traitement chirurgical des valvulopaties indication operatoire d'une valvulopathie...
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TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
INDICATION OPERATOIREd'une valvulopathie
• SYMPTOMATOGIE– niveau de dyspnée
– clinique de décompensation cardiaque
– épisode(s) d'oedème pulmonaire hémodynamique
– syncopes
– troubles du rythmes symptomatiques
– accidents emboliques
– pyrexie fluctuante
• MISE AU POINT CARDIOLOGIQUE– dilatation des cavités cardiaques
– altération de la fonction ventriculaire
– altération des paramètres hémodynamiques
– problèmes cardiaques associés
– apparition d'une fibrillation auriculaire
• EVOLUTION NATURELLE DE LA MALADIE– altération irréversible de la fonction ventriculaire
– aggravation incontrôlable de la symptomatologie
– installation définitive de la fibrillation auriculaire
– syncope
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
APPROCHE CHIRURGICALE
• VALVE AORTIQUE– REPARATION
» commissurotomie
» annuloplastie
– REMPLACEMENT
» valve mécanique
» valve biologique
» homogreffe
• VALVE MITRALE– REPARATION
» commissurotomie
» valvuloplastie (Carpentier)
» résection partielle + réparation
– REMPLACEMENT
» valve mécanique
» valve biologique
• VALVE TRICUSPIDE– annuloplastie
– exérèse
– remplacement par une prothèse biologique
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
CHOIX DE LA TECHNIQUE
• âge– pour la réparation de la valve mitrale
– mécaniques en dessous de 65 ans
– biologiques au dessus de 70 ans
• contre-indications à l'anticoagulation– antécédents ulcéreux
– maladies hémorragiques, alcoolisme
– témoins de Jéhovah
– contrôles sanguins impossibles
• risques de l'anticoagulation– risques de grossesse
– débilité mentale, absence de discipline
– travaux ou sports dangereux
• réparabilité de la valve mitrale– absence de calcifications ou de rétractions
– bon accès à la valve
• pronostic général du patient– cardiopathie aggravée
– mauvais état général
– présence d'une maladie à pronostic réservé
• courbe d'apprentissage du chirurgien– réparations mitrales
– remplacements par homogreffes ou stentless
• présence d'une fibrillation auriculaire– oriente vers la valve mécanique
– assombri le pronostic
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
LA REPARATION MITRALE
• résection quadrangulaire de la valve postérieure– sans glissement
– avec glissement
• ajustement des cordages– enfouissement des cordage dans les piliers
– raccourcissement des piliers
– transpositions de cordages de la valve postérieure vers la valve antérieure
• annuloplastie semi-rigide– mise en forme de la valve
– réduction du diamètre annulaire
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
CHOIX DE LA VALVE MECANIQUE
• FIABILITE– tests à la manufacture
– études cliniques
– absence d'incidents répétés
• BRUIT– important pour les valves à bille et à disque
– très discret pour les dernières valves bi-cuspides
• PERFORMANCE HEMODYNAMIQUE– surtout importante pour les valves aortiques de petites tailles
(surface utile)
– détermine également les turbulences et les risques de thrombose
• TYPE DE MOUVEMENT– adaptation à la direction du flux
– détermine le risque d'interposition de structures et de blocage
• ENCOMBREMENT– surtout important pour la valve mitrale (risque de rupture
ventriculaire)
• POSITION– la différence de taille entre la valve aortique et mitrale modifie de
régime des contraintes, de la vitesse, des mouvements et du bruit
• SUIVI CLINIQUE ET COMMERCIAL– oriente vers le choix d'une prothèse à large diffusion
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
CHOIX DE LA VALVE BIOLOGIQUE
• TYPE DE VALVE– VALVE AVEC ARMATURE
» pour la valve aortique chez les patients > 75 ans
» pour la valve mitrale
» pour les interventions combinées
– VALVE SANS ARMATURE (stentless)
» pour les valve aortique chez les patients < 75 ans (! courbe d'apprentissage)
– HOMOGREFFE et OPERATION DE ROSS
» pour la valve aortique dans les endocardites et chez les jeunes patients (surtout les femmes)
• MATERIEL DE LA VALVE– HETEROGREFFE PORCINE
» offre des résultats stables dans le temps
» pour les valves avec armature de petite taille
– PERICARDE BOVIN
» pour les valves de grande taille en position mitrale et tricuspide
» pour les valves stentless
• MARQUE DE LA VALVE– RESULTATS CLINIQUES
» analyses fonctionnelles
» études de longévité
– APPROVISIONNEMENT
» disponibilité des tailles
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
RESULTATS CLINIQUES (1)D
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20% Starr Edwards M Mac Manus 7717% Starr Edwards A Bensaid 8013% Lillehei-Kaster M Olesen 8712% St J ude Medical M Czer 9011% Starr Edwards M Miller 839% Hancock I M Cohn 899% Homogreffes A O'Brien 759% Carpentier-Edwards M J amieson 908% St J ude Medical D Czer 908% Medtronic Hall M Nitter-Hauge 847% Starr Edwards A Miller 846% Starr Edwards M Schoevaerdts 886% Carpentier-Edwards M Kirk 936% Homogreffes cryo A O'Brien 876% Bjork Shiley M Lindblom 886% Bjork Shiley A Lindblom 885% Carpentier-Edwards A J amieson 875% St J ude Medical A Czer 904% Hancock I A Cohn 894% Medtronic Hall A Nitter-Hauge 893% Hancock MO A multiples 943% Homogreffes cryo A O'Brien 922% Carpentier-Edwards A Kirk 93
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
RESULTATS CLINIQUE (2)SURVIE APRES REMPLACEMENT VALVULAIRE
Modèle de valve Années= 5 8 9 10 14 15 19 20A Homogreffes cryo biologique 83% 62%O Medtronic Hall mécanique 82% 72%R Bjork Shiley mécanique 85% 70% 54%T Lillehei-Kaster mécanique 76% 65%I Carpentier-Edwards biologique 80% 65% 50%Q Hancock I biologique 65% 40%U St J ude Médical mécanique 71% 51% 64%E Homogreffes biologique 77% 57% 38% 56%
Starr Edwards mécanique 70% 53% 50% 29%Hancock MO biologique 79% 52% 25%
M Bjork Shiley mécanique 78% 62%I Hancock I biologique 76% 56% 37%T Lillehei-Kaster mécanique 67% 56%R Medtronic Hall mécanique 74% 56%A Carpentier-Edwards biologique 77% 55% 26%L Starr Edwards mécanique 66% 48% 26% 42% 54% 26%
St J ude Medical mécanique 59% 57% 41%
PATIENTS LIBRES D'ACCIDENTS HEMORRAGIQUESModèle de valve Position 5 8 9 10 14 15 19 20
Hancock MO aortique 99% 97% 96%Carpentier-Edwards aortique 93%Carpentier-Edwards mitrale 80%St J ude Medical mitrale 92% 90%St J ude Medical aortique 89% 86%
PATIENTS LIBRES D'ACCIDENTS EMBOLIQUES
Modèle de valve Position 5 8 9 10 14 15 19 20Homogreffes cryo aortique 97%Homogreffes aortique 94%Carpentier-Edwards mitrale 81%Hancock MO aortique 93% 86% 80%Carpentier-Edwards aortique 75%St J ude Medical mitrale 92% 92%St J ude Medical aortique 88% 88%
TRAITEMENT CHIRURGICAL DES VALVULOPATIES
RESULTATS CLINIQUES (6)CONCLUSION
• la mortalité opératoire est faible actuellement– 2 à 4 % pour les valves aortiques
– 6 à 9 % pour les valves mitrales
• la survie dépend principalement de l'âge– environ 85% à 10 ans pour 35 ans
– environ 70 % à 10 ans pour 50 ans
– environ 45 % à 10 ans pour 65 ans
• la mortalité tardive ne dépend pas du type de valve– décès cardiaques ou dus à la valve important pour les valves
biologiques (80 % à 10 ans)
– décès équivalents inexpliqués, sur accidents thrombo-emboliques ou hémorragiques pour les valves mécaniques
• la présence d'une fibrillation auriculaire est déterminante pour aggraver la mortalité tardive– accidents thrombo-emboliques
– accidents hémorragiques sur l'anticoagulation
– mortalité opératoire importante
• le suivi fréquent du patient porteur d'une valvulopathie ou d'une prothèse valvulaire est essentiel pour poser une indication opératoire précoce– résultat tardif en rapport avec la situation pré-opératoire
• la mauvaise réputation des réopérations valvulaire semble de moins en moins justifiée– mortalité opératoire semblable à une première intervention
– dramatique évolution naturelle de la maladie