tran chicuong
TRANSCRIPT
1
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch
cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow [37]. Trong đó rò động mạch cảnh xoang hang type A được gọi là rò trực tiếp do
rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, nguyên nhân
thường gặp nhất là sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác là do vỡ phình mạch
cảnh trong xoang hang. Các type còn lại được gọi là rò gián tiếp, thường là bệnh
tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng
vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau
chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Theo nhiều nghiên cứu [90],[98] rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau
chấn thương đầu. Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương
đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an toàn giao thông làm cho số lượng
bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đông. Hàng tháng nước ta
có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó không ít các trường hợp do
chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rò động mạch cảnh xoang
hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32]. Do đó cho thấy vấn
đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương
mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội.
Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rò động mạch cảnh xoang
hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và
phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Can thiệp nội mạch được thực hiện trong
những năm gần đây nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước đánh
2
giá. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội
mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết.
Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước [50],[62],[66],[90],[113] phương
pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây
như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc. Tuy nhiên, phương pháp
này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt
tiền. Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rò
là bóng và coil (cuộn lò xo, vòng xoắn). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích
thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể
cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ
2cm đến 30cm. Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân
loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ
cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil.
Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do
đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan
trọng. Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm
chi phí cho bệnh nhân. Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ?
Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào
phải bảo tồn hay tắc luôn động mạch cảnh đoạn rò? Với kết quả từ nghiên cứu
này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa
nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu
điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh
nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch
cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán bệnh rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch
máu não xóa nền (DSA).
- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương đến khi được điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ
rách.
4
1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:
Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu
vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan
trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi. Các thành phần trong
xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn
vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh. Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ
chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang
hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp
xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào
trong sọ hoặc ngoài sọ. Ví dụ trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang
nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược
lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang.
Vùng xoang hang còn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể
tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)
và các vòng tuần hoàn trong ngoài sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng
như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thông nối
qua vòng động mạch Willis. Các vòng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong
việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc
động mạch cảnh đoạn xoang hang.
Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các
động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này
là điều rất cần thiết không chỉ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu
mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não.
5
1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:
Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnh
chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4. Tại nơi xuất phát nó nằm phía trước
và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngoài động mạch
cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trong được che
phủ bởi cơ ức đòn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh
ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị. Theo tác giả Lê Văn Cường [3] nghiên cứu
trên 51 mẫu xác người Việt Nam có 2 trường hợp không có thân động mạch cảnh
ngoài riêng biệt, chiếm 3,9%, trong trường hợp này các nhánh của động mạch
cảnh ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung.
Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )
6
Phân nhánh: Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu
mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và
động mạch cảnh trong.
Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):
Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,
nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho
vùng đỉnh của tuyến giáp. Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất
phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch
cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36]. Động mạch giáp trên cấp
máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp. Động mạch này cho nhánh nối với
động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động
mạch thân giáp cổ.
Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :
Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch
cảnh ngoài, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay
tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều
cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh
thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu
cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII.
Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của
động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch
thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh
trong. Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng
C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng
sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên.
7
Động mạch lưỡi (Lingual atery):
Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài. Đầu
tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi
và khoang miệng. Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát
cùng gốc với động mạch hàm [129].
Động mạch mặt (Facial artery):
Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, còn được gọi là động
mạch hàm ngoài, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong
xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra
trước ngang qua vùng má. Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc
mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery). Tại đây động mạch mặt
thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng
nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và
động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và
còn thông nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch
hàm trong, động mạch mặt ngang.
Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều
nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi
dưới, các nhánh mũi.
Động mạch chẩm (Occipital artery):
Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngoài, sau đó
nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một. Động
mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho
nhánh màng não vùng hố sau.
8
Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch
đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của
động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau.
Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):
Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất
phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm. Sau khi xuất
phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu.
Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm
chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ. Động mạch mỏm trâm chủm
có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của
động mạch màng não giữa.
Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):
Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương
hàm dưới. Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu
sau đó đi từ sâu ra nông, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai
phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai.
Động mạch hàm (Maxillary artery):
Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn
của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía
sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân
bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi. Động mạch hàm cho
nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa. Tại nơi xuất
phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não
9
giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng
đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp.
Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua
động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của
động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài : động
mạch thái dương nông, động mạch mặt.
1.1.2 Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần
hoàn trước, thông nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vòng
động mạch Willis. Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử
dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38].
Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier
( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
10
Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1
Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở
khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5. Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân
đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch
cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ
cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh.
Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh
mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.
Động mạch cảnh trong đoạn này không có nhánh nhưng có nhiều dạng biến
đổi về giải phẫu và có thể không tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41].
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):
Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của
xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, động mạch
cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo
dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng
bao quanh động mạch cảnh đoạn này.
Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá không hằng định,
tuy nhiên có vai trò quan trọng là tăng cường tuần hoàn thông nối từ cảnh ngoài
vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc. Trong đoạn này có 2 nhánh
động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh
nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu
tích [31] và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho
nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên. Trên hình
chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường
không thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường.
11
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal
carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh
trong đoạn xương đá. Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong
nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo
thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai. Nhiều
tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển
của động mạch trong thời kỳ bào thai. Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ
thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua
nhánh màng nhĩ dưới. Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá còn có các
bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động
mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery).
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra
khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một
lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường không có nhánh.
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):
Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )
12
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của
dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên
ra trước. Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch
cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi
qua vòng màng cứng ở thành trên.
+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:
- Phía ngoài:
Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ
đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng
cứng gọi là hố Meckel. Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh
vận nhãn : III, IV, VI. Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành
bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch
không dính vào thành ngoài và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương
tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang.
- Phía trong:
Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó
được bao quanh bởi nội mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó
chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba
các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động
mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một
lớp màng cứng mỏng [109],[55].
- Phía trên:
Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch
cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành
vòng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới
13
hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5. Hố yên và tuyến yên nằm
phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi
một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang.
- Phía dưới:
Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang
hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngoài của xoang hang và phía
dưới ngoài so với động mạch cảnh C4.
- Phía trước:
Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu
giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.
+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:
Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :
Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])
14
A: Động mạch thân màng não tuyến yên B: Động mạch lều tiểu não C: Động mạch viền lều tiểu não D: Động mạch tuyến yên dưới E: Động mạch tuyến yên F: Động mạch mấu giường dưới G: Động mạch mấu giường bên H: Động mạch mấu giường bên ngoài I: Động mạch mấu giường bên trong K: Nhánh động mạch hầu lên L,M: Nhánh động mạch màng não giữa N: Thân động mạch bên dưới P: Động mạch thân nền
- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery)
còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu
phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4.
Động mạch này cho nhánh cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não mấu giường [31],
đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên
(Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa
bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và
động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ
nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C).
- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài
nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior
clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh
nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên.
15
- Động mạch mấu giường bên (G) (Lateral clival artery): cho 2 nhánh:
nhánh ngoài (H) chạy dọc theo tĩnh mạch đá trên, nhánh trong (I) chạy dọc theo
tĩnh mạch đá dưới có thể cho nhánh nối với động mạch hầu lên tại vùng xoang
xích ma và tĩnh mạch cảnh.
- Thân động mạch dưới bên (N) (inferolateral trunk : ILT) còn được gọi là
động mạch dưới xoang hang gặp trong 66% – 84% trên mẫu phẫu tích, nhánh
này xuất phát ở phía bên của đoạn ngang C4 và thường bắt chéo với dây VI
trong xoang hang, có vai trò quan trọng cấp máu cho các dây thần kinh III, IV,
VI, hạch gasser và màng cứng vùng xoang hang [31]. Thân động mạch dưới bên
cho các nhánh nối rất quan trọng với động mạch cảnh ngoài : nối với động mạch
hàm trong qua các nhánh động mạch lỗ tròn và lỗ bầu dục, nối với động mạch
màng não giữa qua nhánh động mạch lỗ gai. Các nhánh nối này có ý nghĩa rất
quan trọng trong việc tăng cường cấp máu trong sọ khi động mạch cảnh trong
ngoài sọ bị tắc.
- Động mạch Mc Connell (Mc Connel’s capsular artery) là nhánh không
hằng định, nó được thấy khoảng 28% các trường hợp cấp máu cho bao tuyến yên
trước và dưới, thường xuất phát phía trong của đoạn C4.
Tóm lại, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có những nhánh động
mạch nhỏ rất quan trọng và không hằng định. Trên hình chụp DSA với độ phân
giải cao có thể thấy các động mạch này. Các nhánh động mạch trong xoang hang
ngoài việc cấp máu cho các cấu trúc quan trọng vùng sàn sọ như tuyến yên, các
dây thần kinh sọ màng cứng vùng sàn sọ, các động mạch này còn tạo thành một
mạng thông nối giữa động mạch cảnh trong, cảnh ngoài hai bên và thông nối
giữa trong sọ và ngoài sọ. Các nhánh động mạch này còn có tác dụng giống như
một hệ thống dây treo cố định động mạch cảnh trong xoang hang, do đó khi có
16
chấn thương đầu, nhất là khi có vỡ xương sàn sọ thường làm rách các nhánh
động mạch này gây ra bệnh rò động mạch cảnh xoang hang.
Động mạch cảnh trong đoạn mấu giường (C5):
Đây là đoạn ngắn nhất của động mạch cảnh trong, đoạn này có hình cái
nêm nằm ngay trên mấu giường trước. Đoạn mấu giường bắt đầu ở vòng màng
cứng gần ngay trên gối trước của động mạch cảnh trong và kết thúc tại vòng
màng cứng xa, tại đây động mạch cảnh trong đi vào khoang dưới nhện. Như vậy,
động mạch cảnh trong đoạn C5 được bao bọc bởi các cấu trúc màng cứng. Đoạn
C5 thường không có nhánh, ngoại trừ trong những trường hợp hiếm động mạch
mắt có thể xuất phát trong đoạn này.
Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt (C6) :
Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt bắt đầu khi động mạch cảnh
trong chui qua vòng màng cứng đi vào khoang dưới nhện đến đoạn trước khi cho
17
nhánh động mạch thông sau. Đoạn này cong ra sau và lên trên tạo thành gối
trước của động mạch cảnh và nằm trong khoang dịch não tủy trên yên.
Liên quan: Thần kinh thị đi trên trong động mạch cảnh trong, xoang bướm
nằm phía trước dưới đoạn C6. Đoạn C6 có 2 nhánh quan trọng nhất là động
mạch mắt và động mạch tuyến yên trên.
Động mạch mắt: xuất phát ngay trên mấu giường đi ra phía trước vào ống
thị giác, động mạch mắt nằm dưới ngoài thần kinh thị và nằm giữa thần kinh III
và VI. Động mạch mắt cho nhiều nhánh: cấp máu cho nhãn cầu võng mạc, cấp
máu cho các cấu trúc trong ổ mắt và các nhánh ngoài ổ mắt. Động mạch mắt cho
nhiều nhánh nối với các nhánh cảnh ngoài, là đường nối rất quan trọng giữa cảnh
ngoài và cảnh trong, nhất là khi động mạch cảnh trong đoạn xoang hang hay
ngoài sọ bị tắc. Động mạch mắt nối với động mạch màng não giữa qua nhánh
màng não quặt ngược từ động mạch tuyến lệ là nhánh của động mạch mắt. Ngoài
ra các nhánh ngoài ổ mắt của động mạch mắt còn cho nhiều nhánh nối với các
nhánh của động mạch hàm, động mạch mặt tạo thành vòng tuần hoàn nối giữa
trong sọ và ngoài sọ.
Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
18
Xoang viền
Động mạch cảnh trong đoạn thông sau (C7):
Là đoạn ngay trước nơi xuất phát của động mạch thông sau đến đoạn cuối
động mạch cảnh trong trước khi cho nhánh động mạch não trước, não giữa. Đoạn
này có 2 nhánh quan trọng là động mạch thông sau và động mạch mạc trước.
1.1.3 Giải phẫu xoang hang và các tĩnh mạch liên quan
Sàn sọ có hai đám rối tĩnh mạch gọi là xoang hang, (hay xoang tĩnh mạch
hang), là cấu trúc giải phẫu khá phức tạp và quan trọng nằm hai bên hố yên trải
dài từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá. Xoang hang không chỉ đơn thuần là cấu
trúc tĩnh mạch mà bên trong nó còn bao bọc hay chứa đựng các thành phần khác
là động mạch cảnh trong và dây thần kinh sọ III, IV, VI và V. Xoang hang có thể
được xem như là cầu nối tĩnh mạch giữa trong và ngoài sọ, giữa trên lều và dưới
lều, giữa trong sọ và trong ống sống. Xoang hang thường gặp là cấu trúc tĩnh
mạch dạng búi thông nối với nhau, ít gặp dạng một túi đơn độc.
Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), Diagnostic and Surgical
Imaging anatomy Brain, Head and Neck, Spine [64])
Tĩnh mạch mắt trên
Tĩnh mạch mắt dưới
Xoang gian hang trước
Xoang gian hang sau Tĩnh mạch não giữa nông
TM màng não giữa
Xoang hang
Đám rối chân bướm
Đám rối nền
Tĩnh mạch
Đá dướiTĩnh mạch Đá trên
Xoang viền
19
Bình thường xoang hang nhận máu từ ổ mắt qua tĩnh mạch mắt trên và
tĩnh mạch mắt dưới. Xoang hang nối với bán cầu não qua tĩnh mạch não giữa,
nối với võng mạc trung tâm bằng tĩnh mạch trung tâm, nối với màng cứng qua
những nhánh hội lưu tĩnh mạch màng não giữa. Xoang hang nối với xoang ngang
bởi tĩnh mạch đá trên, nối với xoang Sigma bởi tĩnh mạch đá dưới, nối với đám
rối tĩnh mạch bướm qua những tĩnh mạch cầu nối đi qua sàn sọ, nối với tĩnh
mạch mặt qua đường tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch góc. Hai xoang hang có thể
thông nối với nhau bằng những kênh tĩnh mạch riêng biệt. Máu từ xoang hang sẽ
đổ về tĩnh mạch đá trên và đá dưới sau đó đổ về xoang ngang và tĩnh mạch cảnh.
Ngoài ra từ xoang hang còn thông nối với hệ tĩnh mạch dưới lều và trong ống
sống. Trong trường hợp rò mạch cảnh xoang hang nếu có trào ngược vào các
tĩnh mạch não, tủy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết não, tủy do vỡ các tĩnh
mạch dẫn lưu này.
Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ
(nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])
20
* Liên quan thần kinh:
Thành của xoang hang là màng cứng ở sàn sọ tách làm đôi tạo nên, phần
trong và phần dưới áp sát vào xương sọ, phần trên và phần ngoài như một mái
nhà. Trong thành ngoài xoang hang gồm các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2.
Trong lòng của xoang hang chỉ có động mạch cảnh trong và dây thần kinh VI.
Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang ( Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64] ) 1.2 Các động mạch bào thai:
Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
21
Các động mạch trong bào thai có vai trò rất quan trọng trong quá trình phát
triển của thai nhi, trong từng giai đoạn phát triển của bào thai các động mạch này
có những thay đổi phù hợp. Về mặt giải phẫu các động mạch bào thai có đặc điểm
chung là các nhánh thông nối giữa hệ cảnh và hệ sống nền tương tự như động
mạch thông sau, các động mạch bào thai này thường sẽ thoái triển khi thai trưởng
thành và thường ngừng hoạt động sau sanh, chỉ còn một tỷ lệ nhỏ trong dân số còn
tồn tại các động mạch này. Theo thống kê còn tồn tại động mạch bào thai trong sọ
sau sanh khoảng 0,1 – 0,2% [111] dạng thường gặp nhất là tồn tại động mạch hạch
sinh ba. Động mạch này đi từ đoạn trong xoang hang của động mạch cảnh trong
hướng ra sau nối vào động mạch thân nền, các động mạch bào thai khác như động
mạch mang tai, động mạch dưới lưỡi, động mạch chẩm đội có thể gặp với tỷ lệ ít
hơn. Khi thai được 5 tuần tuổi, hệ động mạch đốt sống thân nền bắt đầu hình
thành và phát triển. Trong giai đoạn này hệ động mạch cảnh nguyên thủy và hệ
sống nền nguyên thủy thông nối với nhau bằng động mạch thông sau và 4 động
mạch bào thai: động mạch hạch sinh ba (Trigerminal artery : T), động mạch mang
tai (otic artery : O), động mạch dưới lưỡi (Hypoglossal artery: H),động mạch
chẩm đội (Proatlantad Intersegmental artery :P).
Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [ 31])
1: Động mạch thông sau
2: Động mạch hạch sinh ba
3: Động mạch mang tai
4: Động mạch dưới lưỡi
5: Động mạch chẩm đội
22
Liên quan tồn tại động mạch bào thai và rò động mạch cảnh xoang hang là
khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn thế giới có báo cáo vài trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang kèm tồn tại động mạch hạch sinh ba. Chúng tôi gặp
2 trường hợp có tồn tại động mạch hạch sinh ba trong khoảng 1500 trường hợp
chụp mạch máu não tại bệnh viện ĐHYD, trong đó một ca động mạch hạch sinh
ba rò vào xoang hang gây bệnh cảnh lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang.
1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ:
1.3.1 Vòng động mạch nền sọ Willis
Vòng động mạch Willis là vòng tuần hoàn thông nối quan trọng nhất giữa
tuần hoàn trước và tuần hoàn sau và giữa hai bán cầu. Nó đặc biệt có ý nghĩa khi
một trong các động mạch thuộc tuần hoàn trước hoặc tuần hoàn sau bị tắc.
Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis
(Nguồn: David L.Felten, Netter’s Atlas of Human Neuroscience (2003) [48])
Các động mạch cầu não
Các động xuyên sau
Các động mạch xuyên sau bên giữa
Động mạch não trước
Động mạch não trước A1
Động mạch mắt
Động mạch cảnh
Động mạch não giữa
Động mạch thông sau
Động mạch não sau P2 P1
Động mạch đốt sống
Động mạch thân nền
Động mạch tiểu não trước dưới
Động mạch tiểu não trên
Động mạch Heubner
Động mạch xuyên
Động mạch vùng hạ đồi
Động mạch đậu vân
Động mạch trên hố yên
Động mạch dưới hố yên
Động mạch mạch mạc trước
Động mạch vùng đồi thị
Động mạch xuyên đồi thị
Động mạch tai trong
Động mạch xuyên đồi thị
Động mạch thông trước
Các động mạch cầu não
Động mạch xuyên bên
Động mạch xuyên giữa sau bên
23
Các thành phần của vòng động mạch Willis :
Một vòng động mạch Willis đầy đủ được mô tả là có 10 thành phần [130]:
- 2 động mạch cảnh trong hai bên đoạn cuối trước chia nhánh
- 2 động mạch não trước đoạn A1 (đoạn ngang đầu tiên)
- Động mạch thông trước
- 2 động mạch thông sau
- 2 động mạch não sau đoạn P1 (đoạn đầu của động mạch não sau)
- Động mạch thân nền
Liên quan vùng vòng động mạch Willis:
- Phía trên: Vòng động mạch Willis nằm dưới ngoài so với vùng hạ đồi,
vùng trước của não thất ba, dãy thị chạy phía trên động mạch thông sau.
- Phía dưới: Phía dưới vòng động mạch Willis là tuyến yên, hố yên xương
bướm. Dây thần kinh III chạy chếch ra trước phía dưới động mạch thông sau.
Hai động mạch não trước đoạn A1 sau khi xuất phát nó chạy hướng vào trong
rãnh liên bán cầu và nằm trên thần kinh thị. Động mạch thông trước nối hai động
mạch não trước A1 và nằm trên giao thoa thị trong 70% trường hợp hoặc nằm
trên thần kinh thị trong 30%[130].
- Phía sau: Nơi chia đôi của động mạch thân nền nằm trong gian não, phía
trước cầu não.
- Phía bên: Phía bên của vòng động mạch Willis là 2 thùy thái dương.
- Ở giữa: Vòng động mạch Willis bao quanh vùng cuống tuyến yên và thể
núm vú.
Các dạng thay đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis:
24
Các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis là rất thường gặp, một vòng
động mạch Willis đầy đủ 10 thành phần gặp trong không quá 50% trường hợp
[31]. Trong 90% các trường hợp có sự hiện diện của mạch máu về mặt giải phẫu
nhưng hơn 60% các trường hợp một trong các mạch máu của vòng động mạch
Willis không phát triển đầy đủ làm giảm đi khả năng thông nối bàng hệ của vòng
động mạch Willis.
Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
Các dạng biến đổi về giải phẫu của vòng động mạch Willis có thể gặp:
- Thiểu sản hay không có động mạch não trước đoạn A1 (C,E)
- Các biến đổi của động mạch thông trước (G,F)
- Thiểu sản hay không có động mạch thông sau (D,E)
- Động mạch thông sau hình phễu
- Động mạch não sau bào thai
- Thiểu sản hay không có động mạch não sau đoạn P1 (E)
25
+ Thiểu sản động mạch não trước đoạn A1:
Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])
Thiểu sản động mạch não trước A1 một bên là dạng thay đổi giải phẫu
thường gặp nhất của vòng động mạch Willis trên lâm sàng. Trong trường hợp
này động mạch não trước một bên thường to hơn bình thường và cấp máu cho
động mạch não trước đối bên qua động mạch thông trước.
+ Động mạch cảnh một bên cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước:
Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua động mạch thông trước
(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
26
Trong trường hợp vòng động mạch Willis có đủ các thành phần, khi tắc
động mạch cảnh một bên máu từ đối bên sẽ qua động mạch thông trước hoặc
thông sau cấp máu cho bên đối diện.
+ Động mạch thông sau cấp máu bù cho động mạch cảnh:
Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
1.3.2 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ khác
Ngoài vòng tuần hoàn nối các động mạch qua vòng động mạch Willis, còn
có các vòng tuần hoàn nối khác rất quan trọng bao gồm các vòng tuần hoàn nối
giữa động mạch cảnh trong – cảnh ngoài – đốt sống, vòng tuần hoàn nối của
động mạch não trước – sau qua động mạch quanh chai, và đặc biệt là tuần hoàn
thông nối vỏ não của các động mạch nông bán cầu não thông nối các động mạch
não trước, não giữa, não sau với nhau trên bề mặt vỏ não, sau đó máu sẽ đi
ngược vào sâu theo các nhánh động mạch lớn cấp máu cho phần sâu của não.
Các vòng tuần hoàn nối này có vai trò rất quan trọng trong các bệnh lý mạch
máu não. Tuần hoàn nối tự nhiên là cơ chế tự bảo vệ rất quan trọng của cơ thể,
nhất là trong các bệnh tắc nghẽn mạch máu não như: đột quỵ, bệnh moya moya...
27
* Vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ qua động mạch mắt:
Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt (nguồn: tác giả)
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang khi chụp động
mạch cảnh ngoài sẽ thấy tuần hoàn bàng hệ từ động mạch hàm trong và màng não giữa
nối vào động mạch mắt và đi ngược vào động mạch cảnh trong cấp máu cho não.
* Vòng tuần hoàn nối cảnh ngoài, đốt sống:
Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống (nguồn: tác giả)
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh chung, chụp động mạch đốt sống có thể
thấy tuần hoàn bàng hệ từ nhánh động mạch đốt sống qua động mạch chẩm, vào
động mạch cảnh ngoài và cảnh trong vào cấp máu cho não.
* Vòng tuần hoàn nối qua động mạch quanh chai (Lymbic system):
28
Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
Trong trường hợp tắc động mạch cảnh đoạn trong sọ như trong bệnh moya
moya tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống vòng qua động mạch quanh chai cấp
máu cho tuần hoàn trước, hay tuần hoàn bàng hệ vỏ não.
* Vòng tuần hoàn bàng hệ vỏ não (Leptomeningeal anastomosis):
Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
29
1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang:
1.4.1 Phân loại rò động mạch cảnh xoang hang theo Barrow
Theo Barrow [37] rò động mạch cảnh xoang hang được phân thành 4 type: A, B, C, D.
Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow
(Nguồn: Barrow (1985), Classification and treatment of spontaneous carotid
cavernous fistulas [37])
-Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang
-Type B: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh trong vào xoang hang.
-Type C: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh ngoài vào xoang hang.
-Type D: Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch
cảnh trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang.
30
Các loại rò type B,C,D còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng
vùng xoang hang.
1.4.2 Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp:
Rò động mạch xoang hang trực tiếp đa số các trường hợp có thể chẩn đoán
được bằng khám lâm sàng vì triệu chứng lâm sàng thường rầm rộ. Tuy nhiên,
cũng có không ít các trường hợp bệnh nhân có triệu chứng không rõ ràng hay
không đủ các triệu chứng làm cho bệnh bị bỏ sót, có trường hợp bệnh nhân bị rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương hơn 15 năm mới được chẩn đoán
và điều trị bởi vì thiếu các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, bởi vì có khi triệu chứng
ở mắt chỉ là sụp mi, hay lé ngoài.
Ở nước ta, nguyên nhân đa số các trường hợp rò động mạch cảnh xoang
hang trực tiếp là sau chấn thương đầu do tai nạn giao thông, các nguyên nhân
khác như vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang hang hay tai biến sau các
phẫu thuật vùng tuyến yên xoang bướm cũng có thể gặp nhưng với tỷ lệ thấp.
Thể lâm sàng thông thường:
+Triệu chứng cơ năng: Có thể xuất hiện ngay sau chấn thương hay vài
ngày, vài tuần sau với các triệu chứng:
- Bệnh nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, tiếng kêu này hằng định liên tục
và bệnh nhân nghe rõ hơn khi không gian yên tĩnh như ban đêm, hay trong
phòng yên lặng. Triệu chứng này gặp trong trên 90% các trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp, nhưng triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng
50% các trường hợp rò gián tiếp [4].
- Đỏ mắt tự nhiên không liên quan đến chấn thương trực tiếp, phù nề nhiều
thường phù nề kết mạc mi dưới, thường không kèm theo các dấu hiệu của nhiễm
trùng như: sốt, sưng tấy, có mủ dù đỏ mắt diễn tiến nhiều tuần, nhiều tháng.
31
- Bệnh nhân có thể tự nhận thấy nhìn một vật thành hai hình (nhìn đôi), lồi
mắt, sụp mi mắt hay mắt không liếc được bình thường.
- Mắt bên bệnh thường mờ hơn bên lành và có khi mù hẳn bên mắt bệnh.
+Thực thể:
- Đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập theo nhịp mạch, phù kết mạc
Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang
(Nguồn: Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) Điều trị thông động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch [14])
- Nghe trên mi mắt có âm thổi liên tục, khi nghe đồng thời ép động mạch
cảnh ở cổ thì âm thổi giảm rõ rệt hoặc mất hẳn. Thường là động mạch cảnh cùng
bên đỏ mắt lồi mắt bị rò, tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch rò đối bên với
mắt đỏ do xoang hang bên này thông nối sang xoang hang và tĩnh mạch mắt đối
bên. Do đó nếu nghe có âm thổi rõ, ép động mạch cảnh bên nào âm thổi mất thì
động mạch cảnh bên đó bị rò.
Đây là nghiệm pháp lâm sàng đơn giản và hiệu quả để xác định bên động
mạch cảnh bị thương tổn. Cơ chế gây ra tiếng thổi là do sự chênh lệch áp lực
máu giữa động mạch và tĩnh mạch và khi xảy ra sự thông nối trực tiếp shunt động
tĩnh mạch tạo nên tiếng thổi.
- Liệt vận nhãn: thường gặp nhất là liệt dây VI, liệt dây III, liệt dây IV ít gặp.
32
- Giảm thị lực mắt bên bệnh có thể do động mạch mắt bị cướp máu khi
xuất hiện lỗ rò tuy nhiên nguyên nhân quan trọng hơn là do ứ trệ tuần hoàn tĩnh
mạch trong hốc mắt, võng mạc, làm phù nề xuất huyết võng mạc, ứ trệ tĩnh mạch
cũng làm tăng nhãn áp và phối hợp các yếu tố trên làm thị lực bệnh nhân ngày
càng giảm dần theo thời gian bệnh trong đa số các trường hợp. Bảng tổng kết các
triệu chứng thực thể của bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang [4].
Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang
* Cận lâm sàng :
+ Siêu âm Doppler động mạch cảnh - tĩnh mạch mắt :
.
Giãn tĩnh mạch mắt Tĩnh mạch mắt bình thường
Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt (nguồn:tác giả)
Triệu chứng Rò trực tiếp Rò gián tiếp
Đỏ mắt phù nề sung huyết kết mạc 94,3% 88,9%
Lồi mắt 96,2% 44,4%
Nghe trên mắt có âm thổi 98,1% 44,4%
Giảm thị lực : sáng tối (+), 3/10-7/10 30,2% 22,2%
Sáng tối (-) 13,2% 0
Liệt vận nhãn các dây III, IV, VI 56,6% 33,4%
Chảy máu mũi do vỡ phình trong xoang bướm 1,0% 0
33
Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là tĩnh mạch mắt giãn to, có hiện
tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa, chỉ số RI
thấp.Tuy nhiên, siêu âm có thể cho kết quả bình thường trong trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.
+ CT san sọ não:
Nên chỉ định chụp có cản quang, đường cắt sọ não hốc mắt.
Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang
Hình CT sọ não có cản quang cho thấy giãn tĩnh mạch mắt 2 bên, xoang hang
giãn và bắt thuốc mạnh (Nguồn: Valery N. Kornienko (2009), Diagnostic
Neuroradiology [124])
-Trên CT Scan sọ não có thể thấy được các dấu hiệu:
Xoang hang và tĩnh mạch mắt giãn to, bắt thuốc cản quang sớm trong thì
động mạch, trường hợp huyết khối tĩnh mạch mắt sẽ thấy được dấu hiệu tăng
đậm độ tĩnh mạch mắt. Các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não bất thường trên dưới lều
như tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não cần được chú ý, đặc biệt với
những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có giảm tri giác mới xuất hiện
vì có thể gặp biến chứng xuất huyết não do vỡ các tĩnh mạch này.
34
Các thương tổn kèm theo: vỡ xương sàn sọ, giả phình trong xoang bướm..
+ Cộng hưởng từ MRI:
. Thấy được các dấu hiệu tương tự như trên CT, tuy nhiên hình ảnh MRI
có thể cho thấy thương tổn ở nhiều góc độ mặt phẳng khác nhau.
. MRI rất có giá trị trong phát hiện các dấu hiệu giãn tĩnh mạch não, phù
não do dẫn lưu trào ngược vào tĩnh mạch não làm ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch não.
+ Chụp mạch máu não xóa nền DSA (Digital Substraction Angiography):
Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA
( Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography [101])
- Thấy được luồn thông động tĩnh mạch từ động mạch cảnh - xoang hang
- tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và
phân loại lỗ rò.
- Ngoài ra trên DSA còn giúp đánh giá tình trạng lỗ rách lớn nhỏ, phức tạp
hay đơn giản. Đồng thời hình ảnh chụp mạch máu não DSA còn giúp đánh giá
35
đường dẫn lưu máu tĩnh mạch sau rò và tuần hoàn bàng hệ giúp tiên lượng khả
năng điều trị.
1.4.3. Rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo Barrow:
Theo phân loại Barrow, rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp khi các
động mạch rò xuất phát từ nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài và động
mạch cảnh trong nên còn được gọi là rò động tĩnh mạch màng cứng. Từ động
mạch cảnh ngoài thường là các nhánh động mạch màng não giữa, màng não phụ,
hầu lên, nhánh màng cứng của động mạch hàm trong. Từ động mạch cảnh trong
là từ các nhánh động mạch màng cứng trong xoang hang : động mạch thân màng
não tuyến yên, động mạch tuyến yên dưới, động mạch lều tiểu não...
Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp, triệu chứng lâm sàng
thường ít rầm rộ hơn rò trực tiếp. Triệu chứng hay gặp nhất là đỏ mắt kéo dài, sau
đó mờ mắt dần : do ứ trệ dẫn lưu tĩnh mạch mắt, tăng nhãn áp thứ phát. Ít khi có
âm thổi ở mắt, triệu chứng này chỉ gặp trong khoảng 30% các trường hợp rò gián
tiếp [122]. Bệnh nhân thường đến khám chuyên khoa mắt vì đỏ mắt kéo dài, có thể
một bên hoặc hai bên. Thể rò này thường gặp hơn ở phụ nữ, đa số trên 50 tuổi,
tiền căn tiểu đường, tăng huyết áp, một số ít các trường hợp có thể gặp ở phụ nữ
trẻ bị rò động tĩnh mạch màng cứng xoang hang sau mang thai sinh con.
Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng
(Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh
mạch màng cứng” luận văn thạc sĩ [9])
36
Cơ chế bệnh sinh chưa được giải thích đầy đủ, có thể liên quan các bệnh lý
thành mạch sau tiểu đường, bệnh loạn sản sợi cơ, bệnh collagen.
Các xét nghiệm cận lâm sàng siêu âm Doppler, CT, MRI có thể cho thấy
giãn tĩnh mạch mắt, giãn các tĩnh mạch não, DSA giúp xác định chính xác các
mạch rò và phân loại thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp.
Về diễn tiến của rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp có dẫn lưu qua
tĩnh mạch mắt, vấn đề đáng lưu ý hàng đầu đó là các biến chứng lên mắt như:
giảm thị lực, tăng nhãn áp thứ phát, biến chứng lên đáy mắt (phù gai, teo gai,
xuất huyết võng mạch, tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc). Vì triệu chứng lâm
sàng ít rầm rộ hơn: đỏ mắt nhẹ, không âm thổi, không ù tai, không tiền căn chấn
thương đầu do đó đa số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn. Than phiền
chủ yếu của hơn 70% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp là đỏ
mắt kéo dài và mờ mắt[4], điều trị nội khoa thường không cải thiện.
Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang nói chung, nếu có dẫn
lưu qua tĩnh mạch mắt sẽ gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hậu quả sẽ gây tăng nhãn
áp thứ phát như ghi nhận của tác giả Gupta [61], có thể gây phù gai thị, xuất tiết
xuất huyết võng mạc.
Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang
(Nguồn: Nguyễn Viết Giáp (2010), Luận án chuyên khoa cấp 2, [8])
37
* Rò Type B:
Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B (Nguồn: Nguyễn Thanh Hải (2009) luận văn thạc sĩ [9])
Rò động mạch cảnh xoang hang type B theo phân loại Barrow là các
trường hợp động mạch rò xuất phát từ các nhánh nhỏ cấp máu cho màng cứng
của động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.
* Type C :
Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh
ngoài vào xoang hang. Nguồn rò từ động mạch cảnh ngoài thường là các nhánh
động mạch màng não giữa, màng não phụ, hầu lên, nhánh màng cứng của động
mạch hàm trong.
Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C (nguồn:[4])
* Type D:
38
Thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ màng cứng của động mạch cảnh
trong và động mạch cảnh ngoài vào xoang hang, là dạng rò phức tạp nhất theo
phân loại Barrow. Là dạng phối hợp giữa type B và type C.
Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn: 4)
Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D (nguồn: [9])
1.5- Chẩn đoán phân biệt:
Thông thường triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang thường
khá điển hình với các triệu chứng đã được mô tả. Tuy nhiên, cần chẩn đoán phân
39
biệt khi bệnh nhân có triệu chứng không điển hình: như lồi mắt, đỏ mắt nhưng
không âm thổi. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý trong hốc mắt, nhãn cầu
như:
- Viêm tổ chức hậu nhãn cầu:
Bệnh nhân thường có lồi mắt, giới hạn vận nhãn, không tiền căn chấn thương,
không nghe âm thổi vùng mắt. Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt không giãn, chụp
MRI sọ não hốc mắt có thể giúp chẩn đoán phân biệt mô viêm có thể bắt thuốc,
hình ảnh phù nề các cơ vận nhãn, tĩnh mạch mắt không giãn.
- U máu hốc mắt (Hemangioma hốc mắt):
Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt (nguồn:tác giả)
Bệnh nhân nữ 58 tuổi, đi khám bệnh vì lồi mắt (P), nhìn đôi. Lâm sàng lồi mắt,
không đỏ mắt, không âm thổi, giới hạn vận nhãn ngoài, trong. MRI cho thấy
hình ảnh u máu (hemangioma) trong hốc mắt phải.
Bệnh nhân thường có lồi mắt trong thời gian dài, nhưng không đỏ mắt hoặc
chỉ đỏ nhẹ, không âm thổi ở mắt. Nhưng trên lâm sàng có thể khó phân biệt với
rò động tĩnh mạch màng cứng lưu lượng thấp.
Chụp MRI có bơm thuốc tương phản có thể thấy hình ảnh u máu bắt thuốc
mạnh, dạng khối khá đồng nhất dạng khối choáng chổ, tĩnh mạch mắt thường
không giãn nếu u máu không đủ lớn và không dẫn lưu qua tĩnh mạch mắt.
40
1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
Chỉ định điều trị:
Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang dựa vào nhiều yếu tố
như: các dấu hiệu lâm sàng, đặc điểm lỗ rò, sự thay đổi huyết động học do shunt
động tĩnh mạch gây ra. Về lâm sàng rò động tĩnh mạch trong sọ có thể từ nhẹ
không có triệu chứng hay có thể biểu hiện lâm sàng nặng như xuất huyết não gây
tử vong[35].
Về lý thuyết có thể chưa cần điều trị can thiệp đối với những rò động tĩnh
mạch không triệu chứng, phát hiện tình cờ, lưu lượng thấp, không gây rối loạn
huyết động, tuy nhiên những bệnh nhân này cần được theo dõi thường xuyên
phát hiện kịp thời những dấu hiệu bệnh chuyển nặng để được điều trị kịp thời.
Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khi:
- Bệnh nhân có triệu chứng ở mắt nặng nề: đỏ mắt, mờ mắt giảm thị lực, tăng
nhãn áp, xuất huyết xuất tiết võng mạc do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch nhãn cầu.
- Bệnh nhân có những dấu hiệu về thần kinh liên quan đến ứ trệ dẫn lưu
tĩnh mạch não: đau đầu tăng dần, lơ mơ, tê yếu nửa người.
- Trên hình ảnh học sọ não (CT, MRI, DSA) cho thấy có những giả phình
nguy cơ vỡ gây tử vong hay xuất huyết mũi họng ồ ạt.
- Các rò động tĩnh mạch trên chụp mạch máu não DSA có trào ngược tĩnh
mạch nông vỏ não, gây rối loạn huyết động nội sọ cần điều trị càng sớm càng tốt
vì nguy cơ xuất huyết não, nhồi máu não, nguy cơ tử vong cao, theo tác giả
Davies [49] tỷ lệ tử vong trong năm là 19%. Do đó tất cả các phác đồ điều trị hiện
nay trên thế giới đều khuyến cáo là cần điều trị tích cực các rò động tĩnh mạch có
gây rối loạn huyết động nội sọ.
41
1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu rò động mạch cảnh xoang hang
ngoài nước:
Theo y văn thế giới [63],[110] bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô
tả và điều trị thành công lần đầu tiên bằng cách thắt động mạch cảnh chung bởi
tác giả Travers vào năm 1809. Các công trình nghiên cứu tiếp theo thấy rằng
mặc dù việc thắt động mạch cảnh chung cho kết quả ban đầu là tốt, nhưng sau đó
tuần hoàn bàng hệ tái lập lại từ động mạch cảnh ngoài 2 bên và đi ngược vào
động mạch cảnh trong gây rò tái phát.
Năm 1930 tác giả Brook [40] điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng
cách thả một miếng cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng cơ trôi theo
dòng máu bít lỗ rách. Cũng trong khoảng thời gian này tác giả Gardner đã thắt
động mạch đoạn cổ và đoạn trong sọ để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang.
Năm 1966 tác giả Hamby [63] trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa
thắt động mạch cảnh ở cổ và thả cơ bít lỗ rách.
Năm 1971 Prolo và Hanberry [107] đã tiên phong tạo tiền đề cho can thiệp
nội mạch bằng việc sử dụng bóng không tách rời để điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang. Nhưng phương pháp điều trị này vẫn còn những hạn chế do bóng
không tách rời nên không thể bảo tồn động mạch cảnh. Do đó khi bệnh nhân
không có tuần hoàn bàng hệ sẽ gây tăng nguy cơ yếu liệt nửa người.
Năm 1973 tác giả Parkinson [102] đã mổ trực tiếp vào xoang hang để khâu
lại lỗ rách nhưng phương pháp phẫu thuật là rất khó khăn, bệnh nhân phải được
làm ngừng tim tạm thời trong lúc mổ để giảm nguy cơ chảy máu. Nói chung, các
phương pháp này đã điều trị được cho nhiều bệnh nhân nhưng cũng có nhiều
biến chứng vì không thể kiểm soát được chính xác vị trí lỗ rò và thường là động
42
mạch cảnh chung hay cảnh trong bị tắc, do đó rất nguy hiểm và hiện nay các
phương pháp này gần như không còn được thực hiện nữa.
Đến năm 1974, Serbinenko [113] – một phẫu thuật viên thần kinh người
Nga, là người đầu tiên mô tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có thể
tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh.
Thủ thuật được thực hiện trong lòng mạch máu thông qua các ống thông được
luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh được quan sát dưới màn hình soi X
quang. Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và áp dụng
rộng rãi, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA.
Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng (nguồn [113])
Công trình của tác giả Serbinenko như một cuộc cách mạng thành công
trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, đánh dấu một mốc lịch sử
quan trọng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang với tỉ lệ thành công
vượt trội: đạt được kết quả chữa khỏi lỗ rách và nhất là khả năng bảo tồn động
mạch cảnh cao hơn so với các phương pháp trước đây. Tiếp bước sau đó có rất
nhiều công trình đã ứng dụng phương pháp này trong điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang [24],[28],[29],[33],[34],[43],[50].
43
Ngày nay các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau
chấn thương đều được thực hiện bằng đường can thiệp nội mạch, vì có hiệu quả
và độ an toàn cao. Với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, có
nhiều vật liệu để điều trị bệnh lý này như bóng, coil, stent, keo, onyx [96],[42]. Việc
lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan trọng và sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả
điều trị là có bít được lỗ rách hay không cũng như có bảo vệ động mạch cảnh bị
rách hay không. Một kết quả điều trị tối ưu cho bệnh nhân khi chúng ta bít được
hoàn toàn lỗ rò của động mạch cảnh, phục hồi được tuần hoàn động mạch cảnh
cấp máu cho não và đồng thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất.
Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang (nguồn:[4])
Tuy nhiên, có nhiều trường hợp để đạt được kết quả khỏi bệnh trong
trường hợp lỗ rách lớn chúng ta rất khó bảo tồn được động mạch cảnh
trong.Trong trường hợp này, muốn bít được lỗ rách động mạch cảnh chúng ta
phải tắc động mạch cảnh đoạn xoang hang với điều kiện là tuần hoàn bàng hệ
của bệnh nhân đủ cấp máu bù cho bên bị tắc thông qua các vòng tuần hoàn bàng
hệ qua vòng động mạch Willis hay từ động mạch cảnh ngoài và động mạch đốt
sống. Trong trường hợp bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc gây tắc
động mạch cảnh trong sẽ rất nguy hiểm, khi đó việc điều trị sẽ khó khăn hơn:
44
phải sử dụng Stent để hỗ trợ giữ cho động mạch không bị tắc và đặt Coil để bít
lỗ rách, hay theo vài nghiên cứu mới hiện nay có thể dùng Stent kín (graft stent)
để đặt vào đoạn rò, tuy nhiên phương pháp điều trị này vẫn còn đang nghiên cứu,
chưa được thực hiện rộng rãi và chi phí rất cao so với đặt bóng.
Hình 1.35: Hình DSA trước và sau điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng
(Nguồn: P. Lasjaunias (2004) Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography, [101])
Cũng có những trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng bóng sẽ rất nguy
hiểm vì bóng thường không chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên
xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến chứng trôi bóng.
Trong trường hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là Coil ngay từ đầu sẽ
dễ dàng hơn và thường là đi theo đường động mạch chọn lọc qua lỗ rách động
mạch cảnh bằng vi ống thông sau đó đặt Coil bít lỗ rách. Nếu không đi qua được
lỗ rách bằng đường động mạch, chúng ta có thể đi đến lỗ rách bằng đường tĩnh
mạch: từ tĩnh mạch đùi lên tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đá dưới, lên xoang hang,
hay có thể đi từ tĩnh mạch cảnh ngoài lên tĩnh mạch góc ở vùng góc mắt trên
trong qua tĩnh mạch mắt đến xoang hang. Trong trường hợp lỗ rách nhỏ đa số
các trường hợp chúng ta có thể bảo tồn động mạch cảnh. Nói chung, có hai cách
45
điều trị nội mạch bít lỗ rò động mạch cảnh xoang hang là đặt bóng bít lỗ rò
đường động mạch và đặt Coil bít lỗ rò đường động mạch hoặc tĩnh mạch. Tùy
theo đặc điểm lỗ rách mà ta chọn lựa cách điều trị phù hợp.
1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam:
Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê Xuân
Trung, Tôn Thất Tùng [17] đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương
pháp Brook. Năm 1989, Trương Văn Việt [22] đã trình bày một phương pháp điều trị
bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được bằng một catheter qua một lỗ mở
ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca rò động mạch cảnh xoang hang được điều
trị bằng phương pháp này. Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23]
đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20.
Năm 2003, Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu
liệt nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh
nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].
Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ
(Nguồn: Nguyễn Đình Tùng (2003), Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, Luận
văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 [20])
46
Về can thiệp nội mạch, Phạm Minh Thông là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật
can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang khoảng năm 1999. Năm
2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14] báo cáo 59 trường hợp điều trị rò động
mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch bít được hoàn toàn lỗ thông, bảo tồn
động mạch cảnh trong 81% các trường hợp, gây tắc động mạch cảnh trong đoạn rò
trong 14%. Năm 2007 Trần Chí Cường [4] báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường hợp
dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1
trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua, sau đó có phục hồi chiếm 1,6%.
47
2 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán rò động
mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương và được điều trị bằng phương
pháp can thiệp nội mạch sử dụng máy chụp mạch máu xóa nền tại Bệnh viện Đại
Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011.
Cỡ mẫu được ước lượng với độ tin cậy 95% sai số biên cho phép d= 5%,
khả năng thành công khoảng 90% (p=0,9) theo công thức tính cỡ mẫu:
N= Z21-α/2 p(1-p)
d2
Theo công thức trên, cỡ mẫu của nghiên cứu tối thiểu là 138 trường hợp.
Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu:
- Những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A
sau chấn thương, chưa được phẫu thuật, chưa can thiệp.
- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp phẫu
thuật trước đây như thả cơ hay thắt động mạch cảnh.
- Những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương, điều trị thất bại hay tái phát sau điều trị bằng các phương pháp can thiệp
nội mạch tại các bệnh viện khác.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang type B,C,D hay rò động
mạch màng cứng.
48
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang không có tiền căn
chấn thương đầu.
- Những bệnh nhân có tiền căn dị ứng thuốc cản quang hay suy thận nặng.
- Những bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nhưng
kèm theo nhiễm trùng nặng, kèm theo bệnh nội ngoại khoa nặng đang điều trị
như: nhiễm trùng huyết, suy tim nặng, tiểu đường chưa ổn, đang uống metformin
(cần ngưng trước khi dùng thuốc cản quang ít nhất 2 ngày tránh tương tác thuốc
gây suy thận), đang điều trị dị ứng nặng, lao đang tiến triển, bội nhiễm…
- Bệnh nhân có tiền căn thải ghép, dị ứng với latex hay silicon.
- Những bệnh nhân không đồng ý được điều trị bằng can thiệp nội mạch.
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Đây là nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng, tiến cứu.
2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM.
Ngoài các dụng cụ, máy móc y tế thường quy để thăm khám và chẩn đoán, các
phương tiện bắt buộc cần thiết để thực hiện nghiên cứu bao gồm:
- Phòng chụp mạch máu có trang bị máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa
nền (DSA), có thể một hoặc 2 bình diện nhưng phải có chức năng Roadmap
(hiển thị bản đồ mạch máu trên hình soi).
- Các ống thông chuyên dụng để chụp và can thiệp mạch máu não:
Vertebral, simmon, HN4, Guiding catheter, Guidewire mềm 0.035, 0.038.
- Các dụng cụ chuyên dụng để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
bóng, coil, stent, các loại ống thông siêu nhỏ, ống thông mang bóng.
- Thuốc cản quang tan trong nước, nồng độ Iod 300-320mg/dl.
49
Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu 2.2.3 Cách chọn mẫu:
Phương pháp chọn mẫu liên tiếp, bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đầu, thỏa các điều kiện đưa vào
nghiên cứu, không kèm theo các tiêu chuẩn loại trừ.
2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu:
Bệnh nhân thỏa ĐK nghiên cứu
Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng
Chụp DSA, thu thập dữ liệu trên DSA
Phân loại lỗ rách, kế hoạch can thiệp, lựa chọn vật liệu
Thu thập dữ liệu ngay sau can thiệp
Theo dõi sau can thiệp và thu thập dữ liệu lúc XV
Can Thiệp
Thu thập dữ liệu đánh giá kết quả khi tái khám
Sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, hoặc khi bệnh nhân có dấu
hiệu bất thường hay tái phát triệu chứng
50
2.2.5 Quy trình chẩn đoán và chọn bệnh:
Từ những bệnh nhân có tiền căn chấn thương đầu, vào bệnh viện khám
nếu có các dấu hiệu trên thăm khám lâm sàng chẩn đoán rò động mạch cảnh
xoang hang bệnh nhân sẽ được chỉ định làm thêm chẩn đoán hình ảnh học khi
cần thiết: siêu âm doppler tĩnh mạch mắt, CT Scan sọ não có cản quang, hay
MRI sọ não trong các trường hợp cần chẩn đoán phân biệt hay bệnh nhân nghi
ngờ có những thương tổn phối hợp, sau đó bệnh nhân được chụp mạch máu não
sử dụng hệ thống máy chụp mạch máu xóa nền DSA để chẩn đoán xác định là rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (type A theo phân loại Barrow) và thủ
thuật điều trị được thực hiện sau khi đã giải thích rõ với bệnh nhân, thân nhân và
thân nhân bệnh nhân đồng ý được thực hiện thủ thuật điều trị, thủ thuật điều trị
có thể thực hiện ngay sau chẩn đoán, cấp cứu hay chương trình tùy vào tình trạng
của bệnh nhân.
2.2.6 Quy trình điều trị:
Can thiệp nội mạch sẽ được thực hiện tùy theo vị trí và đặc điểm của
thương tổn và sử dụng bóng khi lỗ rách động mạch cảnh lớn hay lỗ rách trung
bình, đặt coil khi lỗ rách nhỏ theo phân loại được mô tả dưới đây, và nếu trong
trường hợp lỗ rách phức tạp cần phải tắc động mạch cảnh đoạn rò mới kiểm soát
được lỗ rách thì trong trường hợp này test tắc động mạch cảnh tạm thời sẽ được
thực hiện. Test này để đánh giá tuần hoàn bàng hệ qua động mạch thông trước và
thông sau, xem khả năng dung nạp của bệnh nhân để tránh tai biến liệt nửa người
có thể xảy ra sau tắc mạch. Test tắc động mạch cảnh tạm thời được thực hiện
như sau: dùng bóng không tách được (tránh bóng bị trôi) thường là bóng Magic
B1 hay B2 đưa bóng đến đoạn xương đá của động mạch cảnh trong bên rò, bơm
bóng bằng thuốc cản quang cho đến khi tắc được hoàn toàn động mạch cảnh
51
trong (thể tích bơm thường là 0,3-0,4ml) sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và
động mạch đốt sống ở tư thế thẳng để so sánh tưới máu 2 bán cầu, với tốc độ ghi
hình 3 hình trên giây, nếu thì tĩnh mạch 2 bên đối xứng nhau hoặc bên tắc động
mạch cảnh trễ hơn không quá 1 giây thì việc tắc động mạch cảnh vĩnh viễn
thường không gây liệt. Nếu tuần hoàn bên tắc tạm chậm hơn 2 giây thì việc tắc
động mạch cảnh sẽ có nguy cơ liệt cao, trong trường hợp này ta gọi test tắc động
mạch cảnh thất bại, bóng tắc tạm sẽ được xả xẹp và lấy ra. Việc điều trị lỗ rách
trong trường hợp này phải bảo tồn động mạch cảnh để tránh biến chứng liệt sau
thủ thuật.
+ Phân loại lỗ rách:
Tôi đưa phân loại lỗ rách dựa vào tình trạng huyết động trên chụp DSA, bởi
vì chúng ta thường không thể đo đạc được chính xác kích thước lỗ rách vì tốc độ
dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trong trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang là rất cao và gần như là một dòng chảy liên tục, chúng ta chỉ
thấy rõ và đo được kích thước lỗ rách trong trường hợp lỗ rách rất nhỏ. Sau đây là
các tiêu chí phân loại lỗ rách theo lưu lượng huyết động trên DSA để chọn vật liệu
gây tắc là bóng hoặc Coil, tốc độ ghi hình từ 7.5 hình trên giây:
- Lỗ rách nhỏ (lưu lượng thấp):
Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ (nguồn: tác giả)
52
Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây rối loạn huyết động. Trên hình
DSA chúng ta vẫn thấy được động mạch não trước não giữa được đổ đầy như
bình thường, vì lưu lượng dòng chảy vào xoang hang không nhiều.
- Lỗ rách vừa (lưu lượng trung bình):
Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa (nguồn: tác giả)
(Hình DSA động mạch cảnh trong (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang
(T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, chỉ còn thấy động mạch não giữa (T).
Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn huyết động mức độ vừa phải.
Trên hình DSA chúng ta thấy giảm đổ đầy động mạch não trước não giữa, hay
chỉ còn thấy một trong 2 động mạch não trước hoặc não giữa.
- Lỗ rách lớn (lưu lượng cao):
Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn (nguồn: tác giả)
53
Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn huyết động mức độ nặng.
Trên hình DSA chúng ta thấy không còn đổ đầy động mạch não trước não giữa.
Hình động mạch cảnh trong bị cắt cụt hoàn toàn từ đoạn xoang hang, tất cả dòng
máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động mạch cảnh trong lúc này không còn
cấp máu cho não.
+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt bóng:
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thủ thuật của máy DSA được tiền mê và
gây tê tại chỗ vùng bẹn. Qua vết chọc kim vào động mạch đùi một dây dẫn sẽ
được luồn qua lòng kim vào lòng động mạch sau đó qua dây dẫn này một ống
thông dẫn đường 8F sẽ được đặt vào động mạch đùi. Tiến hành dùng ống thông
chẩn đoán 5F để chụp mạch máu não xác định lỗ rách và tuần hoàn bàng hệ.
Chụp động mạch cảnh trong, cảnh ngoài 2 bên, động mạch đốt sống 2 bên ở các
tư thế chuẩn: thẳng và nghiêng 900. Tiếp theo ống thông can thiệp 8F sẽ được
luồn từ động mạch đùi qua động mạch chậu, động mạch chủ bụng, quai động
mạch chủ, chọn lọc động mạch cảnh chung sau đó đến động mạch cảnh trong
bên bệnh, đầu ống đến khoảng đốt sống cổ C2. Tiếp theo sau đó tiến hành bơm
thuốc cản quang chụp động mạch cảnh trong các tư thế thẳng và nghiêng 900 và
xoay 1800 khi cần để đánh giá lỗ rách và huyết động sau khi có lỗ rách.
Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh (nguồn [4])
54
Sau đó một ống thông nhỏ mang bóng được sử dụng để gắn những quả
bóng nhỏ vào đầu ống thông theo hướng dẫn qua các bước:
Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng
Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn
Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt (nguồn: tác giả)
55
Sau khi hệ thống đã sẵn sàng, dây dẫn có mang bóng ở đầu được luồn
trong lòng hệ thống ống 8F lên động mạch cảnh. Sau khi đầu dây dẫn mang bóng
ra khỏi ống thông lớn vào lòng động mạch cảnh ngang khoảng C1, lõi dây kim
loại trong lòng ống thông mang bóng được rút ra và đuôi ống được nối với ống
tiêm 1cc có khóa sau đó bóng được đẩy lên dần đến lỗ rách theo lực đẩy của
dòng máu. Trong đa số các trường hợp khi bóng đến vị trí lỗ rách với áp lực của
dòng máu qua lỗ rách bóng sẽ được hút qua lỗ rách vào xoang hang. Khi bóng
vừa qua lỗ rách nằm ngoài lòng động mạch cảnh ta tiến hành bơm bóng từ từ để
bít lỗ rách, trong lúc bơm bóng luôn quan sát hình dạng bóng và triệu chứng của
bệnh nhân. Khi bơm bóng phải thật chậm từng chút một, và hỏi bệnh nhân có
còn nghe tiếng ù tai (tiếng thổi) hay không, khi bệnh nhân cho biết không còn
nghe ù tai, có thể đã bít được lỗ rách. Ta tiến hành bơm thuốc cản quang chụp
kiểm tra, bóng lúc này vẫn còn gắn chặt vào dây. Nếu lỗ rách đã được bít hoàn
toàn thì bước tiếp theo là tách bóng khỏi dây dẫn. Nếu lỗ rách chưa kín hẳn ta có
thể bơm bóng thêm tới thể tích tối đa và chụp lại nếu vẫn chưa bít được lỗ rách
thì cũng tách bóng và làm theo các bước gắn bóng rồi đặt thêm bóng. Trường
hợp lỗ rách lớn phải đặt nhiều bóng hay đôi khi phải tắc động mạch cảnh đoạn
rách mới ngăn được dòng máu động mạch vào xoang hang. Nói chung, khả năng
có bảo tồn được động mạch cảnh hay không là tùy theo tình trạng lỗ rách nhỏ
hay lớn. Trong khi bơm bóng nếu bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, mạch chậm
là phải ngưng bơm ngay và chụp kiểm tra tình trạng lỗ rách, sau đó theo dõi vài
phút nếu bệnh nhân hết đau mạch trở về bình thường thì tiếp tục thủ thuật, nếu
triệu chứng bệnh nhân không cải thiện phải xả xẹp bóng bớt hay dùng thuốc
giảm đau, atropin tiêm tĩnh mạch, nếu không cải thiện thì phải dừng thủ thuật.
56
Kỹ thuật tách bóng như sau: tiến hành kéo lùi ống thông mang bóng cho
đến khi cảm nhận được lực cản ở đầu dây, tiếp tục kéo căng dây từ từ và mổi lần
căng dây giữ vài phút để lực căng làm giãn khớp nối giữa bóng và dây, quan sát
dưới màn hình sẽ thấy khoảng cách giữa van bóng và đầu dây xa ra dần và sau
đó sẽ tự tách ra nhờ lực căng co giãn của dây, khi bóng vừa tách ra khỏi dây ta sẽ
có cảm giác không còn lực căng trên dây và lúc này có thể lấy dây ra ngoài. Sau
tách bóng phải bơm thuốc chụp kiểm tra lại xem lỗ rách có được bít kín hoàn
toàn hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín các ống thông sẽ được lấy ra khỏi cơ
thể, nếu lỗ rách chưa được bít kín có thể lặp lại thao tác đặt bóng tiếp tục.
+ Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách đặt Coil tách rời và
Coil đẩy (detachable Coil or Fiber Coil):
Coil được sử dụng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương khi lỗ rách nhỏ hay các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã
thắt động mạch cảnh, có hai đường vào xoang hang để bít lỗ rách: chọn lọc
đường động mạch hay đi theo đường tĩnh mạch vào xoang hang. Có 2 loại Coil
được sử dụng hiện nay là coil có dây dẫn và coil rời (không dây dẫn).
Thủ thuật đặt coil nên được thực hiện trên bệnh nhân được gây mê nội khí
quản vì quá trình chọn lọc vi ống thông đòi hỏi độ chính xác cao, dưới màn hình
hiển thị sơ đồ mạch máu (roadmap). Quá trình chụp chẩn đoán xác định lỗ rách
tương tự như thủ thuật đặt bóng đã mô tả. Sau khi đặt ống thông can thiệp 6F vào
động mạch cảnh hay tĩnh mạch cảnh ở cổ, một ống thông siêu nhỏ có đường kính
lòng ống từ 1.9F đến 2.3F, được luồn từ động mạch đùi đến động mạch cảnh rồi
chọn lọc qua lỗ rách vào xoang hang hay đi theo đường tĩnh mạch từ tĩnh mạch
đùi đến tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang. Cũng có thể đi
57
theo đường tĩnh mạch cảnh lên tĩnh mạch mặt, đến tĩnh mạch góc mắt rồi luồn
vào tĩnh mạch mắt trên và đến xoang hang.
Trong trường hợp động mạch cảnh bị thắt, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó
khăn. Trong trường hợp này có thể chọn lọc từ động mạch đùi đến động mạch
dưới đòn lên động mạch đốt sống, thân nền, qua đường động mạch thông sau đi
vòng xuống động mạch cảnh đến đoạn bị rò. Nếu các đường trên không thực
hiện được có thể xem xét khả năng chọc trực tiếp vào động mạch cảnh trên nơi
thắt, hay chọc trực tiếp vào tĩnh mạch mắt dưới hỗ trợ của siêu âm để đi đến lỗ rách.
Khi đầu ống thông đến đúng vị trí lỗ rách, tiến hành bơm thuốc cản quang
qua ống thông siêu nhỏ để xác định lại, nếu vị trí đã chính xác thì tiến hành đẩy
coil vào lòng ống thông và khi coil ra khỏi ống thông sẽ tự cuộn lại theo kích
thước và hình dạng đã được định sẵn sau khi đẩy hết đoạn coil ra khỏi lòng ống
thì tiến hành cắt coil ra khỏi dây dẫn bằng dụng cụ chuyên biệt cho từng loại
Coil (hệ thống cắt điện, cắt cơ học, cắt bằng bơm áp lực nước..) hay không cần
cắt đối với loại coil rời. và lần lượt đặt từng coil qua ống thông để bít lỗ rách. Khi
lỗ rách đã được bịt kín ống thông siêu nhỏ sẽ được lấy ra khỏi cơ thể.
Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông (nguồn: tác giả)
2.2.7- Quy trình theo dõi tai biến, biến chứng sau can thiệp:
+ Tai biến tại chổ:
58
Tụ máu dưới da vùng đùi nơi chọc kim: có thể xảy ra do băng ép nơi chọc
không chặt, bệnh nhân không hợp tác, không bất động chân được. Sau thủ thuật
chọc động mạch đùi bệnh nhân phải được giữ thẳng chân bên chọc không gập
đùi từ 12 đến 24 giờ tùy theo đường kính ống dẫn đặt vào động mạch đùi là nhỏ
hay lớn. Đa số các trường hợp tụ máu dưới da là nhẹ và tự khỏi, tuy nhiên nếu vị
trí chọc vào động mạch đùi cao hơn dây chằng bẹn tụ máu nơi chọc có thể lan
vào vùng hố chậu và sau phúc mạc gây biến chứng xuất huyết nội nguy hiểm.
Tổn thương động mạch đùi nơi chọc: Việc chọc động mạch đùi nhiều lần
có thể gây tổn thương thành mạch tạo giả phình hay gây bóc tách thành mạch tạo
huyết khối có thể gây tắc động mạch đùi, nhất là trong trường hợp động mạch
đùi trẻ em nếu xảy ra tai biến này sẽ rất nguy hiểm.
Tổn thương mạch máu do luồn dây dẫn và ống thông: Trong quá trình
luồn dây dẫn và ống thông có thể gây co thắt hay xuyên thủng mạch máu. Tai
biến xuyên thủng mạch máu sẽ rất nguy hiểm nếu không được phát hiện và xử trí
kịp thời bệnh nhân có thể diễn tiến nặng do xuất huyết vùng động mạch bị xuyên
thủng. Tuy nhiên, tai biến này hiếm gặp, với các loại ống thông và dây dẫn phù
hợp cho từng vùng mạch máu và thủ thuật viên có kinh nghiệm tai biến này hiếm
khi xảy ra.
+ Tai biến biến chứng liên quan đến đặt bóng:
Trôi bóng gây lấp mạch não: Trong quá trình đặt bóng có thể gặp tai biến
trôi bóng trong trường hợp: gắn bóng không đúng kỹ thuật hay tổn thương khó:
lỗ rách nhỏ bóng không chui qua được lỗ rách vào xoang hang, thủ thuật can
thiệp kéo bóng tới lui nhiều lần quanh lỗ rách có thể làm bóng tuột ra khỏi dây
mang bóng trôi lên trên gây tắc động mạch não. Để hạn chế nguy cơ này thủ
thuật viên phải đánh giá đúng tình trạng lỗ rách: nếu lỗ rách nhỏ bóng không qua
59
được thì không dùng bóng (trong trường hợp này dùng Coil), phải gắn bóng
đúng cách: đầu dây mang bóng phải vừa xuyên qua van bóng nhưng không quá
sâu trong lòng bóng sẽ gây khó khăn lúc tách bóng, trong lúc đặt bóng để giảm
thiểu nguy cơ trôi bóng thủ thuật viên không nên kéo bóng lên xuống quá nhiều
lần trong lòng động mạch cảnh, tránh để bóng trôi lên trên qua khỏi động mạch
mắt thường rất khó kéo bóng lại.
Chèn ép vùng xoang hang: Khi bơm căng bóng vùng xoang hang bít lỗ
rách bóng có thể gây chèn ép tại chổ trong vùng xoang hang. Thông thường là
chèn ép dây VI hay dây III thoáng qua. Cũng có thể gặp chèn ép của bóng ảnh
hưởng lên hạch Gasser làm bệnh nhân chậm nhịp tim, đau vùng dây V, trường
hợp nặng có thể gây choáng vagal: chậm nhịp tim, tụt huyết áp… Để hạn chế tác
dụng chèn ép của bóng thủ thuật viên phải bơm bóng từ từ, luôn theo dõi mạch
bệnh nhân và dấu hiệu đau đầu bên đặt bóng, đau tức sau hốc mắt: nếu có các
dấu hiệu trên xuất hiện thì không nên bơm bóng thêm, nên chụp kiểm tra lại xem
lỗ rách đã bít hay chưa. Nếu lỗ rách đã được bít kín, các triệu chứng của bệnh
nhân tự cải thiện lại hay kiểm soát được bằng thuốc khi đó có thể tiến hành tách
bóng ra khỏi dây dẫn. Nếu các triệu chứng bệnh nhân tiếp tục nặng dần: mạch
chậm dưới 50 lần/phút, tụt huyết áp phải xả bóng nhỏ lại ngay để giảm chèn ép
và xử trí cấp cứu ngay bằng Atropin tiêm tĩnh mạch. Sau đó nếu bệnh nhân ổn có
thể điều chỉnh lại vị trí đặt bóng, bơm bóng với thể tích ít hơn, hay chọn lựa đặt
coil bít lỗ rách nếu bệnh nhân không thể chịu được đặt bóng.
Biến chứng về thần kinh sau đặt bóng: Có thể gặp biến chứng liệt nửa
người sau thủ thuật đặt bóng do các nguyên nhân sau: trôi bóng gây tắc động
mạch lớn: động mạch cảnh, động mạch não trước, động mạch não giữa; tạo
huyết khối trong quá trình đặt bóng: có thể giảm được nguy cơ này cần duy trì
60
liên tục đường truyền có bơm áp lực nhỏ giọt vào lòng các ống thông dùng
chống đông heparin ngừa huyết khối; sau tắc động mạch cảnh bên bệnh do: lỗ
rách động mạch cảnh quá lớn không thể bảo tồn động mạch cảnh, trước khi tắc
động mạch cảnh phải kiểm tra tuần hoàn bàng hệ thông trước thông sau bằng
cách ép động mạch cảnh hay đặt bóng tắc tạm thời động mạch cảnh bên bệnh,
sau đó chụp động mạch cảnh đối bên và động mạch đốt sống đánh giá tưới máu
bán cầu não bên động mạch cảnh bị tắc qua động mạch thông trước và thông sau,
nếu thấy rõ 2 động mạch này và tốc độ tuần hoàn bên bị tắc động mạch cảnh
cảnh không chậm hơn bên lành hay chậm hơn không quá 1 giây thì chỉ định tắc
động mạch cảnh có thể thực hiện với độ an toàn cao. Tốc độ tuần hoàn có thể
quan sát được dựa vào thì đổ đầy động mạch và so sánh sự đối xứng 2 bên trên
tư thế chụp thẳng (AP). Ví dụ: với tốc độ ghi hình của máy là 3 ảnh trên giây nếu
bán cầu bên lành đã đổ đầy và bắt đầu về tĩnh mạch còn bên bán cầu tắc động
mạch cảnh vẫn chưa đổ đầy là bị chậm và ta sẽ đếm số hình bị chậm để tương
đương bên lành nếu qua 3 hình mới đạt tương đương tức là tốc độ chậm 1 giây.
+ Các tai biến, biến chứng khác:
- Dị ứng thuốc cản quang: có thể gặp nôn ói, nổi mẩn ngứa, mề đay
ngay sau bơm thuốc cản quang vào mạch máu. Đa số các trường hợp đáp ứng tốt
với điều trị chống dị ứng, chống viêm, corticoid. Để giảm thiểu tác dụng phụ của
thuốc cản quang nên dùng loại thuốc cản quang có nồng độ iod thấp từ 300-320
mg/ml, không nên dùng cản quang có nồng độ iod 370mg để chụp mạch máu
não, thuốc can quang nên được lưu trữ trong tủ ủ ấm với nhiệt độ 370C.
- Suy thận sau dùng thuốc cản quang: ở người trẻ khỏe mạnh, chức năng
thận bình thường với liều lượng thuốc chụp thông thường 100-150ml thuốc cản
quang (liều tối đa không quá 5ml thuốc cản quang/kg cân nặng) ít khi thấy suy
61
thận sau chụp mạch máu. Thuốc cản quang có thể gây suy thận nặng thêm trên
bệnh nhân đã suy chức năng thận, hay bệnh nhân tiểu đường đang uống
Metformin sẽ tăng nguy cơ suy thận cần ngưng metformin trước ít nhất 2 ngày.
Cần thận trọng xem xét chỉ định chụp mạch máu trên bệnh nhân có suy chức
năng thận. Trong trường hợp bắt buộc phải chụp mạch máu cần dự trù khả năng
phải lọc thận nhân tạo sau chụp mạch máu. Thông thường, để hạn chế tác dụng
phụ lên thận của thuốc cản quang, bệnh nhân nên uống nhiều nước hay truyền
dịch trước và sau chụp mạch máu để tăng khả năng thải trừ thuốc cản quang,
bệnh nhân có suy chức năng thận cần được theo dõi sát chức năng thận sau chụp
mạch máu.
2.2.9 Quy trình theo dõi sau xuất viện và tái khám:
- Tất cả những bệnh nhân sau điều trị sẽ được đánh giá triệu chứng lâm
sàng ngay sau điều trị, triệu chứng lúc xuất viện, sau đó tái khám 1 tháng, 3
tháng, 6 tháng, 1 năm sau điều trị, những trường hợp theo dõi lâm sàng chưa
khỏi hoàn toàn hay có dấu hiệu bất thường liên quan đến bệnh hay nghi ngờ tái
phát bệnh nhân sẽ được làm các xét nghiệm kiểm tra.
2.2.10 Cách thu thập và xử lý số liệu nghiên cứu:
Biến số nghiên cứu:
Các biến số dịch tễ học:
- Tuổi: Được tính theo năm làm tròn, là biến định lượng.
- Giới tính: Là biến nhị giá, gồm Nam, Nữ
- Nghề nghiệp: là biến danh định, không thứ tự
- Nguyên nhân chấn thương: là biến danh định, không thứ tự, gồm các
nguyên nhân chủ yếu được liệt kê sẵn: TNGT, Tai nạn lao động, đánh nhau, chấn
thương khác (mô tả thêm).
62
Trong nghiên cứu này không thể đo lường mức độ nặng nhẹ của lực tác
động vào đầu, chỉ thống kê theo các nhóm nguyên nhân.
- Thời gian từ lúc chấn thương đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên: biến
định lượng, tính theo ngày. Đây là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương đến khi bệnh nhân ghi nhận triệu chứng đầu tiên như ù tai, đỏ
mắt…
- Thời gian từ lúc chấn thương đến khi nhập viện điều trị: biến định lượng,
tính theo tuần. Đây là khoảng thời gian tính từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến
khi bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang và nhập
viện điều trị.
Các biến số triệu chứng cơ năng:
- Các triệu chứng cơ năng được ghi nhận bằng chính bệnh nhân hoặc
thân nhân qua quan sát hoặc soi gương là biến danh định bao gồm: đỏ mắt, lồi
mắt, ù tai hay nghe có tiếng ồn bất thường trong tai, mờ mắt một bên bệnh nhân
thường ghi nhận qua đọc sách báo, xem tivi, có trường hợp ghi nhận không nhìn
thấy một bên mắt, hay nhìn một vật thành 2 hình.
Các biến số triệu chứng thực thể:
- Âm thổi vùng mắt: âm thổi là cường độ âm thanh phát ra khi có luồng
thông từ động mạch sang tĩnh mạch. Âm thổi ở mắt được xác định bằng ống
nghe vùng quanh mắt và hố thái dương hoặc sau tai. Theo phân độ nội khoa thì
âm thổi có 6 mức độ.
Mức 1/6 rất nhỏ có thể nghe được trong phòng cách âm và phương tiện
ống nghe có độ nhạy tốt.
Mức 2/6 có thể nghe được trong điều kiện yên lặng.
Mức 3/6 nghe được trong điều kiện bình thường.
63
Mức 4/6 nghe được trong điều kiện ồn ào, và bắt đầu có dấu hiệu rung
miu.Trong trường hợp có luồn thông động tĩnh mạch lớn, sẽ cảm thấy như
có mạch đập dưới tay khi tĩnh mạch mắt bị động mạch hoá.
Mức độ 5/6 khi có luồn thông lớn, có thể nghe được với ½ thiết diện ống
nghe.
Mức độ 6/6 là luồn thông cực lớn, chỉ cần đặt cạnh ống nghe hoặc chỉ cần
để ống nghe gần sát nhãn cầu vẫn có thể nghe được âm thổi.
Dựa theo cách phân độ của âm thổi và rung miu thì biến số này vừa mang
tính định tính vừa mang tính định lượng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này,
chúng tôi quan tâm đến có hay không có âm thổi. Như vậy trong nghiên cứu
này âm thổi là biến số định tính nhị giá với hai giá trị là có và không.
- Liệt vận nhãn:
Dấu hiệu liệt dây III: Dây thần kinh số III chi phối cơ nâng mi, cơ thẳng
trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo bé. Liệt dây III bao gồm các dấu hiệu
sụp mi và lé trong. Sụp mi được khám bằng cách quan sát trực tiếp, được xác định
và phân độ dựa vào vị trí bờ tự do của mi mắt so với rìa giác mạc và bờ đồng tử.
Cũng có thể xác định sụp mi bằng cách so sánh 2 mi mắt với nhau. Bình thường bờ
mi nằm ở vị trí tương ứng rìa giác mạc.
Nếu đi quá rìa giác mạc tới giữa rìa và bờ đồng tử là sụp mi độ I
Nếu bờ mi tới bờ đồng tử là sụp mi độ II
Nếu bờ mi che lấp qua bờ đồng tử là sụp mi độ III.
Dấu hiệu lé trong được khám và xác định khi bệnh nhân không thể liếc
mắt vào trong được. Trong nghiên cứu này chỉ xác định bệnh nhân có liệt dây III
hay không. Do đó triệu chứng liệt dây III là định tính nhị giá.
64
Dấu hiệu liệt dây thần kinh số VI: dây VI chi phối cơ thẳng ngoài, dấu
hiệu liệt dây VI được xác định khi bệnh nhân không liếc ra ngoài được.
Dấu hiệu liệt dây IV: dây thần kinh số IV chi phối cơ chéo lớn, có tác
dụng đưa mắt nhìn xuống dưới vào trong, dấu hiệu liệt dây IV được xác định khi
bệnh nhân không liếc xuống dưới vào trong được.
Lưu ý trong một số trường hợp bệnh nhân đau do phù nề vùng mắt nên
không dám vận động mắt, hoặc do phù nề kết mạc hoặc lồi mắt làm hạn chế vận
động khó khăn chứ không phải liệt thật sự.
Trong nghiên cứu này, tổn thương vận nhãn được xác định khi có bất kỳ
thần kinh vận nhãn nào thuộc thành phần xoang hang bị tổn thương. Như vậy
biến số liệt vận nhãn là biến số định tính nhị giá.
- Sung huyết kết mạc: là biến định tính, nhị giá: có, không. Sung huyết kết
mạc được định nghĩa do sự phù nề cương tụ tĩnh mạch nhãn cầu gây ra. Thường
thấy rõ ở mi mắt dưới, kết mạc thường mọng đỏ, căng nhưng thường không kèm
viêm nhiễm tại chổ. Sung huyết kết mạc gây đỏ mắt thường xảy ra sau một thời
gian chấn thương đầu, do ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch cần phân biệt với các triệu
chứng bầm quanh mắt do chấn thương do chấn thương trực tiếp ngay sau tai nạn
đã có.
Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc (nguồn: Tác giả)
65
- Tình trạng thị lực: là biến danh định có thứ tự. Được đánh giá khách
quan bởi bác sĩ chuyên khoa mắt. Có nhiều mức độ thị lực:
Mù hoàn toàn hay không phân biệt được sáng tối
Phân biệt được sáng tối
Thấy được bóng bàn tay: bệnh nhân chỉ thấy được khi khua bàn tay ngay
trước mặt bệnh nhân.
Đếm ngón tay 1m-3m.
Mức thị lực giảm nặng: từ 1/10 đến dưới 5/10.
Mức thị lực trung bình từ 5/10 đến 7/10.
Mức thị lực bình thường từ 7/10 đến 10/10.
Tình trạng thị lực sau can thiệp được gọi là cải thiện khi mức độ cải thiện
tăng từ 2 bậc trở lên so với trước can thiệp. Tương tự, được gọi là nặng hơn khi
mức độ giảm thị lực hơn 2 bậc.
- Tình trạng nhãn áp:
Nhãn áp dưới 19 mmHg thủy ngân là bình thường
Từ 20 mmHg gọi là tăng nhãn áp
Nhãn áp 2 mắt chênh lệch dưới 2 mmHg là bình thường
Nhãn áp 2 mắt chênh lệch trên 2 mmHg là cao
Trong nghiên cứu này nhãn áp được đo bởi bác sĩ chuyên khoa mắt, chúng
tôi chỉ đánh giá nhãn áp những bệnh nhân được đo bằng nhãn áp kế
Schiotz cho kết quả là mmHg.
Biến tình trạng nhãn áp được thu thập là có tăng hay không, là biến định
tính, nhị giá.
- Dấu hiệu lồi mắt – mắt đập:
66
Dấu hiệu lồi mắt là biến định tính, nhị giá, được xác định là có lồi và
không lồi. Lồi mắt được xác định qua khám lâm sàng so sánh 2 mắt trực tiếp và
theo quy ước đo độ lồi bằng thước Hertel và theo hằng số độ lồi người Việt
Nam, những bệnh nhân có số đo >17mm hoặc chênh lệch 2 mắt trên 2mm được
gọi là có lồi mắt. Đo độ lồi được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.
- Tình trạng đáy mắt:
Là biến danh định gồm các giá trị: bình thường, cương tụ tĩnh mạch xuất
huyết xuất tiết, phù gai, teo gai, được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.
Các biến số triệu chứng – dấu hiệu cận lâm sàng:
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt:
Trong nghiên cứu này cần xác định tĩnh mạch mắt có giãn trên siêu âm hay
không được đánh giá khách quan bởi bác sĩ siêu âm, đây là biến định tính, nhị giá.
- Các dấu hiệu trên CT scan – MRI sọ não: là biến danh định, không thứ tự
bao gồm các dấu hiệu: giãn tĩnh mạch mắt, giãn xoang hang, giả phình trong
xoang bướm, trào ngược tĩnh mạch nông, phù não, xuất huyết dưới nhện.
- Vị trí động mạch rò:
Là biến danh định không thứ tự, bao gồm: bên phải, bên trái và cả 2 bên.
- Độ lớn lỗ rách trên DSA:
Được phân thành 3 loại: lỗ rách nhỏ, lỗ rách trung bình, lỗ rách lớn như đã
được mô tả chi tiết. Đây là biến danh định có thứ tự.
- Các biến đặc điểm hình ảnh học trên DSA: tuần hoàn bàng hệ, giả phình
động mạch, đường thoát tĩnh mạch giả phình tĩnh mạch: đều là biến danh định.
Các biến đánh giá sau can thiệp:
67
- Bít được lỗ rách hoàn toàn, phục hồi động mạch cảnh: khi hình ảnh chụp
DSA sau can thiệp cho thấy không còn thoát thuốc vùng xoang hang khi chụp
động mạch cảnh trong, phục hồi lại tuần hoàn động mạch cảnh nuôi não.
- Bít được lỗ rách không hoàn toàn: khi hình ảnh chụp DSA sau can thiệp
cho thấy còn thoát thuốc một ít vùng xoang hang khi chụp động mạch cảnh
trong, nhưng trên lâm sàng không nghe âm thổi, phục hồi lại tuần hoàn động
mạch cảnh nuôi não. Chỉ có ý nghĩa trên hình ảnh học, có thể được coi là khỏi
bệnh trên lâm sàng.
- Chưa bít được lỗ rách: khi tình trạng lỗ rách chưa được kiểm soát, trên
lâm sàng vẫn còn nghe triệu chứng âm thổi.
- Tái phát sau điều trị: Bệnh nhân đã can thiệp bít được lỗ rách hoàn toàn
hay chưa hoàn toàn gọi là tái phát khi bệnh nhân xuất hiện lại các triệu chứng
điển hình trên thăm khám lâm sàng như: âm thổi, lồi mắt, đỏ mắt lại, trên cận
lâm sàng đơn giản như siêu âm có giãn tĩnh mạch mắt. Những bệnh nhân này
được gọi là tái phát và sẽ được can thiệp lại.
- Các triệu chứng lâm sàng sau điều trị như âm thổi, vận nhãn, sung huyết
kết mạc sẽ được tác giả và các bác sĩ điều trị đánh giá và ghi chép lại vào hồ sơ
bệnh án. Các triệu chứng liên quan thị giác: thị lực, nhãn áp, đáy mắt… sẽ được
kiểm tra sau can thiệp bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.
Cách thu thập và xử lý số liệu:
Số liệu sẽ được thu thập bằng bảng câu hỏi và phân tích xử lý số liệu bằng
phần mềm STATA 10.
Các biến định tính sẽ được thống kê theo tỉ lệ phần trăm.
Biến định lượng sẽ được thống kê theo trung bình và độ lệch chuẩn hay
trung vị và khoảng tứ phân vị khi giá trị của biến không có phân phối chuẩn.
68
Kiểm định thống kê Chi bình phương được sử dụng để phân tích mối liên
quan giữa đặc điểm lỗ rách và khả năng bảo tồn động mạch cảnh, nếu vọng trị
của số liệu một ô có giá trị <5, kiểm định Fisher sẽ được thay thế.
Hệ số tương quan Spearman sẽ được tính để khảo sát mối tương quan của
yếu tố thời gian và tiến triển của lỗ rách.
2.2.11 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu:
Nghiên cứu này nhằm mục đích mang lại lợi ích và sức khoẻ cho bệnh
nhân, ngoài ra không còn mục đích nào khác. Các bệnh nhân đều được tư vấn
giải thích trước các phương pháp điều trị cũng như các nguy cơ tai biến biến
chứng khi điều trị. Và đồng ý được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội
mạch.
Trong nghiên cứu không có can thiệp chủ động có nguy cơ làm nặng thêm
tình trạng bệnh nhân.
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM, các
dụng cụ thiết bị máy móc bảo đảm tiêu chuẩn an toàn dùng cho điều trị, được sự
cho phép sử dụng của Bộ Y Tế nước ta cũng như tại các nước khác.
Nghiên cứu sinh thực hiện đề tài nghiên cứu đã được đào tạo trong ngoài
nước để có thể tự thực hiện được thủ thuật can thiệp nội mạch điều trị rò động
mạch cảnh xoang hang, ekip hỗ trợ cũng bảo đảm đủ trình độ chuyên môn.
Kết quả nghiên cứu này sẽ được phản hồi để các thầy thuốc có thêm thông
tin khi chẩn đoán, điều tri, theo dõi và phối hợp giữa các chuyên khoa để nâng
cao hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Vì vậy nghiên cứu này không vi phạm y đức.
69
3 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu:
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01-2005 đến tháng 04-2011 có 172
bệnh nhân thỏa các điều kiện nghiên cứu và được đưa vào nghiên cứu.
- Tuổi:
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân
Đa số bệnh nhân trẻ tuổi, trong độ tuổi lao động, tập trung nhiều nhất từ 20-30
tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi.
- Giới: Nam giới chiếm 85,5% nữ chiếm 14,5%.
- Nguyên nhân chấn thương: Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là sau tai nạn
giao thông xe gắn máy, các nguyên nhân khác ít gặp.
Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân chấn thương
Nguyên nhân Số ca Tỉ lệ %
Tai nạn giao thông 159 92.4
70
- Tiền sử điều trị trước đây:
Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây
Trong nghiên cứu này có 15 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang đã
được chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp thả cơ và thắt động mạch cảnh
nhưng bị tái phát. Có 9 trường hợp được điều trị bằng bóng nhưng không thành
công do bóng không qua được lỗ rách. Tổng cộng có 24 trường hợp đã được điều
trị một lần trước khi chọn vào nghiên cứu này.
3.2 Biểu hiện lâm sàng:
- Lý do nhập viện:
Tai nạn lao động 7 4.1
Đánh nhau 5 2.9
Chấn thương thể thao 1 0.6
Tổng số 172 100.0
Điều trị trước đây
Phương pháp điều trị Số ca Tỉ lệ%
Thắt ĐM cảnh chung 6 3.5
Thắt ĐM cảnh trong 5 2.9
Thả cơ qua ĐM cảnh trong 4 2.3
Thả bóng thất bại 9 5.2
Tổng số 24 13.9
71
Bảng 3.3: Lý do nhập viện
Lý do nhập viện
Triệu chứng Số ca Tỉ lệ %
Triệu chứng ở mắt 136 79.1
Ù tai 27 15.7
Dấu thần kinh khu trú 6 3.5
Chảy máu mũi xoang 3 1.7
Tổng 172 100.0
Lý do chính để bệnh nhân đi khám bệnh là triệu chứng ở mắt. Triệu chứng
ở mắt thường là đỏ mắt, lồi mắt, sung huyết kết mạc.
- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện:
- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình theo nhóm lỗ rách:
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình
Lỗ rách Thời gian trung bình Khoảng tin cậy 95%
Nhỏ 8,8 ± 1,3 tuần 6,1-11,4 tuần
Trung bình 20,8 ± 6,1 tuần 8,7-32,9 tuần
Lớn 38,8 ± 10,1 tuần 18,8-58,8 tuần
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên trung
bình là 10 ngày. Có 53,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ngay sau chấn thương,
78,5% bệnh nhân xuất hiện triệu chứng trong vòng 7 ngày sau chấn thương.
Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là 12 tuần, 30%
bệnh nhân nhập viện sau 17 tuần.
72
Qua kết quả bảng phân tích trên ta thấy tại thời điểm nhập viện, nhóm
bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lỗ rách nhỏ có thời gian từ lúc chấn
thương đến lúc nhập viện trung bình là ngắn nhất. Nhóm bệnh nhân được chẩn
đoán xác định là lỗ rách lỗ rách trung bình có thời gian này dài hơn nhóm lỗ rách
nhỏ. Nhóm bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lỗ rách lớn có thời gian từ lúc
chấn thương đến lúc nhập viện trung bình là dài nhất. Và sự khác biệt về thời
gian từ lúc bệnh nhân chấn thương đến lúc bệnh nhân nhập viện có sự khác biệt
rõ giữa 3 nhóm lỗ rách, bệnh nhân nhập viện càng muộn thì lỗ rách càng lớn. Sự
khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Triệu chứng thực thể:
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể
Qua bảng trên, triệu chứng thực thể hay gặp nhất trong rò động mạch cảnh xoang
hang sau chấn thương là nghe trên mi mắt bên rò có âm thổi, triệu chứng hay gặp
kế tiếp là đỏ mắt, lồi mắt.
Triệu chứng thực thể
Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ %
Sung huyết kết mạc, lồi mắt 139 80.8
Có âm thổi 170 98.8
Liệt thần kinh sọ 95 55.2
Giảm thị lực từ dưới 5/10 67 38.9
Yếu liệt vận động 8 4.6
73
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể
Liệt thần kinh sọ:
Có 95 trường hợp trong số 172 bệnh nhân bị liệt thần kinh sọ.
Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ
Liệt thần kinh sọ
Thần kinh Số ca Tỉ lệ %
Dây VI 54 56.8
Dây III,VI 13 13.7
Dây III 9 9.5
Dây III,IV,VI 9 9.5
Dây III, VI,VII ngoại biên 6 6.3
Dây VII ngoại biên 1 bên 3 3.2
Dây VII ngoại biên 2 bên 1 1.0
Tổng số 95 100
74
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ
Liệt thần kinh sọ số VI là hay gặp nhất trong rò động mạch cảnh xoang hang
sau chấn thương theo bảng trên. Cũng có thể gặp liệt nhiều dây sọ: III,IV,VI. Đặt
biệt, có thể gặp liệt dây VII ngoại biên kèm theo trong bệnh cảnh rò động mạch
cảnh xoang hang do chấn thương vùng sàn sọ, trong nghiên cứu này có 4 bệnh
nhân liệt VII ngoại biên trong đó có 1 trường hợp liệt VII ngoại biên 2 bên.
- Thị lực:
Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực
Thị lực
Thị lực Số ca Tỉ lệ% Cộng dồn
Mù hoàn toàn 1 bên 21 12.2% 12.2%
Phân biệt được sáng tối 5 2.9% 15.1%
Bóng bàn tay 4 2.3% 17.4%
Đếm ngón tay 1m 10 5.9% 23.3%
Thị lực 1/10 3 1.7% 25%
Thị lực 2/10 9 5.2% 30.2%
Thị lực 3/10 7 4.1% 34.3%
Thị lực 4/10 4 2.3% 36.6%
75
Thị lực 5/10 4 2.3% 38.9%
Thị lực 6/10 9 5.2% 44.1%
Thị lực 7/10 11 6.4% 50.5%
Thị lực 8/10 22 12.8% 63.3%
Thị lực 9-10/10 63 36.7% 100%
Tổng số 172 100%
lực
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực Có 67 trường hợp chiếm 39% trong tổng số 172 bệnh nhân có thị lực giảm
từ 5/10 trở xuống. Chủ yếu là giảm thị lực bên mắt bị bệnh. Có 12% bệnh nhân
mù hoàn toàn mắt bên bệnh. Đa số các trường hợp giảm thị lực là giảm từ từ,
bệnh nhân thường ghi nhận mắt mờ dần từ sau khi có triệu chứng đầu tiên.
3.3 Cận lâm sàng:
-Nhãn áp:
Trong 67 trường hợp giảm thị lực dưới 5/10 đo nhãn áp được thực hiện
bằng nhãn áp kế Schiotz phát hiện có tăng nhãn áp là 14 trường hợp chiếm 20%.
-Soi đáy mắt:
Tất cả những trường hợp giảm thị lực được soi đáy mắt. Kết quả cho thấy tổn
thương chủ yếu của đáy mắt là phù gai thị, cương tụ tĩnh mạch chiếm 72% do ứ trệ
76
dẫn lưu tĩnh mạch mắt. Teo gai thị cũng khá thường gặp trong bệnh cảnh rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương, các bệnh nhân này thường đến trể.
Bảng 3.7: Tình trạng đáy mắt
- Siêu âm tĩnh mạch mắt:
Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt
Trong nhóm bệnh nhân có dấu hiệu đỏ mắt, lồi mắt, siêu âm Doppler tĩnh
mạch mắt được thực hiện 128 ca, kết quả thấy được dấu hiệu giãn tĩnh mạch mắt
là 126/128 trường hợp chiếm 98%. Chỉ có 2% các trường hợp siêu không phát
hiện được dấu hiệu giãn tĩnh mạch mắt, những trường hợp này được chẩn đoán
xác định có giãn tĩnh mạch mắt trên DSA. Chứng tỏ siêu âm có độ nhạy rất cao
là 98% trong việc phát hiện có giãn tĩnh mạch mắt.
Đáy mắt
Tình trạng Số ca Tỉ lệ %
Bình thường 2 3
Cương tụ tĩnh mạch 48 71.6
Phù gai 2 3
Teo gai 15 22.4
Tổng số 67 100
Siêu Âm Tĩnh Mạch Mắt
Kết quả Số ca Tỉ lệ %
Bình thường 2 1.6%
Giãn tĩnh mạch mắt 126 98.4%
Tổng số 128 100%
77
Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt
- CT Scan sọ não:
Bảng 3.9: CT Scan sọ não
CT Scan sọ não được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng
nghi ngờ kèm theo chấn thương sọ não, hay cần khảo sát thêm tìm những tổn
CT sọ não
Dấu hiệu Tần suất Tỉ lệ %
Giãn TM mắt, giãn xoang hang 24 66.7
Giả phình trong xoang bướm 6 16.7
Máu tụ dưới màng cứng 1 2.7
Nhồi máu não diện rộng 1 2.7
Xuất huyết dưới nhện 3 8.3%
Xuất huyết tiểu não 1 2.7%
Tổng số 36 100%
78
thương phối hợp, hay những bệnh nhân này đã được chụp CT từ các bệnh viện
khác lúc bệnh nhân bị chấn thương. Trong nghiên cứu này có 36 bệnh nhân rò
động mạch cảnh xoang hang được chụp CT sọ não.
- Cộng hưởng từ sọ não:
Cộng hưởng từ sọ não được chỉ định khi bệnh nhân có các dấu hiệu lâm
sàng không rõ ràng, cần chẩn đoán phân biệt các bệnh lý trong hốc mắt như viêm
hậu nhãn cầu, u hậu nhãn cầu cũng có các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt, hay cần
khảo sát thêm tìm những tổn thương phối hợp như phù não, nhồi máu não, hay
để chẩn đoán phân biệt dị dạng mạch máu não. Có 5 bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang được chụp MRI sọ não.
Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não
Cộng hưởng từ MRI Dấu hiệu Số ca Giãn tĩnh mạch nông vỏ não 1 Giãn tĩnh mạch mắt và xoang hang 3 Phù não kèm giãn tĩnh mạch nông vỏ não 1 Tổng số 5
3.4 Vị trí động mạch rò:
Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò
Vị trí động mạch rò
Vị trí Số ca Tỉ lệ %
Rò 2 bên 3 1.7
Rò bên Phải 85 49.4
Rò bên Trái 84 48.8
Tổng số 172 100.0
79
Không có sự khác biệt về vị trí giữa rò bên phải và bên trái. Rò 2 bên
chiếm tỉ lệ rất thấp (hiếm gặp).
3.5 Tình trạng cấp máu của động mạch sau khi bị rò:
Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rò
Tình trạng cấp máu não của động mạch bị rò
Hình DSA Số ca Tỉ lệ %
Còn thấy động mạch não trước, não giữa 22 12.8
Còn thấy động mạch não giữa 61 35.5
Không thấy máu lên não 89 51.7
Tổng số 172 100
3.6-Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò:
Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò
Tuần hoàn bàng bệ qua động mạch rò
Nguồn Số ca Tỉ lệ %
Từ thông trước 24 14.0
Từ thông sau 16 9.3
Không có bàng hệ 19 11.0
Từ cả thông trước và thông sau 113 65.7
Tổng số 172 100.0
Khoảng 65% bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch thông trước,
thông sau. Tuy nhiên cũng có khoảng 11% bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ.
80
3.7 Phân loại lỗ rách:
Lỗ rách động mạch cảnh được phân thành 3 loại:
Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách
Phân loại lỗ rách
Lỗ rách Số ca Tỉ lệ %
Rách lớn 89 51,7
Rách trung bình 61 35,5
Rách nhỏ 22 12,8
Tổng số 172 100,0
3.8 Thương tổn phối hợp:
Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo
3.9 Đường thoát tĩnh mạch:
Giả phình động mạch cảnh kèm theo
Vị trí Số ca Tỉ lệ%
Trong xoang bướm 12 7,0
Trong khoang dưới nhện 5 2,9
Đoạn cổ 2 1,2
Tổng số 19 11,0
81
Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch
Đường thoát tĩnh mạch
Tĩnh mạch Tần suất Tỉ lệ %
Có qua tĩnh mạch mắt 169 98,2
Có qua tĩnh mạch đá dưới 143 83,1
Có qua tĩnh mạch đá trên 32 18,6
Có qua tĩnh mạch nông vỏ não 84 48,8
Có qua tĩnh mạch tiểu não 8 4,6
Có qua tĩnh mạch tủy 4 2,3
Chỉ qua tĩnh mạch nông vỏ não 2 1,2
3.10 Đường can thiệp:
Bảng 3.17: Đường can thiệp
Đường can thiệp
Đường can thiệp Số ca Tỉ lệ%
Chọc ĐM cảnh ở cổ 5 2,9
Chọn lọc từ thông sau 11 6,4
Chọn lọc từ TM đá dưới 1 0,6
Bộc lộ ĐM cảnh trong đặt ống 1 0,6
Đường động mạch cảnh thường quy 154 89,5
Tổng số 172 100
82
Đường can thiệp chủ yếu là đường qua động mạch đùi lên động mạch cảnh
như thường quy cho can thiệp mạch máu não. Tuy nhiên cũng có nhiều trường
hợp lỗ rách nhỏ không thể đưa ống thông qua lỗ rách, hay bệnh nhân đã được
điều trị trước đây bằng thắt động mạch cảnh, thả cơ gây tắc động mạch cảnh thì
việc can thiệp như thường quy từ động mạch cảnh không thực hiện được. Trong
trường hợp này, các đường khác để đi đến thương tổn có thể đặt ra như: đi từ
tĩnh mạch đùi đến tĩnh mạch cảnh, qua tĩnh mạch đá dưới chọn lọc vào xoang
hang gây tắc lỗ rách, hay đi từ động mạch đốt sống, đến động mạch não sau qua
động mạch thông sau rồi đi vòng xuống động mạch cảnh đoạn xoang hang để
gây tắc đoạn động mạch cảnh bị rò, cũng có thể xem xét việc chọc trực tiếp hay
bộc lộ động mạch cảnh trên nơi thắt nếu một trong các đường trên không khả thi.
3.11 Vật liệu gây tắc:
Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc
Vật liệu gây tắc
Vật liệu Số ca Tỉ lệ %
Đặt bóng 138 80,2
Đặt coil 18 10,5
Vừa bóng vừa Coil 13 7,6
Không đặt được 3 1,7
Tổng số 172 100
Vật liệu gây tắc chủ yếu là bóng và coil. Trong những trường hợp khó: sau
đặt bóng chưa bít được hoàn toàn lỗ rách, nhưng khoảng trống còn lại trong
83
xoang hang quá nhỏ không thể tiếp tục đưa bóng vào được thì phải đặt coil thêm
để bít lỗ rách hoàn toàn. Hoặc một số trường hợp sau tắc cảnh bằng bóng nhưng
chưa bít được lỗ rách hoàn toàn phải đi vòng từ động mạch thông sau đặt coil
thêm để bít hoàn toàn lỗ rách.
Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc
Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách:
Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách
Lỗ rách Đặt bóng thất bại Đặt Coil thành công
Nhỏ 9/9 19/22 (86,3%)
Trung bình 0 6/6
Lớn 0 7/7
Trong nghiên cứu có 22 trường hợp bệnh nhân có lỗ rách nhỏ. Trong số này,
có 9 trường hợp được đặt bóng lần đầu thất bại (bóng không qua được lỗ rách). Sau
đó 8 trong số 9 trường hợp này được đặt coil thành công, 1 trường hợp bệnh nhân
phải đặt bóng do bệnh nhân không có điều kiện kinh tế. Những trường hợp lỗ rách
84
nhỏ sau 9 trường hợp đầu: coil được chọn ngay từ đầu cho thấy khả năng thành
công cao. Có 3 trường hợp lỗ rách nhỏ không điều trị được do không thể chọn lọc
microcatheter qua lỗ rách, trong đó có 1 ca đã bị thắt động mạch cảnh trong. Tất cả
các trường hợp lỗ rách lớn và trung bình bóng đều qua được lỗ rách.
3.12 Kết quả ngay sau can thiệp:
Bảng 3.20: Kết quả ngay sau điều trị Kết quả trên DSA ngay sau điều trị
Kết quả Số ca Tỉ lệ
Bít được lỗ rách hoàn toàn 161 93,6
Bít được lỗ rách không hoàn toàn 8 4,7
Chưa bít được lỗ rách 3 1,7
Tổng số 172 100,0
Có 3 trường hợp không can thiệp được trong lần đầu do lỗ rách quá nhỏ,
không thể chọn lọc được ngay cả bằng ống thông siêu nhỏ.
Biểu đồ 3.7: Kết quả ngay sau điều trị
85
3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị:
Trong 172 bệnh nhân có 11 trường hợp đã phẫu thuật thắt động mạch
cảnh. Còn lại 161 bệnh nhân với tình trạng động mạch cảnh sau điều trị như sau:
Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị
Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị
3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp:
Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp Âm thổi vùng mắt ngay sau can thiệp
Âm thổi Số ca Tỉ lệ %
Hết âm thổi 166 96,5
Còn âm thổi 6 3,5
Tổng số 172 100,0
Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị
Tình trạng Số ca Tỉ lệ%
Bảo tồn được động mạch cảnh 112 69,6
Phải tắc động mạch cảnh đoạn rò 49 30,4
Tổng số 161 100,0
Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị
86
3.15 Tái phát sau can thiệp:
Trong nghiên cứu này có 17 bệnh nhân phải thực hiện thủ thuật 2 lần
Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp Can thiệp lần 2
Tình trạng Lỗ rách
Tổng sốRách lớn Rách vừa Rách nhỏ
Can thiệp lần 2 14 2 1 17
3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2:
Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2
Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2
Phương pháp Số ca Tỉ lệ%
Đặt bóng 14 82,4
Đặt Coil từ ĐM thông sau 2 11,8
Vừa bóng vừa Coil 1 5,9
Tổng số 17 100,0
Có 17 bệnh nhân rò tái phát sau can thiệp lần đầu, bao gồm 6 bệnh nhân
còn âm thổi sau can thiệp lần 1. Tất cả các trường hợp tái phát là sau đặt bóng.
Có 14 trường hợp (82%) tái phát trong thời gian 3 ngày đầu nằm viện, 3 trường
hợp (18%) tái phát trong vòng 1 tuần sau điều trị, tất cả những trường hợp tái
phát đều được điều trị lần 2 bít được hoàn toàn lỗ rách. Nguyên nhân tái phát có
thể do bóng bị xê dịch trong vùng xoang hang, hay bóng bị xẹp sớm sau đặt do
van bóng bị rò rỉ (thời gian bóng xẹp bình thường trung bình là 4-6 tuần). Đa số
những trường hợp tái phát thuộc nhóm lỗ rách lớn. Tổng kết sau can thiệp lần 2
số bệnh nhân đạt hiệu quả bít hoàn toàn lỗ rách đạt 97% (167/172); số bệnh nhân
đạt kết quả khỏi bệnh về lâm sàng (hết đỏ mắt, hết âm thổi) đạt 98% (169/172).
87
3.17 Tai biến sau thủ thuật:
Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật
Đa số các tai biến sau thủ thuật là tai biến nhẹ, tự khỏi. Tuy nhiên trong
nghiên cứu này chúng tôi cũng có gặp các tai biến về thần kinh như: yếu nửa
người thoáng qua sau đặt bóng: 1 bệnh nhân; trường hợp này bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang lỗ rách phức tạp, không thể bảo tồn được động mạch
cảnh, kèm theo hẹp động mạch não giữa bên bệnh, sau khi tắc động mạch cảnh
khoảng 24h bệnh nhân xuất hiện yếu nhẹ tay chân một bên nhưng sau đó phục
hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi. Các trường hợp sụp mi do liệt dây III sau đặt
bóng do bóng chèn ép vùng xoang hang có thể gây chèn ép dây III, tất cả các
trường họp liệt dây III sau đặt bóng đều phục hồi sau 1 tháng. Có 1 trường hợp
huyết khối mạch máu não sau đặt bóng, chúng tôi dùng thuốc tiêu sợi huyết
rTPA bơm trực tiếp nội động mạch tái thông lại hoàn toàn được động mạch não
Tai biến sau thủ thuật
Loại tai biến Số ca Tỉ lệ %
Tụ máu dưới da nơi chọc kim 3 1,7
Dị ứng thuốc cản quang nhẹ 2 1,2
Liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 3 1,8
Yếu nửa người thoáng qua 1 0,6
Choáng vagal nặng – tử vong 1 0,6
Huyết khối động mạch sau đặt bóng 1 0,6
Trôi bóng 1 0,6
Tổng số 12 6,9
88
bị tắc, bệnh nhân không bị yếu liệt. Có 1 trường hợp bị trôi bóng nhưng không
gây triệu chứng. Có 1 trường hợp tử vong do bệnh nhân bị choáng vagal sau đặt
bóng, trong quá trình hồi sức cấp cứu đã gây vỡ gan xuất huyết nội không cầm
máu gan được, bệnh nhân tử vong do xuất huyết nội vỡ gan.
3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau 1 tháng:
Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng
Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng
Đa số các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện và hồi phục tốt sau 1 tháng
ngoại trừ tình trạng thị lực sáng tối âm tính không có dấu hiệu cải thiện trong
Tái khám sau 1 tháng
Cải thiện triệu chứng Tần suất Tỉ lệ %
Hết sung huyết kết mạc, lồi mắt 137/139 98,5
Hết âm thổi 169/170 99,4
Cải thiện, hết liệt thần kinh sọ 91/95 95,7
Cải thiện thị lực 46/67 68,6
Cải thiện dấu thần kinh khu trú 7/8 87,5
89
thời gian theo dõi sau 1 tháng cũng như lâu dài. Không có trường hợp nào rò tái
phát sau 1 tháng hay về lâu dài hơn.
3.19 Hiệu quả điều trị sau theo dõi lâu dài:
Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, các trường hợp điều trị đầu tiên đã
được theo dõi 6 năm. Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị không có trường hợp nào
còn liệt vận nhãn, không trường hợp nào tái phát triệu chứng trên lâm sàng.
Những bệnh nhân bị mù hoàn toàn một bên mắt, teo gai trước điều trị không có
dấu hiệu cải thiện sau theo dõi 6 tháng cũng như theo dõi sau 1 năm.
3.20 Mối liên quan giữa kích thước lỗ rách và khả năng tắc động mạch cảnh:
Bảng 3.27: Mối liên quan lỗ rách và tắc động mạch cảnh
Thống kê Chi square cho kết quả p=0.001 cho thấy có sự liên quan một
cách có ý nghĩa thống kê giữa đường kính lỗ rách và khả năng tắc động mạch
cảnh. Với đường kính lỗ rách càng lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh càng cao. Lỗ
rách trung bình nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 5 lần so với lỗ rách nhỏ, với
lỗ rách lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 25 lần so với lỗ rách nhỏ. Với kết
quả phân tích này sẽ giúp ích cho thủ thuật viên rất nhiều vì có thể tiên lượng
Bảng phân loại lỗ rách và tắc cảnh
Lỗ rách Tắc cảnh
Tổng P* Không Có
Rách lớn 41 48 89
< 0.001 Rách vừa 50 11 61
Rách nhỏ 21 1 22
Tổng Số 112 60 172
90
trước khả năng can thiệp và chọn lựa dụng cụ phù hợp và hoạch định các bước thực
hiện thủ thuật phù hợp.
3.21 Mối tương quan giữa kích thước lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân
chấn thương đến lúc nhập viện:
Với kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận xét rằng những bệnh nhân có thời
gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện càng dài thì đa số các trường hợp có lỗ
rách lớn. Do đó chúng tôi phân tích tìm mối tương quan giữa tiến triển lỗ rách
theo thời gian. Điều này sẽ có ý nghĩa quan trọng trong việc đưa ra khuyến cáo
trong chẩn đoán và điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
Chúng ta đã biết với lỗ rách càng lớn thì nguy cơ phải tắc bỏ động mạch cảnh
càng cao, việc tắc bỏ động mạch cảnh về lâu dài sẽ không tốt cho bệnh nhân vì
bệnh nhân đã mất đi một nguồn cấp máu cho não, nếu xảy ra các bệnh lý xơ vữa
động mạch các động mạch còn lại thì nguy cơ thiếu máu não sẽ gia tăng, và tất
nhiên là tăng nguy cơ đột quỵ cho bệnh nhân. Vì thế, nếu có mối liên quan thuận
giữa kích thước lỗ rách và thời gian từ khi chấn thương đến khi nhập viện thì việc
đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương cần
điều trị sớm để giảm nguy cơ phải tắc động mạch cảnh là điều rất cần thiết.
Từ việc thống kê một cách ngẫu nhiên, tại thời điểm nhập viện của từng
bệnh nhân chúng hồi cứu lại khoảng thời gian bệnh nhân từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương và nhóm lại theo phân loại lỗ rách. Một điều rất ngạc nhiên là nhóm
bệnh nhân có thời gian này càng dài thì lỗ rách lại càng lớn. Thật vậy, theo bảng
3.28 nhóm bệnh nhân lỗ rách nhỏ có thời gian trước điều trị là 9 tuần, nhóm lỗ
rách trung bình là 21 tuần, nhóm lỗ rách lớn là 39 tuần. Từ đó, chúng tôi phân
tích mối tương quan này bằng cách tìm hệ số tương quan spearman giữa một
91
biến định tính có thứ tự là tình trạng lỗ rách và một biến định lượng là thời gian
từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện tính theo tuần. Kết quả phân tích như sau:
Bảng 3.28: Hệ số tương quan giữa đường kính lỗ rách và thời gian trước điều trị
Theo kết quả phân tích trên cho thấy có mối tương quan thuận giữa diễn
tiến kích thước lỗ rách theo thời gian với hệ số tương quan Spearman là 0.2. Sự
liên quan này là có ý nghĩa thống kê, với p=0.007. Kết quả trên cho thấy rằng
tình trạng lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương có thể sẽ tiến triển lớn thêm
theo thời gian. Do đó chúng ta có thể đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch
cảnh xoang hang sau chấn thương nên được điều trị sớm để giảm nguy cơ phải
tắc động mạch cảnh.
92
4 Chương 4- BÀN LUẬN:
4.1 Đặc điểm dịch tể học:
Trong 172 trường hợp được rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau
chấn thương được nghiên cứu, tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 33 tuổi,
tập trung cao nhất cho thấy đa số bệnh nhân tương đối trẻ, tập trung cao nhất là
từ 20-30 tuổi. Đặc biệt là nam giới chiếm đa số với 85%, cho thấy rằng có sự
khác biệt rõ về giới tính. Điều này có thể giải thích rằng bệnh nhân trẻ trong
nhóm tuổi lao động, nam giới tham gia giao thông nhiều hơn chủ yếu bằng xe
gắn máy là đối tượng nguy cơ mắc bệnh. Kết quả này cũng tương tự với các tác
giả trong nước như Nguyễn Đình Tùng [20] nam giới chiếm 82%, trong nghiên
cứu của tác giả Nguyễn Bá Tiến [16] nam giới chiếm 81,4%, hay theo tác giả
Hoàng Cương [2] nam giới chiếm 79,3%. Các công trình ngoài nước cũng cho kết
quả tương tự trong rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp nam giới, trẻ tuổi
chiếm đa số như theo tác giả Luo [42] tuổi trung bình rò động mạch cảnh xoang
hang trực tiếp là 35 tuổi, nam giới 72%. Nói chung, đặc điểm tuổi giới của rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau chấn thương là nam giới trẻ tuổi chiếm
đa số, điều này ngược lại với thể rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp theo
Barrow: nữ giới trung niên chiếm đa số như nhiều công trình đã ghi nhận. [8],[9],[44],[46]
Về nguyên nhân chấn thương, trong nghiên cứu này nguyên nhân chủ yếu
là sau TNGT chiếm 92% các trường hợp, chủ yếu sử dụng phương tiện xe gắn
máy cho thấy rằng tình hình TNGT ở nước ta thật sự là đáng lo ngại. Các nguyên
nhân khác như tai nạn lao động ít gặp hơn chiếm 4%, các nguyên nhân khác như
đánh nhau, chấn thương thể thao cũng hiếm gặp. Lực chấn thương vào đầu mạnh
93
yếu không thể đo lường được, nhưng tác giả thấy rằng trong mẫu nghiên cứu trên
90% bệnh nhân sau chấn thương vẩn còn tỉnh táo không yếu liệt vận động. Số
bệnh nhân kèm chấn thương sọ não máu tụ nội sọ chiếm tỉ lệ dưới 10%. Điều
này cho thấy rằng lực chấn thương đủ để gây rò động mạch cảnh xoang hang là
không quá mạnh.
4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang:
Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được tác giả Traver [60] mô tả khá chi tiết vào năm 1809 với các triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt và tiếng
ồn bất thường trong tai. Đến nay việc chẩn đoán bệnh rò động mạch cảnh xoang
hang nói chung và rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương đã có nhiều
bước phát triển mới. Với các phương tiện máy móc chẩn đoán hình ảnh học ngày
nay như CT scan, MRI, DSA chúng ta có thể hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh,
giải thích những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh rò động mạch
cảnh xoang hang dưạ trên những thay đổi về huyết động.
Các triệu chứng điển hình của rò động mạch cảnh xoang hang trong
nghiên cứu này như sau:
Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang
Triệu chứng Tác giả Lewis Nghiên cứu này
Ù tai-âm thổi ở mắt 80% 98,8%
Lồi mắt-mắt đập 72% 80,8%
Đỏ mắt 55% 79,1%
Liệt vận nhãn 49% 55,2%
Triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang là khá điển hình với
các triệu chứng như trên, trong đó triệu chứng có âm thổi vùng mắt là triệu
94
chứng có tỉ lệ cao nhất, gần như tất cả các trường hợp rò động mạch cảnh xoang
hang sau chấn thương đều có âm thổi ở mắt. Điều này phù hợp với định nghĩa rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có lưu lượng cao, ngược lại với thể rò gián
tiếp có lưu lượng thấp thì triệu chứng âm thổi có thể chỉ nghe được trong khoảng
30% số bệnh nhân như nhiều công trình đã ghi nhận. [4],[9],[37],[44],[41]
Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không điển
hình có thể làm chẩn đoán bệnh khó khăn. Bởi vì, đỏ mắt và lồi mắt tùy thuộc
chủ yếu vào đường dẫn lưu của hệ tĩnh mạch sau khi xảy ra rò động mạch cảnh
xoang hang. Ngay cả khi lỗ rò động mạch - tĩnh mạch có lưu lượng cao khám
lâm sàng nghe có âm thổi lớn nhưng bệnh nhân lại không đỏ mắt, hay chỉ đỏ mắt
nhẹ. Điều này có thể giải thích và chứng minh như sau:
Tĩnh mạch dẫn lưu (đường thoát máu tĩnh mạch khi xảy ra rò động tĩnh
mạch) không đi về tĩnh mạch mắt. Nhưng tại sao đã rò qua xoang hang mà lại
không vào tĩnh mạch mắt? Điều này được giải thích bằng cấu trúc giải phẫu của
xoang hang là một đám rối tĩnh mạch có nhiều vách ngăn tạo thành nhiều kênh và
các kênh này có thể không thông với nhau. Do đó khi kênh tĩnh mạch trong xoang
hang bị rò không thông với kênh tĩnh mạch mắt đổ về xoang hang thì bệnh nhân sẽ
không có triệu chứng đỏ mắt cho dù có âm thổi hay không. Khi máu không dẫn lưu
về tĩnh mạch mắt sẽ dẫn lưu ra sau bằng các đường khác như : tĩnh mạch đá dưới,
tĩnh mạch đá trên, hay qua đám rối tĩnh mạch sylvien lên hệ tĩnh mạch nông vỏ não,
cũng khá thường gặp dẫn lưu qua hệ tĩnh mạch vào hố tiểu não và hiếm hơn luồng
máu tĩnh mạch có thể dẫn lưu qua tĩnh mạch trước cầu não vào trong ống sống gây
các triệu chứng chèn ép tủy, các đường dẫn lưu này làm tăng nguy cơ tử vong cho
bệnh nhân như theo tác giả Gaskill [59] đã ghi nhận.
95
Trong nghiên cứu này 8,1% bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang có
đường thoát tĩnh mạch qua tĩnh mạch tiểu não, tĩnh mạch tủy, 1,2% bệnh nhân có
đường thoát tĩnh mạch chỉ duy nhất qua tĩnh mạch vỏ não như trường hợp sau:
Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt
Hình 4.2: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt
Hình ảnh MRI sọ não của
bệnh nhân rò động mạch cảnh
xoanghang cho thấy rõ tình trạng
phùnãobán cầuphải vàhình ảnh
“flow void” của các tĩnhmạch não
giãn tododẫn lưu tĩnhmạch trào
ngượcvàotĩnhmạchnão.Bênphải
96
Do đó, bệnh nhân không đỏ mắt, không lồi mắt vẫn không loại trừ rò động
mạch cảnh xoang hang nếu lâm sàng ta vẩn nghe tiếng thổi, hay trên hình ảnh
học có các dấu hiệu giãn xoang hang kèm theo giãn lớn các tĩnh mạch nông vỏ
não, tĩnh mạch tiểu não hay tĩnh mạch tủy. Trong những trường hợp này cần
thiết phải chụp DSA để xác định chẩn đoán. Ngoài ra còn có các thể lâm sàng rò
động mạch cảnh xoang hang đặc biệt khác như sau:
Thể lâm sàng chảy máu mũi họng ồ ạt :
Rò động mạch cảnh xoang hang có thể biểu hiện lâm sàng cấp tính nguy kịch
với chảy máu mũi xoang ồ ạt xảy ra khi chấn thương rách động mạch cảnh gây rò
động mạch cảnh xoang hang kèm theo vỡ xương sàn sọ, cụ thể là vỡ trần xoang
bướm, máu sẽ chảy từ lỗ rách động mạch cảnh xoang hang và thông xuống xoang
bướm vào mũi họng dễ dẫn đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
Theo y văn mô tả cũng có nhiều trường hợp chảy máu mũi họng ồ ạt sau
rò động mạch cảnh xoang hang, điều này được giải thích tình trạng rò động mạch
cảnh xoang hang có thể tạo giả phình trong xoang bướm, nếu có kèm theo tình
trạng tổn thương trần xoang bướm giả phình sẽ vỡ vào xoang bướm và gây chảy
máu dữ dội có thể làm bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Tác giả Antonina [32] báo
cáo một trường hợp tử vong do chảy máy mũi họng ồ ạt trên bệnh nhân sau chấn
thương đầu. Sau xuất viện 60 ngày bệnh nhân đột ngột chảy máu dữ dội và tử
vong. Trên kết quả giải phẫu đại thể cho thấy bệnh nhân có rò động mạch cảnh
xoang hang và vỡ vào xoang bướm.
Trong thực tế lâm sàng có thể gặp chảy máu mũi xoang ồ ạt cấp tính do
tổn thương cả động mạch cảnh- xoang hang-xoang bướm, cũng có thể gặp các
trường hợp chảy máu muộn sau chấn thương vài tuần đến vài tháng, khi chấn
thương tạo giả phình trong xoang bướm và phình lớn dần đến lúc căng giãn quá
97
mức sẽ vỡ vào xoang bướm. Chúng tôi đã cấp cứu 4 trường hợp chảy máu mũi
xoang muộn trong số 172 bệnh nhân trong nghiên cứu này chiếm khoảng 2,3%.
Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm.
Thể lâm sàng dấu thần kinh định vị:
Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể biểu hiện lâm sàng không
đỏ mắt, không lồi mắt, thậm chí có trường hợp chỉ biểu hiện là liệt vận nhãn, hay
gặp nhất là liệt dây III, liệt dây VI, hay cũng có thể gặp các trường hợp yếu liệt
nửa người sau rò động mạch cảnh xoang hang do tình trạng cướp máu của động
mạch cảnh qua lỗ rò mà tuần hoàn bàng hệ không có hay không đủ cung cấp bù.
Do đó trước bệnh nhân sau chấn thương đầu có sụp mi hay lé ngoài cần thăm
khám thêm các triệu chứng khác như âm thổi ở mắt, hay cần thêm các cận lâm
sàng như siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt, hay CT sọ não có bơm thuốc cản
quang để loại trừ rò động mạch cảnh xoang hang. Nói chung rò động mạch cảnh
xoang hang là bệnh khá thường gặp ở nước ta, thông thường bệnh khá điển hình
dễ chẩn đoán nhưng cũng có những trường hợp triệu chứng không đầy đủ có thể
làm bỏ sót chẩn đoán.
Bệnhnhânnam,24tuổi,chảymáumũihọngphảitruyềnmáunhiềulầnhơn40đơn
vị,saukhiđượcchẩnđoánvàđiềutrịròđộngmạchcảnhxoanghangbằngcách
thắtđộngmạchcảnh.Chảymáumuộnsauchấnthươngkhoảng3tháng.
98
Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn.
Thể lâm sàng xuất huyết dưới nhện sau rò động mạch cảnh xoang hang:
Rò động mạch cảnh xoang hang cũng có thể biểu hiện lâm sàng là xuất
huyết não hay xuất huyết dưới nhện. Đây là thể lâm sàng hiếm gặp nhất. Trong
nghiên cứu này có 3 trường hợp xuất huyết dưới nhện muộn sau một thời gian
dài có các triệu chứng rò động mạch cảnh xoang hang, không liên quan chấn
thương, chiếm tỷ lệ khoảng 1,7% số bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang
hang. Thể lâm sàng này rất nguy hiểm có thể làm bệnh nhân tử vong nếu không
được chẩn đoán và điều trị. Nguyên nhân gây xuất huyết chủ yếu là do vỡ các
phình tĩnh mạch não do tình trạng dẫn lưu ngược quá mức vào hệ tĩnh mạch
não, các tĩnh mạch này bị động mạch hóa và căng giãn quá mức sẽ bị vỡ. Tùy
theo vị trí và mức độ vỡ mà bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là lơ mơ cổ
gượng hay hôn mê. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng gặp một trường hợp
xuất huyết vùng tiểu não cũng do vỡ tĩnh mạch dẫn lưu. Việc điều trị khẩn cấp
những trường hợp này là điều hết sức cần thiết.
Trên thế giới cũng có báo cáo ghi nhận vài trường hợp xuất huyết dưới
nhện như tác giả Kanno [82] báo cáo 1 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang
trực tiếp nhập viện vì xuất huyết dưới nhện sau 5 năm từ khi bị chấn thương và
99
được điều trị thành công bằng bóng. Tác giả này khuyên những trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang nên được điều trị sớm tránh gây xuất huyết dưới
nhện muộn có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện.
Bệnh nhân nam, 31 tuổi, rò động mạch cảnh xoang hang trái sau chấn
thương năm 2002, được điều trị phẫu thuật bít lỗ rò bằng cơ năm 2002, nhập
viện lần 2 năm 2010 vì xuất huyết khoang dưới nhện. Lâm sàng đau đầu nhiều,
cổ gượng, âm thổi 3/6 trên mắt (T). CT sọ não không cản quang cho thấy xuất
huyết dưới nhện lan tỏa, DSA có nhiều giả phình tĩnh mạch và dẫn lưu tĩnh mạch
trào ngược vào hệ tĩnh mạch não sâu, vào trong cả tĩnh mạch trước cầu não,
hành não (mũi tên trắng).
100
Thể lâm sàng khiếm khuyết thần kinh do thiếu tuần hoàn bàng hệ:
Rò động mạch cảnh xoang hang nếu lỗ rách đủ lớn gây cướp máu não,
kèm theo trên bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ: không có động mạch
thông trước, thông sau thì bệnh nhân có thể biểu hiện lâm sàng là liệt nửa người
đối bên động mạch cảnh bị rò do thiếu máu nuôi bán cầu não. Máu từ động mạch
cảnh trong tràn qua lỗ rách qua xoang hang và đổ về các tĩnh mạch dẫn lưu làm
giảm đáng kể tuần hoàn lên não đây chính cơ chế của hiện tượng cướp máu não
khi có tình trạng thông động tĩnh mạch lưu lượng cao.
Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém Bệnh nhân nữ 59 tuổi, chấn thương đầu sau TNGT, chẩn đoán rò động mạch
cảnh xoang hang trái. Sau đó bệnh nhân bệnh nhân diễn tiến liệt nửa người (P)
dần dần. Hình DSA cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang (T), lỗ rách lớn gây
cướp máu não. Không có tuần hoàn bàng hệ từ thông thông sau của hệ sống nền.
Bệnh nhân kèm theo thiểu sản động mạch não trước đoạn A1 bên (T) làm cho tình
trạng cướp máu não nghiêm trọng hơn, trên MRI cho thấy nhồi máu não.
101
Trường hợp lâm sàng rò động mạch bào thai hạch sinh ba vào xoang
hang kèm bất sản động mạch cảnh trong:
Tồn tại động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery) cũng khá hiếm gặp
trên lâm sàng. Theo kết quả chụp mạch máu não tại BV ĐHYD cho 1500 bệnh
nhân chúng tôi phát hiện được 2 trường hợp tồn tại động mạch hạch sinh ba
chiếp tỉ lệ 0,13%. Tồn tại động mạch bào thai kèm theo rò động mạch cảnh
xoang hang cũng khá hiếm gặp trên lâm sàng. Theo y văn chỉ ghi nhận những
trường hợp lâm sàng riêng lẻ. Tác giả John D. McKenzie [75] báo cáo điều trị một
trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương kèm tồn tại động
mạch bào thai trigerminal và điều trị nội mạch thành công bằng bóng. Tuy nhiên,
trường hợp tồn tại động mạch bào thai trigerminal và rò vào xoang hang kèm
theo bất sản động mạch cảnh cùng bên chưa từng được mô tả trong y văn, trong
nghiên cứu này chúng tôi gặp một trường hợp. Theo tác giả Hattori chỉ có 2
trường hợp tồn tại động mạch động mạch trigeminal kèm theo bất sản động
mạch cảnh trong được mô tả trong y văn nhưng trong 2 trường hợp này động
mạch trigeminal không bị rò. Trường hợp trong nghiên cứu này là bệnh nhân
nam 30T tiền sử chấn thương đầu do TNGT, sau đó nghe ù tai, đỏ nhẹ mắt trái.
Được chẩn đoán ban đầu là rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
Nhưng khi chụp DSA mạch máu não chúng tôi phát hiện là bệnh nhân không có
động mạch cảnh trong trái, tồn tại động mạch bào thai trigeminal và bị rò vào
xoang hang.
Trường hợp này động mạch não trước trái được cấp máu từ động mạch
động mạch cảnh trong phải qua động mạch thông trước, động mạch não giữa bên
trái được cấp máu từ động mạch thân nền, động mạch cảnh chung trái cũng chỉ là
động mạch cảnh ngoài.
102
Hình 4.7: Tồn tại động mạch bào thai Trigeminal và rò vào xoang hang (tác giả)
Các hậu quả khác do thay đổi huyết động sau rò động mạch cảnh xoang hang:
Bên cạnh các hậu quả nặng nề do thay đổi huyết động gây ra trên mạch
máu não, các hậu quả gây ra tại mắt cũng rất trầm trọng và nguy hiểm. Cụ thể là
ảnh hưởng trên thị lực và đáy mắt và nhãn áp. Tác giả Gupta [61] cũng đã mô tả
một trường hợp điển hình rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương gây
biến chứng tăng nhãn áp glaucoma. Nguyên nhân chính gây ra các rối loạn và
suy giảm chức năng thị giác này là do sự ứ trệ quá mức tuần hoàn tĩnh mạch của
nhãn cầu do tĩnh mạch mắt không về được. Với áp lực máu động mạch liên tục
từ động mạch cảnh dội vào xoang hang rồi vào tĩnh mạch mắt làm cho tĩnh mạch
mắt bị ứ trệ hoàn toàn, gây nên các triệu chứng sung huyết toàn bộ các cấu trúc
được tĩnh mạch mắt dẫn lưu gây nên lồi mắt, đỏ mắt, sung huyết kết mạc, thậm
chí có trường hợp xuất huyết kết mạc tự nhiên. Trên đáy mắt càng trầm trọng và
nguy hiểm hơn như: phù nề gai thị cương tụ tĩnh mạch xuất tiết, xuất huyết võng
mạc, tăng nhãn áp, hậu quả sau cùng là teo gai gây mù mắt. Chúng tôi nhận thấy
a,b: hình chụp động mạch
đốt sống (T) cho thấy tồn tại
động mạch bào thai trigeminal
động mạch thân nền cho
nhánh não giữa trái.
c: động mạch cảnh chung trái
cũng chỉ là động mạch cảnh
ngoài, bất sản động mạch cảnh
trong trái.
d: Hình chụp động mạch ds trái
A B
C D
103
rằng những bệnh nhân nhập viện càng trể thì các biến chứng liên quan đến mắt
càng trầm trọng. Trong nghiên cứu này có 80% bệnh nhân bị sung huyết kết mạc
mắt trầm trọng, 39% bệnh nhân có giảm thị lực trầm trọng dưới 5/10. Phân tích
riêng nhóm giảm thị lực này số bệnh nhân không phân biệt được sáng tối (mù
hoàn toàn) chiếm 12%, số bệnh nhân tăng nhãn áp chiếm 18%, trên kết quả soi
đáy mắt cho thấy có 71% cương tụ tĩnh mạch, 22% bệnh nhân bị teo gai cho thấy
tổn thương đáy mắt là rất nặng nề và tỉ lệ khá cao.
Hình 4.8: Các dạng tổn thương đáy mắt trong rò động mạch cảnh xoang hang
A: Cương tụ tĩnh mạch B: phù gai xuất huyết võng mạc C: teo gai
Theo tác giả Naesens R. [98] khi bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang
không được điều trị, thị lực bệnh nhân sẽ giảm dần trong 89% bệnh nhân, cho
thấy rằng tình trạng thị lực của bệnh nhân thường tiến triển nặng theo thời gian
sau khi có rò động mạch cảnh xoang hang. Những bệnh nhân không giảm thị lực
theo thời gian sau rò động mạch cảnh xoang hang được giải thích rằng do đường
thoát tĩnh mạch không gây ứ trệ tĩnh mạch mắt. Từ 1981 trước khi các kỹ thuật
can thiệp trong lòng mạch ra đời, tác giả Palestine và cộng sự cũng đã ghi nhận
giảm thị lực tiến triển gặp trong 28% bệnh nhân mặc dù đã được điều trị bằng
phẫu thuật. Ngày nay, tình trạng thị lực được cải thiện khá ngoạn mục sau điều
A B C
104
trị rò động mạch cảnh xoang hang theo tác giả Naesens R cải thiện thị lực sau
can thiệp nội mạch bít hoàn toàn lỗ rách có thể đạt 94% số bệnh nhân, ngoại trừ
những bệnh nhân trước can thiệp là mù mắt hoàn toàn. Trong nghiên cứu này tác
giả cũng ghi nhận cải thiện về thị lực sau can thiệp 1 tháng đạt 69% trong nhóm
bệnh nhân có thị lực dưới 5/10, nếu loại trừ những trường hợp mù hoàn toàn
không có cải thiện, thì tất cả những trường hợp giảm thị lực đều có dấu hiệu phục
hồi sau điều trị. Mức độ phục hồi nhanh hay chậm và có hoàn toàn hay không sẽ tùy
thuộc vào tình trạng thị lực bệnh nhân trước điều trị còn tốt hay không.
4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được mô tả trong y văn vào năm
1809 bởi tác giả Traver [24], và ông điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng
thắt động mạch cảnh ở cổ. Theo thời gian nhiều tác giả nhận thấy rằng mặc dù
kết quả ban đầu ngay sau thắt đa số các bệnh nhân đều giảm triệu chứng nhưng
sau đó triệu chứng thường xuất hiện lại do tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh
đối bên, động mạch đốt sống qua động mạch cảnh ngoài quay lại động mạch
cảnh trong làm tái phát, hay qua động mạch thông sau rồi đi ngược xuống động
mạch cảnh đoạn rách. Do đó việc nghiên cứu điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang tiến thêm một bước mới khi tác giả Brook điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang bằng phẫu thuật thả cơ từ một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ vào năm
1930. Với phương pháp này tỉ lệ thành công cao hơn thắt động mạch cảnh vì có
thể ngăn chặn được tuần hoàn bàng hệ từ dưới lên hoặc trên xuống với điều kiện
là miếng cơ được thả lên phải nằm đúng tại vị trí lỗ rách và phải đủ lớn để bít lỗ
rách hoàn toàn, và với phương pháp điều trị này cũng hầu như không thể bảo tồn
được động mạch cảnh (vì miếng cơ luôn nằm trong động mạch cảnh đoạn rách).
Nếu miếng cơ lên trên hay xuống dưới thì lỗ rách sẽ tái phát lại do tuần hoàn
105
bàng hệ. Ngoài ra, nguy cơ đáng quan tâm nhất là yếu liệt nửa người sau điều trị
bằng thả cơ do không bảo tồn được động mạch cảnh. Điều này đặc biệt nghiêm
trọng khi bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ giữa 2 bán cầu, việc tắc động
mạch cảnh một bên có thể làm bệnh nhân liệt, thậm chí có thể tử vong. Chính vì
lẽ đó, nền y học lại tiếp tục con đường nghiên cứu để hoàn thiện hơn đến năm
1973 tác giả Parkinson [102] đã đề xuất phương pháp phẫu thuật trực tiếp mở vào
xoang hang vá lại lỗ rách, mục đích là chữa khỏi lỗ rách mà vẫn bảo tồn động
mạch cảnh. Tuy nhiên phương pháp này lại quá nguy hiểm vì nguy cơ tử vong
trong lúc mổ do mất máu để giảm thiểu nguy cơ này buộc phải làm cho bệnh
nhân ngừng tuần hoàn tạm thời trong lúc mổ.
Đến năm 1974 sau khi phẫu thuật viên thần kinh Serbinenko [113] báo cáo
kết quả thành công việc dùng bóng có thể tách rời để điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang, đã nâng hiệu quả điều trị bệnh này lên một tầm cao mới. Với kỹ
thuật này, quả bóng có thể vừa nhỏ để có thể dễ dàng đi qua lỗ rách vào xoang
hang, sau đó lại có thể bơm lớn lên hay xẹp nhỏ lại để gây tắc lỗ rách điều này
đã khắc phục được sự cố định về kích thước của miếng cơ cũng như khả năng
bảo tồn động mạch cảnh sau điều trị đồng thời ta cũng có thể kéo bóng ra ngoài
nếu bệnh nhân không thể đặt bóng được. Nói chung, phương pháp đặt bóng qua
đường nội mạch thật sự là một cuộc cách mạng trong điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp.
Năm 1981, Debrun và cộng sự [50] báo cáo 54 trường hợp rò động mạch
cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị bằng bóng và kết quả bít được lỗ
rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca (94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh
trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt nửa người chiếm 5,5%. Năm 1990, Higashida,
Halback và cộng sự [66] tổng kết từ năm 1981 – 1989 có 87 trường hợp túi phình
106
động mạch cảnh trong xoang hang được điều trị bằng bóng, trong đó có 8 ca túi
phình vỡ gây rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. Năm 1995, Lewis và
cộng sự [90] báo cáo 98 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được
điều trị bằng bóng từ 1979 – 1992 tỷ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo
tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỷ lệ biến chứng là 4% bao gồm:
nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ
thuật đặt bóng.
Nói chung, phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang hiện nay
chủ yếu là can thiệp nội mạch. Bởi vì trong quá trình thủ thuật chúng ta có thể
kiểm soát được lỗ rách tốt hơn, có thể chủ động trong việc bảo tồn hay tắc động
mạch cảnh cũng như chúng ta có thể đánh giá lại kết quả ngay sau khi gây tắc
không chỉ bằng khám lâm sàng nghe âm thổi mà ta có thể chụp hình lại kết quả
điều trị đã thực hiện cho bệnh nhân. Do đó với phương pháp can thiệp nội mạch
sẽ có hiệu quả cao hơn, khả năng tái phát thấp hơn. Mặc khác, việc đánh giá tuần
hoàn bàng hệ trong quá trình can thiệp nội mạch sẽ thực hiện được một cách đầy
đủ và chính xác, chúng ta có thể đánh giá được tình trạng vòng động mạch Willis
của bệnh nhân, cũng như các dị dạng khiếm khuyết bất thường của mạch máu
não.
Ở nước ta, trước khi có can thiệp nội mạch, phương pháp phẫu thuật cũng
đã được thực từ lâu bởi nhiều tác giả và nhiều phẫu thuật viên, đã điều trị được
cho rất nhiều bệnh nhân, và các bậc thầy đã tạo tiền đề vững chắc cho việc am
hiểu về bệnh lý rò động mạch cảnh xoang hang, làm nền tảng cho việc phát triển
những kỹ thuật hiện đại hơn là can thiệp nội mạch. Và trong điều kiện kinh tế
nước ta còn khó khăn, với bệnh nhân không khả năng chi trả cho dụng cụ đắt
tiền thì việc điều trị phẫu thuật theo cách kinh điển là thả cơ hay thắt động mạch
107
cảnh là vô cùng quý giá. Từ năm 1972 Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng [17] đã
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương pháp Brook.
Năm 1999, Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng [22], [23] đã tổng kết điều
trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20. Năm 2003,
Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh xoang
hang phương pháp gây tắc bằng cơ có điều khiển với kết quả tốt 86,2%, yếu liệt
nửa người 5 bệnh nhân (4,06%), tái phát 9 bệnh nhân (7,03%), chảy máu 1 bệnh
nhân (0,8%), không gây tắc được 2 bệnh nhân (1,62%) [20].
Nói chung, bằng phương pháp điều trị khá đơn giản phẫu thuật đã điều trị
thành công cho nhiều bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang. Tuy nhiên tỉ lệ
tái phát sau điều trị là khá cao, nguy cơ biến chứng yếu liệt nửa người khi bệnh
nhân không có hoặc không đủ tuần hoàn bàng hệ. Trong lúc phẫu thuật không
chụp mạch máu nên không thể biết lỗ rách đã bít hoàn toàn hay chưa, cũng như
không đánh giá được tình trạng động mạch cảnh sau thả cơ có bị tắc hay không.
94
5.5
86
4
97.7
2.8
86
4
98
0
97.6
1.80
20
40
60
80
100
DEBRUN LEWIS CHAO
BAO LUO
NGUYỄN
ĐÌNH
TÙNG
PHẠM
MINH
THÔNG
NGHIÊN
CỨU NÀY
Thành công
Tai biến
Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả điều trị rò động mạch cảnh xoang hang
Về can thiệp nội mạch ở nước ta, Phạm Minh Thông là người đầu tiên
thực hiện kỹ thuật can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang
108
khoảng năm 1999. Năm 2003 Phạm Minh Thông – Bùi Văn Giang [14] báo cáo
59 trường hợp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can thiệp nội mạch
bít được hoàn toàn lỗ thông là 98%, bảo tồn động mạch cảnh trong 81% các
trường hợp. Năm 2007 Trần Chí Cường [4] báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường
hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn toàn các lỗ rò mạch máu trong
96,7%, có 1 trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua.
Trong nghiên cứu này tác giả thực hiện can thiệp 172 trường hợp với khả
năng bít được lỗ rách hoàn toàn là 94%, biến chứng về thần kinh là 3,6% trong
đó bao gồm: liệt dây III thoáng qua sau đặt bóng 1,8% (sau đó có phục hồi hoàn
toàn), yếu nửa người 1,2% (có phục hồi sau theo dõi), tử vong 1 trường hợp
chiếm 0,6%. Bảo tồn động mạch cảnh trong 70% các trường hợp. Nói chung, kết
quả nghiên cứu của tác giả cũng tương đương với các tác giả nêu trên. Tuy nhiên
trong các nghiên cứu của các tác giả khác không chỉ ra cách chọn lựa vật liệu
gây tắc, cũng như không giúp phân loại tình trạng lỗ rách, đa phần là các nghiên
cứu trước đây, khi mà tại các nước còn có nhiều bệnh nhân bị tai nạn giao thông do
xe gắn máy, còn trong thời điểm hiện nay rò động mạch cảnh xoang hang sau
TNGT là khá hiếm gặp tại các nước phát triển do người dân hầu như không dùng xe
gắn máy trong giao thông.
Đối với những trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau
phẫu thuật thắt động mạch cảnh, can thiệp nội mạch gặp nhiều khó khăn. Các
đường đi khác để đến lỗ rách có thể là : đường động mạch thông sau, đường tĩnh
mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường trên
không thực hiện được thì chọc rò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi thắt có thể
được đặt ra. Năm 1991, Monsein và cộng sự [97] báo cáo điều trị 4 trường hợp rò
động mạch cảnh xoang hang bằng đường tĩnh mạch mắt trên, kết quả là bít được
109
hoàn toàn lỗ rách, không biến chứng. Năm 1989, Halbach [62] báo cáo 3 trường
hợp rò động mạch cảnh xoang hang bị tắc động mạch cảnh trong được điều trị
bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong sau nơi bị tắc và dùng bóng hoặc
coil để bít lỗ rách, không biến chứng.
Đối với phương pháp điều trị kinh điển là thả cơ và thắt động mạch cảnh,
những trường hợp khó như bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ việc điều trị
sẽ rất nguy hiểm vì trong quá trình thả cơ có thể gây tắc động mạch cảnh trong
làm bệnh nhân có thể bị yếu liệt. Trong trường hợp này việc bảo tồn động mạch
cảnh là bắt buộc và phương pháp can thiệp nội mạch sẽ ưu điểm hơn trong việc
bảo tồn động mạch cảnh vì trong quá trình thủ thuật ta hoàn toàn có thể kiểm tra
tình trạng động mạch cảnh sau gây tắc lỗ rách, cũng như ta có nhiều vật liệu gây
tắc để chọn lựa cho phù hợp với lỗ rách như bóng hay Coil hay dùng cả 2 vật
liệu này. Ngược lại, trong trường hợp bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ tốt, nếu
thả cơ không tắc được lỗ rách hoàn toàn thì tuần hoàn bàng hệ sẽ tái lập lại và có
thể tái phát lại triệu chứng.
Trong trường hợp điều trị bằng thắt động mạch cảnh chung, tuần hoàn
bàng hệ từ động mạch thông trước và thông sau sẽ qua động mạch cảnh đoạn
trên mấu giường rồi đi ngược xuống tái lập lại qua lỗ rách vào xoang hang. Cũng
có trường hợp tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống qua các nhánh chẩm cổ
đổ ngược vào động mạch chẩm vào động mạch cảnh ngoài rồi đổ vào động mạch
cảnh trong ngay trên nơi thắt và đi lên cấp máu cho lỗ rách.
Trong nghiên cứu này có 6 bệnh nhân đã được điều trị trước đây bằng
phương pháp thắt động mạch cảnh chung, về lâm sàng sau điều trị triệu chứng có
giảm đi trong thời gian đầu sau thắt, sau đó bệnh nhân ghi nhận xuất hiện lại triệu
chứng đỏ mắt, ù tai. Các triệu chứng này giống như trước phẫu thuật thắt, trên cận
110
lâm sàng cho thấy rò động mạch cảnh xoang hang tái phát do tuần hoàn bàng hệ từ
thông trước, thông sau, động mạch cảnh ngoài đối bên, động mạch đốt sống.
Hình 4.9: Rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thắt động mạch cảnh chung
Bệnh nhân nam 28 tuổi chấn thương đầu do TNGT, được chẩn đoán rò
động mạch cảnh xoang hang phải, được điều trị trước đây bằng phẫu thuật thả
cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 6 tháng bệnh nhân đỏ mắt lại, ù tai.
Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải cho thấy động mạch cảnh chung phải
đã bị thắt, có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải nối nhánh qua
động mạch chẩm của động mạch cảnh ngoài phải sau đó đi ngược vào động
mạch cảnh trong phải lên lỗ rách gây rò tái phát.
Hình 4.10: Hình chụp DSA động mạch dưới đòn phải (A) và đốt sống trái (B)
A B
Rò động mạch cảnh xoang
hang tái phát sau thắt động
mạch cảnh chung
111
Tuần hoàn bàng hệ từ động mạch đốt sống phải và cảnh ngoài-cảnh trong
phải (A), từ động mạch đốt sống trái qua não sau phải, thông sau phải đi ngược
xuống động mạch cảnh cấp máu cho lỗ rách (B).
Hình 4.11: Hình chụp động mạch cảnh trong sau chọc trực tiếp ở cổ (A), hình
chụp sau đặt Coil (B) và hình khối Coil trong đoạn động mạch cảnh bị rò (C).
Hình 4.12: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh chung
Bệnh nhân nam 31 tuổi chấn thương đầu do TNGT, sau tai nạn được chẩn
đoán rò động mạch cảnh xoang hang trái, được điều trị trước đây bằng phẫu
thuật thả cơ và thắt động mạch cảnh. Sau phẫu thuật 3 tháng bệnh nhân đỏ mắt
lại, ù tai. Hình chụp DSA động mạch cảnh trong phải cho thấy có tuần hoàn
bàng hệ từ động mạch cảnh trong qua động mạch thông trước đi ngược xuống
động mạch cảnh trong trái qua lỗ rách gây rò tái phát.
A B C
112
Hình 4.13: Chọc động mạch cảnh trong trái trên nơi thắt
Đặt ống dẫn (A), chụp trước can thiệp qua ống dẫn cho thấy lỗ rách vẫn tồn tại (B).
Trong trường hợp bệnh nhân đã thắt động mạch cảnh chung hoặc cảnh
trong việc điều trị nội mạch sẽ gặp nhiều khó khăn vì không thể đưa các ống
thông qua nơi thắt để can thiệp như thường quy, trong các trường hợp này bệnh
nhân được điều trị bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong trên nơi thắt,
hoặc đi từ động mạch thông sau.
Hình 4.14: Chụp kiểm tra sau can thiệp bằng cách đặt bóng
Trong trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thắt động mạch cảnh trong
trước đây, sẽ không có tuần hoàn bàng hệ từ động mạch cảnh ngoài và động
mạch đốt sống cùng bên, tuy nhiên bệnh nhân vẫn có thể bị tái phát do tuần hoàn
bàng hệ từ động mạch thông trước, thông sau, và có thể gặp xuất hiện thêm rò từ
113
động mạch cảnh ngoài vào xoang hang do tăng lưu lượng động mạch cảnh ngoài
sau khi động mạch cảnh trong đã bị thắt, như trường hợp trong nghiên cứu này:
Hình 4.15: Rò động mạch cảnh xoang hang sau thắt động mạch cảnh trong
Hình (A): chụp động mạch cảnh chung trái cho thấy động mạch cảnh
trong trái đã bị thắt ở đoạn cổ. Có rò động mạch cảnh xoang hang trái từ động
mạch cảnh ngoài trái do tăng lưu lượng máu sau thắt động mạch cảnh trong.
Hình (B): chụp động mạch đốt sống trái cho thấy có rò từ động mạch đốt
sống trái, qua động mạch não sau trái, thông sau trái đi ngược xuống động mạch
trong trái qua lỗ rách động mạch cảnh trong đoạn xoang hang gây tái phát. Tĩnh
mạch mắt giãn to.
Hình (C): bệnh nhân đỏ mắt,lồi mắt tái phát sau thắt động mạch trong trái.
Hình 4.16: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng đường thông sau.
A B C
A B C
114
Hình (A): luồn chọn lọc đến lỗ rách từ động mạch thông sau bằng ống thông
siêu nhỏ, chụp hình xác định lỗ rách thông vào xoang hang, tĩnh mạch mắt.
Hình (B): chụp kiểm tra động mạch cảnh chung trái sau đặt Coil bít hoàn
toàn lỗ rò động mạch cảnh xoang hang, không còn rò từ động mạch cảnh ngoài
trái vào xoang hang. Vị trí thắt động mạch cảnh trong trái (mũi tên trắng).
Hình (C): chụp kiểm tra động mạch đốt sống trái sau khi đặt Coil bít được
hoàn toàn lỗ rò và đoạn động mạch cảnh trong xoang hang. Hình ảnh cấp máu bù
cho bán cầu não trái từ động mạch thông sau. Hình ảnh khối Coil trong đoạn
động mạch cảnh bị rò.
Nói chung, về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực
tiếp hiện nay can thiệp nội mạch là phương pháp đã khẳng định được nhiều ưu
điểm vượt trội: hiệu quả cao, an toàn hơn phẫu thuật, tuy nhiên về chi phí bệnh
nhân phải tốn kém nhiều hơn do dụng cụ đắt tiền.
4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA:
Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả, hầu hết đều sử dụng bóng tách rời
là vật liệu gây tắc đầu tay. Tuy nhiên, trong mổi nghiên cứu đều đưa ra tỉ lệ thất
bại của sử dụng bóng do bóng không qua được lỗ rách.
Theo hồi cứu y văn của tác giả Naesens [98] có 5-10% trường hợp CCF sau
chấn thương đặt bóng thất bại, các tác giả lý giải là do lỗ rách nhỏ nhưng không
đưa ra một hình ảnh cụ thể nào, và các tác giả khuyên nên chọn lựa coil. Tuy
nhiên điều này là rất bị động trong lúc làm thủ thuật vì ngoài việc bệnh nhân
phải chịu nhiều chi phí thêm từ việc chọn lựa dụng cụ không thích hợp, việc thử
dùng bóng kéo lên kéo xuống nhiều lần quanh vùng lỗ rách cũng làm tăng nguy
cơ tuột bóng ra khỏi dây dẫn và trôi bóng lên não gây tắc mạch não. Do đó việc
tiên lượng tình trạng lỗ rách trước can thiệp khi có hình ảnh DSA là điều vô cùng
115
quý giá. Việc quyết định sẽ dùng bóng hay coil ngay từ đầu sẽ giúp ích rất nhiều
cho bệnh nhân và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Qua đúc kết trong
nhiều trường hợp tác giả thấy rằng việc phân chia lỗ rách động mạch cảnh thành
3 nhóm như đã được mô tả là hết sức cần thiết, vừa có ý nghĩa tiên lượng trên
khả năng bảo tồn hay tắc động mạch cảnh vừa có ý nghĩa trong việc chọn lựa vật
liệu gây tắc.
Trong nghiên cứu này tác giả đưa ra phân loại lỗ rách dựa trên đặc điểm
hình ảnh chụp DSA mạch máu não. Đối với nhóm lỗ rách lớn, thật sự ta không
thể đo đạc được kích thước lỗ rách vì trong trường hợp này dòng máu từ động
mạch cảnh chảy vào xoang hang là một dòng liên tục, ta chỉ thấy hình ảnh cắt cụt
động mạch cảnh tại vùng xoang hang, động mạch cảnh gọi là bị cướp máu toàn
bộ. Trong trường hợp này, tất nhiên vật liệu gây tắc đầy tay là bóng. Vấn đề
quan trọng hơn cần quan tâm khi lỗ rách lớn là nguy cơ không bảo tồn được
động mạch cảnh khi bít lỗ rách. Điều này có ý nghĩa to lớn trong việc đánh giá
khả năng dung nạp của bệnh nhân trước khi tắc động mạch cảnh: việc đánh giá
tuần hoàn bàng hệ thông trước, thông sau, chọc 2 bên động mạch đùi đặt ống
thông trước, làm test hoặc tắc tạm thời động mạch cảnh trong bên bệnh trước khi
tắc vĩnh viễn. Việc chụp lại tuần hoàn bàng hệ trước khi tách bóng tránh tình
trạng sau tách bóng tắc cảnh chụp lại kiểm tra từ động mạch thông sau vẫn còn
dòng máu qua lỗ rách do bóng chưa bít kín lỗ rách mặc dù động mạch đoạn dưới
xoang hang đã tắc…điều này sẽ biến việc điều trị bít hoàn toàn lỗ rách sẽ khó
khăn hơn nhiều: phải đi từ động mạch thông sau mà trong nhiều trường hợp sẽ
không thể thực hiện được. Trong nghiên cứu này, có 89 bệnh nhân được xác
định có lỗ rách lớn, tỉ lệ phải tắc động mạch cảnh là 53,9%, và chỉ số nguy cơ tắc
động mạch cảnh tăng 25 lần so với lỗ rách nhỏ.
116
Trường hợp lỗ rách lớn, những bệnh nhân đến bệnh viện không bị yếu liệt
là do tuần hoàn bàng hệ tốt, qua động mạch thông trước hoặc thông sau. Khi
bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ, nguy cơ yếu liệt nửa người sẽ rất cao,
thậm chí bệnh nhân có thể tử vong sau khi xuất hiện lỗ rách lớn của động mạch
cảnh trong xoang hang, do máu thoát qua xoang hang hoàn toàn về tĩnh mạch
ngay, không lên não. Khi bệnh nhân có lỗ rách lớn kèm không có tuần hoàn bàng
hệ, việc điều trị sẽ khó khăn hơn nhiều, bắt buộc phải bảo tồn động mạch cảnh
mà đôi khi phải cần đến những dụng cụ đặc biệt hơn như đặt stent.
Hình 4.17: Hình DSA lỗ rách lớn trước và sau đặt bóng
Đối với lỗ rách trung bình, tình trạng tưới máu não của động mạch cảnh bị
bệnh còn khá hơn lỗ rách lớn. Dòng máu chỉ thoát qua xoang hang một phần do
đó vẫn còn máu lên não và có thể thấy được một trong 2 động mạch não trước,
não giữa. Vật liệu gây tắc ưu tiên được chọn cũng là bóng. Tuy nhiên điều cần
quan tâm trong trường hợp lỗ rách trung bình là nguy cơ yếu liệt khi phải tắc
động mạch cảnh. Với lỗ rách trung bình, động mạch cảnh vẫn còn chức năng cấp
máu cho não, do đó nếu không thể bảo tồn được động mạch cảnh thì việc đưa ra
chỉ định tắc động mạch cảnh đoạn rò phải hết sức cẩn thận. Tuần hoàn bàng hệ
Bóng
117
cần được khảo sát thật kỹ lưỡng, và trước khi tách bóng phải kiểm tra khả năng
dung nạp của bệnh nhân cũng như lỗ rách có được bít kín hoàn toàn hay không.
Trong nghiên cứu này có 61 trường hợp lỗ rách trung bình. Trong đó tỉ lệ
tắc động mạch cảnh là 18%, thấp hơn nhóm lỗ rách lớn. Chỉ số nguy cơ tắc động
mạch cảnh trong nhóm lỗ rách trung bình là 5 lần so với lỗ rách nhỏ.
Hình 4.18: Hình DSA lỗ rách trung bình trước và sau đặt bóng
(A,B: Trước đặt bóng C,D: Sau đặt bóng)
Đối với trường hợp lỗ rách nhỏ, tình trạng huyết động dường như không
thay đổi. Động mạch cảnh vẩn còn chức năng cấp máu cho não như bình thường.
Trên hình DSA gọi là lỗ rách nhỏ khi ta thấy được động mạch cảnh gần như bình
thường ngoại trừ một điểm thoát mạch rất rõ tại đoạn xoang hang, thành động
mạch cảnh đoạn xoang hang ngoài điểm thoát mạch vẫn như bình thường.
A B
C D
118
Trong trường hợp này, việc chọn lựa vật liệu gây tắc là vô cùng quan trọng
vì nếu chọn bóng ngay từ đầu nguy cơ thất bại sẽ rất cao. Thật vậy, trong nghiên
cứu này có tổng số 22 trường hợp lỗ rách nhỏ. Trong số này 9 trường hợp được
điều trị bằng bóng ngay từ đầu thì cả 9 trường hợp bóng đều không qua được.
Trong đó 3 trường hợp do tác giả thực hiện trong thời gian đầu triển khai can thiệp
nội mạch, 6 trường hợp còn lại là từ các đồng nghiệp khác gửi đến. Những trường
hợp này sau đó được điều trị bằng coil thành công 8 trường hợp, còn 1 trường hợp
bệnh nhân không chịu được chi phí đặt coil nên phải điều trị bằng bóng và phải
gây tắc động mạch cảnh đoạn rò.
Sau khi trải qua kinh nghiệm 9 trường hợp bóng không qua được lỗ rách
nhỏ, tác giả đã sử dụng coil làm vật liệu gây tắc ngay từ đầu cho 13 trường hợp lỗ
rách nhỏ tiếp theo trong nghiên cứu, kết quả là chọn lọc qua được lỗ rách thành
công và đặt coil bít lỗ rách hoàn toàn trong 11 trường hợp chiếm tỉ lệ 86,3%. Do
đó, vấn đề đặt ra trong lỗ rách nhỏ là có chọn lọc qua được lỗ rách hay không, và
điều tất nhiên rằng kích thước của quả bóng ngay cả khi xẹp cũng luôn luôn lớn
hơn đầu một ống thông siêu nhỏ có đường kính lòng khoảng 0,5mm.
Do đó, khi so sánh về khả năng đi qua lỗ rách thì ngay cả việc sử dụng ống
thông còn chưa chắc đã đi qua được lỗ rách huống chi việc sử dụng một quả bóng
có đường kính lớn hơn ống thông. Hơn nữa, xét về độ an toàn giữa bóng và coil
trong tình huống lỗ rách nhỏ ta thấy rằng việc chọn lọc qua lỗ rách bằng ống thông
tất nhiên là an toàn hơn bóng vì với ống thông không thể bị trôi còn với bóng khi
ta kéo lên kéo xuống đoạn cong của xoang hang nhiều lần có thể làm bóng tuột
khỏi dây dẫn trôi lên trên gây tắc mạch não. Hay trong tình huống nguy hiểm khác
khi bóng không chui qua lỗ rách hoàn toàn vào xoang hang mà nằm một phần
trong lòng động mạch cảnh việc bơm bóng và tách bóng rất dễ làm bóng dịch
119
chuyển và nguy cơ tuột vào động mạch cảnh gây tắc mạch. Vì những lý do trên
tác giả thường không sử dụng bóng cho lỗ rách nhỏ, thay vào đó là đặt coil.
Hình 4.19: Hình ảnh chọn lọc qua lỗ rách nhỏ bằng ống thông và đặt Coil
(A: Trước đặt Coil B: Sau đặt Coil)
4.5 Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian:
Trong nghiên cứu này, tác giả so sánh thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn
thương đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và
nhập viện điều trị giữa 3 nhóm bệnh nhân có lỗ rách nhỏ, vừa, lớn.
38.8
20.8
8.8
0 10 20 30 40
Thời gian chấn
thương ‐nhập viện
Rách nhỏ
Rách vừa
Rách lớn
Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách
Tuần
A
Khối Coil trongxoang hang
Lỗ rách
Luồn microcatheter qua lỗ rách
B
120
Qua biểu đồ trên chúng ta thấy rằng, có sự khác biệt lớn về thời gian từ lúc
chấn thương đến lúc nhập viện giữa 3 nhóm lỗ rách. Đây là mô tả khách quan
hồi cứu về thời gian bệnh nhân bị tai nạn đến lúc bệnh nhân được chẩn đoán.
Điều khá ngạc nhiên là thời gian này lại có vẻ tỉ lệ thuận với tình trạng lỗ rách.
Nghĩa là, những bệnh nhân được xác định có lỗ rách lớn thì thời gian này lại dài
nhất. Cụ thể là bệnh nhân có lỗ rách nhỏ có thời gian từ khi chấn thương đến khi
nhập viện trung bình là 8,8 tuần, nhóm lỗ rách trung bình là 20,8 tuần, nhóm lỗ
rách lớn là 38,8 tuần. Đây là khía cạnh chưa được nghiên cứu từ trước đến nay
trong bệnh rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương.
Chúng tôi phân tích mối liên quan này bằng cách tìm hệ số tương quan
spearman giữa một biến định tính có thứ tự là tình trạng lỗ rách và một biến
định lượng là thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện tính theo tuần. Kết
quả phân tích trên cho thấy có mối tương quan thuận giữa diễn tiến kích thước lỗ
rách theo thời gian với hệ số tương quan Spearman là 0.2. Sự liên quan này là có
ý nghĩa thống kê, với p=0.007.
Kết quả trên cho thấy rằng tình trạng lỗ rách động mạch cảnh sau chấn
thương có thể sẽ tiến triển lớn thêm theo thời gian, và tất nhiên lỗ rách động
mạch cảnh càng lớn thì khả năng phải tắc động mạch cảnh càng cao. Do đó với
kết quả phân tích này chúng ta có thể đưa ra khuyến cáo bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương nên được điều trị sớm để giảm nguy cơ
phải tắc động mạch cảnh.
Trong thực tế lâm sàng, nghiên cứu này có 2 trường hợp bệnh nhân rò
động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương khi xuất hiện các triệu chứng đỏ
mắt, lồi mắt, ù tai bệnh nhân vẩn đi lại được, không dấu yếu liệt. Sau đó vài tuần
bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng yếu liệt tay chân liên quan bên động mạch rò.
121
Trong trường hợp này, triệu chứng yếu liệt mới xuất hiện có thể được giải
thích do lỗ rách tiến triển lớn dần theo thời gian, tuần hoàn bàng hệ của bệnh
nhân không đủ bù cho lưu lượng tuần hoàn thoát qua xoang hang do đó gây thiếu
máu não làm bệnh nhân xuất hiện yếu liệt.
4.6 Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang:
Ngoài 2 vật liệu được sử dụng phổ biến gây tắc lỗ rò động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp là bóng và coil, trên thế giới có vài tác giả báo cáo những
trường hợp sử dụng chất gây tắc dạng lỏng là keo Histoactyl (N-butyl-2-
cyanoacrylate n-BCA), hoặc Onyx (hợp chất cao phân tử dạng lỏng đông kết
chậm thường dùng trong gây tắc mạch dị dạng động tĩnh mạch não) [42],[91],[84].
Hai chất liệu gây tắc này chủ yếu được dùng để điều trị dị dạng mạch máu
não AVM, hay các rò động tĩnh mạch lưu lượng thấp.
Hình 4.20: Hình DSA điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng, coil, keo (Nguồn: Chao Bao Luo, M. M. H. Teng et al (2006) [42])
122
A: lỗ rách được bít chưa hoàn toàn bằng bóng và coil B: Hình ảnh bóng và coil trong vùng xoang hang C: Hình chụp DSA trong lúc bơm keo D: Hình chụp DSA kiểm tra sau bơm keo đã bít được lỗ rách hoàn toàn
Tuy nhiên, việc sử dụng các chất liệu gây tắc này là rất hạn chế trong
những trường hợp đặc biệt, vì nguy cơ tai biến rất cao do trào ngược trong lúc
bơm vào lòng động mạch cảnh. Năm 2006, tác giả Chao Bao Luo [42] Đài Loan
báo cáo 18 trong số 176 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp
được sử dụng keo để bít lỗ rách. Chỉ định sử dụng keo trong rò động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp theo tác giả này là khi đã sử dụng các vật liệu bóng và coil
để bít lỗ rách nhưng chưa bít được lỗ rách hoàn toàn, việc bơm keo thêm nhằm
làm kín các khe hở giữa các quả bóng hay các khe hở của các vòng coil đã đặt
vào xoang hang. Trong quá trình bơm, một quả bóng được đặt vào động mạch cảnh
đoạn rò và gây tắc tạm thời tránh biến chứng trôi keo vào động mạch cảnh trong.
Theo tác giả này, trong số 18 trường hợp có bơm keo, có 4 trường hợp có
trôi keo qua tĩnh mạch (tĩnh mạch mắt, tĩnh mạch đá dưới) nhưng không gây
triệu chứng. Có 2 trường hợp chảy máu mũi sau điều trị, 1 trường hợp tử vong, 1
trường hợp điều trị được bằng tắc động mạch cảnh trong đoạn xoang hang.
Theo kinh nghiệm của tác giả, để tránh nguy cơ phải dùng thêm keo trong
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, sau khi đặt 1 bóng và bơm căng
bóng với thể tích tối đa mà vẫn chưa kín được lỗ rách, khi đó đừng nên tách
bóng mà hãy xả bóng xẹp bớt chỉ bơm bóng từ 50-70% thể tích tối đa của bóng
mục đích là giữ khoảng trống trong xoang hang nhiều hơn, sau đó tách bóng. Với
kỹ thuật giảm căng bóng này, bóng tiếp theo thường dễ dàng qua được lỗ rách và
khả năng bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng đơn thuần sẽ cao hơn. Trong
123
nghiên cứu này tác giả có 8 trường hợp bít lỗ rách không hoàn toàn chiếm 4,6%,
tuy nhiên những trường hợp này bệnh nhân về lâm sàng không triệu chứng, trong
quá trình theo dõi không tái phát nên được xem như khỏi bệnh, không trường
hợp nào cần điều trị thêm bằng keo.
4.7 Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh:
Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang, kết quả lý tưởng nhất là bít
được lỗ rách hoàn toàn, bảo tồn được động mạch cảnh trong vẩn cấp máu cho
não. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp rất khó bảo tồn động mạch cảnh khi lỗ rách
lớn, phức tạp, hay động mạch cảnh bị tổn thương dạng dập thì việc bảo tồn động
mạch cảnh là rất khó khăn. Theo nhiều nghiên cứu, cũng như theo kết quả
nghiên cứu này tỉ lệ bảo tồn động mạch cảnh trung bình khoảng 70% nếu chỉ sự
dụng bóng hoặc coil.
Thật vậy, có những trường hợp sau đặt bóng lần đầu đạt kết quả rất tốt,
nhưng sau 1-2 ngày trong thời gian nằm viện theo dõi bệnh nhân tái phát lại triệu
chứng. Nhất là trong trường hợp lỗ rách lớn, do bóng không thể áp chặt vào
thành động mạch cảnh, có thể bị xê dịch trong xoang hang do tác dụng đẩy của
mạch đập. Trong nghiên cứu này có 14 trường hợp lỗ rách lớn bị tái phát sau đặt
bóng lần đầu do chúng tôi cố gắng bảo tồn động mạch cảnh, sau can thiệp 1-2
ngày triệu chứng lâm sàng xuất hiện lại, những bệnh nhân này được can thiệp lần
2. Trong lần can thiệp thứ 2 chúng tôi bảo tồn động mạch cảnh được 50% trường
hợp, 50% còn lại phải gây tắc động mạch cảnh đoạn rò mới chữa khỏi được lỗ
rách.
Bên cạnh tình trạng lỗ rách phức tạp, vấn đề dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm
do thay đổi huyết động cũng vô cùng quan trọng. Theo nhiều nghiên cứu cho
thấy rằng rò động mạch cảnh xoang hang gọi là có dẫn lưu tĩnh mạch nguy hiểm
124
khi đường thoát tĩnh mạch vào tĩnh mạch nông vỏ não, tĩnh mạch tiểu não, tĩnh
mạch tủy, vì khả năng có thể xảy ra vỡ các tĩnh mạch này gây triệu chứng trầm
trọng là xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện như trong nghiên cứu này đã gặp
tổng số 5 trường hợp vỡ tĩnh mạch dẩn lưu gây xuất huyết dưới nhện, xuất huyết
tiểu não chiếm tỉ lệ 2,9% số bệnh nhân nghiên cứu.
Nếu bệnh nhân có lỗ rách lớn lưu lượng cao, kèm theo có dẫn lưu tĩnh
mạch nguy hiểm thì mục tiêu chữa khỏi lỗ rách để ngăn chặn đường thoát vào
tĩnh mạch nguy hiểm là ưu tiên hàng đầu. Không nên điều trị lỗ rách không hoàn
toàn do cố gắng bảo tồn động mạch cảnh, vì có thể làm nặng thêm tình trạng dẫn
lưu nguy hiểm và có thể tăng nguy cơ xuất huyết não cho bệnh nhân.
Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 1 trường hợp bệnh nhân rò động
mạch cảnh xoang hang có lỗ rách lớn, có dẫn lưu tĩnh mạch nông vỏ não được
điều trị lần đầu tại bệnh viện khác. Kết quả DSA sau điều trị lần đầu như sau :
Hình 4.21: Rò động mạch cảnh xoang hang dẫn lưu tĩnh mạch não (trước đặt
bóng lần đầu)
125
Hình 4.22: Lỗ rách gây tắc một phần bằng bóng
(Thì muộn vẫn còn dẫn lưu tĩnh mạch nông vỏ não)
Bệnh nhân trên sau điều trị xuất viện về triệu chứng lâm sàng tái phát lại,
ù tai, đỏ mắt, lồi mắt, đau đầu, nên nhập viện lần 2 với kết quả chụp lại sau 1
tháng: tình trạng rò nặng hơn, với trào ngược tĩnh mạch nông vỏ não nhiều, tạo
giả phình tĩnh mạch lớn trong xoang hang.
Hình 4.23: Hình rò động mạch cảnh xoang hang tái phát nặng thêm
126
Với kết quả này cho thấy rằng bệnh đã tiến triển nặng thêm cả về lâm sàng
và hình ảnh DSA. Câu hỏi đặt ra là trong lần can thiệp đầu có nên chăng tắc
động mạch cảnh và lỗ rách thay vì cố gắng bảo tồn nhưng không đạt được kết
quả bít được hoàn toàn lỗ rách. Chính việc không bít hoàn toàn một lỗ rách lớn
làm lỗ rách tái phát lại cũng như làm thay đổi dẫn lưu tĩnh mạch vào trong não
do bóng trong xoang hang làm ngăn cản dòng tĩnh mạch thoát về tĩnh mạch đá.
Trong này việc bảo tồn động mạch cảnh là rất khó khăn, trong khi nguy cơ xuất
huyết não gây tử vong do vỡ tĩnh mạch nông vỏ não là rất cao. Do đó việc tắc
động mạch cảnh đoạn rò là giải pháp tối ưu nhất vừa điều trị được lỗ rách ngăn
chặn tình trạng trào ngược tĩnh mạch vỏ não, phương pháp này sẽ an toàn nếu
bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ đầy đủ.
Hình 4.24: Kết quả sau can thiệp lần 2 bít được lỗ rách hoàn toàn
Hình 4.25: Chụp kiểm tra sau 2 năm theo dõi bệnh nhân khỏi bệnh
127
Trong trường hợp bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ thì tắc động
mạch sẽ không khả thi, và việc điều trị sẽ khó khăn và tốn kém hơn nhiều, đòi
hỏi phải đặt Stent hỗ trợ để bảo vệ động mạch cảnh không bị tắc và đặt Coil để
bít lỗ rò. Hiện nay trên thế giới có vài tác giả đã báo cáo việc sử dụng Stent kín
(graft stent) để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp [52].
Hình 4.26: Mô hình Stent che phủ dùng trong can thiệp nội mạch
Theo tác giả Kocer [86] năm 2002 báo cáo điều trị một trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp biến chứng sau phẫu thuật u tuyến yên. Tác giả
đã điều trị thành công trường hợp này bằng cách sử dụng Stent che phủ (graft
stent), đây là dụng cụ để xử trí biến chứng thủng động mạch vành trong can thiệp
động mạch vành bị xuyên thủng. Sau điều trị thu được kết quả tốt, bệnh nhân
phải sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu lâu dài để tránh biến chứng tái hẹp
trong stent.
STENT GRAFT CHE PHỦ DÙNG TRONG
ĐIỀU TRỊ VỠ MẠCH MÁU, HAY PHÌNH MẠCH
ĐOẠN KHÔNG CÓ NHÁNH BÊN
128
Hình 4.27: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng graft stent
(Nguồn: Kocer N(2002), Treatment of iatrogenic internal carotid artery [86])
Năm 2007 tác giả Fernando Gomez [53] báo cáo 7 trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng cách đặt stent kín.
Kết quả đặt thành công 7 trường hợp, co thắt mạch tạm thời lúc đặt 1
trường hợp, tắc động mạch cảnh đoạn trong stent sau 1 tháng chụp DSA trên
bệnh nhân ngưng chống kết tập tiểu cầu, bệnh nhân không triệu chứng vì có tuần
hoàn bàng hệ tốt. Hẹp trong stent 1 trường hợp do tăng sinh nội mạc.
Hình 4.28: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng graft stent
(Nguồn Fernando Gomez, (2007) [54] )
129
Nói chung, phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng
stent kín là kỹ thuật mới, có thể chọn lựa phương pháp này khi không thể sử
dụng các phương pháp khác như đặt bóng và Coil. Hoặc trong tình huống bắt
buộc phải bảo tồn động mạch cảnh như trong trường hợp lỗ rách lớn mà bệnh
nhân lại không có tuần hoàn bàng hệ, việc tắc bỏ động mạch cảnh trong trường
hợp này sẽ rất nguy hiểm.
Tuy nhiên, phương pháp đặt Stent kín điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang type A chưa được thực hiện nhiều nơi, kết quả về lâu dài chưa được nghiên
cứu, bệnh nhân sau đặt Stent cần uống chống kết tập tiểu cầu kéo dài, có tỉ lệ tái
hẹp, tắc stent có thể xảy ra và chi phí thủ thuật sẽ tốn kém rất nhiều. Cho nên,
đây là phương pháp điều trị cần được nghiên cứu thêm trong tương lai.
130
KẾT LUẬN:
1- Về chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương:
- Rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương có biểu hiện lâm
sàng khá điển hình với các triệu chứng là đỏ mắt, lồi mắt, mắt đập, đặc biệt triệu
chứng nghe có âm thổi trên vùng mắt chiếm 99% các trường hợp.
- Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt có độ nhạy 98% trong phát hiện giãn tĩnh
mạch mắt. Chụp mạch máu não xóa nền DSA là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
bệnh và phân loại lỗ rách động mạch cảnh.
- Bệnh có thể gây tổn thương nghiêm trọng trên thị giác cũng như về thần
kinh.
2- Diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian:
- Có sự khác biệt một cách có ý nghĩa thống kê về thời gian từ lúc bệnh nhân
bị chấn thương đến khi bệnh nhân nhập viện điều trị giữa ba nhóm lỗ rách.
- Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng kích thước lỗ rách động mạch cảnh sau
chấn thương và thời gian có mối liên quan thuận. Thời gian từ khi bệnh nhân bị
chấn thương đến khi được điều trị càng dài, khuynh hướng lỗ rách động mạch
cảnh càng lớn.
3- Kết quả điều trị nội mạch và tiên lượng khả năng điều trị theo lỗ rách:
- Có sự liên quan một cách có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng lỗ rách và khả
năng tắc động mạch cảnh. Đường kính lỗ rách càng lớn nguy cơ tắc động mạch
cảnh càng cao, so với lỗ rách nhỏ: lỗ rách trung bình nguy cơ tắc động mạch
cảnh tăng 5 lần, lỗ rách lớn nguy cơ tắc động mạch cảnh tăng 25 lần. -
Bóng là vật liệu gây tắc nên chọn cho lỗ rách lớn và trung bình, trong khi lỗ rách
131
nhỏ vật liệu nên chọn là coil, việc đặt bóng cho lỗ rách nhỏ tỉ lệ thất bại cao, và
tăng nguy cơ gây tai biến do trôi bóng.
- Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương
với khả năng chữa khỏi lỗ rách trong lần can thiệp đầu là 94%, khả năng bảo tồn
động mạch cảnh với vật liệu gây tắc là bóng và coil là 70%, tỉ lệ tai biến nặng
liên quan thủ thuật 1,2%.
KHUYẾN CÁO - KIẾN NGHỊ:
- Theo kết quả nghiên cứu, nguyên nhân chính gây rò động mạch cảnh xoang
hang là chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Do đó việc phòng chống giảm tai
nạn giao thông, giảm chấn thương đầu, sẽ giảm được số lượng bệnh nhân mắc
bệnh này.
- Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương nên được chẩn đoán và điều trị sớm để giảm thiểu các hậu quả nặng nề
của bệnh trên thị giác cũng như trên hệ thần kinh.
- Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn
thương với khả năng thành công cao, ít tai biến là phương pháp nên được lựa
chọn đầu tiên.
132
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt:
1. Lê Vũ Anh (1998) “ Thiết kế và tiến hành các dự án nghiên cứu hệ thống y tế”,
tập san đào tạo nghiên cứu hệ thống y tế, Trường cán bộ quản lý y tế - Bộ Y Tế,
tr 104-107.
2. Hoàng Cương (2007) “ Đặc điểm lâm sàng các tổn thương mắt trên bệnh nhân
thông động mạch cảnh xoang hang”, Tạp chí nhãn khoa số 10, tr 41-44.
3. Lê Văn Cường, (1995) “Các dạng động mạch cảnh ngoài”, Hình thái học, Tổng
Hội Y Dược Học Việt Nam: tập 5, số 1 tr 16-19.
4. Trần Chí Cường (2007), “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang. Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM”. Tạp chí Y học
TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1, tr 29-35.
5. Phan Dẫn, Đỗ Như Hơn (1985), “ Các rò động mạch cảnh xoang tĩnh mạch hang
khó chẩn đoán” Y học thực hành (255), số 1/1985, tr 44-46.
6. Đỗ Văn Dũng (2011), Tài liệu tập huấn “ Phương pháp nghiên cứu khoa học
trong nghiên cứu lâm sàng và dịch tể học”, bộ môn Y tế công cộng, Đại Học Y
Dược TP.HCM, tr 34-242.
7. Bùi Văn Giang và cộng sự (2000), “giá trị phương pháp nút thông động tĩnh
mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp”, Công trình nghiên cứu khoa
học Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học, tập 1, tr 21-28.
8. Nguyễn Viết Giáp (2010), “Đánh giá sự cải thiện lâm sàng tại mắt trên bệnh
nhân rò động mạch cảnh xoang hang đã được điều trị bằng phương pháp nút
mạch”, Luận án chuyên khoa cấp 2, chuyên ngành nhãn khoa. ĐHYD
TP.HCM,tr 58-112.
133
9. Nguyễn Thanh Hải (2009), “Lâm sàng, hình ảnh học, điều trị rò động tĩnh mạch
màng cứng” Luận văn cao học, chuyên ngành ngoại thần kinh, ĐHYD
TP.HCM,tr 20-88.
10. Ngô Trí Hùng và cộng sự (2005), “Giải phẫu đầu và cổ”, Atlats Giải Phẫu
Người, NXB Đại Học Quốc Gia TP.HCM, tr 344-463.
11. Nguyễn Xuân Nguyên, Phan Dẫn, Thái Thọ (1996), “Tuần hoàn hốc mắt”. Giải
phẫu mắt ứng dụng trong lâm sàng và sinh lý thị giác, Nhà xuất bản Y học. Tr
134-142.
12. Đào Ngọc Phong (1993), “Các phương pháp nghiên cứu trong y học cộng
đồng”. Vụ khoa học đào tạo, Bộ Y Tế, tr 73-78.
13. Nguyễn Quang Quyền (1995), “Động tĩnh mạch đầu mặt cổ” Giải phẫu học tập
1, Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y Dược TP.HCM, Nhà xuất bản Y học, tr 307-
331.
14. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003) “ Điều trị thông động mạch cảnh
xoang hang trực tiếp bằng can thiệp nội mạch” Tạp chí Y học thực hành, (459),
số 9/2003, tr 54-56.
15. Lê Minh Thông (2007), “Những biểu hiện mắt trong các bệnh của hệ thần kinh
trung ương”, Nhãn khoa lâm sàng, Bộ môn mắt, ĐHYD TP.HCM, Nhà xuất
bản Y học, tr 284.
16. Nguyễn Bá Tiến (2009), “Đánh giá kết quả điều trị lâu dài thông động tĩnh
mạch cảnh xoang hang trực tiếp”. Luận văn chuyên khoa 2 bộ môn mắt. ĐH Y
Hà Nội. tr 15-64.
17. Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang. Tạp chí Y
học Việt Nam, 2, tr 101-107.
134
18. Lê Xuân Trung (1988), “Lỗ thông động mạch cảnh xoang hang”, Bệnh lý ngoại
khoa thần kinh, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr 333-340.
19. Nguyễn Xuân Trường (1997), “ Giải phẫu sinh lý mắt” Giáo trình nhãn khoa.
Bộ môn mắt, ĐHYD TP.HCM. Tr 72-74.
20. Nguyễn Đình Tùng (2003), “Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang”, Luận
văn tốt nghiệp chuyên khoa 2 Ngoại thần kinh, trường Đại học Y Dược TP. Hồ
Chí Minh Tr 2-80.
21. Phạm Tỵ (2009), “Điều trị thông lỗ dò động mạch cảnh xoang hang theo kỹ
thuật Brooks” Tạp chí y học thực hành 680, số 10. Tr 84-85.
22. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (1999), “Rò động mạch cảnh xoang
hang”, Hội nghị Việt – Úc về Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, 24 – 25.
23. Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (2002), Rò động mạch cảnh xoang hang,
Chuyên đề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 403-41.
Tài liệu Tiếng Anh:
24. Adam I. Lewis, Thomas A. Tomsick, John M. Tew. (1995) “Management of
100 Consecutive Direct Carotid-Cavernous Fistulas” Neurosurgery 36:2, pp
239-245.
25. Akimasa Nishio,Taichiro Kawakami, Yutaka Mitsuhashi (2009) “Usefulness of
Intravascular Ultrasonography Monitoring of Coil Embolization for Traumatic
Direct Carotid-Cavernous Fistula” Neurologia medico-chirurgica 49:12, pp 604-
607.
26. Akio Oishi, Kazuaki Miyamoto, Nagahisa Yoshimura. (2009) “Etiology of
carotid cavernous fistula in Japanese” Japanese Journal of Ophthalmology 53:1,
pp 40-43.
135
27. Alain Bouthillier, Harry R. van Loveren, Jeffrey T. Keller. (1996) “Segments of
the Internal Carotid Artery: A New Classification” Neurosurgery 38:3, pp 425-
433.
28. Andrea Bink, Joachim Berkefeld, Marc Lüchtenberg (2009) “Coil embolization
of cavernous sinus in patients with direct and dural arteriovenous fistula”
European Radiology 19:6,pp 1443-1449.
29. Andrew J. Ringer, Leo Salud, Thomas A. Tomsick. (2005) “Carotid cavernous
fistulas: anatomy, classification, and treatment” Neurosurgery Clinics of North
America 16:2, pp 279-295.
30. Angelika Sorteberg, Wilhelm Sorteberg, Helge Nornes (1998) “Varying impact
of common carotid artery digital compression and internal carotid artery balloon
test occlusion on cerebral hemodynamics” Head & Neck 20:8, pp 687-694.
31. Anne G.Osborn (1999) “Diagnostic Cerebral Angiography”. Lippincott
Williams & Wilkins, Second edition, pp 31-217.
32. Antonina Argo (2008), “Post-traumatic lethal carotid-cavernous fistula”,
Journal of Forensic and Legal Medicine, Volume 15, Issue 4, pp 266-268.
33. Arun K. Gupta, Sukalyan Purkayastha, T. Krishnamoorthy (2006)
“Endovascular treatment of direct carotid cavernous fistulae: a pictorial review”,
Neuroradiology 48:11, pp 831-839.
34. Arvind Ahuja, Lee R. Guterman, Leo N. Hopkins. (1992) “Carotid Cavernous
Fistula and False Aneurysm of the Cavernous Carotid Artery” Neurosurgery
31:4, pp 774-779.
35. Awad IA, Little JR, et al (1990), “Intracranial dural arteriovenous
malformations: factor predisposing to an aggressive neurological course”, J
Neurosurgery,72: pp 839-850.
136
36. Bana M, Lasjaunias P (1990), “The arteries of the lingual thyroid : angiographic
findings and anatomic variations”, AJNR; 11 : pp 730-732.
37. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al (1985), “Classification and treatment of
spontaneous carotid cavernous fistulas”, J Neurosurg 62 : pp 248-256.
38. Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT (1996), “Segments of the internal
carotid artery : a new classification” Neurosurgery; 38 : pp 425-433.
39. Brian M. Tress, Kenneth R. Thomson, Geoffrey L. Klug (1983) “Management
of carotid-cavernous fistulas by surgery combined with interventional
radiology”. Journal of Neurosurgery 59:6, pp 1076-1081.
40. Brooks, B. (1930) “The treatment of traumatic arteriovenous fistula”. Sth. med.
J. (Bgham, Ala.) 23, pp 100-106.
41. Capo H, Kupersmith MJ, Berenstein et al (1991), “The clinical importance of
the inferolateral of the internal carotid artery”. Neurosurgery; 28 : pp 733-738.
42. Chao Bao Luo, M. M. H. Teng et al (2006), “Transarterial Balloon-Assisted n-
Butyl-2-Cyanoacrylate Embolization of Direct Carotid Cavernous Fistulas”.
AJNR Am J Neuroradiol 27:1535– 1540.
43. Chao Bao Luo, M. M. H. Teng, F. C. Chang, M. H. Sheu (2007) “Bilateral traumatic carotid-cavernous fistulae: Strategies for endovascular treatment”. Acta Neurochirurgica 149:7, pp 675-680.
44. Chen ZQ, Deng DF, et al (2006), “Treatment of dural arteriovenous fistula by
transarterial embolization with low dose of N-butyl-2-cyanoacrylate”. Zhonghua
Yi Xue Za Zhi; 86(3) : pp 157-159.
45. Chung-Jung Lin, Chao-Bao Luo, Feng-Chi Chang, Michael Mu-Huo Teng
(2009) “Combined transarterial, transvenous, and direct puncture of the
cavernous sinus to cure a traumatic carotid cavernous fistula”. Journal of
Clinical Neuroscience 16:12, pp 1663-1665.
137
46. Cifarelli, Christopher (2010), “Gamma Knife Radiosurgery for Dural
Arteriovenous Fistulas”. Neurosurgery – Volume 67 – Issue 5, pp. 1230-1235.
47. Daniel L. Barrow, Robert H. Spector, Ira F. Braun (1985) “Classification and
treatment of spontaneous carotid-cavernous sinus fistulas”. Journal of
Neurosurgery 62:2, pp 248-256.
48. David L.Felten, Netter’s “Atlas of Human Neuroscience” (2003), Icon learning
systems. First edition; pp 46-66.
49. Davies M, Ter Brugge K, et al (1997), “The natural history and management of
intracranial dural arteriovenous fistulae, aggressive lesions”. Interventional
neuroradiology, 3 : pp 303-311.
50. Debrun G, Lacour P, et al (1981), “Treatment of 54 traumatic carotid-cavernous
fistulas”. J Neurosurg; 55(5): pp 678-692.
51. Debrun GM. (1995), “Angiographic workup of a carotid cavernous sinus fistula
or what information does the interventionalist need for treatment”. Surg
Neurol;44:35–39.
52. Edoardo Archondakis, G. Pero, L. Valvassori, et al. (2007), “Angiographic
Follow-Up of Traumatic Carotid Cavernous Fistulas Treated with Endovascular
Stent Graft Placement”. AJNR Am J Neuroradiol; 28:pp 342– 347.
53. Fernando Gomez, W. Escobar, et al. (2007), “Treatment of Carotid Cavernous
Fistulas Using Covered Stents: Midterm Results in Seven Patients”. AJNR Am J
Neuroradiol; 28: pp 1762– 1768.
54. Fernando Viñuela, Allan J. Fox, Gerard M. Debrun (1984) “Spontaneous
carotid-cavernous fistulas: clinical, radiological, and therapeutic considerations”.
Journal of Neurosurgery 60:5, pp 976-984.
138
55. Fujii K, Chamber SM, Rhoto AL (1979), “Neurovascular relationships of the
sphenoid sinus”. J Neurosurgery; 50 :pp 31-39.
56. Fujimaro Ishida, Tadashi Kojima, Kenji Kawaguchi (2003) “Traumatic Carotid-
Cavernous Fistula Identified by Three-dimensional Digital Subtraction
Angiography-Technical Note”, Neurologia medico-chirurgica 43:7, pp 369-373.
57. G Mostafa. (2002) “Traumatic carotid cavernous fistula” Journal of the
American College of Surgeons 194:6,pp 841.
58. Gary Redekop, Thomas Marotta, Alain Weill (2001) “Treatment of traumatic
aneurysms and arteriovenous fistulas of the skull base by using endovascular
stents”, Journal of Neurosurgery 95:3,pp 412-419.
59. Gaskill Shipley MF, Tomsick TA. (1996) “Angiography in the evaluation of
head and neck trauma”, Neuroimaging clinical north America;6: 607-624.
60. Guido Guglielmi, Fernando Viñuela, Francesco Briganti (1992) “Carotid-
Cavernous Fistula Caused by a Ruptured Intracavernous Aneurysm”.
Neurosurgery 31:3,pp 591-596.
61. Gupta S, Thakur AS, Bhardwaj N, Singh H. (2008) “Carotid cavernous sinus
fistula presenting with pulsating exophthalmos and secondary glaucoma”, J
Indian Med Assoc.;106(5): pp 312-346.
62. Halbach VV, RT Higashida, GB Hieshima and CW Hardin (1989), “Direct
punture of the proximally occluded internal carotid artery for treatment of
carotid cavernous fistulas”. AJNR Vol 10, Issue 1, pp 151-154.
63. Hamby WB. (1966) “Carotid cavernous fistula. Springfield: Charles C
Thommas.
139
64. Harnsberger H.Ric, Anne G.Osborn (2006), “Diagnostic and Surgical Imaging
natomy Brain, Head and Neck, Spine”. Amirsys - Lippincott Williams &
Wilkins, First edition, pp 342-387.
65. Hattori T, Kobayashi H, Inoue S, Sakai N.( 1998), “Persistent primitive
trigeminal artery associated with absence of internal carotid artery”, Surg
Neurol.;50(4):pp 352-5.
66. Higashida RT, Halbach VV, et al (1990), “Endovascular detachable balloon
embolization therapy of cavernous carotid artery aneuryms : results in 87 cases”.
J Neurosurg; 72 (6) :pp 857-63.
67. Ibrahim A. Sbeih, Sean A. O'Laoire (1984), “Traumatic carotid-cavernous
fistula due to transection of the intracavernous carotid artery”. Journal of
Neurosurgery 60:5,pp 1080-1084.
68. Ibrahim M. Ziyal, Tunçalp Özgen, Laligam N. Sekhar (2005) “Proposed
Classification of Segments of the Internal Carotid Artery: Anatomical Study
With Angiographical Interpretation”, Neurologia medico-chirurgica 45:4, pp
184-191.
69. Irith Reider-Grosswasser, Anat Loewenstein, Dan D. Gaton, (1993)
“Spontaneous thrombosis of a traumatic cavernous sinus fistula”. Brain Injury
7:6,pp 547-550.
70. J. W. Skimming, I. H. Gessner, B. E. Victorica, J. P. Mickle. (1995)
“Percutaneous transcatheter occlusion of coronary artery fistulas using
detachable balloons”, Pediatric Cardiology 16:1,pp 38-41.
71. J. Y. Jung, S. H. Kim, D. J. Kim, D.-I. Kim. (2007) “Navigation-assisted
transsphenoidal deflation of a detachable balloon in the cavernous sinus after
140
embolization of a direct carotid-cavernous fistula”, Acta Neurochirurgica 149:2,
pp 207-212.
72. James A. Rush, F. Reed Murtagh, Carlos Martinez (1983) “Traumatic orbital
arteriovenous fistula”, Orbit 2:4, pp 221-225.
73. Jiao Derang, Huang Ying, Yin Long, Sun Reifa (1999) “Treatment of carotid-
cavernous sinus fistulas retrograde via the superior ophthalmic vein (SOV)”.
Surgical Neurology 52:3, pp 286-293.
74. John C. Chaloupka, David Goller, Robert A. Goldberg, (1993) “True anatomical
compartmentalization of the cavernous sinus in a patient with bilateral cavernous
dural arteriovenous fistulae”. Journal of Neurosurgery 79:4,pp 592-595.
75. John D. McKenzie, Bruce L. Dean, and Richard A. Flom (1996) “Trigeminal-
Cavernous Fistula: Saltzman Anatomy Revisited”. AJNR 17 Feb 1996: pp 280–
282.
76. John L. Keltner. (1987) “A red eye and high intraocular pressure”. Survey of
Ophthalmology 31:5, pp 328-336.
77. John P. Kapp, Joga R. Pattisapu, J. Larry Parker, (1984) “Transarterial closure of
persistent carotid-cavernous fistula after carotid ligation”. Journal of
Neurosurgery 61:2,pp 402-404.
78. Jorn Slot Jorgensen, Rudolf F. Gutthoff. (1985) “24 cases of Carotid Cavernosus
Fistulas: frequency, symptoms, diagnosis and treatment”, Acta Ophthalmologica
63:S173, pp 67-71.
79. Joseph J Gemmete, Sameer A Ansari, Dheeraj M Gandhi. (2009) “Endovascular
Techniques for Treatment of Carotid-Cavernous Fistula”. Journal of Neuro-
Ophthalmology 29:1,pp 62-71.
141
80. Joseph J. Gemmete, Sameer A. Ansari (2009) “Endovascular Treatment of
Carotid Cavernous Fistulas”. Neuroimaging Clinics of North America 19:2, pp
241-255.
81. K. Helmke, O. Krüger, R. Laas. (1994) “The direct carotid cavernous fistula: A
clinical, pathoanatomical, and physical study”. Acta Neurochirurgica 127:1-2,
pp 1-5.
82. Kanno H, Inomori S, Chiba Y, Abe H, et al. (1991),”Traumatic carotid-
cavernous fistula presenting subarachnoid hemorrhage 5 years after head injury;
case report”. No Shinkei Geka (Neurological Surgery Japanese).;19(8): pp 767-
71.
83. Kazushi Kinugasa, Shinya Mandai, Shohei Tsuchida, (1994) “Direct
Thrombosis of a Pseudoaneurysm after Obliteration of a Carotid-Cavernous
Fistula with Cellulose Acetate Polymer”. Neurosurgery 35:4, 755-759.
84. Kerber CW, Bank WO, Cromwell LD. (1979) "Cyanoacrylate occlusion of
carotidcavernous fistula with preservation of carotid artery flow”.
Neurosurgery;4:210–15.
85. Kirsch M, Henkes H, Liebig T, et al (2006), “Endovascular management of
dural carotid-cavernous sinus fistulas in 141 patients”. Neuroradiology. 47(7_ :
486-90.
86. Kocer N, Kizilkilic O, Albayram S, et al. (2002), “Treatment of iatrogenic
internal carotid artery laceration and carotid three – dimentional cavernous
fistula with endovascular stent-graft placement”. AJNR Am J Neuroradiol 23: pp
442–46.
142
87. Krabbe Hartkamp MJ, Van der Grond J, et al (1998), “Circle of Willis:
Morphologic variation on time of flight MR angiograms”. Radiology; 207: 103-
111.
88. Kunming Yao, Nian Li. (2005) “Contralateral Total Steal Associated with Direct
High-Flow Shunt Between Carotid Artery and Internal Jugular Vein after Digital
Compression of Carotid artery for Posttraumatic Carotid-Cavernous Fistula: A
Study of Selective Four-Vessel Angiography Findings”. Journal of Craniofacial
Surgery 16:6,pp 1130-1132.
89. Leonard Feiner, Jeffrey Bennett, Nicholas J. Volpe. (2003) “Cavernous sinus
fistulas: Carotid cavernous fistulas and dural arteriovenous malformations”.
Current Neurology and Neuroscience Reports 3:5,pp 415-420.
90. Lewis AI, Tomsick TA, et al (1995), “Management of 100 consecutive direct
carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons”.
Neurosurgey; 36(2): pp 239-244.
91. Marco Zenteno, Jorge Santos-Franco, Vladimir Rodríguez-Parra, et al. (2010)
“Management of direct carotid-cavernous sinus fistulas with the use of ethylene-
vinyl alcohol (Onyx) only: preliminary results”. Journal of Neurosurgery 112:3,
pp 595-602.
92. Maria Antonietta Vaghi, Mario Savoiardo, Liliana Strada (1983) “Unusual
computerized tomography appearance of a carotid-cavernous fistula”. Journal of
Neurosurgery 58:3,pp 435-437.
93. Martin J. Citardi, John C. Chaloupka, Yung H. Son (1995) "Management of
carotid artery rupture by monitored endovascular therapeutic occlusion”. The
Laryngoscope 105:10, pp 1086-1092.
143
94. Masayasu KATO, Yuka IKEGAME, Izumi TOYODA (2009) “Hemispheric
Laminar Necrosis as a Complication of Traumatic Carotid-Cavernous Sinus
Fistula”. Neurologia medico-chirurgica 49:1,pp 26-29.
95. Michelle M. Cecchini, Michael R. Levitt, et al..(2011) “Embolization of carotid-
cavernous fistula via direct percutaneous puncture of the inferior ophthalmic
vein”. Journal of Neuroradiology. 40:2,pp 42-49.
96. Mohamed Samy Elhammady, Eric C. Peterson, et al.. (2011) “Onyx
embolization of a carotid cavernous fistula via direct transorbital puncture”.
Journal of Neurosurgery 114:1, pp 129-132.
97. Monsein LH, Debrun GM, et al (1991), “Treatment of dural carotid-carvernous
fistulas via the superior opthalmic vein”. AJNR; 12(3) : 435-9.
98. NAESENS R. (2006), “Direct carotid-cavernous fistula: a case report
andreview of the literature”. Bull. Soc. belge Ophtalmol., 299, pp 43-54.
99. Neil R. Miller, Lee H. Monsein, Gerard M. Debrun, (1995) “Treatment of
carotid-cavernous sinus fistulas using a superior ophthalmic vein approach”.
Journal of Neurosurgery 83:5, pp 838-842.
100. P Meyers. (2002) “Dural carotid cavernous fistula: definitive endovascular
management and long-term follow-up”. American Journal of Ophthalmology
134:1, pp 85-92.
101. P. Lasjaunias (2004) “Traumatic Arteriovenous Fistulae, Surgical
Neuroangiography”, Springer. Second edition; pp 278-333.
102. Parkinson D. (1973) “Carotid cavernous fistula: direct repair with
preservation of the carotid artery: technical note”. J Neurosurg 38: pp 99-106.
103. Paullus WS, Pait TG (1977), “Microsurgical exposure of the petrous portion
of the carotid artery”. J Neurosurgery; 47 : pp 713-726.
144
104. Pedro Albert, Manuel Polaina, Francisco Trujillo (1988) “Direct carotid sinus
approach to treatment of bilateral carotid-cavernous fistulas”. Journal of
Neurosurgery 69:6, pp 942-944.
105. Perlmutter D, Rhoto AL Jr (1976), “Microsurgical anatomy of the anterior
cerebral – anterior communicating – recurrent artery complex”. J Neurosurgery;
45 : pp 259-272.
106. Philip M. Meyers, Van V. Halbach, Christopher F. Dowd (2001)
“Endovascular Treatment of a Ruptured Dual Aperture Cavernous Aneurysm”.
Journal of Neuroimaging 11:1,pp 71-75.
107. Prolo DJ, Hanberry JW.(1971) “Intraluminal occlusion of carotid cavernous
sinus fistula with a balloon catheter: technical note”. J Neurosurg: 35: pp 237-
242.
108. R. Fabian Isamat, Enrique Ferrer (1986) “Direct intracavernous obliteration
of high-flow carotid-cavernous fistulas”. Journal of Neurosurgery 65:6, pp 770-
775.
109. Renn WH, Rhoton AL (1975), “Microsurgical anatomy of the sellar region”.
J Neurosurgery; 43 : pp 288-298.
110. Robert H. Wilkins, 1996, Neurosurgery. Second edition, Volume II,
McGraw-Hill, pp 2529-2539.
111. Salas Eduardo, Ziyal Ibrahim (1998), “Persistent Trigemninal Artery : An
Anatomic study”, J Neurosurgery : Volume 43, Issue 3, pp 557-561.
112. Santhosh Joseph, V. R. K. Rao, K. Ravimandalam (1993) “Endovascular
management of carotid cavernous fistulae: observation on angiographic and
clinical results”. Acta Neurologica Scandinavica 88:5, pp 320-326.
145
113. Serbinenko FA (1974), “Balloon catheterization and occlusion of major
cerebral vessels”. J Neurosurg; 41: pp 50-55.
114. Simon C. H. Yu, K. M. Cheng, Patrick H. T. Tam, et al (2010) “A
venographic operational classification for transvenous embolization of dural
carotid-cavernous fistula”. Neuroradiology.
115. Stacey Quintero Wolfe, Nadia M.A. Cumberbatch, et al.. (2010) “Operative
Approach Via the Superior Ophthalmic Vein for the Endovascular Treatment of
Carotid Cavernous Fistulas That Fail Traditional Endovascular Access”.
Neurosurgery 66. Online publication date: 1-Jun-2010.
116. Stavropoula I. Tjoumakaris, Pascal M. Jabbour (2009) “Neuroendovascular
Management of Carotid Cavernous Fistulae”. Neurosurgery Clinics of North
America 20:4, pp 447-452.
117. T. Bömer, G. Kommerell. (1994) “Balloon embolization of a traumatic
carotid-cavernous fistula leads to recovery from amaurosis”. Neuro-
Ophthalmology 14:6, pp 387-391.
118. T. J. D. Pigott, I. M. Holland, J. A. G. Punt. (1989) “Carotico-cavernous
Fistula after Trans-sphenoidal Hypophysectomy”. British Journal of
Neurosurgery 3:5, pp 613-616.
119. Teng MMH, Chang CY, Chiang JH, et al. (2000) “Double-balloon technique
for embolization of carotid cavernous fistulas”. AJNRAmJ
.Neuroradiol;21:1753–56.
120. Thomas J. Leipzig, Sean F. Mullan (1983) Deflation of metrizamide-filled
balloon used to occlude a carotid-cavernous fistula. Journal of Neurosurgery
59:3, pp 524-528.
146
121. Tirbod T. Fattahi, M. Todd Brandt, W. Scott Jenkins (2003) Traumatic
Carotid-Cavernous Fistula: Pathophysiology and Treatment. Journal of
Craniofacial Surgery 14:2, pp 240-246.
122. Tran Dinh H (1987), Cavernous branches of the internal carotid artery :
anatomy and nomenclature. J Neurosurgery; 20 : pp 205-210.
123. Tsai FY, GB Hieshima , CM Mehringer, et al (1983), Delayed effects in the
treatment of carotid-cavernous fistulas, AJNR, Vol. 4, Issue 3,pp 357-361.
124. Valery N. Kornienko, Igor Nicolaevich Pronin (2009), Diagnostic
Neuroradiology, Springer, pp 247-309.
125. Vinko Dolenc (1983) Direct microsurgical repair of intracavernous vascular
lesions. Journal of Neurosurgery 58:6, pp 824-831.
126. W. Taki, I. Nakahara, Sh. Nishi, K. Yamashita (1994) Pathogenetic and
therapeutic considerations of carotid-cavernous sinus fistulas. Acta
Neurochirurgica 127:1-2, pp 6-14.
127. Wang, X. Xie, C. You, C. Zhang (2009) Placement of Covered Stents for the
Treatment of Direct Carotid Cavernous Fistulas. American Journal of
Neuroradiology 30:7, pp 1342-1346.
128. Wesley A. King, Grant B. Hieshima (1989) Venous rupture during
transvenous approach to a carotid-cavernous fistula. Journal of Neurosurgery
71:1, pp 133-137.
129. William PL (1995), Carotid system of arteries. In : Gray’s anatomy, 38th
edition. New York : Churchill Livingstone, pp 1513-1523.
130. Wolpert SM (1997), The circle of Willis. AJNR; 18 : 1033-1034.
131. Y.- H. Tsai, H.- F. Wong, H.- H. Weng, Y.- L. Chen. (2010) “Comparison of
the Risk of Oculomotor Nerve Deficits between Detachable Balloons and Coil
147
in the Treatment of Direct Carotid Cavernous Fistulas”. American Journal of
Neuroradiology 31:6, pp 1123-1126.
132. Yong-Kwang Tu, Hon-Man Liu, Shu-Ching Hu. (1997) “Direct Surgery of
Carotid Cavernous Fistulae and Dural Arteriovenous Malformations of the
Cavernous Sinus”. Neurosurgery 41:4, pp 798-806.
133. Yoshihisa Oka, Kazuhiko Sadamoto, Masahiko Tagawa (2000)
“Transvenous Embolization of Carotid-Cavernous Sinus Fistula Associated with
a Primitive Trigeminal Artery”. Case Report.. Neurologia medico-chirurgica
40:1,pp 61-64.
148
MỤC LỤC
Trang
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ: ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ............................................................................... 3
1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang: ......................................... 4
1.2 Các động mạch bào thai: ............................................................................. 20
1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ: ..................................................... 22
1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang: ................................................. 29
1.5- Chẩn đoán phân biệt: ................................................................................. 38
1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ...................................... 40
1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu ngoài nước: ...................................... 41
1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam: .......... 45
2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 47
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................ 47
2.2 Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................... 48
3 CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 69
3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu: ............................................................................... 69
149
3.2 Biểu hiện lâm sàng: ..................................................................................... 70
3.3 Cận lâm sàng: .............................................................................................. 75
3.4 Vị trí động mạch rò: .................................................................................... 78
3.5 Tình trạng cấp máu của động mạch sau khi bị rò: ...................................... 79
3.6-Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò: ....................................................... 79
3.7 Phân loại lỗ rách: ......................................................................................... 80
3.8 Thương tổn phối hợp: ................................................................................. 80
3.9 Đường thoát tĩnh mạch: .............................................................................. 80
3.10 Đường can thiệp: ....................................................................................... 81
3.11 Vật liệu gây tắc: ........................................................................................ 82
3.12 Kết quả ngay sau can thiệp: ...................................................................... 84
3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị: ................................................... 85
3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp: .............................................................. 85
3.15 Tái phát sau can thiệp: .............................................................................. 86
3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2: ................................................................ 86
3.17 Tai biến sau thủ thuật: ............................................................................... 87
3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau 1 tháng: ...................................................... 88
3.20 Mối tương quan giữa lỗ rách và khả năng tắc động mạch cảnh: .................... 89
3.21 Mối tương quan giữa lỗ rách và thời gian ................................................ 90
4 CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN: .......................................................................... 92
4.1 Đặc điểm dịch tể học:.................................................................................. 92
4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang: ............................................... 93
4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ....................... 104
4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA: ................................................................. 114
4.5 Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian: .................................... 119
150
4.6 Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ............. 121
4.7 Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh: .................................................. 123
KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ: ............................................................................... 130
DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA
PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
151
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh ................................................... 5
Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier ........................................ 9
Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang ...................... 11
Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ ......................... 13
Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang ...................................................... 16
Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau ................ 17
Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ ......................... 18
Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ .......................... 19
Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang .............................................. 20
Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần ................................... 20
Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai ..................................... 21
Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis ........................... 22
Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis ...................... 24
Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1 ............... 25
Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua thông trước ................ 25
Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước ....................... 26
Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt ....................... 27
Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống ............................... 27
Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai ................................................. 28
Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não .......................... 28
Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow ............................... 29
Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang ................ 31
152
Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt .................................................. 32
Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang ..................................................... 33
Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA .......................................................... 34
Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng ..................... 35
Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang ......... 36
Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B ........................ 37
Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C ........................ 37
Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang .............. 38
Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D .............................. 38
Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt ......................................................... 39
Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng .............................. 42
Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ................. 43
Hình 1.35: Hình trước và sau điều trị rò cảnh xoang hang bằng bóng ....................... 44
Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ ............................. 45
Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu .................................................. 49
Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ ..................... 51
Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa ............................. 52
Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn ...................... 52
Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh ............... 53
Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng ........................................................................ 54
Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn .................................................................... 54
Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt ................................................................... 54
Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông .................................................................. 57
Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc ............................... 64
153
Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt ................................... 95
Hình 4.2: Hình rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt ...... 95
Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm. ...... 97
Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn. ............ 98
Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện. ............... 99
Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém .................. 100
154
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang .............. 32
Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 69
Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây ................................................................... 70
Bảng 3.3: Lý do nhập viện .................................................................................. 71
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình ............... 71
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 72
Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ ................................................................................ 73
Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực .................................................................... 74
Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt ........................................................................ 76
Bảng 3.9: CT Scan sọ não ................................................................................... 77
Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não ....................................................................... 78
Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò .......................................................................... 78
Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rò ................................................ 79
Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò............................................... 79
Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách ............................................................................... 80
Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo ................................................ 80
Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch ..................................................................... 81
Bảng 3.17: Đường can thiệp ................................................................................ 81
Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc ................................................................................. 82
Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách ........................................................ 83
Bảng 3.20: Kết quả ngay sau điều trị .................................................................. 84
155
Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ............................................ 85
Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp ........................................................ 85
Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp ....................................................................... 86
Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2 ......................................................... 86
Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật ........................................................................ 87
Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ...................................................... 88
Bảng 3.27: Mối tương quan lỗ rách và tắc động mạch cảnh................................ 89
Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang ........... 93
156
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân ................................................................... 69
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể ....................................................................... 73
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ .......................................................... 74
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực ................................................................. 75
Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt .................................................................... 77
Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc ............................................................................... 83
Biểu đồ 3.7: Kết quả ngay sau điều trị ................................................................ 84
Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ......................................... 85
Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ................................................... 88
Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả điều trị rò động mạch cảnh xoang hang .............. 107
Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm ........ 119
157
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1- Trần Chí Cường, “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang, tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM”.
Tạp chí Y Học TPHCM, 2007; tập 11 phụ bản số 1, 29-35.
2- Trần Chí Cường “Rò động mạch cảnh xoang hang do chấn thương và can
thiệp nội mạch cấp cứu”, 2008, Tạp chí Y Học TPHCM,tập 12, phụ bản số
1, 233-240.
3- Trần Chí Cường “Đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương trên chụp mạch máu xóa nền và phương pháp chọn lựa vật liệu gây
tắc”. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 16, phụ bản số 1-2012: 271 – 275
4- Trần Chí Cường “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán rò
động mạch cảnh-xoang hang sau chấn thương”. Tạp chí Y Học TPHCM,
tập 16, phụ bản số 1-2012: 276 – 280.
5- Cuong Tran Chi “Head and neck traumatic vascular lesions and direct
carotid cavernous fistulas: review 124 consecutive cases” Interventional
Neuroradiology,Vol.15, Suppl. November 2009:67.
6- Cuong Tran Chi “Endovascular treatment of traumatic carotid cavernous
fistulas: review 172 consecutive cases” Interventional
Neuroradiology,Vol.17, Supp. November 2011:77.
158
BỆNH ÁN MINH HỌA
- Bệnh nhân : A BR.. Giới: Nam Tuổi: 37
- Nghề nghiệp: Làm rẫy
- Nhập viện ngày 03/03/09
- Lý do nhập viện: đỏ mắt, lồi mắt 2 bên
- BỆNH SỬ:
Cách nhập viện khoảng 2 tháng, bệnh nhân bị lật xe công nông có chấn
thương đầu, sau tai nạn tỉnh, sinh hoạt bình thường. Vài ngày sau tai nạn, bệnh
nhân nghe tiếng kêu ù ù trong tai, sau đó đỏ mắt lồi mắt dần dần, mờ mắt từ từ.
Đi khám bệnh điều trị tại địa phương không đỡ được chuyển đến BV ĐHYD
TPHCM.
- KHÁM LÂM SÀNG:
o Đỏ lồi mắt 2 bên, sung huyết kết mạc
o Liệt dây thần kinh III,IV,VI hai bên
o Nghe âm thổi vùng mắt 2 bên, 3-4/6, bên (T) nghe rõ hơn, ép động mạch
cảnh bên (T) âm thổi mất.
o Thị lực 2 mắt 5/10
o Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
Hình bệnh nhân trước can thiệp
159
- TIỀN SỬ:
o Không ghi nhận bệnh lý mãn tính kèm theo.
o Không tiền sử bệnh về mắt tương tự lần này.
- CÁC XÉT NGHIỆM:
o Siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt: có giãn tĩnh mạch mắt 2 bên
o Các xét nghiệm tiền phẫu trong giới hạn bình thường.
- CHẨN ĐOÁN:
Rò động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương
- ĐIỀU TRỊ:
Hướng điều trị: chụp mạch máu não xóa nền DSA xác định chẩn đoán và
can thiệp nội mạch trong một thì nếu được.
HÌNH CHỤP DSA:
Động mạch cảnh trong (T) thẳng Động mạch cảnh trong (T) nghiêng
Hình chụp DSA mạch máu não của bệnh nhân trước khi điều trị
(các động mạch não khác trong giới hạn bình thường)
160
- CHẨN ĐOÁN SAU CHỤP MẠCH MÁU NÃO:
Rò động mạch cảnh xoang hang trái type A sau chấn thương có lỗ rách lưu
lượng trung bình.
- KẾ HOẠCH CAN THIỆP:
Đặt bóng bít lỗ rách trong một thì
- KẾT QUẢ CAN THIỆP:
Bít được lỗ rách hoàn toàn bằng 1 bóng, phục hồi tuần hoàn động mạch
cảnh trong trái như bình thường.
Động mạch cảnh trong (T) thẳng Động mạch cảnh trong (T) nghiêng
Hình chụp DSA mạch máu não của bệnh nhân sau khi đặt bóng
- DIỄN TIẾN SAU CAN THIỆP:
- Hết âm thổi ngay sau khi đặt bóng
- Mắt hết đỏ hết lồi dần dần
- Xuất viện sau can thiệp 3 ngày
161
KHI TÁI KHÁM SAU 1 THÁNG:
- Hết hoàn toàn triệu chứng đỏ mắt, lồi mắt
- Hết ù tai
- Phục hồi hoàn toàn thị lực và vận nhãn sau 1 tháng
- Sinh hoạt làm việc bình thường
Hình bệnh nhân sau can thiệp đặt bóng 1 tháng.
-----------------------------------------------------------------------------------