REVISIÓN DE TEMAARTÍCULO DE REVISIÓN

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARADIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LATOXOPLASMOSIS GESTACIONALPRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS ANDMANAGEMENT OF GESTATIONAL TOXOPLASMOSIS

Carlos A. Olaya Urueña, M.D.*, Diego F. Flórez García, M.D.**

Recibido: marzo 27/2003 � Revisado: mayo 13/2003 � Aceptado: junio 13/2003

* MD. Ginecólogo y Obstetra, Universidad Nacional de Colombia, Hospi-tal Federico Lleras, ISS. Ibagué, Tolima

** MD. Interno, Universidad del Tolima, ISS. Ibagué, Tolima. HospitalRegional. Líbano, Tolima.

RESUMEN

Objetivo: obtener una guía para diagnóstico ymanejo de la toxoplasmosis gestacional, actualiza-da, científicamente confiable, práctica, aplicable aLatinoamérica y que permita influir positivamen-te en la salud obstétrica.

Materiales y metodos: se realizó una revisiónde artículos elaborados en los últimos 10 años rela-cionados con la toxoplasmosis en el embarazo, pu-blicados en Medline, Pub-Med, Cochrane Reviewy literatura científica nacional. Luego de selecionaresta información se recopilaron los más importan-tes y se procedió a elaborar una guía de diagnósticoy manejo de la toxoplasmosis gestacional.

Resultados: A partir de la interpretación de lascurvas de comportamiento de la IgG e IgM espe-cíficas para Toxoplasma gondii, fue posible integrar unaconducta médica adecuada con un determinado re-sultado serológico, para reducir al máximo la inco-rrecta interpretación de los paraclínicos, que se cons-tituyen actualmente en la única herramienta para ladetección de una enfermedad en gran partesubclínica.

Conclusion: La información obtenida es re-ciente y con un irrefutable valor científico quepermitirá abordar con más claridad esta patolo-gía, además al realizar una guía de diagnóstico ymanejo será posible restarle complejidad a la in-terpretación de las pruebas serológicas destinadasa su detección.

Palabras clave: toxoplasmosis aguda y cróni-ca, Inmunoglobulinas G, M, A y E, PCR, ELISA,quimioluminiscencia.

SUMMARY

Objective: To obtain a guide for diagnostic andtreatment of the toxoplasmosis in the pregnancy,up-to-date, scientifically reliable, practice, applicableto Latin America and that it allows to influencepositively in the obstetric health.

Materials and methods: It was carried out asearch of articles elaborated in the last 10 years,related to toxoplasmosis during the pregnancy,published in Medline, Pub-Med, CochraneReview and national scientific literature. After sif-ting this information were gathered and separatethe most important and then we proceeded toelaborate a guide of diagnostic and treatment oftoxoplasmosis in the pregnancy.

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Outcome: Starting from the interpretation ofthe curves of behavior of the IgG and specific IgMfor Toxoplasma gondii, it was possible to integrate anappropriate medical behavior to a certain serologic,foreseeing to reduce to the maximum the incorrectinterpretation of the paraclinics, actually the onlytool for the detection of an subclinic illness.

Conclusion: The information obtained isrecent and with an irrefutable scientific value, andwill allow a more reliable approach of thispathology. Also, carrying out a guide of diagnosticand treatment will be possible to subtract himcomplexity to the interpretation of the serologictests for its detection.

Key words: Acute and chronic toxoplasmosis,Inmunoglobulins G, M, A and E, PCR, ELISA,quimioluminiscency.

INTRODUCCIÓN

El Toxoplasma gondii es un protozoario de lasubclase Coccidiae (igualmente lo son Isospora yCryptosporidium), que se comporta como parásitointracelular obligado y cuyos huéspedes definiti-vos son los felinos, siendo los humanos huéspedesintermedios, al igual que los mamíferos cuadrú-pedos y un grupo variado de aves. Los felinos loalojan en la mucosa intestinal y expulsan a travésde sus heces 10 millones de ooquistes diariamen-te. Cada ooquiste está compuesto por ochoesporozoitos, que son la verdadera forma parasi-taria infectante y que se libera al contacto con elsuelo. Cabe anotar que el ooquiste podrá perma-necer viable fuera del hospedero hasta por 18 se-manas, si las condiciones de humedad y tempera-tura son favorables.

Desde la tierra el Toxoplasma gondii se diseminaa una gran cantidad de hospederos intermediariosincluyendo al humano, a quien infecta directa o indi-rectamente. En el humano inmunocompetente esteparásito permanece latente en el músculo esqueléti-co e incluso puede ser eliminado por completo sin

ocasionar mayores manifestaciones clínicas. Ademásgenera una memoria inmunológica que lo protegede futuras infecciones.

Lo contrario ocurre en el paciente inmuno-deficiente o en el feto, en quienes ocasiona im-portantes trastornos. La severidad de las lesionesfetales son inversamente proporcionales a la edadgestacional en la que el feto adquiere la infección,mientras que la transmisión materno-fetal del pa-rásito es directamente proporcional a la edadgestacional (tabla 1).

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

Se calcula que en Colombia entre 2 y 10 de cadamil nacidos vivos sufren de toxoplasmosis congéni-ta. Por tanto, anualmente nacen más de 3000 niñoscon la enfermedad, de los cuales 85-90% sonasintomáticos. Por otro lado, 47% de la poblaciónfemenina colombiana posee anticuerpos contra T.gondii. (Estudio Nacional de Salud- MSN, Bogotá -1983), lo cual demuestra la alta prevalencia en nues-tro medio. Uno de los estudios más importantessobre toxoplasmosis congénita en Latinoamérica fuerealizado en el departamento del Quindío (Colom-bia), que informó una frecuencia de seroconversiónen maternas de 1.9% (IC 95%: 1.2-2.8%).2

El programa nacional para la prevención detoxoplasmosis en el embarazo en Bélgica reportaen 1998 una reducción del 63% en la frecuencia deseroconversión en mujeres grávidas, tan solo con lapromoción de hábitos higiénicos específicos para

Tabla 1. Riesgo de infección fetal según la edadgestacional en inmunocompetentes.1

Trimestre Semana Riesgo deinfección fetal

PRIMERO 0 - 10 2%

11 - 15 15 - 20%

SEGUNDO 16 - 28 30 - 55%

TERCERO 29 - 42 60 - 65%

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Tabla 2. Consecuencias de la infección fetal por T. gondii en gestantesinmunocompetentes, dependiendo del trimestre en que ocurra.

Primer trimestre� Aborto espontáneo - 90%

� Signos de infección severa (10%),principalmente la triada clásica(Calcificaciones intracerebrales,hidrocefalia, retinocoroiditis);también retardo mental severo y/o ceguera, miocarditis, microo-ftalmia, mortinatos, etc.

Segundo y tercer trimestre� Retinocoroiditis - 85 a 90%

� La triada clásica es muy escasa eneste periodo.

� Calcificaciones intracerebrales.

� Mastoiditis e infección del oído inter-no (generan hipoacusia o sordera)

� Retardo mental leve a moderado(raras veces severo)

� Infección de septos alveolares, sep-tum interventricular y ventrículoderecho cardiaco; glomerulone-fritis focal, restricción del creci-miento intrauterino.

evitar la enfermedad. VAle la pena resaltar que enEuropa la principal fuente de contagio es el consu-mo de carnes mal cocidas.

A toda mujer gestante seronegativa se le debeinformar sobre la importancia que tiene el lavadode las manos después de tener contacto con tie-rra, animales, carne cruda o personas que han te-nido contacto con lo anteriormente descrito.Igualmente debe asistir a controles de serologíaespecífica para T. gondii cada tres meses.4 La coc-ción de las carnes debe ser completa, y no debequedar cruda o mal cocida porque favorece lasobrevida de quistes tisulares o trofozoitos, loscuales desaparecen sólo a temperaturas mayoresde 61ºC. Así mismo, las verduras, frutas y otrosvegetales requieren de un buen lavado. Por últi-mo, la leche y los huevos necesitan cocinarse a tem-peraturas elevadas de cocción.

Cuando se ofrece manejo farmacológico tem-prano a la gestante con toxoplasmosis aguda, pue-de lograrse hasta un 83% de recién nacidos libresde enfermedad. El 17% restante tiene un cursovariable: el 67% no tendrá ninguna actividad clí-nica como secuela de la enfermedad, mientras el37% de las toxoplasmosis congénitas tratadas inutero, presentarán uno o mássignos clínicos pero sin mani-festaciones neurológicas, he-cho evaluado en estudios deseguimiento durante los pri-meros 5 años de vida. (Hospi-tal La Grave. Toulousse, Fran-cia)15 (tabla 2).

CONSIDERACIONES

Una prueba serológica po-sitiva IgG e IgM específica paraT. gondii (con ELISA, IFI, Qui-mioluminiscencia, etc.) indica lapresencia del anticuerpo, peroes insuficiente para establecer eltiempo en que ocurrió la in-

fección. Este último dato se infiere al correlacionarla variación en los títulos séricos de IgG y la IgM,según se describe en la literatura (figura 1).

De todas maneras es importante considerar elmargen de error que tienen estas pruebas. En elcaso de la IgM pueden aparecer valores muy bajos yalgunas veces indetectables cuando hay una cepapoco virulenta, ocurre un efecto prozona o la per-sona se encuentra inmunodeprimida. En tales cir-cunstancias, podría interpretarse el examen comouna infección antigua o inexistente cuando en rea-lidad de está en presencia de una infección aguda.

Por ello en la actualidad existen pruebas queconfirman la sospecha diagnóstica y ayudan a deter-minar qué tan aguda es la infección. Entre ellas sedestacan la prueba de afinidad de la IgG , detecciónde la IgA e IgE específica para T. gondii y la reacciónde polimerasa en cadena (PCR), esta última utiliza-da principalmente para diagnóstico de infecciónfetal. Por desgracia, todas son de difícil acceso ennuestro medio.3

En estos casos la FDA recomienda no tomar de-cisiones apoyadas en un solo resultado. Además elseguimiento serológico debe ser siempre con unamisma técnica de medición (figura 2).

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� En la interpretación de resultados de IgG e IgMpuede ocurrir un «efecto prozona», el cualconsiste en que grandes cantidades de IgG ha-cen que un sistema electrónico reporte comonegativa la IgM en una infección aguda (hacien-do suponer que es una infección antigua). Bajotales circunstancias es necesario repetir la medi-ción de IgG e IgM en 15 días o realizar otrastécnicas de detección de infección aguda. Estasituación se presenta en el 20% de todas las in-fecciones agudas por T. gondii (tabla 3).

� Es importante realizar controles frecuentes conecografía obstétrica a mujeres embarazadas condiagnóstico de toxoplasmosis aguda, pues al en-contrar signos fetales aso-ciados a esta infección semejora notablemente lasensibilidad del diagnósti-co. El tiempo requeridoentre una y otra ecografíaqueda a criterio médicoporque no existe consen-so al respecto.

� El tiempo recomendadoen la mayoría de referen-cias consultadas para repe-tir una prueba serológicade IgG e IgM específica

para T. gondii en caso dediagnóstico no claro,es de15 días. Lo anterior obe-dece más a la experienciade los laboratorios de re-ferencia y a la urgencia mé-dica de tomar una conduc-ta que beneficie a la madrey a su hijo.

� Idealmente a toda mu-jer en edad fértil deberíarealizárse una serologíaIgG específica para T. gondiipreconcepcional, lo cual

permite abordar de manera más eficiente dichaproblemática. Por lo demás, no existe duda deque los beneficios superan los costos.1,3

� El feto no es capaz de sintetizar ninguna inmu-noglobulina, pero en el tercer trimestre delembarazo pasan de la madre al feto cantidadesapreciables de IgG mediante transporte activotranstrofoblástico, convirtiéndose la IgG en el

Figura 1: Curvas de comportamiento de IgG e IgM específica para T. gondii (OlayaUrueña C., Flórez García D.)

Con

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IgM

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i-T. g

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Semanas Meses Años

Semanas Meses Años

2 4 6 8 10 12 4 5 6 7 8 1 2 3 10

2 4 6 8 10 12 4 5 6 7 8 1 2 3 10

CBA

BA

IgMA. Respuesta bajaB. Respuesta usualC. Respuesta alta

IgMA. Respuesta bajaB. Respuesta usual

Figura 2: Conducta a seguir a partir de los reportes serológicos de IgG e IgM IgMpara T. gondii en el embarazo (Olaya Urueña C. , Flórez García D.)

NO confirmala infección materna aguda

SI Confirma infección materna aguda:Continuar ESP

Realizar PCR de líq. amniótico

Descarta infección maternaaguda: (infección antígua)

Suspender ESP

Realizar pruebas de infecciónmaterna aguda (ver nota 1)

Continuar ESP:- Por alta probabilidad de infección aguda- Por alta ausencia de recursos para más

estudios-Realizar PCR de líquido amniótico

IgG e IgM (+)(Infección materna aguda o antigua no importa el

trimestre) Iniciar espiramicina

Repetir IgG e IgM en 15 días(Buscar patrones diagnósticos de infección

materna aguda) (ver nota 2)

SÍ confirmala infección materna aguda

Continuar esperimicinahasta el final del embarazo.

Realizar PCR de líq. amniótico

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único anticuerpo que puede atravesar la placenta;en el neonato la IgM se produce inmediatamentenace, la IgA a las tres semanas de nacido y la IgGa las seis semanas.

� Actualmente el Toxoplasma gondii puede agrupar-se en tres subespecies, la TG-1 o altamente vi-rulenta, la TG-2 o moderadamente virulenta y

Tabla 3. Guía de práctica clínica para diagnóstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional (Olaya Urueña C. , Flórez García D.)

la TG-3 o levemente virulenta. Todavía no exis-ten estudios sobre el comportamiento de cadasubespecie en humanos, pero estos patrones sonprevisibles mediante técnicas de laboratorio.6,7

No existe un consenso que establezca criteriosdefinidos para interrupción del embarazo en latoxoplasmosis materno fetal, pero los trastornos

ResultadoIgG IgM Conducta

è � Prevención y seguimiento cada tres meses con IgG hasta finalizar el embarazo(Prioritario por alta prevalencia de toxoplasmosis: costo-beneficio)

⊕ è � Actualmente la elevada sensibilidad y especificidad de las técnicas serológicas indican queesto es una infección antigua, pero debe decartarse siempre:

- Efecto Prozona (20% de los casos positivos, cifras de IgG muy altas e IgM negativa )

- Infección aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta escasa de laIgM, algunas veces indetectable (falso negativo) .

� En estos casos se recomienda repetir IgG e IgM en 15 días, si continúa ausente la IgMno tratar ni hacer seguimiento pues se trata de una infección antigua, pero si haypatrones diagnósticos serológicos de infección aguda (Ver Nota 2) o diagnóstico dudosodebe iniciarse tratamiento y evaluar la posibilidad de realizar alguna de las pruebas deinfección aguda. (Ver Nota 1)

⊕ è � Iniciar ESP lo más pronto posible y repetir inmediatamente IgG e IgM en 15 días paraconfirmar el diagnóstico (Ver Nota 2), pero si continúa positiva la IgM en ausencia de laIgG también se confirma la infección aguda. Puede ayudarse de alguna de las pruebas deinfección materna aguda si el diagnóstico es confuso. (Ver Nota 1).

� Realizar PCR de líquido amniótico para descartar infección fetal.* En embarazos de 11 semanas o más, el tratamiento con ESP deberá iniciarse

«inmediatamente debido al alto riesgo de infección fetal».

⊕ ⊕ è � Iniciar ESP cuanto antes y repetir IgG e IgM en 15 días, si no hay patrones diagnósticos deinfección aguda con IgG e IgM (Ver Nota 2) se recomienda especialmente en estas pacientesrealizar pruebas más certeras (Ver Nota 1). La única justificación para suspender la ESPes demostrar que no hay infección aguda en la gestante mediante pruebas de infecciónaguda materna, de lo contrario debe continuarse con la ESP hasta el final de la gestación(Ver Nota 1).

� Realizar PCR de líquido amniótico para descartar infección fetal.

* En embarazos de 11 semanas o más el tratamiento con ESP deberá iniciarse «inmediatamentedebido al alto riesgo de infección fetal».

ESP: Espiramicina

* NOTA 1: Pruebas de infección aguda : 1. PCR de cualquier fluido materno o fetal (liquido amniótico en embarazos de más de 18 sem.); 2.afinidad de la IgG; 3. IgA; 4. IgE.; 5. Visualización del parásito en microscópio de luz; 6. Inoculación en ratón. è Realizar estas pruebas enausencia de tratamiento implica resultados en un tiempo máximo de 4 semanas, pues urge tomar una conducta para evitar o disminuir latransmisión materno-fetal del toxoplasma.

* NOTA 2: Patrones diagnósticos de infección aguda materna con IgG e IgM : 1. Seronegativa que seroconvierte, 2. IgG o IgM que aumenta ,3. IgG + IgM que aumenta.

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fetales severos o incompatibles con la vida son con-siderados razones suficientes en Estados Unidos yEuropa para tomar esta conducta.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

A. Toxoplasmosis materna :

1. Espiramicina (ESP) x 3 millones de UI cada 8horas VO(vía oral) hasta finalizar el embarazodesde cualquier semana de edad gestacional.1,2

B. Toxoplasmosis fetal :

1. Ciclos de espiramicina (ESP) x 3 mill. UI c/8horas vía oral (VO) por tres semanas, luegosuspender y administrar una vez a la semanapor dos semanas sulfadoxina 500 mg +pirimetamina 25mg VO tres veces / día y 10gr de levadura de pan o cerveza (como ácidofolínico) VO el mismo día. Al finalizar esteciclo de dos semanas deberá realizarse un cua-dro hemático (por el riesgo de anemiamegaloblástica asociado a la pirimetamina,pero prevenible con la administración con-junta de ácido folínico) y luego reiniciar elciclo con ESP y posterior mente el depirimetamina-sulfadoxina-levadura , así hastael final del embarazo y siempre desde la se-mana 20.2

2. Sulfadoxina 500mg + pirimetamina 25mgVO. tres veces al día y 10 gr de levadura dia-rios VO (pan o cerveza). Esta combinacióncada cuatro días desde la semana 20 hasta fi-nalizar el embarazo. Hemograma semanal.2

3. Pirimetamina tab. x 25mg , 2 tab. VO cada 12horas los dos primeros días y continuar con 1tab. c/12 horas (no usar en el primer trimes-tre) + sulfadiazina tab. x 500 mg, 50-100mg/Kg/día VO dividido en 2 dosis + ácido folínicotab. x 5mg 10-20 mg /día VO. Este esquemase administra hasta el final del embarazo , ade-más debe realizarse un cuadro hemático cada15 días.1

CONCLUSIONES

� Los diagnósticos de infección materna aguda alfinal del embarazo implican tratamiento conespiramicina, pero no es urgente la detecciónde infección fetal porque se hace prioritario eldiagnóstico postnatal para realizar tratamientodel recién nacido.

� En ocasiones la IgG e IgM epecífica para T. gondiien infección materna aguda, se presentan concifras bajas lo cual depende de: (1) la capacidadde respuesta inmune de cada paciente, (2) dela cepa del Toxoplasma gondii, (3) de la formaparasitaria que ingrese, (4) de la cantidad deparásitos que ingresen.

� «Tratar un falso positivo de toxoplasmosis ma-terna aguda no implica mayores riesgos mater-no-fetales si se administra un esquema farma-cológico adecuado y con estricta supervisiónmédica, pero no tratar una toxoplasmosis acti-va es una catástrofe».

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