toxoplasma gondii - cap. 17

I Tosop asma gondii Urara Ka wazoe

Toxoplasma gondii (Nicolle e Manceaux, 1909) é um protozoário de distribuição geográfica mundial, com alta pre- valência sorológica, podendo atingir mais de 60% da popu- lação em determinados países. No entanto, os casos de doença clínica são menos freqüentes. Nestes, a forma mais grave é encontrada em crianças recém-nascidas, sendo caracterizada por encefalite, icterícia, urticária e hepatomega- lia, geralmente associada a coriorretinete, hidrocefalia e microcefalia, com altas taxas de morbidade e mortalidade. A toxoplasmose vem apresentando quadro grave de evolução em indivíduos com o sistema imune gravemente comprome- tido causando encefalite, retinite ou doença disseminativa. Entre o grupo de risco incluem-se os receptores de órgãos, indivíduos em tratamento quimioterápico e aqueles infectados com HIV.

A toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é muito frequente em várias espécies de animais: mamíferos (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e alguns outros felídeos são os hospedeiros definitivos ou completos e o homem e os outros animais são os hospedeiros interme- diários ou incompletos.

Um aspecto interessante desse parasito é ter sido encontrado no mesmo ano - 1908 - em dois países: na Tunísia, por Nicolle e Manceaux, de formas oriundas do roedor Ctenodatylus gondi e no Brasil, por Splendore, por meio de formas evolutivas encontradas em coelhos doentes ou mortos "naturalmente", em laboratório. Em 1909, Nicolle e Manceaux descreveram o parasito e criaram o gê- nero Toxoplasma e a espécie 7: gondii. Durante alguns anos após sua descrição o i? gondii não foi objeto de mui- tas pesquisas. Somente a partir da década de 70, com o co- nhecimento de sua ampla distribuição geográfica por meio de testes sorológicos e do grande número de mamíferos (inclusive o homem) e aves adngidos, é que seu estudo foi aprofundado. Foram, então, descritas as várias formas que possui, os hospedeiros definitivos (felinos) e intermediá- rios (demais animais), os ciclos biológico e epidemiológico, melhores métodos para diagnóstico e as tentativas tera- pêuticas.

MORFOLOGIA E HÁBITAT 7: gondii pode ser encontrado em vários tecidos e cé-

lulas (exceto hemácias) e líquidos orgânicos. Nos felídeos não-imunes podem ser encontradas as formas do ciclo sexuado nas células do epitélio intestinal, formas do ciclo assexuado em outros locais do hospedeiro e também formas de resistência no meio exterior junto com as fezes desses animais, após completar a fase intestinal. Assim sendo, o parasito apresenta uma morfologia múltipla, dependendo do hábitat e do estágio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo bio- lógico são: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Essas três formas apresentam organelas citoplasmáticas caracte- rísticas do filo Api-complexa (visíveis apenas em nível de microscopia eletrônica de transmissão) que constituem o complexo apical: conóide, anel polar (em número de dois), microtúbulos subpeliculares, roptrias, micronemas e grânu- los densos (Fig. 18.1). A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e a liberação controlada de proteínas e l ipídeos das organelas do complexo apical do parasito. O parasito en- tra na célula hospedeira inicialmente pela adesão da sua parte apical na membrana da célula hospedeira e na se- qüência, secreta proteínas de micronemas, roptrias e grâ- nulos densos, conforme sua entrada na célula hospedeira, formando em seguida o vacúolo parasitóforo. Durante a penetração, há uma visível constrição em volta do parasi- to representando um movimento de junção entre a célula hospedeira e as membranas plasmáticas do parasito. Uma vez o parasito estando dentro da célula, a membrana do hospedeiro é selada. O vacúolo parasitóforo é derivado da membrana celular do hospedeiro invaginado. A membrana é permeável a moléculas pequenas, tomando a composição iônica intravacuolar grosseiramente equivalente ao do citoplasma da célula hospedeira. Posteriormente, o parasito modifica o vacúolo parasitóforo, secretando proteínas dentro do espaço vacuolar, tomando esse compartimento me- tabolicamente ativo para o crescimento do parasito.

Recentemente, foi descrita mais uma organela denominada apicoplasto, localizada no citoplasma dos zoítos, próxi-

ma ao núcleo, caracterizada pela presença de quatro membranas. Sua origem parece ter ocorrido através da endossim- biose secundária de algas verdes. Essa organela parece es- sencial à sobrevivência intracelular do parasito e há evidên- cias de exercer função de biossíntese de aminoácidos e de ácidos graxos (Fig. 18.1).

A seguir serão descritas as formas infectantes do 7: gondii:

Taquizoito: é a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo também denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozoíto (Fig. 18.2A e B). Foi a primeira forma descrita e o seu aspecto morfológico, em forma de arco (toxon = arco) deu o nome ao gêne- ro. Apresenta-se com a forma grosseira de banana ou meia-lua, com uma das extremidades mais afilada e a outra arredondada, medindo cerca de 2 x 6ym, com o núcleo em posição mais ou menos central. Quando corado pelo método de Giemsa apresenta o citoplasma azulado e o núcleo vermelho. É uma forma móvel, de multiplicação rápida (tachos = rápido), por um processo

Fig. 18.1 - Representação esquematica ultra-ertrutural do filo Apicomplexa: forma infectante (taquizoíto) de Toxoplasrna gondii caracterizado poc anel polar (AP), condide (C), micronemas (M), roptrias (R), grânulos densos (GD), apicoplasto (A), microporo (Mp), membrana plasmática (MP), complexo da membrana interna (CMI), retículo~endoplasmático (R€), complexo de Golgi (CG), núcleo (N) e mitocôndria (Mi).

denominado endodiogenia (Figs. 18.3D e 1 8.4), encontrada dentro do vacúolo parasitoforo de várias cé- lulas, como nos líquidos orgânicos, excreções, células do SMF, células hepáticas, pulmonares, nervosas, submucosas e musculares. Os taquizoitos são pouco resistentes à ação do suco gástrico no qual são destruídos em pouco tempo. Bradizoíto: é a forma encontrada em vários tecidos (musculares esqueléticos e cardíacos, nervoso, retina), geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada cistozoíto. Os bradizoítos são encontrados dentro do vacúolo parasitóforo de uma célula, cuja membrana forma a cápsula do cisto teci- dual. Os bradizoítos se multiplica^ lentamente (hrady = lento) dentro do cisto, por endodiogenia ou endopoligenia. A parede do cisto é resistente e elás- tica, que isola os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro. O tamanho do cisto é variável dependendo da célula parasitada e do núme- ro de bradizoitos no seu interior, podendo atingir até 200um. Os bradizoitos são muito mais resistentes a tripSina e à pepsina do que os taquizoítos e podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos. Ape- sar de serem mais frequentemente encontrados na fase crônica, em algumas cepas os bradizoítos podem ser encontrados na fase aguda da infecção toxoplásmica (Figs. 18.2C e 18.3A). Oocistos: e a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio ambiente. Os oocistos são produzidos nas células in- testinais de felídeos não-imunes e eliminados imaturos junto com as fezes. Os oocistos são esféricos, medindo cerca de 12,5 x 1 1 ,Oym e após esporulação no meio ambiente contêm dois esporocistos, com quatro espo- rozoítos cada (Figs. 18.3B e 18.3A).

BIOLOGIA

O ciclo biológico do 7: gondii desenvolve-se em duas fases distintas:

Fase Assexuada: nos linfonodos e nos tecidos de vá- rios hospedeiros (inclusive gatos e outros felideos) Fase Coccidiana ou Sexuada: nas células do epitélio intestinal de gatos jovens (e outros felídeos) não-imunes.

Desta forma, 7: gondii apresenta um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros completos ou definitivos por possuírem um ciclo coccidiano, apresentando uma fase sexuada dentro do vacúolo parasitóforo do citoplasma, nas células epiteliais do intestino e um ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, com as aves, são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários, pois possuem apenas o ciclo assexuado.

Fase Assexuada

Um hospedeiro suscetível (homem, por exemplo), ingerindo oocistos maduros contendo esporozoítos, encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo

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Fig. 18.2 - Toxoplasma gondii. A) taquizoíto (T) extracelular (liquido peritoneal. por exemplo) e macrófagos (Ma); B) taquizoitos (T) dentro do vacúolo parasitóforo (VP) em um macrófago, destacando-se o núcleo (Nm) do macrófago (fase aguda); C) cisto com bradizoitos (Bra) em tecido muscular (fase crónica).

bradizoítos encontrados na carne crua, ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite, podera adquirir o parasito e desenvolver a fase assexuada. As formas de taquizoítos que chegam ao estômago serão destruídas, mas as que penetram na mucosa oral ou inaladas poderão evoluir do mesmo modo que os cistos e oocistos, como se segue:

Cada esporozoíto, bradizoíto ou taquizoíto, liberado no tubo digestivo, sofrerá intensa multiplicação intracelular, como taquizoítos, após rápida passagem pelo epitélio intestinal e invadirá vários tipos de célula do organismo formando um vacúolo parasitóforo onde sofrerão divisões suces- sivas por endodiogenia, formando novos taquizoítos (fase proliferativa) que irão romper a célula parasitada, liberando novos taquizoítos que invadirão novas células. Essa disse- minação do parasito no organismo ocorre através de taquizoítos livres na linfa ou no sangue circulante, que po- derão provocar um quadro polissintomático, cuja gravidade dependera da quantidade de formas infectantes adquiridas, cepa do parasito (virulenta ou avirulenta) e da susce- tibilidade do hospedeiro. Essa fase inicial da infecção - fase proliferativa - caracteriza a fase aguda da doença. Neste ponto, a evolução podera ir até a morte do hospedeiro, o que podera ocorrer em fetos ou em indivíduos com comprometimento imunológico, ou diminuir e cessar pelo aparecimento de resposta imune específica. Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição de parasitismo. Alguns parasitos evoluem para a formação de cistos. Essa fase cística, com a diminuição da sintomatologia, caracteriza a fase crônica. Essa fase pode permanecer por longo período ou por mecanismos ainda não esclareci- dos inteiramente (diminuição da imunidade ou da resistên- cia, alteração hormonal etc.) poderá haver reagudização, com sintomatologia semelhante a primoinfecção (Fig. 18.4A). Os processos da reprodução assexuada são:

Endodiogenia: representa uma forma especializada de divisão assexuada na qual duas células-filhas são for- madas dentro da célula-mãe. Endopoligenia: representa o mesmo processo anterior- mente descrito, mais rápido e com maior formação de taquizoítos. Seria uma endodiogenia múltipla.

Fase Coccidiana

O ciclo coccidiano ocorre somente nas células epiteliais, principalmente do intestino delgado de gato e de outros felídeos jovens. Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase assexuada (merogonia) e outra sexuada (garnogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais são considerados hospedeiros definitivos. Deste modo, um gato jovem e não-imune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado.

Os esporozoítos, bradizoítos ou taquizoítos ao pene- trarem nas células do epitélio intestinal do gato sofrerão um processo de multiplicação por endodiogenia e merogonia (esquizogonia), dando origem a vários merozoítos. O con- junto desses merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo da célula é denominado meronte ou esquizon- te maduro. O rompimento da célula parasitada libera os me- rozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão nas formas sexuadas masculinas ou femini- nas: os gametófitos ou gamontes, que após um processo de maturação formarão os gametas masculinos móveis - microgametas (com dois flagelos) e femininos imóveis - macrogametas. O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto os microgametas móveis sairão de sua célula e irão fecundar o macro-gameta, formando o ovo ou zigoto. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias, liberando o oocisto ainda imaturo (Fig. 18.4B). Esta forma alcançará o meio exterior com as fezes. A sua maturação no meio exterior ocorrerá por um processo denominado esporogonia, após um período de cerca de quatro dias, e apresentará dois esporocistos contendo quatro esporo- zoítos cada. O gato jovem é capaz de eliminar oocistos durante um mês, aproximadamente. O oocisto, em condi- ções de umidade, temperatura e local sombreado favorá- vel, é capaz de se manter infectante por cerca de 12 a 18 meses (Fig. 18.4C).

O tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento de novos oocistos nas fezes dos felídeos (período pré-paten- te) dependerá da forma ingerida. Este período será de três

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Fig. 18.3 - T. gondii, formas típicas: A) cisto em cérebro de camundongo; B) oocisto imaturo com esporonte (fezes recentes de gato); C) oocisto maduro (solo) com esporozoítos (segundo Current WL e cols. In: Coccidiosis of Mand and Domestic Animals. CRC Press, Boca Raton, 1990); D) endodiogenia (duas células filhas dentro de uma célula-mãe) (segundo Vivier e cols., J. Cell Biol. 43:337, 1968).

dias, quando a infecção ocorrer por cistos, 19 dias ou mais, por taquizoitos e 20 ou mais dias, por oocistos.

A infecção pelo 7: gondii constitui uma das zoonoses mais difundidas no mundo. Em todos os países, grande parte da população humana e animal (mais de 300 espécies de animais entre mamíferos e aves - domésticos ou silvestres) apresenta parasitismo pelo 7: gondii. Em algumas regiões, 40 a 70 % dos adultos aparentemente sãos apresentam-se positivos para toxoplasmose, em testes sorológicos. Essa

variação da prevalência parece ser devida a fatores ge- ográficos, climáticos, hábitos alimentares, tipo de traba- lho etc., indicando que os mecanismos de transmissão devem ocorrer através de várias formas do parasito: oocistos em fezes de gato jovem infectado, cistos presentes em carnes e taquizoítos no sangue atingindo a placenta.

O ser humano adquire a infecção por três vias principais: 1 ) Ingestão de oocistos presentes em alimento ou

água contaminadas, jardins, caixas de areia, latas de lixo ou disseminados mecanicamente por moscas, baratas, minhocas etc.

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Flg. 18.4 - Ciclo biológico de Toxoplasma gondii: A) O ser humano (homem e mulher), outros mamíferos e aves, funcionando como hospedeiros interme- diários, podem adquirir toxoplasmose ao se infectac ingerindo oocisto maduro (1) encontrado no solo, verdura, água; carne malcozida contendo cisto com bradizoítos (2) ou taquizoítos (3) livres encontrados nos líquidos somáticos. Durante a fase aguda são encontradas formas proliferativas (taquizoítos) dentro dos macrófagos (4) ou nas circulações linfática ou sanguínea e na fase crônica, cistos com bradizoítos nos tecidos (5). A mulher gestante poderá transmitir formas de taquizoítos (6) ao feto, através da circulação placentária. B) Um gato jovem ou outros felídeos podem se infectar ao ingerir um animal albergan- do cistos teciduais com bradizoítos, oocistos maduros do solo ou macrófagos com taquizoítos, iniciando a fase coccidiana do ciclo que se processa nas c~lulas epiteliais do intestino delgado: B,J inicialmente ocorre a liberação da forma infectante bradizoíto, esporozoíto ou taquizoito (8) que penetra na cblula epitelial, onde se inicia a fase assexuada do ciclo, denominada merogonia, com a formação inicial de um trofozoíto (9), a divisão nuclear e a formação dos merozoítos (10) e a sua liberação para a luz intestinal (11). BJ os merozoítos liberados penetram em novas células epiteliais e iniciam a fase sexuada do processo denominada gamogonia, dividida em duas partes: o merozoíto, transformado em macrogametócito jovem, tem o desenvolvimento do seu citoplasma atb a sua maturação em macrogameta (12) gameta feminino) e o outro merozoíto se transforma em microgametócito jovem, inicia a divisão nuclear e após o amadurecimento formam os microgametas flagelados (13). A fusão de um microgameta com o macrogameta origina o zigoto (14) e após a elaboraçao da membrana cística transforma-se em oocisto imaturo (15). Esse oocisto, liberado na luz intestinal, é eliminado ao meio exterior juntamente com as fezes. C) No solo, o oocisto, por um processo de esporogonia origina os esporozoítos, dentro do oocisto (I), tornando-se infectante aos hospedeiros suscetíveis.

2) Ingestão de cistos encontrados em carne crua ou mo trimestre da gestação. É interessante esclarecer que as mal cozida, especialmente do' porco e do carneiro. Os cis- mulheres que apresentam sorologia positiva antes da gravi- tos resistem por semanas ao frio, mas o congelamento a dez têm menos chance de infectar seus fetos do que aque- 12°C ou o aquecimento acima de 67°C os mata. las que apresentarem a primoinfecção durante a gestação.

3) Congênita ou transplacentária: o risco da transmis- Mais raramente pode ocorrer ingestão de taquizoítos em são uterina cresce de 14% no primeiro trimestre da ges- leite contaminado ou saliva, acidente de laboratório, trans- tação após a infecção materna primária, até 59% no últi- missão por transplante de órgãos infectados' etc.

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Conforme será mostrado na Patogenia, as manifestações da toxoplasmose podem ser bastante variadas. Entretanto, em vista das possíveis anomalias que podem ocorrer no feto, a transmissão congênita é a mais grave. As vias de in- fecção mais prováveis para o feto são:

Transplacentária: quando a gestante adquire a toxoplasmose durante a gravidez apresentando a fase aguda da doença, poderá transmitir T gondii ao feto, tendo os taquizoitos como forma responsável. Rompimento de cistos no endométrio: apesar da gestante apresentar a doença na fase crônica, alguns cistos localizados no endométrio poderiam, em raras situações, se romper (distensão mecânica ou ação lítica das vilosidades coriônicas da placenta), liberando os bradizoítos que penetrariam no feto.

IMUNIDADE As respostas imunes de um hospedeiro a toxoplasmo-

se são complexas e envolvem mecanismos humoral e celular. Embora os mecanismos imunes detalhados envolven- do proteção contra toxoplasmose não sejam conhecidos, tem sido mostrado que "mecanismos imunes mediados por células" desempenham um papel de destaque na resistên- cia a doença.

Quando um hospedeiro se infecta com o parasito, ocorre a multiplicação na porta de entrada e logo em seguida ocorre a sua disseminação por todo o organismo através das vias linfática e sangiiínea. Durante este período, inicia- se a formação de anticorpos específicos e o desenvolvimen- to de mecanismos imunes celulares que são responsáveis pela destruição dos taquizoitos extracelulares. Como conse- qüência, durante a fase crônica da toxoplasmose, somente os bradizoítos persistem e são responsáveis pela manuten- ção de títulos sorológicos que podem durar toda a vida do hospedeiro.

A produção de imunoglobulinas da classe IgM apa- rece inicialmente seguida de IgG, após a infecção do hospedeiro. As imunoglobulinas da classe IgG podem ser de- tectadas pelas reações sorológicas dentro de oito a 12dias após a infecção pelo T gondii. A produção de IgM geralmente é de curta duração. A pesquisa de IgM em recém-nascidos é utilizada para o diagnóstico de toxoplasmose congênita, pois, não atravessa a placenta e quando presente no soro indica a produção pelo pró- prio feto, em resposta a uma infecção pelo 7: gondii. A infecção, via oral, em alguns hospedeiros pode induzir formação de anticorpos IgA. Apesar dos altos títulos de anticorpos verificados em infecções humanas e animais, os mesmos, nem sempre conferem imunidade protetora ao hospedeiro.

Quando se inicia a infecção de 7: gondii, os taquizoítos atingem o interior de células onde se multiplicam. A multi- plicação do parasito em macrófagos é inibida quando ocor-

re a fusão entre fagossomos e lisossomos. Os taquizoítos estimulam os macrófagos a produzir interleucina (IL- 12) que por sua vez ativa as células natural killer (NK) e células T para a produção do interferon - y (IFN-y) que são essen- ciais para a resistência. IFNy e fator de necrose tumoral (TNF) agem sinergisticamente para mediar a morte dos taquizoítos pelos macrófagos. A combinação dessas duas citocinas resulta numa grande produção de óxido nítrico (NO), os quais podem efetuar a morte dos parasitos. Entre as populações de células T, CD8+ são consideradas as cé- lulas efetoras maiores, responsáveis pela proteção contra Z gondii, com as células CD4+ atuando em sinergismo. Macrófagos e IFN-y são componentes importantes na imunidade contra 7: gondii.

PATOGENLA Segundo os especialistas, o número de pesssoas com

sorologia positiva para 7: gondii é enorme, sendo talvez o protozoário mais difundido entre a população humana e animal (incluindo as aves e excetuando-se os animais de sangue frio). A patogenia na espécie humana parece estar ligada a alguns fatores importantes, como cepa do parasito, resistência da pessoa e o modo pelo qual ela se infecta. Entretanto, a transmissão congênita é frequentemente a mais grave, e a toxoplasmose adquirida após o nascimento pode apresentar uma evolução variável. Conforme salientado, a patogenicidade da toxoplasmose humana depende muito da virulência da cepa. Alguns experimentos realizados com T gondii oriundos de casos humanos e inoculados em animais de laboratório comprovam este fato: há cepas que matam os animais (camundongos, hamsters, ratos, coelhos, co- baias) em poucos dias; outras apenas provocam ema- grecimento, anemia, queda de pêlo com posterior esta- belecimento do animal.

Com o uso de quimioterapia para transplante de órgãos e da medula óssea e, com o surgimento de sindrome da imu- nodeficiência adquirida (AIDS), a incidência de infecção oportunística por 7: gondii tem aumentado, principalmente nas duas últimas décadas, apresentando quadros mui- to graves desta doença, especialmente no sistema nervoso central.

Para que se instale uma toxoplasmose congênita é necessá- rio que a mãe esteja na fase aguda da doença ou tenha havido uma reagudiqão da mesma durante a gravidez. As conseqüên- cias da toxoplasmose matema para o feto dependerão do grau de exposição do feto aos toxoplasmas, da virulência da cepa, da capacidade dos anticorpos matemos protegerem o feto e do pe nodo da gestação. Assim sendo, as gestantes na fase aguda (ou reagudizada) da doença podem abortar o feto, produzir partos precoces ou a termo, dando origem a crianças sadias ou apresentando anomalias graves e até mesmo levar a morte. Cerca de 10% de infecção pré-natal resulta em aborto ou morte. Outros 10% a 23% de fetos infectados durante a gravidez podem mostrar sinais de toxoplasmose clínica ao nascimento.

As alterações ou lesões fetais mais comuns devido à toxoplasmose na gravidez variam conforme o período da gestação:

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Primeiro trimestre da gestação: aborto (dados estatís- ticos indicam que a frequência de aborto é dez vezes maior em gestantes com sorologia positiva do que nas normais). Segundo trimestre da gestação: aborto ou nascimen- to prematuro, podendo a criança apresentar-se normal ou já com anomalias graves, típicas (descritas por Sabin e citadas a seguir). Terceiro trimestre da gestação: a criança pode nascer normal e apresentar evidências da doença alguns dias, semanas ou meses após o parto. Nesta situação, a toxoplasmose pode ser multiforme, mas em geral há um comprometimento ganglionar generalizado, hepatoes- plenomegalia, edema, miocardite, anemia, trombocito- penia e lesões oculares, as quais são patognomônicas. Taquizoítos atingem a coróide e a retina (uni ou bila- teralmente), provocam inflamação e degeneração em graus variáveis que, ao exame oftalmológico, recebe o nome de "foco em roseta". Algumas vezes, essa infec- ção congênita da retina não provocará alterações no recém-nascido, uma vez que mecanismos imunes de- terminam o encistamento das formas. Posteriormente, já na idade adulta, poderá haver uma eventual reagu- dização das formas latentes, levando a uma toxoplasmose ocular (de origem intra-uterina). Outras altera- @es oculares que também podem ocorrer são: microf- talmia, nistagmo, estrabismo, catarata e irite.

Portanto, a to~oplasmose congênita é uma das formas mais graves da doença, em geral provocando sintomas va- riados, mas comumente enquadrados dentro da "síndrome ou tétrade de Sabin", assim caracterizada: coriorretinite (90% dos casos), calcificações cerebrais (69%), perturba- ções neurológicas - retardamento psicomotor (60%) e al- terações do volume craniano - micro ou macrocefalia (50% dos casos).

TOXOPLASMOSE Pós -NATAL

Dependendo da virulência da cepa, estado de imunidade da pessoa etc., a toxoplasmose pós-natal pode apresentar desde casos benignos ou assintomáticos (a grande maioria) até casos de morte. Entre esses dois extremos, há uma variada gama de situa@es, dependendo da localização do parasito:

Glanglionar ou Febril Aguda

6 a forma mais frequente, encontrada tanto em crianças como em adultos. Há um comprometimento ganglionar, generalizado ou não, com febre alta. Geralmente é de curso crô- nico e benigno, podendo as vezes levar a complicações de outros orgãos, inclusive a ocular (uveíte, coriorretinite).

Ocular

A retinocoroidite é a lesão mais frequentemente associada B toxoplasmose, uma vez que 30% a 60% dos casos se devem ao T gondii. É conseqiíência de uma infecção aguda com a presença de taquizoítos ou crônica com a presen- ça de cistos contendo bradizoítos localizados na retina. A toxoplasmose ocular ativa consiste em um foco coagulativo e necrótico bem definido da retina. Além disso, pode estar presente uma inflamação difusa da retina e da coróide. An-

tígenos de T gondii são frequentemente detectados em áre- as de necrose por meio da imuno-histoquímica. Em pacientes com AIDS, somados a lesões discretas ou multifocais pode estar presente uma necrose difusa da retina associada a leve inflamação e grande número de parasitos. As le- sões podem evoluir para uma cegueira parcial ou total ou podem se curar por cicatrização. As bordas da cicatrização são frequentemente hiperpigmentadas como resultado da ruptura do pigmento retina1 do epitélio. Cistos teciduais podem estar presentes na borda da cicatriz. Parece que T. gondii alcança a retina através da corrente sanguínea na forma de taquizoítos livres ou taquizoítos residindo dentro de macrófagos circulantes, temporariamente sequestrados para dentro dos capilares da retina. Esses taquizoítos são liberados quando as células infectadas são lisadas e podem invadir a retina adjacente

Cutânea ou Exantemática

Forma lesões generalizadas na pele. Raramente encontrada. Os casos conhecidos foram de evolução rápida e fatal.

Encontro pouco frequente em indivíduos imunocompe- tentes, porém, com o surgimento da AIDS, a freqüência au- mentou consideravelmente, em decorrência da reativação de formas císticas encontradas em indivíduos com infecções latentes. Este risco, para indivíduos imunodeficientes com sorologia positiva para toxoplasmose, é estimado em cerca de 25% a 26% (1992), dependendo da região geográfica onde habitam. Os parasitos, atacando as células nervosas, provocarão lesões focais múltiplas, principalmente no hemis- fério cerebral (área frontoparietal) ou no gânglio basal e ce- rebelo. Como conseqüência, podem causar cefaléia, febre, anomalias focais manifestando hemiparesia (paralisia) leve até perda da capacidade de coordenação muscular, confu- são mental, convulsões, letargia, que pode progredir para estupor, coma, até a morte do paciente. Em alguns doentes, foram encontradas manifestações de delírio e alucinação vi- sual. Atualmente a incidência da toxoplasmose cerebral associada a AIDS tem diminuído em países que utilizam a te- rapia anti-retroviral (HAART) com a conseqüente reconsti- tuição da imunidade do paciente.

Generalizada

É uma forma rara, mas de evolução mortal em indivíduos com resposta imune normal. Em imunodeficientes, têm sido registrados alguns casos de toxoplasmose sistêmica, com comprometimento meningoencefálico, miocárdico, pulmonar, ocular, digestivo e até testicular.

O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico ou laboratorial. O diagnóstico clínico não é fácil de se realizar, pois os casos agudos podem levar a morte ou evoluir para a forma crônica. Esta pode se manifestar assintomaticamen- te ou então se assemelhar a outras doenças (mononucleo- se, por exemplo). Portanto, a suspeita clínica deverá ser con- firmada por meio de diagnóstico laboratorial.

Capitulo 18

Em geral, é obtida durante a fase aguda, em líquido arn- niótico, sangue etc. A forma encontrada é o taquizoíto, mais bem evidenciado após a centrifugação. Faz-se então um es- fregaço do material centrifugado e cora-se pelo método de Giemsa. Pode-se também fazer inoculação intraperitoneal da amostra obtida em camundongos albinos jovens ou pesquisa de DNA do parasito pela reação em cadeia da polimerase (PCR). Na fase crônica, a biópsia de diversos tecidos pode- rá acusar a presença de cistos. Este material poderá ser ino- culado em camundongos ou usado para o diagnóstico histopatológico. Este método, raramente utilizado, quando realizado pode apresentar dificuldades frequentes para a di- ferenciação com outros parasitos formadores de cistos, se- melhantes aos do T gondii (Sarcocystis, Histoplasma, Cryptococcus, T cruzi e Encephalitozoon, este último em tecidos de roedores).

Como foi descrito, a demonstração do parasito não é de fácil execução. O diagnóstico rotineiro da toxoplasmose tem, portanto, como base em testes imunológicos que indicam o título (diluição do soro sangiiíneo) de anticorpos circulantes correspondentes a fase da doença.

Existem diversos testes imunológicos. Alguns não são mais utilizados ou são empregados apenas em casos espe- cíficos, conforme indicação a seguir:

Teste do corante ou reação de Sabin Feldman (RSF): é um excelente método para diagnóstico individual na fase aguda ou crônica da doença. É muito sensível, detectando anticorpos no soro com diluições de até 1: 16.000. A negativação ocorre somente alguns anos após a cura do paciente. É espécie-específica e não cruza com outras doenças. Atualmente, esse método está em desuso em vista da necessidade de se manter o toxoplasma vivo (em camundongo) para a prepara- ção dos antígenos, grande consumo de tempo, bem como pela sensibilidade de outros testes sorológicos de mais fácil execução, em especial a imunofluorescên- cia indireta. Reação de imunofluorescência indireta (RIF): é um dos melhores métodos, sensível e seguro para o diagnós- tico da toxoplasmose, podendo ser usada tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) como na fase crônica (pesquisa de IgG). Esfregaços de toxoplasmas formalizados são usados como antígeno, em lâmina. Oito a dez dias após o início da infecção humana, o anticorpo pode ser de- tectável e um titulo de 1 : 1.000 já indica toxoplasmose aguda. Títulos baixos, persistentes, entre 1: 10 e 1500 indicam infecção crônica. A sensibilidade do método chega a acusar positividade em titulos de 1: 16.000. In- divíduos que receberam transfusão de sangue contaminado com T gondii podem apresentar títulos positivos, indicando erroneamente urna infecção. Hemaglutinação indireta (HA): excelente método de diagnóstico, devido a sua alta sensibilidade e simpli- cidade de execução. Entretanto, é inadequado para o diagnóstico precoce e frequentemente não,detecta toxoplasmose congênita em recém-nascidos. E um méto- do adequado para levantamento epidemiológico.

Imunoensaio enzimático ou teste ELISA: tem se toma- do um dos testes mais usados atualmente, principalmente para o screening inicial de toxoplasmose em seres humanos. Tem a vantagem sobre RIF pela objeti- vidade, automação e quantificação. Apresenta maior sensibilidade sobre os testes RIF e RSF, porém pode apresentar resultados falso-positivos. É capaz de detectar anticorpos IgM e IgA, além de IgG de baixa avidez. O uso do ELISA com antígenos recombinantes tem se mostrado útil para detecção de fase aguda da infecção. Imunoblot: é realizada a eletroforese dos antígenos, em gel de poliacrilamida, para a separação dos componentes protéicos, os quais são transferidos para um papel de nitrocelulose e posteriormente proces- sados contra o soro a ser testado e visualizado atra- vés de uma reação específica. Este teste tem se mostrado útil para detectar antígenos de baixo peso molecular, indicando uma reativação da toxoplasmose como resultado da liberação de bradizoítos após a ruptura dos cistos teciduais. Este teste não é usado rotineiramente.

Dos métodos citados, os mais usados atualmente são RIF e ELISA. Há certa controvérsia na interpretação dos resultados, mas recomenda-se associar o título da reação com o quadro clínico, apesar de essa afirmação não poder "ser tomada literalmente, uma vez que títulos elevados podem não estar acompanhados de qualquer manifestação clínica patológica" (SESSA, 1977). A seguir, serão fornecidas algumas indicações básicas para a interpretação dos resultados:

O método de escolha é a pesquisa dos anticorpos do tipo IgM no soro do recém-nascido. Esse anticorpo é inca- paz de atravessar a placenta materna. Os anticorpos do tipo IgG são capazes de atravessar passivamente a placenta de uma mãe com sorologia positiva. Para comprovar a infecção no recém-nascido utilizando a pesquisa de IgG pelas rea- ções de RSF, RIF ou ELISA, os recursos são:

Título do recém nascido ser maior que o título da mãe em duas diluições. Elevação dos títulos do recém-nascido em testes su- cessivas. Persistência da reação positiva no lactente, até cinco meses após o nascimento. Sabe-se que, quando há transferência passiva de anticorpos matemos para o filho, o título desses anticorpos no lactente diminuirá dez diluições a cada 90 dias.

Devem ser realizados testes sorológicos, a intervalos de duas a três semanas, verificando-se as alterações dos títu- los das reações. Recomenda-se usar dois métodos, prefe- rencialmente a RIF e ELISA ou HA. Nos casos de uma as- censão constante, indicará doença. Em gestantes, é frequente uma ligeira elevação do título sem haver a doença. Quan- do essa elevação for quatro vezes maior que a dosagem anterior, haverá indicação de toxoplasmose ativa. Anticorpos IgM, IgA ou IgG de baixa avidez também podem indicar in- fecção aguda.

Capitulo 18

Até recentemente, o diagnóstico da toxoplasmose ocular consistia basicamente nos dados clínicos e exame de fundo de olho para se observar as lesões na retina (uveíte). Atualmente, o diagnóstico imunológico pode ser feito com segurança pela seguinte técnica:

Através de uma parecentese (com seringa e agulha tipo insulina 10/3), colhem-se 150 a 250ml do humor aquoso. Com o humor aquoso obtido faz-se, por meio de imu- nodifusão, o teste sorológico para toxoplasmose (pesquisa de IgG). Faz-se a reação de imunofluorescência ou hemagluti- nação para toxoplasmose com o soro sanguíneo do mesmo paciente. Compara-se o título e a concentração de imunoglobu- lina no humor e no soro sanguíneo, por meio de uma fórmula própria. Se a alteração ocular for causada por 7: gondii há mais de 30 dias, a concentração relativa de anticorpos es- pecíficos deverá ser maior no humor ocular.

Estudos recentes têm mostrado que a detecção de anticorpos do tipo IgA intra-ocular, além dos anticorpos IgG, pode ser útil na determinação da toxoplasmose ocular, au- mentando de 77% para 91% a sensibilidade do diagnóstico.

Pelo fato de a doença envolver reativação da primoinfec- ção, recomenda-se que sejam realizados testes sorológicos anti-IgG em pacientes de risco, no início da evolução da AIDS. É importante a verificação da soropositividade no paciente, mas não o aumento do título, pois em alguns pacientes com toxoplasmose os títulos de IgG podem ser muito baixos (títulos = 1 : 16).

Em pacientes imunodeficientes com suspeita de toxoplasmose, além de teste sorológico, recomenda-se fortemen- te a utilização da tomografia computadorizada para a locali- zação de lesões cerebrais. A realização de biópsia no cére- bro, para confirmação da presença do parasito, será reco- mendada somente em casos duvidosos, com quadro clínico atípico.

EPIDEMIOLOGIA A epidemiologia da toxoplasmose está muito estudada

e relativamente bem esclarecida, atualmente. Sabe-se que tanto os gatos domésticos, como os selvagens (ocelotes, jaguar, jaguatirica etc.) são os únicos animais que podem realizam o ciclo sexuado, eliminando após a primoinfecção milhões de oocistos imaturos nas fezes. Além disso, o carnivorismo (ingestão de carne contendo taquizoítos ou bradizoitos) e a disseminação de oocistos na água, alimentos por insetos etc. interferem na ampla distribuição desse protozoário. Os seguintes pontos são destacados:

É encontrada em quase todos os países, nos mais va- riados climas e condições sociais, com porcentagem de

positividade variável de acordo com a população pes- quisada. Na década de 90, a prevalência sorológica nos países da Europa Central (Áustria, Bélgica, Fran- ça, Alemanha e Suíça) variou de 37% a 58% em mulheres em idade reprodutiva. Comparativamente, a preva- lência em mulheres nos países da América Latina (Ar- gentina, Brasil, Cuba, Jamaica e Venezuela) foi maior (5 1% a 72%). Prevalências menores foram verificadas no Sudeste Asiático, China e Coréia (4% a 39%) e em mulheres de países escandinavos (1 1% a 28%). Em in- quéritos sorológicos registrados no passado, nas di- versas regiões do Brasil, como Região Amazônica, Alto Xingu, Baixo e Médio São Francisco, Rio de Janeiro e São Paulo, os índices de positividade variaram de 37% a 91%. Prevalências registradas recentemente em dois inquéritos realizados em grupo de gestantes de Porto Alegre (RS) apresentaram índices de positividade de cerca de 60% e 743% (2003), ao passo que em inqué- rito realizado em pacientes com problemas oculares, houve soropositividade em cerca de 83%, na zona ru- ral do Paraná (1 999). Estudos recentes de epidemiologia molecular por PCR-RFLP têm evidenciado que existem duas linha- gens clonais do 7: gondii, uma compreendendo cepas que são virulentas para camundongos (cepas do tipo I) e outra compreendendo cepas pouco virulentas para camundongos (cepas dos tipos I1 e 111). Praticamente todos os mamíferos e aves são suscetí- veis, tendo sido assinalados no Brasil os seguintes ín- dices de infecção: 19% em gatos de diferentes idades, 23% em suínos, 32% em bovinos, 35% em ovinos, 20% em equinos e 40% a 56% em caprinos. Os gatos têm importância fundamental na toxoplasmose. Quando a doença ocorre em gatos jovens não-imunes (primoinfecção), pode haver a produção de cerca de 100 milhões de oocistos eliminados nas fezes.

O maior surto mundial de toxoplasmose devido a conta- minação hídrica por oocistos de 7: gondii eliminados por um gato jovem com toxoplasmose ocorreu entre novembro de 2001 e janeiro de 2002, no Município de Santa Isabel do Ivaí (Paraná). De uma população de cerca de 9.000 habitantes, 462 pessoas apresentaram soropositividade sugestiva para anticorpo IgM, significando infecção aguda. O estudo epi- demiológico detectou como fonte de infecção o reservató- rio d'água que abastece parte da cidade, contaminada por oocistos de 7: gondii. O estudo realizado com 156 pessoas apresentando sintomas da doença demonstrou que os principais sinais clínicos foram: cefaléia, febre, cansaço, mialgia, adenomegalia (cervical, axilar, inguinal), perda de apetite. Sete casos de gestantes apresentaram seis filhos infectados, um com anomalia congênita grave e um com aborto espon- tâneo. Foram observadas alterações oftalmológicas em 8% dos casos examinados (Funasa, 2002).

Não se conhece nenhum artrópode transmissor, mas moscas e baratas podem, eventualmente, veicular alguns oocistos nas patas. Animais silvestres também têm apresentado soropositividade para toxoplasmose: 75% em felídeos, 64% em marsupiais, 63% em primatas, 61% em roedores (Ma- naus, AM, 1980); 5% em marsupiais (Botucatu, SP). A transmissão para os seres humanos parece ocorrer principalmente por três vias:

Capitulo 18

1) Ingestão de oocistos presentes na água, alimentos, solo, areia, jardins, latas de lixo ou qualquer lugar contaminado com fezes de gato ou cujos oocistos foram disseminados por artrópodes etc. Os oocistos maduros têm grande importância epidemiológica, pois já foi comprovado que podem permanecer viáveis no solo úmido sombreado, durante 12 a 18 meses. Os oocistos podem permanecer viáveis a 4OC por até 54 meses, a -lO°C por 106 dias, mas morrem após um a dois minutos a 55-60°C.

2) Ingestão de cistos presentes em carnes de aves, suí- nos, ovinos, caprinos ou bovinos, quando servidas cruas ou malcozidas. Os cistos em carcaças ou carne moída pemane- cem viáveis a 4OC por mais de três meses, sobrevivem no congelador (- 1 a -8OC) mais de uma semana, mas morrem a temperatura de 67OC.

3) Transplacentária por taquizoítos durante a fase aguda ou, mais raramente, pela reativação da infecção nas mulheres grávidas.

PROFILAXIA "Vivendo o homem num mar de toxoplasma" torna-se di-

ficil a aplicação de medidas profiláticas, porém com base na epidemiologia, podem ser inferidos alguns procedimentos:

Não se alimentar de carne crua ou malcozida de qualquer animal ou leite cru. Controlar a população de gatos nas cidades e em fazendas. Os criadores de gatos devem manter os animais dentro de casa e alimentá-los com carne cozida ou seca, ou com ração de boa qualidade. Incinerar todas as fezes dos gatos. Proteger as caixas de areia para evitar que os gatos de- fequem nesse local. Recomenda-se o exame pré-natal para toxoplasmose em todas as gestantes, com ou sem histórico de enfartamento ganglionar ou aborto. Tratamento com espiramicina das grávidas em fase aguda (IgM ou IgA positivas). Desenvolvimento de vacinas: vacinas com subunidades do parasito, adequadas para combater a toxoplasmose nos seres humanos têm sido desenvolvidas, porém sem nenhum resultado preventivo concreto até o momento.

TRATAMENTO Ainda não existe um medicamento eficaz contra a toxo-

plasmose, na fase crônica da infecção. As drogas utilizadas atuam contra taquizoítos, mas não contra os cistos. Como a maioria das pessoas com sorologia positiva não apresenta a doença, e pelo fato de as drogas empregadas serem tó- xicas em usos prolongados, recomenda-se o tratamento apenas dos casos agudos, da toxoplasmose ocular e dos indi- víduos imunodeficientes com toxoplasmose de qualquer tipo ou fase.

Os medicamentos usados são: 1

Associação de pirimetamina (Daraprim) com a sulfadiazina ou a sulfadoxina (Fansidar). Esta última asso- ciação é a mais usada, mas como a pirimetamina em d e sagens prolongadas torna-se tóxica, recomenda-se adicionar ácido fólico ou levedo de cerveja a dieta do paciente. Toxoplasmose ocular: sabe-se que a lesão da retina pode se disseminar ou ampliar após o rompimento dos cistos ali presentes, provocando uma reação inflama- tória que poderá agravar a uveíte instalada. Desta forma, a terapêutica é baseada principalmente na adminis- tração de um antiinflamatório (Meticorten) e antipara- sitários. As associações mais usadas são: a) Cloridrato de clindamicina, sulfadiazina e meticorten (alcança 93% de cura, porém a clindamicina altera profunda- mente a flora intestinal causando colites). b) Pirimeta- mina (Daraprim), sulfadiazina e meticorten (alcança 85% de cura, sendo a associação mais usada, exceto durante a gravidez, pois a pirimetamina é teratogênica). c) Espiramicina, sulfadiazina e meticorten (alcança 65% de cura), sendo usada quando não se pode usar as associações anteriores. d) Azitromicina apresenta um bom resultado sem causar efeitos colaterais, uma alternativa para aqueles que não toleram terapêutica convencional. Encefalite em aidéticos: associação de pirimetamina e sulfadiazina ou pirimetamina e clindamicina. Esta última associação parece ser uma alternativa aceitável em pacientes que não toleram a primeira associação. A reativação de infecções latentes pode ser prevenida com o uso profilático de Trirnetoprirn e suldametoxazol.

Capítulo 18

toxoplasma gondii - cap. 17

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