toux et asthme de ladulte 26/02/2007. cas clinique 1 un patient de 35 ans consulte pour une toux pas...
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Toux et asthme de l’adulte
26/02/2007
Cas clinique 1Un patient de 35 ans consulte pour une toux
• Pas d’ATCD particuliers
• Tabagisme 1PJ depuis 15 ans
• Informaticien
• Pas d’animaux
• Éruption après ATB dans l’enfance, diagnostiquée allergie
Cas clinique 1
• Quelles sont les premières hypothèses
• Quels autres symptômes rechercher à l’interrogatoire
• Quels examens prescrire en première intention
Cas clinique 1Cette toux est apparue il y a 3 mois• Nocturne et diurne, par quintes, sèche• Pas d’autre symptôme:
– pas de dyspnée, – ni de sifflements, – pas de rhinite, – pas de brûlures rétro oesophagiennes
• Examen normal
Rx thoracique
Pas d ’anomalie
Exploration fonctionnelle respiratoire
Normale
Test suivant?
Test de provocation bronchique• Présence médicale• Contre indication absolue VEMS <75%, IDM et AVC
récents• Contre indications relatives : crise d’asthme récente, prise
de bloquants, infections respiratoires, grossesse, HTA instable
• Arrêter les - avant le test• Stimulus:
– Métacholine, histamine– Air froid et sec, effort– Seuil diminution VEMS 20%
Test de provocation
1
2
3
Test positif à 200µg de métacholineToux sèche chronique isolée, Rx normale Diagnostic ?Traitement?
Cas clinique 2
• Une patiente de 53 ans consulte pour une toux traînante depuis 4 mois
• Elle est asthmatique depuis l’age de 18 ans, régulièrement traitée par des corticoïdes inhalés (béclométhasone 1000µg/j) et b2LA (salmétérol 100µg/j)
• Elle se plaint d’une toux nocturne depuis 3 mois et ressent un déséquilibre de son asthme depuis 15 jours.
Cas clinique 2
• Quelles sont les principales hypothèses?
• Quels sont les examens à demander?
• Quelle est la conduite à tenir?
Bilan
• Auscultation: quelques sifflements
• Radiographie thoracique normale
• Radiographie des sinus normale
Exploration fonctionnelle respiratoire
Discret syndrome obstructif Non réversible (variation du VEMS = 5% de la théorique)
Ph métrie
Cas clinique 3
• Patiente de 35 ans, consulte pour une toux insomniante depuis 3 jours
• Avec des douleurs thoraciques bilatérales depuis la veille
• A l’interrogatoire, on retrouve des céphalées diffuses, une rhinorrhée claire, une odynophagie
• L’examen physique retrouve quelques ronflants diffus
• Demandez-vous des examens complémentaires ?
Principales causes de toux aigue
• Infection virale des voies aériennes supérieures
• Rhinite allergique
• Sinusite bactérienne
• Bronchite aigüe
• Coqueluche
• Pneumonie
• Épanchement pleural
• Insuffisance cardiaque gauche
• Asthme...
Signes cliniques évocateurs Examens complémentaires
Sinusite aigue:Rhinorrhée purulenteDouleurs à la pression des sinus
Pleurésie: douleur,syndrome pleurétique
Pneumonie: syndrome infectieux importantSyndrome de condensation
Principales causes de toux chronique
• Rhinorrhée postérieure + +
• Reflux gastro-oesophagien (RGO) + +
• Asthme + +• Bronchite chronique (BPCO)
• Prise d’IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion)
• Dilatations de bronches
• Coqueluche
• Tuberculose
• Tumeurs pulmonaires
• Tumeurs médiastinales
• Pneumopathies interstitielles
Opacités excavées des apexÉvocatrices de tuberculose Opacité médiastinale
lymphomeDistension majeureBPCO
Radiographiethoracique
NormaleAnormale
Tabagisme,aérocontaminant
ou IEC
Rhinorrhéepostérieure
Pas de causeévidente à
l ’examen clinique Examen del ’expectoration
et/ouendoscopie
Suppression de la
cause
Rx dessinus - bilan
allergologique
Test de provocationbronchique (métacholine)
Négatif
pH-métrie ou transit oesogastrique
Négatif
Endoscopiebronchique
Explorationcardiovasculaire
Traitement des principales étiologies de toux chronique
• Rhinorrhée post
• RGO
• Asthme
• BPCO
• IEC
• Coqueluche
• Antibiotiques si sinusite
• Inhibiteurs de la pompe à protons
• Béta agonistes +/- corticoïdes inhalés
• Arrêt du tabac
• Arrêt de l ’IEC
• macrolides
Sphère ORL Appareil broncho-pulmonaire et
médiastin
Appareil cardiovasculaire
autres
Rhinorrhée postérieure
Trachéite spasmodique
Laryngite chronique Dysfonction des
cordes vocales Coqueluche Tumeurs bénignes
ou malignes Compressions
extrinsèques Hypertrophie de la
luette ou des amygdales
Affections de l'oreille
Asthme BPCO Syndrome de
dysfonction des voies aériennes
Toux post -infectieuse DDB Pneumopathies
interstitielles, fibroses
Tumeurs bénignes et malignes
Compressions extrinsèques
Insuffisance cardiaque gauche
Poumon mitral médicaments
Hypertension artérielle pulmonaire
RGO Psycho-
gène
Fausses routes
Étiologies de la toux (résumé)
Reflux gastro-oesophagien
· Simulation de récepteurs des voies aérodigestivessupérieures (larynx)
· Inhalation du contenu gastrique acide stimulant desrécepteurs trachéobronchiques
· Réflexe oeso-trachéo-bronchique
Toux des rhinorrhéespostérieures
· Réflexe nasobronchique· Inflammation bronchique associée· Inhalation du contenu nasal (médiateurs, stimulation
mécanique)· Ventilation buccale (du fait de l'obstruction nasale)· Hyperréactivité des voies aériennes supérieures
Toux après uneinfection respiratoire
· Rhinorrhée postérieure contenant des médiateurs pro-inflammatoires ou stimulant mécaniquement des récepteursdes voies aériennes
· Hyperréactivité bronchique par exposition des terminaisonsnerveuses intra-épithéliales en relation avec les lésions del'épithélium
· Hyperréactivité bronchique par inflammation persistantepost-virale des voies aériennes
Multiplicité des mécanismes possibles de la toux liée au reflux gastro-oesophagien, de la toux des rhinorrhées postérieures et de la toux faisant suite à une infection respiratoire
Cas clinique 4
• Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente.
• L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler.
• La fréquence respiratoire est augmentée à 29/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de
traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme.
• L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants.
• Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg,
PaCO2 40mm Hg pH 7,36
Cas clinique 4
1. Quels sont les facteurs de gravité de la maladie asthmatique chez cette patiente?
2. Quels sont les facteurs impliqués dans l’aggravation de la maladie asthmatique chez cette patiente?
3. Quelle stratégie de traitement débuter immédiatement? (répondre en ordonnant vos réponses?)
4. Comment appréciez-vous l’efficacité du traitement?5. Que lui proposez-vous comme traitement de fond?
Cas clinique 4
• Une jeune femme de 28 ans arrive à votre consultation pour une dyspnée d’aggravation récente.
• L’interrogatoire est assez difficile parce que la patiente a des difficultés à parler.
• La fréquence respiratoire est augmentée à 26/mn. • On apprend qu’elle est asthmatique depuis l’age de 4 ans mais n’a pas de
traitement de fond régulier malgré 2 précédentes hospitalisations pour crise d’asthme.
• L’examen permet de constater une diminution de l’ampliation thoracique et l’existence de râles sibilants.
• Le débit de pointe est chiffré à 150 l/mn. • Le pouls est accéléré à 130/mn. • La température est à 37°3. • La gazométrie artérielle montre les chiffres suivants : PaO2 65 mm Hg,
PaCO2 40mm Hg pH 7,36
Signes de gravité de la crise d’asthme
• Facteurs de gravité– Sexe– Hospitalisation pour crise d’asthme l’année précédente– Antécédents d’intubation– Corticothérapie dans les 3 mois précédents (pour crise)– Corticothérapie au long cours
• Arrêt de la corticotérapie
– Inobservance thérapeutique– Tabagisme– Abus de sédatifs, stupéfiants, hypnotiques
Signes de gravité de l’asthme
• Signes respiratoires• Difficulté à parler ou tousser• FR>30/min, orthopnée• Sueurs, contracture des SCM• Cyanose, silence auscultatoire
• Signes hémodynamiques• FC >120/min
Signes de gravité de l’asthme
• Signes neuropsychiques• Anxiété, agitation
• Données paracliniques• DEP<150l/min PaCO2> 40 mmHg
• Il n’existe pas de score clinique permettant de prédire la gravité d’une crise dès l’admission.
• Suivi évolutif du DEP 30 min à 2 h après le début du traitement initial optimal.
Traitement de l’asthme aigu grave (AAG)
• Aérosol de Bricanyl (ou de ventoline) 5mg avec un débit de 6 à 8 l/min pendant 10 à 15 min toutes les 20 min au cours de la 1 ère heure puis toutes les 3 h
• O2 6 à 8 l/min• Corticothérapie précoce et systématique (1 à 2 mg/kg d’équivalent
prednisone) par jour. – Voie IV (Solumedrol IV : 40 mg x 3 par 24 heures)– per os (relais rapide)
• Anticholinergiques? Bromure d’ipratropium 0,5 mg toutes les 20 min pendant la 1ère h (avec le bricanyl)
• Thérapeutique annexe
Traitement de la crisesans gravité
• Bêta 2 mimétiques :– En spray : 2-4 bouffées à répéter toutes les 20 mn pendant 1
heure
– En aérosol : terbutaline (Bricanyl) 5 mg en aérosol avec un débit d’oxygène de 6 à 8 l/mn (6 x par jour)
• Oxygénothérapie à bon débit au masque (3 à 4 l/mn)
• Pas d’amélioration au bout d’une heure: Corticothérapie systématique : 1 mg/kg d’equivalent prednisone per os Cortancyl 60 mg.2/j
Traitement de la crisesans gravité
• Bêta 2 mimétiques :– Continuer Sprays ou aérosols toutes les 4 heures
• Relais per os de la corticothérapie en une prise le matin. – Décroissance rapide de la corticothérapie générale
(sous couvert de la corticothérapie inhalée) pour sevrage en 6 à 10 jours
Complément d’interrogatoire
• Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j.
• Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours.
• Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline »
• Elle ne fait pas de sport depuis le lycée
• Quel traitement de fond lui proposez vous?
Complément d’interrogatoire
• Un bilan allergologique avait montré une allergie aux acariens. Elle habite dans un appartement ancien avec 2 chiens et fume 10 cigarettes/j.
• Elle évoque une gêne respiratoire croissante depuis plusieurs mois et l’apparition d’une expectoration verdâtre depuis 5 jours.
• Elle n’est habituellement pas essoufflée aux efforts de la vie courante, mais se réveille une nuit sur 2 pour prendre 2 bouffées de « ventoline »
• Elle ne fait pas de sport depuis le lycée
• Quel traitement de fond lui proposez vous?
Facteurs déclenchant la crise
• Allergènes• Effort• Infections respiratoires
virales
• Pollution• Tabac• Exposition
professionnelle
• Médicaments • Facteurs psychogènes
• Facteurs hormonaux
• Reflux gastro oesophagien
Moyens médicamenteux
Bronchodilatateurs : beta2 mimétiques– Courte durée d’ action (4 heures)
• Ventoline (salbutamol) 50µg/bouffée• Bricanyl (terbutaline) • C’est le traitement de la « crise » : des symptômes , ils agissent
sur le bronchospasme aigu
– Longue durée d’action (12 heures)• Serevent (salmétérol 50µg.2/j), Foradil (formotérol 12 µg.2/j) ,
Oxeol• C’est un traitement de fond, toujours en association aux
corticoïdes
Corticoïdes inhalés :– Becotide, Prolair, QVAR (béclomethasone) – Pulmicort (budesonide) – Flixotide (fluticasone)
• Action anti inflammatoire, traitement de fond.
• Corticoïdes par voie orale – Cure courte– Longues périodes dans l’asthme sévère: effets secondaires
importants
Moyens médicamenteux
Traitement combiné : association de béta-2 de longue durée + corticoïdes inhalés
Sérétide ( salméterol + fluticasone)
Symbicort (formotérol + budésonide)
Moyens médicamenteux
• Antileucotriènes (Singulair) : – en association aux corticoïdes inhalés dans les asthmes
modérés – Asthme d’effort
• Anticholinergique : bromure d’ipratropium (Atrovent): symptomatique
• Théophylline (bronchodilatateur): parfois utile en traitement de fond des asthmes sévères
• Anticorps anti IgE (Xolair): asthme allergique sévère
Autres moyens médicamenteux
Stade 1 2 3 4
Asthme Intermittent Persistant léger Persistantmodéré
Persistantsévère
Signesrespiratoires
- Symptômes intermittents< 1 fois/semaine- Brèves poussées (dequelques heures à quelquesjours)- Symptômes nocturnes 2fois/mois
- Symptômes 1fois/semaine mais < 1fois par jour- Eventuellesperturbations d’activitéet du sommeil > 2fois/mois
- Symptômesquotidiens- Crises troublantsommeil et activité- Asthme nocturne >1 fois/semaine
- Symptômespermanents- Exacerbationsfréquentes- Asthmenocturne fréquent
DEP ou VEMS%valeur théoriquevariationsjournalières
80 %< 20 %
80 %20 % à 30 %
> 60 % < 80 %> 30 %
60 %> 30 %
2 mimétiques inhalés d’action rapide à la demande
1/semaine 3 à 4/jour 3 à 4/jour 3 à 4/jour
Corticoïdes inhalés
200 à 500 µg/jSi nécessaire 800 µg/j
800 à 2000 µg/j 800 à 2000 µg/j
Si symptomatologienocturne
2 mimétiques de longue duréed’action
Corticoïdeper os
en cas de pousséesplus sévères
Sévérité initiale de l’asthme
Contrôle de l’asthme
Les symptômes inter critiques sont presque toujours sous estimésL’ asthmatique considère que sa gène respiratoire est normale.
Essayer d’ évaluer la compliance au traitement
EDUCATION
• PROBLEME = COMPLIANCE
– Accepter un traitement (simple) à vie
– Prise correcte des formes inhalées
•Informer•Sensibiliser•Éduquer
Pour
•Un diagnostic précoce (mesure du souffle)•Une prescription adaptée•Une prescription suivie (observance)
Conclusion
Une femme de 24 ans consulte pour l'apparition d'une dyspnée sifflante à l'effort depuis 3 moisElle signale une appendicectomie il y a 6 mois
Quels diagnostics évoquez-vous ?
Quels arguments allez-vous rechercher par l'interrogatoire en faveur de chacune de vos hypothèses
Vous êtes limité à 3 examens complémentaires : lesquels prescrivez-vous et pourquoi ?
Un jeune homme de 17 ans non fumeur, étudiant, consulte pour obtenir un certificat médical de dispense sportive. Les antécédents sont marqués par une rhinite allergique saisonnière dont il souffre de temps à autre. On apprend qu'il pratiquait beaucoup de sport essentiellement la natation.
Depuis 3 mois, à l'occasion de plusieurs entraînements à type de course à pied au Bois de Vincennes, au bout de quelques mètres, il ressent une impression d'étouffement qui l'oblige à interrompe rapidement l'exercice. Cet essoufflement survient dès l'arrêt de l'échauffement et est accompagné d'une toux non productive. Il lui faut plus d'une heure après l'effort pour retrouver une respiration normale.
L'examen clinique est normal.
• Élaborez les hypothèses diagnostiques
• Le VEMS est mesuré à 80% et passe à 95% de la valeur théorique après deux bouffées de salbutamol
• Que lui proposez-vous ?