tous ces petits blocs
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Bloc intrathécal de doigts
Injection d’anesthésique local dans la gaine des tendons Fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts longs (2, 3, 4). L’anesthésie concerne toute la face palmaire du doigt et les 2 segments distaux de la face dorsale. Anesthésie d’installation en 10 minutes, par diffusion à partir de la gaine vers les nerfs collatéraux. Anesthésie de longue durée, par effet réservoir de la gaine
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Bloc intrathécal de doigts
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Bloc intrathécal de doigts
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Bloc intrathécal de doigts
Bloc intrathécal sous échoguidage
Tendon flex superficiel
Tendon flex profond
Gaine des flex
Aiguillex
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Bloc intrathécal de doigts
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Bloc intrathécal de doigts
Efficacité garantie en cas de chirurgie septique par l’association d’un AL LDA et de clonidine
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Bloc du plexus cervical superficiel
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Le bloc du plexus cervical est indiqué pour • anesthésie chirurgicale - thyroïdectomie totale ou partielle - parathyroïdectomie uni ou bilatérale - cervicotomies - chirurgie carotidienne (± locale chirurgicale)
• analgésie périopératoire de la chirurgie cervicale - dans les mêmes indications - mise en place des cathéters veineux et PaCath
Bloc du plexus cervical superficiel
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Le plexus cervical est constitué par les banches antérieures des 4 premières racines cervicales Toutes ces racines sont anastomosées 2 à 2
par une anse 3 anses cervicales: C1-C2; C2-C3; C3-C4
la première anse cervicale s’anastomose au nerf hypoglosse
Le plexus cervical se divise en 2 composantes le plexus cervical profond = branches motrices le plexus cervical superficiel = branches sensitives
Bloc du plexus cervical superficiel
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Racines
Bloc du plexus cervical superficiel
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Racines Anses
a1
a2
a3
Bloc du plexus cervical superficiel
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Racines Anses Branches sensitives
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
a1
a2
a3
n. supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
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Racines Anses Branches motrices Branches sensitives
a1
a2
a3
n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
n. supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
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Racines Anses Nerf phrénique Branches motrices Branches sensitives
n. phrénique
a1
a2
a3
n. des muscles scalènes et de l’élévateur de l’omoplate
n. supraclaviculaire
n. cervical transverse
n. grand auriculaire
n. petit occipital
Bloc du plexus cervical superficiel
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Le plexus cervical superficiel assure l’innervation sensitive de • la région latéro-cervicale • la région périclaviculaire 4 branches
- branche mastoïdienne: nerf petit occipital - branche auriculaire: nerf grand auriculaire - branche transverse: nerf cervical transverse - branche sus-claviculaire: nerf supraclaviculaire
Bloc du plexus cervical superficiel
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nerf petit occipital
grand nerf auriculaire
nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés cervicaux Les nerfs sensitifs Passent en arrière du bord postérieur du SCM au point d’Erb
Bloc du plexus cervical superficiel
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nerf cervical transverse
Nerf supraclaviculaire
Territoires sensitifs cutanés cervicaux
Bloc du plexus cervical superficiel
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Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
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Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel,
une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)
• par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
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Les branches profondes du plexus cervical sont bloquées par un bloc profond Les branches superficielles peuvent être bloquées par : • un bloc superficiel,
une injection sous-cutanée (Murphy TM, Scott DB)
• par un bloc intermédiaire, tous les nerfs sensitifs passent par dans l’espace cervical postérieur en arrière du muscle sternocléïdo-mastoïdien en avant des muscles scalène ou long de la tête entre le fascia cervical profond (investing fascia) et le fascia prévertébral
Le bloc combiné associe un bloc des branches profondes et superficielles Nous parlerons du bloc intermédiaire des branches superficielles
Telford RJ et Stoneham MD, BJA 2003
Bloc du plexus cervical superficiel
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SCM
LATERAL
MEDIAL AVANT ARRIERE
Racine C4 Bloc profond
Bloc intermédiaire dans l’espace cervical postérieur
Bloc superficiel
Fascia cervical profond
Fascia prévertébral
Localisation de l’injection
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3 techniques de blocage possibles À l’aveugle En neurostimulation En échoguidage
Localisation de l’injection
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m. Scalène antérieur
m. Scalène moyen et postérieur
Carotide
Plexus brachial
m. L
ong
du c
ou
m. Scalène moyen
m. SCM Espace cervical postérieur
Carotide
C4
Coupe en C6 Coupe en C4
Espace cervical postérieur
Bloc en échoguidage C4 = bifurcation carotidienne
m. Long De la tête
m. SCM
Techniques de blocage
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L’aiguille avance dans le plan, au niveau de C4, entre le bord antérieur du m. élévateur de la scapula et le bord postérieur du m. SCM pour atteindre l’espace cervical postérieur dans lequel on injecte l’anesthésique local.
Choquet O et al. A&A décembre 2010
Bloc en échoguidage
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Etude prospective, randomisée, en double aveugle 2 groupes: Repérage anatomique n= 20 Echoguidé n=20 Patient en position latérale Sonde placée au milieu du m. SCM Ponction postéro-antérieure
Tran De Q. RAPM 2010
Bloc en échoguidage
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L’échoguidage simplifie la réalisation du bloc du PCS La précision du site d’injection est certaine Les 3 études sous échoguidage propose une ponction postérieure ou au mieux latérale obligeant à mobiliser le patient Un autre abord échoguidé est-il possible qui ?
ne mobiliserait pas le patient permettrait le bloc bilatéral sans changer de côté serait facile à réaliser après de l’AG (si nécessaire)
Bloc en échoguidage
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ARR AVT
Bloc en échoguidage
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ARR AVT
Bloc du plexus cervical superficiel échoguidé par voie antérieure
Bloc en échoguidage
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Bloc en échoguidage
![Page 31: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/31.jpg)
Nécessité de l’échographie pour l’abord antérieur pour éviter de ponctionner et d’injecter dans les vaisseaux cervicaux
Aiguille
V. Jugulaire interne
Bloc en échoguidage
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Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Avant l’incision, de préférence Le mapping vasculaire au doppler est utile avant la ponction permet d’éviter les vaisseaux cervicaux L’hydrolocalisation permet une précision du site d’injection L’aiguille peut être avancée dans l’espace au fur et à mesure de l’injection sans risque particulier
Bloc en échoguidage
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Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté
Bloc en échoguidage
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Bloc du plexus cervical superficiel par voie antérieure Le patient reste en décubitus dorsal Abord bilatéral possible sans changer l’installation du patient, ni de l’opérateur Lévobupivacaïne (5 mg/ml) ou Ropivacaïne (5 mg/ml) ou 10 à 15 ml pour chaque côté
Un nouvel abord sous échoguidage
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Blocs échoguidés de la face
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V1
V2
V3
C2
C3
Innervation sensitive de la face
L’innervation sensitive de la face est assurée (presque) exclusivement par le nerf trijumeau
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Blocs cervicaux
Paul ZETLAOUI Hôpital de Bicêtre
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf buccal (V3)
Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2)
Nerf zygomatico temporal (V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Nerf Grand Auriculaire (PCS)
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Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerf buccal (V3)
Nerfs infraorbitaire et zygomatico facial (V2)
Nerf zygomatico temporal (V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Nerf Grand Auriculaire (PCS)
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Innervation sensitive de la face
Classiquement les 3 branches faciales du nerf trijumeau sont alignées sur une même ligne verticale passant par la pupille centrée. Cela servait de repère de ponction Or, cette hypothèse est fausse, avec des variations pouvant atteindre 20 mm, particulièrement pour le nerf infraorbitaire
-15 -10 -5 0 5 10 15 20
NM
NIO
NSO
20 15 10 5 0 -5 -10 -15
Côté droit Côté gauche
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Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire (V2)
N. AuriculoTemporal (V3)
Ceux que l’on peut localiser avec un échographe
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Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire (V1)
Nerfs mentonnier (V3)
Nerfs infraorbitaire (V2)
Ceux que l’on peut localiser avec un échographe
Repérage par la localisation du foramen osseux
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Innervation sensitive de la face
N. AuriculoTemporal (V3)
Ceux que l’on peut localiser avec un échographe
Repéré en arrière de l’artère temporale superficielle
![Page 43: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/43.jpg)
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
![Page 44: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/44.jpg)
Indications Chirurgie de l’hémi-front et de la paupière supérieure homolatérale: plaie frontale du scalp, craniotomies frontales, excision de lésions cutanées frontales Blocage bilatéral possible et souhaitable
Innervation sensitive de la face
Nerfs supraorbitaire et supratrochléaire
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Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
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Innervation sensitive de la face
Nerf infraorbitaire
Indications Chirurgie de la joue médiale et
de lèvre supérieure
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Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
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Bloc des nerfs de la face
Nerf mentonnier Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
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Bloc des nerfs de la face
Pour tous les nerfs: possibilité de voir les vaisseaux et Donc de minimiser le risque traumatique
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Innervation sensitive de la face
Nerf mentonnier
Indications Chirurgie de la lèvre inférieure
du menton et du massif incisif
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Innervation sensitive de la face
Pour le repérage des nerfs de la face, L’échographie permet d’identifier 100% des foramens ou des nerfs Alors que, le repérage selon des repères externes ne retrouve tous les nerfs que dans 55% des cas (Welsch Zetlaoui, a paraître) Donc
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Bloc de l’oreille
Il est possible de réaliser une anesthésie complète du pavillon de l’oreille avec 3 blocs nAT : écho possible nGA: écho possible C2: écho possible
n. Auriculo temporal
n. Grand auriculaire
Bloc de C2
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TAP bloc abdominal
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L’nnervation de la paroi abdominale est sous la dépendance des nerfs intercostaux et de la première racine lombaire. Les nerfs passent dans un espace situé entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Ils sont séparés du muscle oblique interne par un fascia profond qui les solidarise au muscle transverse.
Innervation de la paroi abdominale
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Innervation issue des nerfs intercostaux K6-K12 et de L1 qui donne les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal Innervation métamérique en bandes de (T5) T6 à L1 (L2)
C6
C8
C10
C12 L1
Innervation de la paroi abdominale
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Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
Les plans musculaires latéraux De la superficie à la profondeur
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Cavité péritonéale
Paroi abdominale
Muscle Oblique externe
Muscle Oblique interne
Muscle Transverse Abdominal
Muscle Grand dorsal
Muscle Grand droit
Les plans musculaires
Triangle de J-L Petit
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
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Rameau Latéral du nerf intercostal
Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Le nerf intercostal
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
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Rameau Latéral du nerf intercostal
Rameau postérieur du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Les 3 régions d’innervation
Organisation de l’innervation de la paroi abdominale
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Nerfs intercostaux rameaux antérieurs
rameaux latéraux
Nerf ilio-hypogastrique Nerf ilio-inguinal
Limites incertaines Zones de recouvrement
Organisation schématique de l’innervation de la paroi abdominale
![Page 61: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/61.jpg)
Les blocs de la paroi abdominale sont essentiellement des blocs des nefs intercostaux et de L1 (nerfs iliohypogastrique et ilioinguinal) L1 se comportant comme le 13eme nerf intercostal
4 blocs possibles pour l’analgésie de la paroi abdominale
bloc de la gaine des droits bloc para-ombilical bloc ilio-hypogastrique TAP block (Transverse Abdominal Plane block) Blocs paravertébraux et infiltrations continues (non traités)
Les différents blocs pour la paroi abdominale
![Page 62: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/62.jpg)
La gaine des muscles droits de l’abdomen est formée par un dédoublement des aponévroses des muscles larges (mOE, mOI, mT). En dessous de D11 (en dessous de la ligne arquée), la gaine est ouverte en arrière. Le bloc de la gaine des droits consiste en une injection d’AL dans la gaine au dessus de D10 Bloc des rameaux cutanés antérieurs des nerfs intercostaux L’injection doit être réalisée
dans la gaine en arrière du muscle droit en évitant les vaisseaux
Blocs de la gaines des droits
![Page 63: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/63.jpg)
Rameau latéral du nerf intercostal
Rameau antérieur du nerf intercostal
Ligne semi lunaire
Gaine du m. Droit de l’abdomen
Blocs de la gaines des droits
![Page 64: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/64.jpg)
Artère épigastrique supérieure
Artère épigastrique inférieure
Ligne arquée
Eléments anatomiques importants
Ligne semilunaire
Blocs de la gaines des droits
Ligne blanche
![Page 65: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/65.jpg)
Bloc de réalisation simple Indiqué dans l’analgésie
des hernies ombilicales, de la chirurgie des éventrations médianes des trocards de cœliochirurgie des sténoses du pylore
Le bloc para-ombilical est une forme limitée du bloc de la gaine des droits, où la ponction est au niveau de l’ombilic Complication rares, mais potentielles car des modifications anatomiques sont possibles, particulièrement dans les hernies ombilicales ou les éventrations
Blocs de la gaines des droits
![Page 66: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/66.jpg)
Technique classique ponction au bord de la ligne semilunaire Le bloc de la gaine des droits nécessite une injection dans chaque compartiment aponévrotique, de chaque côté En pratique 2 (à 3) injections de chaque côté pour un bloc complet
Bloc para-ombilical
Blocs de la gaines des droits
![Page 67: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/67.jpg)
Bloc des 2 nerfs issus de L1 (±D12 ±L2) Participent de façon variable à l’innervation sensitive de la paroi abdominale et de la partie haute de la cuisse Les 2 nerfs suivent le même trajet, distants de quelques millimètres Les nerfs • glissent dans le plan du muscle Transverse Abdominal • avant de perforer le muscle Oblique Interne • cheminent dans l’espace entre les 2 obliques, puis • perforent le muscle Oblique Externe pour innerver la paroi en donnant fréquemment un rameau pour les muscles droits
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
![Page 68: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/68.jpg)
Les deux nerfs sont habituellement • encore dans le plan du m. Transverse en arrière de l’EIAS où ils sont donc accessibles par un TAP block • entre les muscles Obliques, en avant de l’EIAS Cette position des nerfs doit être prise en compte pour un bloc anesthésique A partir du moment où le point de ponction est proche de l’EIAS tous les blocs sont efficaces, que l’injection soit réalisée en avant ou en arrière du muscle oblique interne. Kundra P et al. AAS 2006
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
![Page 69: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/69.jpg)
IlioHypog IlioIng
Quand le point de ponction est latéral à l’EIAS les 2 nerfs sont dans le plan du muscle transverse abdominal
Eichenberger U et al .BJA 2006
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique
![Page 70: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/70.jpg)
La technique la plus récemment re-découverte en analgésie Nouvelle voie d’abord décrite par Rafi AN. Anaesthesia 2001; 56:1024-26
Injection au niveau du triangle de JL Petit au sommet de la crête iliaque qui permet d’aborder le plan du muscle Transverse de l’abdomen
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 71: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/71.jpg)
Ventral
Latéral
Plan du muscle transverse abdominal
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 72: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/72.jpg)
Iconographie du TAP block Validation de la technique 3 cadavres / injection bleu TAP / Triangle de Petit
Validation clinique 3 volontaires / 20 ml Iopamidol+ Xylo 0.5% bilat puis TDM Validation extension et durée 3 volontaires / 20 ml Gado + LévoBupi 0.1% bilat puis IRM
McDonnell JG et al. RAPM 2007
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 73: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/73.jpg)
McDonnell JG et al. RAPM 2007
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 74: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/74.jpg)
Technique de McDonell Localisation du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
![Page 75: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/75.jpg)
Technique de McDonell Ponction au niveau du triangle de J-L Petit
Réalisation pratique du TAP
![Page 76: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/76.jpg)
Carney J et al. A&A 2008
TAP block et analgésie pour hystérectomie totale
Première demande (min) Moyenne 24h Moyenne 48h Moyenne 24-36 36-48
Contrôle
12,5
39,6±16
55,3±17
8,3±5 7,3±6
TAP Block
45
21,1±13
26,8±20
3,3±5 2,8±6
Contrôle TAP Block
Consommation cumulée de morphine
Toutes les différences sont significatives 0 12 24 36 48 h
80
60 40
20
0
Mor
phin
e P
CA
mg
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 77: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/77.jpg)
Analgésie postopératoire hystérectomies
césariennes
néphrectomies, Transplantations rénales laparotomies pour colectomies
Mac Burney, des hernies inguinales
chirurgie du bassin osseux prélévements de crêtes iliaques
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 78: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/78.jpg)
La mise en place de 1 ou 2 cathéters (aiguille de Tuhoy et cathéter péridural) est possible et facile
Gucev G et al. A&A 2008
Césarienne. EVN. médiane
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 79: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/79.jpg)
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 80: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/80.jpg)
1 seule étude discordante Césarienne Rachianesthésie + morphine Vs. Rachianesthésie + morphine + TAP block Pas de différence significative jusqu’à H24 Peut-on avoir moins mal que pas mal
Le Transverse Abdominal Plane block
![Page 81: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/81.jpg)
Malgré ces études favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »
avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées
Quels sont les problèmes
![Page 82: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/82.jpg)
Bloc de la gaine des droits Technique classique du franchissement de fascia Injection en arrière du muscle droit dans la gaine Contrôle échographique
• en mauvaise position 55% • Trop superficiel: 34% • Trop profond: 21% • en bonne position 45%
Dolan J. et al. RAPM 2009
Quels sont les problèmes
![Page 83: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/83.jpg)
0 10 20 30 40 50 0
4
8
12
16
Poids corporel (kg)
Pro
fond
eur e
n m
m
Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 30 enfants
H. Willschke H et al. BJA 2006
Quels sont les problèmes
![Page 84: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/84.jpg)
0 10 20 30 40 50 0
4
8
12
16
Poids corporel (kg)
Pro
fond
eur e
n m
m
Profondeur du plan d’injection pour le bloc de la gaine des droits chez l’enfant 16/30 en dehors de la zone efficace
Cette imprévisibilité de la profondeur du plan postérieur du muscle droits de l’abdomen justifie l’échoguidage
H. Willschke H et al. BJA 2006
Quels sont les problèmes
![Page 85: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/85.jpg)
succès Echec
0
4
8
12 D
ista
nce
entre
le n
erf
et l’
aigu
ille
(mm
)
Bloc ilioinguinal - iliohypogastrique chez l’enfant Effet de la distance nerf-aiguille sur le taux de succès
Weintraud M. et al. A&A 2008
Quels sont les problèmes
![Page 86: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/86.jpg)
Sous cutanée
M. Oblique externe
M. Oblique interne
Plan transverse
M. Transverse abdominal
M. Iliaque
Intrapéritonéale
0 10 20%
Weintraub M et al. A&A 2008
Site réel d’injection pour le bloc ilioIng-iliohypogastrique à l’aveugle Chez 62 enfants 7 sites possibles pour l’injection de l’AL
Succès Echec
Analgésie dans 55% des cas
Quels sont les problèmes
![Page 87: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/87.jpg)
Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que les résultats sont parfois aléatoires Parce qu’il s’agit de blocs « à l’aveugle »
avec des repères imprécis et une anatomie mouvante Parce que les techniques sont variables et non standardisées Parce quelques complications sont possibles ou rapportées
injection intrapéritonéale: sans conséquence. Jankovic Z
ponction et hématome grélique. Frigon C et al. Pæd Anæsth 2006
parésie fémorale. Rosario DJ et al. BJA 1997
hématome hépatique ponction rénale par le TAP au triangle de J-L Petit
Quels sont les problèmes
![Page 88: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/88.jpg)
Malgré ces résultats favorables ces blocs sont peu utilisés. Parce que le triangle de Petit est probablement un mauvais repère. Sur une étude anatomique sur 26 sujets, le triangle de Petit
est cliniquement difficile à localiser est plus postérieur que dans la littérature que sa position est variable qu’il est souvent de très petite taille 3,6 ±1,9 cm2 qu’il ne contient pas toujours d‘éléments nerveux qu’il contient souvent des branches artérielles subcostales
Quels sont les problèmes
![Page 89: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/89.jpg)
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Position et dimensions variables
Jankovic Z et al. A&A 2009
Quels sont les problèmes
![Page 90: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/90.jpg)
Jankovic Z et al. A&A 2009
Le triangle de J-L Petit: Dissection anatomique: 26 sujets Contenu variable Parfois absence d’élément nerveux Parfois présence de structure vasculaire
Triangle de J-L Petit vide de structure nerveuse
ou vasculaire
Quels sont les problèmes
![Page 91: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/91.jpg)
Comment composer entre ces blocs efficaces et les problèmes anatomiques Comprendre l’anatomie Utiliser l’échoguidage et Développer de nouvelles techniques de ponction
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 92: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/92.jpg)
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Les nerfs intercostaux forment un plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure puis à partir de ce plexus de nouveaux filets nerveux pénètrent dans la gaine des droits au niveau de la ligne semilunaire. Ce plexus explique en partie l’extension de l’analgésie induite par le TAP bloc. Ce plexus s’organise à proximité de l’artère circonflexe iliaque profonde
Ombilic
Epine du pubis
EIAS
Ligne semi lunaire
Grand droit
Transverse abdominal
Oblique externe Oblique
interne
Fascia profond
![Page 93: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/93.jpg)
Fascia profond
Il existe un fascia profond qui sépare les muscles oblique interne et transverse abdominal et qui s’étend jusqu’à la ligne semi-lunaire Les branches nerveuses sont retrouvées en arrière de ce fascia La solution anesthésique doit être déposée en arrière de ce fascia
T8
T10
T12
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
![Page 94: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/94.jpg)
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation artérielle très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
![Page 95: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/95.jpg)
Une anatomie plus complexe que classiquement décrite
Vascularisation veineuse très riche et très complexe dans le plan du muscle transverse
![Page 96: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/96.jpg)
Le transverse abdominal plane est un espace neurovasculaire limité en avant par
le muscle oblique interne et le fascia profond et en arrière par
le muscle transverse de l’abdomen Il contient • les rameaux antérieurs issus de T6 à L1 organisés en plexus au niveau de la ligne axillaire antérieure (chaque rameau antérieur participe à 2 (3) branches terminales • l’artère circonflexe iliaque ascendante (profonde) • l’artère épigastrique supérieure • l’artère épigastrique inférieure • Les veines satellites (épigastriques et ilaque )
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 97: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/97.jpg)
La gaine des droits est un espace neuro-vasculaire qui s’étend de la xiphoïde à T11 ouvert en arrière en dessous de T11 (ligne arquée) contenant • Le muscle droit de l’abdomen • Les branches terminales issues du plexus latéral
qui pénètrent l’espace latéralement par la ligne semilunaire et se placent en arrière du muscle
• l’artère épigastrique inférieure profonde et ses branches perforantes responsables des hématomes de droits
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 98: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/98.jpg)
Le « Transverse abdominal plane block »
Décollement de l’espace compris entre les muscle OI et TA
En pratique Injection sous échoguidage Voir l’aiguille et l’anesthésique local
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 99: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/99.jpg)
Hebbard P et al. A&A 2008
En pratique Injection sous échoguidage Modification de la technique de ponction Abord subcostal et direction latérale Meilleure diffusion que le triangle de J-L Petit
Abord postérolatéral Au triangle de J-L Petit
Abord antérieur Sous costal
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 100: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/100.jpg)
En pratique Injection sous échoguidage dans tous les cas
pour savoir où précisément est injecté l’AL hydrolocalisation au sérum physiologique au début
Injection dans le plan du muscle transverse dans tous les cas
pour le TAP pour le bloc ilioinguinal-iliohypogastrique
Le bloc de la gaine des droits ou le bloc paraombilical peuvent être remplacés par un TAP bloc
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 101: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/101.jpg)
En conclusion Une nouvelle vision des blocs de la paroi abdominale Expliquée par l’anatomie
Il s’agit d’un bloc par diffusion des nerfs intercostaux + L1 Facilitée par l’échographie qui montre
le site précis d’injection la bonne position de l’aiguille la diffusion adéquate de l’anesthésique local
Une seule porte d’entrée est nécessaire
le plan du muscle transverse repère au niveau de l’ombilic, et déplacement latéral
de la sonde pour visualiser le plan du muscle transverse
Vers une nouvelle vision des blocs de paroi
![Page 102: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/102.jpg)
![Page 103: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/103.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
![Page 104: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/104.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein 3 blocs décrits par R. Blanco
![Page 105: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/105.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein
![Page 106: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/106.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
Blocs de la paroi thoracique indiqués pour la chirurgie du sein Décrits en 3 temps par R. Blanco
![Page 107: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/107.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 1 Le PEC 1 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral (modification de Perez MF) Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoral médial, pectoral latéral et nerf du petit pectoral.
![Page 108: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/108.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin PEC 1
Grand Pectoral
Petit Pectoral
AL
Aiguille
Vaisseaux sous claviers
![Page 109: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/109.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2 Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde au 1/3 latéral de la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Injection entre la 3ème et la 4ème côte. Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
![Page 110: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/110.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2
![Page 111: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/111.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 2 Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale
![Page 112: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/112.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block Le PEC 2 consiste en une injection intermusculaire entre les muscles grand et petit pectoral La sonde est placée sous la clavicule aiguille est introduite de médial en latéral Les nerfs bloqués sont les nerfs pectoraux, Intercostobrachial, 3ème à 6ème intercostal et thoracique long
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PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Le sonde est placée sur la 5ème côte Le long de la ligne axillaire moyenne Visualisation des plans musculaires du muscle grand dorsal puis serratus Repérage doppler de l’artère thoraco-dorsale au bord antérieur du serratus Injection sous le serratus 0,4 ml/kg
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PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)
Serratus bloc superficiel en avant du muscle
Serratus bloc profond en arrière du muscle
![Page 115: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/115.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur)
Serratus bloc superficiel Territoire d’analgésie
Serratus bloc profond Territoire d’analgésie
![Page 116: Tous ces petits blocs](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062406/559690391a28ab0d438b466e/html5/thumbnails/116.jpg)
PEC 1, 2, 3 et plus si besoin
PEC 3 ou serratus block (dentelé antérieur) Indications Prothèses mammaires Reconstruction Curage axillaire Analgésie de longue durée avec des AL de LD Mise en place d’un cathéter possible Kit de péridurale Pas de comparaison dans la littérature avec le PEC 2