TPR案例分享Levophed 藥物滲漏

臺大醫院

林綺珊 組長

2012.10.24

案例一

• 病人由急診轉住院時，右大腿內側有一25*13cm 水泡及瘀斑(第1天)

• 急診護理人員表示疑似因周邊靜脈留置針注射 levophed及滲漏所引起。病房護理人員注射 levophed及滲漏所引起。病房護理人員將水泡抽吸。

• 第6天發現傷口發黑，惡化。

• 第7天照會整型外科：建議行清瘡術。

• 第9天進開刀房行筋膜切開術，傷口為6*4*0.3cm3，16*9*0.5cm3，三度傷口。

案例二

• 病人血壓＜80mm Hg，依醫囑於左腳 On 20 catheter 並開始注射Levophed (第1天23:30)

• 第2天 23:20 病人血壓回穩，停掉Levophed

• 第3天1:00 身體評估時發現左小腿注射 Levophed• 第3天1:00 身體評估時發現左小腿注射 Levophed之20 號cath 上方3 公分有一塊發紅，範圍為17 x 15 公分，故予拔掉20 號catheter

• 同天於3:00 時發紅顏色由粉紅色漸加深為暗紅色，發紅未擴大，足背末梢動脈2＋，cap.refill＜3".

2011 年全年藥物事件--醫院案件數共16,170 件，給藥錯誤階段有4,416 件(複選題)。

Extravasation 藥物滲漏

• 藥物滲漏：注射藥品時，無意中發生藥液由周邊靜脈流出到周邊組織中

• 必須緊急處理，雖然大多不致造成明顯的傷害，但有時卻會引起嚴重的組織壞死。傷害，但有時卻會引起嚴重的組織壞死。

• 任何接受靜脈注射藥品的病人都有發生滲漏的危險性。

嚴重滲漏傷害的危險因子

• 藥品特性

–滲透壓 Osmolarity

–酸鹼值 pH

–細胞毒性 Cytotoxicity–細胞毒性 Cytotoxicity

– 血管活性 vasoactivity

• 具血管收縮性的藥品，如 norepinephrine 等

Irritant/Vesicant

• Irritant刺激性：在注射部位引起發炎反應(inflammatory reaction)

–臨床表徵有erythema, warmth, swelling, induration, and tenderness.

• Vesicant發疱性：可能會造成皮膚壞死、潰爛、壞疽，甚而導致截肢–儘可能經由中央靜脈導管給藥以降低發生嚴重滲漏傷害的危險性。

Norepinephrine (Levophed® )

• Levophed 為α交感神經作用劑，會使週邊血管收縮

• 長時間的血管收縮與組織缺氧會造成缺血性傷害，增加上層皮膚組織壞死的危險性，性傷害，增加上層皮膚組織壞死的危險性，使用肘前靜脈可減少此現象的發生。

• 藥品仿單上註明應儘可能注射於大靜脈，如肘前靜脈。另也有專家建議由股靜脈注射。

滲漏的危險因子

• 病人無法表達疼痛感覺– 嬰幼兒– 兒童– 精神狀態改變或不良– 感覺機能損傷–– 全身麻醉

• 頻繁的靜脈穿刺或穿刺點位於先前穿刺點的遠端(同一靜脈)

• 靜脈注射的部位 (手背或腳背)• 有週邊血管疾病• 使用輸注幫浦 (無法察覺壓力增加)• 注射部位曾接受過放射線治療

Alert

嚴重滲漏傷害的高危險族群• 無法表達疼痛的病人(兒科, 使用外籍語言) 會使照顧者忽略其狀況而有較高的危險性

• 躁動和譫妄的病人可能使管路移位脫落，所以也是高危險群是高危險群

• 皮膚或靜脈脆弱的病人 (新生兒，老年人)也是高危險群

• 阻塞性血管疾病 (如,動脈粥樣硬化 atherosclerosis,動脈硬化arteriosclerosis,糖尿病性動脈內膜炎diabetic endarteritis,柏格式症 Buerger‘s disease) 較易發生於下肢。因此老人或有這些疾病的患者應避免由腿部踝靜脈注射。

Check

• 病人抱怨注射部位有灼熱感時應立即進行

檢查評估。下列狀況應懷疑有滲漏的情形

–注射部位有紅、腫或有滲漏液的狀況

–點滴速度變慢或有不順暢的情況–點滴速度變慢或有不順暢的情況

–注射藥品(IV push) 時感覺到有阻力

–回抽時沒血

回抽有血病不能排除滲漏的可能，因為有數例嚴重藥品滲漏傷害是發生於回抽時

有血的情況

藥品滲漏的一般處理準則-1

• 病人主訴有灼熱感時立刻停止輸注或注射

• 避免於注射部位施壓，也不要沖洗管路。

• 評估是否有浸潤的情況

–– 紅

– 腫

– 壓痛

– 無法回抽

– 注射時有阻力

藥品滲漏的一般處理準則-2

• 將管路留在原位–可以盡可能地抽出藥液

–必要時可以由此注射解藥(antidote)

–在必要的治療之後再移除管路–在必要的治療之後再移除管路

• 將患肢抬高以減輕腫脹

• 其他額外的處理有給予外用類固醇(hydrocortisone 1%)、冷熱敷–錯誤的冷熱敷會惡化滲漏傷害

• 進一步的處理則依各別藥品而不同

冷熱敷

• 冷敷：前 48 – 72 小時，每天3 ~ 4 次，每次 20 分鐘

– 造成血管收縮

– 降低細胞活性– 降低細胞活性

– 減少組織傷害

• 熱敷：可用於生物鹼 alkaloids浸潤

– 增加局部血流

– 增加藥品吸收

Antidote?

• 沒有單一藥品可用來治療非細胞毒性藥品的滲漏問題

• 早期察覺浸潤的第一徵兆並積極介入處理是最重要的步驟

• 若決定要使用解毒劑，就應盡早給予。• 若決定要使用解毒劑，就應盡早給予。

• Phentolamine 可用於vasopressor (dopamine, norepinephrine, epinephrine) 的滲漏

• Hyaluronidase 在發疱性滲漏的使用為off label，但不可用於vasopressor的浸潤

• 必須清楚知道這些藥品用於何種狀況。醫院應建

持續監測

• 若發生滲漏，患部應每2小時監測紅、腫、熱、痛、壞死、滲出液等狀況，持續 24 小時後改每 8 小時監測一次，並持續 72 小時。之後每天 1 次。

• 患肢抬高 24 ~ 48 小時，並每 8 小時評估感覺、動作及脈動狀況

• 若患部有惡化的情況 (持續的疼痛、壞死、潰爛等)應立即照會外科。持續的疼痛與組織壞死可能必須進行外科清創手術。

參考作法

• 建立統一的給藥規範–給藥途徑「強制」或提醒：中央靜脈輸注

–提醒應避免的注射部位

–能辨識出高危險族群並密切觀察其給藥後反應–能辨識出高危險族群並密切觀察其給藥後反應

–訂定給藥後監測項目與頻率

• 建立滲漏傷害的標準處理與治療流程–立即通報

–標準的照護與監測程序

–照會流程