trakeanın cerrahi anatomisi p derman a i k · 2016-02-10 · normal anatomi ve...

Derman Tıbbi Yayıncılık I 1

Trakeanında anatomisi cerrahi işlemlerin ve olası yaklaşım-ların temelini oluşturmaktadır. Normal anatomi ve karşıla-şılması muhtemel varyasyonlar, komşu organ ve yapılar, çe-şitli patolojik durum ve hastalıkların yarattığı yapısal deği-şikliklerin bilinmesi organa olan hakimiyeti arttıracak yapı-lacak cerrahi işlemlerin etkin uygulanması, limitlerinin bilin-mesi sağlayacaktır [1,2]. Trakea (Latince: trachia - nefes bo-rusu) ventilasyon, trakeabronşial salgıların temizlenmesi için görev yapan yarı fleksible bir boru vazifesindedir [3,4]. La-rinksin alt kısmında krikoid kıkırdağın alt sınırından başlayıp, sol ve sağ ana bronş olarak ikiye ayrıldığı karinaya dek uza-nır. Ortaya çıkabilecek komplikasyonların uygun şekilde yö-netilmesi de iyi özümsenmiş anatomi bilgisi ile mümkündür.

I. Trakea ve larenksin pozisyonuTrakea komşulukları bakımından servikal ve torasik olarak iki bölümde incelenebilir. Servikal trakea boyundaki sternum üst sınırına kadar olan trakea bölümünü ifade eder. Servi-kal alanda cilt altında boynun anterolateral kısmını saran yü-zeyel kas tabakası olan platisma bulunur. Platismanın süpe-rior lifleri mandibula üzeri dokuları kaplarken inferior lifle-ri m. pektoralis major ve m. Deltoidusun üzerine kadar ula-şır (Şekil 1).

Hasan Volkan Kara

Trakeanın Cerrahi AnatomisiK

itap

Bölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI: 10.4328/DERMAN.4228Received: 19.12.2015 Accepted: 22.12.2015 Published Online: 22.12.2015Corresponding Author: Hasan Volkan Kara, Göğüs Cerrahisi Servisi, Cerrahpaşa TıpFakültesi Cerrahi Bilimler Binası, 2.Kat, Fatih, İstanbul, Türkiye. T.: +90 2124143547 F.: +90 2126328474 E-Mail: [email protected]

2 I Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Platismanın altındaki konstriktör kaslar olan digastrik, stylohyoid, geniohyoid ve mylohyoid kaslar hyoid kemik-le mandibula arasında tutunarak ve hyotiroid kas ise hyo-id kemikle tiroid kartilaj arasındaki konumuyla larenksi ka-fatası tabanında askıya alır (Şekil 2). Burada hyotiroid kasın hyoid kemiğin sadace anterior parçasına tutunması önemli-dir. Suprahiyoid serbestlemede hava yolunun aşağı sarkması sağlanırken yutma fonksiyonları bozulmamış olur.

Şekil 1. Platisma kası

Şekil 2. Servikal trakea ve larenks ile ilişkili kaslar

Derman Tıbbi Yayıncılık I 3Derman Tıbbi Yayıncılık 3

İnfrahoyoid kaslar olan sternohoyid, sternotiroid, tirohyoid ve omoyoid kaslar “strap kaslar” olarak adlandırılır. Servi-kal trakeanın diseksiyonu sırasında platismadan sonra ulaşı-lan kas dokusu sternohyoid kasıdır. Lateralize edilmesiyle ti-rohyoid ve sternotiroid kas dokularına ulaşılır. Omoyoid kas ise daha lateralde yerleşimlidir ve hyoid kası deprese eden bir kasdır. Bu nedenle suprahyoid serbestlemede onun lateral sınırından hyoid kemik kesilerek büyük boynuzundan ayrılır. Servikal trakeada nötral pozisyonda yenidoğanda yaklaşık 10 kıkırdak halka bulunurken, çocuklarda 8 yetişkinlerde yak-laşık 6 kıkırdak halka bulunur ancak bu kişinin boyun yapısı-na ve ekstansiyon durumuna göre fark gösterir. Yetişkinler-de servikal trakeanın genellikle ilk 4 halkası tiroid dokusu al-tındadır (Şekil 3). Bu nedenle servikal trakeaya ait cerrahi prosedürlerde tiroid dokunun istmusundan ayrılarak latera-lize edilmesi gerekir.

Şekil 3. Servikal trakeanın tiroid Şekil 4. Torasik trakeanın komşudokusu ve vasküler yapılarla ilişkisi yapıları

Trakeanın toraik parçası 5-8 cm uzunluğundadır ve sternal çentikten karinada sol ve sağ ana bronş sistemi olarak iki-ye ayrıldığı (4. torasik vertebra seviyesinde) noktaya kadar olan trakeayı tanımlar. Karina yerleşim ve bir kısım cerrahi işlemin yapılma yeri ve veya mihenk noktası olması nedeniy-le önemlidir. Azigos venin Lewis açısında superior vena ca-vaya katılması yine 4. torasik vertebranın gövdesi seviyesin-de olmaktadır (Şekil 4). Brakioselalik arterin diğer adıyla innominate arterin trakeayı


çaprazladığı nokta akciğer kanserinin lenfatik drenaj harita-sında bir sınır çizgisi oluşturmaktadır. Brakiosefalik ven, ar-terin daha süperfisyalinde yerleşimlidir. Pulmoner arter he-men karinanın üzerinde sağ ve sol dalına ayrılarak seyreder. Aortik ark trakeanın alt sınırında anterior ve sol sınırını kap-layarak devam eder. Asenden aort ise karinanın sol anterior kısmının komşuluğu oluşturur. Sağda plevranın altında sağ subklavyen arterin üzerinden ilerleyen n.vagus trakeanın sı-nırı boyunca seyreder ve karina seviyesinde kalbi inerve eden birçok kolleteral verir. Solda ise arkus artoyı kanca şeklin-de dolanan n.larengeus rekürrens özefagus ile trakea sınırın-dan seyreder.

II.Trakea ve larenksin yapısıII.1 Larenksin yapısıLarenks oral kaviteyle alt hava yollarının birleşme bölgesidir. Bu bölge kompleks yapısı ve fizyolojik fonksiyonları nedeniy-le ayrı bir önem taşır. 3 major kartilajönöz yapı (tiroid karti-laj, krikoid kartilaj ve epiglot) 3 küçük kartilaj (aritenoid, cor-niculate ve cuneiform kartilajlar) ve bunların ilişkisini sağla-yan kas ve ligaman yapılarla bunların inervasyonunu sağla-yan sinir komplekslerinden oluşur.

Krikoid kartilaj; Larenks ve trakeadaki tek tam dairesel kar-tilaj halkasıdır. Superiorunda eklem yaptığı aritenoid karti-laj kord vokallerin tutunma yeridir (Şekil 5). Anatomik açıdan birçok önemli noktayı barındırır. Tiroid katilajla yaptığı eklem bölgesinde rekürren larengeal sinirler larenkese giriş yap-maktadır. Ayrıca krikoid kartilajın posterosuperiyorunda öze-fagun başlaması da cerrahi açıdan ayrı bir önem kazandırır.

Tiroid kartilaj; Solunum sisteminin en büyük kartilaj yapısı-dır. Hyoid kemikle arasında bulunan hiyotiroid membrandan larengeal sinirin superior dalı larenkse giriş yapar (Şekil 5). Bu sinir yutma refleksinin en önemli siniridir. Trioid kartilajın sü perior boynuzları ve hyoid kemiğin büyük boynuzları, yuka-rıda, tirohyoid ligament aracılığıyla ilişki oluşturur.


Şekil 5. Larengeal kartilajlar

II.2. Trakeanın yapısıII.2.a. Trakea genel yapısı Anterolateral kısmında C şeklinde hiyalin kıkırdak halkaların-dan oluşur. Kıkırdak halkalar trakeanın lateral rijiditesini ve-rir ve aynı zamanda bulunduğu düzlem üzerinde rahat hare-ket etmesini sağlar. Halkalar tüm çapın yaklaşık üçte ikisini oluşturur. Halkaların uçlarını birleştiren membranoz bir pos-terior duvar lümenin içinde ovoid bir şekil oluşmasını sağlar. Bu bölümde transvers ve longitudinal lifler içeren düz kas bu-lunmaktadır. Transvers lifler kıkırdak halkaların uçlarını bir-leştirir ve m. trakealis olarak isimlendirilir [3]. Erişkinlerde ovoid olan iç yapı çocuklarda sirküler olup zaman içinde ovo-ide doğru değişim gösterir, bazı olgularda doğal varyasyon olarak sirküler olarak kaldığı da gözlenmiştir.Trakeanın ortalama erişkinlerdeki uzunluğu; infrakrikoid se-viyeden karinanın üstüne kadar 10 ile 13 cm (ortalama 11,8 cm) arasındadır (Şekil 6). Her kıkırdak halkanın genişliği or-talama 4 mm olup trakeanın her bir santimetresinde orta-lama 2 adet kıkırdak halka bulunmaktadır. Özellikle torasik trakeada bazı halkalar bifid ve inkomplet şekillidir ki buralar-da kartilajlar arası mesafe düzenli değildir. Sonuç olarak tra-keada toplamda 18-22 adet kıkırdak halka bulunur. Yaklaşık dış çapı erkeklerde koronal 2,3 cm, sagital 1,8 cm, kadınlarda ise koronal uzunluk 2 cm sagital ise 1,4 cm’dir (Şekil 6) [1,3]. Erişkinlerde kesitsel şekil neredeyse eliptiktir. Bebeklerde ve


çocuklarda şekil tama yakın daireseldir. Lümen içi çapı dina-mik olarak hareketler ile değişmektedir. İntraluminal basınç değişim durumlarında (öksürük, solunum ve ventilasyon) bu durumlara birer örnektir. M. Trakealis kası öksürme sırasın-da arka duvarda kıkırdak halkaların uçlarını çekerek trakea lümenindeki hareketi oluşturmaktadır. Kronik Obstruktif Ak-ciğer Hastalıklarında (KOAH) trakeanın kıkırdak halkaların-da yumuşama görülebilir. Böyle durumlarda antero-posterior çapta azalma ortaya çıkar. Bunun sonucu olarak posterior duvardaki genişleme ile ekspiryumda veya öksürme esnasın-da lümenin kapanması gibi sorunlar izlenebilir.

Şekil 6. Trakea ve larenks


Yaşlanma ve KOAH durumlarında, antero-posterior çapın art-masına bağlı olarak lateral çap uzunluğunda azalmalar görü-lebilir ki buna kılıç kını (saber sheath) trakea denilir. Trakea-da seyrekte olsa kalsifikasyon görülebilir. Trakeal kıkırdaklar ve posterior membranöz duvar siliye psö-dostratifiye columnar solunumsal mukoza epitelinden oluşur. Siliayalar partikülleri ve salgıları temizler. Kronik sigara içi-ciler ve kronik irritasyona maruz kalan kişilerde skuamöz me-taplazi sıklıkla görülür. Silia tabakısının altındaki epitel hüc-releri bazal membrana yaslanmıştır ve epitel hücreleri ara-sında bir glikoprotein olan musini salgılayan goblet hücreleri yer alır. Submukozal alanda mucus salgılayan bezler bulunur ve kanallar ile yüzeye ( lümen içine) uzanım gösterirler [4-6].Trakeal lümen karinaya doğru yaklaştıkta hafifçe daralır. Sol ana bronş sağ ana bronş sisteminden daha uzundur. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm devam eder ardından sol üst lob bron-şu ve sol alt lob bronşu olarak ayrılır. Sağ ana bronş siste-mi trakeanın pozisyonuna göre daha vertikal şekilde uzanım gösterir. Sağ ana bronştan, karina seviyesinden yaklaşık 1,2 cm sonra, sağ üst lob bronşunu ayrılır. Buradan itibaren sağ bronş sistemi intermediate bronş olarak devam eder.

II.2.b Trakeanın beslenmesiTrakeanın beslenmesi tüm uzanımı boyunca lateral duvardan segmental olarak giriş yapan damarlanmalar ile olmaktadır. Bu genel yapılanmanın bilinmesi trakea ve/veya komşu doku-lara yönelik cerrahilerde aşırı ve gereksiz diseksiyon ile de-vaskülarizasyonun yaratacağı dolaşım ve beslenme bozukları açısından (özellikle trakeal rezeksizyon ve uçuca anastomoz olgularında) önemlidir. (Şekil 7).

Şekil 7. Trakeanın lateral duvar boyunca arteryel beslenmesi


Trakeanın servikal kısmı inferior tiroid arter tarafından bes-lenmektedir [7]. Damarın dallanmasında yapısal farklılıklar izlenebilir. İnferior tiroid arterden çıkan 3 adet trakeaözo-fajial dal servikal trakeanın üst, orta ve alt kısımlarını bes-ler. Bu dallar her iki tarafta da rekürren laryngeal sinirin ön ya da arkasından geçebilir (Şekil 8). Superior tiroid arter tra-keaya direkt olarak besleme yapmasa da tiroid dokusunun içinde ve etrafında inferior tiroid arter ile anastomoz yapar. Benzer şekilde tiroid dokusunun kapsülünden köken alan kü-çük besleyici damarlar da indirekt olarak komşu trakea du-varını besler [2,8].Torasik kısımda innominate-subklavyan sistemden ve bron-şiyal arterlerden alır [2,8]. Hava yolu rezeksiyonu ve iskemik komplikasyonları engellemek için arterlerin segmental dağı-lımı damarın köken aldığı yerden daha önemlidir. Yine infe-rior tiroid arter her iki taraftan karotid kılıfın posteriorun-dan ilerler ve torasik trakeaya uzanan dallar da verir. Bronşi-yal arterden uzanan dallarla biraraya gelip tam bir longitudi-nal trakeal anastomoz olustururlar. Her bir trakeal dal inter-kartilajöz yumusak dokudan içeriye girip submukozaya iler-ler. Burada trakeal kıkırdakların birbiriyle ilişkili kılcal yata-ğını oluştururlar. Trakeal kıkırdaklar beslenmelerini iç muko-zal yüzeyden alırlar. Trakeal kıkırdakların dış yüzünde kılcal damar ağı yoktur. Bu yüzden trakeal mukozanın intralüminal olarak çepeçevre kompresyonu trakeal kıkırdaklarda iskemik nekroza sebep olabilir.

Şekil 8. İnferior tiroid arter ve rekürren larengeal sinir ilişkisi


Karina ve altında kalan kısım bronşial arterlerden beslen-mektedir. Tipik dağılımda süperior, orta ve inferior olmak üzere 3 adet bronşiyal arter bulunmaktadır [2,8,9,]. Süperi-or bronşiyal arterin bir adet anteriyor dalı proksimal sol ana bronş ve anterior karinayı beslemektedir. Orta bronşiyal ar-ter sol ana bronş sisteminin arkasından geçer ve süperior bronşiyal arter ile karinada anastomoz yapar. İnferior bron-şiyal arter sol ana bronş sistemini ağırlıklı olarak besler. Yay-gın bir varyasyon varlığına rağmen sağ ana bronş sistemi sol superiyor bronşiyal arterin bir dalından, sağ kökenli bir aortik daldan veya interkostal arterlerden köken alabilir. Sol bronşiyal arterler doğrudan aortadan çıkan iki daldan köken alır [1,2,3,8]. Trakeanın kalan kısmının beslenmesi innominate-subklaviyan arter sistemindendir. Süperior interkostal, subklaviyan, mammarian arter ve innominate arter başlıca kaynaklardır. Trakea özofajial oluktaki beslenme servikal trakea için ta-nımlanmış şekildedir.Trakeayı besleyen segmental arterler birkaç trakeal halka genişliğince süperior ve inferior alanlara dallanma göste-rirler (Şekil 7). Bu şekilde segmental arterin dallanmalarına ilaveten trakea lateral duvarında longitudinal anastomozlar oluştururlar. Trakea duvarına yaklaşan bir arter dalı anteri-yor ve posterior interkartilajöz alt dallara ayrılırlar. Anterior dallar orta hatta ulaşıncaya kadar trakea duvarının içinde yol alırlar burada kontralateral taraftan gelen anterior interkar-tilajöz dallar ile anastamoz yaparlar. Posterior dallar memb-ranöz duvar kısmına doğru ilerler burada primer özofajial ar-terlerin sekonder dallarıyla buluşurlar [1,2,8].Trakeanın venöz dolaşımı submukozal venöz kapillerlerin pleksus oluşturup servikalde tiroid ven pleksuslarına, toraks-da hemiazigos venlerine drenajı şeklindedir.Trakeal kanlanmasının segmental olarak yapılanması cerra-hi esnasında çevresel diseksiyon yapabilme imkanlarını sınır-lar. Cerrahi sırasında yapılan aşırı çevresel diseksiyon, seg-mental arterler ve bunların lateral duvar boyuncaki uzunla-ması anastamozlarını bozacaktır. Genel kural olarak cerrahi olarak işlem yapılan anastamoz yapılan hattın 1-2 cm daha uzağından (her iki yönlü) yaygın diseksiyon anastamoz hat-


tında nekroza neden olabilecegi icin tercih edilmemelidir [1, 2, 3, 4, 7, 8].

II.2.c Trakea ve larenksin inervasyonu Rekürren laryngeal sinirler (sağ ve sol) vagus (ilgili tarafın) dalları olup aynı tarafın gerçek vokal kordlarının innervasyo-nundan sorumludur. Sol rekürren laryngeal sinir vagus sini-rinden aortik arkın altında ayrılır ve ligamentum arteriosu-mun lateralinden trakea-özofajiyal oluktan ilerler (Şekil 4). Sağ rekürren larengeal sinir, sağ vagus sinirinden köken al-dıktan sonra sağ subklavyan arterin arkasından yukarı doğ-ru yönelir ve trakea-özofajiyal oluktan ilerler. Rekürren la-rengeal sinirler larenkse krikoid ve tiroid kıkırdakların ara-sından tiroid kıkırdağın inferior boynuzu seviyesinden girer-ler (Şekil 9).

Şekil 9. Larengeal sinir ve rekürren larengeal sinir

Superior larengeal sinir vagustan ayrıldıktan sonra iki dala ayrılır. İnternal dalı tirohyoid memrandan larenkse girer. Duğrudan yutma fonksiyonuyla ilişkilidir. Ayrıca epiglot, tiro-id kartilaj iç yüzeyi ve dil tabanın duyu siniridir. Superior la-rengeal sinirin external dalı ise superior tiroid arteriyle ya-kın komşulukta seyrederek krikotiroid kasa ulaşır. Posterior-da ise inferior farengeal konstriktör kası inerve eder. Dis-fonksiyonun yutma fonksiyonunda bozukluk yanında ses kali-tesinde bozulma (tek tonda konuşma gibi) oluşur [10].


Sonuç; Trakea fonksiyonu itibarıyla önemli organlardan bi-risidir. Ayrıca trakeanın seyri boyunca yakın komşuluğunda-ki yapılarında hayati önem taşıması bu özelliği bir kat daha arttırır. Trakeanın direkt kendisine ya da topografik bölgesi-ne yapılacak cerrahi ve girişimsel müda halelerin etkin ve so-runsuz yürütülmesi açısından genel anatominin yanı sıra çev-re doku ve organlarla olan ilişkilerinin de iyi bilinmesi önem li ve gereklidir.

Kaynaklar1. Minnich DJ, Mathisen DJ , Anatomy of the trachea, carina, and bronchi, Tho-rac Surg Clin, 2007;17:571-585 . 2. Grillo HC. Anatomy of the trachea In: Grillo HC, editor Surgery of the Trac-hea and Bronchi. Hamilton, Ontario: BC Decker ; 2004. p.39–61.3. Grillo HC. Surgical Anatomy of the trachea and techniques of resection and reconstruction In: Shields TW, LoCicero JL, Penn RB, Rusch VW eds :Ge-neral Thoracic Surgery (6th Ed). Philadelphia, Lippincott-Williams and Wilkins ;2004. p.1036-1046. 4. Satterfield TS. The thorax. In: Moore KL, ed. Clinically Oriented Anatomy, 3rd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1992. p.33–125.5. Brand-Saberi BE, Schäfer T. Trachea: anatomy and physiology,Thorac Surg Clin. 2014;24(1):1-5.6. P. Monnier. Applied Surgical Anatomy of the Larynx and Trachea In: P. Mon-nier editor Pediatric Airway Surgery. Berlin Heidelberg : Springer-Verlag ; 2011. p.7-28.7. Miura, T., Grillo, H.C.: The contribution of the inferior thyroid artery to the blood supply of the human trachea. Surg Gynecol Obstet 1966;123:99-102. 8. Salassa, J.R.: Gross and microscopic blood supply of the trachea. Ann Tho-rac Surg. 1977;24:100–107 .9. E. W. Cauldwell, R. G. Siekert, R. E. Lininger, B. J. Anson. The bronchial arteri-es: an anatomic study of 105 human cadavers. Surgery, Gynecology and Obs-tetrics, v 1948 ; 86: 395–412 .10. Tuncer Ü, Sürmelioğlu Ö. Superior Laryngeal Nerve Injury. Turkiye Klinik-leri J E.N.T. 2009;2(1):47-50.

trakeanın cerrahi anatomisi p derman a i k · 2016-02-10 · normal anatomi ve...

Documents