traitement des candidoses invasivesloyce2008.free.fr/microbiologie/parasitologie - mycologie... ·...
TRANSCRIPT
Traitement des Traitement des candidoses invasivescandidoses invasives -- chez le non neutropchez le non neutropééniquenique
-- chez le neutropchez le neutropééniqueniqueDr JoDr Joëël Leroy Service de Maladies Infectieusesl Leroy Service de Maladies Infectieuses
Dr Fred Grenouillet Service de MycologieDr Fred Grenouillet Service de Mycologie--ParasitologieParasitologieCHU BesanCHU Besanççonon
DIU 23/02/07DIU 23/02/07
Classification des champignons en mClassification des champignons en méédecinedecine4 groupes4 groupes
les les levureslevures : : CandidaCandida
champignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnechampignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnementment
les les moisissuresmoisissures (filamenteux)(filamenteux)
••
AspergillusAspergillus••
Mucor, Fusarium, ScedosporiumMucor, Fusarium, Scedosporium
les dimorphiquesles dimorphiques
les dermatophytesles dermatophytes(filamenteux (filamenteux mycoses superficielles)mycoses superficielles)
Candida Candida et et Aspergillus Aspergillus responsables de la majoritresponsables de la majoritéé des mycoses invasivesdes mycoses invasives
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
IntroductionIntroduction
Infections fongiques « 4ème rang » des infections nosocomiales
Candidoses invasives restent les plus fréquentespresque 50 % = en réanimation
Mortalité attribuable à Candida : +/- 47 %15 à 25 % chez l’adulte10 à 15 % chez le NNé et l’enfant
Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
DDééfinitions : candidoses invasivesfinitions : candidoses invasives
Englobent plusieurs infections sEnglobent plusieurs infections séévvèèresres
CandidCandidéémiemiePrPréésence dsence d’’au moins 1 hau moins 1 héémoculture +moculture +Origine les plus Origine les plus svTsvT digestive ou cutandigestive ou cutanéée e (rôle KT)(rôle KT)
Candidoses profondesCandidoses profondes (avec ou sans h(avec ou sans héémoculture +)moculture +)
Candidoses dissCandidoses dissééminminééeses (infection (infection ≥≥ 2 sites contigus) 2 sites contigus) voie hvoie héématogmatogèènene
EI, ostEI, ostééite/arthrite, endophtalmie, mite/arthrite, endophtalmie, mééningite, rningite, réénale, nale, hhéépatosplpatosplèèniquenique ……
Candidoses localisCandidoses localisééeses : : non hnon héématogmatogèène 1 seul site : pne 1 seul site : pééritoine ritoine ……
Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Agents pathogAgents pathogèènesnes
(1)(1)
CandidaCandidaMicroorganismes commensauxMicroorganismes commensauxChampignon opportuniste : pathogChampignon opportuniste : pathogèène qune qu’’en pren préésence de sence de facteurs favorisants facteurs favorisants
Facteurs majeursFacteurs majeurs Facteurs mineurs Facteurs mineurs AntibiothAntibiothéérapie rapie àà large spectre prlarge spectre prééalablealableImmunodImmunodéépression dont neutroppression dont neutropéénienieColonisation par Colonisation par CandidaCandida au niveau de plusieursau niveau de plusieurssites (index de colonisationsites (index de colonisation))Malnutrition et nutrition parentMalnutrition et nutrition parentééraleraleChirurgie abdominale lourdeChirurgie abdominale lourdeTraumatisme majeur (ISS > 20)Traumatisme majeur (ISS > 20)SSéévvééritritéé de la maladie (score APACHE II > 20)de la maladie (score APACHE II > 20)
Âge (prÂge (préématuritmaturitéé et vieillards)et vieillards)DiabDiabèèteteInsuffisance rInsuffisance réénale, hnale, héémodialysemodialyseMatMatéériel riel éétrangertranger(multiples KT, sonde v(multiples KT, sonde véésicale sicale ……))SSééjour en rjour en rééanimation > 7animation > 7-- 10 j10 jPancrPancrééatite aiguatite aiguëë sséévvèèrereCandidurie > 10Candidurie > 1055 cfucfu/ml /ml
Stevens JAC 2002; 49: (supplS1:11-9 Plantefève
G Réanimation 2004;13:205-15 Vincent Intensive Care Med 2002;24:206-16
Fridkin
SA CID 2005;41:1455-60 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims
CR Arch
Med Res
2005;36:660-71
FrFrééquence candidoses invasives en hquence candidoses invasives en héématomato--oncologie et roncologie et rééa !a !
Agents pathogAgents pathogèènesnes
(2)(2)
Candida albicansCandida albicans
fait partie de la flore digestive, oropharynx,fait partie de la flore digestive, oropharynx,peau et gpeau et géénitonito--urinaireurinaire
la 1la 1°° source dsource d’’infection = le ptsinfection = le ptsPlus de 150 espPlus de 150 espèècesces
+/+/-- 15 = pathog15 = pathogèènes frnes frééquents en mquents en méédecinedecinePousse bien sur les milieux de culturePousse bien sur les milieux de culture
Depuis 20 ans Depuis 20 ans tendance actuelletendance actuelleC. albicansC. albicansCandidaCandida non non albicansalbicans
Notamment : Notamment : prophylaxie par Fluconazole et KTprophylaxie par Fluconazole et KTKauffman
CA Up To Date 14.2 18/01/06 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Agents pathogAgents pathogèènesnes
(3)(3)
RRéépartition de partition de CandidaCandida spp spp (h(héémocultures au CHU : 1998 mocultures au CHU : 1998 ––
2002)2002)
(jaune litt(jaune littéérature)rature)
C. albicans C. albicans (le + fr(le + frééquent)quent) : 46 % : 46 % (44 (44 –– 71 %)71 %)
C. glabrata : C. glabrata : 14 % 14 % (9 (9 -- 24 %)24 %)commensal muqueuse et tcommensal muqueuse et téégument gument
C. parapsilosis : C. parapsilosis : 13 % 13 % (8 (8 –– 13 %) 13 %) commensal peau et KT +++commensal peau et KT +++
C. C. tropicalistropicalis : : 11 % 11 % (7 (7 –– 19 %)19 %)
C. kruseiC. krusei : 2 % : 2 % (0 (0 –– 2 %) 2 %) (+ fr(+ frééquent si utilisation quent si utilisation fluconazolefluconazole en prophylaxie) en prophylaxie) ((flucofluco--R)R)
C. C. inconspicuainconspicua, C. , C. norvegensisnorvegensis ((flucofluco--R)R) : 2 % : 2 % (< 1 %)(< 1 %)
C. C. lusitanialusitania, C. , C. lipolyticalipolytica (potentiellement R (potentiellement R àà ll‘‘AmphoBAmphoB)) : : 2 % 2 % (< 1 %)(< 1 %)
Autres espAutres espèèces isolces isoléées :es : (< 1 %)(< 1 %)
C. C. guilliermondiiguilliermondii, C. , C. dubliniensisdubliniensis, C. , C. pelliculosapelliculosa, C. , C. kefyrkefyr, C. , C. famatafamata, C. , C. rugosarugosa
PathogPathogéénie des candidoses invasivesnie des candidoses invasives 3 facteurs majeurs3 facteurs majeurs
quantitquantitéé de de CandidaCandida et/ou la colonisationet/ou la colonisationprobablement le probablement le prpréé--requisrequis aux infections invasives aux infections invasives A regarder comme facteur de risque MAIS pas = infectionA regarder comme facteur de risque MAIS pas = infectionsuite suite TT ATB TT ATB àà large spectrelarge spectre
AltAltéération des barriration des barrièères muqueuses et cutanres muqueuses et cutanééesesKT IV, chirurgie rKT IV, chirurgie réécente ou traumatisme, mucite scente ou traumatisme, mucite séévvèère re
((chimiochimio-- et radiothet radiothéérapierapie))
DDééficit immunitaireficit immunitaire (notamment neutrop(notamment neutropéénie)nie)
Induisent dissInduisent disséémination et prolifmination et proliféération dans tissus profondsration dans tissus profonds
Mais facteurs iatrogMais facteurs iatrogèènes restent les plus importantsnes restent les plus importantsDePauw
BE Hematologie
2003;9:3-8 Calandra T CID 2004;39:S185-92 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Ostrosky-Zeichner
L Crit
care Med 2006;34:857-44
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
(1)(1)
Difficile dDifficile d’é’établir un diagnostic confirmtablir un diagnostic confirméé de de candidose invasive sur la seule clinique !candidose invasive sur la seule clinique !HHéémoculturesmocultures
1 h1 héémoculture + affirme le D de candidmoculture + affirme le D de candidéémie !mie !TT TT immimméédiatdiat
Mais candidose invasive : +/Mais candidose invasive : +/-- 50 % 50 % hhéémocmoc. n. néégatives !gatives !amaméélioration par lioration par «« hhéémocmoc fongiquefongique »»+ bien remplir le flacon + bien remplir le flacon 70 %70 %
Isolement de Isolement de CandidaCandida site normalement stsite normalement stéérilerilesuffit au D suffit au D (sauf les urines)(sauf les urines)
Ponction articulaire, LCR, Ponction articulaire, LCR, liqliq. pleural, biopsies organes profonds. pleural, biopsies organes profonds
Ponction dPonction d’’ascite, prascite, prééllèèvements pvements pééritonritonééaux : aux : interprinterpréétation tation pas consensus pas consensus
Meyer MH Hematologie
2003;9:9-15 Rex JH CID 2001;32:1191-200 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Impact du dImpact du déélai de traitementlai de traitement
Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997
46 patients avec 46 patients avec une candidune candidéémiemie
Traitement prTraitement préécoce coce (<48h) vs TT tardif (<48h) vs TT tardif (>48h) apr(>48h) aprèès la s la premipremièère re hhéémocmoc ++
Diagnostic biologique indirectDiagnostic biologique indirect
(2)(2)
DDéétection dtection d’’anticorpsanticorps ((IF, HA, IF, HA, immunoimmuno--éélectrophorlectrophoréésese (IEP), ELISA)(IEP), ELISA)
Attirer lAttirer l’’attention surtout en cas de candidose dissattention surtout en cas de candidose dissééminminéée e chroniquechronique
Limites :Limites :••
ImmunodImmunodéépressionpression
••
DiffDifféérentiation difficile entre colonisation et infectionrentiation difficile entre colonisation et infection••
InterprInterpréétation difficile : tation difficile :
Tenir compte dTenir compte d’’une sune sééroconversion, apparition nombreux arcs en IEProconversion, apparition nombreux arcs en IEPA A éévaluer selon contexte cliniquevaluer selon contexte clinique
En cours dEn cours d’é’évaluationvaluationDDéétection dtection d’’Ag Ag mannanesmannanes + + AcAc antianti--mannanesmannanes (ELISA (ELISA PlateliaPlatelia AcAc/Ag)/Ag)
PCR ???PCR ???Bennett J E NEJM 2006;355:1154-9 Conf
Consensus MMI 2OO4
Diagnostic biologique : conclusionDiagnostic biologique : conclusion
(1)(1)
D prouvD prouvéé sisiHHéémoculture +moculture +Biopsie (histologie ou culture +)Biopsie (histologie ou culture +)Ponction articulaire ou LCR : culture +Ponction articulaire ou LCR : culture +
Arguments en faveur du DArguments en faveur du DCulture + KT et/ou prCulture + KT et/ou prééllèèvements multivements multi--sites +sites +
Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM éévoquant une candidose hvoquant une candidose héépatosplpatosplééniquenique(s(séérologie +++ dans ce cas),rologie +++ dans ce cas), une endocarditeune endocardite
FO FO Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Pappas
PG CID 2004;38:161-89
Diagnostic biologique : conclusionDiagnostic biologique : conclusion
(2)(2)
Identification prIdentification préécise de lcise de l’’espespèèce = importantece = importante+/+/-- antifongigrammeantifongigramme
milieu chromogmilieu chromogèène et test rapide biochimique ne et test rapide biochimique (ou agglutination latex) (ou agglutination latex)
distinction rapide distinction rapide C. albicans, C. krusei C. albicans, C. krusei et C. et C. glabrataglabrata
Permet orienter la sensibilitPermet orienter la sensibilitéé
Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
CandidaCandida AmphoAmpho
BB 55--FCFC FlucoFluco//ItraItra VoriVori/posa/posa CaspoCaspo/Mica/Micaalbicansalbicans SS SS SS SS SSglabrataglabrata S S àà
II SS SS--DD DD àà
RR S S àà
SS--DD ?DD ? SSkruseikrusei S S àà
II I I àà
RR RR S S àà
SS--DD ?DD ? SSlusitaniaelusitaniae S S àà
RR SS SS SS SSparapsilosisparapsilosis SS SS SS SS S S àà
I ?I ?tropicalistropicalis SS SS SS SS SS
S-DD : sensibilité
dose dépendante dose plus élevée pour efficacté thérapeutique
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(1)(1) PrPrééambuleambule
BasBaséés majoritairement sur s majoritairement sur éétudes chez pts avec candidtudes chez pts avec candidéémiemie
Seules Seules qqqq éétudes ont inclus des pts avec candidoses tudes ont inclus des pts avec candidoses invasives prouvinvasives prouvéées sans candides sans candidéémiemie
Et que de trEt que de trèès rares s rares éétudes sur EI, endophtalmie, candidoses tudes sur EI, endophtalmie, candidoses ostostééoo--articulaires et marticulaires et mééningitesningites
En cas dEn cas d’’infection grave : certains auteurs recommandent infection grave : certains auteurs recommandent dd’’utiliser un antifongique fongicide ? utiliser un antifongique fongicide ?
MAIS pas dMAIS pas d’é’études publitudes publiéées le confirmant !es le confirmant !
Ostrosky-Zeichner
L Crit
care Med 2006;34:857-44 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Amphotéricine B Voriconazole Caspofungine
Candida sp. fongicide fongistatique fongicide
Aspergillus sp. fongicide fongicide fongistatique
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(2)(2)
En 2004En 2004
ConfConféérence de consensus rence de consensus Prise en charge des candidoses et aspergilloses Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de linvasives de l’’adulteadulteMed Mal Med Mal InfInf 2004;34:52004;34:5--1313
IDSA IDSA Guidelines for Guidelines for treatmenttreatment of of candidiasiscandidiasisCID 2004;38:161CID 2004;38:161--8989
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(3)(3)
Ce quCe qu’’on savait en 2004 on savait en 2004 (1)(1)
AmphotAmphotééricine Bricine B ((GallisGallis RevRev Infect Dis 1990;12:308Infect Dis 1990;12:308--24 24 LeatherLeather HL HL CurCur OpinOpin infect Dis 2002;15:369infect Dis 2002;15:369--75)75)
Reste un TT potentielReste un TT potentiel0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour 0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour C. glabrataC. glabrata et et C. kruseiC. kruseiMais effet indMais effet indéésirable : nsirable : nééphrotoxicitphrotoxicitéé
FluconazoleFluconazoleTT de choix si pas ATCD TT par azolTT de choix si pas ATCD TT par azoléé2 2 éétudes VS tudes VS AmphoAmpho B pts non neutropB pts non neutropééniquesniquesRex JH NEJM 1994;331:1325-30 et Phillips P Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:337-45
1 1 éétude VS tude VS AmphoAmpho B chez pts neutropB chez pts neutropééniques niques Anaissie CID 1996;23:964-72
efficacitefficacitéé similairesimilaire
ItraconazoleItraconazoleRôle limitRôle limitééspectre similaire spectre similaire flucofluco mais moins bonne pharmacocinmais moins bonne pharmacocinéétique et tique et toltoléérancerance
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(4)(4)Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004
(2)(2)
Formulations lipidiques dFormulations lipidiques d’’AmphoAmpho BBPeu de donnPeu de donnéées que es que LL--AmbAmb et ABLC et ABLC Walsh AAC 1997;41:1944Walsh AAC 1997;41:1944--8 8 NoskinNoskin CID 1998;26:462CID 1998;26:462--77
CoCoûût t éélevlevéé et peu det peu d’é’études randomistudes randomiséées es limitent leur usage limitent leur usage àà situations bien prsituations bien préécisescises
Caspofungine Caspofungine MoraMora--Duarte J NEJM 2002;347:2020Duarte J NEJM 2002;347:2020--99
Vs Vs AmphoAmpho B mais inclus que 12 % pts neutropB mais inclus que 12 % pts neutropééniquesniquesAussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indAussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indéésirablessirables
Voriconazole Voriconazole PerfectPerfect JR CID 2003;36:1122JR CID 2003;36:1122--31 31 OstroskyOstrosky--ZeichnerZeichner L L EurEur j Clin j Clin MicrobiolMicrobiol Infect 2003;22:651Infect 2003;22:651--5555
Etude en 2Etude en 2°° intention intention efficacitefficacitééProblProblèème interaction mme interaction méédicamenteusedicamenteuseUtile pour les souches Utile pour les souches FlucoFluco--R R ((C. kruseiC. krusei //C. C. glabrataglabrata) ) PfallerPfaller MA AAC 2002;46:1723MA AAC 2002;46:1723--66
Alternative Alternative àà AmphoAmpho B ou CaspofungineB ou Caspofungine
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(5)
Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004
(3)(3)
Associations : 2 Associations : 2 éétudestudesRex JHRex JH RA en aveugleRA en aveugle Rex JH CID 2003;36:1221Rex JH CID 2003;36:1221--8 8
AmphoAmpho B (5 B (5 -- 6j) + 6j) + FlucoFluco Vs Fluconazole (Vs Fluconazole (C. C. kruseikrusei exclu)exclu)CandidCandidéémie chez pts non neutropmie chez pts non neutropééniques niques Taux succTaux succèès globale s globale àà J 30 > pour association J 30 > pour association (69 % vs 56 %)(69 % vs 56 %)
FongFongéémie plus prolongmie plus prolongéée sous Fluconazole e sous Fluconazole monoTTmonoTTPas Pas ≠≠ sur mortalitsur mortalitéé ou toxicitou toxicitéé
AbeleAbele--Horn MAHorn MA RARA Infection 1996;24:426Infection 1996;24:426--3232
AmphoAmpho B + 5B + 5--FC VS FluconazoleFC VS FluconazoleCandidoses invasives pts rCandidoses invasives pts rééa non neutropa non neutropééniquesniquesEfficacitEfficacitéé similairesimilaireAssociation > en cas de pAssociation > en cas de pééritoniteritonite (55 vs 25 %) (55 vs 25 %)
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(6)(6)
Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004
(4)
AssociationsAssociationsConclusions similairesConclusions similaires : :
Consensus 2004Consensus 2004Pas argument suffisant en faveur associationPas argument suffisant en faveur associationSauf certaines localisations (EI, mSauf certaines localisations (EI, mééningite, endophtalmies et ningite, endophtalmies et peutpeut--être certaines infections pêtre certaines infections pééritonritonééales)ales)
IDSAIDSA3 antifongiques en monoth3 antifongiques en monothéérapie rapie bonne efficacitbonne efficacitéé(Caspofungine, Amphot(Caspofungine, Amphotééricine B et Fluconazole)ricine B et Fluconazole)
Mentionnent sans encourager association Mentionnent sans encourager association FlucoFluco + + AmphoAmpho BBMonothMonothéérapie reste TT de choix dans la plupart des rapie reste TT de choix dans la plupart des candidoses invasives et candidcandidoses invasives et candidéémiesmies
VoriconazoleVoriconazole éétude RA non inftude RA non inféérioritrioritéé KullbergKullberg BJ Lancet 2005;366:1435BJ Lancet 2005;366:1435--4242
VoricoVorico VS VS AmphoAmpho B (B (pdtpdt 44--7j) puis 7j) puis FlucoFluco si Ssi S(sinon reste sous (sinon reste sous AmphoAmpho B)B)
CandidCandidéémie pts non neutropmie pts non neutropééniquesniquesVoricoVorico non infnon inféérieur et moins rieur et moins nnééphrotoxiquephrotoxique
MAIS : problMAIS : problèème potentiel de R croisme potentiel de R croiséée apre aprèès TT s TT flucofluco..(+/(+/-- 50 % pts en 50 % pts en ééchec chec FlucoFluco = = ééchec chec VoricoVorico)) PerfectPerfect JR CID 2003;36:1122JR CID 2003;36:1122--31 31
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(7)(7) Depuis 2004Depuis 2004
Durée de négativation de l’hémoculture
Décès
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(8)(8) Depuis 2004Depuis 2004
EchinocandineEchinocandineCaspoCaspo VS LVS L--AmphoAmpho B TT pts B TT pts neutroneutro TT°° (+/(+/-- ¾¾ PN < 100) RA DAPN < 100) RA DAWalsh TJ NEJM 2004;351:1391Walsh TJ NEJM 2004;351:1391--402402
••
Non infNon inféérioritrioritéé
de Caspofunginede Caspofungine
(33,9 % vs 33,7 %)(33,9 % vs 33,7 %)••
Mais Mais meilleure tolmeilleure toléérancerance
pour Caspofunginepour Caspofungine
MicafungineMicafungine VS LVS L--AmphoAmpho B TT candidose invasive B TT candidose invasive RA DARA DA
••
EfficacitEfficacitéé
comparablecomparable
(89,6 % vs 89,5 %)(89,6 % vs 89,5 %)
Pour ces 2 molPour ces 2 moléécules : pas comparaison avec azolcules : pas comparaison avec azoléé
AnidulafungineAnidulafungine VS VS FlucoFluco RA DARA DA
••
TT candidTT candidéémie et candidoses invasivesmie et candidoses invasives
••
Plus efficacePlus efficace
(75,6 % vs 60,2 %)(75,6 % vs 60,2 %)
et et meilleure surviemeilleure survie
que que FlucoFluco
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(9)
En 1En 1°° intentionintention
Fluconazole reste TT de choixFluconazole reste TT de choixPts avec hPts avec héémodynamique stablemodynamique stableSans ATCD TT azolSans ATCD TT azolééNon Non àà risque infection par risque infection par C. glabrataC. glabrata ou ou C. C. kruseikruseiEt candidoses gEt candidoses géénitonito--urinairesurinaires
Fluconazole PAS en 1Fluconazole PAS en 1°° intentionintentionPts avec hPts avec héémodynamique instable ou neutropmodynamique instable ou neutropééniqueniquePolyPolyèène ou ne ou ééchinocandine ouchinocandine ou Voriconazole comme alternativeVoriconazole comme alternativeInfection par Infection par C. glabrataC. glabrata ou ou C. krusei C. krusei suspectsuspectééee(ATCD infection ou connu colonis(ATCD infection ou connu coloniséé))
Adaptation secondairementAdaptation secondairementSpellberg
BJ CID 2006;42:244-51 Bennett J NEJM 2006;355:1154-9
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(10) Depuis 2004Depuis 2004
Quid des KT centraux ?Quid des KT centraux ?
Retrait de tous les cathéters = recommandéSpellbergSpellberg CID 2006 CID 2006 2006;42:244-51 confirme Consensus 2004
Car potentiel •
Porte d'entrée
•
Associés à
complications sévères (thrombose septique, EI ou méningite)
Surtout valables pts non neutropéniquesréduction mortalité chez adultes et nouveaux-nés si retrait du KT
Mais peut se discuter en Mais peut se discuter en oncoonco--hhéématologiematologieDonnDonnéées res réécentes : KT = responsable que du quart des candidcentes : KT = responsable que du quart des candidéémiesmies
= = svtsvt translocation digestivetranslocation digestiveCritCritèères res origine probableorigine probable KT si : KT si : Raad I CID 2004;38:1119-27
••
Pas chimiothPas chimiothéérapierapie
anticancanticancééreuse reuse ≤≤
1 mois avant le d1 mois avant le déébut candidbut candidéémie, mie, ••
Pas corticothPas corticothéérapierapie
antantéérieure, rieure, ••
Pas dissPas dissééminationmination
ou autre source secondaire apparente de la candidou autre source secondaire apparente de la candidéémiemie
Candida parapsilosisCandida parapsilosis => cath=> cathééter comme origine de la fongter comme origine de la fongéémiemieRaad
I CID 2004;38:1119-27 Nucci
CID 2002;34:591-99 Walsh CID 2002;34:600-2 Mermel
CID 2001;32:1249-72
Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives
(11) Depuis 2004Depuis 2004
Confirmation : Confirmation :
PossibilitPossibilitéé association dans situations particuliassociation dans situations particulièères res
MAIS :MAIS :
CandidCandidéémies et mies et rréésistances secondaires sistances secondaires = inhabituelles= inhabituelles
Association reste non justifiAssociation reste non justifiéée e en RG pour infections aiguen RG pour infections aiguëëss
Johnson MD AAC 2004;48:693-715 Mukherjee
PK CMR 2005;18:163-94 Ostrosky-Zeichner
L Crit
care Med 2006;34:857-44 Antoniadou
A Curr
Opin
Infect Dis 2003;16:539-45
CandidCandidéémie mie (1) et candidose aiguet candidose aiguëë
dissdissééminminééee
(pts neutrop(pts neutropéénique)nique)
TT°° = asp= aspéécifique cifique dans 80 % des candiddans 80 % des candidéémiesmies
Tableau de choc septique Tableau de choc septique dans 20 dans 20 àà 30 % des candid30 % des candidéémiesmies
Manifestations cutanManifestations cutanééeses 1010--15% 15% ((vascularitevascularite des petits Vx)des petits Vx)
Syndrome :Syndrome :TT°°, myalgie + , myalgie + ééruption ruption = caract= caractééristique des ristique des candidcandidéémies chez le mies chez le neutropneutropéénique nique Eruption papuleuse Eruption papuleuse prpréédominant sur le tronc et dominant sur le tronc et extrextréémitmitééss
Wingard
JR CID 2004;39:(suppl1)S38-43 Pappas
P Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims
CR Arch
Med Res
2005;36:660-71
CandidCandidéémie et candidose aigumie et candidose aiguëë
dissdissééminminéée e (2)
Avant identification de la souche et CMI Si pas dSi pas d’’antantééccéédent de traitement par azoldent de traitement par azolééss
FUNGIZONE®
(Ampho
B) (1 mg/kg/j) si pas d’insuffisance rénale ou
TRIFLUCAN®
(Fluconazole)
: 800 mg J1 puis 400 mg/j. (enfant : 12 mg/kg/j.)
Si Si neutropneutropéénienie
ou ou éétat instabletat instable
(hypotension, infection progressive)(hypotension, infection progressive)
: FUNGIZONE: FUNGIZONE®® SAUF si IR* ou SAUF si IR* ou ≥≥
2 m2 méédicaments ndicaments nééphrotoxiques** : phrotoxiques** : CancidasCancidas ou formulation lipidiqueou formulation lipidique
Si antSi antééccéédent de traitement par azoldent de traitement par azolééssFonction rénale normale et pas
médicament néphrotoxiqueFonction rénale est anormale
ou médicaments néprotoxiques
FUNGIZONE®
(Amphotéricine B)
1 mg/kg/j
(A1)
Adulte
AMBISOME®
IV (3mg/kg/j)
ou ABELCET®
IV
(5 mg/kg/j) ou
CANCIDAS®
IV 70 mg J1 puis 50 mg/j
EnfantAMBISOME®
3mg/kg/j
ou ABELCET®
5 mg/kg/j ou CANCIDAS®
IV70 mg/m2
J1 [sans dépasser 70 mg dose total]puis 50 mg/m2/j en IV [sans dépasser 50 –
70 mg/j]
* Insuffisance rénale
: clairance de la créatinine < 50 ml/min ou créatininémie
≥
1,5 fois la normale**
Agents néphrotoxiques : Ciclosporine, Tacrolimus, Foscarnet, aminosides, Cisplatine, glycopeptides, Pentamidine
…
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004
CandidCandidéémie et candidose aigumie et candidose aiguëë
dissdissééminminééee
(3)
Adaptation du traitement dAdaptation du traitement dèès que la souche est connues que la souche est connue ou si colonisation connue ou si colonisation connue àà
Candida glabrataCandida glabrata ou ou C. C. kruseikrusei
Souche sensible au FluconazoleSouche sensible au Fluconazole : (A1): (A1)
TRIFLUCANTRIFLUCAN®® : : 800 mg 800 mg àà J1 puis 400 mg/j J1 puis 400 mg/j IV/per osIV/per os (d(dèès que possible)s que possible)
Souche Fluconazole R ou SDDSouche Fluconazole R ou SDD (principalement (principalement C. krusei C. krusei et et Candida glabrataCandida glabrata))
si pas dsi pas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenale (A1)(A1) :: FUNGIZONEFUNGIZONE®® : 1 mg/kg/j : 1 mg/kg/j
si insuffisance rsi insuffisance réénale ou mnale ou méédicaments ndicaments nééphrotoxiquesphrotoxiques ::
CANCIDASCANCIDAS®® ou AMBISOMEou AMBISOME®® IV IV ou VFENDou VFEND®® IV (si IV (si cl. cl. CrCrééatat > 50 ml/min > 50 ml/min et et ou selon la CMI)ou selon la CMI)
relais per os par VFENDrelais per os par VFEND®® (selon la CMI) d(selon la CMI) dèès que possible sauf trouble digestifs que possible sauf trouble digestif
Pour Pour Candida lusitaniaeCandida lusitaniae prprééfféérer TRIFLUCANrer TRIFLUCAN®®
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004
CandidCandidéémie et candidose aigumie et candidose aiguëë
dissdissééminminééee
(4)
PrPréécautionscautions retrait, dans la mesure du possible, des cathéters vasculaires (B3) Ce retrait peut se discuter en onco-hématologie et oncologie (sauf si C. parapsilosis : retrait alors indispensable)
DurDuréée du traitemente du traitementcandidémies : 2 sem. après dernière hémoculture positive
et la disparition des signes d’infection (C3)ou au moins 7 j après correction de la neutropénie (PMN > 500/mm3)
et régression des symptômesautres localisations (avec ou sans candidémie) : durée souvent plus prolongéeEchec TT initial (T°, persistance hémoc. positives) lors évaluation fin de la 1° semaine TT
nécessite une discussion collégiale
SurveillanceSurveillance Surveillance de tous les pts avec candidémie pendant au moins 3 mois après l’épisode initial. (risque de complications tardives en particulier ostéo-articulaires)
AssociationAssociation uniquement en cas de localisation oculaire, cérébrale et cardiaque, infections à
rechutes et certaines péritonites graves
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
Candidose hCandidose héépatosplpatosplééniquenique
(1) ou candidose dissou candidose dissééminminéée chroniquee chronique
Contexte Contexte : chimioth: chimiothéérapie lourde avec candidose invasive rapie lourde avec candidose invasive durant la pdurant la péériode de neutropriode de neutropéénie prolongnie prolongéée se séévvèère re En phase de rEn phase de réécupcupéération des PNration des PN : T: T°° + + douldoul. hypochondre D. hypochondre DDiagnosticDiagnostic
SvtSvt hhéépatompatoméégalie et galie et phosphatases alcalinesphosphatases alcalinesEchographie, scan ou IRM : lEchographie, scan ou IRM : léésions nodulaires multiples dans foie, la sions nodulaires multiples dans foie, la rate, le rein et rarement le poumon rate, le rein et rarement le poumon ATCD de candidATCD de candidéémie et aspect mie et aspect clinicoclinico--radiologiqueradiologiqueSans ATCD candidSans ATCD candidéémie : biopsie mie : biopsie scannographiquescannographique (exclure autres D)(exclure autres D)
Kontoyiannis
DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721-39 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Halkic
N NEJM 2007;356:4
Candidose hCandidose héépatosplpatosplééniquenique
(2) ou candidose dissou candidose dissééminminéée chroniquee chronique
Patients cliniquement stables : TRIFLUCAN (6 à 12 mg/kg/j) (B3)
Patients plus sévères ou réfractaires : AMBISOME (3-5 mg/kg/j
voire Caspofungine si échec 1°
TT
Durée : 6 mois en moyenneCorticothérapie associée ?
Efficace et bien tolérée en cas d’infection réfractaire aux antifongiques seulesSchéma proposé : TT 3 semaines par antifongique puis adjonction d’un corticostéroïde associé au TT antifongiqueF. Legrand et al 16th ISHAM Paris 25-29/06/06
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
Kontoyiannis
DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721 Kauffman
CA Up To Date 13/01/2005 V14.3
CandidurieCandidurie
(1)
CandidaCandida sp. dans les urines sp. dans les urines (DD difficile +++)(DD difficile +++)
Contamination Contamination (2(2°° ECBU ECBU nnéégative)gative)
Colonisation Colonisation (leucocyturie et (leucocyturie et nbrenbre de germes aident peu ! Souvent pts sondde germes aident peu ! Souvent pts sondéés)s)
Infection urinaire primaire ou secondaire Infection urinaire primaire ou secondaire àà une une dissdisséémination hmination héématogmatogèènene (utilit(utilitéé TDM TDM –– IRM)IRM)
Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 692692
Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines)Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines)7 (1,3 %) avaient des HC positives 7 (1,3 %) avaient des HC positives àà CandidaCandida spsp..
Candidurie : jamais en tant que tel indication Candidurie : jamais en tant que tel indication TT curatif !TT curatif !
Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6
CandidurieCandidurie
(2)
Indications limitIndications limitééeses aux situations suivantesaux situations suivantes ::
CandidCandidéémie associmie associééee
PyPyéélonlonééphrite phrite àà CandidaCandida••
DiabDiabéétique avec IR, ntique avec IR, néécrose papillaire, uropathie obstructive crose papillaire, uropathie obstructive
••
Bilan lBilan léésionnel Rx. confirmant la suppuration localesionnel Rx. confirmant la suppuration locale••
Drainage chirurgical associDrainage chirurgical associéé
impimpéératifratif
Candidurie asymptomatique chez un pts Candidurie asymptomatique chez un pts àà risquerisque (B3)(B3)
••
NeutropNeutropéénie nie (marqueur d(marqueur d’’infection dissinfection dissééminminéée)e)
••
ProcProcéédure urologique invasivedure urologique invasive••
Enfant de petit poids de naissanceEnfant de petit poids de naissance
••
Greffon rGreffon réénal nal (discut(discutéé
actuellement TT au cas/cas!)actuellement TT au cas/cas!)
Consensus 2004 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Cox GM Up To Date 27/06/2006 V14.3 Safdar N CID 2005;40:1413-21
CandidurieCandidurie
(3)
Candidurie asymptomatique sans facteur de risque :Abstention thérapeutique (D3) Ablation sonde urinaire, arrêt ATB inutile et correction éventuelle d'un diabète
SI indication de traitement dSI indication de traitement d’’une candidurie une candidurie : : Pas de diminution des doses en cas dPas de diminution des doses en cas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenalePas dPas d’’utilisation des formulations lipidiquesutilisation des formulations lipidiquesVoriconazole ou Caspofungine (pas excrVoriconazole ou Caspofungine (pas excrééttéée dans urines mais [ ] tissulaires OKe dans urines mais [ ] tissulaires OK
que si pas dque si pas d’’alternativealternative
TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 400 mg 400 mg àà J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si Candida glabrata)J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si Candida glabrata)
Si Candida Si Candida FlucoFluco--RR : Amphot: Amphotééricine B ricine B (0,6 (0,6 àà 1 mg/kg/j) 1 mg/kg/j)
Retrait (si possible)Retrait (si possible) tout mattout matéériel riel éétranger dans les voies urinaires, tranger dans les voies urinaires, sinonsinon : changement de mat: changement de matéérielriel
DurDurééee : 14 j : 14 j PNA : PNA : 2 2 àà 6 sem. et drainage chirurgical si n6 sem. et drainage chirurgical si néécessairecessaire
Commission des anti-infectieux CHU Besançon
Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Pappas PG CID2004;38:161-89
Isolement de Isolement de CandidaCandida sp. au niveau de sp. au niveau de ll’’arbre respiratoire infarbre respiratoire inféérieurrieur
(1)
Au vu des Au vu des éétudes histologiquestudes histologiques,, la pneumonie la pneumonie ààCandidaCandida sp. primitive est exceptionnellesp. primitive est exceptionnelle
Cet isolement peut être le tCet isolement peut être le téémoinmoinDD’’une vraie pneumonie au cours dune vraie pneumonie au cours d’’une candidune candidéémiemieDD’’une simple colonisation une simple colonisation trachtrachééoo--bronchiquebronchique
Affirmer la pneumonie Affirmer la pneumonie àà CandidaCandida sp. sp. sans sans hhéémocmoc + ou confirmation histologique + ou confirmation histologique = erreur= erreur (B3)(B3)
Consensus 2004 Aratani Y Infect Immun 1999;67:1828-36 El-Ebiary M AJRCCM 1997;156:583-90 Azoulay E Réanimation 2001;10: 323-328 Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678 Ogungbamigbe TT Chest 2005;128(Suppl):328S Petrocheilou-paschou CMI 2002;8:806-9
Isolement de Isolement de CandidaCandida sp. au niveau de sp. au niveau de ll’’arbre respiratoire infarbre respiratoire inféérieurrieur
(2)
Seuls les pts avec HC + seront traitSeuls les pts avec HC + seront traitéés :s :Patients avec candidPatients avec candidéémie et localisation pulmonairemie et localisation pulmonaire
ModalitModalitéés ths théérapeutiques = TT des candidrapeutiques = TT des candidéémiesmies
Les autres cas, isolement = colonisationLes autres cas, isolement = colonisationAbstention thAbstention théérapeutique de rigueurrapeutique de rigueur
Prise en compte pour un Prise en compte pour un ééventuel TT probabilisteventuel TT probabiliste
Al-Ebiary. Am J Respir
Crit
Care Med 1997;156:583-90 Rello
Chest 1998;114:146-9
Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Isolement de Isolement de CandidaCandida au niveau pau niveau pééritonritonééalal
(1)(1)
PéritonitesPPééritonites secondaires sans dritonites secondaires sans dééfaillance d'organesfaillance d'organes : TT = chirurgical: TT = chirurgical
PPééritonites communautairesritonites communautaires => pas de TT empirique=> pas de TT empirique
PPééritonites postopritonites postopéératoiresratoires : : (en attente culture du liquide p(en attente culture du liquide pééritonritonééale)ale)
Infection grave (choc) => TT antifongique empiriqueInfection grave (choc) => TT antifongique empiriqueAbsence infection grave => pas TT empiriqueAbsence infection grave => pas TT empiriqueCulture du liquide pCulture du liquide pééritonritonééalal
••
POSITIVE => Traitement antifongique curatif adaptPOSITIVE => Traitement antifongique curatif adaptéé••
NEGATIF => Pas de traitement dNEGATIF => Pas de traitement dééfinitif finitif (arrêt si traitement empirique(arrêt si traitement empirique))
TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2)800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2)
C. glabrataC. glabrata SDDSDD (avec CMI (avec CMI ≤≤ 1212--16) : TRIFLUCAN16) : TRIFLUCAN : : 800 mg/j 800 mg/j (adulte)(adulte)
CandidaCandida FlucoFluco--RR : : AmphoAmpho B (BB (B 3) 3) ouou Caspofungine Caspofungine ou ou VoriconazoleVoriconazole
Situations gravesSituations graves : : ééventuellementventuellement : TRIFLUCAN + ANCOTIL: TRIFLUCAN + ANCOTIL
DurDurééee : habituellement 2 : habituellement 2 àà 3 semaines3 semainesCommission des anti-infectieux CHU Besançon
Isolement de Isolement de CandidaCandida au niveau pau niveau pééritonritonééalal
(2)
PancrPancrééatite aiguatite aiguëë nnéécrosantecrosante
si prsi prééllèèvements per opvements per opéératoires ou site profond ratoires ou site profond positifs positifs àà CandidaCandida
TRIFLUCAN TRIFLUCAN (bonne diffusion)(bonne diffusion) ((ShaileshShailesh AAC 2000;44:2569AAC 2000;44:2569--71) 71)
ouou FUNGIZONEFUNGIZONE
DurDurééee : 2 : 2 àà 3 semaines3 semaines
PPééritonite sur KT de DP ritonite sur KT de DP àà demeuredemeureAblation du cathAblation du cathééter ter (repose du KT apr(repose du KT aprèès de 2 semaines de traitement) (B3)s de 2 semaines de traitement) (B3)
Si isolement de Candida Si isolement de Candida spsp pur ou prpur ou préédominant + sepsisdominant + sepsisFUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3)FUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3)
Commission des anti-infectieux CHU Besançon
Candidose oculaireCandidose oculaire ChoriorChorioréétinitetinite
((vitrvitrèè
peu ou pas atteint)/peu ou pas atteint)/Endophtalmie Endophtalmie (atteinte (atteinte vitrvitrèè
+++)+++)
10 10 –– 20 % des candid20 % des candidéémies non traitmies non traitéées es FO pour toute candidFO pour toute candidéémiemie
Atteinte unilatAtteinte unilatééralerale (en RG) et (en RG) et C. albicansC. albicans +/+/-- 90 %90 %
FO : nodules rFO : nodules réétiniens blanchâtres ou jaunâtrestiniens blanchâtres ou jaunâtresUn retard diagnostique peut conduire Un retard diagnostique peut conduire àà une perte de la visionune perte de la vision
TraitementTraitementAmpho B (1 à 1,5 mg/kg/j) +/- 5 FC (ANCOTIL®) (25 mg/kgx4/j)
Relais TRIFLUCAN (si Fluco-S) IV/PO (400 à 800 mg/j) (B3)
VFEND (C3) : 400 mg/j per os
Durée : jusqu'à résolution complète clinique ou conviction d’une stérilisationsoit au moins 6 à 12 semaines
Endophtalmie : vitrectomie précoce + injection intra-vitréenne Ampho B(10 µgr) à discuter avec les ophtalmologues
Pappas PG CID2004;38:161-89 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Breit
SM Am J Ophthalmol
2005;139:135-40 Kauffman
CA Up To Date 21/06:2006 V 14.3 Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
MMééningite et abcningite et abcèès cs céérréébraux braux àà
Candida Candida (1)
RareRareVoie hVoie héématogmatogèène pts trne pts trèès ID s ID [[notnotTT prpréématurmaturéés]s] ou exogou exogèènene
MMééningite ningite AbcAbcèès cs céérréébraux soit isolbraux soit isoléés ou associs ou associéés ms mééningiteningite
D : culture LCR D : culture LCR (positif : +/(positif : +/-- 80 %) 80 %) ou abcou abcèèss
Mattiuzi
G BJH 2005;131:287-30 Cisneros Herreos
JM CMI 2006;12(Suppl7):53-64 Kauffman
CA Up To Date 20/6/2006 V14.3
Diffusion des antifongiques LCRDiffusion des antifongiques LCRBonne pBonne péénnéétrationtration Faible pFaible péénnéétrationtration
**FlucytosineFlucytosine
: 74 % (par % [ ] : 74 % (par % [ ] sgsg))*Fluconazole : 60 *Fluconazole : 60 --
70 %70 %
*Voriconazole : 50 %*Voriconazole : 50 %
--
AmphoAmpho
B : < 4 %B : < 4 %--
Formulations lipidiques : Formulations lipidiques : LL--AmbAmb
> ABLC> ABLC
--
Caspofungine mais efficacitCaspofungine mais efficacitéé
clinique clinique (case report)(case report)
MMééningite ningite àà
CandidaCandida
(2)
AmphoAmpho BB (1mg/kg/jour)(1mg/kg/jour) + + 5 FC 5 FC (ANCOTIL)(ANCOTIL) (25 mg/kg x 4/j)(25 mg/kg x 4/j)(S (S àà tester pour 5FC (B3) tester pour 5FC (B3) Dosages Dosages sgsg 5 FC : 405 FC : 40--60 60 µµg/ml)g/ml)
Autres possibilitAutres possibilitééss ((àà discuter) : discuter) : Voriconazole ou Voriconazole ou LL--AmBAmB (AMBISOME(AMBISOME®®)) (5 mg/kg/j)(5 mg/kg/j)
FluconazoleFluconazole : +/: +/-- FlucytosineFlucytosinePAS d'emblPAS d'embléée e (selon CMI de la souche (selon CMI de la souche Candida Candida isolisoléée)e)
DurDurééee : 4 semaines minima apr: 4 semaines minima aprèès rs réésolution des signes solution des signes et symptômes et symptômes (suivi PL et scan)(suivi PL et scan)
6 6 àà 8 semaines8 semaines
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kauffman
CA Up To Date 20/6/2006 V14.3 Pappas
PG CID 2004;38:161-89 Mattiuzi
G BJH 2005;131:287-30
OstOstééites, arthrites, mites, arthrites, méédiastinites diastinites àà
CandidaCandida
Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible)Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible)
Contexte : douleurs lombaires progressives de type Contexte : douleurs lombaires progressives de type inflammatoire + Tinflammatoire + T°° qqqq semaines ou mois aprsemaines ou mois aprèès candids candidéémiemie
RX : aspRX : aspéécifique cifique D par biopsieD par biopsie
TraitementTraitementNettoyage chirurgical + FUNGIZONE Nettoyage chirurgical + FUNGIZONE (0,5 (0,5 àà 1 mg/kg/j)1 mg/kg/j)pdtpdt 2 2 àà 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN (6 mg/kg/j)(6 mg/kg/j) (C3)
DurDuréée totalee totale : : 6 6 àà 12 mois 12 mois (atteinte osseuse)(atteinte osseuse)6 semaines 6 semaines (atteinte articulaire sans atteinte osseuse)(atteinte articulaire sans atteinte osseuse) (B3)(B3)
Souches FluconazoleSouches Fluconazole--RR et Voriconazole S: VFEND et Voriconazole S: VFEND (C3)(C3)
Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus
Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Endocardite Endocardite àà
CandidaCandidaRareRare (2 (2 àà 4 % des EI !)4 % des EI !)
Principaux facteurs de risque :Principaux facteurs de risque :KT au long court (veineux ou hKT au long court (veineux ou héémodialyse)modialyse)Anomalie valvulaire ou prothAnomalie valvulaire ou prothèèseseToxicomanie (hToxicomanie (hééroroïïne)ne)
DD : : hhéémocultures mocultures (en RG +)(en RG +) et et ééchographie cardiaquechographie cardiaque
Prise en charge mPrise en charge méédicodico--chirurgicalechirurgicale••
Souvent : remplacement valvulaire prSouvent : remplacement valvulaire préécocecoce
Antifongiques fongicides de prAntifongiques fongicides de prééfféérence rence ••
AmphoAmpho
B pB péénnèètre mal dans vtre mal dans vééggéétations mais certain succtations mais certain succèèss••
IntIntéérêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de donnrêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de donnéées)es)
11°° choix : choix : AmphoBAmphoB (1mg/kg/j)(1mg/kg/j) + 5 + 5 FcFc (25 mg x 4/j)(25 mg x 4/j)
22°° choix : choix : FluconazoleFluconazole (400 mg x 2/j)(400 mg x 2/j)
33°° choix : choix : CaspofungineCaspofungine (70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!)(70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!)
DurDuréée de TT : e de TT : > 6 sem. > 6 sem. postpost--opopéératoiresratoires voire voire àà vie !vie !Elliot TJ JAC 2004;54:978 Baddour
LM Circulation 2005;111;e416-7 Pappas
PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506
Concept du TT antifongique en rConcept du TT antifongique en rééanimationanimation
Grenouillet F J Invasive Fungal
Infect 2007 in press
Prophylaxie Préemptif Empirique Curatif
Traitement antifongiqueTraitement antifongique
Place du TT prPlace du TT prééemptif / probabiliste emptif / probabiliste des infections des infections àà
CandidaCandida spsp. en r. en rééanimationanimation
(1)
AprAprèès chirurgies chirurgie colonisation colonisation chez ces Ptschez ces PtsMais minoritMais minoritéé (+/(+/-- 1%) 1%) candidose invasive candidose invasive MortalitMortalitéé : 35: 35--60 %60 %
DifficultDifficultéé dd’’identifier les patients les plus identifier les patients les plus àà risquerisqueSignes cliniques sSignes cliniques séévvèères = trop tardifsres = trop tardifsFacteurs de risque du patient peuvent aiderFacteurs de risque du patient peuvent aiderIndex de colonisation non validIndex de colonisation non validéé
Consensus 2004Consensus 2004Pas de validation, maisPas de validation, mais……
••
en cas de sepsis sen cas de sepsis séévvèère, sans doc. bactre, sans doc. bactéériologique,riologique,••
colonisation de plusieurs sites, colonisation de plusieurs sites,
••
facteurs de risque de candidose invasivefacteurs de risque de candidose invasivetraitement prtraitement prééemptif ? emptif ? (C3)(C3) (cf. TT candid(cf. TT candidéémies)mies)
Consensus 2004 Eggimannn
P Surg
Infect 2006;7(Suppl2):S53-6
Valeur diagnostique de la colonisation fongique / survenue d’une candidémie ou candidose viscérale
Wey Arch Intern Med 1989;149:2349-53
Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37)
Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758
29 patients de réanimation chirurgicale
Étude de la colonisation
Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés
« Critiques » du travail de Pittet8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développéd’infection sévère à Candida sp.
2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie
patients colonisés
patients infectés
nombre de sites «fortement»
colonisés ICC
=
nombre de sites prélevés
nombre de sites colonisés
IC
=nombre de sites
prélevés
IC seuil : 0,5
ICC seuil : 0,4
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 20 40 60 80 100 120 140
Jour de colonisation après entrée en USI
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 20 40 60 80 100 120 140
Jour de colonisation après entrée en USI
Pittet
D Ann Surg
1994; 220: 751-758
Place TT prPlace TT prééemptif et/ou probabiliste infections emptif et/ou probabiliste infections àà
CandidaCandida en ren rééa. chirurgicalea. chirurgicale
(2)(2)
Traitement prTraitement prééemptifemptif
(prophylaxie cibl(prophylaxie cibléée) e) Depuis 2004Depuis 2004
Etude avant / aprEtude avant / aprèès s pts pts ≥≥ 5j en r5j en rééaa
Suivi prospectif de 478 pts Suivi prospectif de 478 pts Fluconazole IV * Fluconazole IV * 800 mg J1 puis 400 mg/j 800 mg J1 puis 400 mg/j si index de colonisation si index de colonisation ≥≥ àà,04,04ComparComparéé incidence (7 %) des incidence (7 %) des candidoses invasives (CI) chez candidoses invasives (CI) chez 455 pts (contrôle r455 pts (contrôle réétrospectif)trospectif)Suivi mycologique Suivi mycologique hebdomadaire depuis hebdomadaire depuis ll’’admission admission sortie : sortie : éétablissement dtablissement d’’un index de un index de colonisationcolonisation
3,8
7
0
2,2
0
1
2
3
4
5
6
7
Candida Infections SICU AcquiredCandida
FluconazoleControl
Piarroux et al Crit Care Med 2004; 32:2443-49
P = 0.03 P < 0.001
Fréquence Incidence des CI globale CI acquise
en réa
* * 96 pts avec score CCI > 4 96 pts avec score CCI > 4 FluconazoleFluconazole (pour 10 (pour 10 éévvèènements nements éévitvitéés)s)sans sans éémergence de R !mergence de R !
TT prTT prééemptif et probabiliste des infections emptif et probabiliste des infections àà
CandidaCandida sp en rsp en rééanimationanimation
(3)
En rEn rééanimation manimation méédicaledicale consensus 2004consensus 2004
En rEn rééanimation chirurgicaleanimation chirurgicale ::pts hospitalispts hospitaliséés s ≥≥ 5 j et ICC 5 j et ICC (index de colonisation corrig(index de colonisation corrigéé)) ≥≥ 0,40,4
TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 800 mg puis 400 mg/j800 mg puis 400 mg/j
souche souche FlucoFluco--R ou SDD : R ou SDD : àà discuter au cas par casdiscuter au cas par cas
DurDurééee : 2 semaines : 2 semaines
Commission des anti-infectieux CHU Besançon Kettani
A J Mycol
Med 2006;16:16-25 Golan Y Ann Intern
Med 2005;143:857-69 De Pauw
B Surg
Infect 2006;7(Suppl2):S93-6 Leon
C Crit
Care Med 2006;34:730-7 Ostrosky-Zeichner
Crit
care Med 2006;34:857-44Piarroux
R Crit
Care Med 2004;32:2443-9 Conf
consensus 2004 Eggimannn
P Surg
Infect 2006;7(Suppl2):S53-6