tractament hiv naives
TRANSCRIPT
ACTUALITZACIÓ EN LA TERÀPIA ANTIRETROVIRAL HIV Montse Carrere Prieto 3 de febrer 2015 FH. HU. Bellvitge
Índex
• GENERALITATS– Epidemiologia de HIV– Immunopatologia de HIV.
• TRACTAMENT – Revisió de les principals guies: OARAC, EACS,GESIDA – Objectius del TAR– Esquemes de tractament actual: naives– Fracàs virològic: adherència i resistències
• IMPLICACIÓ ECONÒMICA2
Epidemiologia (2)
Vigilancia epidemiológica del vih/sida en España. Actualización 30 de junio de 2013
Resposta humorala) Específica Ab vs proteïnes estructurals i reguladores Ab neutralitzants (gp120,gp41)
b) Inespecífica Complement Interferons
Resposta cel·lularc) Específica (CTL) Resposta citotòxica CD8 (CTL) Resposta Helper CD4
b) Inespecífica (ADCC) Activitat Citotòxica NK Factors solubles Quimiocines Citocines
Immunopatologia del HIV (2)
Etapes de la infecció
3.SIDA:CD4+<200. Sense tractament, la persona no sobreviu 3a.
2. Latència clínica:El virus continua replicant-se però menys activament. Poden desaparèixer els
símptomes.Amb TAR, la persona viu dècades. Sense, la persona progressa ràpidament
1. Infecció aguda:Multiplicació del virus. Sde psudogripal
www.aids.gov/aids
Tractament : guia EACS
http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.htmlNov 2014
Tractament : guia GeSIDA
http://www.gesida-seimc.org/guias_clinicas.php?mn_MP=406&mn_MS=407Gener 2015
CVP: <20-50 còpies/mLImmunològicament: > 350 CD4+/µL
• Eficàcia: ADHERÈNCIA
• Seguredat:TOLERÀNCIAINTERACCIONS
Objectius
Ventall farmacoterapèutic 2014-15Família Fàrmac
ITIAN
Lamivudina (3TC)Abacavir (ABC)Emtricitabina (FTC)Tenofovir (TDF)
Zidovudina (AZT)Didanosina (ddI)Estavudina (d4T)
ITINN Nevirapina (NVP) Etravirina (ETR)Efavirenz (EFV) Rilpivirina (RPV)
IPLopinavir/r (LPV/r) Ritonavir (RTV)Atazanavir (ATV) Saquinavir (SQV)Darunavir (DRV) Fosamprevir (FPV)
Indinavir (IDV)Nelfinavir (NFV)Tipranavir (TPV)
INI Raltegravir (RAL) Dolutegravir (DTG) Elvitegravir (EVG)
IF Enfuvirtide (ENF)
ATG CCR5 Maraviroc (MVC)
Combinacions de TAR d'INICI naives 2014
Combinacions de 3F:
2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r 2 ITIAN + 1 INI
Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac
Preferents
ITINN TDF/FTC/EFVTDF/FTC/RPV
IP/rTDF/FTC+ATV/r ABC/3TC+ATV/rTDF/FTC+DRV/r
INI
ABC/3TC+DTGTDF/FTC+DTG
TDF/FTC/EVG/COBITDF/FTC+RALABC/3TC+RAL
Alternatives
ITINN ABC/3TC+EFVTDF/FTC+NVP
IP/rABC/3TC+DRV/rTDF/FTC+LPV/rABC/3TC+LPV/r
Combinacions de TAR d'INICI naives recomandes: 3r Fàrmac
Preferents INIABC/3TC+DTGTDF/FTC+DTGTDF/FTC+RAL
Alternatives
ITINN TDF/FTC/RPVTDF/FTC/EFV
INI TDF/FTC/EVG/COBIABC/3TC+RAL
IP/rTDF/FTC+DRV/r(COBI)TDF/FTC+ATV/r(COBI)ABC/3TC+ATV/r(COBI)
Altres Pautes
ITINN ABC/3TC+EFVTDF/FTC+NVP
IP/r
ABC/3TC+DRV/rTDF/FTC+LPV/r
3TC+LPV/rRAL+DRV/rRAL+LPV/r
Combinacions de 3F:
2 ITIAN + 1 INI 2 ITIAN + 1 ITINN 2 ITIAN + 1 IP/r
Combinacions de TAR d'INICI naives 2015
Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (1)
• La adherència incorrecta és la PRIMERA CAUSA DE FRACÀS.• Multifactorial: socials, econòmics ….• A l’INICI del tractamentcontrol 2 4 SETMANES ‐• MONITORITZACIÓ i REFORÇ EQUIP MULTIDISCIPLICAR: FH• Suport interpersonal estructurat• Cumpliment irregular pautes IP/r (i DTG) per prevenir MR• DOSIS FIXES ESTRATÈGIA MÉS EFICIENT• GESIDA, PNS i SEFH: revisen factors que influeixen en
l’adherència, mètodes d’avaluació i estratègies d’intervenció.
Hart JE, Jeon CY, Ivers LC, Behforouz HL, Caldas A, Drobac PC, et al. Effect of directly observed therapy for highly active antiretroviral therapy on virologic, immunologic, and adherence outcomes: A meta-analysis and systematic review. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2010;54:167-179
• Opcions de canvi de tractament amb CVP suprimida (< 50 cps/mL.)
FÀRMAC MEDICAMENT FORMULACIÓ
COBICISTAT
Tybost® COBI
Rezolsta® DRV/COBI
Stribild® TDF/FTC/EVG/COBI
DOLUTEGRAVIRTivicay® DTG
? ® ABC/3TC/DTG
Èxit en el TAR: ADHERÈNCIA (2)
• Caràcter preventiu• Ex: lipoatròfia (AZT, d4T)ABC o TDF
Canvi proactiu
• L’esquema de tractament deixa de ser l’ideal...: • Ex: TDF/FTC +IP/r TDF/FTC/COB/EVG
Canvi reactiu
Resistències• FV: – CVP detectable en les 24 s. inici del TAR – CVP >50 còpies/mL en dues determinacions consecutives
• Estudi de resistències:TAR d’inici i en FV• CoRIS en 2011-2013: prevalença de resistències
principals a ITI i IP de primera línea: 6,9%• Les variants mutades proves geno o fenotípiques• IP: major barrera genèticamenys MR• Algoritmes d’interpretació MR: www.retic-ris.net
Estudi d’eficiència TAR
• GESIDA/PNS : avaluació cost-efectivitat• Full de càlcul: costos TAR, eficiència• Aplicació disponible gratuïta: www.gesida-seimc.org
Blasco AJ, et al. Costs and cost-efficacy analysis of the 2014 GESIDA/Spanish NationalAIDS Plan recommended guidelines for initial antiretroviral therapy in HIV-infected adults. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.05.016
Implicació econòmica