Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 77

ÖSSZEFOGLALÁSA hajlítóín sérülések során károsodo gyűrűszalag rendszert minden esetben helyre kell állítani, mivel

az ujjmozgások teljes kiterjedése és az ujjak hajlító ereje – ép ínműködés melle – elsősorban a gyűrűsza-lagok épségétől függ. A szerző irodalmi elemző tanulmányában összefoglalja a fi bro-ossealis gyűrűszalag rendszer anatómiai alapjait, majd tárgyalja a gyűrűszalagok helyreállításának műté lehetőségeit, kitérve az újabb opera v megoldásokra is. Megállapítja, hogy e sérüléseknél az anatómiai viszonyok gondos hely-reállítására törekedve kell végeznünk a hajlítóinak, az ínhüvely és a gyűrűszalagok rekonstrukcióját, hogy a napjainkban elvárható, op mális végeredményt érhessük el betegeinknél. A fejezet végére csatolt iroda-lomjegyzékben a témakör fontosabb közleményeit sorolja fel.

Kulcsszavak: Ínsérülések – Műté kezelés; Kézsérülések – Műté kezelés; Rekonstruk v sebészet – Módszerek; Szalagsérülés – Műté kezelés; Ujjsérülések – Műté kezelés;

V. Bíró: Repair of the injured pulleys of the fi ngers. Review of the literature The damaged pulley system requires repair in all cases a er injuries to the fl exor tendons, because

– in addi on to unimpaired tendon ac on – proper func on of the pulleys is essen al for the full range of mo on and grasping power of the fi ngers. In his analy cal literature overview, author specifi es the anatomical principles of the fi bro-osseal pulley system and disjoints the possible ways of surgical pulley repair, including also the most recent surgical techniques. He ascertains that careful restora on of the anatomical structures is of high importance during the course of fl exor tendon, tendon sheath and pulley reconstruc on in order to achieve the expected op mal result. The most important publica ons on this topic can be found in the list of references a ached to the end of the chapter.

Key words: Finger injuries – Surgery; Hand injuries – Surgery; Reconstruc ve surgical procedures – Methods; Tendon injuries – Therapy;

A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállításaIrodalmi á ekintés

DR. BÍRÓ VILMOS

Érkeze : 2012. október 9.

TOVÁBBKÉPZÉS

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.78

BEVEZETÉSA hajlítóín sérülések kezelésében – legyen

az ínvarrat, vagy ínátültetés – a fi bro-ossealis gyűrűszalag rendszert (az úgyneveze pulley szisztémát) – a jó eredmény érdekében – minden esetben helyre kell állítani. Anatómiai és klinikai tanulmányokból ugyanis jól ismert, hogy ez a rendszer a hajlítóinak funkciója szempontjából nagy jelentőségű, mivel az ujj-mozgások (teljes) kiterjedése és az ujjak haj-lító ereje (ép ínműködés melle ) elsősorban a gyűrűszalagok (ligamenta annularia) épsé-gétől függ (7). Egy, vagy több gyűrűszalag sé-rülése esetében emelle az ín az ujj ak v haj-lításakor a digitális volaris bőrt jelentősen elő-emeli (bowstringing – 25).

A külföldi szakirodalomban Cooney (7) kö-zölt á ogó, részletes irodalmi elemző tanul-mányt és citált számos külföldi szerzőt e téma-körből, ezért munkáját vezérfonalként hasz-náltuk fel cikkünk megírásához. A hazai kézse-bésze szakirodalomban Mester (15–18) több közleményben ismerte e a hajlító ínhüvely biomechanikájával és morfológiájával kapcso-latos – számos alapvető megállapítást tartal-mazó – kutatási eredményeit. Tanulmányozta a sérült gyűrűszalagok sebésze anatómiáját is, helyreállításukat azonban részletesen nem tárgyalta. A hajlítóín sérülésekkel együ tör-tént gyűrűszalag rekonstrukcióval több honi klinikuskutató (12, 19–23), illetve e tanulmány szerzője (2–6) is foglalkozo , ugyanakkor á e-kintő, részletes klinikai tanulmányt a pulley-k anatómiájáról, biomechanikájáról, illetve a műté helyreállítás összegező módszereiről nem találtunk (26).

Mivel a hajlítóinak gyűrűszalag rendsze-rének a hajlítóinakkal együ járó sérülése gya-kori, úgy véltük, hogy a hazai, kézsebésze el foglakozó fi atal kollégák számára nem haszon-talan, ha ebben a témakörben összefoglaljuk az újabb anatómiai és biomechanikai ismere-teket, valamint a rekonstrukció korszerű lehe-tőségeit.

ANATÓMIAI ALAPISMERETEKA fi bro-ossealis gyűrűszalag rendszer

számos csontos és fi brosus kapcsola al ren-delkezik a fl exor ínhüvely és az ujjpercek, il-letve a volaris lemezek (volar plates) közö

(1. ábra – 9). Proximal felől kiindulva a gyűrű-szalagok nemzetközileg elfogado elnevezése a következő: A1, A2, A3, A4 és A5 (8, 14). Az A1 pulley közvetlenül proximalisan helyezkedik el a metacarpophalangealis (MP) ízület tenyéri felszíne fele . Ez a gyűrűszalag – a fl exor ínhü-vely többi pulley-jával közösen – segít a hajlí-tóinak ép csúszó képességének, mozgás ki-terjedésének és az erő átvitelének fenntartá-sában az MP ízület magasságában.

Az A2 gyűrűszalag az A1 pulley-től közvet-lenül distalisan található; közö ük vékony ke-resztszalag (ligamentum cruciatum) fedi a hajlítóinakat (C0). Ez a hely gyakori lokalizá-ciója a palmaris re nacularis ganglionoknak. Az A2 szalag az alapperc két oldalán tapad (csontos tapadás) és kiterjed az ujjperc teljes hosszára. Ez a legerősebb és legfonto-sabb pulley: károsodása esetén a proximalis interphalangealis (PIP) ízület ak v mozgása je-lentősen beszűkül. Sérülése esetén fontos fel-adat a helyreállítása.

Az A3 szalag a PIP ízület volaris lemezével képez egy egységet és az ízület fl exiójával együ mozdul el. Az A2 pulley-től a második keresztszalag (C2) választja el. Az A3 szalag vi-szonylag gyenge és helyreállítása akkor java-solt, ha az A2 pulley-t nem lehet rekonstruálni.

Az A4 szalagnak a középső ujjperc csonton tapadnak a szárai. E gyűrűszalag a második legfontosabb képlet, amely az A2 pulley-val együ teszi lehetővé az ujj teljes terjedelmű mozgatását. Legfontosabb szerepe a distalis interphalangealis (DIP) ízület teljes terjedelmű mozgásának lehetővé tétele. E gyűrűszalag helyreállítása minden esetben javasolt.

Az A5 szalag az utolsó a sorban és volaris lemez pusú, vékony pulley. Fontossága a DIP ízület vonatkozásában elhanyagolható és hely-reállítására általában nincs szükség.

A hüvelykujjon a gyűrűszalagok anató-miája különbözik a hosszú ujjakétól. A hü-velyken az elsődleges, vagy az A1 pulley köz-vetlenül proximálisan helyezkedik el az MP ízüle ől. A proximalis ujjpercet egy ferde le-futású szalag hidalja át: az A2 szalag, amely a DIP ízület volaris lemezéhez rögzült. Kézse-bésze beavatkozás során fontos, hogy meg-óvjuk, vagy rekonstruáljuk a ferde szalagot, de mindenáron nem szükséges pótolni az A1-es pulley-t (7).

A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállítása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 79

1. ábra A hajlító ínhüvely vázlatos rajza: a fi bro-osszeális A2 és A4, a volaris lemezen tapadó A1, A3 és A5 gyűrűszalagok, valamint a C1, C2 és C3 keresztszalagok. További

magyarázat a szövegben (Cooney [7] ábrája nyomán).

A GYŰRŰSZALAGOK SÉRÜLÉSEINEK HELYREÁLLÍTÁSA

A gyűrűszalagok sérülései leggyakrabban a hajlítóinak egyidejű, nyílt károsodásai során jönnek létre (1, 11, 24). Az inak sérülései során mindig sérül a hajlító ínhüvely is, és gyakran át-metszésre kerül egy vagy több pulley. Friss ín-sérülésnél mindig rekonstruálni szükséges a sé-rült gyűrűszalagokat is. Ínfelszabadító műtétnél pedig gondosan meg kell óvnunk legalább a két fontos – A2 és A4 – szalagot (8).

E sérülések egy részében indokolt, illetve szükséges lehet a gyűrűszalag rendszer tágí-tása az urológiában használatos húgycsőtágí-tóval, vagy nőgyógyásza méhszáj dilatátorral. A módszerre szükség lehet Hunter-féle szil-ikon rúd beültetése során (1, 11, 24), illetve primeren végze ínátültetésnél a beültetendő gra akadálytalan elcsúszásának kontrollálá-sára. A sérült szalagrendszer helyreállítását je-lentősen megkönnyíthe az ínhüvely rend-szerbe helyeze dilatátor fele végze varrat (7).

A pulley sérülések helyreállítása alapvetően háromféle sebésze technikával történhet. Az első műté módszernél a gyűrűszalag megma-radt széleit használják fel (2. ábra), amelynél autológ ín-gra ot fűznek be a pulley pótlá-sára (7, 11). E módszer előnye, hogy a szalag teljes hosszúságában helyreállításra kerül és ily módon a hajlítóinak által fenntarto feszülés egyenletesen eloszlik a teljes gyűrűszalag rend-szeren belül. Hátránya, hogy a megmaradt sza-lagszélekhez történt gra rögzítése gyakran nem kellően erős és később megnyúlhat. Így

ez eljárás a műté módszerek közül a leggyen-gébbnek minősíthető (7). Saját klinikai gyakor-latunkban e módszer változatát (szalagonként csak egy íntranszplantátum bevarrása) első-sorban a Hunter-féle szilikongumi beültetések során alkalmaztuk (2), a sérült, heges, vagy hi-ányzó gyűrűszalagok pótlására (3. ábra).

A második módszer: körülburkolás autológ íntranszplantátummal az ujj körül (4. ábra). Gyakran extensor ín, ritkábban extensor re naculum használható e célra, főképpen az A2 és/vagy az A4 gyűrűszalagokhoz. Az íntranszplantátum vezethető cson uraton át is, azonban gyakrabban körbe hurkolják az extensor mechanizmus ala . A legerősebb rögzítést az biztosítja, amikor két vagy három hurkot viszünk körbe a csont körül, azonban ez nem éri el az erede pulley hosszát, mivel csupán 4–5 mm-re korlátozódik. Landi és mun-katársai (13) több gyűrűszalag egyidejű káro-sodása esetén a fen műtétet úgy módosí-to ák, hogy az ujj teljes hosszában körkörösen (subcutan, az extensor mechanizmus ala ) végigvezete autológ íntranszplanátummal pótolták a pulley-rendszert. Az ín-gra ot proximálisan az azonos ligamentum intermetacarpale transversumhoz, distalisan pedig kihúzható varra al rögzíte ék az ujj dorso-lateralis felszínének bőréhez (5. ábra).

A harmadik műté technikát (10) az a va-lóban találékony megoldás jelen , amikor a volaris lemezből képeznek ki egy kacsot a sérült gyűrűszalag helyreállítására (6. ábra). E mód-szert az A1 és az A3 pulley helyreállítására java-solják. Hátránya, hogy a szalag szélessége leg-feljebb 2–3 mm lehet. Legeredményesebben a

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.80

Hunter-féle szilikon gumi implantátum műté-teinél használják (1, 7, 24).

Végül – jóval ritkább megoldásként – az A4 gyűrűszalag pótlását végezhetjük a sérült ujj felületes hajlítóinának felhasználásával is: a chiasmánál (bifurca o) átmetszve az ín egyik szárát visszahajtjuk, és a középperchez rög-zítjük (7. ábra).

Különleges gyűrűszalag sérülési formát jelent a szalagok egy (vagy több) ujjon tör-tént többszörös sérülése, amikor három, vagy négy pulley fede en elszakad. E sérülést szik-lamászó sportembereken fi gyelték meg és

gyakran több ujjon fordult elő, súlyos mozgás-korlátozo ságot és fájdalmat okozva. Ilyenkor a hagyományos műté helyreállító módszerek legtöbbször eredménytelennek bizonyulnak. Schöffl és munkatársai (25) módosítva Landi (13) műté eljárását, a musculus palmaris longus inából képze , az extensor apparatus ala vezete autológ transzplantátummal csak a sérült gyűrűszalagokat körülfonva ké-peztek új gyűrűszalag rendszert, jó eredmény-nyel.

2. ábra A gyűrűszalag megmaradt széli részének felhasz-nálása. Ábramagyarázat a szövegben (Cooney [7] váz-

lata után).

3. ábra Klinikai gyakorlatunkban használt gyűrűszalag helyreállítás Hunter-féle szilikon gumi rúd beültetés so-

rán: a reszekált felületes hajlító ínból nyert gra ot az A2 és A4 pulley-k megmaradt széleihez varrtuk (Műtét: Dr. Molnár László. Fotó: a szerző).

4. ábra Gyűrűszalag helyreállítás autológ ín-transzplantátum körbefonásával. Magyarázat a szöve-

ges részben olvasható (Cooney [7] ábrája nyomán).

5. ábra Landi és munkatársai (13) által ismertete körkörös, tovafutó gyűrűszalag helyreállítás. L.I.M.T.:

Ligamentum intermetacarpale transversum. Bővebb le-írás a szövegben (Landi [13] vázlata után).

A kézujjak sérült gyűrűszalagjainak helyreállítása

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1. 81

6. ábra A PIP ízület fele , a volaris lemezből képze gyűrűszalag. Ábramagyarázat a szövegben

(Cooney [7] ábrája nyomán).

7. ábra Gyűrűszalag helyreállítás az A4 pulley pótlására: a felületes hajlítóín egyik szárát átmetszve visszahajtjuk

és az ínhüvely megmaradt, széli részéhez varrjuk (Landi [13] vázlata nyomán).

MEGBESZÉLÉSA hajlítóinak gyűrűszalagjainak (az úgyne-

veze fi bro-ossealis ínhüvely rendszernek – (7) helyreállítása feltétlenül szükséges az inak teljes mértékű mozgásterjedelmének elérése céljából. Az ínhüvely sérülése bekövetkezhet nyílt, vagy fede sérülés, illetve – gyakran – szekunderen végze tendolysis, vagy ínátül-tetés során. Biomechanikai tanulmányokban bizonyítást nyert, hogy az A2 és az A4 gyűrűsza-lagok a legfontosabbak és sérülésük, vagy hi-ányuk esetén a hajlító inak az ujj bőrét nagy-fokban előemelik (bowstringing), amely végül is csökken az ujj teljes mozgását. Ilyenkor csökken a csúcsfogás és a kulcsfogás ereje is. Ennél fogva minden fi gyelmünket arra kell for-dítanunk, hogy gondosan, az anatómiai viszo-nyok helyreállítására törekedve végezzük a sé-rült hajlítóinak, az ínhüvely és a gyűrűsza-lagok műté rekonstrukcióját (7). A kézsebé-szet számos területéhez hasonlóan a gyűrűsza-lagok helyreállításánál is tekintetbe kell ven-nünk a beteg különleges igényeit, a sérülés sú-lyosságát és a sikeres helyreállítás lehetősé-geit, amelyet jelentősen befolyásolhat az el-szenvede erede sérülés nagysága. Nem szabad azonban fi gyelmen kívül hagynunk,

hogy a hajlítóín és ínhüvely sérülések esetében is folyamatos tudásanyag fejlődés történik és ennek következtében a ma használt műté és utókezelési technikák később elavul á vál-hatnak, és új módszerek kerülhetnek alkalma-zásra; így a gyűrűszalagok rekonstrukciója terü-letén is. Ezért nekünk a kézsebészetben is meg-újult op mizmussal kell előretekintenünk és nyito nak lennünk az előremutató új műté technikák alkalmazása felé, még ha azok a je-lenleg használt módszerektől és irányelvektől különböznek. Csupán ekkor léphetünk előre, a haladás irányába (5, 6).

Magyar Traumatológia • Ortopédia • Kézsebészet • Plasztikai Sebészet • 2013. 56. 1.82

1. Amadio P. C., Wood M. B., Cooney WPd., Bogard S. D.: Staged fl exor tendon reconstruc on in the fi ngers and hand. J. Hand Surg. 1988. 13-A. (4): 559-562.

2. Bíró V.: Kézműtétek színes atlasza. Budapest. Medicina. 2006. 3. Bíró V.: A kéz hajlítóín sebészetének fejlődése az elmúlt négy év zedben. Irodalmi á ekintés és saját tapasztalatok. Magyar

Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet, 2007, 50: 154-166.4. Bíró V.: Az ínátültetés helye és szerepe a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Történe á ekintés és az irodalmi

adatok elemző értékelése. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasz kai Sebészet. 2008. 51: 57-66. 5. Bíró V.: A terápiás irányelvek változása a kéz hajlítóín sebészetében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet,

Plasz kai Sebészet. 2011. 54. (1): 3-11. 6. Bíró V.: Hajlítóín sebészet – a kézsebészet egyik fontos részterületének fejlődése. Irodalmi á ekintés Orv. He l. 2012. 153.

(21): 811-820. 7. Cooney P. C.: Reconstruc on of the fl exor pulley mechanism. In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve

surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1997. p.: 269-275.8. Doyle J. R., Blythe W.: The fi nger fl exor tendon sheath and pulleys: anatomy and reconstruc on. In: American Academy of

orthopedic Surgeons: Symposium on tendon surgery in the hand. St. Louis. Mosby. 1985. 9. Doyle J. R.: Dynamics of the fl exor tendon pulley system. In Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve

surgery in the hand. A third decade. St. Louis. Mosby. 1997. 10. Karev A., Stahl S., Taran A.: The mechanical effi ciency of the pulley system in normal digits compared with a reconstructed

system using the „belt loop” technique. J. Hand Surg. 1987. 12-A. (4): 596-601.11. Kleinert H. E., Benne J. B.: Digital pulley reconstruc on employing the always present rim of the previous pulley. J. Hand

Surg. 1978. 3-A. (3): 297-298.12. Kós R.: A kéz sebészete. Budapest. Medicina. 1961.13. Landi A., Saracino A., Caserta G., Esposito M.: Complex tenolysis of the hand. Guidelines for treatment. In Hunter J. M.,

Schneider L. H., Mackin E. J. (eds.): Tendon and nerve surgery in the hand. A third decade. St.Louis. Mosby. 1997. 456-485. p.

14. Landsmeer J. M. F.: Atlas of anatomy of the hand. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1976.15. Mester S.: Az ínhüvely biomechanikája a kéz hosszú ujjain. Ph. D. értekezés. Pécsi Tudományegyetem, Általános

Orvostudományi Kar. Pécs. 2005.16. Mester S., Bíró V., Schmidt B.: Újabb megfi gyelések az emberi hajlítóín-hüvely morfológiájáról és biomechanikájáról.

Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 1989. 32: 251-261.17. Mester S., Schmidt B., Baranyai F., i . Kellermayer M., Bíró V.: Az ínhüvely körüli posztopera v hegesedés kísérletes

vizsgálata. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet. 1993. 36: 421-426.18. Mester S., Schmidt B., Dérczy K., Nyárády J., Bíró V.: Biomechanics of the human fl exor tendon sheath inves gated by

tenography. J. Hand Surg. 1995. 20B: 500-504.19. Renner A.: Kézsebészet. In: Gaál Cs. (szerk.): Sebészet. Budapest. Medicina. 1997. 884-922. p. 20. Renner A.: Hajlítóín sérülések. In: Renner A. (szerk.): Traumatológia. Budapest. Medicina. 2000. 581-588. p. 21. Renner A., Sántha E.: Kézsérülések ellátásáról képekben.2. jav. kiad. Budapest. Literatura Medica. 1992. 22. Sántha E.: Szemléle változások a kéz hajlítóín sérüléseinek helyreállításában. Orv. He l. 1979. 120: 2659. 23. Sántha E.: Újabb lehetőségek a kéz hajlítóín sérüléseinek ellátásában. Kandidátusi értekezés. Székesfehérvár. 1981. 24. Schneider L. H., Hunter J. M.: Flexor tendons - late reconstruc ons. In Green D. P. (ed.): Opera ve Hand Surgery. New York.

Churchill Livingstone. 1988.25. Schöffl V., Küpper T., Hartmann J., Schöffl I.: Surgical repair of mul ple pulley injuries – evalua on of a new combined pulley

repair. J. Hand Surg. 2012. 37A: 224-230. 26. Vízkelety T. (főszerk.): Magyar ortopédia, traumatológia és határterületei bibliográfi ája a kezdetektől napjainkig.

Budapest. A Magyar Traumatológus Társaság, a Magyar Ortopéd Társaság, a Magyar Kézsebész Társaság és a Magyar Plasz kai Sebész Társaság kiadása. 2007.

IRODALOM

Prof. Dr. Bíró Vilmos7633 Pécs, Hajnóczy u. 25/a. II. em. 2. Tel.: 06 (72) 254-283E-mail: biro.vilmos2@chello.hu

Közlemény:

A Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasz kai Sebészet, 2012. 55. 4. 269-277. oldalakon, Dr. Skaliczki Gábor, Dr. Weszl Miklós, Dr. Schandl Károly, Dr. Major Tibor, Kovács Miklós, Dr. Skaliczki József, Dr. Szendrői Miklós, Dr. Dobó-Nagy Csaba, Dr. Lacza Zsombor szerzőségével, „Új pusú interpozíciós csontde-fektus modell” címmel megjelent cikk az Acta Physiologica Hungarica című folyó-irat 2012. 99. (2): 223-232. Compromised bone healing following spacer removal in a rat femoral defect model című közleményének az erede szerzők általi ma-gyar nyelvű átdolgozása az ortopéd–traumatológus szakma számára. A kiadó az utánközléshez az engedélyt megadta.