Trabajo de parto anómalo

• En el año 2007 las tasas de cesáreas era de 31.8%.

• 60% por distocias.

• Roy (2003) propuso que esto se debe al estilo de vida moderna.

GENERALIDADES.

• Distocia significa “parto difícil”.

• Se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto.

• Pueden ser consecuencia de 4 alteraciones.

Anomalías de las fuerzas expulsivas

Alteraciones de la presentación

Anomalías de la pelvis ósea materna

Anomalías de los tejidos blandos

Hoy casi siempre se utilizan expresiones como desproporción cefalopélvica o detención del avance del trabajo de parto para definir partos ineficaces.

Desproporción cefalopélvica:-Disparidad entre las dimensiones de la cabeza fetal y la pelvis materna.

Hoy se debe a posición anómala de la cabeza fetal.

Detención del avance del trabajo de parto:

Espontáneo o estimulado, se debe a falta de dilatación progresiva del cuello uterino a descenso fetal.

MECANISMOS.Trabajo mecánico y posibles obstáculos

• Cuando concluye el embarazo la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior mas grueso.

• Las contracciones uterinas, la resistencia del cuello uterino y la presión anterógrada del feto constituyen los factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto.

• Después de la dilatación completa, la proporción cefalopélvica se hace mas clara conforme el feto desciende.

• Aquí es donde se tornan mas obvias las anomalías.

Anomalías de las fuerzas de expulsión

• La dilatación del cuello, así como la propulsión y la expulsión del feto se deben a:

Contracciones uterinas

Acción de la pared abdominal

Tipos de disfunción uterina.• Las contracciones uterinas se caracterizan por un gradiente de actividad miometrial.

• La intensidad y duración máximasson en el fondo uterino y disminuyen en dirección al cuello.

• Larks (1960) describió un inicio delestimulo en un cuerno y después al otro.Las ondas se unen y se desplazan al cuello.

• El límite mínimo de presión de la contracción requerido para dilatar el cuello es de 15 mmHg.

A partir de estas observaciones es posible definir 2 tipos de disfunción uterina:

Hipotónica Hipertónica

• Contracciones con gradiente normal, pero la presión durante la contracción es ineficiente.

• Tono basal alto.• Gradiente de presión presenta gran distorsión.

•Inicia segmento intermedio o asincronía de impulsos en los cuernos.

Unidades Montevideo.

• Miden la intensidad / frecuencia.

• Se usa para evaluación de actividad uterina y representa el promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el número de contracciones en 10 minutos.

•Valores: 90 – 250 UM.

Trastornos de la fase activa.

Avance menorcomparado alnormal (trastorno)por retraso).

Interrupción completadel avance (trastornopor detención).

Para el dx una mujer tiene que estar en fase activa con 3 a 4 cm de dilatación del cuello.

En los trastornos del retraso la OMS define al retraso como presencia de una dilatación menor de 1cm/h del cuello uterino durante un mínimo de 4 horas.

Según el American College of Obstetricians and Ginecologists antes de hacer el diagnóstico de detención durante el primer periodo del trabajo de parto se deben cumplir 2 criterios:

• La fase latente concluyó y se observa una dilatación del cuello uterino de 4 cm o más.

• Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 UM o más en un periodo de 10 minutos durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello.

Trastornos del segundo periodo.

El descenso fetal es consecutivo a la dilatación completa.

Aquí es donde se hace evidente la desproporción entre el feto y la pelvis.

• Se encontró que la mortalidad neonatal no aumentó en pacientes cuyo segundo periodo del trabajo de parto rebasó las 2 h pero observaron que después de transcurrir 3h la expectativa de nacimiento por cesárea aumenta.

Fuerzas que resultan del pujo materno.

Cuando hay una dilatación completa del cuello surge la urgencia de “pujar”.

En ocasiones la fuerza creada por las contracciones de la musculatura abdominal es afectada lo suficiente para reducir la velocidad o impedir parto vaginal.

La sedación intensa o analgesia pueden disminuir el pujo.

Dolor puede reducir el pujo.

Altura de la presentación al inicio del trabajo de parto activo.El descenso del borde de la parte corporal fetal que se presenta hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna se define como encajamiento.

Entre mayor altura de la presentación al inicio de parto hay mayor riesgo de distocia.

3% de 803 nulíparas en la estación 0 requirieron cesárea. 14% con presentaciones más altas.

Causas informadas de disfunción uterina.

• Analgesia EpiduralHace mas lento el trabajo de parto

Se vincula con la prolongación tanto del primer como del segundo periodo.

Descenso fetal mas lento.

• Corioamnionitis

Se asocia con trabajo de parto prolongado.

La infección diagnosticada en etapas avanzadas del trabajo de parto era un indicador de cesáreas por distocia.

40% requirió oxitocina por trabajo de parto disfuncional.

• Posición materna durante el trabajo de parto

Hay controversia entre la recomendación de decúbito dorsal o la ambulación durante el trabajo de parto.

Según Miller el útero se contrae mas a menudo, pero con menos intensidad, en decúbito dorsal a diferencia de decúbito lateral.

Frecuencia e intensidad de contracciones aumentan en posición sentada o bipedestación.

Lupe y Gross (1986) concluyen que la posición erecta o ambulación no mejoran el parto.

Pocas eligieron caminar, menos aceptaron posición en cuclillas y ninguna genupectoral.

En etapas más avanzadas tomaron posiciones fetales.

Las mujeres que decidieron ambulación retornaron a la cama cuando se inició la fase activa del trabajo de parto.

Investigadores del Parkland Hospital encontraron que la ambulación durante el trabajo de parto no modifico la duración del parto.

Las mujeres sin complicaciones pueden elegir entre el decúbito o la ambulación supervisada ya que esta no es lesiva y la movilidad puede dar mayor comodidad.

• Posición para el segundo periodo del trabajo de parto

ErguidaDecúbito dorsal

Litotomía

• Sentada en silla de partos.• Cuclillas• Rodillas• Reposo con el dorso a elevación de 30 grados.

Intervalo de 4 min mas breve hasta el parto, menos dolor, incidencia de parto vaginal quirúrgico.

Tasas mayores de hemorragia que rebasan 500 ml.

Rusell describió un incremento del 20 al 30% de la superficie del plano de salida pélvico en posición de cuclillas, a diferencia del decúbito dorsal.

• Inmersión en agua

• Puede relajar a la paciente.

• Cluett encontró que la inmersión en agua disminuyó la frecuencia de uso de analgesia epidural pero no disminuyó la frecuencia de partos quirúrgicos

• Más lactantes de las mujeres en el grupo con inmersión ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales.

•Robertson informo que la inmersión no sevinculaba con corioamnionitis o endometritis.

Keww encontró que la presión maternadisminuyó en tanto la fetal no se modificó.

• Roturas de membranas sin trabajo de parto.

• Ocurre en el 8% de los embarazos a término.

• El tratamiento consistía en estimulación de las contracciones cuando el trabajo de parto no empezaba después de 6 a 12h.

• Hay menores tasas de corioamnionitis, metritis e ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal en mujeres con roturas de membranas a término cuyo parto fue inducido en comparación con la manera expectante.

• El tratamiento con oxitocina intravenosa es el preferido, pero también se puede emplear gel de prostaglandina E2.

Trabajo de parto y parto precipitados

• Se debe a una resistencia baja anómala de las partes blandas del conducto del parto, de la presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes o, rara vez, ausencia de sensaciones dolorosas y por lo tanto una falta de percepción del trabajo de parto doloroso.

• En menos de 3h, representa el 2%.

• Efectos maternos: Si el cuello tiene borramiento y se puede distender no suceden complicaciones pero si el cuello uterino está largo y duro, así como un conducto de parto sin distensibilidad pueden ocurrir rotura uterina o laceraciones del cuello, vagina, vulva y perineo.

• Efectos sobre el feto y recién nacido:

Puede impedir el riego uterino y la oxigenación fetal apropiadas.

La resistencia del conducto de parto puede ocasionar traumatismo en ocasiones infrecuentes.

En un parto sin atención el lactante puede caer al piso y lesionarse.

Desproporción fetopélvica

Surge de una disminución de la capacidad pélvica, de una talla excesiva del feto, o mas a menudo, de ambos.

Capacidad pélvica: Cualquier estrechez de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias de trabajo de parto.

Estrechez del plano de entrada pélvico.

Diámetro anteroposterior menor de 10 cm o diámetro transversal menor de 12 cm.

El diámetro anteroposterior suele determinarse por medio de la medición manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm mayor.

Se ha demostrado que antes del trabajo de parto el diámetro biparietal fetal es en promedio de 9.5 a 9.8 cm.

La dilatación del cuello uterino recibe apoyo de la acción hidrostática de las membranas no rotas.

Sin embargo en las pelvis estrechas, puesto que la cabeza se detiene en el plano de entrada, toda la fuerza ejercida por el útero actúa de manera directa sobre la porción de las membranas que están en contacto con el cuello en proceso de dilatación.

Como consecuencia es mas probable la rotura espontanea temprana de las membranas.

Una vez que se rompen las membranas la ausencia de compresión por la cabeza contra el cuello uterino y el segmento inferior predispone a contracciones menos eficaces.

En la aparición de presentaciones anómalas la estrechez de entrada de la pelvis es importante.

Cuando el plano de entrada está muy estrecho el descenso casi nunca se presenta hasta después del inicio del trabajo de parto.

Las presentaciones cefálicas predominan, pero la cabeza flota libremente sobre el plano de entrada de la pelvis o se apoya hacia una de las fosas iliacas y en consecuencia hace que el feto adopte otras presentaciones.

Estrechez del plano medio pélvico.

Mas frecuente que las del plano de entrada.

Produce detención trasversa de la cabeza fetal.

El plano obstétrico de la pelvis media se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta las espinas ciáticas y alcanza el sacro entre las 4ta y 5ta vértebras.

Una línea que conecta las espinas ciáticas divide la pelvis en anterior y posterior.

Mediciones:-Diámetro transversal 10.5 cm-Anteroposterior: 11.5 cm-Sagital posterior (desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el correspondiente del sacro) 5cm.

Se considera estrecha cuando la suma de los diámetros interespinoso y sagital posterior es menor de 13.5 cm.

Estrechez del plano de salida pélvico.

Se define por la presencia de un diámetro biisquiático menor de 8 cm.

El plano de salida puede compararse a 2 triángulos donde el diámetro biisquiático es la base.

La reducción del diámetro biisquiático con reducción del triangulo anterior fuerza la cabeza hacia atrás.

Una estrechez del plano de salida puede ocasionar distocias a través del estrechamiento vinculado del plano medio.

Fracturas pélvicas.

Más comúnmente por accidente automovilístico.

En presencia de fractura bilateral de las ramas del pubis es frecuente afección de la capacidad del conducto del nacimiento por la formación callos y uniones defectuosas.

Hay que revisar radiografías pélvicas y quizás pelvimetría por TC en etapas avanzadas del embarazo.

Dimensiones fetales en la desproporción fetopélvica

Aun no puede establecerse un umbral de dimensión fetal para predecir desproporción fetopélvica.

En un estudio llevado a cavo en el Parkland Hospital 66% de los recién nacidos que requirió cesárea tras la aplicación fallida de fórceps pesó menos de 3,700g.

Otros factores como la posición anómalas de la cabeza fetal obstruyen el paso del feto a través del conducto del parto.

Estás son:AsinclitismoPresentaciones occipitoposteriorDe caraDe frente

Cálculo de las dimensiones de la cabeza fetal.

Mueller y Hills describieron una maniobra clínica para predecir la desproporción. La frente y la región suboccipital del feto se sujetan a través de la pared abdominal con los dedos y se aplica presión firme hacia abajo en el eje del plano de entrada.

Si no hay desproporción la cabeza ingresa fácilmente en la pelvis y puede predecirse un parto vaginal.

Pero Thorp et al. Llevaron a cabo un estudio prospectivo de dicha maniobra y encontraron que no había relación entre las distocias y la fartla de descenso de la cabeza durante la maniobra.

No hay un método satisfactorio hoy en día para la predicción precisa de la desproporción cefalopélvica con base en el tamaño de la cabeza feta.