Hemofiltración continua en Hemofiltración continua en pediatría.pediatría.

Veno-venosaVeno-venosa

Hemofiltración continua venosa-venosa en Hemofiltración continua venosa-venosa en pediatría.pediatría.

Definición:Definición:

Es la terapia de reemplazo renal en la Es la terapia de reemplazo renal en la INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA, utilizándose como técnica de depuración utilizándose como técnica de depuración extracorpórea continua, logrando ventajas extracorpórea continua, logrando ventajas sobre técnicas como hemodiálisis y sobre técnicas como hemodiálisis y diálisis peritoneal, en la aplicación del niño diálisis peritoneal, en la aplicación del niño en estado critico.en estado critico.

Indicaciones.Indicaciones.

Insuficiencia renal aguda, con hemodinámicaInsuficiencia renal aguda, con hemodinámica

inestable. inestable.

Necesidad de hiperalimentación.(NTP).Necesidad de hiperalimentación.(NTP).

Hiperhidratación resistente a diuréticos.Hiperhidratación resistente a diuréticos.

Fallo multiorgánico, facilita la eliminación de Fallo multiorgánico, facilita la eliminación de sustancias implicadas (endotoxinas).sustancias implicadas (endotoxinas).

Corrección de alteraciones electrolíticas severas.Corrección de alteraciones electrolíticas severas.

Intoxicación por tóxicos de bajo peso molecular.Intoxicación por tóxicos de bajo peso molecular.

Pacientes con insuficiencia reno-hepático post-Pacientes con insuficiencia reno-hepático post-transplante.transplante.

Ventajas sobre la diálisis Ventajas sobre la diálisis peritoneal.peritoneal.

Posibilita mayor balance negativo de Posibilita mayor balance negativo de líquidos.líquidos.

Menor riesgo de hiperglucemia.Menor riesgo de hiperglucemia.

Facilita nutrición parenteral.Facilita nutrición parenteral.

No produce alteraciones respiratorias.No produce alteraciones respiratorias.

Se puede utilizar en pacientes con cirugia Se puede utilizar en pacientes con cirugia abdominal.abdominal.

Ventajas sobre la hemodiálisis.Ventajas sobre la hemodiálisis.Produce menos alteraciones hemodinámicas,Produce menos alteraciones hemodinámicas,

logrando aplicar esta técnica a niños en estado logrando aplicar esta técnica a niños en estado

inestable, ya que el robo de líquidos es continuoinestable, ya que el robo de líquidos es continuo,,(24hs). (24hs).

Se puede aplicar en pacientes pequeños.Se puede aplicar en pacientes pequeños.

Menor riesgo de sangrado, por precisar menores Menor riesgo de sangrado, por precisar menores

cantidades de anticoagulante. cantidades de anticoagulante.

Menor pérdida de sangre.Menor pérdida de sangre.

No requiere personal especializado en No requiere personal especializado en hemodiálisis. hemodiálisis.

Complicaciones.Complicaciones.

PacientePaciente: : • Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o Hipovolemia: por excesivo ultrafiltrado y/o

inadecuado reposición de líquidos.inadecuado reposición de líquidos.• Disbalance hidroelectrolítico, alteración del Disbalance hidroelectrolítico, alteración del

ácido base. ácido base. • Hemorragia: desconexión accidental del Hemorragia: desconexión accidental del

sistema.sistema.• Hipotermia: circuito extra corpóreo.Hipotermia: circuito extra corpóreo.• Infección: potencial complicación.Infección: potencial complicación.• Embolismo aéreo: burbujas de aire en el Embolismo aéreo: burbujas de aire en el

sistema.sistema.

Técnicas.Técnicas.

Coagulación del filtro: monitoreo Coagulación del filtro: monitoreo continuo del movimiento de la sangre, continuo del movimiento de la sangre, coágulos en el sistema, disminución de coágulos en el sistema, disminución de la Temp. del filtro, menor volumen la Temp. del filtro, menor volumen ultrafiltrado.ultrafiltrado.

Disminución del flujo sanguíneo.Disminución del flujo sanguíneo. Falta de permeabilidad del acceso Falta de permeabilidad del acceso

vascular.vascular. Anticoagulación deficiente. Anticoagulación deficiente.

Circuito.Circuito.

Esquemas básicos del circuito.Esquemas básicos del circuito.

Filtro.Filtro.

Es una membrana que consiste en canales Es una membrana que consiste en canales relativamente rectos con diámetros que se van relativamente rectos con diámetros que se van incrementando paulatinamente y ofrecen, poca incrementando paulatinamente y ofrecen, poca resistencia al flujo de fluidos.resistencia al flujo de fluidos.

Según la marca varían los tamaños de los poros de las Según la marca varían los tamaños de los poros de las membranas semipermeables.membranas semipermeables.

Los filtros no impiden el pasaje de solutos menores a Los filtros no impiden el pasaje de solutos menores a 1000 daltons (urea, creatinina, ácido úrico, sodio, 1000 daltons (urea, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio y calcio ionizado) y casi todas las drogas no potasio y calcio ionizado) y casi todas las drogas no unidas a proteínas.unidas a proteínas.

Todos los Hemofiltros son impermeables a la albúmina.Todos los Hemofiltros son impermeables a la albúmina.

Tipos de filtros.Tipos de filtros.

Tubuladuras.Tubuladuras.

Deben ser lo más gruesas y cortas Deben ser lo más gruesas y cortas posibles, para promover el máximo flujo posibles, para promover el máximo flujo dentro del circuito.dentro del circuito.Por lo general el volumen purgado es de Por lo general el volumen purgado es de aproximadamente 90 ml.aproximadamente 90 ml.El volumen del circuito no debe exceder el El volumen del circuito no debe exceder el 10% de la volemia, cuando esto no es 10% de la volemia, cuando esto no es posible, el circuito deberá ser purgado con posible, el circuito deberá ser purgado con sangre entera.sangre entera.

Accesos vasculares.Accesos vasculares.

El acceso femoral es de elección, los catéteres doble lumen de silicona El acceso femoral es de elección, los catéteres doble lumen de silicona son colocados en la vena femoral, yugular interna y en última instancia son colocados en la vena femoral, yugular interna y en última instancia en vena subclavia.en vena subclavia.

Los catéteres pequeños producen inadecuados flujos de sangre, Los catéteres pequeños producen inadecuados flujos de sangre, ultrafiltrados pobres y mayor riesgo de trombosis.ultrafiltrados pobres y mayor riesgo de trombosis.

Los catéteres cortos y de gran calibre proveen mejor flujo sanguíneo, Los catéteres cortos y de gran calibre proveen mejor flujo sanguíneo, ideal es no menor de 7 fr.ideal es no menor de 7 fr.

En menores de 4 Kg. puede usarse catéteres de 5 fr. En distintos En menores de 4 Kg. puede usarse catéteres de 5 fr. En distintos lugares.lugares.

Accesos vasculares.Accesos vasculares.

Bomba.Bomba.

Se utiliza una bomba Roller peristáltica ( Gambro AK 10 ).Se utiliza una bomba Roller peristáltica ( Gambro AK 10 ).

Logra un flujo constante independiente de la tensión arterial Logra un flujo constante independiente de la tensión arterial media del paciente.media del paciente.

Velocidad de flujo mínima aceptable para evitar Velocidad de flujo mínima aceptable para evitar coagulación del filtro es de 30 ml/min.coagulación del filtro es de 30 ml/min.

El máximo flujo recomendado es de 150-200 ml/min.El máximo flujo recomendado es de 150-200 ml/min.

Anticoagulación.Anticoagulación.La heparina es el anticoagulante utilizado.La heparina es el anticoagulante utilizado.Generalmente los pacientes críticamente enfermos presentan Generalmente los pacientes críticamente enfermos presentan trastornos de coagulación (hipercoagulación, coagulopatías). Por lo trastornos de coagulación (hipercoagulación, coagulopatías). Por lo tanto el grado de coagulación depende del estado de coagulación tanto el grado de coagulación depende del estado de coagulación del paciente, flujo sanguíneo y del tipo de acceso vascular.del paciente, flujo sanguíneo y del tipo de acceso vascular.Se realizaran controles de tiempo de coagulación , para lograr un Se realizaran controles de tiempo de coagulación , para lograr un monitoreo continuo y controlado.monitoreo continuo y controlado.La heparina será infundido en el prefiltro, la misma puede ser La heparina será infundido en el prefiltro, la misma puede ser neutralizada en el postfiltro con el aporte de protamina.neutralizada en el postfiltro con el aporte de protamina.Recordar esta relación:1cc de protamina neutraliza 1000ui de Recordar esta relación:1cc de protamina neutraliza 1000ui de heparina.heparina.Cuidados relacionados a la anticoagulación: Cuidados relacionados a la anticoagulación:

*Heparina: mayor riesgo de sangrado y trombocitopenia. *Heparina: mayor riesgo de sangrado y trombocitopenia. *Protamina: puede causar hipotensión arterial.*Protamina: puede causar hipotensión arterial.

Dosis sugeridas de heparina:Dosis sugeridas de heparina: *Carga inicial: 5 a 20ui/Kg. ( en la línea arterial)*Carga inicial: 5 a 20ui/Kg. ( en la línea arterial) *Mantenimiento: 5 a 10ui/Kg./hora.*Mantenimiento: 5 a 10ui/Kg./hora.

Técnica de preparación del Técnica de preparación del hemofiltro.hemofiltro.

A- Materiales.A- Materiales.

Hemofiltro.Hemofiltro.

Tubuladuras (pista).Tubuladuras (pista).

Línea de ultrafiltrado (uretra).Línea de ultrafiltrado (uretra).

Receptor colector.Receptor colector.

Clamps, adaptadores, llaves 3 vías, perfus Clamps, adaptadores, llaves 3 vías, perfus macro.macro.

Equipo estéril para procedimiento quirúrgico.Equipo estéril para procedimiento quirúrgico.

Solución fisiológica 2 lt con 1000-5000ui/lt de Solución fisiológica 2 lt con 1000-5000ui/lt de heparina.heparina.

Línea de ultrafiltrado.Línea de ultrafiltrado.

Uretra.Uretra.

B- Cebado del sistema.B- Cebado del sistema.

Objetivo.Objetivo. Remover las trazas de glicerol y otros remanentes de esterilizantes Remover las trazas de glicerol y otros remanentes de esterilizantes

desplazando todo el aire del sistema.desplazando todo el aire del sistema.A- Prepare 2 litros de S/F con 5000ui de heparina, conéctelo a un A- Prepare 2 litros de S/F con 5000ui de heparina, conéctelo a un perfus macro.perfus macro.B- Abra el kit del filtro, uniendo la línea arterial con el extremo distal B- Abra el kit del filtro, uniendo la línea arterial con el extremo distal del filtro, haga lo mismo con el extremo venoso.del filtro, haga lo mismo con el extremo venoso.C- Coloque solución heparinizada en la línea arterial.C- Coloque solución heparinizada en la línea arterial.D- Cierre línea de ultrafiltrado. Abra solución heparinizada y purgue D- Cierre línea de ultrafiltrado. Abra solución heparinizada y purgue ( purgado del filtro, arteria a vena). Pare la solución.( purgado del filtro, arteria a vena). Pare la solución.E- Cierre el la arterial. Posicione el filtro en forma vertical con el E- Cierre el la arterial. Posicione el filtro en forma vertical con el extremo venoso hacia arriba. Reabra la solución y dejar que 800ml extremo venoso hacia arriba. Reabra la solución y dejar que 800ml fluyan a través de la pista ( purgado de línea arterial, filtro y línea fluyan a través de la pista ( purgado de línea arterial, filtro y línea venosa).Golpeé el filtro para remover burbujas. Pare la solución.venosa).Golpeé el filtro para remover burbujas. Pare la solución.F- Clampeé la línea venosa. Abra la línea de ultrafiltrado. Purgue F- Clampeé la línea venosa. Abra la línea de ultrafiltrado. Purgue las tubuladuras de heparina y de protamina. Cierre la línea de las tubuladuras de heparina y de protamina. Cierre la línea de ultrafiltrado. Pare la solución.ultrafiltrado. Pare la solución.G- Cambie la bolsa y cuelgue el segundo litro de solución. Repita G- Cambie la bolsa y cuelgue el segundo litro de solución. Repita pasos E y F.pasos E y F.

H- Cierre todas las líneas, H- Cierre todas las líneas, coloque tapas estériles en coloque tapas estériles en todos los accesos.todos los accesos.

I- Colocar el reservorio del I- Colocar el reservorio del ultrafiltrado en la línea ultrafiltrado en la línea correspondiente.correspondiente.

J- Colocar el filtro t efectúe la J- Colocar el filtro t efectúe la conexión con los catéteres en conexión con los catéteres en forma adecuada. El filtro debe forma adecuada. El filtro debe posicionarse a la altura del posicionarse a la altura del corazón.corazón.

Conexión del circuito.Conexión del circuito.

Antes se realizará control de:Antes se realizará control de:

*Signos vitales.*Signos vitales.

*Laboratorio de rutina: kptt, tp, *Laboratorio de rutina: kptt, tp, glucemia, iono, urea, creatinina, glucemia, iono, urea, creatinina, Rto plaquetario, Rto leucocitario, Rto plaquetario, Rto leucocitario, fósforo, magnesio, calcio, fósforo, magnesio, calcio, proteínas totales.proteínas totales.

Equipo.Equipo.Circuito purgado con tubuladuras champeadas, guantes, gasas, Circuito purgado con tubuladuras champeadas, guantes, gasas, iodopovidona, campo estéril y 2 bombas de infusoras.iodopovidona, campo estéril y 2 bombas de infusoras.

Procedimiento:Procedimiento:

1- Preparar campo estéril.1- Preparar campo estéril.

2- Limpiar los extremos de los catéteres.2- Limpiar los extremos de los catéteres.

3- Retirar tapones rojo y azul de las tubuladuras y del filtro.3- Retirar tapones rojo y azul de las tubuladuras y del filtro.

4- Conectar bomba de infusión con solución heparinizada al circuito de 4- Conectar bomba de infusión con solución heparinizada al circuito de hemofiltración.hemofiltración.

5- Colocar clamp en accesos vasculares.5- Colocar clamp en accesos vasculares.

6- Conectar tubuladuras en accesos.6- Conectar tubuladuras en accesos.

7- Abra pista arterial y venosa. Calcular el tiempo en segundos que 7- Abra pista arterial y venosa. Calcular el tiempo en segundos que tarda, la sangre en recorrer el trayecto.tarda, la sangre en recorrer el trayecto.

8- Recordar desclampear todo el circuito antes de la conexión a la 8- Recordar desclampear todo el circuito antes de la conexión a la bomba.bomba.

9- Desclampear la línea de ultrafiltrado.9- Desclampear la línea de ultrafiltrado.

10- Asegurar el filtro a la altura del corazón.10- Asegurar el filtro a la altura del corazón.

Calibración de la bomba.Calibración de la bomba.

Una vez que la pista de bomba este en su lugar, cerrar Una vez que la pista de bomba este en su lugar, cerrar la tapa del roller y darle funcionamiento.la tapa del roller y darle funcionamiento.El flujo sanguíneo en pediatría es alrededor de 5 a 10 El flujo sanguíneo en pediatría es alrededor de 5 a 10 ml/kg/min. Fijar velocidad.ml/kg/min. Fijar velocidad.Una vez que se llena de sangre el sistema, realizar Una vez que se llena de sangre el sistema, realizar cálculos de balance para determinar el volumen de cálculos de balance para determinar el volumen de ultrafiltrado que se debe extraer por hora.ultrafiltrado que se debe extraer por hora.Encender la bomba de extracción de ultrafiltrado.Encender la bomba de extracción de ultrafiltrado.Si se está realizando CVVHD iniciar el pasaje de diálisis Si se está realizando CVVHD iniciar el pasaje de diálisis a través del filtro.a través del filtro.Realizar balance horario. Realizar balance horario.

Destete.Destete.

Una vez recuperada la función renal se debe Una vez recuperada la función renal se debe hacer es by pass sanguíneo (dejar circulando la hacer es by pass sanguíneo (dejar circulando la sangre con la salida de uretra y entrada de sangre con la salida de uretra y entrada de diálisis cerradas).diálisis cerradas).

Cuando el paciente presente diuresis adecuada, Cuando el paciente presente diuresis adecuada, colocar solución fisiológica en macrogotero en colocar solución fisiológica en macrogotero en unas de las vías accesorias en el sector arterial unas de las vías accesorias en el sector arterial del circuito bajar el flujo a 50cc/min. O menos y del circuito bajar el flujo a 50cc/min. O menos y devolver la sangre contenida en el sistema al devolver la sangre contenida en el sistema al paciente.paciente.

Monitoreo.Monitoreo.

Control de signos vitales.Control de signos vitales. Fc., t° central si fuera posible, tam Fc., t° central si fuera posible, tam

invasiva, pvc, sat o2, etc.invasiva, pvc, sat o2, etc. Peso inicial y final (si fuera posible).Peso inicial y final (si fuera posible). Volumen de ultrafiltrado final.Volumen de ultrafiltrado final. TCA o KPTT horario en las 2 primeras TCA o KPTT horario en las 2 primeras

horas y luego cada 6 horas.horas y luego cada 6 horas. Iono-hto-eab-ca Cada 4 horas en las Iono-hto-eab-ca Cada 4 horas en las

primeras 24 horas.primeras 24 horas.

Registros de enfermería.Registros de enfermería.

Bibliografía.Bibliografía.

Revista Cubana “Medicina intensiva”. Revista Cubana “Medicina intensiva”. Hemofiltración.Aspectos técnicos.Hemofiltración.Aspectos técnicos.All-net.Libro de texto de Cuidados intensivos All-net.Libro de texto de Cuidados intensivos Pediátricos. Hosp. Materno Infantil Vall d’Hedron Pediátricos. Hosp. Materno Infantil Vall d’Hedron (Barcelona).(Barcelona).Criterios de atención de UCI. Hosp. Dr. Juan Criterios de atención de UCI. Hosp. Dr. Juan Garrahan.Garrahan.Tratado de terapia intensiva pediátrica Tratado de terapia intensiva pediátrica Dr.Ruzza. Dr.Ruzza. Recopilación y edición Otaño Claudio.Recopilación y edición Otaño Claudio.

““No es la especie más No es la especie más fuerte la que sobrevive, fuerte la que sobrevive, ni la más inteligente, ni la más inteligente,

sino la que mejor se adapta sino la que mejor se adapta a los cambios”a los cambios”

Charles Darwin (1809-1882)Charles Darwin (1809-1882)