trajanje antikoagulantne terapijeterapija akutne vte. sekundarna profilaksa: 5 – 7 dni 3 mesece...
TRANSCRIPT
Antikoagulantno zdravljenje(novosti s kongresa ASH 2010)
Irena Umek Bricman
Oddelek za interno medicinoSB Slovenj GradecPodčetrtek, 15.04.2010
Trajanje antikoagulantne terapije
Priporočila: 8th ACCP evidence based practice
guidelines . Chest. 2008 Smernice za vodenje antikoagulacijskega
zdravljenja. Sekcija za antikoagulantno zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni. 2009
Zdravljenje VTE
heparin heparin/varfarin
TERAPIJA AKUTNE VTE SEKUNDARNA PROFILAKSA
5 – 7 dni 3 mesece > 3 mesece
Idiopatska VTE pomeni kronično obolenje.
Po ukinitvi AKT pri idopatski VTE je letna pojavnost 10% v prvih 2 letih.
Podaljševanje trajanja antikoagulantne terapije izrazito zmanjša ponovitev VTE. Vendar pa tudi po podaljšanju zdravljenja so ti bolniki po ukinitvi enako izpostavljeni ponovitvi VTE.
Kateri so klinični in laboratorijski dejavniki, ki bi opredelili skupino bolnikov s povečanim tveganjem za ponovitev VTE?
ALTERNATIVNOZDRAVLJENJE
TVEGANJE ZA
KRVAVITEV
ZNAČILNOSTIBOLNIKA
TVEGANJEZA
PONOVITEVVTE
ODLOČITEV O
NADALJNJEM ZDRAVLJENJU
K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010
Priporočila za nadaljnje spremljanje bolnikov z idiopatsko VTE
Iskanje prikritega malignega obolenja Antifosfolipidni sindrom Dedna/pridobljene oblike trombofilija
Iskanje prikritega malignega obolenja V starosti nad 50 let v 10% v prvih dveh letih
najdemo prikrito maligno obolenje. Ni zadostnih podatkov, da bi priporočili
agresivne preiskave pri asimptomatskih bolnikih.
Priporočila:usmerjena anamneza, klinični pregled, rutinske lab. preiskave in usmerjene preiskave glede na starost bolnika.
K.A.Bauer, Duration of Antikoagulation, Hematology 2010
Antifosfolipidni sindrom
lupusni antikoagulansi in/ali zvišan kardiolipin in/ali ß 2-glikoprotein I
Antikoagulantno zdravljenje je doživljenjsko
Dedna trombofilija
Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S
Mutacija v genu za faktor V Leiden (homozigotna, heterozigotna)
Kombinacija nosilcev heterozigotne mutacije za faktor V Leiden in protrombina G20210A
Prevalenca trombofilije v zdravi populaciji
(%)Faktor V Leiden 12 - 40
Mutacija v genu za protrombin G20210A
6 - 18
Pomanjkanje antitrombina, proteina C, proteina S
5 - 15
Antifosfolipidni sindrom 5 - 10
Kdaj opraviti testiranje? Idiopatska VTE in starost pod 50 let Recidivne spontane VTE VT na neobičajnem mestu
Podaljšana terapija: Pomanjkanje antitrombina, proteina C in
proteina S Homozigotna oblika polimorfizma za fVL in v
genu za protrombin Kombinacija dveh ali več oblik trombofilije
Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja, 2009
V času prejemanja antikoagulantne terapije je tveganje za ponovitev VTE enak kot pri zdravi populaciji
Trajanje terapije?
Pomanjkanje antitrombina, proteina C ali proteina S < kot 5% bolnikov s prvo idiopatsko VTE ok. 15% pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno
pozitivno družinsko anamnezo
Kdaj opraviti testiranje? Pri bolnikih starih manj kot 50 let in sočasno pozitivno
družinsko anamnezo Ponavljajoče VTE Povezava z oralnimi kontraceptivi ali nosečnostjo
Podaljšana terapija
Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Heterozigoti za mutacijo v genu za fVL predstavljajo 90
do 95% primerov bolnikov z rezistenco na aktiviran protein C.
Mutacijo v genu za fVL najdemo pri 24 do 37% bolnikov, ne vpliva na ponovitev pri idiopatski VTE (razen, če niso prisotne še druge oblike trombofilije)
Homozigoti za fVL ali heterozigoti za fVL in hkrati z mutacijo v genu za protrombin G20210A niso dokazali pojav recidivov VTE po ukinitvi antikoagulantne terapije. Willem M. Lijfering,Circulation 2010;121;1706-1712
Faktor V Leiden, mutacija v genu za protrombin Vprašanje testiranja brez pozitivne
družinske anamneze ob prvi epizodi VTE Izvid ne vpliva na dolžino
antikoagulantnega zdravljenja Preventiva z NMH kadar so prisotni
dejavniki tveganja za nastanek VTE
Po prvi epizodi idiopatske VTE
Bolnik brez pozitivne družinske anamneze se ne testira
Preventiva VTE po končanem zdravljenju je enaka ne glede na izvid trombofilije.
Povišan D dimer po ukinitvi zdravljenja kot marker tveganja za ponovitev VTE D dimer ob ukinitvi/ 1 mesec po ukinitvi
terapije V normalnem območju:
3,5% letno tveganje za ponovitev VTE pri idiopatski VTE
Povišan D dimer: 8,9% letno tveganje za ponovitev VTE
Odločitev o nadaljevanju terapije ob pretehtanju tveganja za krvavitev, ter tveganja za ponovitev VTE
Rezidualna VT po končanem zdravljenju
Ni indikacija za podaljšano zdravljenje
Drugi načini zdravljenja
INR 1,5 do 2,0(ne zmanjšuje rizika pomembne krvavitve)
oralni inhibitorji fXa in inhibitorji trombina- so še v raziskavah
Viri:- Bauer KA.Duration of
Antikoagulation.Hematology.2010- Kearon C.ACCP Evidence based Clinical
Practice Guidelines. Chest.2008- Smernice za antikoagulacijsko zdravljenje in
preprečevanje trombemboličnih bolezni.2009- Cosmi B. Usefulness of repeated D-dimer testing
after stopping antikoagulation for a first episode of unprovoked VT.Blood.2010