TRALI: Importância e participação dos antígenos e anticorpos leucocitários e plaquetários

HEMO 2016

Antonio Fabron JrProf. Adjunto Doutor da Disciplina de Hematologia e

Hemoterapia da Famema.(fabron@famema.br)

Declaração de Conflito de Interesse

Não

Casuística:• computados dados de países = 25• componentes = 132.8 milhões• RA = 92.850/132.0 milhões (0,07%) = 77,5/100.000 componentes • mortes = 349 (0,26/100.000 componentes)

• TACO = 27%; TRALI = 19%, TAD = 12% = 58% (respiratório).

TRALI – DefiniçãoConsensus Conference in Toronto (2004)(Kleinman S, et al. Transfusion 2004;44:1774 –89).

Quadro agudo – dispnéia, hipotensão e febre

Durante ou dentro de 6 hs da transfusão

Infiltrado pulmonar bilateral

Hipoxemia: PaO2/FIO2 ≤ 300 mmHg ou SO2 < 90%

Sem evidência de sobrecarga circulatória

Sem evidência de hipertensão atrial esquerda

Sem fatores de risco para ALI antes da transfusão

Com fatores de risco = Possível TRALI

Obser: transitória leucopenia e plaquetopenia.

89% dos casos = anti-Leucocitários (imune).

The role of donor antibodies in the pathogenesis of TRALI: a systematic review.

(Transfusion. 2008 Oct;48(10):2167-76)

Quantify the contribution of donor antibodies in TRALI (articles before Dec 2007 – PubMed and EMBASE)

14/77 articles on WBC antibodies in donors involved in a case of TRALI

14 articles WBC antibodies in 24/51(47%) donors

associated with 24/28(86%) TRALI cases

Conclusion:WBC antibodies contributed to 80% of all TRALI cases

Specificities of leukocyte alloantibodies in TRALI and results of leukocyte antibody screening of 5332 parous female blood donors.

Vox Sanguinis 2008;95:313-7

473/5332 = 8.9% of alloimmuzation rate. Four pregnancies = 16.7%

Class I(61%)

Class I + II(12%)

Class II(19%)

(HLA+HNA)

(1a)(1b)

(2a)(3a)(4a)

Specificities of leukocyte alloantibodies in TRALI and results of leukocyte antibody screening of blood donors.

(A. Reil, Bux J et al. Vox Sanguinis 2008;95:313-7).

Especificidade Nº casos

Componentes (U)

Leucoaglutininas

Mortes

HLA classe IHLA classe I+IIHLA classe IIHNA-1aHNA-2aHNA-3a

Total

4 (2HLA-A2)

31711

10

36

4 PFC3 PFC17 PFC1 PFC1 PFC7 PFC2 CGV1 CP

4301010

18

013006

10

Conclusão • Acs HLA class II, HNA E HLA-A2 responsáveis por 31/36 TRALI.• Acs dirigidos contra HLA classe II e HNA-3a tiveram maior significância clínica.

TRALI: Diagnóstico Laboratorial(Recomendations of the ISBT for leukocyte screening in the

investigaton and prevention of TRALI – Vox Sanguinis 2009;96:266-9

Detecção de Ac leucocitários Ac anti-neutrófilos – anti-HNA Painel: ag HNA-1a, -1b, -3a Técnicas: Granulocyte immunofluorescente test (GIFT) Granulocyte agglutination test (GAT) – HNA-3a Flow cytometry with microbeads - Luminex

Ac anti-HLA (classes I e II) Painel: ag class II e HLA A2 e outros frequentes Técnicas: Enzyme immunoassay (ELISA) Flow cytometry with microbeads - Luminex

- Estratégico: Doador/produtos derivados da doação.- Imune

CD40LVEGF

British Journal of Haematology, 2015, 170, 597–614

Pathogenese of Trali: Two Hit Model

A ativação de neutrófilos por anticorpos HLA classe II é monócito dependente. Apósinfusão de Ac-HLA Classe II ocorre primeiramente ativação dos monócitos que emseguida participação da ativação dos neutrófilos, levando a lesão endotelial eextravasamento de líquidos.

Transfusion, 2016

Antibodies to major histocompatibility complex class II antigens directly prime neutrophils and cause acute lung injury in a two‐event in vivo rat model

Transfusion25 SEP 2016 DOI: 10.1111/trf.13817http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.13817/full#trf13817-fig-0001

Antibodies to major histocompatibility complex class II antigens directly prime neutrophils and cause acute lung injury in a two‐event in vivo rat model

Transfusion25 SEP 2016 DOI: 10.1111/trf.13817http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.13817/full#trf13817-fig-0002

Antibodies to major histocompatibility complex class II antigens directly prime neutrophils and cause acute lung injury in a two‐event in vivo rat model

Transfusion25 SEP 2016 DOI: 10.1111/trf.13817http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.13817/full#trf13817-fig-0003

Conclusão Este estudo traz evidência de que

após uma previa expressão dos antígenos MHC classe II pelos neutrófilos e ativação do endotélio pulmonar (primeiro evento), a infusão de anticorpos anti-classe II (segundo evento) causa a insuficiência pulmonar aguda (TRALI), mediada pelos neutrófilos.

1. Ac anti-HNA-3a, pode interagir diretamente com células endoteliais.2. Lesão endotelial após a exposição a anti-HNA-2a depende da % de neutrófilos que expressam o Ag HNA-2a.3. Fragmentos de Ac HNA-3a podem induzir a lesão endotelial.

TRALI: Prevenção

Restrição de uso de hemocomponentes

Evitar doadores de risco: Utilizar plasma de doadores masculinos Exclusão de doadoras – multíparas Exclusão de doadores previamente tx

Screening de doadores – aférese de plaquetas

Filtração - CH

Trali: Conclusões Importante e potencialmente fatal complicação

transfusional Conhecimento da patogenese tem permitido medidas de

preveção Classes de Acs parece ter diferentes mecanismos

fisiopatológicos na indução de TRALI Acs HLA e HNA são encontrados principalmente em

doadoras multíparas A estratégia de usar plasma somente de doadores

masculinos diminuiu rapidamente a incidência de TRALI Futuros estudos deverão focar em opções de prevenção

e tratamento do TRALI mediado por Acs – Imume.