trabajo de neonatologia

Deberes del personal de enfermería en neonatología

Dentro de los deberes de enfermería en los servicios de neonatología es importante destacar que deben:

1. Realizar los cuidados inmediatos al recién nacido en el salón de partos.

2. Realizar reanimación cardiopulmonar en caso de ser un recién nacido con asfixia o broncoaspiración de meconio.

3. Observar e iniciar el examen físico del recién nacido y registrar los resultados en la historia clínica.

4. Observar y evaluar al paciente asignado dentro del horario de su turno de trabajo y registrar los resultados.

5. Realizar entrega y recibo en cada turno de trabajo de los pacientes y los recursos materiales de la sala.

6. Participar de forma activa junto al personal médico en los pases de visitas.

7. Preparar fórmulas de leche para los recién nacidos que lo requieran bajo indicación médica.

8. Brindarles los cuidados generales al recién nacido. Realizarle diariamente el baño, la cura del cordón umbilical y la medición e interpretación de los signos vitales.

9. Cumplir el programa de inmunización.

10. Reconocer las necesidades del paciente y trazar expectativas para resolverlas.

11. Realizar aspiración oral, nasofaríngea y traqueal.

12. Extremar las medidas de higiene, insistir en el lavado de mano y mantener la unidad individual del paciente.

13. Desinfección de la unidad individual del paciente, así como la desinfección terminal de cunas e incubadoras al egreso del paciente.

14. Regular y controlar el equipo de administración de oxígeno. Brindar oxigenoterapia adecuada.

15. Utilizar correctamente los cardiomonitores.

16. Realizar canalización de venas periféricas y abordaje venoso profundo, mediante el catéter epicutáneo o umbilical. Cumplir los cuidados de enfermería en el paciente con cateterización venosa.

17. Preparar correctamente la hidratación parenteral.

18. Regular y utilizar, de forma correcta, las bombas de infusión. Controlar el goteo de los fluidos intravenosos.

19. Suministrar sangre y derivados.

20. Iniciar balance de ingresos y egresos.

21. Recoger muestra de sangre y orina para análisis en laboratorio.

22. Utilizar de forma correcta las lámparas para la fototerapia. Valorar coloración amarilla del recién nacido.

23. Brindar alimentación adecuada. Alimentación por: sonda nasogástrica, gavaje y gastroclisis. Priorizar la lactancia materna.

24. Preparar al recién nacido para maniobras invasivas.

25. Asistir al médico para la realización de maniobras invasivas. Preparar el material que se ha de utilizar.

26. Cumplir el programa de intervención mínima para los recién nacidos con bajo peso.

27. Evaluar el adecuado funcionamiento del sistema gastrointestinal, auscultación de ruidos intestinales, reconocer distensión abdominal y regurgitación anormal.

28. Evaluar respiración, auscultación e interpretar los sonidos pulmonares, frecuencia, ritmo, retracción, ubicación del tubo endotraqueal, atelectasia y neumotórax. Valorar la respiración del paciente según el test de Silverman-Anderson.

29. Evaluar el estado cardiovascular, auscultación y evaluación de los ruidos cardíacos, frecuencia, ritmo y pulsos periféricos.

30. Evaluar la función neurológica: estado de alerta, movimientos coordinados y los reflejos.

31. Realizar fisioterapia respiratoria para prevenir la atelectasia.

32. Reconocer los cambios en el estado circulatorio, hipotensión e hipertensión, presencia o ausencia de pulsos.

33. Evaluar la adecuada función urinaria, presencia o no de edema y distensión abdominal.

34. Reconocer cambios en la perfusión y el color.

35. Reconocer síntomas de infección. Cumplir las normas de aislamiento.

36. Cumplir estrictamente indicaciones médicas, así como administrar de forma correcta la dosis y vía de los medicamentos.

37. Interpretar los exámenes complementarios y registrarlos en la historia clínica.

38. Evaluar cambios importantes en el recién nacido e informarlos al médico.

39. Actuar de forma correcta con el transporte del recién nacido críticamente enfermo.

40. Evaluar las necesidades psicosociales de la familia.

Cuidados inmediatos en el recién nacido

En la atención inmediata al recién nacido se debe garantizar un conjunto de aspectos importantes, pues es el momento propicio para evitar trastornos posteriores, si se toman todas las medidas correspondientes. Se debe tener creada todas las condiciones materiales para su recibimiento óptimo, para garantizar una atención y evolución adecuada del neonato.

Valoración

Es la valoración de cuidados específicos que se realizan en el salón de partos durante el nacimiento, encaminado a disminuir la vulnerabilidad del recién nacido durante el período de transición neonatal.

Una vez que es expulsado el recién nacido y cortado el cordón umbilical, se coloca bajo una fuente de calor radiante y se procede a retirar las secreciones, el líquido amniótico, la sangre y el exceso de unto, frotando cuidadosamente, primero la cabeza, luego el tronco y las extremidades. Es muy importante mantener el neonato seco y caliente desde su nacimiento, pues reduce las pérdidas de calor, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia, aumenta el consumo de oxígeno por los tejidos y agrava la acidosis metabólica.

Diagnóstico de enfermería

El personal de enfermería debe realizar los posibles diagnósticos lo antes posible para actuar de inmediato, estos son:

1. Alteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación.

2. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor.

3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con el esfuerzo respiratorio débil.

4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas, relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas.

5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer.

6. Disminución del gasto cardíaco relacionado con incapacidad del corazón de satisfacer las demandas del organismo.

7. Alteración de la protección relacionada con inadecuada adaptación al medio extrauterino.

8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación.

Intervención

Las vías aéreas deben estar permeables para que el recién nacido inicie la respiración. Si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay meconio, se realiza aspiración de la bucofaringe con presión negativa. No se debe aspirar la nariz, pues estimula la inhalación; además, por mecanismo vagal puede deprimir el centro respiratorio.

Las condiciones físicas del recién nacido tras el parto, se analizan con el test creado por Virginia Apgar en 1952. Este método evalúa 5 signos clínicos (tabla 7.2), los cuales se deben observar durante el primer minuto de vida y luego a los 5 min. Cada uno se evalúa de acuerdo con el grado en que esté presente y recibe una calificación de 0, 1 o 2 puntos, al final se suman los puntos de cada signo para obtener una calificación final. La calificación de 7 a 10 indica que es un recién nacido vigoroso, o sea que las condiciones son buenas; una calificación de 4 a 6 significa depresión ligera o moderada, por lo que necesita administración de oxígeno, y una calificación de 0 a 3 denota depresión severa y es necesaria la resucitación inmediata.

El cordón umbilical se comprime con una pinza de cierre fijo, se corta distalmente, se examinan sus vasos (2 arterias y una vena) y se liga próximo a la pinza, puede ser con bandas elásticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal, después de lo cual se retira la pinza. Luego se limpia con yodo povidona y alcohol.

Los ojos del neonato se pueden infectar al pasar por el canal del parto, por lo que se instila una gota de nitrato de plata a 1 % en cada ojo, este tratamiento preventivo fue ideado por el ginecólogo alemán Karl Credé como profilaxis de la oftalmía neonatal, que produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la córnea.

Tabla 7.2. Test de Apgar para evaluar las condiciones del recién nacido

Se administra 1 mg de vitamina K por vía intramuscular, en los recién nacidos de bajo peso la dosis es de 0,5 mg. Esta medida es para la prevención contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Una vez concluido los cuidados inmediatos, se hace la primera pesada en el salón de partos y se identifica al neonato colocando una manilla que debe llevar el nombre de la madre, la hora y la fecha del nacimiento, el peso, el sexo y el número de historia clínica.

Evaluación

Se valúan según el peso y la edad de la gestación y sus condiciones al nacer para su traslado junto a la madre en alojamiento conjunto o al departamento de cuidados especiales de neonatología.

Caso práctico

Recién nacido masculino que nace mediante un parto distócico, sin riesgo, a término, con un peso de 3 200 g, al cual se le realiza los cuidados inmediatos en el salón de partos, que al recibirlo el personal de enfermería reanimador presenta llanto vigoroso, frecuencia cardíaca entre sus parámetros normales, tos al paso del catéter, movimientos activos y cianosis distal, por lo que se valoró con un Apgar de 9 a l min y a los 5 min. Se coloca en una cuna térmica para que regule temperatura corporal.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son:


2. Termorregulación ineficaz relacionada con inmadurez del centro vasomotor.

Las expectativas son que:

1. Mejore perfusión periférica, sin presentar cianosis. 2. Logre temperatura entre 36,5 y 37 oC.

Preguntas de autoevaluación

1. Enlace la columna A con la columna B según corresponda:

Columna A

a. Nitrato de plata a 1 %.

b. Vitamina K.

c. Limpieza con yodo povidona y alcohol.

d. Test de Apgar.

e. Limpieza de las vías aéreas.

Columna B

___ Valora las condiciones físicas del recién nacido.

___ Profilaxis contra la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

___ Profilaxis de la oftalmía neonatal.

___ Profilaxis contra el granuloma.

___ Presencia de secreciones sanguinolentas en la boca.

2. De los planteamientos siguientes, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F):

___ Mantener el neonato seco y en una fuente térmica, para reducir las pérdidas de calor.

___ Si las secreciones son muy abundantes o hay meconio, se realiza aspiración de la nariz, para limpiar las vías aéreas.

___ El test de Apgar evalúa las características clínicas del niño durante el primer minuto de vida y a los 5 min.

___ La calificación de 4 puntos a los 5 min significa una depresión severa, por lo que necesita administración de oxígeno.

___ El cordón umbilical se liga con bandas elásticas o presillas, a una distancia de 2 cm, aproximadamente, de la pared abdominal.

Respuestas

1. d, b, a, c, e.

2. V, V, V, F, V

Reanimación neonatal en el salón de partos

El estado neurológico del recién nacido está dado por el restablecimiento de la oxigenación y de la función hemodinámica; la recuperación neurológica inicial depende del grado de afectación previa del sistema nervioso central, por lo que la reanimación neonatal tiene una gran importancia en el estado evolutivo del neonato.

Valoración

La reanimación del recién nacido en el salón de partos constituye un grupo de procedimientos que se realizan para asegurar la función cardiorrespiratoria, inmediatamente después del nacimiento cuando existe alguna alteración que compromete dichas funciones vitales. Por lo que se valora la aplicación de estos procedimientos.

Causas

Las causas que comprometen las funciones vitales son:

1. Asfixia perinatal.

2. Afecciones perinatales del sistema nervioso central.

3. Prematuridad.

4. Infecciones fetales.

5. Alteraciones cardiovasculares.

6. Alteraciones respiratorias.

7. Medicación materna.

El personal de enfermería de reanimación debe estar atento a 3 signos fundamentales: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y coloración. Los cuidados iniciales no se deben extender más de 30 s y entonces se realiza el esquema de evaluación-acción-reevaluación.

Los signos clínicos neonatales en una transición comprometida son:

1. Cianosis.

2. Bradicardia.

3. Hipotensión arterial.

4. Disminución del esfuerzo respiratorio.

5. Pobre tono muscular.


Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes:

1. lteración de la perfusión periférica, cianosis relacionada con disminución de la oxigenación.

2. Alteración de la perfusión hística relacionada con cifras bajas de presión arterial.

3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones enérgicas.

4. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con presencia de aire extraalveolar asociado a la ventilación con bolsa y máscara con altas presiones.

5. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas o meconio.

6. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo, ausencia del primer llanto al nacer.

7. Disminución del gasto cardíaco relacionado con incapacidad del corazón de satisfacer las demandas del organismo.


9. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con disminución de la oxigenación.

10. Riesgo de aspiración relacionado con presencia de líquido meconial en las vías aéreas.

Intervención

En la intervención se realizan acciones de enfermería dependientes. Estas dependen del estado del recién nacido.

Acciones de enfermería dependientes

Estas acciones consisten en:

1. Se debe permeabilizar las vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes, sanguinolentas o hay presencia de meconio; se realiza aspiración bucofaríngea con presión negativa, evitando traumatismo en la mucosa oral, luego se retiran las secreciones de la nariz mediante peras. Se debe aspirar antes del primer llanto, para evitar la broncoaspiración y que el contenido se aloje en las vías respiratorias bajas.

2. Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloración es cianótica, se suministra oxígeno adicional, por lo general la coloración se normaliza rápidamente, si esto no sucede, se estudia la causa de la cianosis.

3. Cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara (Fig. 7.7), con una frecuencia de 40 vent/min y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 s. Se debe colocar una sonda para evacuar el gas del estómago porque la distensión gástrica puede elevar el diafragma y dificultar la expansión del pulmón y se puede producir regurgitación y broncoaspiración. Luego se evalúa al paciente, si la frecuencia cardíaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontinúa el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la coloración del paciente.

4. Si no hay mejoría en la frecuencia cardíaca, a pesar de una ventilación adecuada, se apoya la circulación con masaje cardíaco externo con la técnica de los pulgares o la de 2 dedos con una frecuencia entre 100 y 120 lat/min (Fig. 7.8), alternando 3 compresiones por cada insuflación pulmonar (3/1), para mantener oxigenado los órganos vitales.

5. Si la frecuencia cardíaca y la coloración han ido mejorando, pero no se establece respiración espontánea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto está siendo beneficioso y se continúa con este hasta que se restablezca la respiración del paciente.

6. Si después de los 30 s de masaje cardíaco externo y ventilación con bolsa no hay signos de recuperación de la frecuencia cardíaca, hay que considerar que esta forma de ventilación no está siendo eficaz y se procede a realizar intubación endotraqueal urgente, para continuar la ventilación por esta vía y el masaje cardíaco.

7. Si después de los 30 s de masaje cardíaco y ventilación por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardíaca, es necesario el apoyo medica-mentoso, se suministra epinefrina por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si se conserva inalterable la frecuencia cardíaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardíaco se administra por vía intracardíaca.

8. La reanimación prolongada puede provocar: aumento de la acidosis láctica, pobre contractilidad cardíaca, disminución del flujo pulmonar e hipotensión arterial. Se valora la administración de bicarbonato de sodio y expansores plasmáticos (sangre, plasma, albúmina y solución salina isotónica).

Fig.7.7. Ventilación con presión positiva mediante bolsa autoinflable y máscara.

Fig. 7.8. Técnica del masaje cardíaco en el recién nacido, con los pulgares se comprime el corazón contra la columna vertebral.

Evaluación

Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediatamente a la sala de cuidados especiales neonatales, con una monitorización estrecha, con los cuidados anticipados y exámenes de laboratorio. Se deben observar, de forma estricta, a estos niños, pues pueden desencadenar problemas posreanimación como son: hipertensión pulmonar, neumonía, infección, hipotensión arterial, convulsiones, apnea, hipoglucemia, problemas con la alimentación y dificultad en la regulación de la temperatura.

Caso práctico

Recién nacido pretérmino, de 30 semanas de edad gestacional, con antecedentes de rotura prematura de membrana más de 48 h, que al nacer tenía ausencia de la frecuencia respiratoria y con una frecuencia cardíaca de 80 lat/min, por lo que se decide darle 3 puntos de Apgar al minuto, se resucita con bolsa y máscara, con oxígeno adicional y masaje cardíaco. Al cabo del minuto y medio presenta respiraciones espontáneas irregulares y una frecuencia cardíaca de 110 lat/min, la cianosis mejora; se valora con una puntuación de 6 puntos a los 5 min. A los 10 min solo presentaba cianosis distal, con una frecuencia cardíaca de 140 lat/min y respiratoria de 70 resp/min. Se coloca en incubadora de traslado con oxígeno adicional en cámara para su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales.

Los diagnósticos de enfermería que se deben plantear son los siguientes:

1. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas y disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo.

2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio.

3. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con peso inferior a 2 500 g.



6. Termorregulación ineficaz relacionada con centro regulador inmaduro.

7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y disminución de la oxigenación.

8. Riesgo de infección relacionado con rotura prematura de membrana.

Las expectativas consisten en que:

1. Mejore el intercambio de gases con respiraciones enérgicas y una frecuencia cardíaca entre 120 y 160 lat/min.

2. Restablezca el patrón respiratorio con frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min.

3. Restablezca el estado nutricional y obtenga ganancia de peso diario.

4. Mejore la perfusión periférica, sin presentar cianosis.

5. No presente signos ni síntomas de complicación.

6. Mantenga la temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC.

7. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC, con saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %.

8. No presente signos ni síntomas de infección.


1. Ordene, en un orden lógico, los pasos siguientes que corresponden a la reanimación:

___ Si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, con aceptable esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara.

___ Suministrar oxígeno si hay coloración cianótica, si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales.

___ Se inicia masaje cardíaco externo, si la frecuencia cardíaca no mejora a pesar de una ventilación adecuada.

___ Permeabilizar las vías aéreas, si las secreciones son muy abundantes.

___Suministrar epinefrina por el tubo endotraqueal.

2. Diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F) de los planteamientos siguientes:

___ El reanimador debe estar atento a la frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y los factores de riesgo en el niño.

___ Se debe aspirar antes del primer llanto para evitar la broncoaspiración.

___ Se apoya la circulación iniciando masaje cardíaco externo, alternando 5 compresiones por cada insuflación pulmonar (5/1).

___ Si después del masaje cardíaco externo y la ventilación con bolsa no hay signos de recuperación, se procede a realizar la intubación endotraqueal.

___ La reanimación prolongada puede provocar acidosis láctica, disminución del flujo pulmonar e hipotensión arterial.

Respuestas

1. 3, 2, 4, 1, 5.

2. V, V, V, V, V.

Asfixia perinatal

La depresión al nacer puede ser, en algunos casos, la continuación interrumpida de un estado asfíctico intrauterino, pero también puede ser consecuencia de cualquier alteración fetal o neonatal que afecte a la adaptación normal del paciente a la vida extrauterina.

Los problemas actuales que existen con el diagnóstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia durante el trabajo de parto y el parto. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los 5 min de vida por medio del test de Apgar; como esta prueba incluye elementos de las funciones respiratorias, circulatorias y neurológica, los pacientes con depresión al nacer presentar puntuación de Apgar bajo. Se diagnostica depresión neonatal severa cuando la puntuación de Apgar se mantiene inferior a 7 puntos a los 5 min de vida, moderada cuando la puntuación al minuto es de 0 a 3 puntos y más de 7 puntos a los 5 min y ligera si la puntuación es de 4 a 6 al min y más de 7 a los 5 min.

Valoración

La asfixia es un estado clínico originado por una disminución de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rápidamente a la muerte, si no se revierte la situación con una reanimación urgente. La asfixia se acompaña, necesariamente, de hipoxemia y de hipercapnia, seguidas de isquemia, hipoxia hística y acidosis láctica.

Fisiopatología

La asfixia es una situación en la que existe disminución abrupta e intensa de la hematosis, provocando hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica. Se desencadenan mecanismos

reflejos mediados por las catecolaminas, que produce redistribución del flujo sanguíneo, por medio del cual se mantiene la irrigación de los órganos diana (cerebro, corazón y glándulas suprarrenales); mientras que disminuye el flujo sanguíneo hacia el resto de los tejidos del

organismo por vasoconstricción arterial. Si la hipoxemia persiste produce bradicardia, lo cual disminuye aún más la irrigación hística, provocando isquemia y disminución de la presión arterial

sistémica debido al incremento de la acidosis. Cuando la hipoxia es muy severa se empeora la circulación a todos los órganos y el agravamiento del estado metabólico. Se genera así un círculo vicioso, que puede conducir a la muerte. En esta situación se produce grados variables de lesión

en los tejidos en diversos sistemas orgánicos (Fig. 7.9).

Fig. 7.9. Esquema del mecanismo de respuesta del organismo ante la asfixia.

Causas

Durante el trabajo de parto, el período expulsivo y los primeros minutos de vida extrauterina, el neonato está sometido a intensos cambios que demandan una integridad fisiológica, dentro de un estrecho margen de equilibrio disponible una vez que se produce el nacimiento. Por este motivo varias enfermedades de naturaleza materna o fetal, a sí como las alteraciones de los mecanismos normales del parto son capaces de favorecer o de producir una asfixia intrauterina o una depresión al nacer. Por lo que puede tener varias causas, estas son:

1. Causas maternas:

a. Insuficiencia respiratoria.

b. Cardiopatías.

c. Anemia severa.

d. Estado de choque.

e. Estado convulsivo.

f. Hipertensión en el embarazo.

g. Diabetes severa.

h. Anestesia regional.

i. Compresión de la aorta y de la cava.

j. Hipertonía uterina.

2. Causas funiculoplacentarias:

a. Infartos placentarios.

b. Edema o inflamación de la placenta.

c. Hematoma retroplacentario.

d. Placenta previa.

e. Compresión del cordón umbilical.

f. Circulares.

g. Líquido amniótico escaso.

h. Procidencia.

i. Nudo real.

3. Causas de depresión neonatal:

a. Lesiones hipóxico-isquémica previas del sistema nervioso central.

b. Accidente vascular y hemorragia intracraneal.

c. Disgenesia cerebrales.

d. Inmadurez del centro respiratorio.

e. Anemia severa.

f. Infecciones prenatales.

g. Hipoplasia pulmonar.

h. Hernia diafragmática.

i. Obstrucción congénita de las vías aéreas.

j. Inmadurez pulmonar.

k. Neumonía congénita.

l. Aspiración de meconio o sangre.

Complicaciones

La evolución y pronóstico del neonato depende del tipo de complicación que presente y está en relación con el tiempo que demora la recuperación inicial de este en el salón de partos. La puntualidad y la calidad de la reanimación, las medidas profilácticas y el estado del feto, son factores determinantes en la evolución del paciente. Las principales complicaciones de la asfixia severa, en los diferentes sistemas orgánicos, se relacionan a continuación:

1. Sistema nervioso:

a. Encefalopatía hipóxico-isquémica.

b. Parálisis vesical.

2. Sistema respiratorio:

a. Edema pulmonar.

b. Hipertensión pulmonar.

c. Deficiencia de surfactante.

d. Síndrome de aspiración meconial.

e. Rupturas alveolares.

3. Sistema circulatorio:

a. Miocardiopatía hipóxico-isquémica.

b. Insuficiencia cardíaca congestiva.

c. Estado de choque.

d. Lesión del endotelio capilar.

4. Sistema urinario:

a. Nefropatía hipóxico-isquemia.

5. Sistema digestivo:

a. Intolerancia digestiva.

b. Enterocolitis necrótica.

c. Hepatopatía hipóxico-isquémica.

6. Alteraciones metabólicas:

a. Hipoglucemia.

b. Hiperglucemia.

c. Hipocalcemia.

d. Hipomagnesemia.

e. Hiponatremia.

f. Hipernatremia.


Los diagnósticos que debe plantear el personal de enfermería son:


2. Alteración de la perfusión hística relacionada con cifras bajas de presión arterial.

3. Patrón respiratorio ineficaz, bradipnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontáneas.

4. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de secreciones bucofaríngeas o meconio.

5. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas, disminución de la frecuencia card íaca para satisfacer las necesidades del organismo y ausencia del primer llanto al nacer.


7. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con incapacidad de tolerar los alimentos asociados a daños en la mucosa gástrica.

8. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con daño renal severo asociado a episodios asfícticos.

9. Disminución del gasto cardíaco relacionada con lesiones en el miocardio asociado a episodios asfícticos, incapacidad del corazón de bombear sangre asociado a una insuficiencia cardíaca congestiva.

10. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20; disminución de la oxigenación.

11. Riesgo de aspiración relacionado con presencia de líquido meconial en la orofaringe.

Intervención

Se realiza mediante acciones de enfermería dependientes, teniendo en cuenta en cada momento el estado del recién nacido.


Los cuidados en el recién nacido asfíctico en el salón de partos son los siguientes:

1. En los pasos iniciales en la reanimación del recién nacido asfíctico, se debe tener en cuenta que esta comienza inmediatamente que el niño nace y se detecta que está deprimido, no hay que esperar al minuto de vida para iniciarla.

2. Primeramente se realizan los pasos iniciales, que no se deben extender más allá de los 30 s de vida.

3. Se coloca bajo una fuente de calor radiante en posición de decúbito supino con el cuello ligeramente extendido.

4. Se estimula y se seca al paciente con un paño tibio e inmediatamente se permeabilizan las vías aéreas.

5. El personal de enfermería reanimador debe estar atento a 3 signos fundamentales que lo guían en su procedimiento: frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio y la coloración:

a. Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio son normales, pero la coloración es cianó-tica, se suministra oxígeno adicional, por lo general la coloración se normaliza rápidamente.

b. Cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, parezca aceptable o no el esfuerzo respiratorio, se inicia la ventilación con presión positiva intermitente mediante bolsa o máscara con una frecuencia de 40 resp/min y una presión de 20 a 25 mbar durante 15 a 20 s. Si la frecuencia cardíaca es mayor que 100 lat/min y existen esfuerzos respiratorios vigorosos, se descontinúa el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la coloración del paciente.

c. Si la frecuencia cardíaca y la coloración han mejorado, pero no se establece respiración espontánea adecuada, se continúa con el apoyo ventilatorio hasta que se restablezca la respiración del paciente.

d. Si después de los 30 s de ventilación con bolsa y máscara no aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un estado circulatorio y oxigenación adecuados, se debe realizar intubación electiva con el propósito de seguir con el apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario.

e. Si la frecuencia cardíaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, después de 15 a 20 s de ventilación con bolsa y máscara, hay que considerar que esta forma de ventilación

no está siendo eficaz y se procede a realizar intubación endotraqueal urgente, para continuar la ventilación por esta vía.

f. Además de iniciar el masaje cardíaco externo, aplicándose entre 100 y 120/min, alternando 3 compresiones por cada insuflación pulmonar.

g. Si después de los 30 s de masaje cardíaco y ventilación por el tubo endotraqueal no mejora la frecuencia cardíaca, es necesario el apoyo medicamentoso.

h. El primer medicamento que se suministra en estos casos es la epinefrina diluida, por el tubo endotraqueal y, posteriormente, si no mejora la frecuencia cardíaca, se aplica una segunda dosis. En los casos que hay paro cardíaco se administra por vía intracardíaca.

i. Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardíaco externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la bradicardia es debido a la depresión directa del miocardio y, en consecuencia, debe haber hipotensión arterial y acidosis metabólica severa. Se debe suministrar bicarbonato de sodio a 4 % lentamente por vía intravenosa.

j. Si la frecuencia cardíaca mejora con la ventilación adecuada del paciente, se suministra bicarbonato de sodio a 4 %, solo después de obtener el estado de los gases sanguíneos.

Evaluación

Si el paciente se estabiliza, se procede al traslado inmediato a la sala de cuidados especiales neonatales, para su observación estricta, pues, en las horas posteriores al nacimiento pueden presentar varias alteraciones que reflejan la lesión a diversos órganos y sistemas de órganos, que complican de forma notable la evolución del recién nacido, representando un índice alto de mortalidad.

Caso práctico

Recién nacido a término, nacido mediante cesárea por interrupción debido a un hematoma retroplacentario, que al nacer tenía ausencia de respiraciones espontáneas, coloración azul pálido, una frecuencia cardíaca menor que 80 lat/min, sin respuesta a los estímulos.

Se le realiza, urgentemente, reanimación neonatal y al cabo del minuto la frecuencia cardíaca aumenta a 100 lat/min, pero sin presentar respiraciones espontáneas y continuando la cianosis generalizada. Por lo que se procede a la intubación endotraqueal de inmediato y se suministra epinefrina por el tubo endotra-queal, lo que hace que mejore la frecuencia cardíaca y disminuya la cianosis. Se traslada, inmediatamente, al departamento de cuidados intensivos neonatales para la atención de su estado crítico. Diagnosticándose una asfixia neonatal severa.


1. Patrón respiratorio ineficaz, apnea relacionada con incapacidad de realizar respiraciones espontáneas.

2. Deterioro del intercambio de gases relacionado con ausencia de respiraciones espontáneas y disminución de la frecuencia cardíaca para satisfacer las necesidades del organismo.



5. Riesgo de lesión cerebral y renal relacionado con pH fetal intraparto menor que 7,20 y disminución de la oxigenación.

6. Riesgo de infección relacionado con invasión de gérmenes a la mucosa respiratoria asociado a intubación endotraqueal.

Las expectativas que se esperan son:

1. Restablezca el patrón respiratorio presentando respiraciones espontáneas.

2. Mejore el intercambio de gases presentando respiraciones enérgicas y una frecuencia cardíaca mayor que 120 lat/min.

3. Mejore perfusión periférica, sin presentar cianosis.


5. Disminuya el riesgo de lesión, presentando un pH entre 7,35 y 7,45 y saturaciones de oxígeno entre 85 y 95 %.

6. No presente signos ni síntomas de infección


1. De las afecciones siguientes marque con una cruz (X) las que se corresponden con las complicaciones de una asfixia severa.

___ Síndrome de aspiración meconial.

___ Insuficiencia respiratoria.

___ Enterocolitis necrótica.

___ Cardiopatías.

___ Anemia severa.

___ Nefropatía hipóxico-isquémica.

___ Diabetes severa.

___ Accidentes vasculares y hemorragia intracraneal.

___ Hepatopatía hipóxico-isquémica.

___ Inmadurez del centro respiratorio.

___ Encefalopatía hipóxico-isquémica.

___ Estado de choque.

2. Diga, de los planteamientos siguientes, cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F).

___ Todos los pacientes con depresión al nacer presentan puntuación de Apgar bajo.

___ La asfixia no necesariamente se acompaña de hipoxemia y de hipercapnea, pueden existir otras alteraciones como la acidosis láctica.

___ Los pasos iniciales en la reanimación de un niño asfíctico no se deben extender más allá de los 30 s de vida, para evitar daños serios en el organismo.

___ La primera dosis de epinefrina se administra por vía intracardíaca, cuando la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat/min, luego del masaje cardíaco.

___ Después que el paciente se estabilice se recomienda obtener el estado de los gases sanguíneos.

3. Enlace la columna A con la columna B según corresponda.

Columna A

a. Depresión neonatal severa.

b. Depresión neonatal moderada.

c. Asfixia neonatal.

d. Encefalopatía hipóxico-isquémica.

e. Acidosis láctica.

Columna B

___ Estado clínico originado por una disminución de la hematosis.

___ Hipoxemia persistente, la cual disminuye aun más la irrigación hística provocando isquemia.

___ Puntuación de Apgar inferior a 7 puntos a los 5 min de vida.

___ Provoca una disminución de la presión arterial sistémica.

___ Puntuación de Apgar al minuto es de 0 a 3 puntos y más de 7 puntos a los 5 min de vida.

Respuestas

1. Todas.

2. V, V, V, F, V.

3. e, c, a, d, b.

Alojamiento conjunto

Históricamente desde los tiempos remotos, la madre una vez que daba luz y era asistida por una comadrona, se alojaba con su niño y el resto de la familia para darle la bienvenida al nuevo integrante. No obstante, el alojamiento conjunto que se lleva a cabo en la actualidad representa una variación del concepto en la atención del niño y a la madre en este período.

Valoración

El alojamiento conjunto es un concepto que ha sido aplicado para que el recién nacido comparta con su madre y sus familiares, de manera transicional, la misma habitación después del parto, de forma tal que puedan ser atendidos juntos hasta la recuperación inmediata de ambos.

El alojamiento conjunto desempeña un papel importante en el enfoque centrado en la familia para cuidados de maternidad, no solo provee un ambiente que promueve una relación madre-hijo natural, sino también apoya a la educación de los padres, y está basada en el reconocimiento y la comprensión de las necesidades de cuidados de la madre y el niño.

Algunos hospitales disponen de la unidad de alojamiento conjunto contiguo a la sala de partos, aunque esta sea la distribución ideal, no siempre es posible encontrarla así; por falta de una apropiada distribución física del hospital. Pero se recomienda que esté lo más cerca de los salones de partos. Los beneficios del alojamiento conjunto no deben ser denegados a los familiares por situaciones estructurales.


1. Termorregulación ineficaz relacionado con el centro regulador inmaduro.

2. Deterioro de la deglución relacionado con la disminución o ausencia de los reflejos de succión.

3. Alteración de la eliminación intestinal relacionada con imperforación del ano asociado a una malformación congénita.

4. Alteración de la protección relacionada con el sistema inmunitario inmaduro.

5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con la hipotermia.

Intervención

La intervención se realiza mediante acciones del personal de enfermería independientes.

Acciones de enfermería independientes

Estas se realizan en el departamento de alojamiento conjunto, donde el personal de enfermería debe:

1. Garantizar una atención y evolución adecuada del recién nacido durante este período de transición.

2. Una vez que el niño llegue al departamento proveniente del salón de parto, se coloca en una fuente de calor radiante para que regule la temperatura, ya que es muy frecuente la hipotermia en este período por la inmadurez del centro vasomotor.

3. El personal de enfermería debe completar la limpieza de la piel retirando las secreciones vaginales, con compresas estériles. Una vez limpio, se debe vestir adecuadamente para evitar las pérdidas de calor a través de la piel.

4. . Cuando el recién nacido regule temperatura, se realiza un examen físico detallado, por sistemas y aparatos, para determinar si el neonato se ha adaptado de forma adecuada a la vida extrauterina y detectar si existe alguna malformación congénita, proceso infeccioso o enfermedad metabólica.

5. Durante el examen se recomienda analizar la permeabilidad del ano con una sonda, para descartar algún tipo de obstrucción intestinal.

6. Antes de entregar el niño a los familiares, el personal de enfermería debe verificar si se corresponde la identidad del recién nacido con la manilla de identificación que tiene registrado el nombre de la madre.

7. En este período se pone en práctica la enseñanza y comunicación con los padres y otros miembros de la familia, en cuanto a la manipulación y los cuidados del niño.

8. Para garantizar el éxito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo desde que el niño nace. Por lo que este personal debe enseñar a la madre la técnica de lactar en posición de decúbito lateral, ya que es la posición más cómoda en esos momentos por las molestias del parto, y fomentar la importancia que tiene el calostro materno para el niño, rico en inmunoglobulina G (IgG) y que participa directamente en la supresión del sangrado del útero.

9. Se debe registrar en la evolución las características clínicas más relevantes en el niño, la valoración del examen físico integral y si succiona bien el pecho.

10. La observación estricta de estos pacientes permite detectar precozmente cualquier alteración y así evitar complicaciones mayores.

Evaluación

En este período, el recién nacido es muy vulnerable a los cambios y a la nueva vida que experimenta fuera del claustro materno, por lo que, además de enseñar y educar a los padres, es muy importante la observación detallada de estos niños. El personal de enfermería debe estar muy atento a las manifestaciones clínicas y conducta del recién nacido, cualquier sospecha de algún evento anormal se debe ingresar en la unidad de cuidados especiales neonatales para su estudio. Por lo contrario, si la evolución de estos niños es normal, se decide su traslado para la habitación en compañía de su madre y familiares.

Caso práctico

Recién nacido a término, de buen peso, parto distócico, Apgar 9/9, que se traslada al departamento de alojamiento conjunto con buen estado general aparentemente. Es recibido por el personal de enfermería, que al examen físico no detecta alteración, tiene buena vitalidad, está rosado y se coloca en una cuna térmica para que regule temperatura. Luego se coloca en el pecho de la madre, con buen reflejo de búsqueda y succión. Se decide su traslado a la habitación en compañía de su madre.

Los diagnósticos de enfermería son:


2. Alteración de la protección relacionada con sistema inmunitario inmaduro.

3. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia.

4. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente.

Las expectativas que se esperan obtener es que:

1. Mantenga temperatura corporal entre 36,5 y 37 oC.

2. No presente signos, ni síntomas de complicación.

3. Disminuya el riesgo de lesión y regule la temperatura entre 36,5 y 37 oC.

4. Mantenga lactancia materna exclusiva


1. Marque con una cruz (X) cuáles de las acciones siguientes se realizan por el personal de enfermería en el departamento de alojamiento conjunto.

a. ___ Colocar al recién nacido una manilla de identificación.

b. ___ Educación sanitaria encaminada a las ventajas y técnica de la lactancia materna.

c. ___ Mantener las vías aéreas permeables, si es necesario aspirar.

d. ___ Valoración mediante el examen físico.

e. ___ Aseo de la piel de secreciones vaginales.

2. De los planteamientos que aparecen a continuación, señale la alternativa correcta que corresponda a los cuidados que se realizan en el departamento de alojamiento conjunto.

a. Colocar al recién nacido en una fuente de calor radiante para que regule temperatura.

b. Descartar algún tipo de malformación intestinal, al revisar la permeabilidad del ano con una sonda.

c. Enseñar a la madre la técnica de lactar y fomentar las ventajas de la lactancia materna para ella y el niño.

d. Enseñarle a la madre y familiares la técnica del baño.

e. Si presenta secreciones, se recomienda la aspiración de la orofaringe.

Respuestas

1. a, b, d, e.

2. a, b, c, d

Características generales en el recién nacido

Durante la vida intrauterina ocurre un desarrollo en el aspecto anatómico y bioquímico del feto que lo va preparando para asumir todos los cambios que ocurren posteriores al nacimiento. En la vida intrauterina la circulación de la sangre del feto, la respiración, la alimentación, la eliminación y la regulación de la temperatura se cumplen todas por medio de su conexión con el cuerpo de la madre. Después del nacimiento, los recién nacidos deben llevar a cabo todas estas funciones por sí mismos; la transición de la vida intrauterina a la vida exterior ejerce mayores demandas sobre los sistemas del cuerpo y son, en casi todos los casos, suficientes para responder a ellas.

Valoración

En cuanto sucede el nacimiento se producen en el neonato transformaciones orgánicas y funcionales, las cuales tienen mayor repercusión en los sistemas: respiratorio, cardiovascular, digestivo, hemolinfopoyético, genitourinario, nervioso, inmunológico y, fundamentalmente, el termorregulador, así como en el resto de los sistemas.

Sistema respiratorio

Durante la vida fetal el pulmón no funciona como un órgano de intercambio de gases, esta función se realiza por la placenta de la madre. Por medio del cordón umbilical llega oxígeno al feto y se extrae el dióxido de carbono. Las vías y los espacios aéreos terminales en la vida intrauterina se encuentran distendidos por la presencia de un líquido trasudado que contiene ácido mucopolisacárido, mucoproteínas y lipoproteínas.

Después del nacimiento, los pulmones se deben adaptar al intercambio de gases y permanecer insuflados, con la expansión del tórax del neonato se desaloja el líquido. Una parte de este se aspira de la orofaringe o lo expulsa el recién nacido, la mayor cantidad lo absorbe por la circulación pulmonar, y la tercera parte y las proteínas las desecha por la red de vasos linfáticos pulmonares.

Los alvéolos pulmonares se llenan de aire producto de la expansión torácica, al primer llanto y al cambio de temperatura ambiental. Al producirse lo antes planteado se libera, inmediatamente, una sustancia que se encuentra en los neumocitos tipo II, denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvéolos en el momento de la espiración.

Los recién nacidos tienen solamente un décimo del número de sacos de aire que tiene el adulto y, por tanto, son más vulnerables a los problemas respiratorios.

Sistema cardiovascular

Durante la vida intrauterina la sangre oxigenada proviene de la placenta (órgano encargado, en la vida fetal, de realizar el intercambio de sangre oxigenada y no oxigenada, metabolitos, etc.) por medio de las venas umbilicales hacia la vena cava inferior después de atravesar el conducto venoso de Arancio o circulación hepática mediante la vena porta.

Cuando la sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la corriente se divide: la porción principal de la sangre pasa a través del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo donde se

mezcla con una pequeña cantidad de sangre venosa pulmonar antes de penetrar en el ventrículo izquierdo, desde este es distribuida al miocardio, la parte superior del cuerpo y la cabeza; una menor cantidad de sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho donde se mezcla con sangre de la vena cava superior antes de entrar al ventrículo derecho producto de un aumento de la resistencia vascular pulmonar, hay desviación de sangre, en gran parte, a los pulmones y entra a la aorta descendente por el ductus. La sangre de la aorta irriga órganos abdominales y la mitad inferior del cuerpo.

En la vida extrauterina se produce un cese de la circulación placentaria provocado por la ligadura del cordón umbilical y la primera respiración pulmonar. Debido a esto, se produce un aumento de la resistencia vascular y pulmonar, disminuye el retorno venoso sistémico, lo que provoca disminución de la presión en el atrio derecho, a la vez que aumenta la presión en el atrio izquierdo. Como resultado del cambio en las presiones auriculares ocurre un cierre funcional del conducto arterioso que se completa, aproximadamente, a las 24 h y el cierre mecánico del agujero oval. De esta forma queda separado el lado derecho del izquierdo en la circulación sanguínea.

Sistema digestivo

En el útero, el feto depende del cordón umbilical que le proporciona comida proveniente de la madre y lleva los residuos del cuerpo. Después del nacimiento, el neonato tiene un fuerte reflejo de succión para ingerir la leche materna, presenta secreciones gastroin-testinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestión.

El estómago tiene una capacidad de 20 a 30 mL. Con frecuencia el recién nacido presenta regurgitaciones y vómitos debido al reflujo gastroesofágico. En la vida fetal el tubo digestivo se encuentra desprovisto de aire, el cual llega a este con las primeras respiraciones. El vaciamiento gástrico se realiza entre 2 y 3 h.

El meconio, material de desecho viscoso de color verde negruzco que se forma en el tracto intestinal del feto, se excreta durante los primeros 2 días del nacimiento. En algunos niños, producto de la hipervagotonía intestinal, se producen las diarreas posteriores a la alimentación en los 3 primeros meses de vida.

El neonato desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresión de gérmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal. Este incluye un sistema inmunológico local, así como, la barrera del ácido clorhídrico, los movimientos peristálticos y sustancias antibacterianas naturales (sales biliares y lisozimas) que protegen la superficie intestinal.

La inmadurez enzimática que presenta el hígado en los primeros 3 días de vida provoca la denominada ictericia fisiológica causada por el déficit de enzima glucuroniltranferasa que impide que se desconjugue la bilirrubina libre que llega al hígado.

Sistema hemolinfopoyético

Existe déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina, junto con el déficit de vitamina K, por el intestino, son las responsables de la enfermedad hemorrágica del recién nacido que se presenta en el segundo y cuarto día de vida extrauterina.

La hemoglobina fetal presenta gran afinidad por el oxígeno y lo extrae de la hemoglobina materna, pero no aporta el oxígeno a los tejidos de forma fácil. Posterior al nacimiento comienza el cambio de hemoglobina fetal a la adulta. La producción de hematíes se encuentra disminuida en las primeras 6 u 8 semanas de vida por el aumento de la presión de oxígeno (PO2), con las primeras respiraciones.

Sistema genitourinario

En la vida intrauterina el riñón excreta orina, la cual se cuantifica unida al líquido amniótico. No existen modificaciones morfológicas renales en la vida intrauterina o en el trabajo de parto. La capacidad del riñón aumenta en la vida posnatal de acuerdo con las necesidades del organismo. En esta etapa los riñones son el órgano de excreción y regulación de la acidez de la sangre.

La vejiga tiene una capacidad de 40 a 50 mL en los primeros días de vida, después va aumentando y en la primera semana alcanza, aproximadamente, 200 mL. La primera micción ocurre en las primeras 24 h, por lo general, y rara vez se puede presentar entre las 48 y 72 h. El riñón funciona por completo alrededor del año de vida.

Sistema nervioso

El cerebro humano crece más rápido durante el período de gestación. El cerebro del recién nacido es grande y con una inmadurez marcada, con escasa mielina y deficiente vascularización del tejido nervioso, esto se pone de manifiesto mediante la conducta neurológica. Sin embargo, el sistema vegetativo se encuentra más desarrollado, por lo que el neonato tiende a la irritabilidad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las respuestas vasculares de la piel y la presencia de movimientos espontáneos torpes e incoor-dinados.

En el recién nacido, las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico (como la respiración y la digestión) son las más desarrolladas, las células en la corteza, que son responsables del pensamiento y de la solución de problemas, todavía no están bien conectadas. Las conexiones entre las células de la corteza aumentan de forma marcada a medida que el niño madura, permitiendo un funcionamiento intelectual de nivel motor más alto y más flexible.

Sistema inmunológico

El feto en el útero se encuentra en un ambiente estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en contacto con los antígenos, que le sirven de gran estímulo para desarrollar mecanismos inmunes específicos e inespecíficos, aunque de manera deficitaria. El recién nacido maduro, y más aún el pretérmino, es inmuno-lógicamente deficiente, por lo que tienen un aumento de riesgo de contraer infecciones en este período de vida. Esta deficiencia inmune incluye la inmunidad celular, la humoral y la inespecífica.

Sistema termorregulador

El calor en el neonato se produce, por lo general, debido a la lipólisis (estimulada por el sistema nervioso simpático) de la grasa parda, la cual se encuentra, fundamentalmente, en 3 zonas: en la nuca en la parte interescapular, alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Mientras que la pérdida de calor puede ser por: radiación, convección, conducción y, fundamentalmente, por evaporación.

La temperatura del neonato se puede afectar por diferentes factores, como son: humedad, corrientes de aire, etc.

Intervención

El personal de enfermería desempeña un papel muy importante en el desarrollo del recién nacido, desde que lo recibe por primera vez en el salón de partos, hasta el cumplimiento estricto de los cuidados rutinarios.

Evaluación

El recién nacido es un resumen de convergencia y su atención se halla íntimamente unida a la historia gestacional, la herencia familiar y las circunstancias socioeconómicas que le rodean. El recién nacido debe enfrentar los bruscos cambios que le impone la vida, como: la agresión

traumática del parto, el cambio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de adaptación determinada por su madurez



___ Al primer llanto los alvéolos pulmonares se llenan de aire, liberándose, inmediatamente, una sustancia denominada surfactante pulmonar, la cual se encarga de evitar el colapso en los alvéolos en el momento de la espiración.

___ En la vida extrauterina se produce un cese de la circulación placentaria, provocando una dilatación funcional del conducto arterioso para fortalecer la circulación cerebral.

___ Después del nacimiento, el neonato posee secreciones gastrointestinales y casi todas las enzimas necesarias para la digestión de la leche materna.

___ La inmadurez enzimática que presenta el hígado en los primeros 3 días de vida es causada por el déficit de enzima glucuroniltranferasa.

___ El cerebro humano crece y se desarrolla más rápido en los primeros meses de vida, y aumenta la vascularización del tejido nervioso.

2. De los planteamientos que aparecen a continuación, marque con una cruz (X) los que correspondan con los cambios en la vida extrauterina:

a. ___ Una parte del líquido pulmonar se expulsa por el recién nacido, la mayor cantidad se absorbe por la circulación pulmonar, la tercera parte y las proteínas se desechan por la red de vasos linfáticos pulmonares.

b. ___ La sangre de la vena cava inferior entra al atrio derecho, la porción principal de la sangre pasa a través del agujero oval y penetra en el atrio izquierdo, luego pasa al ventrículo izquierdo, y se distribuye al miocardio, a la parte superior del cuerpo y a la cabeza.

c. ___ Desarrolla un mecanismo de defensa que le impide la agresión de gérmenes que atraviesen la barrera de la mucosa intestinal.

d. ___ Las estructuras subcorticales que regulan el funcionamiento biológico básico están casi completamente desarrolladas.

e. ___ Se encuentra en un ambiente estéril, con disminución de la respuesta inmune.

Respuestas

1. V, V, V, V, F.

2. c.

Examen físico en el recién nacido

El objetivo del examen físico es que el personal de enfermería formule su propio diagnóstico y evalué al recién nacido para establecer su intervención.

Antes de iniciar la exploración física del recién nacido se deben tener presente los antecedentes maternos como son: edad, estado civil (soltera, casada, viuda o divorciada), control prenatal y enfermedades maternas, la presencia o no de sufrimiento fetal, la vía de resolución del embarazo, las maniobras de reanimación, el peso y la edad gestacional del neonato.

Valoración

Son maniobras que tienen varios propósitos, dentro de los cuales se encuentran: determinar si el neonato se ha adaptado adecuadamente a la vida extrauterina; detectar cualquier anomalía congénita; determinar de qué manera la gestación, el trabajo de parto, el nacimiento y el empleo de analgésico afectaron al recién nacido; y detectar si existe algún proceso infeccioso o enfermedad metabólica.

Intervención

Para realizar la exploración física del neonato, esta se debe realizar a una temperatura adecuada, evitar las corrientes de aire y que haya regulado su temperatura corporal para poderle retirar la ropa.

La secuencia del examen físico se realiza en dirección cefalocaudal. Primero se realiza la medición de los signos vitales: frecuencia respiratoria (40 a 60 resp/min), temperatura (36,5 a 37 ºC), frecuencia cardíaca (100 a 160 lat/min) y las mensuraciones de la circunferencia cefálica, torácica y abdominal y la talla del recién nacido. Una guía práctica para explorar al neonato se surgiere a continuación.

Postura y actividad

El recién nacido a término tiene una actividad variable según su estado de sueño, alerta o llanto. En reposo se presenta con sus extremidades flectadas y algo hipertónicas, con las manos empuñadas. En ocasiones adopta la posición de reflejo toniconucal: la cabeza vuelta hacia un lado, con las extremidades del mismo lado extendidas y las contralaterales en flexión. La postura también está influida por la posición intrauterina.

Piel

En cuanto al color y la textura, usualmente es rosada y suave, con frecuencia adopta un aspecto marmóreo. También se puede presentar cianosis localizada de manos y pies que, normalmente, desaparece después de varios días. Es normal una descamación discreta de la piel, pero en el recién nacido postérmino es mucho más marcada. Si se aprecia coloración amarilla de piel y mucosa, después de las 24 h de nacido, corresponde a la ictericia fisiológica, es monosin-tomático y no requiere de tratamiento; en caso de aparecer antes o después, se debe estudiar la causa. En el prematuro la piel es muy delgada, casi transparente, roja y con muy poco tejido subcutáneo.

Cabeza

Es grande con relación al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformación con grados variables de cabalgamiento óseo que se debe a su adaptación al canal del parto, excepto por aquellos nacidos por cesárea.

Fontanelas. La anterior varía en tamaño entre 1 y 4 cm, de diámetro mayor; es blanda, pulsátil y levemente deprimida cuando el niño está tranquilo. La posterior es pequeña de forma triangular, habitualmente menor que 1 cm, un tamaño mayor se puede asociar a un retraso en la osificación, al hipotiroidismo o la hipertensión intracraneana.

Suturas. Deben estar afrontadas, puede existir cierto grado de cabalgamiento. Se debe probar su movilidad para descartar craneosinostosis.

Cara

Ojos. Con frecuencia están cerrados y los párpados edematosos, pero los abre si se le mueve hacia la luz y sombra en forma alternada. El iris es de color grisáceo. Es frecuente la presencia de hemorragias subconjuntivales y esclerales que no requieren tratamiento. La pupila debe responder a la luz. Las opacidades de la córnea y el cristalino son anormales y se pueden diagnosticar con la búsqueda del rojo pupilar.

Nariz. El neonato es, preferentemente, respirador nasal y puede presentar dificultad respiratoria por atresia de las coanas. Se debe confirmar su permeabilidad pasando una sonda nasogástrica, si se sospecha.

Boca. Tiene labios rojos, las encías muestran el relieve dentario, pero no tienen dientes, aunque en ocasiones pueden tener pequeños quistes como también dientes supernumerarios, que deben ser removidos si están sueltos. En el paladar se deben buscar fisuras para descartar paladar hendido. Es frecuente observar las llamadas perlas de Ebstein en la línea media, que son pequeñas pápulas blanquecinas (quistes epiteliales) que no tienen significado patológico.

Oídos. Ver la forma e implantación del pabellón auricular. Sus alteraciones se han asociado a malformaciones en otro lugar del organismo. Los tímpanos son difíciles de visualizar y tienen apariencia opaca. El neonato es capaz de oir y se sobresalta, haciendo el reflejo Moro.

Cuello

Es corto y simétrico. Se debe explorar la movilidad y la presencia de aumento de volumen: bocio, quistes tiroglosos y hematomas del esternocleidomastoideo. Ocasionalmente, se puede presentar asimetría con desviación hacia un lado, que se debe, con mayor frecuencia, a una postura fetal persistente con la cabeza ladeada (asincletismo).

Tórax

Observar su forma y simetría. Presenta movimientos respiratorios normales, de 40 a 60 resp/min.

Clavículas. Se palpan de superficie lisa y uniforme. Descartar fractura, especialmente en los niños grandes.

Nódulo mamario. Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño está determinado por la edad gestacional y por una adecuada nutrición.

Pulmones. La respiración del recién nacido es en gran parte, abdominal y con frecuencia irregular (periódica). Los pulmones se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Se pueden auscultar ruidos húmedos en las primeras horas del posparto. Un murmullo vesicular asimétrico o disminuido, deben hacer sospechar alteraciones.

Corazón. Frecuencias cardíacas por debajo de 100 y sobre 160 lat/min se deben estudiar. El ápex está lateral a la línea medioclavicular en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo. Con frecuencia se pueden auscultar soplos sistólicos eyectivos que son transitorios. Todo soplo que persiste por más de 24 h o que se acompañe de otra sintomatología se debe estudiar.

Abdomen

Forma. Debe ser, ligeramente excavado en las primeras horas, para luego distenderse en la medida que el intestino se llena de aire. Un abdomen muy deprimido asociado a distrés respiratorio sugiere hernia diafragmática. Los órganos abdominales son de fácil palpación. Si un abdomen se encuentra distendido, puede corresponder a una obstrucción intestinal o a un íleo paralítico en un niño con peritonitis o sepsis. Se deben buscar masas y visceromegalia.

Ombligo y cordón umbilical. Deben tener 3 vasos: 2 arterias y una vena. El cordón se comienza a secar horas después del parto, se suelta de la piel que lo rodea cerca del cuarto al quinto día y se cae entre el séptimo y décimo día. En algunos casos la piel se prolonga por la base del cordón umbilical (ombligo cutáneo).

Ano y recto. Se ha de examinar la ubicación y permeabilidad del ano, especialmente si no se ha eliminado un meconio en 48 h.

Genitales

Masculinos. En el recién nacido a término, el escroto es pigmentado y pendular con arrugas que cubren el saco, los testículos deben estar descendidos. El tamaño del pene es muy variable, el prepucio está adherido al glande y el meato urinario es pequeño. En el prematuro el escroto está menos pigmentado y los testículos no están descendidos.

Femeninos. Hacia el término de los labios mayores estos cubren completamente a los menores y clítoris. El himen se debe ver y puede ser protruyente. Durante los primeros días después del nacimiento se puede observar, normalmente, una secreción blanquecina mucosa que en ocasiones contienen sangre. A veces los labios menores pueden estar fusionados cubriendo a la vagina.

Extremidades

Los brazos y piernas deben ser simétricos en anatomía y función. Alteraciones mayores incluyen: ausencia de huesos, pie bot, polidactilia, sindactilia, deformaciones que pueden sugerir síndromes malformativos. En ocasiones se pueden palpar fracturas.

Examen neurológico

Actitud general y tono muscular. Se debe evaluar si la simetría de movimientos, postura y tono muscular está presente y normal, de lo contrario, pueden indicar lesiones neurológicas. Los niños prematuros son hipotónicos respecto a los niños a término. También es necesario evaluar el llanto.

Reflejos primarios

Reflejo de Moro. Se desencadena en respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza; tiene varias fases: primero el recién nacido abduce los brazos para luego aducirlos en actitud de abrazo acompañado de flexión del cuerpo y luego llanto (Fig. 7.10).

Fig. 7.10. Reflejo de Moro.

Prensión palmar y plantar. Al aplicar presión en las palmas de las manos y plantas de los pies, el niño flexiona sus dedos empuñando la mano o flectando los dedos del pie (Fig. 7.11).

Fig. 7.11. Reflejo de prensión palmar.

Búsqueda. El niño vuelve su cabeza hacia el lado al que se le aplica un estímulo en mejilla o peribucal, buscando el pezón de la madre (Fig. 7.12).

Fig. 7.12. Reflejo de búsqueda.

Succión. Movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (chupete o dedo), dentro de esta.

Marcha automática. Al sostener al niño desde el tronco e inclinándolo levemente hacia delante, da unos pasos en forma automática (Fig. 7.13).

Fig. 7.13. Reflejo de marcha automática.

Magnus Klein o tonicocervical. Se debe a un desbalance entre los hemisferios cerebrales que hacen, de forma alterna, que predomine uno sobre el otro. Con el niño en decúbito supino, al girar la cabeza hacia a un lado, extiende el brazo y la pierna hacia donde mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan.

Enderezamiento de la cabeza. Se obtiene al incorporar al recién nacido por ambos brazos, estando en decúbito supino, la cabeza queda hacia atrás, pero enseguida la yergue para caer hacia delante.

Espinal. Se da por la fricción peravertebral desde el coxis al cuello, y en posición de decúbito prono, pero estando el niño tranquilo, hace que incurve el tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto o agitación (Fig. 7.14).

Fig. 7.14. Reflejo espinal.

Babinski. Se obtiene frotando el borde externo del pie de atrás hacia delante con un objeto romo, el niño responde con la flexión plantar de todos los dedos del pie menos el primero que reacciona con extensión dorsal (Fig. 7.15).

Fig. 7.15. Reflejo de Babinski.

Evaluación

Una vez concluido el examen físico y valorado, detalladamente, el recién nacido, el personal de enfermería puede hacer una decisión en cuanto a si es necesario empezar un tratamiento, si el paciente debe continuar en observación o necesita ser evaluado.

Es muy importante que enfermería registre en la evolución de la historia clínica las características más importantes que denoten que el niño se encuentra apto para la adaptación a la vida extrauterina o, por el contrario, resaltar cualquier anormalidad que detecte y que ponga en riesgo su supervivencia; en este caso, debe existir una estrecha comunicación entre el médico y el personal de enfermería.

Las intervenciones oportunas reducen las posibles complicaciones asociadas en determinadas afecciones y evita el empeoramiento del cuadro clínico.

Caso práctico

Recién nacido de 39,3 semanas de edad gestacional, nacido por cesárea, Apgar 9/9, con un peso de 3 220 g. Tiene 48 h de evolución, en estos momentos se encuentra en la habitación en compañía de su madre. Al examen físico se valora con buena vitalidad, llanto fuerte, respuesta a los estímulos, cordón umbilical húmedo, signos vitales entre sus parámetros normales, orina y defeca sin dificultad, con expulsión de meconio. Succiona bien el pecho, queda satisfecho, duerme de 3 a 4 h. Se detecta coloración ictérica ligera, que responde a una ictericia fisiológica, sin criterio de fototerapia.

Los diagnósticos de enfermería son los siguientes:

1. Alteración de la perfusión periférica, coloración amarilla de piel y mucosa relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre.


3. Riesgo de infección relacionado con cordón umbilical húmedo.

4. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente y satisfacción del niño mediante el sueño.


1. Elimine la coloración amarilla de la piel y las mucosas.


3. No presente signos ni síntomas de granuloma (rubor, calor y tumefacción).

4. Mantenga la lactancia materna exclusiva.


1. De los planteamientos siguientes, marque con una cruz (X) los que sean ciertos:

___ En la exploración física del neonato se debe evitar las corrientes de aire y valorar que haya regulado la temperatura corporal.

___ La secuencia del examen físico se realiza en dirección cefalocaudal.

___ En los pacientes críticos no se recomienda la realización del examen físico, hasta que se estabilice.

___ Los signos vitales y las mensuraciones se incluyen en el examen físico.

___ En los recién nacidos de muy bajo peso, no se recomienda realizar un examen físico profundo hasta que el peso no sea el más adecuado.

2. Enlace la columna (A) con la columna (B) según corresponda:

Columna A

a. Reflejo Babinski.

b. Palpación de las fontanelas.

c. Nódulo mamario.

d. Exploración del cordón umbilical.

e. Reflejo de Moro.

Columna B

___ Respuesta a un estímulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza.

___ Se debe presenciar 3 vasos: 2 arterias y una vena.

___ Se frota el borde externo del pie de atrás hacia delante.

___ Es palpable en los niños maduros, tanto en hombres como mujeres, su tamaño se determina por la edad gestacional y por la adecuada nutrición.

___ Un aumento de tamaño se puede asociar a un retraso en la osificación, hipotiroidismo o hipertensión intracraneana.

Respuestas

1. V, V, F, V, F.

2. e, d, a, c, b.

Lactancia materna

Para garantizar el éxito de la lactancia materna, se recomienda un buen comienzo entre la relación madre-hijo. Es necesaria la acción conjunta de todos los trabajadores de la salud para reafirmar la motivación materna y la confianza en sí misma, se debe brindar la información adecuada a los padres sobre la alimentación que recibirá su hijo, sus ventajas y la forma de lactar. La meta para los profesionales de la salud es que la mayor cantidad de mujeres puedan llevar a cabo una lactancia materna exitosa.

Valoración

La madre tiene la capacidad natural de alimentar a su hijo, y la leche materna es la ideal para el recién nacido. Se recomienda que se realice de forma exclusiva, por lo menos los primeros 4 meses de vida.

Recomendaciones para una lactancia exitosa

Las recomendaciones para que la lactancia materna sea exitosa son las siguientes:

1. Comenzar inmediatamente después del nacimiento.

2. Lactar al neonato según su demanda o cada 3 h en caso que no lo pida.

3. La posición adecuada es la que sea más cómoda para el bebé y su madre.

4. Realizarse ejercicios para los pezones.

5. Brindarle a la madre un ambiente óptimo.

6. Orientar a la madre sobre sus requerimientos nutricionales.

7. Recomendar a la madre un descanso apropiado.

8. Eliminar el uso de tetes y biberones que acostumbran al neonato a otro tipo de succión.

9. Evitar la separación madre-hijo.

10. Apoyar y estimular a la madre que lacta.

11. Informar a la madre sobre la fisiología de la lactancia, su técnica, ventajas y cómo enfrentar los problemas que se pueden presentar durante esta.

Si el niño es pretérmino o necesita cuidados especiales neonatales, por lo que tiene que estar ingresado en el departamento de neonatología, la madre debe extraer su leche con 2 fines: mantener su producción y alimentar al recién nacido. La extracción se puede hacer con bombas eléctricas o manual, cada 2 o 3 h durante el día y 2 veces o más durante la noche. Se deben realizar masajes circulares alrededor de todo el seno durante 3 min o más antes de comenzar la extracción.

Posiciones para la lactancia materna

Las posiciones son muy importantes para lograr comodidad y complementar las recomendaciones para una lactancia exitosa, estas son:

1. Sentada clásica (Fig. 7.16).

2. Acostada en decúbito lateral (Fig. 7.17).

3. El cuerpo del neonato se coloca debajo de la axila de la mamá, se sostiene con el brazo del mismo lado y con la mano se aguanta la cabeza, conocida como "Balón de fútbol".

Fig. 7.16. Madre lactando sentada, ordeñando el seno con las manos en forma de “C”.

Fig. 7.17. Madre lactando en decúbito lateral izquierdo.

Problemas que dificultan la lactancia materna

Estos problemas consisten en:

1. Pezones dolorosos.

2. Grietas en los pezones.

3. Hemorragias de los bordes.

4. Pezón plano.

5. Pezón invertido.

6. Succión débil.

7. Succión mal coordinada.

8. Rechazo del pecho.


El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes:

1. Lactancia materna ineficaz relacionada con: déficit de conocimientos o habilidad, anomalías en el pezón, ansiedad, creencias erróneas sobre la lactancia materna, dificultades en la succión y deglución, problemas de salud de la madre, del recién nacido o prematuridad.

2. Lactancia materna eficaz relacionada con reflejo de succión presente, ganancia de peso diaria, satisfacción del niño mediante el sueño.

3. Alteración del patrón del sueño relacionada con cólicos del lactante.

Intervención

En cualquier posición las reglas básicas son las mismas, el personal de enfermería tiene como tarea enseñar a la madre cómo se realiza la técnica adecuada para lactar a su bebé y brindar educación sanitaria a la madre y familiares sobre los cuidados de los pechos y valorar la satisfacción del niño.

Técnica para la lactancia materna

La técnica de la lactancia materna consta de los pasos siguientes:

1. Lavarse las manos siempre antes de amamantar.

2. La madre se debe colocar en una posición cómoda y estar tranquila y relajada.

3. Tener una buena higiene en los senos antes de lactar, asearse con agua hervida (esto se recomienda en el caso del neonato ingresado).

4. Verificar que el neonato tenga el pañal seco y limpio.

5. Colocarse al niño cerca de los pechos y cerciorarse que esté despierto.

6. En todas las posiciones, es necesario tener control de la cabeza del niño para mantenerlo pegado al pecho y evitar que haga tracción del pezón.

7. Tomar el pecho con los 4 dedos por abajo y el pulgar por arriba, en forma de "C", no con los dedos en tijera.

8. Acercar el neonato al pecho, no el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda.

9. Se puede humectar el pezón con leche materna para atraer la atención del recién nacido y para proteger la piel del pezón antes de introducirlo en la boca.

10. Tocar con el pezón el labio inferior del niño hasta que abra ampliamente la boca, estimulando el reflejo de búsqueda y succión.

11. Cerciorarse que el pezón y la areola quede dentro de la boca del neonato y que no se obstruyan las fosas nasales.

12. Dejar que succione de 10 a 15 min en cada mama, comenzando por el seno de la última mamada.

13. Si la madre siente dolor, retirarlo o intentarlo otra vez.

14. Para retirar al neonato del pecho se debe introducir el dedo índice entre las encías, sujetándolas para que no muerda el pezón.

15. Para asegurar un buen amamantamiento se debe escuchar la succión del niño, sentir la bajada de la leche o el descongestionamiento de las mamas después de mamar. La mejor manera de verificar si el niño se amamanta adecuadamente, es que aumente de peso alrededor de 20 a 30 g diarios los primeros meses.

16. Cerciorarse del vaciado de cada mama.

17. Eliminar los gases del recién nacido después de cada mamada.

Evaluación

Se deben evaluar las ventajas y las contraindicaciones de la lactancia materna.

Ventajas de la lactancia materna

Las ventajas de la lactancia materna no son solo para la madre y el niño, si no que son también para la sociedad:

1. La leche materna es más económica pues es gratis.

2. No requiere preparación alguna, por lo que no tiene riesgo de contaminarse y tiene un menor costo en salud al prevenir enfermedades en el niño y la madre.

3. Se puede utilizar como método anticonceptivo natural evitando un embarazo inmediato, siempre y cuando sea en forma exclusiva y con instrucción profesional.

4. En la madre, con la estimulación del pezón se producen descargas de oxitocina que contrae el útero, favorece su involución y disminuye el riesgo de hemorragia posparto.

5. Se ha descrito que disminuye la incidencia del cáncer de mamas y de endometrio.

6. Proporcionar a la madre una satisfacción y experiencia agradable.

7. La lactancia materna en el recién nacido, además de provenir de la misma especie, es un alimento higiénico, carente de antígenos alimentarios, tiene un pH bajo (de 6,5 a 6,8) con bajo contenido de sales, lo cual facilita la digestión gástrica.

8. Se encuentra siempre disponible a una temperatura adecuada.

9. Se ha comprobado que la leche materna es un factor protector contra la constipación durante el primer semestre de vida.

10. La madre por medio de la leche no solo le transfiere nutrientes al recién nacido, sino también factores de defensa, como son: inmunoglobulinas, lactoferina, lisozima y células linfocíticas vivas (T y B). Las inmunoglobulinas que recibe son IgG, IgM y especialmente IgA, que protege contra Escherichia coli, Salmonella, Bordetella pertussis y virus. Todo esto disminuye el riesgo para el recién nacido de sufrir enfermedades infectocontagiosas, especialmente en el tracto gastrointestinal.

11. En cuanto a la composición de nutrientes, la leche materna aporta proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos, ácidos grasos, minerales y vitaminas. Las proteínas que son en baja concentración, es lo que favorece un vaciamiento gástrico rápido, pero en la cantidad necesaria para el crecimiento del niño. Las proteínas del suero están formadas en su mayoría por alfa-lactoalbúmina y lactoferrina, que tienen acción bacteriostática y favorece la absorción de hierro en el intestino. Contiene, además, inmunoglobulina A secretoria y taurinas (aminoácidos esenciales para el crecimiento y maduración del sistema nervioso central y la retina), y también aporta carnitina, que metaboliza los ácidos grasos de cadena larga y que se encuentra en mayor cantidad a medida que madura la leche materna.

12. El hidrato de carbono de la leche materna es la lactosa, la que aporta 40 % de la energía, pero además, su porción de galactosa participa en la formación de galactolípidos necesarios para el sistema nervioso central. Su alta concentración permite, la absorción de calcio, hierro y promueve la colonización intestinal. Esta flora microbiana mantiene un ambiente ácido en el intestino del niño, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos. También, contiene vitaminas: A, C, D, B y E, y hierro aunque en baja cantidad, pero con una alta biodisponibilidad, absorbiéndose hasta 50 %.

13. La lactancia materna favorece el vínculo madre-hijo y permite un adecuado desarrollo afectivo, social y cognitivo en el niño, y un intenso sentimiento de unión de la madre hacia su hijo.

Además, organiza sus patrones sensoriales para satisfacer su necesidad de calor, amor y confianza.

Contraindicaciones de la lactancia materna

La lactancia materna está contraindicada en:

1. Madres con VIH positivo.

2. Madres con enfermedades graves (tuberculosis, cáncer y psicosis).

3. Madres que se administren algunos medicamentos específicos.

4. Infecciones.

5. Recién nacido con malformaciones congénitas en el sistema digestivo.

6. Neonatos que presenten galactosemia e intolerancia a la leche.

7. Recién nacido en estado grave o crítico.

Caso práctico

Madre de 16 años de edad, que tuvo a su niño a las 37 semanas de edad gestacional, sin antecedentes en el parto. El niño se encuentra en la habitación junto a su madre y familiares, la cual refiere que no sabe darle el pecho a su bebé y prefiere el biberón, pues nota que lo succiona con más facilidad. Al examen físico se observa las mamas congestionadas y refiere dolor, que al ordeñarla secretan buena cantidad de leche.


1. Lactancia materna ineficaz relacionada con déficit de conocimientos y habilidad.

2. Alteración de la maternidad/paternidad relacionada con adolescencia.


1. Logre lactancia materna exclusiva mediante el dominio de la técnica e identificando las ventajas para la madre y el niño.

2. Condicione junto a los familiares los recursos económicos y sociales para la atención del niño.


1. Diga, de los planteamientos siguientes, cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F):

___ Si el niño es pretérmino y necesita cuidados especiales neonatales por su estado grave no se recomienda la lactancia materna.

___ En la madre con pezones dolorosos no se recomienda la lactancia materna.

___ La madre debe acercar el pecho al neonato para evitar molestias en la espalda.

___ La leche materna aporta proteínas, aminoácidos, carbohidratos, lípidos, ácidos grasos, minerales y vitaminas en cantidades suficientes para cubrir las necesidades del recién nacido.

___ La estimulación del pezón produce descargas de oxitocina, disminuyendo el riesgo de hemorragia posparto.

2. De las características de la composición de la leche humana, señale con una cruz (X) la alternativa correcta:

a. ___ Tiene un pH alcalino lo que favorece a la digestión gástrica.

b. ___ Presenta inmunoglobulinas como las IgG, IgM y IgA, que protegen al recién nacido contra las enfermedades infecciosas producidas por bacterias y hongos.

c. ___ Aporta proteínas de baja concentración, lo que favorece un vaciamiento gástrico rápido.

d. ___ Por su alto contenido proteico puede provocar en los primeros días constipación en el neonato.

e. ___ Mantiene un ambiente ácido en el intestino del niño, inhibiendo el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos.

3. De los comentarios siguientes cuáles son los que contraindican para establecer una lactancia materna. Marque con una cruz (X) la respuesta correcta:

a. ___ Madres hipertensas.

b. ___ Recién nacido con paladar hendido.

c. ___ Madres con sospecha de poseer el VIH.

d. ___ Recién nacidos con succión débil.

e. ___ Madres con pezón invertido.

Respuestas

1. V, F, F, V, V.

2. b, c, e.

3. b, c.

Cuidados mediatos en el recién nacido

Los primeros días son muy inestables para el recién nacido porque requiere de muchos cambios para la adaptación a la vida extrauterina. Se espera que el personal de enfermería brinde cuidados expertos y asuma la responsabilidad del recién nacido. Este profesional debe ser muy cuidadoso en el manejo del niño, por lo cual debe realizar observaciones exactas y registrarlas, poner en práctica sus habilidades en la enseñanza y la comunicación con los padres, pacitándolos para brindar los cuidados a su niño en la comunidad.

Valoración

Los cuidados mediatos son un grupo de tareas que se le realizan a los recién nacidos de manera rutinaria por el personal de enfermería, con el objetivo de identificar cualquier alteración, brindar bienestar al niño y evitar complicaciones.

Intervención

La intervención está dada por acciones independientes que realiza el personal de enfermería.


Las acciones consisten en el aseo del recién nacido, cuidados del cordón, la valoración del peso y de los signos vitales, su inmunización y cuidados de la piel.

Aseo del recién nacido

El baño es uno de los cuidados rutinarios que se le realizan al recién nacido, para su limpieza y mejor bienestar. Cada madre debe tener la oportunidad de observar la demostración del baño y, si es posible, realizarlo, una vez que enfermería realice la demostración y diga las instrucciones necesarias, para evitar dificultades cuando el niño se incorpore a la comunidad.

Después del nacimiento enfermería debe:

1. Limpiar la sangre de la piel, pero no se trata de quitar el vérnix caseoso completamente, solo el que se encuentra en los pliegues porque puede causar irritación, a no ser que esté manchado de sangre o meconio. El vérnix sirve para proteger la piel y desaparece de forma espontánea en 24 h.

2. Durante la estancia hospitalaria del niño, se debe garantizar el baño con agua estéril, jabón suave y torundas de algodón estéril.

3. No se debe usar jabones fuertes, ni polvos, debido a la sensibilidad de la epidermis del niño, que le pueden provocar irritación o lesiones graves en la piel.

4. En el momento del baño se debe cumplir los principios básicos, aunque cada cual desarrolle su propia manera de bañar de acuerdo con su destreza manual, el tamaño y la actividad del niño.

5. Se deben extremar las medidas de seguridad y sin violar ninguno de los principios básicos durante su ejecución.

Técnica del baño

Ojos. Se debe utilizar una torunda estéril de algodón con agua en cada ojo, empezando desde el ángulo interno del ojo y siguiendo hacia la esquina exterior. En caso de existir supuración, enrojecimiento o edema se informa del estado al médico para prescribir la conducta que se ha de seguir.

Cara. Se realiza la limpieza en forma de 8, empezando por la zona frontal sin tocar los ojos, no se debe utilizar jabón.

Orejas. Se limpia solo la parte exterior con agua, teniendo como precaución que no caiga agua en el interior del oído y no se debe introducir nada en los oídos.

Cuero cabelludo. Se realiza de forma circular muy superficial con agua y jabón, sin ejercer presión ninguna, pues esta zona es muy delicada, por estar abiertas las fontanelas.

Extremidades superiores. Se empieza por las manos hacia las axilas con agua y jabón, insistiendo en el pliegue bajo los brazos. Se debe enjuagar bien para eliminar el jabón de las manos pues el niño, con mucha frecuencia, se las lleva hacia la boca, y secar bien los pliegues bajo el brazo.

Tronco. Limpiar con agua y jabón, primero la zona anterior y luego la zona posterior. Se debe tener como precaución el secado correcto del cuello.

Extremidades inferiores. Se empieza por los pies hacia la región inguinal con agua y jabón, cerciorándose del secado correcto de los pies.

Glúteos y genitales. En las niñas el esmegma (secreción blanquecina) se puede acumular entre los pliegues de los labios, que se deben limpiar con una torunda de algodón con agua y jabón, utilizando una sola vez cada torunda en dirección desde el frente hacia atrás. En los varones se insiste en el pene, es muy frecuente la adherencia entre el prepucio y el glande del pene, por lo que se acumula orina y esmegma, que se debe retirar cuidadosamente. Los glúteos deben estar bien aseados, retirar el material fecal para evitar irritación perianal.

Principios básicos del aseo del recién nacido. Los principios básicos que se han de cumplir durante el aseo del recién nacido son los siguientes:

1. Todo el equipo, ropa y material debe estar preparado previamente. Debe haber receptáculos para la ropa sucia y para el material de desecho.

2. Asegurar que el ambiente esté libre de corrientes de aire y que la temperatura sea adecuada. La temperatura del agua para el baño debe ser de 37 a 38 oC, el agua que se sienta tibia, probándola con el codo, está aproximadamente a tal temperatura.

3. Antes de ejecutar el baño, se debe cerciorar que el niño regule temperatura, que mantenga una temperatura mayor que 36,5 oC.

4. Se debe proceder el baño de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias. Limpiando primero los ojos, luego la cara, orejas, cuero cabelludo, cuello, extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y, finalmente, las nalgas y los genitales. Cada una de estas partes se deben lavar, enjuagar y secar bien.

Cuidados del cordón umbilical

El cordón umbilical, generalmente se desprende del cuerpo entre el quinto y octavo día después del nacimiento, pero su separación se puede retrasar hasta el decimosegundo o decimocuarto día sin ser causa de inquietud. La exposición del cordón umbilical al aire contribuye a que se seque. Se limpia la base del cordón umbilical con alcohol a 76 % diariamente para que se seque más pronto y disminuya la posibilidad de infección.

No se intenta desprender el cordón antes de que este se separe completamente. Si hay un área inflamada alrededor del muñón o supuraciones con mal olor, que se sospeche un granuloma umbilical, se le realiza una cura con yodo povidona y alcohol, algunos médicos sugieren la utilización de un ungüento antibiótico o el empleo de nitrato de plata a 5 %.

Valoración del peso

El recién nacido se debe pesar al nacer y cada día o en días alternos (Fig. 7.18), según la indicación médica, y el peso se registra con exactitud en la historia clínica. Durante los primeros días del nacimiento, el niño puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer, esto se debe a la ingestión mínima de líquido y nutrientes. Cuando el meconio empieza a desaparecer de las heces, el peso empieza a aumentar. En lo adelante, el recién nacido debe ganar más menos 30 g diario. Esto es una forma de observar la condición del niño y su progreso; cuando este no gana peso, tal hecho se informa al personal médico.

Fig. 7.18. Evaluando el peso del recién nacido en una balanza de bandeja.

Principios básicos al pesar el niño. El cumplimiento de estos principios es muy importante para la valoración del aumento de peso posterior, además para prevenir posibles infecciones que pueda adquirir durante el proceder. Estos principios son:

1. Antes de pesar al recién nacido, se bebe cerciorar que la temperatura del ambiente sea adecuada y el niño regule temperatura corporal.

2. Realizar desinfección de la balanza, primero con agua y jabón y, posteriormente, desinfectar con alcohol.

3. Asegurarse que la balanza esté fiel antes de colocar al niño, de ser necesario ajustarla a "0", para obtener el peso real. Se debe colocar un paño entre la pesa y el niño para evitar el contacto con esta.

4. El niño durante la pesada debe estar desprovisto de todo tipo de ropa u objeto que alteren el peso real.

Signos vitales

La obtención de los signos vitales es un procedimiento de rutina por el personal de enfermería y es de crucial importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato. Cualquier recién nacido se considera inestable, si sus signos vitales no están dentro de sus parámetros normales. Los horarios y los resultados del control de los signos vitales deben ser registrados en la historia clínica y, de haber cualquier alteración, informar rápidamente al personal médico.

El material que se ha de utilizar (Fig. 7.19) es el siguiente:

1. Termómetro.

2. Estetoscopio.

3. Torundas de algodón estéril.

4. Receptáculo para el material recuperable y desechable.

5. Hoja de anotación.

Fig. 7.19. Bandeja con el material necesario para la medición de los signos vitales.

Los valores normales de los signos vitales en el recién nacido son los siguientes:

1. Temperatura: a) Piel: de 36,3 a 37,3 oC. b) Central: de 36,5 a 37,5 oC.

2. Frecuencia cardíaca: de 100 a 160 lat/min.

3. Frecuencia respiratoria: de 40 a 60 resp/min.

El control de los signos vitales debe estar normatizado para que el personal de enfermería que cuide al paciente sepa qué hacer si encuentra alguna modificación en los parámetros. No basta con registrar los signos vitales, se debe hacer una adecuada interpretación e informar los hallazgos anormales para que se adopten las medidas correspondientes en forma precoz. La evaluación del personal de enfermería es de extrema importancia y debe saber modificar la norma de acuerdo con la necesidad del paciente. Un personal capacitado y con buen criterio es la clave para la buena evaluación de los signos vitales.

Inmunización

El personal de enfermería debe cumplir, de manera estricta, el esquema de vacunación infantil que se lleva a cabo en Cuba, con la finalidad de disminuir algunas enfermedades que se pueden evitar mediante la inmunidad activa, que es la estimulación de los mecanismos defensivos del organismo susceptible mediante la introducción de microorganismos vivos atenuados, muertos o sus productos.

En los hospitales maternos solo se suministran las vacunas BCG y de la hepatitis B antes de darle el alta hospitalaria. Enfermería se debe asegurar de registrar la fecha en el carnet de salud infantil y observar las posibles reacciones una vez suministrada.

BCG (tuberculosis)

Vacuna viva, atenuada, bacteriana, su potencia es variable alrededor de diez millones de bacilos. Se aplica al nacer en dosis de 0,05 mL, la vía que se utiliza es la intradérmica en el surco inferior del deltoides izquierdo.

Precauciones. No se aplica a gestantes ni a pacientes con sida. Se conserva entre 4 y 8 ºC en frascos de color ámbar para evitar la acción de los rayos ultravioletas que inactivan la vacuna. Se utiliza de 3 a 4 h después de abierta por no contener preservativo. Se debe agregar al diluente por las paredes del frasco, suavemente, y agitar con movimientos lentos.

Reacciones adversas. Por vía subcutánea produce aumento de ganglios axilares, que duran hasta 10 días. Por vía intramuscular provoca necrosis del músculo deltoides.

VHB (hepatitis viral)

Compuestas por fracciones o subunidades elaboradas por ingeniería genética. Se presenta en forma líquida y tiene como componente el timerosal y el hidróxido de aluminio. Se administran 0,5 mL por vía intramuscular en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo.

Reacciones adversas. Dolor en el sitio de inyección. El personal de enfermería debe tener como precaución que no se debe utilizar la región glútea para la vía intramuscular en la vacunación, porque la grasa inhibe la acción de la vacuna, al disminuir la inmunogenicidad, ya que inactiva el coadyuvante que potencializa la vacuna. El cuadrante es muy pequeño y se puede dañar el nervio ciático, provocar, desde el dolor y cojera, hasta parálisis, en dependencia de la zona afectada; también puede dañar el paquete vasculonervioso y la arteria femoral que puede llevar a la muerte.

Principios básicos de la inmunización. El cumplimiento de estos principios es muy importante, por lo que el personal de enfermería debe conocerlos, estos son:

1. Los envases multidosis se deben agotar durante la sesión de vacunación. Conviene ajustar los horarios y citas para realizar la vacunación, de modo que el envase se pueda agotar en la misma jornada. Las dosis no aplicadas de esos bulbos utilizados se deben desechar.

2. Una vez abierto un envase múltiple, no se debe exponer a la luz, ni a temperaturas ambientales. Se debe retornar el envase al frigorífico, si la aplicación de la siguiente dosis no es inmediata.

3. Las vacunas víricas se deben preservar de la luz. Su conservación y manipulación ha de ser cuidadosa debido a su inestabilidad, ya que sufren pérdidas de 50 % de actividad después de las 5 h.

4. La temperatura ideal de almacenaje es de 2 a 8 oC. La temperatura interna no debe exceder de los 10 oC.

5. No se deben suministrar vacunas que estén vencidas, por lo que se debe tener en cuenta el último mes indicado en el envase.

Cuidados de la piel del recién nacido

Con frecuencia la piel del recién nacido se torna seca y escamosa a los pocos días después del nacimiento y se pueden observar grietas secas en las áreas de la muñeca y los tobillos, que desaparecen en unos pocos días. El empleo de aceite o algunas otras lociones suelen empeorar la situación al provocar erupciones, ya que la piel es fina, delicada, extremadamente sensible y se irrita con mucha facilidad.

En tiempo de calor no se debe abrigar demasiado, puede desarrollar sarpullido, erupción de pápulas o vesículas diminutas, en la cara, el cuello y en cualquier área del cuerpo donde las superficies de la piel estén en contacto. La ropa adecuada, el control de la temperatura de la habitación y el aseo ayudan a prevenir estas molestias.

A veces, a pesar de los buenos cuidados de enfermería las nalgas de los niños se ponen rojas y doloridas, provocando una erupción "de pañal", causada por la reacción de las bacterias por la urea de la orina. Esto a su vez puede causar dermatitis por amoniaco.

La profilaxis más importante es mantener el área del pañal limpia y seca. Algunos médicos indican la aplicación de aceite especial de niño o un ungüento protector con vitamina E.

Evaluación

Los cuidados mediatos, además de evitar complicaciones y brindar higiene y bienestar, permiten tener un control diario de la evolución del niño, se debe tener en cuenta que muchos pacientes reciben una intervención oportuna gracias a los controles de rutina. El estado clínico de un recién nacido se puede mejorar o deteriorar muy rápidamente, por lo que cualquier cambio se debe detectar de manera precoz para poderlo tratar en forma adecuada. De existir cualquier alteración o preocupación se informa inmediatamente al personal médico para analizar la conducta que se ha de seguir



___ No se recomienda quitar el vérnix caseoso del cuerpo, si no está manchado, solamente el que se encuentra en los pliegues porque sirve como protector de la piel.

___ Si después del décimo día no se ha caído el cordón umbilical, se intenta desprender para evitar granuloma umbilical.

___ Durante los primeros días del nacimiento, el niño puede perder de 5 a 10 % de su peso al nacer.

___ La vacuna BCG se aplica al recién nacido a término por la vía intradérmica en el surco inferior del deltoides izquierdo, mientras que en el pretérmino, por el escaso desarrollo del tejido adiposo, se suministra por vía intramuscular.

___ No se recomienda el empleo de aceite o algunas otras lociones en las lesiones de la piel porque pueden provocar erupciones.


Columna A

a. Aseo del recién nacido.

b. Inmunización.

c. Valoración del peso.

d. Cuidados de la piel.

e. Cura del cordón umbilical.

f. Signos vitales.

Columna B

___ Es de vital importancia para detectar alguna anormalidad en el neonato.

___ Disminuye algunas enfermedades estimulando los mecanismos de defensa del organismo.

___ Si el área se encuentra inflamada o presenta supuraciones con mal olor, se le realizan curas y se recomienda la utilización de un ungüento antibiótico o la aplicación de nitrato de plata a 5 %.

___ El proceder se realiza de las áreas más limpias hacia las áreas más sucias.

___ Administración de aceite especial o un ungüento protector con vitamina E.

Respuestas

1. V, F, V, V, V.

2. f, b, e, a, d

Recién nacido bajo peso

Los recién nacidos bajo peso constituyen en la actualidad un problema médico-social de gran importancia, dado, básicamente, por la elevada incidencia de morbilidad y mortalidad, por la complejidad cada vez más creciente de los cuidados de enfermería al que se somete y la mayor frecuencia de complicaciones cuando se compara este grupo con niños normales.

Valoración

Se denominan bajo peso al nacer a todo neonato que en el momento de su nacimiento tenga un peso menor que 2 500 g (Fig. 7.20), cualquiera que sea la causa y sin tener en cuenta la duración de la gestación, se consideran que han tenido una gestación más corta o un crecimiento intrauterino menor del esperado o bien ambas cosas. El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto.

Clasificación

Al recién nacido de muy bajo peso no crítico, se ha recomendado clasificarlo en grupos de peso al nacer, para muchos fines descriptivos, correlativos y de evaluación porque establece distintas zonas de riesgo. De esta manera se puede anticipar los problemas clínicos propios de la categoría que pertenece el paciente:

Fig. 7.20. Recién nacido bajo peso regulando temperatura mediante una carcaza.

1. Recién nacido muy bajo peso: es todo aquel con un peso menor que 1 500 g al nacer.

2. Recién nacido extremadamente bajo peso: presenta un peso menor que 1 000 g al nacer.

Causas

Dentro de las causas de bajo peso al nacer están los factores maternos, placentarios y fetales:

1. Factores maternos:

a. Hijos previos bajo peso al nacer.

b. Infertilidad.

c. Madre con constitución pequeña.

d. Oligohidramnios.

e. Enfermedades crónicas.

f. Hábitos tóxicos.

g. Ingestión de drogas.

2. Factores placentarios:

a. Alteraciones circulatorias.

b. Disminución de la superficie placentaria.

c. Inserciones anormales del cordón.

d. Gestaciones múltiples.

e. Malformaciones.

f. Tumores.

3. Factores fetales:

a. Anomalías cromosómicas.

b. Malformaciones congénitas.

c. Infecciones.

d. Radiaciones.

e. Gestaciones múltiples.

f. Medicamentos: antihipertensivos, anticoagu-lantes, etc.

g. Alteraciones metabólicas.

El peso es una variable muy ligada al tiempo de gestación y de valor pronóstico en la evolución del recién nacido. Para conocer la verdadera edad gesta-cional existen métodos clínicos y paraclínicos. Los métodos más difundidos y utilizados son los de Dubowitz, Ballard, Capurro,

entre otros. En la práctica ha resultado útil la valoración propuesta por Parkin en 1976, fundamentada en las características externas del recién nacido (Tabla 7. 3). La relación del total de puntos otorgados en la edad gestacional estimada se ofrece a continuación:

La representación gráfica es un método para establecer la correlación del peso y la edad gestacional. Se recomienda para hacer la evaluación del crecimiento intrauterino que se utilicen las curvas de Dueñas (Figs. 7.21 y 7.22), publicadas en 1989 en el Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro". Esta clasificación, donde se evalúa la madurez y el estado nutricional de cada neonato, es útil para valorar las distintas zonas de riesgo.

En la actualidad los recién nacidos se clasifican en las categorías siguientes:

1. Apropiado para su edad gestacional (entre el décimo y el 90 percentil).

2. Pequeño para su edad gestacional (por debajo del décimo percentil).

3. Grande para su edad gestacional (por encima del 90 percentil).

Fig. 7.21. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en varones.

Fig. 7.22. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional en las hembras.


El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes:

1. Alteración de la nutrición por defecto relacionado con peso inferior a 2 500 g (recién nacidos pretér-minos o malnutridos con peso inferior a 2 500 g).

2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional.


4. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con reflejo de succión deficiente y tendencia a fatigarse.

5. Deterioro de la deglución relacionado con disminución o ausencia de los reflejos de succión.


7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez y necesidades de cuidado.

Intervención

La intervención de enfermería se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes.


Ante un recién nacido bajo peso el personal de enfermería debe:

1. Brindar al recién nacido un aporte calórico con sus requerimientos nutricionales (electrólitos, minerales y vitaminas) según lo indicado por el médico. Este grupo necesita gran requerimiento de electrólitos, sobre todo el sodio, además de cloro y potasio. Los minerales desempeñan un papel muy importante en estos niños pues participan en el mantenimiento de la membrana celular, en la actividad neuromuscular, la coagulación y en la mineralización de los huesos. Las vitaminas tienen funcionamiento múltiple: la vitamina C participa en la síntesis del colágeno, interviene en el funcionamiento de los osteoblastos y fibroblastos, y tiene capacidad para la oxidación y la reducción reversibles; la vitamina A mantiene la integridad celular y tiene función importante en el mecanismo de la percepción de la luz; la vitamina E tiene función antioxidante y la vitamina D participa en el metabolismo del calcio y del fósforo. El ácido fólico favorece el crecimiento, la maduración del sistema nervioso central y evita la anemia megaloblástica.

2. Brindar alimentación adecuada, acorde con el peso y su estado clínico, teniendo en cuenta las características digestivas y metabólicas del neonato. El personal de enfermería debe alimentar al niño según el método seleccionado por el personal médico, así sea por gastroclisis o gavaje. Debe tener la precaución de suministrar la cantidad exacta, es muy frecuente que estos neonatos presenten contenido gástrico debido al retardo del vaciado gástrico y la inmadurez de las enzimas gástricas. Cualquier alteración que presente se debe informar al personal médico y quedar registrada en la historia clínica.

3. Llevar control del peso y mesurar al paciente, para realizar valoración de su crecimiento y desarrollo. En estos pacientes es necesario llevar un balance hidroelectrolítico diario, para el control de la alimentación parenteral, para que no pierda más de 2 a 3 % de su peso corporal en su primera semana de vida. Se tiene en cuenta que estos pacientes pueden tener pérdidas insensibles elevadas.

4. En los recién nacidos que presentan un peso inferior a los 1 000 g, cumplir un programa de intervención mínima, dirigido a minimizar las intervenciones estresantes en el recién nacido bajo peso.


Ante un recién nacido bajo peso el personal de enfermería debe realizar las acciones siguientes:

1. Manejo correcto de la incubadora con el objetivo de que el recién nacido regule temperatura y se eviten complicaciones, como por ejemplo, lesiones cerebrales.

2. Una vez que el recién nacido ingresa a la unidad de cuidados especiales neonatales, se coloca en incubadora con temperatura entre 34 y 35 oC, preferiblemente con doble pared para lograr una temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC, con la finalidad de disminuir el consumo de oxígeno, conservar energía y disminuir los requerimientos hídricos.

3. Es necesario el empleo de servocontrol, para chequear, constantemente, la temperatura del paciente, pues el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metabólica. El calor debe ser húmedo, la humedad debe ser superior a 50 %, se puede prefijar hasta 90 %, en los más inmaduros, con el propósito de evitar resequedad en la piel del neonato.

4. Cambiar los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h, con el objetivo de evitar la proliferación de gérmenes, el más frecuente en los reservorios de agua es la Pseudomona.

5. Se debe evitar las corrientes de aire, por lo que la incubadora debe estar herméticamente cerrada.

6. El personal de enfermería debe disminuir las pérdidas insensibles en los recién nacidos bajo peso mediante un grupo de acciones encaminadas a contrarrestar estas pérdidas fisiológicas, por lo que debe:

a. Mantener vestido y con gorro al paciente.

b. Colocarlo en un nido, con el objetivo de restringir sus movimientos y proporcionarle más calor.

c. Evitar la humedad en la piel, ya que las pérdidas de calor por evaporización son mayores.

d. Suministrar aceite mineral en la piel, porque tiene un menor espesor de grasa subcutánea y los depósitos de glucógeno están reducidos.

e. De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plástica para evitar las pérdidas por radiación y proporcionarle un ambiente térmico adecuado.

f. Pesar diario al paciente, preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice.

7. Los recién nacidos bajo peso, fundamentalmente los menores de 1 500 g, tienen el sistema inmune deficiente, ya que presentan gran déficit de IgG, de IgM y de IgA; tienen muy poca cantidad de antígeno y la inmunidad inespecífica es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas. Por tal motivo, el personal de enfermería debe:

a. Extremar las medidas de asepsia y antisepsia: se recomienda el uso de guantes y sobrebatas para la manipulación, y la realización de un lavado de mano vigoroso.

8. En este grupo de recién nacidos son muy frecuente las complicaciones debido a sus características fisiológicas y su inmadurez, por lo que requieren de:

a. Cuidado muy minucioso.

b. Se deben evitar ruidos, ya que pueden aumentar la presión arterial y la intracraneana.

c. La manipulación debe ser lo menos posible, de ser necesaria, debe ser suave y sin movimientos bruscos, porque aumenta la presión intracraneana y se le puede provocar una hemorragia subaracnoidea.

9. Se debe tener un control estricto de la extracción de sangre para análisis de laboratorio.

10. La monitorización continua de los signos vitales en estos pacientes permite detectar precozmente alteraciones, por lo que enfermería debe estar muy atento a las características clínicas de estos pacientes, vigilar signos y síntomas de complicación, de haber algún deterioro comunicárselo urgente al personal médico y registrar el evento en la historia clínica. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente para mantenerlo con una monitorización continua de la frecuencia cardíaca, respiratoria y las saturaciones de oxígeno.

11. Teniendo en cuenta los cuidados con los electrodos, que se deben mantener el menor tiempo que sea necesario y la parte adhesiva se puede cortar para que no haga contacto con la piel, ya que puede provocar lesiones, y cambiarlos cada 24 h.

Evaluación

Los pacientes con peso inferior de 1 500 g presentan, a menudo, un retardo pondoestatural en los siguientes años, con dificultad para la adaptación. Su evolución está muy estrechamente relacionada a los cuidados que se tienen con estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar en este período, ya que este grupo presenta una incidencia alta de morbilidad y mortalidad en los servicios de neonatología.

Caso práctico

Recién nacido masculino de 32 semanas de edad gestacional, producto de un nacimiento por cesárea debido a una preeclampsia, con un peso de 1 650 g, Apgar 9/9, talla 41 cm, circunferencia cefálica 30 cm, con valoración entre 5 y 10 percentiles, según las curvas del doctor Dueñas. Al examen físico no se detecta alteración, se ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales debido a su inmadurez, colocándose, inmediatamente, en una incubadora de doble pared para que regule temperatura corporal, pues presentaba una temperatura de 36 oC.



2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionados con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional.



5. Lactancia materna ineficaz relacionada con problemas de salud del recién nacido.


Las expectativas es que:


2. Logre aumentar de peso, aproximadamente, 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional.



5. Restablezca la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.



1. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F):

___ Se denomina recién nacido bajo peso a todo aquel que en el momento de su nacimiento tenga un peso inferior a los 2 500 g.

___ El peso es una variable independiente del tiempo de gestación.

___ La textura de la piel es una de las características clínicas que permite calcular la edad gestacional en un recién nacido.

___ El peso valora el crecimiento, la edad gestacional y la madurez del feto.

___ Los recién nacidos bajo peso se consideran el resultado de un parto antes de las 37 semanas de edad gestacional.


Columna A

a. Recién nacido bajo peso.

b. Recién nacido pequeño para su edad gestacional.

c. Recién nacido grande para su edad gestacional.

d. Recién nacido apropiado para su edad gestacional.

Columna B

___ Por encima del 90 percentil.

___ Entre el 10 y 90 percentiles.

___ Peso inferior a 2 500 g.

___ Por debajo del percentil 10.

3. Marque con una cruz (X) cuáles de las afirmaciones siguientes son ciertas:

a. ___ La leche humana tiene poco contenido de electrólitos, minerales y vitaminas con relación a las necesidades del recién nacido bajo peso.

b. ___ El personal de enfermería debe alimentar siempre al recién nacido bajo peso mediante la técnica de gastroclisis.

c. ___ Los pacientes menores de 1 500 g no se pesan hasta que su estado no se normalice.

d. ___ Los ruidos y la manipulación aumenta la presión intracraneana y pueden provocar una hemorragia subaracnoidea.

e. ___ Se coloca carcaza plástica para evitar las pérdidas de calor por radiación y proporcionarle un ambiente térmico adecuado al recién nacido.

Respuestas

1. V, F, V, V, F.

2. c, d, a, b.

3. a, b, d, e

Recién nacido pretérmino

El término pretérmino fue creado para definir una característica del recién nacido, estrechamente ligada a un incremento de la mortalidad producto de su inmadurez. Durante mucho tiempo se pensó que los recién nacidos pretérminos no sobrevivían más allá del período neonatal, porque los cuidados médicos y de enfermería eran muy escasos, dejándose casi a su evolución natural, por lo que su mortalidad era muy elevada. En la actualidad se ha logrado una supervivencia de un buen número de ellos debido al desarrollo científico-técnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y sociales que han logrado disminuir, tanto la prematuridad en sí, como la mortalidad en este grupo.

Valoración

Se denomina recién nacido pretérmino aquel neonato nacido con menos de 37 semanas de gestación. Estos niños presentan sus sistemas y órganos inmaduros, pues la edad gestacional determina la madurez del feto.

Causas

Las causas de un recién nacido pretérmino están determinadas por factores médicos y sociales.

1. Factores médicos:

a. Enfermedades crónicas.

b. Abortos espontáneos previos.

c. Polihidramnios.

d. Gestación múltiple.

e. Malformaciones uterinas.

f. Traumatismo uterino.

g. Placenta previa.

h. Rotura prematura de membrana.

i. Cesárea electiva con estimación incorrecta de la edad gestacional.

2. Factores sociales:

a. Pobreza económica.

b. Bajo nivel cultural.

c. Hiperactividad materna.

d. Tabaquismo y alcoholismo.

e. Gestaciones muy frecuentes.

f. Malnutrición.

g. Baja talla.

h. Edad materna inferior a los 16 años o superior a los 35 años.

i. Madres drogadictas.

j. Falta de control prenatal.

Características clínicas

Las características clínicas del recién nacido pretérmino son:

1. Crecimiento: frecuentemente el peso es inferior a 2 500 g.

2. Longitud: es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm.

3. Circunferencia torácica y craneana disminuida.

4. Extremidades delgadas.

5. Piel fina y lisa.

6. Los relieves óseos son más prominentes.

7. Escaso desarrollo muscular y disminución del tejido adiposo.

8. Los huesos del cráneo son blandos.

9. Hembras: los labios menores protruyen.

10. Varones: los testículos no están descendidos totalmente.

11. Reflejos primarios disminuidos, están en función con la edad gestacional.

Características fisiológicas

En el aparato respiratorio:

1. Los movimientos respiratorios son rápidos, superficiales e irregulares; denominada respiración periódica, caracterizada por breves períodos de apnea.

2. Es muy frecuente el déficit de surfactante y la debilidad de los músculos respiratorios, y la caja torácica provoca un retraso en la vida extrauterina.

En el aparato digestivo:

1. La capacidad del estómago es muy reducida.

2. Existe descoordinación entre la succión y la deglución.

3. Retraso del tiempo de vaciado gástrico.

4. Digestión incompleta de proteínas y grasas.

5. Disminución de la motilidad intestinal.

En el sistema nervioso:

1. Como consecuencia de la inmadurez el recién nacido es poco activo y soñoliento.

2. Sus movimientos son lentos, el tono muscular y los reflejos primarios están disminuidos.

3. El llanto es débil y la respuesta motora es escasa.

4. La barrera hematoencefálica es insuficiente.

En el sistema renal:

1. La velocidad del filtrado glomerular es proporcional a la edad gestacional, los riñones y las estructuras urinarias son inmaduras, no concentran bien la orina y presentan déficit en la excreción.

En el sistema hepático:

1. Presentan un hígado inmaduro, con déficit en la síntesis de protrombina y proconvertina, unido a un déficit de la vitamina K, además de la inmadurez de la enzima glucuroniltransferasa.

En el aparato cardiocirculatorio:

1. Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios.

2. Un cuadro clínico característico de esta edad es la persistencia del conducto arterioso.

3. En la circulación periférica hay aumento de la resistencia de los capilares.

En el sistema inmunológico:

1. Existe un déficit de IgG, estos anticuerpos son transferidos desde la madre por medio de la placenta en el tercer trimestre de la gestación. De la IgM y de la IgA solo hay trazas, la síntesis de la IgM por las células plasmáticas tiene lugar en el feto a las 20 semanas, mientras la IgA lo hace a las 30 semanas; como el feto se encuentra en un medio libre de antígeno, produce muy poca cantidad.

2. La inmunidad inespecífica en el recién nacido es deficiente, la defensa de la barrera, la quimiotaxis, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, quizás a causa del déficit de IgM.

En el sistema termorregulador:

1. La piel es delgada, lisa y transparente.

2. Presenta disminución de la masa corporal y del tejido adiposo.

3. El sistema vasomotor es inmaduro.

Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar en el recién nacido pretérmino son las siguientes:

1. Acidosis metabólica.

2. Apnea del prematuro.

3. Hipoglucemia.

4. Persistencia del conducto arterioso.

5. Trastornos en la termorregulación.

6. Reflejos primarios disminuidos.

7. Edema periférico.

8. Hemorragias intracraneana y pulmonar.

9. Anemia del prematuro.

10. Retinopatía del prematuro.

11. Enfermedad de la membrana hialina.


Los diagnósticos que el personal de enfermería debe plantear son los siguientes:


2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con inmadurez del centro respiratorio.


4. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con reflejo de succión deficiente y tendencia a fatigarse.

5. Alteración de la eliminación urinaria relacionada con inmadurez del riñón y de las estructuras urinarias.



8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, efectos nocivos en la administración de oxígeno, con necesidades de cuidado o bas.

9. Riesgo de infección relacionado con rotura prematura de membrana.

Intervención

La intervención se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes.


Ante un recién nacido pretérmino el personal de enfermería debe:

1. Brindar a este grupo de recién nacidos una alimentación basada en las características digestivas y metabólicas del prematuro, siempre que sea posible de forma precoz, después de su estabilización y adaptación a la vida extrauterina.

2. Se mantiene en la preferencia la leche materna y, de no ser posible, se utilizan leches propias para prematuros que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa.

3. La modalidad de alimentación es de acuerdo con lo indicado por el personal médico, el cual valora el peso y el estado clínico del paciente.

4. Se suministra complementos, como son: las vitaminas E, vitaminas A y D, los elementos del complejo B y también, después de la tercera semana de vida, hierro y ácido fólico, por la importancia que tiene en el desarrollo de estos pacientes.

5. En los menores de 1 000 g se comienza con alimentación parenteral o mixta según las necesidades hídricas y calóricas.

6. Es muy importante el control estricto del peso diario en estos niños, para valorar su estado nutricional, y la curva de peso.


Ante un recién nacido pretérmino, el personal de enfermería debe:

1. Si presenta un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados de enfermería generales de un recién nacido bajo peso.

2. El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC, se recomienda el empleo de servocontrol, ya que el enfriamiento favorece la hipoglucemia y agrava la acidosis metabólica, por lo que se debe evitar las corrientes de aire y la incubadora debe estar herméticamente cerrada. El calor debe ser húmedo, la humedad se debe prefijar hasta 90 % en los más inmaduros. Cambiar los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h.

3. El personal de enfermería debe realizar medidas para disminuir las pérdidas insensibles como:

a. Vestirlo adecuadamente.

b. Colocarlo en un nido dentro de la incubadora.

c. Evitar la humedad en la piel.

d. Suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal.

e. De ser necesario, colocar al paciente en una carcaza plástica para proporcionarle un ambiente térmico neutro.

f. Pesar diario al paciente preferentemente dentro de la incubadora hasta que el peso se estabilice.

4. Estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones porque: tienen el sistema inmune deficiente; presentan gran déficit de IgG, de la IgM y de la IgA; la inmunidad inespecífica es deficiente; la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas, por lo que se debe extremar las medidas de asepsia y antisepsia, con el uso de guantes y sobrebatas en la manipulación, mantener la unidad individual del paciente y la realización de un lavado de mano igoroso.

5. Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos, por lo que el personal de enfermería debe vigilar los signos y síntomas de complicación.

6. Se recomienda la monitorización de los signos vitales, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias.

Evaluación

El pretérmino que tiene un peso inferior a 1 500 g tiene un riesgo relativo de morir, 11 veces mayor al de un niño pretérmino con buen peso, debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos, y a las complicaciones que se pueden desencadenar. El desarrollo del Programa Materno-Infantil en Cuba ha logrado un notable descenso en las tasas de prematuridad, que está muy relacionada con los cuidados médicos y de enfermería que se llevan a cabo en estos pacientes y las complicaciones que se pueden evitar.

Caso práctico

Recién nacido masculino de 34 semanas de edad gestacional, de 2 días de evolución, con un peso de 1 850 g, acorde a su edad gestacional, y se encuentra en la unidad de cuidados especiales neonatales reportado de grave. Se está regulando la temperatura en la incubadora, con débil reflejo de succión, que ha presentado pausas respiratorias, por lo que fue necesario cardiomonitorizarlo para la observación estricta de sus parámetros vitales. Presenta alimentación mixta por vía oral mediante gavaje lento y por vía parenteral mediante el catéter umbilical venoso, para cubrir sus necesidades nutricionales.



2. Patrón respiratorio ineficaz, pausas respiratorias relacionadas con inmadurez del centro respiratorio.




6. Lactancia materna ineficaz relacionada con prematuridad.

7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia e inmadurez.

8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos.

9. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterización umbilical.



2. Restablezca el patrón respiratorio y presente frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min, sin episodios de pausas respiratorias.

3. Presente buena coordinación entre los reflejos de succión y de deglución.



6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el niño alcance el peso adecuado.


8. No presente lesiones en la piel.



1. De las afirmaciones siguientes marque con una cruz (X) las que sean ciertas:

a. ___ Los pretérminos pueden presentar movimientos respiratorios rápidos, superficiales e irregulares, con breves períodos de apnea.

b. ___ Debido a la inmadurez el pretérmino es un niño muy activo y con trastornos en el sueño.

c. ___ La ictericia fisiológica no es muy frecuente en el recién nacido pretérmino, pues no se ha descrito inmadurez de la enzima glucuronil-transferasa en ellos.

d. ___ Una de las complicaciones en el prematuro es la persistencia del conducto arterioso.

e. ___ En el pretérmino los trastornos de la termorregulación están dados por la piel que es delgada, lisa y transparente, con disminución de la masa corporal y del tejido adiposo.

2. De los planteamientos siguientes cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F):

___ En los pretérminos se recomienda con frecuencia las leches artificiales que contengan grasas poliinsaturadas, hidrolizadas e hidrato de carbono, principalmente dextrinomaltosa, glucosa y lactosa.

___ En los recién nacidos pretérminos después de la tercera semana de vida se suministra hierro y ácido fólico por la importancia que tiene en el crecimiento y desarrollo.

___ En los menores de 1 000 g de peso se comienza con alimentación parenteral o mixta según las características nutricionales del paciente.

___ Los prematuros presentan gran déficit de IgG, de IgM y de IgA, pero la inmunidad inespecífica, la respuesta inflamatoria y la fagocitosis están aumentadas debido a la adaptación a la vida extrauterina.

___ Los prematuros tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones debido a su inmadurez en sus sistemas y órganos.

3. Seleccione cuál de las alternativas siguientes es la correcta en los cuidados que se llevan a cabo en un recién nacido pretérmino. Marque con una cruz (X) su respuesta:

a. ___ El manejo correcto de la incubadora en estos pacientes es muy importante para que regule temperatura cutánea entre 36,5 y 37 oC.

b. ___ El calor no se recomienda que sea húmedo y la humedad que no sea tan alta en la incubadora, pues aumenta las pérdidas insensibles.

c. ___ Se debe vestir adecuadamente, colocándose dentro en un nido en la incubadora y suministrar aceite mineral por toda la superficie corporal.

d. ___ El uso de guantes y sobrebatas para la manipulación es para los menores de 1 500 g.

e. ___ Vigilar los signos y síntomas de complicación debido a la inmadurez en sus sistemas y órganos.

Respuestas

1. a, d, e.

2. V, V, V, F, V.

3. a, c, e

Recién nacido pequeño para su edad gestacional

El retraso del crecimiento intrauterino se relaciona con procesos que interfieren con la circulación y con la eficacia de la placenta, con el desarrollo o crecimiento del feto o con el estado general y nutrición de la madre. La regulación del crecimiento fetal depende, inherentemente, del feto y del apoyo transpla-centario.

Valoración

Los neonatos que su crecimiento y desarrollo no están en correspondencia con la edad gestacional (Fig. 7.23), cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviaciones estándares de la media, se considera crecimiento intrauterino retardado o pequeño para su edad gestacional, el peso valora el crecimiento. Por debajo del décimo percentil indica un retardo moderado del crecimiento y los que se hallan por debajo del tercer percentil significa un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier período de la gestación.

Fig. 7.23. Recién nacido pequeño para su edad gestacional tipo I, donde se observa su fascie senil e hiperalerta.

Clasificación

Estos recién nacidos, víctimas de crecimiento intrauterino retardado, son un grupo heterogéneo, con tipos diferentes de evolución intrauterina y posnatal. Esta diferencia entre ellos no se relaciona solamente con los factores causales, sino también en la época donde se inicia el problema y las alteraciones de los órganos fetales. Se admiten 3 tipos de recién nacidos hipotróficos:

Tipo I o simétricos o proporcionados. Todos los órganos y sistemas fetales presentan crecimiento deficiente. Es el resultado de un inicio precoz del problema (final del primer trimestre del embarazo), presentan un pronóstico reservado.

Tipo II o recién nacido asimétrico o desproporcionado. Las estructuras fetales son casi completamente preservadas, como ocurre con el cráneo y el esqueleto. Las alteraciones son más nítidas en el tejido subcutáneo, músculo y en algunos órganos abdominales. La causa puede estar relacionada con alteraciones en la última semana de la gestación.

Tipo III: Fetos que en las 2 o 3 últimas semanas del embarazo se les afecta el crecimiento, cuando sus órganos y huesos ya están casi completamente desarrollados, tienen mayor compromiso con el peso y presentan mejor pronóstico.

Causas

Las causas del recién nacido pequeño para su edad gestacional pueden ser extrínsecas e intrínsecas:

1. Causas extrínsecas:

a. Factores maternos:

- Desnutrición.

- Baja talla.

- Enfermedades crónicas.

- Anemia.

- Narcóticos.

- Hábitos tóxicos.

- Bajo nivel económico.

- Primiparidad o gran multiparidad.

b. Factores funículos placentarios:

- Inserciones anómalas del cordón.

- Anomalías placentarias.

- Insuficiencia vascular placentaria.

- Hemangiomas.

- Fibrosis e infartos.

c. Factores ambientales:

- Altitud.

- Radiaciones.

d. Embarazo múltiple.

2. Causas intrínsecas:

a. Nanismo genético.

b. Infecciones.

c. Enfermedades congénitas.

d. Malformaciones.

e. Anomalías cromosómicas.

Características clínicas

La diferencia clínica entre un recién nacido pequeño para su edad gestacional y un pretérmino que creció de manera adecuada se logra por medio de la valoración de las características externas y por el desarrollo del tono y los reflejos que tienden a ser compatibles con una determinada edad gestacional, independientemente del crecimiento fetal:

1. Signos neurológicos: los reflejos primarios están acordes con su edad gestacional, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores y control de la cabeza.

2. Disminución del tejido celular subcutáneo: la insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, de grasa y glucógeno acumulados, por lo que se hace evidente la disminución de la masa muscular en: brazos, piernas y glúteos.

3. Piel apergaminada, seca y a veces descamada.

4. Piel gruesa y sedosa.

5. cordón umbilical tiene el calibre disminuido, algo seco y arrugado.

6. Fascie senil e hiperalerta.

Complicaciones

Las complicaciones de estos recién nacidos son:

1. Asfixia perinatal.

2. Síndrome de aspiración meconial.

3. Policitemia.

4. Trastorno de la termorregulación.

5. Hipoglucemia.

6. Hipocalcemia.

7. Hiperbilirrubinemia.

8. Hemorragia pulmonar.

9. Malformaciones congénitas.

10. Hipertensión pulmonar persistente neonatal.

11. Enterocolitis necrosante.


Los diagnósticos que se deben plantear son los siguientes:


2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad gestacional.

3. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia).



6. Deterioro de la integridad de los tejidos de la mucosa intestinal relacionado con isquemia necrótica del intestino (pacientes con enterocolitis necrotizantes).

7. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteraciones nutricionales a través de la placenta.

8. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, inmadurez, necesidades de cuidado o ambas.

Intervención

El personal de enfermería realiza la intervención mediante acciones dependientes e independientes.


El personal de enfermería ante un recién nacido pequeño para su edad gestacional debe:

1. Administrarle los requerimientos hídricos necesarios, ya que son mayores que en los recién nacidos normales, así como las calorías para que logre una ganancia adecuada de peso en el período neonatal, dado a su estado hiperme-tabólico; por lo que se debe brindar una alimentación adecuada, acorde a su estado clínico y su peso, con leche materna o fórmulas adecuadas.

2. Mesurar y pesar al paciente diario o en días alternos según indicación médica, para valorar la curva de peso.

3. En estos pacientes se deben realizar los estudios necesarios para su diagnóstico porque es preciso descartar la existencia de malformaciones congénitas. Una de las pruebas más rutinarias que se realiza es el ultrasonido.

4. Estar muy atento a estos pacientes por si aparecen algunas anormalidades que hagan sospechar malformaciones.

5. Tratar con premura la dificultad respiratoria en caso de que se presente, para evitar sus efectos adversos; hacerlo con una adecuada oxigenoterapia e iniciar hidratación parenteral, parcial o total, según su estado clínico.

6. Realizar e interpretar exámenes complementarios, como son: glucemia, hemoglobina y hematócrito, gasometría, bilirrubina total, monograma, entre otros. Registrar en la historia clínica los resultados y la hora en que se realizaron.


Ante un recién nacido pequeño para su edad gestacional el personal de enfermería debe:

1. En el caso de que presente un peso inferior a los 2 500 g, cumplir con los cuidados de enfermería generales de un recién nacido bajo peso:

a. El manejo correcto de la incubadora.

b. El empleo de servocontrol.

c. Prefijar la humedad hasta 90 %.

d. En los más inmaduros, realizar el cambio de los depósitos de agua de la incubadora cada 24 h.

e. Proporcionar un ambiente térmico adecuado para que regule la temperatura y no se agrave la dificultad respiratoria.

2. En estos pacientes que tienen una alta posibilidad de presentar complicaciones, vigilar los signos y síntomas de complicación, monitorizar los signos vitales, enfatizando en la frecuencia respiratoria, ya que tienen tendencia a presentar alteraciones respiratorias.

3. Extremar las medidas de higiene para la prevención de las infecciones posnatales con: el empleo de guantes y sobrebatas en la manipulación, mantener la unidad individual del paciente y la realización de un lavado de mano vigoroso.

Evaluación

En la actualidad se ha logrado una disminución de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes debido al desarrollo científico-técnico y social, además del progreso de la perinatología; factores con los que se ha logrado aumentar la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor número de secuelas y de complicaciones posibles.

Caso práctico

Recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por ser gemelos discordantes, el hermano presentó buen peso acorde a su edad gestacional y él un peso de 1 950 g, con valoración por debajo del percentil 10. Al examen físico se observa que los reflejos primarios están acordes con el tiempo, disminución del tejido celular subcutáneo, cordón umbilical con el calibre disminuido y seco, fascie senil e hiperalerta. Se clasifica como un recién nacido hipotrófico tipo II. Por su estado clínico, se decide colocarlo en incubadora para que regule temperatura y empezar la alimentación mixta por medio del catéter epicutáneo para lograr un aporte calórico adecuado. Se observa continuamente sus parámetros vitales mediante un cardiomonitor para vigilar los signos y síntomas de complicación.



2. Alteración del crecimiento y desarrollo relacionada con desviaciones en el peso y talla en no correspondencia con la edad de gestación.



5. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con alteraciones nutricionales a través de la placenta.


7. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos (electrodos de monitores).

8. Riesgo de infección relacionado con venupuntura asociado a la cateterización por epicutáneo.




2. Logre aumentar de peso, aproximadamente 30 g diarios hasta alcanzar la correspondencia con la edad gestacional.



5. Restablezca la integridad cutánea y presente aumento del tejido celular subcutáneo.

6. Restablezca la lactancia materna exclusiva cuando el niño alcance el peso adecuado.

7. No presente lesiones en la piel.



10.

11. Preguntas de autoevaluación

12. 1. De los planteamientos siguientes sobre los cuidados de enfermería en el recién nacido hipo-trófico, señale la alternativa correcta; marque con una cruz (X):

a) ___ El personal de enfermería debe suministrar los requerimientos hídricos necesarios, pues son mayores que en los recién nacidos normales.

13. b) ___ Estos pacientes presentan un estado metabólico disminuido, por sus características clínicas, por lo que se debe utilizar leche materna.

14. c) ___ Se debe mesurar y pesar al paciente diario o en días alternos para valorar su curva de peso.

15. d) ___ En el caso de que el paciente presente un peso inferior a los 2 500 g, se cumplen los cuidados generales de un recién nacido bajo peso.

16. e) ___ Los niños hipotróficos regulan, adecuadamente, la temperatura corporal, por lo que no es una necesidad proporcionarle un ambiente térmico adecuado como en el pretérmino.

17. 2. De las afirmaciones siguientes, marque con una cruz (X) las verdaderas:

18. a) ___ Por debajo del décimo percentil indica un grave retraso del crecimiento intrauterino.

19. b) ___ Los malnutridos simétricos o proporcionados presentan un pronóstico reservado.

20. c) ___ La diferencia entre un recién nacido pequeño para su edad gestacional y un pretérmino que creció de manera adecuada son por el desarrollo del tono muscular y los reflejos que tienden hacer compatibles con la edad gestacional.

21. d) ___ La insuficiencia placentaria induce al feto a apelar a sus propias reservas, utilizando la grasa y el glucógeno de sus músculos.

22. e) ___ No se recomienda la alimentación con leche materna hasta que el paciente logre un estado nutricional adecuado.

23. Respuestas

24. 1. a, c, d.

25. 2. b, c, d

Recién nacido postérmino

La prolongación del embarazo continúa siendo en la actualidad un aspecto muy controvertido. Existen fetos que mantienen su crecimiento dentro del útero, y alcanzan mensuraciones de macrofeto, estos no presentan signos de insuficiencia placentarias; existen otros que su crecimiento se limita porque su placenta se ha tornado insuficiente para aportarles nutrientes, estos presentan un riesgo mucho más elevado.

Valoración

Se denomina recién nacido postérmino a los neonatos que nacen después de las 42 semanas de edad gestacional.

Causas

Las causas del recién nacido postérmino pueden ser por factores maternos o factores fetales, dentro de estos se encuentran:

1. Factores maternos:

a. Edades extremas, menos de 20 o más de 30 años.

b. Primípara o gran multípara.

c. Embarazo prolongado previo.

d. Estilo de vida sedentario.

e. Reposo prolongado.

f. Infantilismo genital.

g. Pelvis estrecha y desproporción cefalopélvica.

h. Debilidad de la musculatura uterina.

i. Déficit de sulfatasa placentaria.

j. Cantidades mantenidas de progesterona.

k. Inhibidores de las prostaglandinas.

2. Factores fetales:

a. Anencefalia.

b. Espina bífida.

c. Cromosomopatías.

d. Síndrome Shekel.

e. Deficiencia de corticoides suprarrenales.

Cuadro clínico

La severidad de los signos clínicos está relacionada con el grado de insuficiencia placentaria que existe, pero una vez que la placenta se torna incapaz para satisfacer las necesidades del feto, las manifestaciones de insuficiencia placentaria se agravan con el de cursar del tiempo, las manifestaciones clínicas de los neonatos fueron clasificadas por Clifford en 3 estadios:

1. Primer estadio (aproximadamente 7 días después del término):

a. Cráneo con avanzada osificación.

b. Talla superior a la normal.

c. Escaso panículo adiposo.

d. Ausencia de vérnix caseoso.

e. Piel seca, apergaminada y descamada.

f. Uñas largas y quebradizas.

g. Cabello abundante.

h. Expresión despierta y observadora.

i. Trastornos del sueño.

2. Segundo estadio (aproximadamente 14 días después del término):

a. Características del primer estadio.

b. Coloración amarillo-verdosa de la piel, las uñas y el cordón umbilical.

3. Tercer estadio (aproximadamente 21 días después del término):

a. Características del segundo estadio.

b. Coloración amarillo brillante de la piel, las uñas y el cordón umbilical.

c. Gran descamación.

d. Delgadez extrema.

Complicaciones

La presencia de complicaciones en estos pacientes está directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria que existe:

1. Hipoglucemia.

2. Policitemia.

3. Hiperbilirrubinemia.

4. Síndrome de aspiración meconial.

5. Hipertensión pulmonar persistente neonatal.

6. Secuelas neurológicas.

7. Trauma obstétrico.


1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g.

2. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras altas de hemoglobina (pacientes que presentan policitemia).


4. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con descamación y resquebrajamiento de la piel.

5. Deterioro de la movilidad física relacionado con lesiones neuromusculares del miembro superior (recién nacidos que presentan una parálisis braquial debido al traumatismo en el parto).

6. Riesgo de lesión relacionado con trauma en el parto (parto instrumentado).

7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con cifras bajas de glucemia.

Intervención

La intervención se realiza por el personal de enfermería mediante acciones dependientes e independientes.


Ante un recién nacido postérmino se debe:

1. Ingresarlo en un servicio de cuidados especiales neonatales para detectar, precozmente, la aparición de cualquiera de sus complicaciones.

2. Realizar e interpretar exámenes complementarios urgentes como: glucemia, bilirrubina y hemoglobina.

3. Comenzar precozmente la alimentación por vía oral es muy importante en estos pacientespara evitar la hipoglucemia. En caso de presentarla, se debe corregir, inmediatamente, mediante la administración de glucosa por vía parenteral.


Un recién nacido postérmino, una vez que ingresa en la sala de cuidados especiales neonatales el personal de enfermería debe:

1. Proporcionarle un ambiente térmico adecuado y mantenerlo en estricta observación.

2. Vigilar los signos y síntomas de las posibles complicaciones que pueden presentar estos recién nacidos postérmino.

3. Establecer la conducta de forma precoz en caso de aparecer algunas de las complicaciones.

4. El personal de enfermería debe medir e interpretar los signos vitales, enfatizando en la temperatura, si es necesario se coloca un cardiomonitor para monitorizar continuamente en las primeras horas de vida, que son las más críticas, la frecuencia cardíaca, respiratoria y las saturaciones de oxígeno.

5. Si se detecta alguna anormalidad se registra en la historia clínica y se comunica, urgentemente, al personal médico; es muy importante para la evolución de estos pacientes la conducta precoz.

6. Una de las complicaciones en estos pacientes son las secuelas neurológicas debido al trauma del parto por su gran tamaño, por lo que el personal de enfermería debe realizar, inmediatamente, la exploración de los reflejos primarios para descartar si existe.

Evaluación

La evolución de estos pacientes está muy relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria, el momento apropiado para interrumpir el embarazo y la vía de parto. Generalmente, estos pacientes tienen una evolución favorable, si la vigilancia del binomio maternofetal ha sido intensiva y si la intervención en el paciente es inmediata para disminuir la aparición de las posibles complicaciones.

Caso práctico

Recién nacido de 42,5 semanas de edad gestacional producto de un parto instrumentado, talla 51 cm, circunferencia cefálica 34 cm, Apgar 9/9, con un peso de 4 050 g. Al examen físico se observa piel gruesa, seca, descamada. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales para su observación y se inicia precozmente la vía oral. A la hora de nacido se le realiza un análisis de glucemia, que su resultado fue 1,5 mmol/L, por lo que se canaliza de inmediato una vena umbilical para administrarle dextrosa con el objetivo de corregir la glucemia.

Los diagnósticos de enfermaría que se deben plantear son los siguientes:

1. Alteración de la nutrición por exceso relacionada con peso superior a 4 000 g.


3. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con descamación y resequedad de la piel.


5. Riesgo de lesión relacionado con trauma en el parto.

6. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo asociado a la cateterización umbilical.


1. Restablezca el peso adecuado, alcanzando peso acorde a su edad gestacional.


3. Restablezca la integridad cutánea sin presentar irregularidades en la piel.


5. No presente signos ni síntomas de lesión posparto.



1. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F):

___ En los embarazos prolongados, todos los fetos que continúan desarrollándose dentro del útero alcanzan mensuraciones de macrofeto.

___ Se denomina recién nacido postérmino a los neonatos que nacen después de las 42 semanas.

___ Después de los 7 días del término de la gestación, existe una avanzada osificación del cráneo y la piel se vuelve seca, apergaminada y descamada.

___ Unas de las complicaciones más frecuentes en el macrofeto es la hiperglucemia.

___ La presencia de complicaciones en estos pacientes está directamente relacionada con la intensidad de la insuficiencia placentaria.

2. De las características siguientes, diga en qué estadio aparecen cada una de ellas según la clasificación de Clifford:

Estadio ___: coloración amarillo-verdosa de la piel, las uñas y el cordón umbilical.

Estadio ___: cráneo con avanzada osificación.

Estadio ___: delgadez extrema.

Estadio___: piel seca, apergaminada y descamada.

Estadio ___: trastornos del sueño.

3. De las alternativas siguientes, diga cuál es la que se corresponde con los cuidados que se llevan a cabo en un recién nacido postérmino; marque con una cruz (X):

___ Realizar exámenes complementarios inmediatamente después de su nacimiento, como la glucemia.

___ A estos pacientes macrofetos no es necesario proporcionarle un ambiente térmico, debido a que presentan buena madurez en su centro regulador.

___ Se recomienda comenzar precozmente la alimentación por vía oral.

___ Realizar, inmediatamente, la exploración de los reflejos primarios, para descartar secuelas neurológicas.

___ No todos los macrofetos se ingresan en los servicios de cuidados especiales neonatales, algunos por su estado clínico normal se valoran desde el alojamiento conjunto.

Respuestas

1. F, V, V, F, V.

2. I, I, III, I, I.

3. Todas

Síndrome de dificultad respiratoria

Algunos recién nacidos respiran rápidamente durante las primeras horas siguientes al nacimiento, esto está relacionado con la reabsorción del líquido pulmonar, el ajuste cardiorrespiratorio y la hipotermia. Esto es una adaptación del recién nacido a la vida extrauterina. El neonato solo requiere observación y regular la temperatura corporal, si está baja. Si la taquipnea persiste y se acompaña de cianosis u otro signo respiratorio, se trata de un síndrome de dificultad respiratoria que requiere investigación de la causa y de tratamiento.

Valoración

Es un síndrome de causa variada en el cual hay una respiración anormal con alteración del intercambio gaseoso, la oxigenación y la eliminación del anhídrido carbónico.

Causas

Las causas del síndrome de dificultad respiratoria pueden ser pulmonares y extrapulmonares, estas son:

1. Pulmonares:

a. Taquipnea transitoria en el recién nacido.

b. Enfermedad de la membrana hialina.

c. Aspiración de líquido amniótico meconial.

d. Neumonía.

e. Bloqueo aéreo.

f. Hemorragia pulmonar.

g. Displasia broncopulmonar.

h. Obstrucción de las vías aéreas.

i. Edema pulmonar.

j. Circulación fetal persistente.

2. Extrapulmonares:

a. Cardiopatías congénitas.

b. Miocarditis.

c. Asfixia.

d. Hemorragias.

e. Meningoencefalitis.

f. Hipoglucemia.

g. Hipotermia.

h. Infecciones.

i. Acidosis metabólica.

j. Anemia.

k. Hipovolemia.

l. Malformaciones.

m. Drogas.

Cuadro clínico

El cuadro clínico del síndrome de dificultad respiratoria es el siguiente:

1. Respiración irregular (taquipnea o bradipnea).

2. Cianosis.

3. Quejido espiratorio.

4. Retracción torácica (tiraje intercostal, subcostal y retracción del esternón).

5. Hipotónico.

6. Aleteo nasal.

Para evaluar la gravedad de la dificultad respiratoria se emplea la prueba de Silverman-Andersen (tabla 7.4), en el que intervienen 5 signos clínicos, los cuales se evalúan de 0 a 2 puntos, cada parámetro acorde a la presencia de estos en el recién nacido y se suman; mientras más alta es la puntuación, mayor es la alteración del aparato respiratorio. Se clasifica de 1 a 3 como dificultad leve, de 4 a 6 como dificultad moderada y de 7 a 10 como dificultad grave.

Exámenes complementarios

Los exámenes complementarios que se deben indicar son los siguientes:

1. Radiografía de tórax.

2. Hemoglobina y hematócrito.

3. Glucemia.

4. Gasometría.

5. Perfil de sepsis.


Los diagnósticos que se han de plantear por el personal de enfermería son los siguientes:

1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con la disminución del surfactante y la inmadurez del tejido pulmonar (enfermedad de la membrana hialina).

2. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio (broncoaspiración de líquido amniótico meconial).

3. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con presencia de aire extraalveolar en los tejidos o espacios intersticiales (bloque aéreo).

4. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con presencia de líquido en los espacios intersticiales (taquipnea transitoria en el recién nacido o edema pulmonar).

5. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje), relacionado con proceso inflamatorio (bronconeumonía neonatal).

6. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria.

7. Alteración de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal.

8. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con vía oral suspendida asociada a la taquipnea (recién nacido que se le suspende la vía oral por la dificultad respiratoria).

9. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación, efectos nocivos en la administración de oxígeno, en las necesidades de cuidado o ambas.

10. Riesgo de infección relacionado con venupuntura invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal).

11. Riesgo de broncoaspiración relacionado con comunicación entre el paladar y las vías aéreas (labio leporino).

Intervención

La intervención se cumple mediante acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.


En un recién nacido con dificultad respiratoria las acciones dependientes son las siguientes:

1. La administración de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, para evitar complicaciones como la hipoxia o, por el contrario, la hiperoxia; el oxígeno puede ser muy nocivo para el neonato.

2. Se debe tener una observación estricta de las manifestaciones del niño, si presenta cianosis o se agrava la dificultad respiratoria y vigilar, constantemente, las saturaciones de oxígeno del paciente.

3. Es muy importante regular la administración del volumen de oxígeno que se le suministra al paciente según lo indicado por el médico.

4. Debe brindarle a estos neonatos la alimentación de forma adecuada, según lo indicado por el personal médico, teniendo en cuenta la tolerancia digestiva, si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se alimenta por el método gavaje y, si el distrés respiratorio es grave, se suspende la vía oral.

5. En caso de presentar una hipoxemia severa, a pesar de suministrarle altas concentraciones de oxígeno en cámara, se debe valorar la ventilación mecánica acorde a los parámetros clínicos, si se observa que la dificultad no mejora o se agrava y según los resultados hemogasométricos.

6. Lo importante es mantener al niño estable de forma hemodinámica, si es necesario hidratar al paciente para corregir la hipotensión y restablecer los líquidos, ya que pierde mucha agua por medio de la respiración polipnéica.

7. Es necesario tratar la causa del distrés respiratorio y las complicaciones, así como la corrección de la acidosis metabólica.


En un recién nacido con dificultad respiratoria las acciones independientes son las siguientes:

1. Se debe asegurar que las vías aéreas del paciente se encuentren permeables, verificar que no existan secreciones, ni cuerpo extraño.

2. De ser necesario, debe aspirar la bucofarínge con sondas a presión negativa para retirar las secreciones.

3. Se recomienda realizar cambios posturales y fisioterapia respiratoria encaminada a evitar la atelectasia.

4. ebe situar al recién nacido en posición de decúbito supino con el cuello discretamente hiperextendido (posición de distrés) para abrir la epiglotis y mejorar el intercambio de gases.

5. Debe garantizar un control térmico adecuado, mantener la temperatura axilar del paciente, aproximadamente en 36,5 oC, donde existe menor consumo de oxígeno por el organismo en los procesos metabólicos, por lo que debe colocar al niño en una fuente de calor, sobre todo en una incubadora, ya que la hipotermia agrava el cuadro respiratorio.

6. Debe estar muy atenta a la evolución de estos recién nacidos, por lo que se recomienda medir e interpretar los signos vitales cada 2 h hasta que el paciente se estabilice, enfatizando en la frecuencia respiratoria y en la temperatura.

7. Si es necesario, cardiomonitorizar al paciente, para monitorizar constantemente los parámetros vitales.

8. Estar muy atento a los signos y síntomas de complicación, como son: la cianosis, la hipotonía y el agravamiento de la dificultad respiratoria; de existir, debe informar urgente al personal médico y registrar el evento en la historia clínica.

9. Los cuidados con la oxigenoterapia en estos pacientes son muy importantes para su favorable evolución y evitar complicaciones mayores.

10. El oxígeno se debe administrar húmedo y tibio, para evitar la viscosidad de las secreciones, la resequedad de la mucosa y que el oxígeno que le llegue al neonato no sea frío, que puede provocarle una hipotermia.

11. Verificar que el oxígeno está llegando correctamente al paciente y el flujo sea el indicado.

12. Debe cambiar los depósitos de agua en cada turno de trabajo, pues crea la proliferación de gérmenes, principalmente Pseudomona.

Evaluación

La evolución y el pronóstico de la dificultad respiratoria en estos pacientes son muy variables y dependen de la causa. Pueden ser benignos, de pocas horas de evolución, o graves y de mayor duración. El síndrome de dificultad respiratoria es la causa de más de la mitad de las defunciones neonatales.

La oxigenoterapia es un método muy eficaz para tratar algunas complicaciones, como: hipoxemia, fallo cardíaco, apnea, hipertensión pulmonar, neumopatías, entre otras. Es muy importante que el personal de enfermería domine las distintas formas de suministrar oxígeno y sus peculiaridades en cada una de estas. A continuación se hace referencia al principio de la oxigenoterapia, de las características de cada una de estas formas de administración y sus cuidados generales.

Oxigenoterapia

La oxigenoterapia es el suministro de oxígeno en cantidades suficientes como para que la presión arterial de este y la saturación de la hemoglobina se mantengan en un rango aceptable.

Existen varias formas de suministrar oxígeno, de las cuales se tiene: la bolsa, máscara, cámara de oxígeno, el oxígeno adicional en incubadora, el tenedor y la asistencia ventilatoria.

Bolsa y máscara

Se utiliza, con mayor frecuencia, en la reanimación cardiopulmonar del recién nacido, permite mejorar el intercambio gaseoso a flujo libre y a presión manual (Fig. 7.25).

Fig. 7.25. Bolsa y máscara que se utilizan en la ventilación del paciente con el empleo de presión positiva.

Los cuidados generales en la utilización de la bolsa y la máscara son:

1. Comprobar el correcto funcionamiento.

2. Colocación correcta de la cabeza del recién nacido, en posición de olfateo, para abrir la epiglotis.

3. La máscara debe tener un tamaño adecuado para que cubra bien la boca, la nariz y la punta del mentón.

4. Se requiere un buen sellado para que los pulmones se insuflen cuando se ejerce presión manual sobre la bolsa.

5. La presión ejercida no debe ser excesiva, ya que puede provocar un neumotórax, esta debe ser:

a. De 2 dedos: 15 cm H2O.

b. De 3 dedos: 20 cm H2O.

c. De 4 dedos: 25 cm H2O.

6. No ejercer presión sobre la zona de la garganta.

7. No apretar demasiado la máscara sobre la cara.

8. Observar y valorar la coloración del recién nacido.

9. Mantener un ritmo de frecuencia entre los parámetros permisibles.

Cámara de oxígeno

Permite concentrar una FiO2 de 0,4 a 0,6 % con O2 de 6 a 10 L/min. Se utiliza con mayor frecuencia en los recién nacidos con distrés respiratorio moderado o grave y en los pacientes que han sido desacoplados de la ventilación mecánica (Fig. 7.26).

Fig. 7.26. Recién nacido con oxigenoterapia mediante la cámara de oxígeno en posición de distrés.

Los cuidados generales en el recién nacido con cámara de oxígeno son los siguientes:

1. Chequear el calentador y las conexiones de oxígeno.

2. El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio.

3. El flujo de oxígeno no debe ser menor que 5 L/min para prevenir la acumulación de CO2.

4. La FiO2 se debe medir en el punto más cercano a las vías aéreas del neonato.

5. La disminución de la FiO2 debe ser de forma gradual para evitar un descenso brusco de la presión de oxígeno que conduzca a una hipoxemia severa.

6. Los tramos de oxígeno y los depósitos de agua se deben cambiar cada 24 h para evitar el riesgo de contaminación.

7. Velar que la cabeza del recién nacido se encuentre en el interior de la cámara, los cambios bruscos de concentraciones de oxígeno pueden provocar una hipertensión pulmonar.

8. No se recomienda pesar al recién nacido.

9. Colocar al recién nacido en posición de distrés respiratorio.


11. Cardiomonitorizar el paciente y observar la saturación de oxígeno.

Oxígeno adicional en incubadora

Permite concentrar una FiO2 de 0,21 a 0,3 % con O2 de 5 a 10 L/min. Se utiliza, con mayor frecuencia, en los recién nacidos con distrés respiratorios leves y a los que se les retira la cámara de oxígeno para evitar el cambio brusco de concentraciones de oxígeno.

Los cuidados generales en el recién nacido con oxígeno adicional en incubadora son los siguientes:

1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos.

2. El oxígeno que se le ha de suministrar debe ser húmedo y tibio, las incubadoras poseen un sistema de calefacción interno.

3. Evitar abrir la incubadora para que no disminuyan las concentraciones de oxígeno.

4. La manipulación del recién nacido debe ser a través de las mangas de la incubadora.

5. No se recomienda pesar al recién nacido si mantiene un flujo alto.

6. La disminución de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso de las concentraciones de oxígeno.

7. Los tramos de goma que se utilizan para suministrar oxígeno se deben cambiar cada 24 h.

8. Colocar al recién nacido en posición de distrés respiratorio.

9. Observar y valorar coloración del recién nacido.

10. Cardiomonitorizar el paciente y observar saturación de oxígeno.

Tenedor

Es un proceder de soporte que tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del paciente. Se suministra oxígeno, directamente a las fosas nasales mediante un aditamento estéril.

Los cuidados generales en el recién nacido con oxígeno mediante tenedor son los siguientes:

1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos de goma.

2. El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio.

3. El flujo de oxígeno debe ser muy controlado, para evitar la intoxicación por este.

4. La disminución del flujo de oxígeno debe ser gradualmente para evitar un descenso brusco de la presión de oxígeno que conduzca a una hipoxemia severa.

5. Los tramos de goma para suministrar oxígeno, los depósitos de agua y el tenedor se deben cambiar cada 24 h.

6. Velar que el tenedor se encuentre en el interior de las fosas nasales del recién nacido, los cambios bruscos de concentraciones de oxígeno pueden provocar una hipertensión pulmonar.

7. No se recomienda pesar al recién nacido con altas concentraciones de oxígeno.


9. Cardiomonitorizar al paciente.

Asistencia ventilatoria

La asistencia ventilatoria o ventilación mecánica es un proceder o tratamiento de soporte invasor con múltiples efectos cardiopulmonares. Tiene como objetivo elevar el intercambio gaseoso y mejorar el estado clínico del paciente (Fig. 7.27).

Fig. 7.27. Equipo de ventilación de alta frecuencia (Baby Log 8 000).

Las modalidades ventilatorias son las siguientes:

1. Ventilación con presión positiva continua (VPPC).

2. Ventilación con presión positiva intermitente (VPPI).

3. Ventilación con presión positiva mandatoria (VIM).

4. Soporte con presión positiva continua (CPAP).

5. Ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF).

Los cuidados generales en el recién nacido con asistencia ventilatoria son:

1. Chequear las conexiones de oxígeno y la colocación correcta de los tramos de goma del ventilador.

2. Aspirar cuando sea necesario y en un tiempo breve, si es necesario entilar con acetilcisteína.

3. Fisioterapia respiratoria y movilización del paciente.

4. Vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador.

5. Auscultar al paciente para verificar que se está ventilando correctamente, con el objetivo de descartar una intubación selectiva, y no exista escapes o fugas.

6. Si al recién nacido se le prefija una presión por encima de 16 cm H2O, se coloca en la posición de decúbito supino.

7. Chequeo bacteriológico frecuente de las secreciones y conexiones.

8. Cambios de conexiones del equipo y los depósitos de agua del humectador cada 24 h.

9. Evitar desconexiones y fugas.

10. Velar y mantener los parámetros establecidos.

11. Conservar ajustada las conexiones de los tramos, evitar acodamiento y desplazamiento del tubo endotraqueal.

12. Evitar la acumulación de agua en los circuitos.

13. Estar atentos a los parámetros de alarmas.

14. La manipulación de las conexiones deben ser con guantes estériles.

15. Cardiomonitorizar al paciente y observar saturación de oxígeno.

Cuidados de enfermería en el recién nacido con ventilación de alta frecuencia

Por su importancia y, fundamentalmente por el grado de adiestramiento que se necesita para utilizar esta técnica, se especifican a continuación los cuidados que debe tener el personal de enfermería, estos son:

1. Todos los pacientes deben tener monitorización continua de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la saturación de oxígeno.

2. Vigilar estrictamente al paciente, se debe evitar que existan respiraciones espontáneas, de lo contrario se le suministra fentanilo.

3. La posición debe ser en decúbito supino, alternando con prono y se le realizan pequeñas laterali-zaciones que modifiquen las áreas de apoyo.

4. Aspirar por el tubo endotraqueal las menos veces posible, si es necesario una sola vez por turno.

5. La duración de la aspiración debe ser menos de 15 s.

6. Al reconectar a la ventilación oscilatoria de alta frecuencia se debe subir la presión 1 cm por encima de la fijada, durante 10 a 20 min y luego volver a la previamente fijada.

7. Anotar en la gráfica cuándo se aspiró y las características de las secreciones.

8. Evitar la fisioterapia respiratoria siempre que sea posible.

9. Las tubuladuras y la pieza en Y deben estar inclinadas hacia arriba desde la entrada de la incubadora, para evitar que se les acumule agua en esta.

10. Si se acumula agua en la pieza en Y, y se moja el sensor de flujo, los valores de volumen tidal y DCO2 disminuyen, se debe cambiar el sensor de flujo o toda la pieza en Y.

11. La temperatura del humidificador se coloca entre 35 y 36 ºC.

12. Realizar exámenes gasométricos periódicamente.

Caso práctico

Neonato masculino de 37 semanas de edad gestacional, con un peso de 2 800 g, nacido por cesárea debido a una preeclampsia, Apgar 9/9, de 12 h de nacido. Al examen físico inicial tiene una frecuencia respiratoria de 82 resp/min, aleteo nasal, tiraje intercostal y quejido espiratorio audible sin el estetoscopio, además presenta cianosis distal.

Se coloca en una fuente de calor en incubadora para que regule temperatura con oxígeno adicional (8 L). A la hora se observa que ha mejorado la dificultad respiratoria y se decide bajar la concentración de oxígeno.


1. Patrón respiratorio ineficaz (polipnea, aleteo nasal, quejido espiratorio y tiraje) relacionado con posible presencia de líquido en los espacios intersticiales.


3. Alteración de la protección relacionada con el sistema inmunitario inmaduro.

4. Lactancia materna ineficaz relacionada con estado de salud del recién nacido.

5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación y efectos nocivos en la administración de oxígeno.

Las expectativas que se esperan son las siguientes:

1. Restablezca el patrón respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min.



4. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.

5. Disminuya el riesgo de lesión cerebral y presente buena perfusión.


1. De las afecciones siguientes, diga cuáles son de causas pulmonares (P) y cuáles extrapulmonares (EP):

a. ___ Infecciones.

b. ___ Bloqueo aéreo.

c. ___ Malformaciones.

d. ___ Circulación fetal persistente en el recién nacido.

e. ___ Hemorragia pulmonar.

f. ___ Edema pulmonar.

g. ___ Asfixia.

h. ___ Hemorragias.

i. ___ Displasia broncopulmonar.

j. ___ Obstrucción de las vías aéreas.

2. Marque con una cruz (X) los parámetros que corresponden a la prueba de Silverman-Anderson:

a. ___ Taquipnea.

b. ___ Aleteo nasal.

c. ___ Tiraje intercostal.

d. ___ Retracción del esternón.

e. ___ Cianosis.

f. ___ Quejido inspiratorio.

3. Enlace la columna A con la columna B según corresponda:

Columna A

a. Taquipnea transitoria en el recién nacido.

b. Enfermedad de la membrana hialina.

c. Aspiración de líquido amniótico meconial.

d. Neumonía.

e. Bloqueo aéreo.

Columna B

___ Proceso inflamatorio muy frecuente en los pacientes con asistencia ventilatoria prolongada.

___ Dificultad respiratoria de evolución benigna y de corta duración.

___ Muy frecuente en los recién nacidos postér-minos.

___ Rotura de los alvéolos debido a altas presiones en la asistencia respiratoria manual con bolsa y máscara.

___ Muy frecuente en los recién nacidos pretérmi-nos, menores de 32 semanas de edad gestacional.

4. De los planteamientos siguientes diga cuáles son verdaderos (V) o cuáles falsos (F):

___ La suministración de oxígeno debe ser en altas concentraciones para evitar complicaciones en el paciente, como es la hipoxia.

___ Si el paciente presenta una polipnea leve o moderada, se recomienda la alimentación por el método de gavaje.

___ La prueba de hemogasometría tiene gran valor en la decisión de asistir a un paciente con ventilación mecánica.

___ No se recomienda aspirar la bucofaringe con sondas a presión negativa en las primeras horas de nacido porque deprime el centro respiratorio por respuesta vagal.

___ La suministración del oxígeno debe ser húmedo y tibio para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia.

5. De los cuidados siguientes, en la oxigenoterapia, diga cuál es la alternativa correcta; marque con una cruz (X):

a. ___ El oxígeno que se ha de suministrar debe ser húmedo y tibio.

b. ___ Canalizar una vena para la administración de líquido, como soporte.

c. ___ Observar y valorar la coloración del recién nacido.

d. ___ Llevar un control estricto de los ingresos y egresos.

e. ___ La disminución de la FiO2 debe ser lentamente para evitar un descenso brusco de las concentraciones de oxígeno.

Respuestas

1. EP: a, c, g, h. P: b, d, e, f, i, j.

2. b, c, d, e.

3. d, a, c, e, b.

4. F, V, V, V, V.

5. a, b, c, d, e

Taquipnea transitoria del recién nacido

La taquipnea transitoria del recién nacido, enfermedad del pulmón húmedo o distrés respiratorio tipo II, es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o poco después, de evolución benigna y de poca duración. Muy frecuente en los recién nacidos a término y nacidos por cesáreas.

Valoración

Ocurre por un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar fetal hacia la circulación linfática pulmonar. Esta mayor cantidad de líquido ocasiona una reducción de la distensibilidad pulmonar, provocando una taquipnea que puede llegar hasta 120 resp/min, signo clínico que le dio nombre a esta entidad.

Causas

Las causas de la taquipnea transitoria del recién nacido son las siguientes:

1. Recién nacidos a término.

2. Nacidos por cesáreas.

3. Varones.

4. Macrosomía.

5. Excesiva sedación materna.

6. Parto prolongado.

7. Apgar bajo, menor que 7 puntos.

Cuadro clínico

El cuadro clínico se caracteriza por:

1. Polipnea, mayor que 80 resp/min.

2. Retracción torácica.

3. Cianosis ligera.

4. Quejido espiratorio.

Complicaciones

La evolución es, usualmente, de menos de 3 días, es benigna y no son muy frecuentes las complicaciones.


Las investigaciones que se realizan en estos neonatos son:

1. Hemoglobina y hematócrito.

2. Gasometría.

3. Radiografía de tórax (Fig. 7.28).

Fig. 7.28. Radiografía de tórax (vista frontal) taquipnea transitoria: opacidad confluente en la base pulmonar derecha. Visualización de la cisura media.


Los posibles diagnósticos que ha de plantear enfermería son:

1. Patrón respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de líquido en los espacios intersti-ciales.

2. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con vía oral suspendida asociada a la taquipnea (recién nacido con frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min, se suspende la vía oral).

Intervención

Se realizan por parte del personal de enfermería acciones dependientes e independientes.


Las acciones en un recién nacido con taquipnea transitoria consisten en:

1. De inicio hay que mantener una buena oxigenación con una FiO2 en campana de oxígeno o en incubadora. La administración de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, por lo que el personal de enfermería debe regular el volumen de oxígeno según lo indicado por el médico.

2. El personal de enfermería debe brindar a estos pacientes la alimentación de forma adecuada según lo indicado. Si el paciente presenta una frecuencia respiratoria mayor que 80 resp/min se debe suspender la vía oral, si es entre 60 y 80 resp/min, se proporciona alimento por la técnica de gavaje para que el paciente no se agite y si es menor que 60 al minuto, se valora la succión.


En la taquipnea transitoria del recién nacido, a pesar de tener una evolución benigna y de poca duración, el personal de enfermería no debe descartar que pueda aparecer en estos pacientes cualquier complicación, por lo que debe:

1. Medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que el paciente se estabilice, hacer énfasis en la frecuencia respiratoria y vigilar los signos y síntomas que indiquen alguna alteración.

2. Se debe tener en cuenta los cuidados generales que se realizan en un paciente con dificultad respiratoria como: colocarlo en posición de distrés, garantizar un ambiente térmico neutro, para favorecer al paciente la regulación de su temperatura y el suministro del oxígeno debe ser húmedo y tibio.

Evaluación

El pronóstico es muy bueno en estos pacientes, generalmente son de muy corta duración y está muy relacionado con los cuidados generales que se aplican al distrés respiratorio.

Caso práctico

Recién nacido masculino, de 42 semanas de edad gestacional, nacido por cesárea, Apgar 9/9, que presenta, a las pocas horas después del parto, aleteo nasal, quejido espiratorio audible con el estetoscopio, tiraje intercostal y una polipnea de 85 resp/min. Se decide su ingreso en la unidad de cuidados especiales neonatales para su observación. Se coloca en una incubadora para que regule temperatura con oxígeno adicional (10 L). Se indica radiografía de tórax, donde se observa una opacidad en la base pulmonar izquierda y cisura en la parte media. Los estudios hemogasométricos son normales. A las pocas horas se decide continuar la alimentación por gavaje y disminuir el flujo de oxígeno, por la evolución favorable del paciente.

Se deben realiza los diagnósticos de enfermería siguientes:

1. Patrón respiratorio ineficaz, polipnea relacionada con presencia de líquido en los espacios inters-ticiales.


3. Termorregulación ineficaz relacionado con centro regulador inmaduro.



Las expectativas consisten en lograr que:

1. Restablezca el patrón respiratorio y presente una frecuencia respiratoria entre 40 y 60 resp/min.






1. De los planteamientos siguientes relacionados con la taquipnea transitoria en el recién nacido, diga cuáles son verdaderos (V) y cuáles falsos (F).

___ Es una dificultad respiratoria que aparece a los pocos días de nacido, de evolución benigna y de poca duración.

___ Muy frecuente en los recién nacidos pretérminos y nacidos por cesáreas.

___ Ocurre por un retraso en la reabsorción de líquido pulmonar fetal.

___ Sus principales manifestaciones clínicas son la polipnea y la cianosis.

___ La conducta inicial consiste en mantener una buena oxigenación en el organismo.

2. De las alternativas siguientes, diga cuál se corresponde con los cuidados en el recién nacido con taquipnea transitoria; marque con una cruz (X) las respuestas correctas:

a. ___ Suministrar oxígeno en campana o en incubadora según el cuadro clínico del paciente.

b. ___ Si la frecuencia respiratoria es mayor que 80 resp/min se proporciona alimento por la técnica de gavaje.

c. ___ Al paciente se le debe colocar en posición de distrés.

d. ___ Se canaliza una vía de acceso venoso en los pacientes con dificultad respiratoria.

e. ___ Las pruebas más frecuentes que se realizan para confirmar el diagnóstico son la radiografía de tórax y la gasometría.

Respuestas

1. V, F, V, V, V.

2. Todas.

Síndrome de aspiración meconial

El síndrome de aspiración meconial (SAM) es la manifestación respiratoria de la asfixia intraútero o intraparto. Ocurre raramente en el pretérmino y se observa en neonatos a término, y sobre todo en los postérmino, es mucho más frecuente en los varones.

Este síndrome se presenta en recién nacidos que han tenido una asfixia fetal, la cual provoca el paso del meconio al líquido amniótico, que es aspirado en el útero o con la primera respiración.

Valoración

Es una dificultad respiratoria debido a la aspiración bronquioalveolar de meconio por el feto anteparto o durante el trabajo de parto; este meconio se aloja en los alvéolos y bronquiolos.

Clasificación

El síndrome de aspiración meconial se clasifica en:

1. Leve: el meconio es semilíquido, habitualmente el Apgar al minuto es mayor que 7 y la dificultad respiratoria es leve o moderada.

2. Grave: antecedente de sufrimiento fetal y la expulsión de meconio intraparto es verde oscuro y espeso, el Apgar al minuto es menor que 6, la dificultad respiratoria es mayor.

Causas

Las causas del síndrome de aspiración meconial son:

1. Neonatos a término, sobre todo en los postérmino.

2. Asfixia fetal.

3. Insuficiencia placentaria crónica.

4. Crecimiento intrauterino retardado.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de este síndrome se caracteriza por:

1. Deprimido al nacer (Apgar bajo).

2. Dificultad respiratoria.

3. Piel, uñas y cordón umbilical embadurnados de meconio.

4. Taquipnea.

5. Cianosis.

6. Retracción torácica.

Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar en estos niños con síndrome de aspiración meconial son las siguientes:

1. Atelectasia.

2. Enfisemas obstructivos generalizados.

3. Neumotórax.

4. Neumomediastino.

5. Hipertensión pulmonar.

6. Neumonitis química.

7. Bronconeumonía.

8. Acidosis respiratoria.

9. Hemorragia pulmonar.

10. Trastorno de la coagulación.


Las investigaciones necesarias en estos pacientes se relacionan a continuación:

1. Gasometría.

2. Coagulograma.

3. Glucemia.

4. Hemoglobina y hematocrito.

5. Radiografía de tórax (Fig. 7.30).

Fig. 7.30. Radiografía de tórax (vista frontal). Síndrome de aspiración meconial: se observan imágenes radiopacas.



1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio.

2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la dependencia ventilatoria.

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de meconio en la tráquea.

4. Alteración de la membrana mucosa oral relacionada con tubo endotraqueal.

5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con hipotermia, disminución de la oxigenación, efectos nocivos en la suministración de oxígeno y/o necesidades de cuidado.

6. Riesgo de infección relacionado con venupuntura, acceso venoso profundo, invasión de la mucosa respiratoria (intubación endotraqueal) y/o irritación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio.

Intervención

En la intervención es necesario realizar por parte de enfermería acciones dependientes e independientes.


En el recién nacido con síndrome de aspiración meconial se realizan las acciones dependientes siguientes:

1. En estos pacientes el tratamiento más importante es la prevención, el diagnóstico y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal. Una vez identificado el líquido meconial, se aspiran las secreciones cuando la cabeza del niño emerge durante el parto, antes de la primera respiración o realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la tráquea cuando el paciente está deprimido, para retirar todo el meconio con el objetivo de que no pase a los bronquios.

2. Se recomienda, en estos casos, que se canalice una vena hasta que el paciente se estabilice, para iniciar la hidratación parenteral y administración de antibióticos.

3. La alimentación por vía oral se comienza cuando la taquipnea es ligera, hay ausencia del contenido gástrico y están presentes los ruidos hidroaéreos.

4. En los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial leve, el suministro de oxígeno debe ser según las necesidades del paciente, el personal de enfermería debe tener una observación estricta de las manifestaciones clínicas del niño, por si se agrava la dificultad respiratoria.

5. Mientras que en los pacientes con síndrome de aspiración meconial moderado y severo es conveniente el empleo de ventilación con presión positiva continua, para tratar la atelectasia y estabilizar las vías aéreas terminales colapsadas.

6. El meconio favorece el desarrollo bacteriano, principalmente el estafilococo dorado y Escherichia coli, por lo que se recomienda la aplicación de antibióticos por la vía parenteral.

7. El personal de enfermería debe suministrar la dosis correcta de los antibióticos indicados por el médico.


En un recién nacido con síndrome de aspiración meconial las acciones independientes son las siguientes:

1. El personal de enfermería se debe asegurar que las vías aéreas del paciente se encuentran permeables, que no exista presencia de líquido amniótico meconial.

2. Se recomienda realizar fisioterapia no enérgica, para no expandir el meconio por los bronquios, colocarlo en posición de distrés y mantenerlo en una fuente de calor apropiada, pues la hipotermia agrava el cuadro clínico respiratorio.

3. La evolución de estos recién nacidos está en dependencia de la eficacia en los cuidados durante y después del parto, por lo que el personal de enfermería debe estar muy atento a las manifestaciones clínicas del paciente, se recomienda medir e interpretar los signos vitales de manera rutinaria hasta que estos se estabilicen.

4. Si es necesario, cardiomonitorizar para registrar, constantemente, sus parámetros vitales. De existir algún deterioro, informar con urgencia al personal médico y registrar el evento en la historia clínica.

5. El oxígeno se debe suministrar húmedo y tibio, para evitar la resequedad de la mucosa y la hipotermia, cerciorarse que el oxígeno llegue correctamente al paciente y el flujo sea el prefijado, revisar los tramos que no tengan fugas y cambiar los depósitos de agua en cada turno de trabajo.

6. Si el paciente se encuentra ventilado, verificar la colocación correcta de los tramos del ventilador, aspirar cuando sea necesario y, en un tiempo breve, vigilar que el paciente se encuentre acoplado al ventilador y que no existan escapes o fugas.

Evaluación

El pronóstico de estos pacientes está en dependencia de la prevención y los cuidados oportunos del sufrimiento fetal y de las complicaciones que puede traer consigo la broncoaspiración de meconio. Si hay neumotórax, el pronóstico es reservado y, si el niño desarrolla hipertensión pulmonar, neumonía y/o hemorragia pulmonar asociada a la aspiración meco-nial, la mortalidad es elevada, alrededor de 50 %. Los neonatos que requieren ventilación mecánica prolongada tienen un gran riesgo de infestarse y presentar displasia broncopulmonar.

Caso práctico

Recién nacido de 42 semanas que tiene antecedentes de sufrimiento fetal intraparto con líquido amniótico meconial intenso. El puntaje de Apgar fue 3 al minuto y 5 al quinto minuto, por lo cual requirió maniobras de reanimación en el salón de parto al nacer. A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales presentó un resultado con la prueba de Silverman de 7 puntos, en la radiografía de tórax se detecta, además, un neumotórax, en el estudio gasométrico se registra un pH disminuido, el PiCO2 aumentado y el exceso de base disminuido, por lo cual se decide asistirlo con ventilación mecánica. Se le indica antibiótico de amplio espectro por vía intravenosa y se le realiza un cateterismo umbilical. Se cardiomonitoriza para vigilar constantemente las saturaciones de oxígeno y la frecuencia cardíaca.


1. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con afectación de la membrana alveolocapilar asociado a la aspiración de meconio.

2. Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dependencia ventilatoria y presencia de aire extraalveolar en los espacios intersticiales.

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con presencia de meconio en tráquea.



6. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la oxigenación.

7. Riesgo de infección relacionado con acceso venoso profundo, invasión de gérmenes a la mucosa respiratoria e irritación de la membrana alveolo-capilar asociado a la aspiración de meconio.

8. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con materiales adhesivos.


1. Restablezca el intercambio de gases y presente respiraciones espontáneas.

2. Restablezca el patrón respiratorio y presente respiraciones enérgicas al destete y elimine la presencia de aire extraalveolar.

3. Logre limpieza de las vías aéreas y elimine el meconio del tracto respiratorio.


5. Logre la lactancia materna exclusiva al egreso del paciente.

6. Presente oxigenación de los tejidos adecuada y alcance saturaciones entre 85 y 95 %.


8. No presente lesiones en la piel


1. ¿Cuáles de las afirmaciones siguientes son ciertas? Marque con una cruz (X) la respuesta correcta:

a. ___ El síndrome de aspiración meconial ocurre con mayor frecuencia en los recién nacidos pretérminos.

b. ___ Una de las complicaciones más frecuentes es la neumonitis química.

c. ___ El síndrome de aspiración meconial es una manifestación de la asfixia intraútero o intraparto.

d. ___ El meconio favorece el desarrollo bacteriano, por lo que se recomienda la administración de antibióticos.

e. ___ El síndrome de aspiración meconial es mucho más frecuente en las hembras.

2. ¿Cuáles de los cuidados que se exponen a continuación corresponden a la prevención de la broncoaspiración de líquido amniótico meconial? Marque con una cruz la respuesta correcta:

a. ___ Evitar los embarazos postérminos, sobre todo los que la placenta presenta grado III.

b. ___ Realizar fisioterapia respiratoria no enérgica.

c. ___ Aspirar secreciones, una vez que la cabeza del niño emerge durante el parto, antes de la primera respiración.

d. ___ Emplear ventilación con presión positiva continua.

e. ___ Realizar laringoscopia directa y aspirar secreciones de la orofaringe y la tráquea cuando el paciente está deprimido.

Respuestas

1. b, c, d.

2. Todas.


Hipoglucemia

Hiperglucemia


Alteraciones del equilibrio ácido-base

Acidosis metabólica

Alcalosis metabólica


Infección neonatal

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-000-00---0enfermeria--00-0-0enfermeria--0prompt-10---4----0-0-0-1l-0-1-es-50---20-about--4-00031-001-1-0utfZz-8-00--0-1l--11-es-50---20-home---00-3-1-00-0-0-11-1-0utfZz-8-00&a=d&c=enfermeria&cl=CL1&d=HASH01963050eb861d574931320d.11.44









Infección connatal

Infección posnatal


Neumonía neonatal


Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Anemia

Los valores hemáticos en el recién nacido son diferentes a los del niño mayor, además, varían de un neonato a otro, según el momento de la ligadura del cordón umbilical, la posición del niño inmediatamente después de nacido con respecto a la placenta y a otros factores.

Los valores hemáticos normales en el recién nacido a término son:

Parámetros Valor normal

Hemoglobina 14 a 20 g/dL

Hematocrito 43 a 65 %

Retículos 3 a 7 %

Leucocitos 10 000 a 30 000 mm3

Granulocitos 40 a 80 %

Linfocitos 20 a 40 %






Monocitos 3 a 10 %

Valoración

Se define como una disminución anormal de la masa de glóbulos rojos, expresada por la concentración de hemoglobina y hematócrito con valores de 2 desviaciones estándares por debajo de los valores normales promedios para su edad (14 g/dL en una muestra de sangre venosa durante las primeras 72 h de vida), si se tiene en cuenta los cambios fisiológicos que ocurren en las primeras semanas de vida, ya que después del nacimiento se produce un descenso progresivo entre 1 y 1,5 g/dL semanal.

Causas

Entre las causas de anemia se encuentran:

1. Anemias causadas por pérdidas agudas de sangre:

a. Sangrado genital.

b. Placenta previa.

c. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada.

d. Cesárea no electiva.

e. Compresión del cordón.

f. Incisión accidental de la placenta.

g. Anormalidades vasculares del cordón umbilical.

h. Funiculitis.

i. Inserción velamentosa del cordón umbilical.

j. Hemorragia fetomaterna.

k. Transfusión feto-feto (embarazo gemelar).

l. Hemorragia interna.

m. Hemorragia intracraneal.

2. Anemias causadas por destrucción acelerada de los eritrocitos:

a. Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh.

b. Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO.

c. Enfermedad hemolítica por grupos menores.

d. Anemia hemolítica inmune idiopática.

e. Esferocitosis hereditaria.

f. Eliptocitosis y piropoikilocitosis hereditarias.

g. Defectos de los lípidos de la membrana.

h. Defectos enzimáticos congénitos de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa (G6PD).

i. Déficit de la vitamina E.

3. Anemias causadas por ineficiente producción de células rojas:

a. Déficit de hierro.

b. Anemia de la prematuridad.

c. Anemia de Diamond-Blackfan.

d. Anemia eritroblastopénica de la infancia.

e. Anemia de Fanconi.

Cuadro clínico

El cuadro clínico del neonato con anemia se caracteriza por:

1. Palidez.

2. Insuficiencia cardíaca congestiva.

3. Taquicardia.

4. Taquipnea.

5. Hipotensión arterial.


Las investigaciones necesarias en estos neonatos con anemia son las siguientes:

1. Conteo de hematíes.

2. Índice de células rojas.

3. Conteo de reticulocitos.

4. Lámina periférica.

5. Prueba de Coombs.

6. Prueba de glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa.



1. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina (recién nacido con palidez).

2. Alteración de la perfusión hística relacionada con aumento de la frecuencia cardíaca asociada a una disminución de los glóbulos rojos (recién nacido con taquicardia e hipotensión arterial).

3. Disminución del gasto cardíaco relacionado con cifras bajas de hemoglobina, pérdida activa de sangre (insuficiencia cardíaca).

4. Exceso de volumen de líquido relacionado con exceso de aporte de sangre o hemoderivados transfundidos.

5. Déficit de volumen de líquido relacionado con pérdida activa de sangre (hemorragia activa).

6. Alteración de la protección relacionada con transfusión de sangre o derivados.

7. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la transportación de oxígeno.

8. Riesgo de infección relacionado con proceder invasivo asociado a la canalización de un acceso venoso.

Intervención

La intervención se lleva a cabo por el personal de enfermería mediante acciones dependientes e independientes.


En un recién nacido con anemia las acciones que se deben de realizar son las siguientes:

1. Para la prevención de la anemia en el recién nacido se recomienda suministrar diariamente los suplementos vitamínicos (vitamina C, vitamina E, vitaminas A y D). Sobre todo en la anemia hemolítica, la vitamina E es una de las sustancias con mayor capacidad antioxidante, que influye en los valores de la hemoglobina y el hematócrito.

2. Es muy importante suministrar diariamente ácido fólico y fumarato ferroso, para evitar la anemia ferripriva.

3. Se debe brindar, con preferencia, leche materna o fórmula con bajo contenido en ácido linoléico para mantener bajas cantidades de ácido grasos poliinsaturados en los eritrocitos, ya que provoca mayor susceptibilidad a la hemólisis.

4. Algunos neonatos que presentan anemia hemolítica se tratan realizándoles exanguineotransfusión, en la cual se introduce una cantidad adicional de sangre. Mientras que en las anemias hemorrágicas agudas que se acompañan de hipovolemia se suministran expansores plasmáticos y sangre fresca para normalizar el estado hemodinámico.

5. Los neonatos gravemente enfermos, en los que hay que mejorarles el transporte de oxígeno a los tejidos, necesitan transfusiones para mantener el hematócrito por encima de 40 %.

6. El objetivo de la terapia por transfusión, en los pacientes que presentan anemia, es restaurar la oxigenación de los tejidos, expandir el volumen sanguíneo después de una pérdida aguda de sangre y para realizar exanguineotransfusión; por lo que se recomienda valorar muy bien la indicación del contenido que se ha de administrar para beneficio del paciente, si es glóbulos rojos, sangre total, plasma fresco o concentrado de plaquetas.


En un recién nacido con anemia el personal de enfermería debe:

1. Reducir al mínimo la cantidad de sangre extraída para exámenes complementarios, lo que evita que siga disminuyendo la concentración de hematíes.

2. Unas de las acciones fundamentales es garantizar al paciente un adecuado aporte dietético y vitamínico según lo indicado.

3. Si es necesario transfundir al recién nacido, el personal de enfermería debe cumplir los cuidados, antes, durante y después, como son: verificar que el hemoderivado que se le ha de transfundir se corresponda con los datos del paciente (nombre, historia clínica, grupo sanguíneo, fecha y hora), extremar las medidas de asepsia y antisepsia, que el hemoderivado se encuentre a temperatura ambiente, suministrar estrictamente la cantidad indicada porque se puede provocar aumento de la volemia y de la sobrecarga cardíaca, por lo que hay que observar al paciente para detectar las posibles reacciones transfusionales durante y después. Las complicaciones más frecuentes de la transfusión son: alteraciones metabólicas, hipervolemia, arritmias, embolismo gaseoso, hemólisis intravascular, hemoglobinuria, hepatitis, urticaria y reacciones hemolíticas.

4. Se recomienda en estos pacientes la monitorización continua de los signos vitales y si es necesario, cardiomonitorizarlo para observar, constantemente, las saturaciones de oxígeno.

5. Es muy importante la detección precoz de cualquier alteración que se sospeche para rápido iniciar los cuidados.

Evaluación

Por lo general los pacientes que presentan anemia tienen una evolución favorable, si se corrige de manera oportuna y se elimina radicalmente el factor causante. La evolución en estos casos está muy relacionada con las complicaciones que pueden estar asociadas a la postransfusión.

En este capítulo se hace referencia sobre los diversos accesos venosos en el recién nacido y se describen sus características peculiares, la técnica y los cuidados generales de cada una de estas; debido a que el acceso venoso es una de las técnicas más rutinarias que ejecuta el personal de enfermería de las unidades de cuidados especiales neonatales.

Punción venosa periférica

La cateterización mediante trocar o mocha es una vía de acceso vascular periférica muy utilizada en los departamentos de neonatología. Tiene múltiple empleo, como en la administración parenteral de: nutrientes, fármacos, sangre total, concentrado de hematíes, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos. Se utiliza en la obtención de muestras de sangre para estudios de laboratorio y tiene una permanencia de 72 h a lo máximo.

El material que se ha utilizar es el siguiente:

1. Algodones estériles.

2. Frasco de alcohol a 76 %.

3. Frasco de yodo povidona.

4. Trocar o mocha.

5. Ligadura.

6. Jeringuilla con solución salina para permeabilizar.

7. Esparadrapo.

8. Tablilla para fijar el miembro, si es necesario.

La técnica y el procedimiento son los siguientes:

1. Lavado de mano higiénico.

2. Colocar al paciente en posición adecuada.

3. Localización y selección de la vena adecuada.

4. Desinfección mecánica de la región con agua y jabón.

5. Desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %.

6. Colocar ligadura para hacer presión en el extremo proximal del vaso que se ha de puncionar.

7. Palpar el vaso e introducir el bisel de la aguja en un ángulo de 25 a 45o.

8. Introducir hasta que se obtenga un flujo de sangre.

9. Permeabilizar la vena con la jeringuilla cargada con solución salina y observar si existe extravasación.

10. Obtener la muestra para estudio o conectar equipo de venoclisis según su indicación.

11. Revisar trayecto de la vena.

Las complicaciones que se pueden presentar con el empleo de este procedimiento son:

1. Infecciones.

2. Trombosis venosa.

3. Laceración vascular en otras zonas.

4. Arterioespasmo.

5. Flebitis.

6. Hematoma.

Los cuidados de enfermería son:

1. Controlar el estado de la vena para descartar posibles complicaciones.

2. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos, para evitar su obstrucción.

3. Evitar compresión en el sistema, para que fluya correctamente y se mantenga la vena permeable.

4. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión y la extravasación.

5. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro.

6. Comprobar la permeabilidad de la mocha o del trocar para descartar extravasación.

7. Evitar reflujo de sangre porque favorece la obstrucción.

8. Examinar diariamente la zona de inserción en busca de: rubor, calor, enrojecimiento y tumefacción.

Catéter epicutáneo

La cateterización por el catéter epicutáneo de silicona es un método de acceso vascular central a partir de una vena periférica, que se utiliza, con más frecuencia, en los recién nacidos con estadía larga en las unidades de cuidados intensivos y en los pretérminos muy inmaduros.

El material que se ha de utilizar consiste en:

1. Material estéril:

a. Guantes.

b. Rollo de gasa.

c. Torundas de gasa y algodón.

d. Paño estéril fenestrado.

e. Catéter de silicona de grosor y longitud adecuados para el paciente.

f. Set de equipos epicutáneo (pinzas estériles, paño hendido y frascos de monodosis estériles).

g. Pinzas de Adison sin dientes.

h. Jeringuillas de 3 o 5 mL.

2. Material limpio:

a. Ligadura.

b. Cinta métrica.

c. Envase con agua estéril y jabón.

d. Frasco de antiséptico (povidona yodada).

e. Frasco de alcohol a 76 %.

f. Solución heparinizada.

g. Suero fisiológico.

h. Esparadrapo hipoalérgico.

i. Bomba de perfusión con la solución que se ha de suministrar.

La técnica y el procedimiento para emplear el catéter epicutáneo es:

1. Preparación de la mesa auxiliar con el material estéril.

2. Exploración del miembro, localización y selección de la vena adecuada.


4. Inmovilizar al paciente, si fuera necesario.

5. Lavado de manos higiénico.

6. Colocarse sobrebata estéril, gorro y tapaboca.

7. Colocación de los guantes estériles.

8. Cargar jeringuilla con solución salina y con solución heparinizada.

9. Heparinizar el catéter y comprobar su correcto funcionamiento.

10. Desinfección de la zona elegida con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %.

11. Colocación de los paños estériles hendidos.

12. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial. La colocación correcta y final del catéter debe ser en vena cava superior, antes de la desembocadura en la aurícula derecha (Fig. 7.31).

13. Colocar ligadura en el miembro elegido.

14. Realizar punción venosa con mariposa G19.

15. Luego de canalizar correctamente la vena, retirar la ligadura.

16. Introducir el catéter de silicona dentro de la mariposa con ayuda de una pinza de Adison sin dientes, mediante pequeños recorridos hasta la medida que se necesita (Fig. 7.32).

17. Suministrar, si fuese necesario, por el catéter epicutáneo solución salina lentamente para observar el recorrido y posible extravasación de la vena, si las hubiese, retirar la mariposa.

18. Desconectar la agarradera corta del catéter de silicona.

19. Desplazar la mariposa hasta el final del catéter y desecharla.

20. Conectar la agarradera corta al catéter de silicona.

21. Limpiar la zona de inserción con alcohol a 76 %.

22. Realizar fijación del catéter epicutáneo mediante esparadrapo hipoalérgico.

23. Proteger la zona con gasa estéril.

24. Conectar hidratación con un flujo continuo, mediante bomba de infusión.

25. Control radiográfico para determinar recorrido del catéter y posición final de este.

Fig. 7.31. Medición de la distancia entre el punto de punción y la zona precordial.

Fig. 7.32. Introducción del catéter de silicona dentro de la mariposa.

Las ventajas del catéter epicutáneo son:

1. Acorta la estadía del recién nacido en el servicio debido a su múltiple empleo, como es: la administración parenteral de nutrientes, de fármacos, de sustancias vasoactivas y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos.

2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y, de esta manera, las infusiones que se producen causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio.

3. Permanencia de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana.

4. Menor riesgo de bloqueo, lo que permite períodos de aplicación más largos.

5. Por su flexibilidad permite la movilización del neonato, lo que hace que se eviten las úlceras por decúbito.

Las complicaciones del catéter epicutáneo consisten en:

1. Infecciones.

2. Obstrucción.

3. Rotura del catéter.

4. Salida accidental del catéter.

5. Trombosis venosa.

6. Perforación miocárdica.

7. Taponamiento cardíaco por derrame pericárdico.

8. Derrame pleural.

9. Hidrotórax.

10. Parálisis hemidiafragmática.

11. Edema pulmonar.

12. Parada cardíaca.

Las contraindicaciones en el empleo del catéter epicutáneo pueden ser:

1. Administración de sangre total, de concentrado de hematíes y derivados.

2. Extracciones de sangre.

3. Medición de presión venosa central.

4. Equipo de infusión que exceda una presión de 1,0 Bar (760 mmHg).

5. Las inyecciones deben ser lentas, sin exceder la presión máxima de 1,2 Bar (912 mmHg).

Los cuidados de enfermería son los siguientes:

1. Controlar diariamente el estado del catéter.

2. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h.

3. Realizar curas del sitio de punción diaria.

4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos.

5. Evitar compresión en el sistema.

6. Lavar el catéter antes y después de suministrar los fármacos.

7. Realizar el suministro de medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión.

8. Evitar tracciones del catéter percutáneo.

9. En los casos de sospecha de sepsis, solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter.

10. Comprobar permeabilidad del catéter.

11. Evitar reflujo de sangre por el catéter.

12. Examinar diariamente el sitio de inserción en busca de:

a. Signos de infección (en este caso retirar el catéter).

b. Desplazamiento (realizar nueva fijación del catéter).

c. Sangrado (comprimir la región o suministrar vitamina K, si fuese necesario).

d. Filtración (retirar el catéter).

Catéter umbilical

La cateterización mediante el catéter umbilical es la vía de acceso vascular central a partir de la vena umbilical y/o las 2 arterias umbilicales. Es la vía que más se utiliza en las unidades de cuidados neonatales (Fig. 7.33).

Fig. 7.33. Catéter umbilical venoso canalizado en un recién nacido.

El material que se ha de utilizar es el siguiente:

1. Material estéril:

a. Guantes.

b. Torundas de gasa y algodón.

c. Paño estéril fenestrado.

d. Catéter umbilical del grosor adecuado para el paciente.

e. Set de equipos de cateterismo umbilical (pinzas estériles, dilatador, paño hendido y frascos de monodosis estériles).

f. Bisturí.

g. Sutura.

h. Jeringuillas de 5 mL.

2. Material limpio:

a. Envase con agua estéril y jabón.

b. Frasco de antiséptico (povidona yodada).

c. Frasco de alcohol a 76 %.

d. Suero fisiológico.

e. Solución heparinizada.

f. Bomba de perfusión con la solución que se ha de suministrar.

La técnica y el procedimiento para emplear el catéter umbilical se relaciona a continuación:

1. Preparación de la mesa auxiliar.


3. Inmovilizar al paciente, si es necesario.

4. Lavado de manos higiénico.

5. Colocación de los guantes estériles.

6. Cargar una jeringuilla con solución salina y otra con solución heparinizada.

7. Permeabilizar el catéter y comprobar su correcto funcionamiento.

8. Desinfección de la zona umbilical con povidona yodada y su posterior aclaración con alcohol a 76 %.

9. Colocación de los paños estériles hendidos.

10. Realizar una jareta con la sutura alrededor de la base umbilical.

11. Realizar un corte oblicuo e identificar la vena y arterias.

12. Medición de la distancia:

a. Vena umbilical: desde el cordón umbilical hasta la zona de unión de la vena cava inferior con la aurícula derecha.

b. Arteria umbilical: desde el cordón umbilical hasta la zona de bifurcación de la aorta.

13. Dilatar la vena o arteria umbilical.

14. Introducir el catéter umbilical en dirección cefálica hasta el lugar establecido, hasta que obtenga un buen flujo de sangre. Se puede encontrar dificultad al pasarlo por el conducto venoso (aproximadamente a 6 cm), si así fuera, hay que realizar tracción gentil en el muñón umbilical en sentido caudal y hacia el lado derecho para orientar el paso del catéter.

15. Administrar por el catéter umbilical solución heparinizada para limpiar el catéter hasta que quede claro.

16. Control radiográfico para determinar el recorrido del catéter y la posición final.

17. Una vez verificada la posición correcta del catéter, realizar fijación con la sutura rodeando este en forma circular.

18. Conectar hidratación con un flujo continuo.

19. Identificar con una etiqueta el catéter umbilical, si es venoso o arterial.

Las ventajas del catéter umbilical son las siguientes:

1. Tiene múltiple empleo, como en la administración parenteral de: nutrientes, fármacos, sustancias vasoactivas, sangre total, concentrado de hematíes, plasma y/o fluidoterapia prolongada en los neonatos.

2. Por su longitud permite llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se producen causan menos procesos inflamatorios irritativos el endotelio.

3. Permanencia de 7 días.

4. Es la vía que se utiliza para realizar exanguino-transfusión.

5. Permite realizar estudios sobre los gases en sangre mediante la sangre arterial.

Las complicaciones del catéter umbilical pueden ser:

1. Infecciones.

2. Embolia obstructiva.

3. Embolismo aéreo.

4. Espasmo vascular.

5. Compromete la irrigación de la vena mesentérica.

6. Eritema umbilical.

7. Onfalitis.

Los cuidados de enfermería al realizar esta técnica deben ser los siguientes:

1. Controlar diariamente el estado del catéter.

2. Cambiar el sistema difusor y las llaves de 3 pasos cada 24 h.

3. Realizar cura diaria de la zona umbilical.

4. Vigilar que no se detenga la perfusión continua de los líquidos.

5. Lavar el catéter antes y después del suministro de fármacos, de sangre y de derivados.

6. Realizar el suministro de los medicamentos de forma lenta para evitar los bolos de infusión.

7. Evitar tracciones del catéter umbilical.

8. En los casos de sospecha de sepsis solicitar hemocultivo y proceder al retiro del catéter.

9. Comprobar la permeabilidad del catéter.

10. Evitar reflujo de sangre por el catéter.

11. Examinar diariamente la zona de inserción en busca de eritema umbilical.

Caso práctico

Recién nacido masculino de 38 semanas de edad gestacional, 24 h de evolución, parto distócico, Apgar 9/9, con antecedentes de pinzamiento precoz del cordón umbilical, que ingresa en la unidad de cuidados especiales neonatales por presentar una coloración pálida. Al realizarle los exámenes de laboratorio se interpreta una hemoglobina de 10 g/dL, se diagnostica anemia, se decide transfundirlo con sangre total y mantenerlo en observación estricta. Se canaliza una vena periférica en el miembro inferior derecho para suministrarle sangre total. Signos vitales entre sus parámetros normales.


1. Alteración de la perfusión periférica relacionada con cifras bajas de hemoglobina.

2. Alteración de la protección relacionada con transfusión de sangre.


4. Riesgo de lesión cerebral relacionado con disminución de la transportación de oxígeno.

5. Riesgo de infección relacionado con proceder invasivo asociado a la canalización de un acceso venoso.

Las expectativas es que:

1. Presente cifras de hemoglobina entre 14 y 20 g/dL.

2. No presente signos ni síntomas de complicación durante y después de la transfusión.


4. No presente signos ni síntomas de hipoxia cerebral y aumente las cifras de hemoglobina.



1. Enlace la columna A con la columna B, según corresponda:

Columna A

a. Pérdida aguda de sangre.

b. Destrucción acelerada de los eritrocitos.

c. Déficit en la producción de células rojas.

d. Anemia neonatal.

e. Manifestaciones clínicas.

f. Columna B

___ Palidez y taquicardia.

___ Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh.

___ Disminución de la masa de glóbulos rojos por debajo de los valores normales.

___ Hemorragia intracraneal.

___ Anemia de la prematuridad.

2. De los planteamientos siguientes, que se corresponden con los cuidados en un recién nacido con anemia, marque con una cruz (X) la alternativa correcta:

___ Suministrar diariamente los suplementos vitamínicos, fundamentalmente la vitamina C.

___ Se valora la exanguineotransfusión, el suministro de expansores plasmáticos o la transfusión según la causa y el estado del paciente.

___ Reducir al mínimo la cantidad de sangre extraída para exámenes complementarios.

___ Brindar una adecuada oxigenación, controlando el flujo de oxígeno.

___ Verificar que el hemoderivado que se ha de transfundir se corresponde con los datos del paciente.

3. Complete los espacios en blanco según corresponda el planteamiento con la técnica de acceso venoso (trocar o mocha, catéter epicutáneo o catéter umbilical):

a. Vía de acceso vascular periférica que tiene una permanencia de 72 h a lo máximo__________.

b. Método de acceso vascular central a partir de una vena periférica ________________.

c. Presenta una permanencia de 21 días, por lo que tiene menor frecuencia de cambio, lo que reduce el riesgo de infección bacteriana _______________.

d. Vía que más se utiliza en las unidades de cuidados neonatales y es la ideal para realizar exanguinotransfusión ______.

e. No se recomienda suministrar sangre total, concentrado de hematíes y derivados ________.

Respuestas

1. e, b, d, a, c.

2. Todas.

3. a) punción venosa periférica.

b) catéter epicutáneo.

c) catéter epicutáneo.

d) catéter umbilical.

e) catéter epicutáneo

Ictericia neonatal

La ictericia ha sido siempre motivo de preocupación desde épocas muy remotas. Son muchas las causas que producen ictericia en este período de vida, que representan, aproximadamente, 65 % de los recién nacidos a términos y 80 % de los pretérmino, solo en 8 % de los casos es patológica, mientras que el resto es fisiológica.

Valoración

La ictericia es la coloración amarilla de piel y las mucosas que acompaña a muchos procesos morbosos, ya sean benignos o graves.

Causas

Las causas de la ictericia se pueden identificar según el tiempo de vida que tenga el neonato, estas son:

1. Ictericia en las primeras 24 h:


b. Conflicto isoinmunización ABO.

c. Infecciones intrauterinas.

d. Ictericias en el segundo y tercer día de vida.

e. Incompatibilidad por otros sistemas.

f. Ictericia fisiológica.

g. Déficit de la glucosa- 6-fosfatodeshidrogenasa.

h. Infecciones adquiridas.

i. Ictericia del recién nacido pretérmino.

j. Extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma, equimosis, etc.).

k. Sangre deglutida.

l. Policitemia.

m. Anemia hemolítica.

2. Ictericia del cuarto y quinto día de vida:

a. Síndrome ictérico por lactancia materna.

b. Síndrome de dificultad respiratoria.

c. Hijo de madre diabética.

d. Hipotiroidismo.

e. Síndrome de Criggler y Najjar.

f. Síndrome de Gilbert.

g. Obstrucción gastrointestinal.

3. Ictericia después de la primera semana:

a. Estenosis pilóricas.

b. Herpes simple.

c. Hepatitis neonatal con células gigantes.

d. Atresia de vías biliares.

e. Quiste del colédoco.

f. Galactosemia.

A continuación se explican, brevemente, algunas de las causas antes relacionadas.

Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh

Se debe a la transferencia de anticuerpos maternos, inmunoglobulina G (IgG) antiRh, que cruzan la barrera placentaria hacia la sangre fetal y producen la enfermedad hemolítica en el feto Rh positivo de madre Rh negativa, previamente sensibilizada con feto Rh positivo. Gracias a la profilaxis con inmunoglobulina (Ig) antiD ha disminuido su incidencia de manera notable.

Conflicto ABO

Es una enfermedad producida por anticuerpos maternos IgG antiA y antiB, no existe sensibilización previa. Es más frecuente en el primer hijo, más benigna que la provocada por Rh y, su evolución es menos aguda y más corta.

Incompatibilidad por otros sistemas

Se han descrito más de 400 antígenos agrupados en más de 20 sistemas sanguíneos diferentes. Solo unos pocos son capaces de producir enfermedad hemolítica neonatal. Son anticuerpos IgG que pasan la barrera placentaria, los más importantes son: Kell, Doffy, Lutherans, Kidd y Diego. Son poco frecuentes y, en sentido general, producen poca hemólisis. La sensibilización ocurre casi siempre por transfusiones de sangre incompatibles o embarazos sucesivos.

Ictericia fisiológica

La causa principal es un déficit enzimático transitorio de la enzima glucuroniltransferasa, de la proteína Y o ambas, así como retardo de la expulsión de meconio. Aparece en el recién nacido a término entre las 36 y 48 h y en el pretérmino entre las 48 y 72 h. Desaparece en el a término la primera semana y en el pretérmino a los 14 días.

Déficit de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa

Es un problema relativamente común, causado por una alteración cromosómica en el brazo largo del cromosoma X, ligado al sexo masculino.

Síndrome ictérico por lactancia materna

Ictericia que se presenta en el recién nacido alimentado con el pecho desde el primer día de vida. Se puede extender por varios días o semanas. Este síndrome se explica por el aumento de la reabsorción de la bilirrubina del intestino a través de la circulación enterohepática. Se han descrito 2 síndromes:

1. Ictericia por alimentación con el pecho: aparece en las primeras 24 h de vida hasta el tercer día, asociado a la práctica pobre de la lactancia al pecho y no a la composición de la leche.

2. Ictericia por leche materna: la leche de algunas madres presentan un alto contenido de pregnane-diol, este esteroide inhibe la enzima glucuroniltrans-ferasa y produce aumento de la bilirrubina. Al interrumpir la lactancia materna durante 2 o 3 días se produce un descenso en la concentración de bilirrubina; una vez ocurrido se puede reiniciar la lactancia materna.

Hepatitis neonatal con células gigantes

Es de origen no bien precisado, aunque se acepta la posibilidad viral y otras anormalidades metabólicas específicas. Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con la atresia de las vías biliares. El pronóstico es reservado.

Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar son:

1. Encefalopatía transitoria.

2. Querníctero.


Los exámenes complementarios que se deben realizar son los siguientes:

1. Hemoglobina.

2. Conteo de reticulocitos.

3. Prueba de Coombs.

4. Bilirrubina total.

5. Lámina periférica.

6. Determinación de anticuerpos IgG.

7. Grupo y factor.


Los diagnósticos que debe plantear el personal de enfermería son los siguientes:

1. Alteración de la perfusión periférica, coloración amarilla de piel y mucosas relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre.

2. Alteración de la eliminación, diarrea relacionada con la expulsión de la bilirrubina por las heces.

3. Alteración de la protección relacionada con cifras altas de bilirrubina en sangre, con complicaciones de la fototerapia.

4. Riesgo de lesión cerebral, querníctero relacionado con concentraciones elevadas de bilirrubina en sangre.

5. Riesgo de déficit de volumen de líquido relacionado con aumento de las pérdidas insensibles asociado a la fototerapia.

6. Riesgo de infección relacionado con proceder invasivo asociado a la exanguineotransfusión.

Intervención

La intervención está dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería.


En un recién nacido con ictericia las acciones son las siguientes:

1. El síndrome ictérico tiene una causa muy variada, por lo que se debe estar muy atento al tiempo de aparición, la intensidad y las manifestaciones del paciente, para identificar la posible causa, pues algunas alteraciones son más benignas que otras. Por esto, algunos resuelven solamente con fototerapia, otras es necesario la exanguine-otransfusión o el empleo de drogas inductoras enzimáticas.

2. El objetivo principal del tratamiento es evitar las secuelas y las complicaciones que provocan las cifras altas de bilirrubina en sangre.

3. Se debe valorar la conducta terapéutica ante la hiperbilirrubinemia neonatal, según las cantidades de bilirrubina en relación con la edad gestacional y el tiempo de aparición.

4. También es necesario analizar la salud del niño y la proporción en que aumenta la bilirrubina.

5. En estos pacientes se debe tener un seguimiento continuo de las cifras de bilirrubina.

6. Se recomienda realizar exámenes de laboratorio periódicos según la intensidad de la ictericia, descartar los conflictos Rh y ABO y, si es necesario, realizar otras pruebas para valorar la función hepática.

7. En esta etapa es muy importante observar la conducta del niño y ejecutar decisiones oportunas para evitar complicaciones mayores.


La fototerapia (Fig. 7.34), es un método muy efectivo en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia, que provoca la oxidación de la bilirrubina, por ser un componente muy fotosensible, transforma la bilirrubinemia en un isómero de esta, no neurotóxico.

Fig. 7.34. Recién nacido en incubadora con fototerapia adicional.

El personal de enfermería debe realizar un conjunto de cuidados a los recién nacidos que se someten al tratamiento mediante fototerapia, como son:

1. Colocar al paciente desnudo en una fuente de ca lor radiante para evitar el enfriamiento, por lo que se recomienda medir e interpretar la temperatura axilar cada 2 o 4 h.

2. La lámpara debe estar a una distancia de 50 a 75 cm del niño, a menor distancia puede provocar lesiones en la piel y por encima reduce la efectividad del tratamiento.

3. Es necesario cubrir los ojos del paciente con una venda para evitar el daño ocular y renovarla cada 4 h para evitar la conjuntivitis.

4. Se le debe administrar al paciente abundantes líquidos para compensar las pérdidas insensibles.

5. Observar la coloración de las deposiciones y durante la toma de alimento se debe apagar la luz y quitar la venda de los ojos.

6. Para que el tratamiento sea efectivo, el paciente se debe cambiar de posición cada 2 h y valorar los exámenes complementarios para evaluar la bilirrubina en sangre.

7. Se debe estar muy atento a las complicaciones que pueden surgir con el tratamiento relacionado con la fototerapia, pues pueden aparecer heces fecales grises por intolerancia transitoria a la lactosa, aumento de las pérdidas de agua por las heces fecales y la piel, hasta llegar a: la deshidratación, la erupción cutánea, el sobrecalentamiento y la estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D. En caso de que se presente alguna, se debe informar, inmediatamente, al personal médico para valorar la conducta que se ha de seguir.

Evaluación

El pronóstico en estos pacientes, que presentan ictericia, está muy relacionado con el factor causal, existen alteraciones que no representan peligro para la vida del niño, como es la ictericia fisiológica. Algunas están muy relacionadas con el tratamiento oportuno, se consideran muy benignas como el conflicto ABO y otras tienen un pronóstico muy reservado, que comprometen la supervivencia del recién nacido, como es la hepatitis neonatal a células gigantes.

Caso práctico

Recién nacido de 37 semanas de edad gestacional, 72 h de nacido, hijo de madre A+, con buen estado general aparente, que al examen físico se detecta una coloración amarilla de piel y mucosas. Se decide ingresar en el servicio de neonatología para su estudio y cuidado, se le realiza una prueba de bilirrubina, se valora que el niño tiene criterio de fototerapia y presenta un grupo sanguíneo A (+). Por el tiempo de aparición y las pruebas diagnósticas se diagnostica una ictericia fisiológica.

Los diagnósticos de enfermería que se han de realizar son:

1. Alteración de la perfusión periférica, coloración amarilla de piel y mucosas relacionada con aumento de la bilirrubina en sangre.

2. Alteración de la protección relacionada con complicaciones de la fototerapia.


4. Riesgo de lesión cerebral, querníctero relacionado con concentraciones elevadas de bilirrubina en sangre.

5. Riesgo de déficit de volumen de líquido relacionado con aumento de las pérdidas insensibles asociado a la fototerapia.


1. Elimine coloración amarilla de la piel y de las mucosas.

2. No presente signos ni síntomas de complicación asociados a la fototerapia.


4. No presente signos ni síntomas de manifestaciones neurológicas y disminuya las cifras de bilirrubina en sangre.

5. No presente signos de deshidratación.



Columna A


b. Ictericia fisiológica.

c. Ictericia del cuarto y quinto día de vida.

d. Hepatitis neonatal a células gigantes.

e. Querníctero.

Columna B

___ Síndrome ictérico por lactancia materna.

___ De causa viral y otras anormalidades metabó-licas específicas.

___ Se transfieren anticuerpos maternos al feto los que cruzan la barrera placentaria y van hacia la sangre fetal.

___ Complicación grave debido a las cifras altas de bilirrubina en sangre.

___ Déficit enzimático transitorio de la enzima glucuroniltransferasa.

2. De los cuidados que se llevan a cabo en un paciente con fototerapia, señale con una cruz (X) la alternativa correcta:

___ Colocar al paciente desnudo en una fuente de calor radiante para evitar el enfriamiento.

___ La lámpara debe estar a una distancia de 50 a 75 cm del niño.

___ Cubrir los ojos del paciente con una venda para evitar el daño ocular.

___ Evitar las secuelas y complicaciones que provoca las cifras altas de bilirrubina en sangre.

___ Identificar la posible causa de la ictericia, analizando el tiempo de aparición, la intensidad y las manifestaciones del paciente.

Respuestas

1. c, d, a, e, b.

2. Todas

Infección neonatal

Infección connatal

Infección posnatal






Neumonía neonatal


Disponible libro a texto completo en versión pdf

El resto de las partes que integran el libro también se encuentran disponibles en dicho formato.

En caso necesario usted puede descargar el producto de Adobe "Acrobat Reader" para visualizar el contenido del libro en formato pdf accediendo al siguiente enlace:

Hipoglucemia

Es una de las alteraciones metabólicas en los recién nacidos al igual que la hiperglucemia, más frecuentes en los servicios de cuidados especiales neonatales, además de estar muy relacionada con una amplia variedad de trastornos frecuentes, por lo que sus signos y síntomas son muy inespecíficos y difíciles de interpretar.

Valoración

La hipoglucemia se pede presentar en 2 grupos de recién nacidos: los pretérminos y los a términos según el tiempo (antes de las 24 h o después de las 72 h). En las primeras 24 h, el límite inferior es 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) para el a término y de 25 mg/dL (< 1,4 mmol/L) para el pretérmino. Después de las 72 h el valor inferior normal de glucosa plasmática es de 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) en neonato con cualquier peso y edad gestacional.

Clasificación

En el neonato la hipoglucemia se puede clasificar en:

1. Transicional precoz:

a. Ocurre en las primeras 12 h de vida y tiene buena respuesta al tratamiento.

b. Hijo de madre diabética.

c. Eritroblastosis fetal.

d. Ayuno prolongado.

e. Hipotermia.

2. Hipoglucemia transitoria clásica:

a. Hijo de madre hipertensa.



b. Embarazos múltiples.

c. Crecimiento intrauterino retardado.

d. Poliglobulia.

e. Prematuridad.

f. Síndrome de dificultad respiratoria.

g. Gemelo más pequeño.

h. Posición impropia del catéter.

3. Hipoglucemia secundaria:

a. Defectos congénitos del sistema nervioso central.

b. Cardiopatías congénitas.

c. Infecciones bacterianas.

d. Asfixia.

e. Supresión brusca del suero glucosado.

f. Alteraciones metabólicas.

g. Crisis de apnea recurrente.

4. Hipoglucemia severa persistente:

a. Defectos endocrinos múltiples.

b. Enfermedades pancreáticas.

c. Hiperplasia de las células beta.

d. Síndrome de Becwith-Wiedemann.

e. Galactosemia.

f. Intolerancia a la fructosa.

g. Tirosinosis.

h. Deficiencia de pirubatocarboxilasa.

Cuadro clínico

El cuadro clínico de la hipoglucemia en el neonato se caracteriza por las manifestaciones siguientes:

1. Temblores.

2. Disminución de respuesta a los estímulos.

3. Hiporreflexia.

4. Hipotonía.

5. Rechazo a los alimentos.

6. Trastorno de la termorregulación.

7. Apnea.

8. Insuficiencia cardíaca.

9. Cianosis.

10. Llanto débil.

11. Nistagmo.

12. Convulsiones.

13. Paro cardíaco.

14. Coma.

15. Sudaciones.

16. Palidez.



1. Alteración de la perfusión cerebral relacionada con cifras bajas de glucemia.

2. Alteración de la nutrición por defecto relacionada con anorexia, debilidad generalizada y reflejo de succión deficiente.

3. Alteración de la protección relacionada con cifras bajas de glucemia.


Intervención

Se realiza mediante acciones dependientes e independientes que lleva a cabo enfermería.


En un recién nacido con hipoglucemia estas acciones consisten en:

1. Para la prevención de la hipoglucemia se recomienda realizar determinaciones de glucemia a los recién nacidos con riesgo de presentarla en las primeras horas y extender el período de riesgo a 48 h a los hijos de madre diabética.

2. En el caso de que un paciente necesite hidratación parenteral, se debe suministrar la cantidad necesaria de glucosa según sus requerimientos, fundamentalmente en los casos que presentan la vía oral suspendida.

3. En los pacientes asintomáticos se puede tratar la hipoglucemia por la vía oral, con dextrosa a 5 % o leche, con un seguimiento periódico de la glucosa en sangre.

4. Hay que recordar que las altas concentraciones de dextrosa producen irritación gástrica, por lo que solo se utilizan concentraciones menores que 5 %. Mientras que en los pacientes con sintomatología importante se suministra un minibolo de dextrosaa 10 % y, posteriormente, se continua con una hidratación de mantenimiento hasta que la glucemia se normalice.

5. Se retira la venoclisis disminuyendo de manera gradual y con el suministro simultáneo de leche, hasta lograr un aporte calórico importante.

6. En los recién nacidos que necesitan flujo de glucosa muy elevado y mantienen los síntomas de hipoglucemia o la glucemia continúa baja, se trata de identificar la causa primaria y se valora la administración de glucagón, hidrocortisona o prednisona, según la causa que se quiere subsanar.


En un recién nacido con hipoglucemia las acciones independientes son:

1. Se debe iniciar la lactancia materna precoz a libre demanda desde que el niño se le entrega a la madre en alojamiento conjunto.

2. Es muy importante el control adecuado de la temperatura, pues la hipotermia favorece la disminución de la glucosa en sangre, activando la glucogenólisis y todos los requerimientos de glucosa en el organismo.

3. En los pacientes de riesgo el personal de enfermería debe estar muy atento a los signos y síntomas de hipoglucemia; de presentar estos informar rápidamente al médico y anotar el evento en la historia clínica.

4. En los casos que persistan los síntomas de hipoglucemia, el personal de enfermería debe suministrar estrictamente la dosis indicada por el médico, pues el glucagón aumenta la extracción de glucógeno hepático y la gluconogénesis; y la hidrocortisona reduce la utilización periférica de glucosa, aumenta la extracción de glucógeno hepático y aumenta las cantidades de glucagón.

Evaluación

La hipoglucemia, en los recién nacidos, bien tratada y de manera oportuna reduce el riesgo de presentar secuelas; aunque muchos autores refieren que la hipoglucemia sintomática tiene más riesgo de daño cerebral que la asintomática.

La hipoglucemia que se acompaña de convulsiones probablemente deja más secuelas, las cifras oscilan entre 30 y 50 % de estos pacientes

Hiperglucemia

Es el exceso de glucosa en sangre con cantidades de glucemia superiores a 8,3 mmol/L en el neonato con cualquier peso y edad gestacional.

Valoración

La hiperglucemia es una de las alteraciones metabólicas en el recién nacido que debe tener presente el personal médico y de enfermería en los servicios de cuidados especiales neonatales para actuar, de manera preventiva e inmediata, sobre los factores que la producen.

Causas

Las causas de la hiperglucemia en el neonato son las siguientes:

1. Suministro de glucosa parenteral en concentraciones mayores.

2. Alimentación parenteral con lípidos.

3. Prematuridad extrema.

4. Recién nacidos con peso menor que 1 000 g.

5. Sepsis.

6. Estrés.

7. Hipoxia.

8. Procederes quirúrgicos neonatales.

9. Diabetes mellitus transitoria neonatal.

10. Enfermedades del sistema nervioso central.

11. Deshidratación hipernatrémica.

12. Ingestión de fórmulas hiperosmolares.

Cuadro clínico

En el neonato el cuadro clínico de hiperglucemia se caracteriza por:

1. Diuresis osmótica.

2. Hiperosmolaridad.

3. Deshidratación.

4. Acidosis intensa.

5. Glucosuria y acetonuria.

6. Encefalopatía.

7. Coma.

8. Hemorragia cerebral.



1. Alteración de la perfusión hística relacionada con cifras altas de glucemia.

2. Déficit de volumen de líquido relacionado con salida al espacio extracelular por aumento de la presión osmótica.

3. Alteración de la eliminación urinaria, por exceso, relacionada con aumento de la presión osmótica.

4. Alteración de la protección relacionada con cifras elevadas de glucemia.

5. Riesgo de lesión cerebral relacionado con cifras altas de glucemia.

Intervención

La intervención se lleva a cabo mediante acciones dependientes e independientes que realiza enfermería.


En un recién nacido con hiperglucemia se debe:

1. Reducir la administración de glucosa hasta que se normalice sus concentraciones en sangre.

2. Se emplea dextrosa a 2,5 o 5 %.

3. No se pueden realizar cambios súbitos en la concentración de glucosa, ya que puede provocar una hiperglucemia marcada, y se debe evitar la administración intravenosa de líquidos en los niños menores de 1 500 g, ya que es unos de los factores de riesgo.

4. En estos pacientes se debe realizar determinaciones frecuentes de la glucemia, en caso de persistir la huperglucemia, se recomienda el suministro de insulina en infusión continua o subcutánea, según los resultados.


En un recién nacido con hiperglucemia el personal de enfermería debe:

1. Estar muy atento a los signos y síntomas de hiperglucemia en los recién nacidos de riesgos.

2. Si es necesario, se cardiomonitoriza el paciente para detectar a tiempo cualquier anormalidad y estar muy atento a la diuresis del niño, por lo que se debe cuantificar recogiendo el contenido en colectores de orina con medidas.

3. Llevar control estricto del balance hídrico de los ingresos y egresos.

4. Se debe tener como precaución el suministro estricto de la dosis de insulina, pues uno de los efectos adversos es la respuesta exagerada, y puede provocar un descenso brusco de la glucemia en el paciente.

Evaluación

El pronóstico en los pacientes que presentan hiperglucemia es más favorable que los de la hipoglu-cemia, pues presentan menos secuelas neurológicas y menos complicaciones con respecto a esta, además de que se tiene la facilidad de corregirla en menor tiempo que la hipoglucemia.

Caso práctico

Recién nacido de madre diabética, con edad gestacional de 40 semanas, nacido mediante cesárea, Apgar 9/9, con un peso de 3 500 g, clasificándose por encima del percentil 90. Se encuentra en una cuna térmica, regulando temperatura. Al examen físico se observa con sudación, pálido, hipotónico, con temperatura de 36 oC. Se realiza urgente una glucemia y su resultado es 1,2 mmol/L. Se decide canalizarle una vena con urgencia para el suministro de dextrosa a 8 % y se coloca, inmediatamente, en una incubadora para que regule temperatura.

Los diagnósticos de enfermería son:

1. Alteración de la perfusión cerebral relacionada con cifras bajas de glucemia.

2. Alteración de la protección relacionada con cifras bajas de glucemia.

3. Termorregulación ineficaz relacionada con el centro vasomotor inmaduro.




1. Logre la adecuada perfusión cerebral y presente cifras de glucemia entre sus parámetros normales.

2. No presente signos ni síntomas de complicación y se obtengan cifras de glucemia entre 1,5 y 8 mmol/L.



5. No presente signos ni síntomas de manifestaciones neurológicas y se obtengan cifras de glucemia por encima de 1,5 mmol/L.

Infección neonatal

El recién nacido es muy susceptible a la agresión de microorganismos patógenos dado por su deficiencia en la inmunidad humoral y celular, los cuales incluyen: producción deficiente de anticuerpos, cantidades bajas de complemento y defectos relativos en la fagocitosis, quimiotaxia y actividad bactericida de los polimorfonucleares.

La sepsis en los recién nacidos no siempre es fácil de identificar, ya que no manifiestan los síntomas de las infecciones de la misma manera que los demás bebés. Pueden ser necesarios exámenes de rutina para el diagnóstico y para localizar la infección e identificar el tipo de microorganismo que la provocó. Entre estos exámenes se pueden incluir los siguientes: análisis de sangre, punción lumbar (también denominada punción raquídea), cultivos de sangre, cultivo de orina, cultivo de los líquidos que se encuentran en el interior de los tubos y catéteres colocados en los neonatos y radiografías.

Valoración

La sepsis neonatal es la infección aguda con manifestaciones toxicosistémicas, ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente sanguíneo y en diversos órganos.

Clasificación

Su clasificación es variada atendiendo a diferentes factores, como son:

1. Según el agente causal: bacteriana, viral, micótica y parasitaria.

2. Según su localización:

a. Mayores: localizada y/o generalizada.

b. Menores: superficiales de revestimiento (piel y mucosas).

3. Según al momento de adquisición:

a. Prenatales o congénitas.

b. Natales, perinatales, connatales u obstétricas.

c. Posnatales.

4. Según al momento de aparición de los síntomas:

a. Precoz: en las primeras 96 h.

b. Tardía: posterior a las 96 h.

Infección congénita o prenatal

Son un conjunto de enfermedades infecciosas que se adquieren en el embarazo y se transmiten al feto mediante la circulación maternofetal presentando, manifestaciones sistémicas.

Causas

Se emplea la sigla TORCH para identificar: toxoplasmosis, sífilis, hepatitis, varicela, rubéola, citomegalovirus, herpes y sida. Este tipo de infecciones del grupo TORCH que ocurren, principalmente al inicio del embarazo, son de suma importancia porque tienen un alto porcentaje de ser transmitidas al feto durante la formación de sus órganos.

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas están dadas por:

1. Anasarca fetal de origen no inmunológico.

2. Ictericia precoz o fisiológica agravada.

3. Hepatoesplenomegalia.

4. Diátesis hemorrágica de aparición temprana, sobre todo las manifestaciones purpúricas.

5. Lesiones cutáneas sugestivas.

6. Microcefalia o hidrocefalia congénita.

7. Lesiones osteoarticulares precoces.

8. Miocarditis.

9. Neumonía intersticial.

10. Alteraciones oftálmicas.

11. Malnutrición fetal.


Los complementarios que se deben indicar en la infección neonatal son los siguientes:

1. Estudio placentario.

2. Anamnesis materna.

3. Hemograma.

4. Bilirrubina.

5. Pruebas hepáticas.

6. Rayos X.

7. Ultrasonido.

8. Tomografía axial computarizada.

9. Determinación de inmunoglobulinas específicas IgG e IgM.

10. Estudios serológicos.

trabajo de neonatologia

Documents