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25.09.2009
1
LOGOInstitut für Toxikologie des BBGes
Kursus „Klinische Toxikologie“ zur Weiterbildung Fachtoxikologe/in (DGPT)
vom 28. September bis 2. Oktober 2009 in Berlin.
Toxikokinetik
Torsten BinscheckundDagmar Lampe
1
Konzentrationsverlauf nach extravasaler Applikation eines Fremdstoffes
Toxikokinetik
Geschwindigkeits-bestimmend
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Was passiert mit einem Fremdstoff im Menschen?
Toxikokinetik
3
Fremdstoffabbauende EnzymsystemeBeispiel: Cytochrom P450
Isoenzyme des Cytochrom P450 weisen genetisch bedingte Aktivitätsunterschiede auf (genotypischer Polymorphismus).
k h d k kl h l d
Toxikokinetik
Diese Aktivitätsunterschiede können klinisch relevant werden.
Viele fremdstoffabbauende Enzymsysteme sind durch Arzneimittel spezifisch hemm‐ oder induzierbar.
Isoenzym
3A450% der gesamten Isoenzyme, geringer Polymophismus, geringe SpezifitätInhibition durch: Fluoxetin, Nefazodon
1A2 I hibi i d h Fl i
4
1A2 Inhibition durch: Fluvoxamin
2C9 Inhibition durch: Fluvoxamin
2C19„poor metabolizer“: 3‐5% Kaukasier, 20% AsiatenInhibition durch: Fluoxetin, Fluvoxamin, Tranylcypromin
2D6„poor metabolizer“: 10% Kaukasier, 1‐2% AsiatenInhibition durch: Fluoxetin, Paroxetin, Moclobemid, Haloperidol, Thioridazin, Levomepromazin
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Pharmakokinetische Unterschiede
Pharmakokinetische Unterschiede können (genotypisch oder) phänotypisch/pathophysiologisch bedingt sein.
?
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Änderung der oralen Bioverfügbarkeit
Toxikokinetik
6
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Toxikokinetik nach oraler Applikation
Mögliche Veränderungen der oralen Bioverfügbarkeit
Toxikokinetik
Bestimmungsgröße
• Galenik
• Resorption
Einflußgrößen bei Vergiftungen
• Konglomeratbildung im Magen‐Darmtrakt(z.B. Carbamazepin)
• Herabgesetzte Motilität des Magen‐Darmtraktes(z.B. trizyklische Antidepressiva)
• Herabgesetzte Durchblutung des Magen‐Darmtraktes(z.B. Herzglykoside)
7
Konsequenz:Verzögerte Resorption über Stunden bis Tage
Beispiel:Verzögerte Resorption von Verapamil
10000Akute Vergiftung mit Verapamil
• Eliminationshalbwertszeit: 7:02 Std.
Toxikokinetik
Verapamil (µg/mL)
1000
• Extrapolierte bioverfügbare Dosis:1.761,8 mg3.989,9 mg 5.984,5 mg
final: 8.779,7 mg
Die Patientin resorbierte nach Aufnahme über 48 Std. ca. 4/5 der Gesamtmenge nach
8
Stunden p.i.
0 12 24 36 48 60 72 84100
Gesamtmenge nach.
Sie musste in dieser Zeit mehrfach reanimiert werden, konnte aber schließlich gesund entlassen werden.
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Toxikokinetik nach oraler Applikation
Mögliche Veränderungen der oralen Bioverfügbarkeit
Toxikokinetik
First pass‐Effekt
−Metabolismus in der Darmwand
−Metabolismus in der Leber
Konsequenz:Der bioverfügbare Anteil des Fremdstoffs steigt an.
• Sättigung des Metabolismus
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Die Clearance bei Vergiftungen
Toxikokinetik
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Toxikokinetik nach oraler Applikation
Mögliche Veränderungen der Clearance
Toxikokinetik
1. Hepatische Clearance
• Durchblutung reduziert
• Enzymaktivität gehemmt (z.B. Fluoxetin, Azolantimykotika)
• Enzymkapazität gesättigt (z.B. Paracetamol)
2. Renale Clearance
• Durchblutung reduziert (z.B. Analgetika)
• Tubuläre Sekretion gesättigt
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Konsequenz:Reduzierte Clearance bedeutet eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit
g g
Verteilung der Halbwertszeiten:Diphenhydramin
16
Ergebnisse aus Verlaufsuntersuchungen bei Vergiftungen
Toxikokinetik
N = 25Median = 7 Std.Ø = 8 Std.
Popul. = 8,5 Std.Lit.GG = 8,5 Std.6
8
10
12
14
16
12
0
2
4
bis 5 Std. 6‐10 Std. 11‐15 Std. 16‐20 Std.
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Verteilung der Halbwertszeiten:Amitriptylin
20
Ergebnisse aus Verlaufsuntersuchungen bei Vergiftungen
Toxikokinetik
N = 61Median = 14 Std.Ø = 17 Std.
Popul. = 16 Std.Lit. GG = 21 Std.
468101214161820
13
024
bis 5 Std.
6‐10 Std.
11‐15 Std.
16‐20 Std.
21‐25 Std.
> 25 Std.(33 / 42 / 54 / 74 Std.)
Verteilung der Halbwertszeiten:Carbamazepin
18
Ergebnisse aus Verlaufsuntersuchungen bei Vergiftungen
Toxikokinetik
N = 49Median = 17 Std.Ø = 19 Std.
Popul. = 36 Std.Lit. GG = 15 Std.
4681012141618
14
024
bis 10 Std.
11‐15 Std.
16‐20 Std.
21‐25 Std.
26‐30 Std.
31‐50 Std.
> 50 Std.(33 / 42 / 54 / 74 Std.)
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Halbwertszeiten im Vergleich
Substanz N Median (Std ) MW ± S D Populations‐Mittelwert (Std )
Ergebnisse aus Verlaufsuntersuchungen bei Vergiftungen
Toxikokinetik
Substanz N Median (Std.) MW ± S.D. Populations Mittelwert (Std.)
Amitriptylin 42 15 16 ± 6,0 16
Carbamazepin 42 16 16 ± 4,2 15
Clozapin 7 15 14 ± 2,9 16
Diphenhydramin 25 7 8 ± 2,3 8
Doxylamin 18 10 11 ± 5,9 10
Methaqualon 10 20 20 ± 5,5 19
15
q
Nitrazepam 40 18 20 ± 11 24
Promethazin 16 12 10 ± 3,8 13
Propranolol 13 5 6 ± 3,4 4
Trimipramin 13 21 21 ± 8,6 23
100
Beispiel:Elimination von Phenprocoumon
Akute Vergiftung mit Phenprocoumon
• Patienten‐Halbwertszeit:
Toxikokinetik
Phen
procou
mon
[µg/mL]
1
10
179 Std.• Populationshalbwertszeit :
120 Std.
Im Vergleich zum Populationsdurchschnitt um ca. 50% verlängerte Eliminationshalbwertszeit bei diesem Patienten.
Zeit [Std]
0 48 96 144 192 240 2880,1
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Michaelis‐Menten‐Kinetik
Toxikokinetik
17
Die Elimination von Paracetamol
[µg/
mL]
Toxikokinetik
etam
ol S
erum
konz
entr
atio
n
Keine Lebertoxizität
Wahrscheinliche Lebertoxizität
18
Para
ce
Stunden nach Ingestion
Lebertoxizität
Nach: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975;55(6):871–876.
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Die Verteilungsräume bei Vergiftungen
Toxikokinetik
„frei“ „gebunden“
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Toxikokinetik nach oraler Applikation
Sätti d Pl i ißbi d
Mögliche Veränderungen des Verteilungsvolumens
Toxikokinetik
Sättigung der Plasmaeiweißbindung
→ plasameiweißungebundener (freier) Anteil der Substanz steigt.
Konsequenz:• Pharmakodynamisch: wirksame, freie Konzentration steigt stark an.(Konzentrationsangaben beziehen sich üblicherweise auf Gesamtkonzentrationen)
• Pharmakokinetisch: Clearance↑, dadurch HWZ ↓Nur der freie, ungebundene Anteil des Fremdstoffs kann eliminiert werden.
20
, g• Therapeutisch: Dialysierbarkeit steigt
Relevant für Fremdstoffe mit hoher Plasmaeiweißbindung (> 90%) und Konzentrationen >> 100 µg/mL(z.B. Salicylsäure, Valproinsäue)
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Beispiel:Elimination von Valproinsäure
Akute Vergiftung mit Valproinsäure
• Biphasische Elimination
Toxikokinetik
Col 1 vs Col 2
Valproinsäure [µg/mL]
100
1000 • Eliminationshalbwertszeiten:4,8 Std.19,1 Std.
Schnelle Elimination der freien(= nicht proteingebundenen) Fraktion der Valproinsäure im toxischen Konzentrationsbereich.
21
Zeit [Std.]
0 12 24 36 48 60
V
10
Zusammenfassung
1. Die Toxikokinetik folgt prinzipiell den Gesetzmäßigkeiten der Pharmakokinetik –einschließlich der interindividuellen pharmakogenetischen und
Toxikokinetik
p g(patho)physiologischen Besonderheiten)
2. Spezifik akuter Vergiftungen− Unbekannte und möglicherweise (sehr) hohe Dosis
− Unbekannte Applikationszeit
3. Mögliche klinisch relevante Veränderungen der Pharmakokinetik (durch eine einmalige sehr hohe Dosis)− Bioverfügbarkeit
• Protrahierte ResorptionProtrahierte Resorption
• Sättigung des first pass‐Effektes
− Plasameiweißbindung• sättigungsfähig (z.B. Plasmaeiweißbindung > 90% und Konz. >> 100 µg/mL
− Metabolismus• Sättigungsfähig (Konz. > Michaelis‐Menten‐Konstanze z.B. bei Paracetamol)
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Zusammenfassung
Toxikokinetik
Populationspharmakokinetische Daten sind (meistens) sehr gut geeignet, um eine Prognose für die Entgiftung zu erstellen bzw. Abweichungen bei Verlaufskontrollen zu identifizieren.
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