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Trabalho multiprofissional na área da saúde
Programa dePós-Graduação em Ciências da Saúde
José Roberto Siqueira Castro – Médico clínico - Psicanalista
VISÃO HISTÓRICA O centro é o universo, o homem está inserido e é regido pelas leis da natureza.
Descartes – “Penso, logo existo”. Iluminismo – “Felicidade à luz da razão”
Afastamento do Homem das leis da natureza e do Cosmos
Inconsciente - `Sou onde não penso`
Homem – Centro
Método científico - Ciência Aumento acentuado da produção do saber `Patologia do saber`
Crescimento “vertical”
Disciplinas
“Guideline”
Fronteiras rígidasPouca porosidade
Dificultando o crescimento “horizontal”
Modelo Científico• Disciplinas
• Predominância da verticalidade - Teoria
• Pouca valorização do conhecimento horizontal - Clínica
• Declínio da “clínica”
• Ilusão de um ‘saber completo’
• Foco na “doença” e no procedimento e não no adoecimento
• Sintoma sem sentido (É para ser extirpado, sem significação)
• Visão reducionista sobre o adoecer humano
• Pouco valor à subjetividade (‘Firula’)
• Profissionais da saúde e pacientes – como “objetos” das ações de saúde
Verticalidade
• Teoria• ‘Olhar: foco é o
procedimento, a doença’
• Disciplinas• Fragmentação
(Saber, técnica e estrutura organizacional)
• ‘Fragmento se distancia do todo’
Horizontalidade ‘Clínica’ ‘Cuidado’ Alteridade
Olhar: foco é o sujeito, a pessoa.‘Processo e a gestão do trabalho’ ‘Linha do cuidado’.
‘Ações interdisciplinares’.Assistência ‘Atenção’ ‘Adoecer’
Ideologia
Poder
Política
Contemporaneidade
Paradigma da fragmentação (Disjunção e separação)
• do saber
• da técnica
• da estrutura organizacional
História do mundo e do pensamento ocidentaisParadigma de disjunção, de separação
• Espírito da matéria
• Filosofia da ciência
• Conhecimento particular, que vem da música e da literatura, do conhecimento que vem da pesquisa científica
• Separam-se as disciplinas, as ciências e as técnicas
• Separou-se o sujeito do conhecimento, do objeto do conhecimento
Acolhimento
Disciplinas
Aumento acentuado Aumento acentuado do conhecimento das divisões técnicas de trabalho
Fragmentação
Ensino
Formação inadequada
Declínio do campo
da clínica
Prática
- Pulverização- Dispersão
Rigidez dasfronteiras
Atendimento
centrado na
“doença”
Perda daimportância do contexto
Alternativa
Sub - especialização
Predomínio da informação
“Conhecimento” sem análise
crítica
DiagnósticoRótuloClassificaçãoHomogeinização
Guideline
Tendência a ilusão de um ‘saber completo’
Organismo / Corpo Doença Doente
Classificável Universal Contextualização Singular
Marca das Homogeinização `Caso a caso` diferenças
da Medicina
Critério/ QuestionamentoSilenciamento Propedêutica / Terapêutica
das diferenças
Corpo mapeado Acentuação do `desamparo
existencial`
Foco é a doença, o procedimento Foco é a pessoa, o sujeito, e o medicamento com sua história,
sexualidade, fantasias e o laço social.
CRESCIMENTO HORIZONTAL DESVALORIZADO
DECLÍNIO LINHA DA CLÍNICA DO “ CUIDADO”
“CUIDADO” / ACOLHIMENTO
SISTEMA DE SAÚDE INEFICAZ,
INEFICIENTE E ONEROSO.
FRÁGIL
PRECÁRIO
DESARTICULADA
“O PACIENTE “FATIADO”
FRAGMENTAÇÃO
DISCIPLINAS
CADA VEZ SE SUB-DIVIDINDO MAIS AUSÊNCIA DE ”TROCAS” ENTRE ELAS
FRAGMENTAÇÃO DISTANCIAMENTO ENTRE O ‘ FRAGMENTO E O TODO´ - SABER
- CLÍNICA - ORGANIZACIONAL
Sociológica Biológica Psicológica
Cultura Genética Sujeito
Vertentes
Sintoma
Do profissionalDo paciente
- Envelope- Identidade- Importância- História- Contexto
Ingredientes necessários para a discussão
• Paradigma: um modelo de construção do conhecimento; uma experiência modelar. Estruturas de pensamento que de modo inconsciente comandam nosso discurso. (ex.: física de Newton x Einstein; medicina anátomo-clínica x medicina biológica);
• Disciplina: campo do conhecimento (área de saber), pode ter mais de um paradigma;
• Profissão: um campo de trabalho (agir, fazer), pode ter mais de um paradigma, fundamentado em várias disciplinas (ex.: alopatia, homeopatia, acupuntura);
• Técnica, especialização e divisão do trabalho
• Interdisciplinaridade: relação dinâmica entre campos do saber (por um mesmo profissional, por vários profissionais, ex.: construção de um caso clínico);
• Trabalho multiprofissional: trabalho de vários profissionais, pode não haver interdisciplinaridade.
• Fragmentação: método científico – Subdivisão progressiva do objeto de estudo
Ingredientes necessários para a discussão
• Pensamento complexo x especialização (fragmentação do
conhecimento)
• A ciência atual vive um impasse? Um momento de incerteza?
• Ciências humanas Profissões intervenções (atos) sobre o
ser humano, ação especializada, fragmentada, focal?
• Interdisciplinaridade e pensamento complexo
Tendência ao impasse
• A Interdisciplinaridade é possível se o
conhecimento está constituído a partir de
paradigmas?
• Os quatro pilares da certeza– A ordem– A separabilidade– A redução– A lógica indutiva – dedutiva - identitária
OS PILARES DA CERTEZA: CONTRAPONTO
• A ordem mestra/ desordem (o universal/ singular)
• A divisibilidade / inseparabilidade (análise concreta; sujeito/ objeto)
• O reducionismo científico: só é válido o que é científico(?), só é científico o mensurável
• A lógica identificada com a razão
• O concreto, mensurável / virtual
COMO OPERAR EM UM UNIVERSO• a ordem não é absoluta, assim, a desordem, o contingente
e o singular predominam sobre a ordem,
• a separabilidade é limitada, ou impossível: as partes são conhecidas a partir de princípios diferentes (ou não), quando somadas não permitem compreender, nem constituir o todo, também objeto e sujeito não são inteiramente separáveis,
• a lógica comporta buracos,
• os fenômenos não podem ser reduzidos, mas exigem resposta em sua complexidade (modificado Edgar Morin, 2000)
• O trabalho em equipe não se resume no ajuntamento de colegas de diversas categorias profissionais
Alguns dos problemas que se colocam para os profissionais que atuam na área da
saúde
• Especialização crescente
• Multiplicação de profissões que atuam simultaneamente em um mesmo paciente
• Tecnologias cada vez mais especializadas e complexas, de domínio restrito e de custo elevado
• Protocolos e separação de lugares: cada macaco em seu galho
Valor
Saber Consumo
saúdeUniversidade Rede
Capital
Produção científica (saber) Assistência Pesquisa Produção quantitativa Pago pela quantidade de atendimentos Paciente e profissional como objetos – - e o sujeito? Paciente como objeto - e a clínica?
Qualidade da assistência depende da clínica – depende do sujeito estar presenteEsvaziamento da clínica (profissional e paciente) fazendo parte do processo.
Paciente: sujeito / / objeto
• O sujeito só entra em cena se a elefor dada a palavra. Sem palavra e
sem escuta não há sujeito
• Escutar é possível ao médico ou outro profissional, mas todos deveriam escutar um pouco (umajanela para escutar)
Paciente
Objeto ou Sujeito?
O “não saber” do
profissional
Outros saberes
UMA SAÍDA PARA A CLÍNICA?A CONSTRUÇÃO DO CASO CLÍNICO
• CASO ≡ SINGULAR
• CLÍNICA (KLINÉ) ≡ LEITO
• Um ensino e uma prática não teóricos
• Aprende-se com cada paciente
• O aprendizado se dá nas relações
• Algo inesperado e que surpreende: há a presença do sujeito e, portanto uma ética
• O homem, mesmo doente, não é um animal pavloviano, domesticável
Construção do caso clínico
Multidisciplinar
Interdisciplinar
QUAL O PONTO DE PARTIDA? “UM NÃO SABER”
– Objetivos comuns?– Um mesmo paradigma?– Paradigmas próximos ou distantes?
ALGO QUE ENLACE
Quais as diretrizes necessárias para nortear uma prática clínica feita ‘por muitos’ ?
• Modelo de experiência clínica onde se aproximam e dialogam diferentes disciplinas e saberes;
• Sintomas são significantes que adquirem significado apenas quando relacionados com significantes do caso;
• Os casos clínicos muitas vezes não são transparentes nem tão pouco fornecem uma lógica evidente: enigmático, implicando dificuldade para sua resolução;
• Presença do ‘desconforto’, propicia à equipe um trabalho, exigindo implicação e compromisso dos membros;
Quais as diretrizes necessárias para nortear uma prática clínica feita ‘por muitos’ ?
• A equipe não existe antes da constituição desse trabalho;
• Independentemente do profissional – médico, enfermeira, fisioterapeuta, psicólogo ou outro – a primeira avaliação é feita pelo próprio paciente;
• O saber do paciente sobre seu corpo, seu sintoma e sua doença pode e deve contribuir para a construção do caso clínico;
• Trabalho em equipe pressupõe ‘renúncia narcísica’ – posição de ignorância - dos profissionais que a compõem;
• Os saberes em jogo não devem ter a pretensão de serem completos ou onipotentes, nem complementares no sentido de um saber total;
• A especificidade técnica, habilidade e as diferentes visões dos membros da equipe devem ser individualmente potencializados
Quais as diretrizes necessárias para nortear uma prática clínica feita ‘por muitos’?
• Equipe: importante a preservação de um ‘não saber’, permitindo a presença da ‘indisciplina’, de uma verdade não totalizadora sobre o caso, permitindo que as construções possam ser repensandas e renovadas.
• O saber construído a partir do caso não é da ordem de uma teoria universal, totalizadora ou normativa.
• Referencial teórico de cada profissional e a experiência clínica num vai e vem é que possibilita a invenção de um saber novo em relação à estrutura oferecida.
Prática Interdisciplinar: ainda um desafio!
• Apenas situações pontuais
• Riscos – `Des - assistência`
• Sua prática se concretiza nas discussões de casos clínicos • Aproximação das disciplinas
• Condição essencial é a clareza da especificidade – arcabouço teórico técnico - das disciplinas e das categorias profissionais
• Ausência de hegemonia de um saber ou de uma vertente. Exemplo: `Biopoder`
• O aprendizado se dá na convivência
• Desafio da construção de um saber e uma prática comunitária, onde haja integralidade das ações no sistema de saúde
Pensamento complexo
• Ruptura do ensino, que permita juntar ao mesmo tempo que separa.
• Presença de um terceiro - Simultaneidade
• Salvaguardar a liberdade: sentimento de comunidade e solidariedade, no interior de cada membro, dando a realidade de existência numa sociedade complexa.
• Ética da compreensão - Alteridade
• Ética da tolerância:
- Voltaire: ‘suas idéias são odiosas, mas morrerei pelo direito que você tem de exprimi-las;
- Instituição democrática: sistema que permite e encoraja o conflito de idéias e de argumentação, com respeito às minorias;
- Pascal: ‘o contrário da verdade não é um erro, mas uma verdade contrária’
Hospital das Clínicas - Hospital UniversitárioAssistência - Ensino - Gestão
• GIDS – Grupo Interdisciplinaridade na Área da saúde - Teoria e prática sobre a Interdisciplinaridade e Complexidade. www.hc.ufmg.br/gids 122 encontros
• RICLIM – Reuniões Interprofissionais da Unidade Funcional Clínica Médica Discussão de casos clínicos onde a `clínica é feita por muitos`
104 encontros registrados • Unidades Funcionais (Modelo de Gestão)
Ensino X Clínica X Gestão
• Sessões clínicas – 113 encontros
• Parcerias:NIAB – Núcleo de investigação em anorexia - bulimia
IEAT – Instituto de Estudos Avançados em Transdisciplinaridade da Reitoria
NEPPCOM – Núcleo de estudos e pesquisa em pensamento complexo.