Merck Alcoologie

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Tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur

l’alcool chez les seniorssans jamais oser le demander

Pr. Michel Lejoyeux. Service Universitaire de psychiatrie etd’addictologie. Hôpital Bichat-Claude Bernard (AP-HP) Paris.

Sommaire1. Edouard boit « comme tout le monde » et depuis toujours . . . . . . .7

2. César boit en maison de retraite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

3. Fabrice n’avait jamais abusé de l’alcool avant 70 ans . . . . . . . . . . . . . . .14

4. Alexandre a rangé sa perceuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

5. Aimée est tombée seule chez elle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

6. Barbara perd la mémoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

7. Baudouin aime les voitures et le whisky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

8. Jacqueline veut arrêter de boire et de fumer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

9. Raymonde s’est fracturée le col du fémur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

10. Le gynécologue de Madeleine lui parle d’alcool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

11. Denis entretient sa forme et son cœur et surveille sa consommation d’alcool. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

12. Louise, infirmière libérale, donne des conseils alcoologiques aux seniors dont elle s’occupe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

13. Annexe : Une échelle spécifique pour évaluer l’alcoolisme chez les personnes âgées. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

l’alcoolisation pathologique chez le sujet âgé est pourtant facile. Il n’est pastrès différent du repérage diagnostique fait chez l’adulte jeune. Lesprincipaux signes de la dépendance sont la fixité de la consommation, laperte de contrôle et la sensation de manque quand l’alcool est réduit.

• Certaines complications de l’abus d’alcool sont spécifiques au sujet âgé. Laplus fréquente et souvent la plus grave est le risque de chute et de fracture.La dépendance aggrave tous les états médicaux pathologiques qui peuventêtre présents chez les seniors. Les médicaments qu’ils peuvent être amenés àrecevoir pour une pathologie somatique associée interagissent avec l’alcool.Il peut en résulter des effets indésirables graves. Là encore, on retrouve unrisque de chute et de complications médicales.

• Tout examen d’un patient âgé doit donc évoquer la question de l’alcool.L’objectif est de repérer la consommation d’alcool qui était présente àl’adolescence, à l’âge adulte. La suite de l’entretien évalue l’évolution decette consommation d’alcool avec le vieillissement. Les antécédentsfamiliaux d’alcoolisme sont eux aussi à étudier. De nombreusescomplications médicales doivent faire évoquer, même si le patient n’en parlepas spontanément, une consommation d’alcool supérieure aux normessanitaires. Les principales complications somatiques associées à l’alcool etqui doivent orienter le diagnostic sont l’hypertension, les douleurs digestives,les traumatismes, les cancers du foie, les cancers de l’œsophage et lesdémences.

Principales manifestations de l’abus ou de la dépendance à l’alcoolchez le sujet âgé

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Introduction• Votre médecin traitant vous propose une nouvelle brochure d’informationsur l’alcool. Elle concerne l’alcoolisation des personnes âgées. Elle fait suiteaux brochures précédentes sur l’abus d’alcool et sur les particularités del’alcoolisation des femmes et des adolescents. La consommation d’alcool despersonnes âgées est aussi une forme de consommation fréquente etméconnue. Il peut s’agir de la poursuite d’une consommation apparue tôtdans l’existence ou de l’apparition à la sénescence d’un recours à l’alcoolpour supporter une situation d’isolement ou un handicap nouveau. Les signesdes difficultés avec l’alcool ne sont pas les mêmes chez les personnes âgées.Il existe une clinique de la dépendance tardive qui commence à être connue.Les manifestations spectaculaires de l’alcoolisation sont plus rares. Lesdépendants les plus âgés font moins de grandes ivresses ou d’accidents desevrage. Leurs souffrances sont souvent plus cachées jusqu’à ce qu’une chuteou une atteinte médicale grave ne vienne révéler brutalement leur lien desujétion vis-à-vis de l’alcool.

• L’abus d’alcool chez les personnes âgées représente ainsi une questionimportante de santé publique. L’organisme supporte particulièrement mall’alcool dans la sénescence. La prévention est difficile à mettre en place chezles adultes jeunes. Elle l’est encore davantage chez les personnes âgées oùcette question est masquée par une gêne et une pudeur qui tiennent dutabou. Qui oserait parler à un aïeul « respectable » et « irréprochable » de sarelation à l’alcool s’il n’est pas convaincu qu’en abordant ce sujet, ilaugmente son espérance de vie et sa qualité de vie ?

• Au-delà des quelques exemples que chacun d’entre nous peut rencontrerdans son entourage ou sa vie professionnelle, de nombreuses études récentestentent de préciser l’ampleur du phénomène, ses conséquences et sesdéterminants. Les principales conclusions de ces travaux seront présentées danscette brochure. Elles seront illustrées d’exemples réels d’hommes et de femmesâgés entretenant une relation d’abus ou de dépendance vis-à-vis de l’alcool.

• L’information est d’autant plus utile à faire circuler largement que laconduite est cachée ou méconnue. Les hommes ou les femmes en difficultéavec l’alcool n’évoquent pas spontanément leur dépendance. Le repérage de

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• Anxiété• Cardiomyopathie• Cancers• Cirrhose du foie• Etat confusionnel• Dépression• Trouble de l’érection• Maladies gastro-intestinales• Hypertension• Insomnie

• Syndrome de Korsakoff• Déficit nutritionnel• Ostéoporose• Chutes à répétition• Accidents et traumatismes à

répétition• Incurie• Angiome stellaire• Perte de poids• Encéphalopathie de Wernicke

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• Quand ils ne sont pas dépendantsde l’alcool, la plupart des sujets âgésont tendance à diminuer leurconsommation d’alcool avec l’âge. Ilstolèrent moins l’alcool au niveaumédical. Celui-ci leur est moinsaccessible. S’ils sont hospitalisés, soit

en maison de retraite, soit dans desservices de soins somatiques, l’alcoolne leur est normalement pas fourni.Dans un plus petit nombre de cas,l’avancée en âge s’accompagne d’uneaugmentation de la consommationd’alcool.

Edouard boit « comme tout lemonde » et depuis toujoursEdouard a commencé à boire à 15 ans. L’alcool est une histoire defamille. Son père présentait lui aussi une relation de dépendance àl’alcool. Edouard a travaillé comme maçon. L’alcool avait dans sonmétier une valeur initiatique. Les jeunes apprentis étaient obligés deremplacer la limonade par de la bière s’ils voulaient avoir l’air adulte etfaire partie de la communauté des vrais maçons. Très rapidement,Edouard est devenu dépendant de l’alcool tout en ayant l’impression deboire normalement. Il a fait des accès de delirium tremens quand il aessayé d’arrêter seul le vin. Il avait des visions d’animaux, destremblements et il était désorienté. A 21 ans, Edouard a fait sapremière cure de sevrage. Il est ensuite resté abstinent pendant dixans. Il a fréquenté régulièrement les réunions des AlcooliquesAnonymes. A 35 ans, Edouard a du faire une deuxième cure de sevrage.Il avait recommencé à boire « autant que ses amis ». Ensuite, demanière assez régulière, Edouard a fait tous les 10 ans une nouvellecure de sevrage. Il était hospitalisé pour deux ou trois semaines. Il étaitensuite suivi de manière régulière. Edouard explique son goût del’ivresse. « Je suis un insatiable », dit-il. « Quand je commence, je nesais pas m’arrêter. » Toute prise d’alcool, même d’un verre,s’accompagne d’un retour rapide vers un état de dépendance. Edouarda aujourd’hui 70 ans. Sa dernière cure de sevrage remonte à 8 ans.C’est à l’occasion d’une fête de famille, le baptême de sa petite-fille,qu’il a repris un verre de vin. « En trois jours, tout a recommencé. »Edouard connaît bien sa maladie. Il sait qu’il va devoir rapidemententreprendre un nouveau sevrage.

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• Les questions posées au patient lui-mêmeseront complétées par un entretien avec lafamille et parfois les amis. Il n’est pas rare quechez les sujets âgés consommant de l’alcool onretrouve aussi une alcoolisation parmi lesmembres de leur famille.

• Une fois le diagnostic de dépendance à l’alcool ou d’abus d’alcool établi,une autre difficulté consiste à trouver un traitement réalisable et acceptablepar la personne âgée. Les aides peuvent être proposées par le médecingénéraliste lui-même. Elles peuvent aussi consister en des soins spécialisésen ambulatoire ou en hospitalisation. Les mouvements d’anciens buveursaccueillent particulièrement facilement les personnes âgées. Les réunionsd’information facilitent la prise de conscience de leur difficulté. Celles-cisont animées par d’anciens malades abstinents depuis un temps plus oumoins long. Ces réunions favorisent la motivation de patients plus réticentsà des approches psychothérapiques ou addictologiques plus classiques ouplus médicales. En cas de désinsertion sociale ou de pathologie somatiquesévère, l’hospitalisation reste une possibilité précieuse de soins.

• Le traitement est par bien des aspects comparable à celui de l’adulte jeune.Les conférences de consensus sur le sevrage et le traitement de ladépendance n’identifient pas des prises en charge spécifiques au sujet âgé.Après le repérage diagnostique à l’aide de l’examen clinique et de l’entretienavec le patient et son entourage, le traitement passe par un sevrage quand unsyndrome de dépendance est repéré. Le patient est informé de la nécessité dece sevrage et des conséquences somatiques et psychiatriques queprovoquerait la poursuite de son alcoolisation. Le sevrage peut se réaliser enambulatoire ou à l’occasion d’une hospitalisation. L’indicationd’hospitalisation est plus large que chez l’adulte jeune du fait du risque decomplications de sevrage (delirium tremens, désorientation temporelle ouhallucinations de sevrage). Le traitement médicamenteux consiste en laprévention de la déshydratation et un traitement par vitaminothérapie B1. Lesbenzodiazépines seront prescrites à plus faible dose que chez l’adulte jeune.

Référence : Michel Lejoyeux. Du plaisir à la dépendance. Editions de la Martinière, Paris, 2007.

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• De nombreux travauxépidémiologiques tentent de préciserla fréquence de ces conduites dedépendance tardive à l’alcool. Lafréquence de la dépendance desseniors est souvent sous-estimée.Globalement, 15 % de la populationgénérale présente à un moment desa vie un abus ou une dépendance àl’alcool. Selon les étudesaméricaines, 62 % des personnesâgées de 60 à 94 ans boivent del’alcool. 13 % des hommes et 2 %des femmes sont « grosconsommateurs » c’est à dire desconsommateurs réguliers buvant plusque ne le recommandent les normesde santé publique.

• Le coût social de la consommationd’alcool et de ses conséquences chezle sujet âgé a lui aussi tendance àêtre minimisé. Les modificationsphysiologiques induites par l’âgerendent pourtant l’organisme plussensible aux effets de l’alcool.L’action de l’alcool sur la tensionartérielle et sur la fonctionhépatique est particulièrementsévère après 60 ans et plus encoreaprès 80 ans. Les personnes âgéesont tendance à être polymédiquées.La consommation d’alcool modifie lemétabolisme des traitementsmédicaux qu’elles peuvent prendre.Le catabolisme de l’alcool est luiaussi plus lent chez le sujet âgé. Il enrésulte un niveau d’alcoolisation plusélevé, à quantité ingérée égale, chezle sujet âgé.

• Le repérage des conduites dedépendance est un enjeu majeur àtout âge du fait de la fréquence ducomportement. Tous les intervenantsmédicaux, infirmiers, psychologues ettravailleurs sociaux sont concernéspar ce repérage qu’ils soient ou nonspécialisés en alcoologie.

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2César boit en maison de retraiteCésar a fini par accepter de s’installer dans une maison de retraite. Ilétait de moins en moins autonome. Il n’arrivait pas à se déplacer seul età assumer les gestes de la vie quotidienne. César est maintenant depuisdeux ans dans une maison de retraite qui devrait lui plaire. Il n’arrivecependant pas à s’habituer à sa nouvelle situation. Il s’est vite intégrédans ce que les autres pensionnaires appellent « le club des joueurs decartes ». En réalité les joueurs de cartes sont des buveurs de vin. Ils seréunissent tous les après-midi et boivent en cachette un litre de vin quecertains membres du personnel de la maison de retraite - peu scrupuleux– leur apportent à l’insu de la direction. Ils ne sont jamais ivres. Ils sontseulement un peu « assommés ». A l’exception de son rendez-vousquotidien au club des joueurs de cartes, César apparaît comme unpensionnaire modèle. Il ne fait jamais parler de lui. Il semble intégré à lavie de la maison de retraite. Il faudra que le médecin généraliste qu’ilrencontre régulièrement lui pose de nombreuses questions, très précises,pour qu’il finisse par évoquer son besoin d’alcool et les rendez-vous qu’ilne peut manquer avec cette consommation tous les après-midi.

Référence : Christina Knauer. Geriatric Alcohol Abuse : a National Epidemic. Geriatric Nursing – volume 24 – N°3 – juin 2003.

l’isolement social, les affectionssomatiques. On note aussi commefacteurs propres à la vieillesse etpouvant favoriser l’apparition d’uneconduite addictive, les altérationssensorielles et la diminution desressources financières.

• Ces situations sont à l’origine d’unsentiment de perte d’autonomie etde perte d’efficacité. Certainespersonnes âgées ont l’impression queleur identité sociale est atteinte. Sileur personnalité antérieure étaitsuffisamment « solide », ellesparviennent à élaborer lesajustements et les réorganisationsimposés par le changement de leurstatut. Dans d’autres cas, elles ontrecours à des toxiques et notammentà l’alcool pour supporter cesmodifications.

• L’efficacité des mécanismes dedéfense du sujet âgé doit donc êtresystématiquement étudiée. Quandceux-ci sont présents, ils exercent unrôle protecteur tant pour la santéphysique que pour le risque deconduite addictive. Les mécanismesde défense adaptés sont la capacitéà acquérir des pôles d’intérêtdifférents de ceux des précédentesétapes de la vie, le maintien d’uneactivité physique et d’une sociabilité.

• Le diagnostic d’abus ou dedépendance est souvent difficile. Les

quantités consommées sonthabituellement modérées. Lapersonne âgée boit seule, en cachette.Son alcoolisation est méconnue parl’entourage. Les femmes en difficultéavec l’alcool associent souvent alcoolet psychotropes. Les conséquences surles fonctions cognitives peuvent êtreconfondues avec les effets d’untrouble démentiel débutant. Lesmodifications somatiques etbiologiques peuvent être interprétéescomme des signes d’affectionorganique. La dépendance à l’alcoolreste longtemps méconnue. Elle serévèle souvent à l’occasion d’unemaladie somatique ou d’unecomplication psychiatrique. Il peuts’agir d’une dépression ou d’uneanxiété. Dans certains cas, une criseavec troubles du comportement vientrévéler brutalement une dépendancejusque là cachée.

• Les signes de l’alcoolisationchronique chez le sujet âgé ne sontpas spécifiques. On retrouve destroubles du caractère, une tendance àl’isolement, des troubles de l’humeur,une anxiété, des troubles du sommeil,des troubles de la mémoire et destroubles du comportement. Lediagnostic différentiel avec unedémence débutante est difficile. Cestroubles doivent encore êtredistingués d’une dépression. L’un deséléments diagnostiques utiles est leurfluctuation au cours de la journée.

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• Les gériatres proposent desexplications à l’apparition del’alcoolisme chez les personnesâgées, surtout quand elles perdentde l’autonomie. Le vieillissementnormal ne s’accompagne pas demodifications majeures ducomportement et de la personnalité.L’apparition de comportementsrégressifs et d’une perte de souplessedes traits de caractère ne doit pasêtre considérée comme unemodification inéluctable liée à l’âge.Elle doit faire rechercher uneaffection sous-jacente, qu’il s’agissed’une dépression, d’une démence ouaussi souvent d’une consommationabusive d’alcool.

• Un autre symptôme d’appelsouvent négligé chez le sujet âgé estla réduction de l’intérêt et descapacités sexuelles. L’activitésexuelle reste possible chez le sujetâgé. Ses modifications rapides etsévères doivent là encore faireévoquer une pathologie médicale oupsychiatrique. Par ailleurs, l’activitésexuelle dépend du statut du patient(solitude ou vie conjugale), de sonlieu de vie, de l’existence d’unhandicap comme une démence. Lestroubles de la fonction sexuelle sontdifficilement évoqués par le patientâgé. Il éprouve vis-à-vis de cesquestions de l’embarras, voire de lahonte. Il est confronté à l’imagedévalorisée de son corps vieilli.

L’entourage et parfois même aussiles praticiens n’évoquent qu’avecdifficulté la question de la sexualité.Cependant les effets délétères de laconsommation d’alcool sur lasexualité sont précoces. Ils peuventconstituer un signe d’appelévocateur du diagnostic et incitant àpoursuivre l’analyse sémiologique.

• Plus généralement, toute plainteconcernant un organe ou unefonction ne doit pas être considéréecomme normale sous prétexte qu’elleémane d’une personne âgée. Elle doitfaire l’objet d’investigations, enparticulier quand elle estd’apparition récente.

• L’évaluation clinique d’unepersonne âgée doit prendre encompte les aspects psychologiquesparticuliers au vieillissement enparallèle à l’évaluation de sadépendance. Qu’il s’accompagne ounon d’alcool en excès, levieillissement représente une criseexistentielle. Il fragilise l’individu. Ilcrée un état de déséquilibrepsychologique. Il impose à lapersonne âgée d’accepter l’idée de samort prochaine. Enfin, la vieillesseconfronte à un certain nombred’événements éprouvants ou dedifficultés d’existence comme lesdeuils, les déménagements, les misesen retraite, l’éloignement desenfants, les conflits familiaux,

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être proposé. L’entretien avec lafamille ou avec l’entourage « aidant »(infirmier à domicile, aide-ménagère…) permet de préciserl’existence ou non d’altération desfonctions intellectuelles et lemaintien ou non de l’autonomie.Seule une prise en charge globaledes aspects médicaux, sociaux etpsychologiques, sans oublierl’environnement, permet d’établirune relation de confiance. C’est à

cette condition qu’une alliancethérapeutique peut avoir lieu. Cettealliance est la seule qui rendevraiment efficace la prise en chargede la conduite de dépendance.

• L’évaluation et la prise en chargealcoologiques en gériatrie sontglobales. Elles intègrent la questiondes conditions de vie, des mécanismesde défense psychologique et de l’étatd’autonomie physique.

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Les symptômes d’une démence oud’une dépression ne fluctuant pasautant au cours de la journée ou d’unjour à l’autre.

• D’autres signes évocateurs sontl’incurie, la dénutrition,l’amaigrissement et les antécédentsde chutes ou de fractures. Les« petits signes somatiques » del’alcoolisme contribuent eux aussi audiagnostic. On retrouve ainsi : unteint congestionné ou terreux, unedilatation des capillaires du visage,des conjonctives jaunâtres, destremblements. Les signes biologiquessont les mêmes que chez lesalcooliques plus jeunes. On retrouveune élévation des Gamma GT, destransaminases et du VolumeGlobulaire Moyen.

• Les ivresses sont particulièrementmal tolérées, tant au niveausomatique qu’au niveaupsychiatrique. Elles s’accompagnentde troubles du comportement etpeuvent induire aussi des atteintesmédicales irréversibles.

• D’autres signes neurologiques fontsuspecter le diagnostic dedépendance à l’alcool. Il s’agit d’unsyndrome cérébelleux, d’unepolynévrite des membres inférieurs,d’une névrite optique rétro-bulbaire,d’une épilepsie d’apparition récente,d’un syndrome de Korsakoff ou d’une

démence alcoolique. L’alcoolisationest souvent très intriquée à ladémence. Elle peut accompagner oucompliquer une démencedégénérative de type Alzheimer. Dansce cas, les deux troubles, l’abusd’alcool et la démence, s’aggraventl’un l’autre. La poursuite del’évolution de la démence, malgré laréalisation d’un sevrage effectif,représente un argument en faveur dudiagnostic d’Alzheimer.

• A.S. Rigaud et coll. notent à justetitre dans le cadre de leur approchegériatrique que l’approche du patientâgé doit être d’emblée globale. Cetteapproche globale permet d’évaluer larelation à l’alcool, la personnalité, lesantécédents médicaux etchirurgicaux et l’ensemble destraitements pris par le patient. Cetteévaluation porte aussi sur leshabitudes de vie, les conditions delogement, la qualité de l’entourageet les aides éventuelles. Unesituation de maltraitance est àrechercher d’autant plusminutieusement que le patientconsomme de l’alcool ou que sonentourage en consomme également.Dans tous les cas l’examen cliniques’accompagne d’une évaluation descapacités sensorielles et desfonctions cognitives. Les critères dela démence sont utiles. Le MiniMental State Examination est unbref questionnaire qui peut lui aussi

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Référence : AS Rigaud et coll.Troubles psychiques des personnes âgées. Encyclopédie-Médico-Chirurgicale. Traité de Psychiatrie 2 (2005) 259-281.

3graves ou invalidantes, l’existenced’une maladie cérébrale organique.Les alcoolismes à début tardifcorrespondent parfois à unetentative de résolution par l’alcoolde difficultés sociales ou affectivesapparues au cours de la vieillesse. Dupoint de vue clinique, la tolérance(réduction progressive des effets del’alcool) ne se manifeste pas autantchez l’alcoolique âgé que chezl’adulte jeune.

• Tilman Wetterling et coll.,psychiatres à Lübeck en Allemagne,ont étudié de manière précisel’alcoolisme du sujet âgé. Ils ontdistingué les alcoolismes ayantcommencé avant 25 ans et lesalcoolismes étant apparus après45 ans. L’alcoolisme apparaissantaprès 45 ans, ou alcoolisme « tardif »,est associé à moins d’antécédentsfamiliaux. Les troubles ducomportement apparaissent moinsmarqués.

• Leur travail de recherchespécifique a porté sur des patientshospitalisés aux urgences d’unhôpital général pour un sevraged’alcool. L’hôpital allemand étudiédessert 200 000 personnes. Ils ontinclus 268 patients (196 hommes et72 femmes). Les patients présentantun alcoolisme tardif avaient uncomportement vis-à-vis de l’alcooldifférent de ceux qui avaient budepuis qu’ils étaient jeunes. Ilsbuvaient moins souvent pour éviterle sevrage. Ils s’alcoolisaient demanière moins aiguë. Les grandesivresses sont plus fréquentes dansl’alcoolisme à début précoce quedans cette forme d’alcoolisme tardif.Les patients ayant un alcoolisme àdébut tardif avaient moins decontacts sociaux avec des patientsalcooliques. Seuls les alcoolismes àdébut précoce étaient le fait depatients vivant dans uncompagnonnage avec d’autresalcooliques et rencontrantégalement des toxicomanes. Lenombre de fumeurs était importantdans les deux groupes. Le nombre decigarettes fumées par jour étaitcomparable en cas d’alcoolisme àdébut précoce ou d’alcoolisme tardif.

• L’évolution semble meilleure dansl’alcoolisme tardif. Après un an desuivi, le pourcentage de patientsrestés abstinents vis-à-vis de l’alcoolétait plus élevé dans les formes

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• Deux types d’alcoolisme sontindividualisés chez les seniors :l’alcoolisme à début précoce et ayantvieilli (deux tiers des patients) etl’alcoolisme à début tardif (après

60 ans). Les principaux facteurs derisque à début tardif sontl’isolement, le veuvage, la présenceau foyer d’un conjoint infirme ougrabataire, les maladies physiques

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Fabrice n’avait jamais abusé del’alcool avant 70 ansFabrice est le troisième garçon de la fratrie. Ses deux frères sont mortsde manière prématurée du fait de l’alcool. L’un est décédé des suitesd’une cirrhose. L’autre est mort de manière accidentelle. Son père étaitlui aussi dépendant de l’alcool. Fabrice s’était vite aperçu que l’alcoolétait chez lui une boisson « interdite ». Pourtant, Fabrice supportaitbien l’alcool. Il pouvait en boire de grandes quantités sans être malade.Il ne se sentait ni endormi, ni excité par l’alcool. Il avait cependanttoujours suivi les conseils de son médecin traitant qui l’avait mis engarde sur les dangers d’une perte de contrôle vis-à-vis de l’alcool. Pourne pas prendre de risque, Fabrice avait donc décidé de s’abstenircomplètement de boire. Ses résolutions ont tenu jusqu’à l’âge de70 ans. Après cette date, Fabrice a ressenti une impression delibération. Il se sentait tout permis. Il ne rencontrait plus les personnesqu’il trouvait ennuyeuses. Il ne se pliait plus aux rituels familiaux quilui apparaissaient contraignants. Il a également trouvé dans l’alcoolune manière d’exprimer son souhait de libération. Il oubliait quand ilbuvait ses difficultés financières et familiales. Le répit induit parl’alcool n’a été que très bref. Fabrice a été vite piégé par le besoin deboire de manière régulière. Fabrice n’a jamais pu être un buveuroccasionnel. Après quelques semaines d’effet de l’alcool, il en estdevenu dépendant. Il se demande aujourd’hui si l’alcool est vraimentl’instrument de libération qu’il croyait être. Il a décidé de prendrerendez-vous avec un centre spécialisé en alcoologie pour avoir desinformations sur la dépendance. Il se demande si l’on peut devenirdépendant à 70 ans quand on n’a jamais bu d’alcool dans sa jeunesse.Il se demande aussi quel autre calmant pourrait l’aider à supporter lesangoisses de sa vie s’il se passait de bière.

Caractéristiques socio-démographiques selon l’âge de début :Alcoolisme àAlcoolisme à début tardif Statistiquesdébut précoce (après 45 ans)

Pourcentage de femmes 15,7 % 26,7 % Pas significatif

* différence statistiquement Vit seul 62 % 6,7 % significative p < 0,01

* différence statistiquement Marié 11,8 % 40 % significativep < 0,01

* différence Revenu moyen en Marks 1 419 1 952 statistiquement

significative

* différence Membre de la famille statistiquement présentant une dépendance 61,2 % 34,1 % significativeà l’alcool p < 0,02

* différence Age de la première statistiquement consommation d’alcool 13,3 ans 18 ans significative

p < 0,05

* différence statistiquement Nombre de cures de sevrage 6,2 2,3 significativep < 0,05

* différence Nombre de jours avant statistiquement alcool par mois 26,2 21,3 significative

p < 0,05

* différence Consommation moyenne statistiquement d’alcool depuis 6 mois 311 142 significativeen grammes d’alcool par jour p < 0,05

* différence Maintien de l’abstinence statistiquement un an après l’hospitalisation 5,9 % 31 % significative

p < 0,01

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d’alcoolisme tardif. Les modificationsbiologiques induites par l’alcoolisme(augmentation de la Gamma GT etaugmentation du Volume GlobulaireMoyen) sont les mêmes dansl’alcoolisme tardif et dansl’alcoolisme à début précoce. Lacomorbidité psychiatrique est elleaussi comparable. Les critèrescliniques de la dépendance sontdifférents selon les typesd’alcoolisme. En cas d’alcoolisme àdébut tardif, certains critères dedépendance sont moins fréquents. Ils’agit de l’envie obsédante de boire,de l’incapacité à contrôler saconsommation d’alcool, des signesde sevrage, de l’envie irrépressible deboire. D’autres différencesapparaissent. Les cas d’alcoolismes àdébut tardif :- ont moins souvent dans leurfamille de personnes en difficultéavec l’alcool- boivent de plus faibles quantitésd’alcool en moyenne- se font moins souvent sevrer- présentent moins de conséquencessociales négatives induites parl’alcool. Ils sont par exemple plussouvent mariés et moins en détressesociale que les cas d’alcoolisme àdébut précoce.- Ils ont un meilleur pronostic à unan.

• Les motifs de l’alcoolisation nesont pas les mêmes en casd’alcoolisme à début précoce outardif. Dans le groupe d’addictiontardive, les patients boivent moinssouvent dès le matin pour éviter lessignes de sevrage. Les entretiensconduits avec eux suggèrent quel’envie obsédante d’alcool diminueavec l’âge même si la dépendancepersiste. Ces résultats sont àrapprocher de la réduction de lafréquence, elle aussi connue, desgrandes toxicomanies chez le sujetâgé. Le ratio entre les hommes et lesfemmes tend à s’égaliser avec l’âgeet les troubles psychiatriques sontmoins fréquents. Les sujets âgéss’alcoolisent donc moins par envieobsédante d’un toxique que parrecherche d’un état de relaxation. Ilsconsomment de l’alcool comme un« tranquillisant sauvage » qui les aideà supporter les difficultés de leurexistence. Ils sont d’autant plusexposés à l’alcool qu’ils présententaussi une maladie somatiquechronique ou douloureuse. Lesconséquences négatives s’exprimentplus en terme de dommagescérébraux qu’au niveau desconséquences sociales.

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Critères de la dépendance en cas d’alcoolisme à début précoce ou tardifAlcoolisme àAlcoolisme à début tardif Statistiquesdébut précoce (après 45 ans)

* différenceForte envie ou sensation statistiquementde compulsion vis-à-vis 86 % 55 % significativede l’alcool p < 0,01

* différence Incapacité à contrôler statistiquement sa consommation 56,9 % 22,2 % significative

p < 0,01

* différence statistiquement Sevrage physique 88 % 71 % significativep = 0,02

Tolérance à l’alcool 58 % 37 % Non significatif

* différence statistiquement Préoccupé par l’alcool 84 % 40 % significativep < 0,01

* différence Critères de la CIM10 statistiquement de la dépendance 94 % 62 % significative

p < 0,01

Diagnostic sur la vie entière d’un trouble psychiatrique 43 % 26 % Non significatif(hors dépendance à la nicotine)

* différence Diagnostic de dépendance statistiquement à la nicotine 62 % 31 % significative

p = 0,04

* différence Existence au moins statistiquement d’une complication sociale 96 % 60 % significative

p < 0,01

* différence Nombre de complications statistiquement sociales 2,4 1,3 significative

p < 0,05

Conséquences médicales de l’alcoolisation 88 % 86 % Non significatif

* différence Nombre de maladies statistiquement induites par l’alcool 2,9 1,8 significative

p < 0,05

* différence statistiquement Blessures dues à l’alcool 47 % 17 % significativep < 0,01

18

Autres différences cliniques selon l’âge de débutAlcoolisme àAlcoolisme à début tardif Statistiquesdébut précoce (après 45 ans)

* différence Boit chaque matin pour statistiquement éviter les syndrome de sevrage 55 % 18 % significative

p < 0,01

* différenceIvresse plus d’une fois statistiquementpar semaine 61 % 20 % significative

p < 0,001

* différence Interaction sociale fréquente statistiquement avec des alcooliques 64 % 31 % significative

p < 0,02

* différence statistiquement Fume actuellement 93 % 71 % significativep < 0,02

Nombre moyen de cigarettes fumées par jour 27,4 25,2 Non significatif

Paramètres biologiques et âge de début de l’alcoolismeAlcoolisme àAlcoolisme à début tardif Statistiquesdébut précoce (après 45 ans)

Taux de Gamma GT moyen 174 240 Non significatif

Volume Globulaire Moyen 96 96 Non significatif

Taux de CDT 35,3 36,7 Non significatif

• L’alcoolisme à début tardif consiste en une recherche d’effets apaisants etrelaxants induits par l’alcool. Les ivresses et la dépendance physique sontmoins fréquentes. Il s’agit moins d’une relation « toxicomaniaque » à l’alcoolque d’une tentative répétée et infructueuse de s’abstraire d’une situationnouvelle induite par la sénescence.

Référence : Tilman Wetterling, Clemens Veltrup, Ulrich John.Late onset alcoholism, European psychiatry 18 (2003) 112-118.

4• Les signes de la dépression avec ousans abus d’alcool associé :- Désintérêt- Tristesse- Ralentissement- Troubles du sommeil et de l’appétit

• La dépression est, chez le sujet âgécomme dans d’autres populations,plus souvent secondaire à ladépendance à l’alcool que primaire.Quoi qu’en disent les personnes endifficulté avec l’alcool, les boissonsalcooliques n’ont, à long terme, riend’euphorisant. Leur consommation

régulière n’induit que de très brefsmoments de bonne humeur, vitesuivis de dépressions sévères.

• Qu’elle soit ou non associée à unabus d’alcool, la dépression est letrouble psychiatrique le plusfréquent chez le sujet âgé. Saprévalence est comprise, selon lesétudes, entre 2 et 60 %. Les travauxfondés sur des diagnostics précisretrouvent 15 % de dépressionmajeure. La dépression du sujet âgése distingue des modificationscliniques normales liées au

2120

Alexandre a rangé sa perceuse.Alexandre avait deux passions dans la vie : le bricolage et les champsde courses. Il aimait aussi beaucoup s’occuper de ses petits enfantsqu’il accompagnait dans les musées et au cinéma. Très progressivement,presque sans s’en rendre compte, Alexandre s’est éloigné. Il communiquemoins. Il parle moins avec son épouse. Il dit qu’il a perdu l’envie etl’énergie. Il se sent fatigué dès le matin. Il lui arrive même de se sentirtriste sans raison. Il explique que tous les gestes quotidiens lui coûtent.Il voit passer les annonces des grandes courses hippiques sans avoirenvie d’y aller. Lui qui était si patient avec ses petits enfants se révèleirascible. Il donne l’impression d’avoir changé de personnalité. On ne lereconnaît plus. Son appétit diminue. Tout en lui semble ralenti. Il n’aplus le courage de sortir sa perceuse et d’entretenir sa maison quipourtant en aurait bien besoin. Le médecin traitant qu’il a consulté aposé le diagnostic de dépression. Les antidépresseurs, cependant, nel’ont pas amélioré. Il faudra beaucoup de temps pour qu’Alexandreaccepte d’expliquer, certes, qu’il a bien pris le traitementantidépresseur qui lui était prescrit, mais qu’il consomme aussi unegrande quantité d’alcool en cachette et que cet alcool contribue à ledéprimer.

vieillissement. A la tristessetransitoire et banale s’associentd’autres symptômes. Les signes lesplus spécifiques sont la perted’intérêt et le ralentissement. Laperte d’intérêt ou perte de l’élanvital, est vécue comme désagréable.Elle altère les aptitudes physiques etintellectuelles du déprimé. Cettedépression, surtout quand elle estassociée à une dépendance à l’alcool,fait l’objet d’un important déni. Lepatient refuse de consulter unmédecin. Il considère son étatcomme normal et expliqué par sonâge. Il trouve dans sa vie des raisonsd’être triste qui sont en fait desarguments pour ne pas sortir de sadépendance.

• Une autre situation pouvant êtreassociée à une consommationpathologique d’alcool est le deuil. Lesétats de deuil font suite à la perted’un proche ou à un événementtraumatisant. Ils peuvent s’observerdans les six mois suivant cetévénement. Ils s’accompagnentdavantage de tristesse et de réactionsémotionnelles fortes que d’une perted’intérêt. Ils peuvent, comme ladépression « classique », évoluer versune consommation pathologiqued’alcool. L’alcool est utilisé comme unmoyen d’oubli transitoire jusqu’à ceque sa consommation régulière nefinisse par entretenir la tristesse et ledécouragement.

• Les troubles du comportement seretrouvent à la fois dans ladépression et dans l’abus d’alcool. Ilsse traduisent par une modificationde l’attitude générale. Le patientdevient hostile, irritable. Il fait descrises de colère. Il est intolérant à lamoindre situation lui apparaissantcomme un abandon. Il devientrevendiquant vis-à-vis de sonentourage. Dans d’autres cas, lestroubles du comportements’expriment par une régression. Lepatient adopte une attituderelativement infantile. Il perdprogressivement son autonomie etrefuse de gérer seul les gestesquotidiens les plus simples. Les étatsdépressifs associés à une prised’alcool, quelle qu’en soit lasémiologie, doivent d’abord êtretraités par un sevrage d’alcool.

• Quelques donnéesépidémiologiques nord-américainesrappellent la fréquence del’association entre alcoolisme etdépression. Parmi les 14 millionsd’américains considérés commeabuseurs ou dépendants de l’alcool,environ 20 % présentent aussi unedépression. Cette coexistence demaladies ou morbidité se retrouveautant chez le sujet âgé que chez lesujet jeune. Plus les critères de ladépendance sont recherchés avecprécision, plus l’association entre lesdeux troubles apparaît nette. Lessujets âgés ayant des effets délétèresde l’alcool sur leur fonctionnementsocial et quotidien sontparticulièrement exposés à unedépression secondaire à l’alcool.

• D’autres travaux montrent que lespersonnes âgées déprimées ont unrisque d’abus ou de dépendance àl’alcool multiplié par trois à quatrecomparées aux personnes âgées nondéprimées. Dans une large étudeauprès de patients de 65 ans ayantdes antécédents de dépressionmajeure, il a été retrouvé 13 %d’abus et de dépendance à l’alcoolcontre seulement 4,5 % d’abus et dedépendance chez les personnes âgéessans antécédents de dépression. Ladépression multiplie ainsi par 3,25 lerisque d’être en difficulté avecl’alcool. Dans les populations depersonnes âgées déprimées, la

prévalence de la dépendance àl’alcool varie entre 15 et 30 %.

• Chez la personne âgéealcoolodépendante et déprimée,l’alcool est souvent le seul toxiqueconsommé. Il est en effetexceptionnel que la conduite dedépendance s’organise sur le moded’une polytoxicomanie avec prise demédicaments ou de drogues illicites.Cette polytoxicomanie est beaucoupplus fréquente chez l’adulte jeunequi souffre de dépression et dedépendance.

• En cas d’association entrealcoolisme et dépression, on neretrouve pas chez le sujet âgéd’antécédents familiaux plusmarqués, soit d’alcoolisme, soit dedépression. Cette observation est àinterpréter avec prudence. Elle n’ensuggère pas moins que la dépressionchez l’alcoolique âgé est plusdéterminée qu’à d’autres âges de lavie par des facteursenvironnementaux. Elle apparaîtmoins comme l’expression d’unesusceptibilité induite par un terrainbiologique ou même génétique. Ledéterminisme biologique apparaîtplus net dans les troubles bipolairesde l’adulte jeune.

• La dépression chez l’alcooliqueinduit un risque élevé de tentativesde suicide et de conduite suicidaire.

2322

Ce risque est présent chez l’adultejeune. Il l’est aussi chez le sujet âgéqui s’alcoolise.

• Les deux troubles – la dépressionet l’abus d’alcool - tendent às’aggraver l’un l’autre. Les patientsqui ont en même temps unalcoolisme et une dépression ont unpronostic plus sévère que ceux quisont « seulement » alcooliques ouseulement déprimés.

• Quand une dépression compliquel’alcoolisme, il est important detraiter le trouble de l’humeur sansoublier que celui-ci est provoqué parl’alcool. Le traitement ne passe pasnécessairement par des médicamentsantidépresseurs, mais plutôt dans unpremier temps par une action sur la

consommation d’alcool, despsychothérapies et un repérage dutrouble de l’humeur. En pratique, lesantidépresseurs ne sont indiquésqu’à distance du sevrage. Il n’est pasrecommandé de prescrire desantidépresseurs à un homme ou unefemme âgé déprimé qui continue àboire. Les antidépresseurs n’agirontpas sur leur dépression et les effetsdes interactions entre alcool etantidépresseurs ne sont pas anodins.

• L’abus et la dépendance à l’alcoolaugmentent le risque de dépressionchez les personnes âgées. Le principaltraitement de la dépression associée àl’alcoolisme est le contrôle etl’interruption complète de laconsommation d’alcool.

Référence : D.P. Devanand. Comorbid psychiatric disorders in Late life depression. Biological psychiatry. 2002. 51:236.242.

5

• Les chutes représentent avec lesaccidents le principal motifd’hospitalisation en urgence pourraison traumatique chez lespersonnes âgées. Elles sontégalement fréquentes chez lespatients séjournant en maison de

retraite. En hospitalisation, laprévention des chutes et la prise encharge de leurs conséquences restentune préoccupation constante.Chaque bilan de chute devrait poser,surtout chez le sujet âgé, la questionde l’alcool. Le diagnostic d’abus

Aimée est tombée seule chez elleAimée vit seule depuis plus de dix ans. Elle a aujourd’hui 85 ans. Depuisenviron un an, elle a tendance à faire des chutes à son domicile. Elleperd l’équilibre. Il lui arrive aussi de somnoler et d’être en proie àquelques vertiges. Son examen médical est normal. Rien n’explique demanière très évidente les chutes. Aimée raconte cependant qu’elleprend en « abusant parfois un peu » les somnifères que lui prescrit son

médecin traitant. Il luiarrive aussi de mélangerdu Porto et des calmants.Elle ressent un état detranquillité qui lui faitoublier ses soucis. Elleapprécie la griserie queprovoque le vin doux.Elle ne sent plus sesdouleurs et supportemieux l’indifférence desa fille unique.

En poursuivant la discussion avec Aimée, on apprend que ce recoursaux calmants et au Porto devient de plus en plus fréquent. Maintenantc’est presque tous les jours qu’Aimée se sert ses deux verres de Portodevant la télévision. Elle a, de plus, tendance à prendre sesmédicaments pour dormir de plus en plus tôt dans l’après-midi. Pouressayer de résister à la somnolence, elle prend le matin de plus en plusde café. Elle alterne les moments où elle s’endort et ceux où elle tentede se stimuler. C’est un jour où elle avait pris beaucoup de café et decalmants qu’Aimée a glissé dans sa douche.

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d’alcool est trop souvent réfutéavant même d’avoir été sérieusementévoqué. Au moindre doute, surtouten urgence, une éthylométrie orientevers la question de l’alcool.

• Les chutes peuvent êtreprovoquées par les médicamentsprescrits au patient et aussi l’alcoolqu’il peut consommer. Quand unpatient âgé mélange des antalgiques,des psychotropes et de l’alcool, lerisque de chute est particulièrementélevé. Parmi les classes demédicaments impliqués dans leschutes, les benzodiazépines sontsouvent retrouvées. Lesbenzodiazépines comme l’alcoolpeuvent ainsi provoquer des troublesde la vigilance, ainsi que des troublesde l’équilibre. Ilsemarie Kurzthaler etses collaborateurs travaillent àInnsbruck en Autriche. Elle a relevépendant un an les dossiers de1 611 patients examinés auxurgences dans les suites d’untraumatisme. 38 % des patientsprésentaient des lésions dues à deschutes. Les autres patients avaientété accidentés dans d’autrescirconstances. 48 % des patientsexaminés dans les suites d’une chuteavaient plus de 70 ans. Dans l’autregroupe de patients, le plus souventexaminés dans les suites d’unaccident de la circulation, laprévalence des plus de 70 ans n’étaitque de 4,8 %. Le nombre de femmes

était plus important parmi lespatients hospitalisés pour une chute(55,9 % contre 25,9 % dans legroupe des accidentés). Lestraumatismes étaient souvent destraumatismes uniques. Lepourcentage de polytraumatismeétait plus élevé dans les suites d’unaccident.

• Les hommes consommaientglobalement plus d’alcool que lesfemmes. Les sujets de plus de 70 ansavaient tendance à moinsconsommer d’alcool que les plusjeunes. 18 % des hommes de plus de70 ans contre 49 % des hommes demoins de 70 ans avaient pris del’alcool avant leur accident. 0,9 %des femmes de plus de 70 ans contre18,9 % des femmes de moins de70 ans étaient alcoolisées.

• Contrairement à une idée reçueselon laquelle les femmes sont lesplus dépendantes des tranquillisants,les hommes prenaient plus souventdes benzodiazépines (8,5 %) que lesfemmes (3,2 %). La consommationde benzodiazépines n’était passignificativement différente enfonction de l’âge. La consommationassociée de benzodiazépines etd’alcool était retrouvée chez 3 % deshommes et 0,3 % des femmes. Cetteconsommation était plus fréquentechez les patients de moins de 50 ans.

6• Si l’on compare, parmi les plus de70 ans, ceux qui ont fait une chuteet ceux qui ont subi un accident, lespatients blessés après une chuteavaient plus tendance à consommerde l’alcool. La consommation debenzodiazépines, en revanche, étaitcomparable chez les patients de plusde 70 ans hospitalisés après unechute ou après un accident. Les tauxde benzodiazépines correspondaientà des taux thérapeutiques. Aucun casd’abus de benzodiazépines n’a étérepéré.

• Cette étude rappelle la fréquence etla gravité des chutes chez le sujet âgé,la plus grande fréquence des chuteschez les femmes et le poids de laconsommation d’alcool sur ce risquetraumatique. Le risque est d’autantplus inquiétant que le patient atendance à associer à l’alcool destranquillisants ou même du café pourtenter de stimuler sa vigilance.

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Référence : Ilsemarie Kurzthaler, Markus Wambacher, Karl Golser.Alcohol and benzodiazepines in falls : an epidemiological view. Drug and Alcohol Dependence 79(2005) 225-230.

• Les démences alcooliques semanifestent par des troubles de lamémoire, des troubles ducomportement et un état fluctuant.Les symptômes négatifs oudéficitaires comportent un repli, uneindifférence affective, une absenced’initiative, un désintérêt et uneabsence de plaisir ou d’émotion. Cedéficit n’est pas aussi douloureux et

anxieux que chez le déprimé. Onretrouve aussi, dans les démencesalcooliques, des idées délirantes àtype de préjudice, de persécution oude jalousie. Les thèmes de jalousiesont particulièrement spécifiques àl’alcool. Le conjoint est alors accuséd’infidélité. Les hallucinationspeuvent apparaître à l’occasion dessevrages. L’humeur fluctue entre des

Barbara perd la mémoireBarbara a toujours vécu seule. Elle a longtemps tenu un kiosque àjournaux. Débordante d’énergie, elle a continué à travailler jusqu’à72 ans. A sa retraite, Barbara s’est consacrée à des activités bénévoles.Elle passe ses soirées à servir des plats chauds aux « Resto du Cœur ».Barbara est également très impliquée dans l’activité de sa Paroisse. Elleest une bénévole discrète et appréciée. Chacun aime son sourire, sonhumour et son énergie. Barbara se rend compte que son cerveau « netourne pas comme avant ». Elle ne se souvient plus des numéros detéléphone de ses amis. Elle a du mal à mémoriser les codes de sescartes de crédit. Il lui arrive, brièvement, de se sentir un peu perdue, nesachant plus très bien où elle est. Toutes ces difficultés évoluent trèslentement. Barbara, qui est très fière et très coquette, tente de cacherà son entourage et même à son médecin généraliste ce petit handicapqui lui fait un peu honte. Elle en cherche la cause. Elle se demande sielle n’est pas atteinte de la maladie d’Alzheimer. Elle s’est mêmeacheté un livre pour voir si son état correspondait aux critères de lamaladie d’Alzheimer. Il existe pourtant une cause beaucoup plus simpleà ses trous de mémoire. Barbara n’y a pas pensé. Elle ne met pas encause les trois verres de Cognac qu’elle boit chaque soir. Peut-être a-t-elle décidé d’oublier qu’elle boit même parfois un peu plus… ced’autant qu’elle est persuadée qu’elle n’aime pas l’alcool. Il faudra queson médecin généraliste lui parle très directement de sa relation àl’alcool pour qu’elle commence à faire le lien entre ses trous demémoire et sa consommation d’alcool.

moments d’abattement et des étatsde désinhibition ou d’excitationconduisant à des paroles ou desactes inadaptés en public,embarrassants pour l’entourage.

• Le traitement des démencesalcooliques débutantes ou avancéesfait appel au sevrage d’alcool enpremière intention. Une bonne partdu déficit est curable et réversiblesous l’effet du sevrage. Certainstravaux neuro-anatomiques ontmême montré qu’un sevrageprolongé induisait une récupérationde la morphologie cérébrale.

• Le traitement aborde aussi de lamanière la plus complète possible lesdéficits repérés. Les déficitssensoriels, qu’ils soient auditifs ouvisuels, contribuent à la perted’autonomie et à la gravité desconduites addictives. Les affectionssomatiques douloureuses ouinvalidantes renforcent le sentimentde perte de l’autonomie etd’altération de l’estime de soi. Laprise en charge sociale est elle aussiessentielle. Le déficit intellectuelréduit la capacité à vivre seul etmême dans le milieu familial. Unsupport social favorise le maintiende l’autonomie ainsi que de lasituation financière.

• L’addiction de la personne âgéeprésentant une démence débutanteest rapidement à l’origine desituations de co-dépendance. Ladétresse du conjoint confronté auxtroubles du comportement et auxaccès d’agressivité induits parl’alcoolisation de son mari ou de safemme doit être reconnue. Uneapproche familiale conduite demanière prudente peut être proposéeà tout âge. Les aides familiales serévèleront particulièrement utilesquand il existe un conflit de coupleou une incapacité de communicationdans la famille. Elles dédramatisentla situation et rendent plus souple lefonctionnement du groupe familial.Parmi les intervenants, le médecin

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généraliste est l’acteur principal dela prise en charge de l’abus d’alcoolchez le sujet âgé. Il coordonne lessoins. Il en suit les effets à longterme. Le traitement ambulatoire estsouvent préférable. Il est complétépar des réseaux d’aide à domicile. Lepatient bénéficie du passage d’uneinfirmière qui distribue sesmédicaments. Il reçoit aussi la visited’une aide ménagère et peut se faireapporter des repas à domicile. Cesaides à domicile ne peuvent êtreinstituées qu’une fois levée la phaseinitiale de déni du déficit intellectuelet de l’addiction. Il est doncimportant que la personne âgéerepère la réalité de son addiction,ainsi que ses conséquences négativespour qu’elle accepte qu’interviennentà son domicile des soignants. En casde risque d’agressivité sur soi-même

ou envers autrui, une hospitalisationpeut être proposée. Celle-ci estégalement envisagée quand laconsommation d’alcool est à l’origined’une atteinte cérébrale sévère ourapidement évolutive.

• La démence alcoolique s’exprimedans des tableaux cliniques de gravitévariable. Les formes débutantescomportent des troubles de lamémoire modérés. Les formes les plussévères réalisent un tableau dedémence complète avec trouble de lamémoire et du langage. La démencealcoolique est longtemps réversible siun sevrage complet en alcool peutêtre obtenu. Une hospitalisation estparfois indiquée dans les formes lesplus graves. Les troubles de mémoiredébutants représentent une forteincitation à entreprendre un sevrage.

Référence : AS Rigaud et coll. Troubles psychiques des personnes âgées. EMC Psychiatrie 2 (2005) 259-281.

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Baudouin aime les voitures etle whiskyBaudouin a toujours été un fanatique de voitures. Quand il commenceà vous en parler, cela peut durer des heures. Il vous raconte la manièredont il a trouvé son premier cabriolet à l’âge de 20 ans. Il l’avait achetéd’occasion. Il continue à acheter et revendre des voitures. Il a trouvéavec les sites de vente en ligne un nouveau moyen d’assouvir sapassion. Maintenant qu’il est retraité - de l’automobile bien sûr – ilregarde les annonces parues dans le monde entier. Il se renseigne aussisur Internet au sujet des nouveaux modèles que proposent ses marquespréférées. Quand il va au cinéma, il repère moins les acteurs que leurvoiture. Il aime les films de James Bond pour les Aston Martin. Il aimeaussi les vieux films de Claude Sautet pour leurs anciens modèles deCitroën. La vie de Baudouin était tranquille jusqu’aux deux accidentsde voiture qu’il a connus récemment. « J’ai particulièrement honte »,explique-t-il. « J’ai perdu le contrôle de mon véhicule comme undébutant. Je n’ai pas réussi à freiner à temps. La deuxième fois, je n’aipas vu la voiture qui venait de la droite. Je suis complètement dansmon tort. Pour la première fois de ma vie, je n’ai pas le maximum debonus. Et en plus, j’ai abîmé une de mes voitures préférées ».Baudouin ne met pas en cause la perte de ses capacités de conduite. Ila fait vérifier sa vue auprès d’un ophtalmologiste. Celle-ci estparfaitement corrigée avec ses lunettes. Son audition est bonne elleaussi. Si on lui parle d’alcool, Baudouin se met presque en colère. Ilvous explique qu’il a toujours pris un petit verre avant de prendre levolant et que ce verre, précédé par de nombreux autres, ne lui a jamaisfait de mal et ne l’a jamais conduit à des accidents.Baudouin sait-il que l’alcool est, avec la vitesse, l’une des principalescauses d’accident ? Chez les personnes âgées qui ont pu un certaintemps tolérer les effets de l’alcool, les accidents sont particulièrementfréquents en cas de conduite après une consommation de boissonalcoolique. Baudouin se retrouvera facilement face à un dilemme. Safamille et son médecin traitant lui ont posé presque un ultimatum. Ildoit choisir entre le whisky et la voiture. Et puis, ajoute son médecintraitant, je crois que je ne vous laisserai pas le choix parce que de

toute manière il vaut mieux que vous arrêtiez le whisky que vous buvezbeaucoup trop actuellement.Quand Baudouin apprend en plus que le taux d’alcoolémie autorisé surla route vient de baisser, il se demande s’il n’est pas victime d’unevéritable coalition…

• Les personnes âgées supportentparticulièrement mal les effets del’alcool sur la vigilance. Elles sontplus exposées que les autres auxaccidents de la circulation et auxaccidents domestiques quand ellesconsomment de l’alcool. GarySorock et coll., statisticiens àBaltimore, ont montré que lesmorts accidentelles liées à desaccidents de voiture, des chutes oudes suicides sont plus fréquenteschez les sujets âgés. Dans 6 cas sur

10 les personnes âgées mortes demanière accidentelle avaientconsommé de l’alcool. D’autresétudes ont trouvé que 4 % despersonnes âgées mortes au volantavaient une alcoolémie supérieure à0,5 g/l. Le risque de suicide est luimultiplié par 9 chez les personnesâgées consommant de l’alcool. Lefait de consommer plus de 7 verrespar semaine augmente tout à lafois le risque de mortalitéaccidentelle et de suicide.

8• Si l’on consomme 12 ou plus de12 verres d’alcool par an, le risqued’accident de voiture augmente de50 à 70 %. Il en est de même durisque de chute. Cet effet peut êtredû à l’action directe de l’alcool sur lavigilance. Il peut aussi traduire leseffets indirects de l’alcool sur lasanté. Les hommes ont 7 fois plus derisques que les femmes de se suicider.Ce risque est encore majoré chez lesconsommateurs d’alcool qu’ils soientdes adultes jeunes ou des personnesâgées. Les effets de l’alcool sontd’autant plus marqués qu’ilss’exercent sur un conducteurchercheur de risque, irascible ouimpulsif. L’alcoolisation ne permetpas une analyse complète dessituations. Il crée des états dedésinhibition et incite les

conducteurs, notamment les plusâgés, à surestimer leurs réflexes etleurs capacités de conduite. Enfinl’alcool pourrait induire un état defatalisme vis-à-vis du risqueprovoquant des accidents dont lanature s’apparente à un jeu avec lesort ou à un équivalent suicidaire.

• Les effets de l’alcool sur lecomportement au volant desadolescents sont connus. Denombreuses campagnes de préventionles incitent à ne pas boire d’alcoolavant de conduire. Le risqued’accident induit par l’alcool doitaussi être repéré chez le sujet âgé. Ilest plus rare mais il se retrouveparticulièrement chez l’homme ayantune tendance à l’impulsivité et larecherche de risque.

• Une équipe d’épidémiologistesfinlandais a évalué la consommationd’alcool et de tabac chez lespersonnes âgées entre 1985 et 2001.Ils ont inclus des finlandais âgés de

65 à 79 ans. Leur travail étaitsoutenu par l’Institut National deSanté Publique de Finlande. Ils ontinterrogé chaque année 300 hommeset 300 femmes sur leur relation à

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Jacqueline veut arrêter deboire et de fumerLa dernière émission qu’elle a vue à la télévision l’a convaincue. Lesbronchites à répétition ont fait le reste. Jacqueline est maintenantconvaincue qu’elle boit trop et que les quelques cigarettes qu’elle fumesont aussi en trop. Elle n’est pas physiquement dépendante de l’alcool.Elle peut l’arrêter pendant unesemaine sans difficulté. Elle neressent pas non plus de manquequand elle arrête de fumer. Cesdeux substances représententquand même une consommationhabituelle dont elle a du mal à sepasser. Jacqueline se demande sil’on peut arrêter en même tempsl’alcool et le tabac. Elle sedemande si elle va supporter leseffets d’un double sevrage. Elleredoute des effets négatifs sur sasanté et sur son moral.Le médecin généraliste qu’ellerencontre va vite la rassurer. Il luiexpliquera qu’elle aura d’autantplus d’effets positifs qu’elleréussira à arrêter en même tempsces deux substances. Jacqueline est maintenant motivée. Elle sait quele jour du sevrage est fixé. Elle s’y prépare. Elle apprend avec sonmédecin traitant des stratégies pour résister aux envies de boire ànouveau.

Référence : Gary S. Sorock, Li-Hui Chen, Sheil R. Gonzalgo, Susan P. Baker. Alcohol-drinking history and fatal injury in older adults. Alcohol 40 (2006) 193-199.

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l’alcool et au tabac. Ils ont défini laconsommation pathologique d’alcoolcomme plus de 8 verres par semainepour les hommes et de 5 verres parsemaine pour les femmes. Laconsommation de tabac était plusfréquente chez les hommes que chezles femmes. Elle diminuait avec l’âge,tant chez l’homme que chez lafemme. Le tabagisme diminuaitmodérément chez l’homme avec letemps. Il restait à un niveau très baschez la femme. La consommationd’alcool, dans le même temps, avaittendance à augmenter tant chezl’homme que chez la femme. Lesconsommations de forte quantitéd’alcool étaient plus fréquentes chezles employés de bureau ayant étérécemment mis en retraite. Laconsommation d’alcool était moinsfréquente chez la femme. Les « plusjeunes » des sujets âgés fumaientplus souvent et consommaient del’alcool de manière plus fréquente. Letype de consommation d’alcool chezles finlandais âgés correspond auxtraditions du pays. Ils ne boivent pasde l’alcool tous les jours. Ils boiventdes alcools forts en fin de semaine.

Ils recherchent plutôt les ivresses engroupe qu’une consommationd’alcool quotidienne.

• Nombre d’études ont suggéré queles hommes veufs ou divorcésconsommaient plus d’alcool queceux qui étaient mariés. Le travail deSulander et coll. ne confirme pascette association. Il trouve, enrevanche, plus de fumeurs parmi leshommes vivant seuls.

• Les auteurs de cette étudeépidémiologique finlandaise mettenten évidence une fréquence del’association alcool-tabac chez lesjeunes retraités. Cette consommationconcerne des hommes et des femmespeu informés des risques que fontcourir ces substances.Les épidémiologistes finlandaisconcluent sur l’importance d’uneinformation répétée dans le champ dela santé publique à l’intention despersonnes âgées et en particulier deshommes vivant seuls. L’informationdoit également rester très insistante àl’intention des femmes et des sujetsvivant en couple.

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Référence : Tommi Sulander, Satu Helakorpi, Ossi Rahkonen et coll. Smoking and alcohol consumption among the elderly : trends and associations, 1985-2001Preventive Medicine, 39, 2004, 413-418.

Raymonde s’est fracturée le col du fémurRaymonde a été hospitalisée en orthopédie pour une fracture du col dufémur. Elle a été opérée en urgence. Le bilan pratiqué aprèsl’intervention révèle une perte de densité osseuse. Raymonde a des osparticulièrement fragiles. Le diagnostic posé est celui d’uneostéoporose. Le service hospitalier dans lequel elle a été admise arecherché avec elle les causes possibles de cette ostéoporose. Son état

hormonal est normal. Son alimentationl’est aussi. La seule cause mise en évidenceest une consommation d’alcool importanteet ancienne. Raymonde n’était pasdépendante de l’alcool. Elle n’était pasobsédée par la consommation d’alcool. Elleavait malgré tout tendance à consommerdes quantités d’alcool trois fois supérieuresaux normes recommandées parl’Organisation Mondiale de la Santé(environ un verre de boisson alcoolique parjour pour les femmes).L’ostéoporose est un facteur de risquereconnu de fractures et notamment defractures du col du fémur. L’ostéoporoseaugmente, du fait des fractures, lamortalité et provoque une perte

d’indépendance. Le risque de fracture est corrélé à la baisse de ladensité osseuse. Les principaux déterminants de l’ostéoporose sont labaisse du poids corporel, les déséquilibres nutritionnels et laconsommation d’alcool. La baisse du poids corporel peut être due à unedénutrition, fréquente chez le sujet âgé qui s’alimente de façonanarchique ou néglige ses repas. Les femmes de plus de 70 ou de80 ans qui perdent du poids sont ainsi sensiblement plus à risque defracture et d’ostéoporose. Les autres facteurs envisagés sont l’inactivitéphysique, la sédentarité, le faible apport de calcium, la tendance àboire beaucoup de café, à fumer et la forte consommation d’alcool.

10• Le cancer du sein est une maladiemultifactorielle. Comme nombred’autres pathologies, elle dépend defacteurs génétiques etenvironnementaux. Laconsommation d’alcool est leprincipal facteur non hormonalaugmentant très sensiblement lerisque de cancer du sein. La manièredont l’alcoolisation augmente lerisque du cancer du sein n’est pasconnue avec précision. Denombreuses hypothèses sontavancées parmi lesquelles l’effetmutagène de l’alcool, laperturbation du métabolisme desœstrogènes et la modification sousl’effet de l’alcool de l’épithélium desseins. Selon Tan et coll.,épidémiologistes à Washington,14 000 cancers du sein peuventchaque année aux Etats-Unis être

attribués à une consommationexcessive d’alcool. Ce nombre estsupérieur à celui des cancers du seinretrouvés dans les familles à risque.L’effet cancérigène de l’alcool estl’un des plus documentés. Les autresfacteurs sont les facteurs génétiqueset nutritionnels.

• La consommation excessived’alcool augmente le cancer du seintant en pré-ménopause qu’en post-ménopause. Le risque de canceraugmente de 7 à 9 % pour chaqueverre d’alcool par jour consommé. Lerisque est augmenté de 41 % chezles femmes qui boivent 2 à 5 verresde boisson alcoolique par jour. Encas de tabagisme associé, le risqueest encore augmenté et ce demanière indépendante à l’effet del’alcool.

Le gynécologue de Madeleinelui parle d’alcoolMadeleine a 65 ans. Elle souffre depuis l’âge de 30 ans d’une mastose.En tout cas c’est ainsi qu’elle dénomme les symptômes qu’elle éprouve.Avant sa ménopause, ses seins étaient souvent très tendus et trèsdouloureux. Elle devait réaliser des mammographies de manière plusfréquente du fait de la densité de ses seins. Madeleine continue à sefaire surveiller. Elle le fait d’autant plus qu’il existe dans sa famille denombreux antécédents de cancer du sein. Elle apprend avecétonnement que les verres d’alcool qu’elle consomme chaque jouraugmente son risque de cancer du sein et peuvent aussi contribuer àaggraver ses difficultés gynécologiques.

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• R. Korpelainen est médecin dusport en Finlande. Il a inclus dansson étude 1 222 femmes âgées de70 à 73 ans. 30 % des femmes qu’il aétudiées ont présenté une fractureaprès leur ménopause. En plus de laconsommation d’alcool, les autresdéterminants de l’ostéoporoseconfirmés par ce travail sont lasédentarité, la dépression et laconsommation de plus de cinq tassesde café par jour. Le café agit sur lavigilance. Il est égalementdiurétique. Il peut provoquer desincontinences qui sont elles aussidéterminantes dans le risque defracture du col. La consommation decafé est également liée, chez denombreuses femmes âgées, à lacigarette et à l’alcool. Ces troisfacteurs augmentent sensiblement,tant l’ostéoporose que le risque defracture.

• La consommation d’alcool, avec ladénutrition et la sédentarité, exposela femme âgée au risqued’ostéoporose et de fracture en cas dechute. L’action sur la consommationd’alcool améliore l’espérance de vie etla qualité de vie.

36

Référence : R. Korpelainen, J. Korpelainen, K. Heikkinen et coll. Lifelong risk factors for osteoporosis and fractures in elderly women with low body mass index. Apopulation-based study Bone 39 (2006) 385-391.

Risque relatif de fracture après laménopause

Facteurs de risque Risque relatifFaible niveau d’exercice 3,7

Solitude 1,7

Faible mobilité 3

Dépression 2,3

Consommation de plus de 5 tasses de café 2,4

• Chez l’animal, cet effetcancérigène a pu être confirmé. Desrats exposés de manièreexpérimentale à l’alcool ontdéveloppé de manière plus fréquentedes cancers et des métastases. Cesmodèles animaux suggèrent uneaction spécifique de l’alcool sur lecancer.

• Certaines études ont suggéré quetous les alcools n’exposaient pas aumême risque de cancer. Une méta-analyse citée par lesépidémiologistes de Washington aporté sur 13 études. Elle a comparéles risques de cancer induits par laconsommation de bière, de vin et despiritueux. Elle n’a pas mis enévidence de différence considérableselon le type d’alcool. Quelquestravaux considèrent que chez lafemme ménopausée les alcools fortsexposent encore davantage aucancer que les autres boissonsalcoolisées. Par ailleurs, les travaux

suggérant un effet « protecteur » duvin sont très controversés. Leursconclusions n’ont jamais pu êtrereproduites.

• L’un des mécanismes à l’origine del’augmentation du risque de cancerdu sein chez la femme estl’augmentation de la densitémammaire. Les femmes consommantde l’alcool de manière importante etrégulière ont des seins plus denses.Cette hyperdensité s’accompagned’un risque de cancer augmenté.

• Le principal facteur de risque nonfamilial de cancer du sein est laconsommation d’alcool. Ce risque estprésent chez la femme jeune et aussichez la femme âgée. Il incite àsurveiller, en plus de la présence ou del’absence d’un syndrome dedépendance, la consommationquotidienne. Celle-ci est limitée à unverre de boisson alcoolisée chez lafemme.

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• Les études épidémiologiquesconduites à grande échelle montrentque le risque est multiplié par 1,32chez les femmes buvant 3 à 4 verresd’alcool par jour. Il est multiplié par1,46 en cas de consommationsupérieure à 44 grammes d’alcoolpar jour. Ces risques sont comparés àceux des femmes qui ne boivent pasdu tout d’alcool. La quantité d’alcoolconsommée par jour est un facteurde risque plus important quel’ancienneté de la consommation.Quelle que soit la durée antérieurede l’alcoolisation, les femmes qui

boivent de l’alcool ont un risque decancer augmenté de 40 à 45 %. Cerisque est donc dose-dépendant.L’effet cumulatif sur le tempsn’apparaît pas très net. Chez lesfemmes ménopausées, ayantconsommé de l’alcool depuisplusieurs années, la question d’unrisque cumulatif reste discutée.Cependant, même chez les femmesménopausées, la consommationrécente d’alcool apparaît commeplus déterminante vis-à-vis du risquede cancer que la dose totale.

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Référence : Duan-Jun Tan, Julie S. Berber, Peter G. Shields. Alcohol drinking and breast cancer Breast Cancer Online, 2006, 9(4):1-11.

11 plus en plus précise. Les actions vis-à-vis de l’alcool sont l’une desmesures les plus rapidementefficaces sur la qualité de vie.

• Les principales actions susceptiblesd’améliorer la qualité de vie sontl’exercice physique régulier, lecontrôle de la consommationd’alcool, l’arrêt du tabac, les conseilsnutritionnels et les vaccinationsadaptées à l’âge, en particulier lavaccination antigrippale. Cescomportements réduisent lamortalité du sujet âgé et améliorentaussi son existence au quotidien. Lecontrôle de la consommation d’alcoola un effet sur la manière dont unindividu perçoit la situation de sa viedans le contexte de sa culture et deses valeurs. Il peut plus facilementassumer les buts de son existence ettrouver des actions valorisantes.Celles-ci sont adaptées à son âge. Ilpeut aussi poursuivre des relationssociales et amicales valorisantes.

• Tae Wha Lee et ses collaborateursont inclus dans leur étude lespensionnaires de 32 maisons deretraite coréennes. La majorité deleurs participants était des femmesâgées de 65 à 74 ans dans 56 % descas. 53 % de ces femmes étaientveuves. L’âge moyen était de 73 ans.Du fait d’une campagne de santépublique relayée par des médecinsgénéralistes et des infirmières, lespersonnes âgées de l’étude avaientmodifié leur comportement dansquatre domaines en moyenne. 80 %des participants après l’interventionde santé publique ne buvaient pasd’alcool ou alors en quantité trèsmodérée. L’effet sur la qualité de viea été objectivé.

• Comportements favorisant la santéde la personne âgée et sa qualité devie :- Arrêt du tabac- Arrêt de l’alcool ou contrôle strictde l’alcoolisation

- Exercice physique au moins troisfois par semaine

- Régime pauvre en sel- Surveillance de la tension artérielleau moins une fois par an

- Vaccination antigrippale - Consultation annuelle avec lemédecin traitant

• L’abus d’alcool est un facteur demortalité et de morbidité. Les effetsrelativement positifs d’une

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• La qualité de vie est un objectifrecherché chez le sujet âgé. Tae WhaLee et coll. sont infirmières à Séoulen Corée du Sud. Elles rappellent quela population coréenne a tendance,comme dans d’autres pays, à vieillir.Le nombre de sujets de plus de

65 ans était de 8,3 % en 2003. Il estprévu qu’il atteigne 15 % en 2019.L’espérance de vie passe de 75,9 ansen 2000 à une prédiction de 80,7 ansen 2020. Avec l’augmentation del’espérance de vie, la question de laqualité de vie se pose de manière de

Denis entretient sa forme etson cœur et surveille saconsommation d’alcoolDenis vit dans l’obsession de l’éternelle jeunesse. Il s’est inscrit commevolontaire pour tester la DHEA, l’hormone censée empêcher de vieillir. Ilrêvait d’une substance magique qui lui donne une jeunesse inaltérable.Il aime à croire au mythe de Faust. Il voudrait aussi se prendre pourDorian Gray qui avait chez lui un portrait vieillissant à sa place. Il s’habille dans les magasins plutôt destinés aux adolescents. Il écoutede la musique « de jeunes ». Sa femme, ses enfants et même ses petitsenfants s’étonnent un peu de son langage ostensiblement adolescent. Il connaît les groupes de rap et fuit tout ce qui pourrait ressembler à unloisir de son âge. Denis a trouvé dans l’exercice à haute dose une autremanière d’essayer de rester jeune. Il se donne l’illusion d’augmenterson « capital santé » en passant plusieurs heures par jour dans un clubde gymnastique. Il soulève les altères. Il court et pratique différentsexercices. Il est fier de ses muscles. Il surveille aussi de très près sonalimentation. Il contrôle ses calories et connaît par cœur son chiffre detension artérielle. Il a été très étonné quand il s’est aperçu qu’il restaitdeux domaines dans lesquels il manquait de vigilance : l’alcool et letabac. Denis s’est renseigné. Il a appris qu’une consommation d’alcooltrès modérée n’était pas mauvaise pour la santé. Il a aussi dû accepterl’idée qu’une consommation incontrôlée ruinait tous les autres effortsqu’il faisait pour sa santé. Denis envisage aussi de s’arrêter de fumer. Il a moins peur du risque de cancer que provoque le tabac que d’uneffet éventuel sur son teint ou sur son souffle et son endurance.

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12Louise, infirmière libérale,donne des conseilsalcoologiques aux seniors dontelle s’occupeLouise, infirmière libérale, se forme en alcoologie. Louise n’a pas dedifficulté avec l’alcool. Elle travaille comme infirmière libérale depuisplusieurs années. Elle souhaite, en plus des soins infirmiers classiques,réaliser une information en addictologie. Elle pose à tous les patientsqu’elle rencontre des questions sur leur consommation d’alcool et detabac. Elle cherche un modèle d’intervention en alcoologie pouvantdonner à son action un cadre pratique et théorique. Louise ne souhaite eneffet pas travailler sans référence ou sans s’appuyer sur l’expérienced’autres équipes. Elle trouve dans une revue consacrée aux soinsinfirmiers le modèle Brenda qui lui propose une explication et un mode deprise en charge utile dans sa pratique.Carmen est sa première cliente. Louise la rencontre pour une vaccinationantigrippale au début de l’automne. C’est une grand-mère coquette.Carmen n’a jamais fait son âge. Elle a aujourd’hui 80 ans. Elle aime que l’ons’étonne quand elle annonce son âge réel. Elle ne le fait d’ailleurs qu’àcontre-cœur. Elle essaie de se donner dix ans de moins. Elle s’amuse à l’idéeque personne ne la corrige. Carmen a toujours aimé se gâter et se faireplaisir. Elle s’est occupée de sa famille. Elle a eu deux maris et sa vie decouple s’est toujours très bien passée. Carmen raconte comment, à toutesles époques de sa vie, elle a eu besoin de s’échapper pour s’offrir ce qu’elleappelle des petites folies. Quand elle était adolescente et jeune, elle aimaits’acheter des vêtements. Elle faisait les soldes et mettait quelquefois un peuen danger les comptes de sa famille. Elle a ensuite découvert les charmesdes centres de massage et de thalassothérapie. « J’aime ce qui me fait dubien et me détend ». C’est à l’occasion d’un de ses derniers séjours enthalassothérapie que Carmen a essayé le Champagne. L’une de ses voisinesde table lui a dit « Quand tu te sens un peu seule ou que tu as envie depleurer, plutôt que de pleurer, bois un verre de Champagne ». Carmen atrouvé dans la consommation de Champagne un grand plaisir. Elle est

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alcoolisation très contrôlée nedoivent pas être niés non plus. Uneétude épidémiologique vient d’êtreconduite en Amérique du Sud. Cetteétude (SABE) a porté sur lespersonnes nées à partir de 1939,habitant à Buenos Aires, à laBarbade, à Cuba, au Mexique, enUruguay, au Chili et au Brésil.Aucune des personnes évaluées dansl’étude n’était hospitalisée. Lesdonnées ont été collectéesentre 1999 et 2000. Elles ont mesuréla consommation de tabac, le niveaud’exercice et la consommationd’alcool. Parallèlement, le statutcardiovasculaire a été établi. 23 %des sujets âgés de plus de 75 ansprésentaient une pathologiecardiovasculaire. Le fait de fumeraugmentait de 31 % le risque depathologie cardiovasculaire.L’exercice régulier diminuait de 59 %ce même risque. Un statutnutritionnel correct diminue de 43 %le risque et la consommationrégulière et modérée d’alcooldiminuait de 26 % le risque demaladie cardiaque.

• Le repérage des facteurs de risqueou des facteurs protecteurs desmaladies cardiovasculaires ne doit sefaire que de manière globale. Il nesuffit bien évidemment pas deconseiller à une personne âgée deboire de l’alcool pour réduire sonrisque de maladie cardiaque.Une consommation modérée d’alcooln’a un éventuel effet protecteur quesi :- Elle ne s’accompagne jamaisd’alcoolisation majeure et encoremoins d’abus ou de dépendance

- Elle s’inscrit dans une stratégieglobale de prévention associantaussi une nutrition adéquate et unexercice physique régulier.

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Références :- Anselm Hennis, Ian Hambleton, Henry Fraser et coll. Risk factors for cardiovascular disease in the elderly in Latin America and the Caribbean Preventionand Control. Sous presse.- Tae Wha Lee- Il Sun Ko – Kyung Ja Lee. Health promotion behaviors and quality of life among community-dwelling elderly in Korea. Across-sectional survey International journal of nursing studies.

Augmentation et diminution du risquede pathologie cardiovasculaire chez lesujet âgé

Tabagisme + 31 %

Exercice régulier - 59 %

Nutrition correcte - 43 %

Consommation modérée d’alcool - 26 %

Ces données étaient comparableschez l’homme et chez la femme.

• L’identification des besoinsauthentiques du patient est un autretemps important. Gail Kaempf donneun autre exemple.« Cher Monsieur, je vois bien que vousavez besoin d’une aide pour vousrelaxer et mieux dormir. Vous avezaussi besoin d’augmenter votreniveau d’énergie. Vous ne pourrezplus le faire comme quand vousessayiez avant avec l’alcool. Votrecorps ne le supporte pas. »

• Ces explications confirment aupatient qu’il a été entendu. Après detelles explications vient le temps desconseils directs. Là encore GailKaempf donne des exemples précis.Elle recommande de s’adresserdirectement au patient vis-à-vis desa consommation d’alcool.

« Je vous recommande d’essayerd’éliminer complètement l’alcool quiprovoque chez vous des maladiesphysiques, de la dépression, une perted’énergie et de l’insomnie. Je sais quel’arrêt ne sera pas facile mais je vaisvous aider et nous nousrencontrerons régulièrement. De plus,je vous conseille des activités dedistraction. Ce pourrait être un peud’exercice au lieu de passer la journéeà regarder la télévision. »

• Après ces conseils, le retour dupatient est important. La manièredont il les a perçus et sa capacité àles intégrer sont des déterminants del’évolution. Si le patient n’intègre pasces recommandations, il risque de nepas se présenter à la consultationsuivante. Celle-ci doit être réalisée

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• Gail Kaempf et coll. travaillent enPennsylvanie. Elles ont mis au pointun modèle biopsychologiqued’évaluation de l’alcoolisme du sujetâgé. Les auteurs suggèrentégalement l’utilisation de manièresystématique du questionnaire DETAou CAGE et des critères de ladépendance du DSM IV-R.

• Signification de l’acronymeBRENDA :B pour évaluation BiopsychosocialeR pour Retour auprès du patient des

données de l’évaluation initialeE pour EmpathieN pour Needs : identification des

besoins du patientD conseil Direct en fonction des

besoins du patientA pour Assessment : évaluation des

effets du conseil direct

• Le principe de cette évaluation, quia fait la preuve, à l’occasion d’étudesouvertes, de son utilité, est demaintenir avec la personne âgée endifficulté avec l’alcool uneinteraction. Une fois l’évaluationinitiale réalisée, il est important d’encommuniquer les résultats, tant aupatient qu’à la famille.

• Gail Kaempf donne un exempled’explication pouvant être donnée aupatient.« Chère Madame, vous me dites quevous voulez boire moins. Mais vousne pouvez pas arrêter en une foisvotre consommation. Je comprendsbien que cette réponse est un peufrustrante pour vous mais jem’intéresse à votre santé et je saisqu’il va falloir encadrer cet arrêt del’alcool. »

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rapidement devenue dépendante. Elle ne peut s’empêcher aujourd’hui deboire jusqu’à 7 ou 8 coupes de Champagne par jour. Elle tente de se rassureren se disant que le Champagne est un alcool de star. Elle se rappelle queRomy Schneider en buvait. Elle dépense une énergie considérable pourmasquer les conséquences de sa prise d’alcool. Elle se parfume. Elle esttoujours très coquette. Si son apparence résiste à peu près, son étatphysique commence lui à pâtir de sa relation avec l’alcool. Lors du dernierbilan sanguin prescrit par son médecin généraliste, Carmen avait unefonction hépatique perturbée. Son taux de cholestérol était augmenté.L’entretien conduit par Louise révèle que Carmen est une vraiedépendante. Elle est physiquement obligée de boire dès le matin. Si elles’arrête de boire, elle tremble. Sa consommation d’alcool est mécanique,presque automatique. Elle n’y pense pas. Elle ne se rend compte del’alcool et de ses effets que lorsqu’elle en manque. Louise applique à ladépendance de Carmen le modèle « Brenda ».

13• Les questionnaires classiques quesont le DETA et le MAST (MichiganAlcoholing Screening Test) peuventêtre utilisés chez le sujet âgé. Lesparamètres biologiques tels que ledosage des Gamma GT et du VolumeGlobulaire Moyen sont égalementutiles. Rappelons cependant que lediagnostic de dépendance, tel qu’ilfigure dans la ClassificationInternationale des Maladies ou laclassification américaine du DSM,est purement clinique. Aucune

modification biologique n’estimposée pour retenir le diagnosticd’abus ou de dépendance à l’alcool.

• Le questionnaire CAGE estpertinent en tant qu’instrument dedépistage de masse. Il permet deposer de manière systématiquequatre questions orientant l’approcheclinique. Une version du MichiganAlcohol Screening Test adaptée à lagériatrie a une sensibilité de 91 % etune spécificité de 84 %. Cette

Annexe : Une échelle spécifique pourévaluer l’alcoolisme chez lespersonnes âgéesStéphane avait commencé à consulter son psychiatre quand il avaitcinquante ans. Il avait été déprimé à l’époque. Il va aujourd’hui trèsbien au regard de sa dépression. Les consultations sont très espacées.Elles consistent à vérifier l’état clinique de Stéphane. Le psychiatretraitant de Stéphane, qui a aujourd’hui soixante ans, se rend biencompte que son patient est en difficulté avec l’alcool. Mais Stéphanese fâche quand on lui parle d’alcool. Il dit qu’il n’a jamais bu plus quede raison. Le psychiatre de Stéphane a trouvé une manière de lever cedéni. Il lui propose un questionnaire de dépistage. Seul face auquestionnaire, Stéphane se sent plus en confiance. Le score qu’ilrecueille ne lui laisse pas de doute quant aux difficultés qu’il entretientavec l’alcool. Le psychiatre de Stéphane regrette d’avoir dû utiliser ce« subterfuge ». Il peut se consoler en disant qu’il n’est ni le premier nile dernier thérapeute à être confronté à la question du déni enalcoologie !

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peu de jours après la consultation desevrage. Les visites de suivi doiventinscrire ensuite l’ancien dépendantdans une stratégie de prise en chargeà long terme.

• Ce modèle BRENDA est unexemple, parmi de nombreux autres,d’adaptation du cadre classique de lapsychothérapie aux personnes âgéesprésentant une dépendance. Lespsychothérapies classiques ne sontpas souvent pratiquées chez le sujetâgé en difficulté avec l’alcool. Ellesdemandent des capacitésd’introspection et de réflexion sursoi-même dont ne peuvent fairepreuve tous les patients. Il est rareque les patients âgés acceptent laremise en question que suggère lesapproches psychothérapiques. Danstous les cas, la psychothérapie desoutien se révèle utile. Elle est plusfacilement acceptée et ce d’autantqu’elle aborde de manière directe laquestion de l’alcool et de sesconséquences. Elle prend en compteles éléments de la réalité. Elle neremet pas en cause de manièreradicale le fonctionnement antérieurdu patient.

• Les nouvelles techniquespsychothérapiques les plus souventappliquées aux addictions tardivesfont appel au modèle cognitivo-comportemental. Elles portent sur lesfacteurs déclenchant laconsommation d’alcool, sur lesenvies de boire et sur le repérage desconséquences négatives desalcoolisations. Le patient peut êtreinvité à tenir un journal de ses prisesd’alcool, des effets de l’alcool et descirconstances qui les ont déclenchés.

• Les techniques de psychothérapiecentrées sur le corps n’agissent pasde manière spécifique sur lesconduites addictives. Elles ontcependant un effet global bénéfique.Elles passent par des actions derelaxation et de massage. Elles ontpour objectif de faire réinvestir lecorps comme un objet de plaisir etde relation. Elles aident le patient àcontrôler lui-même ses réactionscorporelles et à réduire son angoisse.Indirectement, elles renforcent samotivation vis-à-vis du sevrage.

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Référence : Gail Kaempf, Charles O’Donnell, David W. Oslin.The BRENDA model : a psychosocial addiction model to identify and treat alcohol disorders in elders.Geriatr Nurs 1999;20:302-4.

OUI NON

1. Après avoir bu, vous est-il arrivé de ressentir une augmentationde la fréquence de votre cœur (palpitations ou des battementsdans poitrine) ?

2. Quand vous parlez avec les autres, vous arrive-t-il quelquefoisde minimiser ce que vous buvez actuellement ?

3. Est-ce que le fait de boire de l’alcool vous rend tellementsomnolent que vous vous endormez sur votre chaise ?

4. Après quelques verres, vous est-il arrivé de ne pas manger ou desauter un repas parce que vous n’aviez pas faim ?

5. Est-ce qu’il vous arrive de boire pour diminuer destremblements ?

6. Est-ce que, à cause de l’alcool, il vous arrive d’avoir desdifficultés à vous rappeler ce que vous avez fait pendant le jourou pendant la nuit ?

7. Vous donnez-vous des règles pour ne pas commencer à boire àpartir d’une certaine heure de la journée ?

8. Avez-vous perdu de l’intérêt dans des loisirs ou des activitésque d’habitude vous appréciez ?

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OUI NON

9. Quand vous vous réveillez le matin, avez-vous du mal à voussouvenir de ce que vous avez fait la nuit d’avant ou le soir d’avant ?

10. Est-ce que le fait de boire un verre vous aide à vous endormir ?

11. Cachez-vous les bouteilles que vous buvez aux membres devotre famille ?

12. Après une réunion avec des amis ou la famille, vous est-ilarrivé de vous sentir gêné parce que vous aviez trop bu ?

13. Est-ce que vous vous êtes quelquefois aperçu que l’alcoolpouvait être mauvais pour votre santé ?

14. Aimez-vous finir une soirée avec un dernier verre ?

15. Vous est-il arrivé de boire plus du fait de la mort d’un prochedans votre entourage ?

16. En général, préférez-vous boire seul à la maison plutôt que desortir pour rencontrer des amis ou de la famille ?

17. Buvez-vous plus que dans le passé ?

18. Est-il habituel pour vous de prendre un verre pour vous relaxerou calmer vos nerfs ?

19. Buvez-vous pour oublier vos problèmes ?

20. Avez-vous déjà augmenté les quantités d’alcool que vousbuviez après avoir perdu quelqu’un de proche ?

21. Vous est-il arrivé de conduire alors que vous aviez trop bu ?

22. Est-ce qu’un médecin ou une infirmière vous a déjà dit qu’ilsétaient inquiets au sujet de votre relation à l’alcool ?

23. Vous êtes-vous donné des règles pour essayer de contrôler ceque vous buviez ?

24. Quand vous vous sentez seul ou isolé, est-ce que cela vousaide de boire un verre ?

Total des OUI =

Un score supérieur ou égal à 5 indique des difficultés avec l’alcool.

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sensibilité est plus importante quecelle du questionnaire CAGE qui n’estque de 48 %. La spécificité duquestionnaire CAGE pour un scoresupérieur ou égal à deux est de 99 %.Le questionnaire MAST adapté à lagériatrie apparaît donc comme uninstrument clinique utile, validé parJoy Morton et coll. Chaque questionest cotée un point. Cinq réponsespositives ou plus sont évocatricesd’une difficulté avec l’alcool. Cequestionnaire ne permet pas de poserun diagnostic. Celui-ci doit êtrecomplété par l’impression clinique etles critères diagnostiques des

classifications internationales. Il estparticulièrement précieux chez lespatients qui sont réticents à laperspective d’évoquer leurs difficultésvis-à-vis de l’alcool.

Questionnaire MAST (MichiganAlcohol Screening Test) gériatrique• Cette liste de questions porte survos habitudes d’alcoolisation passéeset actuelles. Répondez oui ou non àchaque question. Quand vous aurezfini de répondre à toutes lesquestions, vous pourrez calculervotre score en comptant le nombrede OUI.

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Référence : Joy L. Morton, Thomas V. Jones, Maureen A. Manganaro. Performance of alcoholism screening questionnaires in elderly veterans American Journal ofMedicine 1996 101 : 153-159.

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Notes

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Merck Serono37 rue Saint-RomainF-69379 Lyon cedex 08www.merckserono.frs.a.s. au capital de 16 398 285 euros955 504 923 rcs LyonInformation médicale/Pharmacovigilance :Tél. (N° vert) 0 800 888 024E-mail : infoqualit@merck.fr