa de administración antes que de la cantidad total infundida. En líneas generales, un adulto normal puede metabolizar la carga de citrato de una unidad simple de sangre en cinco minutos. Aquellos pacientes con enfermedades de hígado, sin embargo, y en particular, si son hipotensos, muestran un incremento en el nivel de citrato de suero/suero de citrato que viene asociado con un descenso sustancial en el calcio ionizado calculado cuando la total administración de sangre excede una unidad cada 15 minutos . El aumento de citrato de suero se ha observado también en un paciente hipotérmico con funciones hepáticas normales, lo cual sugiere que una disminución de la temperatura del cuerpo reduce el metabolismo del citrato.

Tecnología de electrodos ionoselectivos aplicada directamente para medir el calcio ionizado revela que una disminución transitoria en el suero de calcio ionizado esta correlacionado con el elevado suero de citrato en la tasa punto de la infusión cuando los pacientes con una función de hígado normal reciben transfusiones masivas.

La mayor preocupación acerca de la hipocalcemia durante el transcurso de una transfusión masiva es el efecto depresivo en la contractilidad miocardica relacionado con la dosis. Las paradas cardiacas suceden antes de que el calcio ionizado es lo suficientemente bajo como para interferir en la coagulación normal. Informes sobre los efectos miocardicos depresivos debidos a transfusiones rápidas de sangre con citratos en animales y personas son contradictorios, pero las características de los sujetos en cada estudio son tan diferentes que pocas comparaciones pueden darse por validas. En pacientes con unas funciones del hígado normales, la disminución observada en el suero de calcio ionizado se correlaciona con la prolongación del intervalo Q-T en los electrocardiogramas, pero la presión arterial sistemica, la presión pulmonar capilar enclavada, y la presión venosa central no se vieron afectadas. Los mayores niveles de citrato pueden ser observados en los pacientes que han sufrido un trasplante de hígado que reciben sangre a unas tasas de hasta 2L/min. Para estos pacientes, la rápida infusión de citrato en la sangre esta asociada con una disminución del índice cardiaco., del índice de la actividad ventricular izquierda y de hipotensión. Estas irregularidades se detuvieron gracias la infusión de calcio.

3.5.5.1.4.- Equilibrio Acido-Base y Electrolitos

El metabolismo de la célula roja decrece progresivamente durante el almacenamiento refrigerado y una variedad de cambios químicos están asociados con la aparición de lesiones de almacenamiento de sangre conservada. Cambios similares ocurren con todas las soluciones preservativas con licencia: concentraciones de potasio incrementados con plasma, lactato, hemoglobina libre, y concentraciones de bicarbonato y Ph disminuidos

La transfusión masiva de sangre almacenada puede producir desconcertantes e incluso resultados de laboratorio contradictorios cuando se combina con los cambios causados por hemorragias y shocks. Enfermedades renales, hepáticas o pulmonares previas pueden además complicar la interpretación de los resultados de laboratorio.

El pH de la sangre almacenada con su citrato/ácido cítrico anticoagulante es aproximadamente 7,16 inmediatamente después de su recogida; La acidosis metabólica se desarrolla en pacientes hemorrágicos, quienes reciben una gran cantidad de sangre en las transfusiones. Al final de la transfusión, el Ph de la sangre es, sin embargo, dentro del margen normal con mucha frecuencia o, paradójicamente, algo alcalino. Un incremento en el Ph se debe a la mejoría de la perfusión de los tejidos y al metabolismo de citrato y lactato transfundido resultante, que genera bicarbonato. En los casos en los que la acidosis persiste después de una

transfusión masiva, se debe con mayor probabilidad a la continuada hipoperfusión de los tejidos que a la transfusión de sangre. Pacientes con fallos renales agudos o crónicos pueden no ser capaces de mantener la carga de bicarbonato, pudiendo desarrollar severas alcalosis metabólicas que necesiten diálisis

Durante transfusiones masivas en adultos, la sangre no suele ser administrada a niveles que pudieran conllevar niveles de potasio peligrosos. Después de una transfusión, los niveles de potasio vienen determinados en gran parte por el estado subyacente de ácido-base del paciente. Debido a que la alcalosis metabólica es bastante corriente, también puede darse la hipokalemia. La hipokalemia transitoria en pacientes que han experimentado transfusiones masivas ha sido recientemente atribuida al contenido de potasio en sangre almacenada. Dado que la interacción de estados ácido-base anormales niveles de potasio y niveles de calcio ionizado es potencialmente fatal, los niveles de potasio deberían estar sometidos a un estrecho seguimiento y ajustados en pacientes que hayan sufrido transfusiones masivas, especialmente aquellos con enfermedades renales o cardíacas subyacentes.

3.5.5.1.5.- Hipotermia.

Otros riesgos de administrar sangre almacenada supone antes una propiedad física que química. La temperatura de los glóbulos rojos almacenados es aproximadamente de unos 4º C, y hace que la sangre tarde entre 30-45 min. en alcanzar la temperatura ambiente después de ser sacada del frigorífico. La hipotermia es una consecuencia conocida de la rápida administración de componentes sanguíneos refrigerados, y aumenta muchos de los otros efectos nocivos de las transfusiones sanguíneas. Se ha observado que la temperatura corporal disminuye a 30ºC o más cuando grandes cantidades de sangre fría se transfunde entre 1-2 h.. Entre las consecuencias de la hipotermia se pueden incluir un desplazamiento hacia a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina, un incremento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, una disminución de la capacidad para metabolizar el citrato, una disminución del gasto cardíaco, arritmias cardíacas y DIC .

En un estudio no aleatorio de pacientes que sufrieron intervención cardíaca, la parada cardiaca se manifestó en el 58% de los pacientes que recibieron sangre fría a cantidades de 50 ml/min., comparado con un 2% de los pacientes que recibieron sangre precalentada para la misma cantidad de sangre suministrada.

Los pacientes que están sometidos a transfusiones masivas o rápidas deberían recibir sangre calentada cuando fuera posible. El calentamiento se puede conseguir a través de placas de calor eléctricas que existen comercialmente, o bien a través de "baño de María

Hornos Microondas especialmente preparados pueden permitir una rápida descongelación de FFP, la cual normalmente precisa de 30 m de deshielo al baño María .

La sangre nunca debería ser calentada al baño María sin que haya un seguimiento o por otros dispositivos porque la temperatura de elevación por encima de 40º pueden causar hemolisis.

3.5.5.1.6.- Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto y Microagregados.

Filtros de sangre estándar (170 mcm) hacen que desaparezcan los coágulos que se pueden formar en componentes sanguíneos a pesar de la anticoagulación de citratos y que se usan para todas las transfusiones de glóbulos rojos, plaquetas y plasma. Los filtros de microagregados MAF (20-40mcm) hace que desaparezcan pequeños fragmentos de agregados plaquetarios, leucocitos degenerados y fibrina que se forman en toda la sangre almacenada o

solamente en los concentrados de hematies, aunque estos filtros son por regla general eficientes a la hora de hacer desaparecer estos microagregados la necesidad o beneficio clínico de este procedimiento no ha sido establecido de una manera concluyente.

La evidencia ultraestructural del daño a las células endoteliales alveolares-pulmonares y a las células epiteliales pulmonares se ha detectado que viene asociada con la transfusión de productos sanguíneos que contenían microagregados. También se ha sugerido que estos microagregados contribuyen significativamente al síndrome del Distress respiratorio del adulto (ARDS) observado en muchos pacientes que han sufrido transfusiones masivas. Este hallazgos plantean dos cuestiones: ¿Es la transfusión masiva un factor de riesgo para ARDS independientemente de las condiciones subyacentes? y la segunda pregunta ¿Reduce la transfusión de sangre a través de MAF la incidencia de compromisos pulmonares?

Tanto datos desde esta prospectiva como estudios aleatorios son limitados. Una evidencia clínica y anatomopatologica más determinante de insuficiencia pulmonar fue hallada en receptores de sangre no filtrada durante el curso de un estudio, pero los receptores eran lo suficientemente distintos en otros factores de riesgo relativo al ARDS para hacer que una interpretación de estos hallazgos fueran falsos. Varios investigadores no encontraron diferencias significativas en la medidas pulmonares entre los receptores de sangre filtrada y no filtrada. Parece cierto que el desarrollo del ADRS en pacientes que han recibido transfusiones masivas tenga origen con mayor probabilidad de shock, sepsis y enfermedades torácicas importantes que en la administración de sangre masiva. MAFs incrementan el coste de la transfusión, pudiendo dificultar la rápida administración de sangre y no está demostrado que beneficie a los pacientes que han recibido transfusiones masivas.

4. PROBLEMAS ESPECIALES DE LA PRACTICA TRANSFUSIONAL 4.1.TRANSFUSIÓN EN ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

Las Anemias Hemoliticas Autoinmunes (AHAI) se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos que reconocen antigenos de los hematies del propio individuo. Incluye la AHAI por anticuerpos calientes, Enfermedad por crioaglutininas, Hemoglobinuria paroxistica a frigore y la Anemia Hemolítica inducida por drogas.

La administración de hematies compatibles a pacientes con AHAI es uno de los problemas mas difíciles en Medicina Transfusional.

Habitualmente la compatibilidad no puede asegurarse debido al efecto de los autoanticuerpos sobre los tests serológicos rutinarios.

La transfusión en estos pacientes implica el valorar riesgo-beneficio: ¿La necesidad de incrementar la capacidad de transporte de oxigeno justifica el riesgo de una posible reacción hemolitica?.

4.1.1. Aspectos prácticos de la transfusión en Anemia Hemolitica Autoinmune por Anticuerpos Calientes.

La transfusión es una medida paliativa útil solo cuando las condiciones hemodinamicas y la anoxia amenazan la vida del paciente. La mayoría de los pacientes se pueden manejar con reposo en cama y estricta vigilancia de su anemia; de esta forma pueden tolerar valores de hemoglobina de 5 a 6 gr./dl durante varios días mientras se produce respuesta al tratamiento esteroideo. Sin embargo, una minoría puede requerir de transfusiones por razones de su edad, complicaciones cardiorrespiratorias, enfermedad cerebrovascular, desarrollo progresivo de síntomas de anemia severa como angina, disnea, descompensacion cardiaca, isquemia cerebral... Estos pacientes deben ser transfundidos con rapidez.

El mayor riesgo de la transfusión lo causa la dificultad para detectar aloanticuerpos, debido a que pueden estar enmascarados por los autoanticuerpos. Por esta razón y desde el punto de vista transfusional los pacientes pueden ser clasificados en 3 grupos: bajo riesgo, riesgo moderado y alto riesgo. EL primer grupo esta formado por los pacientes que han recibido menos de 10 transfusiones; si se trata de mujeres, las que han tenido embarazos sin que los niños hayan presentado enfermedad hemolitica del recién nacido. Los de riesgo moderado son los pacientes con antecedentes de más de 10 transfusiones, reacciones febriles a la transfusión y mujeres con hijos con enfermedad hemolitica. Por último el grupo de alto riesgo lo constituyen los individuos con evidencia de reacción hemolítica transfusional previa y mujeres con antecedentes de incompatibilidad fetomaterna evidente. Los pacientes que se transfunden por primera vez generalmente están exentos de riesgo.

Los autoanticuerpos por si mismos pueden causar descenso de la supervivencia de las células transfundidas. Aunque las reacciones transfusionales sintomáticas agudas ocurren infrecuentemente, el riesgo es particularmente significativo en aquellos pacientes con anemia hemolítica muy severa y la transfusión puede asociarse con empeoramiento de la hemólisis y deterioro clínico.

A menos que exista marcada perdida de volemia, la sangre total esta contraindicada. Estos pacientes generalmente están normovolémicos, pero también pueden tener una volemia elevada si están en insuficiencia cardiaca congestiva. Por tanto los concentrados de hematíes son más adecuados que la sangre total y no debe de haber transcurrido mas de 10 días desde su recolección con el fin de reducir la frecuencia de las transfusiones. Aunque esta dependerá mas del rango de hemólisis y el grado de supresión de la eritropoyesis por la transfusión.

La transfusión urgente puede ser necesaria en pacientes con hemólisis fulminante aguda o progresiva anemia severa. Cuando la función cerebral o cardiaca esta comprometida la transfusión debe ser llevada a cabo sin demora antes de completar los test serológicos.

Los síntomas y signos de la anemia pueden ser reducidos con pequeñas cantidades de glóbulos rojos. La meta de la transfusión debe ser suministrar la cantidad necesaria de glóbulos rojos para prevenir la hipoxemia sin sobrecargar al paciente.

Si la especificidad del autoanticuerpo no se puede demostrar y el paciente requiere transfusiones se recomienda cruzar un gran numero de unidades de sangre y seleccionar las que muestran menor reactividad. Puede ser también útil testar cierto numero de unidades de sangre con diferentes diluciones del suero del paciente y/o de un eluido preparado de los hematíes, junto con un autocontrol. Estas diluciones son incubadas durante 30 minutos a 37°C con o sin albúmina, seguida de una técnica de antiglobulina. Los resultados son utilizados para seleccionar la unidad menos incompatible para la transfusión.

4.1.2. Transfusión en AHAI por anticuerpos fríos

Como en la AHAI por anticuerpos calientes, lo mas importante es seleccionar sangre carente de los antigenos correspondientes a aloanticuerpos séricos del paciente. Cuando las pruebas cruzadas se realizan a 37°C las unidades de sangre del donante suelen ser compatibles a menos que el autoanticuerpo tenga un rango térmico tan amplio que reaccione a altas temperaturas. La compatibilidad a esta temperatura no asegura, sin embargo, una supervivencia completamente normal de las células transfundidas, debido a que las aglutininas frías pueden causar activación del complemento en áreas mas frías de la circulación. El precalentamiento de la sangre puede tener valor, pero se ha puesto mas énfasis en el calentamiento del paciente.

4.1.3. Selección de sangre en pacientes con Hemoglobinuria paroxistica a frigore.

Debido a que el anticuerpo responsable raramente actúa como una aglutinina por encima de 4°C, la sangre del donante será compatible con el suero del paciente cuando se realizan las pruebas cruzadas de rutina. Hay alguna evidencia de que los glóbulos rojos p sobreviven mejor que los P positivos; sin embargo la incidencia de sangre p es aproximadamente 1 en 200.000. El paciente fácilmente requerirá la transfusión antes de que tal sangre sea localizada. Debido a que los glóbulos rojos P positivos no necesariamente precipitan la hemólisis, la transfusión de glóbulos rojos del común fenotipo P no debe se rechazada si la transfusión se necesita con urgencia.

Aunque no existen datos extensos, diversos autores sugieren el uso de sangre precalentada para la transfusión de pacientes con este diagnóstico.

4.1.4. Transfusión en Anemia Hemolitica inducida por drogas

Si la transfusión es necesaria habitualmente no es difícil encontrar sangre ABO y RH compatible ni la realización de los tests pretransfusionales. La supervivencia de los glóbulos rojos transfundidos puede no ser normal si la droga, los complejos inmunes o ambos están aún presentes. Sin embargo, si una droga como la alfa-metildopa ha creado un autoanticuerpo que esta presente en el suero, la evaluación serológica para identificar aloanticuerpos requerirá procedimientos adicionales y la unidades de los donantes serán incompatibles. Si el autoanticuerpo no esta relacionado con anemia hemolítica, y las propias células del donante tienen una supervivencia normal, se ha observado que las células transfundidas tendrán también una supervivencia normal.

4.1.5. Uso de filtros o células lavadas en AHAI

La indicación primaria de glóbulos rojos filtrados o depleccionados de leucocitos es la prevención de aloinmunizacion por transfusiones de plaquetas y de reacciones febriles transfusionales. El uso de productos filtrados habitualmente se reserva para aquellos pacientes que reciben múltiples transfusiones o para pacientes con historia de reacciones febriles transfusionales. Los pacientes con AHAI pueden requerir glóbulos rojos filtrados por alguno de los motivos anteriores. Sin embargo puede ser prudente el usarlos incluso sin historia previa con el fin de reducir la potencial reacción febril debida a los leucocitos transfundidos, lo cual puede hacer que innecesariamente suspendamos la transfusión o la retrasemos.

En general hay muy pocas indicaciones para transfusión de hematies lavados. Pueden estar indicados en casos de reacciones alérgicas graves, en pacientes con déficit de IgA cuando productos deficientes en IgA no están disponibles, o en casos de púrpura postransfusional cuando unidades autólogas o antígeno negativas no están disponibles. Algunas investigaciones recientes sugieren que el lavado puede retirar complemento y conseguir una mejora de la supervivencia de las células transfundidas en enfermedad por crioaglutininas.

4.2. NECESIDAD DE TRANSFUSION DE SANGRE INCOMPATIBLE

Un riesgo de las transfusiones múltiples es la aloinmunizacion del receptor para cualquiera de los cientos de antígenos de los glóbulos rojos distintos a aquellos del grupo ABO. Globalmente se produce aloinmunizacion en el 1% de las transfusiones y la prevalencia de aloanticuerpos es de un 30% en ciertos grupos de pacientes transfundidos crónicamente. La aloinmunizacion puede crear dificultades en las pruebas cruzadas hasta tal punto que la sangre compatible solo puede obtenerse usando registros de donantes especiales y otros pacientes presentan problemas serológicos que no pueden resolverse, ya que el aloanticuerpo no puede ser identificado con precisión. En situaciones críticas a veces no es posible el demorar la transfusión y no queda mas elección que transfundir sangre incompatible. La administración cautelosa de pequeñas alicuotas de sangre con posterior observación del suero y la orina puede ser útil.

5.- NORMATIVA LEGAL EN MATERIA DE TRANSFUSIÓN La ultima normativa referente a transfusión sanguínea decretada por el Ministerio de Sanidad y Consumo esta publicada en el BOE de 20 de Noviembre de 1.993 (Real Decreto 1.854/1.993). Determina con carácter general los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonacion y bancos de sangre.

El presente Real Decreto establece las exigencias técnicas a cumplir por los bancos de sangre, siguiendo las recomendaciones hechas al respecto por la Comisión Nacional de Hemoterapia, dada la necesidad de la permanente adaptación a las nuevas condiciones técnicas y nuevos conocimientos científicos que con el paso del tiempo van apareciendo en el campo de la transfusión sanguínea, manteniendo la uniformidad de los requisitos mínimos y por tanto de calidad y seguridad para todos los posibles receptores de estos productos terapéuticos en el conjunto del territorio nacional, tratándose, al abordar esta regulación, de recoger las recomendaciones y directivas de la Organización Mundial de la Salud, de la Comunidad Económica Europea y del Consejo de Europa.

El Artículo 22 y 23 de este Real Decreto se refiere a los requisitos generales en la administración de sangre y sus componentes y a la solicitud de transfusión. La administración de sangre y componentes será realizada por prescripción médica. Siempre que sea posible el médico que establezca la indicación recabara, después de explicarle los riesgos y beneficios de esta terapéutica, la conformidad del paciente. La solicitudes de sangre total o de sus componentes contendrán información suficiente para la identificación del receptor y del médico que la ha prescrito, así como las razones médicas en las que se basa su indicación.

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transfusión de sangre y hemoderivados

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