Pablo León AtancePablo León AtanceSº de Cirugía TorácicaSº de Cirugía Torácica

TORACOSCOPIA.TORACOSCOPIA. Visión del CirujanoVisión del Cirujano

HistoriaHistoria

�� Hans Christian JacobaeusHans Christian Jacobaeus�� Primero en realizar una Primero en realizar una

toracoscopia en 1910toracoscopia en 191011toracoscopia en 1910toracoscopia en 191011

�� Primero en acuñar el Primero en acuñar el término toracoscopiatérmino toracoscopia22

un año despuésun año después

1. Jacobaeus HC. Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Höhlungen anzuwenden.Münchner Meditinische Wochenschrift 1910; 57: 2090–2.

2. Jacobaeus HC. Kurze Uebersicht über meine Erfahrungen mit der Laparo-thoracoscopie. MünchnerMeditinische Wochenschrift 1911;58:2017–9.

HistoriaHistoria�� Primera toracoscopia: Francis Richard Cruise Primera toracoscopia: Francis Richard Cruise

en 1865en 186511

�� Descripción del caso: Samuel Gordon 1866Descripción del caso: Samuel Gordon 186622..�� Los términos “TORACOSCOPIA” y Los términos “TORACOSCOPIA” y �� Los términos “TORACOSCOPIA” y Los términos “TORACOSCOPIA” y

“TORACOSCOPIO”: Diccionarios franceses “TORACOSCOPIO”: Diccionarios franceses desde 1842desde 184233--55

1. Cruise FR. The endoscope as an aid to the diagnosis and treatment of disease. Br Med J 1865; 8: 345–347.

2. Gordon S. Clinical reports of rare cases, occurring in the Whitworth and Hardwicke Hospitals: mostextensive pleuritic effusion rapidly becoming purulent, paracentesis, introduction of a drainage tube,recovery, examination of interior of pleura by the endoscope. Dublin Quarterly Journal of MedicalScience 1866; 41: 83–90.

3. Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 15. Paris: Administration du Grand DictionnaireUniversel, 1876: 154.

4. Larousse P. Grand dictionnaire universel, volume 16, first supplement. Paris: Administration du GrandDictionnaire Universel, 1878: 125.

5. Complément du Dictionnaire de l’Academie Francaise. Paris: Didot, 1842: 1114.

HistoriaHistoria

�� HCHC JacobaeusJacobaeus:: padrepadre dede lalatoracoscopiatoracoscopia11

1. Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions in1. Jacobaeus HC: The cauterization of adhesions inartificial pneumothorax treatment of pulmonarytuberculosis under thoracoscopic control. Proc R SocMed 1923; 16: 45–62.

� Hoksch B, Birken-Bertsch H, Müller JM.Thoracoscopy before Jacobaeus. Ann ThoracSurg 2002; 74: 1288–1290.

� Moisiuc FV, Colt HG. Thoracoscopy: originsrevisited. Respiration 2007; 74: 344–355.

�� En desuso a partir de 1943 por el En desuso a partir de 1943 por el descubrimiento de la estreptomicinadescubrimiento de la estreptomicina

�� Resurge en la década de los 90:Resurge en la década de los 90:�� Avances tecnológicos:Avances tecnológicos:

HistoriaHistoria

�� Avances tecnológicos:Avances tecnológicos:�� Monitor de vídeoMonitor de vídeo�� ÓpticasÓpticas�� Suturas mecánicas Suturas mecánicas

endoscópicasendoscópicas�� Actualmente: evolución y progreso Actualmente: evolución y progreso

constante VATS: Resecciones constante VATS: Resecciones pulmonares por cáncerpulmonares por cáncer11

1. Roviaro G, et al. Videoendoscopie pulmonary lobectorny for cancer. Surgical Laparoscopy& Endoscopy 1992; 2: 244-7.

Definición y terminologíaDefinición y terminología�� Definición: exploración endoscópica de Definición: exploración endoscópica de

la cavidad pleural la cavidad pleural �� Engloba a 3 tipos de procedimientos:Engloba a 3 tipos de procedimientos:

�� Pleuroscopia Pleuroscopia –– toracoscopia clásica toracoscopia clásica –– toracoscopia médicatoracoscopia médica11

Anestesia local y sedaciónAnestesia local y sedación�� Anestesia local y sedaciónAnestesia local y sedación�� VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

�� Anestesia general y ventilación Anestesia general y ventilación unipulmonarunipulmonar

�� Cirugía torácica videoasistida Cirugía torácica videoasistida (VATS)(VATS)

�� Anestesia general y ventilación Anestesia general y ventilación unipulmonarunipulmonar

�� Minitoracotomía de asistenciaMinitoracotomía de asistencia

1. Rodríguez-Panadero F. Medical thoracoscopy. Respiration 2008; 76: 363–372.

�� DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS�� Pleura:Pleura:

�� Derrame pleuralDerrame pleural�� Tumores pleuralesTumores pleurales

�� TERAPÉUTICASTERAPÉUTICAS�� Pleurodesis / pleurectomíaPleurodesis / pleurectomía�� NTX espontáneoNTX espontáneo�� DPPN y empiema DPPN y empiema �� Hemotórax coaguladoHemotórax coagulado

IndicacionesIndicaciones

�� Pulmón:Pulmón:�� EPIDEPID�� Nódulos pulmonaresNódulos pulmonares�� Estadificación CB: Estadificación CB:

Extensión, DP y biopsia de Extensión, DP y biopsia de adenopatíasadenopatías

�� Mediastino:Mediastino:�� Tumores y quistesTumores y quistes�� AdenopatíasAdenopatías

�� SimpatectomíaSimpatectomía�� T. y Q. MediastínicosT. y Q. Mediastínicos�� TimectomíaTimectomía�� Nódulos pulmonares periféricosNódulos pulmonares periféricos�� Ventana pericárdicaVentana pericárdica�� Plicatura diafragmáticaPlicatura diafragmática�� Tumor fibroso pleuralTumor fibroso pleural�� P. Excavatum (T. Nuss)P. Excavatum (T. Nuss)�� NeurinomasNeurinomas�� Resecciones esofágicasResecciones esofágicas�� Resecciones pulmonaresResecciones pulmonares

ContraindicacionesContraindicaciones�� GeneralesGenerales

�� Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares�� Arritmias no controlablesArritmias no controlables�� Angina inestableAngina inestable

IAM recienteIAM reciente

�� PleuroscopiaPleuroscopia�� Afectación del Afectación del

parénquima parénquima contralateralcontralateral

�� IAM recienteIAM reciente�� Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica

�� IR grave con hipercapniaIR grave con hipercapnia�� Alteraciones de la Alteraciones de la

coagulacióncoagulación�� Deterioro grave del estado Deterioro grave del estado

generalgeneral

�� LocalesLocales�� Sínfisis pleural completaSínfisis pleural completa

�� Empiema Empiema multiloculadomultiloculado

�� VideotoracoscopiaVideotoracoscopia�� No tolerar la No tolerar la

ventilación ventilación unipulmonarunipulmonar

�� Neumonectomía Neumonectomía contralateralcontralateral

Muy escasasMuy escasas�� Fuga aéreaFuga aérea�� HemorragiaHemorragia�� Cámaras pleurales residualesCámaras pleurales residuales

ComplicacionesComplicaciones11

�� Cámaras pleurales residualesCámaras pleurales residuales�� Infección puertas de entradaInfección puertas de entrada�� EmpiemaEmpiema�� Neuritis intercostalNeuritis intercostal�� Dolor: atelectasias, neumonía, Dolor: atelectasias, neumonía,

arritmias o TVParritmias o TVP�� Implantes en puertas de entradaImplantes en puertas de entrada�� Incorrecta inserción de los trócaresIncorrecta inserción de los trócares

1. Lee P and Colt HG.State of the Art: Pleuroscopy. J Thorac Oncol. 2007; 2: 663-670

�� Anestesia localAnestesia local�� MepivacaínaMepivacaína�� RopivacaínaRopivacaína

ToracocentesisToracocentesis

Pleuroscopia Pleuroscopia -- técnicatécnica

�� ToracocentesisToracocentesis

�� Toracoscopio con Toracoscopio con canal de trabajocanal de trabajo

�� Evitar la tos: extraer Evitar la tos: extraer muy lentamente el muy lentamente el líquido pleurallíquido pleural

�� QuirófanoQuirófano�� Mejor sedación y Mejor sedación y

control control intraoperatoriointraoperatorio

�� Sala de Sala de exploraciones exploraciones endoscópicasendoscópicas

Mayor disponibilidadMayor disponibilidad

Pleuroscopia Pleuroscopia -- técnicatécnica

intraoperatoriointraoperatorio�� Mayor seguridad Mayor seguridad

anestésica anestésica �� Mayor seguridad Mayor seguridad

quirúrgicaquirúrgica

�� Mayor disponibilidadMayor disponibilidad�� No necesidad de No necesidad de

anestesistaanestesista�� Más económicoMás económico1,21,2

1. Rodríguez-Panadero F. Toracoscopia médica. In: Pérez Rodríguez E and Villena Garrido MV,Editors. V Monografía de Neumomadrid. Enfermedades de la Pleura. Madrid: Ergón, 2003; 4: 41-48.

2. Rodríguez-Panadero F et al. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis andmanagement of pleural effusion. Eur Respir J 2006; 28: 409-421.

VT y VATS VT y VATS –– técnicatécnica

�� QuirófanoQuirófano�� Anestesia general y Anestesia general y

ventilación ventilación

Tubo de doble luz izquierdo

ventilación ventilación unipulmonarunipulmonar

�� Varias puertas de Varias puertas de entrada (entre 2 y 4)entrada (entre 2 y 4)

�� Minitoracotomía de Minitoracotomía de asistencia: No VT asistencia: No VT sino sino VATSVATS

Elección del procedimientoElección del procedimiento�� PleuroscopiaPleuroscopia

�� DPDP�� Libre Libre

> 1/3 hemitórax> 1/3 hemitórax

�� VTVT�� DPDP

�� PequeñoPequeñoDP loculado o con DP loculado o con �� > 1/3 hemitórax> 1/3 hemitórax

�� DP neoplásicoDP neoplásico�� DP loculado o con DP loculado o con

adherencias adherencias pleuropulmonarespleuropulmonares

�� Sospecha de Sospecha de mesoteliomamesotelioma

�� VT y VATSVT y VATS�� Resto de indicacionesResto de indicaciones

Biopsia pleuralBiopsia pleural�� Indicación: Indicación:

exudados de exudados de etiología etiología desconocidadesconocidadesconocidadesconocida

�� TécnicaTécnica::�� Con aguja o Con aguja o

transparietaltransparietal�� ToracoscopiaToracoscopia�� ToracotomíaToracotomía

Biopsia pleural por toracoscopiaBiopsia pleural por toracoscopia�� VentajasVentajas::

�� Mayor rendimiento diagnóstico por visión directaMayor rendimiento diagnóstico por visión directa�� Pleurodesis si se aprecian implantesPleurodesis si se aprecian implantes

Recomendable si contacto con amiantoRecomendable si contacto con amianto�� Recomendable si contacto con amiantoRecomendable si contacto con amianto�� DesventajasDesventajas::

�� Menor disponibilidadMenor disponibilidad�� Mayor infraestructuraMayor infraestructura�� Paciente ingresadoPaciente ingresado

�� > dolor postoperatorio> dolor postoperatorio�� Colocación de un drenaje torácico cerradoColocación de un drenaje torácico cerrado

Nuestra experienciaNuestra experiencia�� Enero 2005 Enero 2005 -- Diciembre Diciembre

de 2015: de 2015: 13871387toracoscopiastoracoscopias

397 (29%) DP 397 (29%) DP

�� 124 biopsias pulmonares por EPID124 biopsias pulmonares por EPID�� 116 lobectomías por ca. pulmón116 lobectomías por ca. pulmón�� 94 VT por patología pulmonar 94 VT por patología pulmonar �� 59 VT por patología mediastínica59 VT por patología mediastínica�� 55 simpatectomías55 simpatectomías

�� 397 (29%) DP 397 (29%) DP neoplásicos: 369neoplásicos: 369--93% 93% fueron pleuroscopiasfueron pleuroscopias

�� 234 (17%) neumotórax234 (17%) neumotórax�� 171 (12%) DP 171 (12%) DP

infecciosos/inflamatorios infecciosos/inflamatorios

�� 29 biopsias pleurales y pleurodesis con 29 biopsias pleurales y pleurodesis con talco por mesoteliomatalco por mesotelioma

�� 26 plicaturas diafragmáticas26 plicaturas diafragmáticas�� 25 pectus excavatum25 pectus excavatum�� 22 timectomías22 timectomías�� 11 neurinomas11 neurinomas�� 9 tumores fibrosos pleurales9 tumores fibrosos pleurales�� 8 hemotórax coagulados8 hemotórax coagulados�� 4 neumonectomías por ca. pulmón4 neumonectomías por ca. pulmón�� 3 segmentectomías por ca. pulmón3 segmentectomías por ca. pulmón

Patología pleuralPatología pleural�� Derrame pleuralDerrame pleural

�� DPPN y empiemaDPPN y empiema�� DP neoplásicoDP neoplásico

Hemotórax coaguladoHemotórax coagulado�� Hemotórax coaguladoHemotórax coagulado�� Tumores pleuralesTumores pleurales

�� MesoteliomaMesotelioma�� Tumor fibroso pleuralTumor fibroso pleural

�� NeumotóraxNeumotórax�� NTX espontáneoNTX espontáneo

DPPN y empiemaDPPN y empiema

1. Villena Garrido V, et al. Normativa SEPAR sobre el diagnóstico y tratamiento del derramepleural. Arch Bronconeumol 2006; 42: 349-72.Actualización: Arch Bronconeumol 2014; 50: 235-49.

PleuroscopiaPleuroscopia�� Método terapéutico de Método terapéutico de

elecciónelección�� Biopsia pleural bajo Biopsia pleural bajo

DP neoplásicoDP neoplásico

�� Biopsia pleural bajo Biopsia pleural bajo visión directavisión directa

�� Pleurodesis con 5 g de Pleurodesis con 5 g de talco pulverizadotalco pulverizado11--22

1. Mañes N et al. Talc pleurodesis: prospective and randomized study. Clinical follow-up.Chest 2000; 118: Suppl. 4, S131.

2. Luh SP, et al. Malignant pleural effusion treatment outcomes: pleurodesis via video-assisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy. Thorac Cardiovas Surg 2006;54: 332-6.

DP neoplásico DP neoplásico -- biopsia pleuralbiopsia pleural

VATSVATS�� Evitar Evitar

complicaciones complicaciones

Hemotórax coaguladoHemotórax coagulado

complicaciones complicaciones (fibrotórax)(fibrotórax)

�� Fracaso del tto:Fracaso del tto:�� Drenajes torácicosDrenajes torácicos�� FibrinolíticosFibrinolíticos

VideotoracoscopiaVideotoracoscopia�� Método diagnóstico Método diagnóstico

de elecciónde elección

MesoteliomaMesotelioma

de elecciónde elección�� Toma de biopsiaToma de biopsia�� EstadificaciónEstadificación

�� Tratamiento Tratamiento paliativo del DPpaliativo del DP�� PleurodesisPleurodesis

Mesotelioma Mesotelioma –– biopsia pleural y talcajebiopsia pleural y talcaje

Tumor fibroso pleuralTumor fibroso pleural11

�� Neoplasia mesenquimal Neoplasia mesenquimal pleural benigna más pleural benigna más frecuentefrecuente

�� Tratamiento: resección Tratamiento: resección �� Tratamiento: resección Tratamiento: resección quirúrgica completaquirúrgica completa

�� VATS VATS –– Técnica Técnica quirúrgica de elecciónquirúrgica de elección�� TamañoTamaño�� PedículoPedículo

1. Galbis Caravajal JM, et al. Tumores fibrosos de localización pleural. Valoraciónclínicoquirúrgica. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 419-21.

TFP TFP –– resección por VATSresección por VATS

Neumotórax espontáneoNeumotórax espontáneo�� Indicaciones quirúrgicas Indicaciones quirúrgicas

más frecuentesmás frecuentes11::�� Neumotórax recidivantesNeumotórax recidivantes�� Fuga aérea prolongadaFuga aérea prolongada�� Fuga aérea prolongadaFuga aérea prolongada

�� TécnicaTécnica11: : �� Resección de las bullas Resección de las bullas

con endograpadorascon endograpadoras�� Abrasión pleural o Abrasión pleural o

instilación de talcoinstilación de talco

1. Rivas de Andrés JJ, et al. Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento delneumotórax espontáneo. Arch Bronconeumol 2008; 44: 437-48.

Neumotórax espontáneoNeumotórax espontáneoVideotoracoscopiaVideotoracoscopia� Abordaje quirúrgico

de elección: � Menores incisiones.

Menor dolor� Recuperación más

temprana� Menor estancia

hospitalaria

NTX NTX –– resección de bullas por VTresección de bullas por VT

ConclusionesConclusiones�� Los avances tecnológicos han contribuido a una gran Los avances tecnológicos han contribuido a una gran

ampliación de las indicaciones de la ampliación de las indicaciones de la VATSVATS..�� La La VTVT es el método de elección en el diagnóstico del es el método de elección en el diagnóstico del

mesotelioma pleural maligno y en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno y en el tratamiento del neumotórax espontáneo.neumotórax espontáneo.neumotórax espontáneo.neumotórax espontáneo.

�� En el estudio del paciente con DP, la En el estudio del paciente con DP, la pleuroscopiapleuroscopia::�� Es un método diagnóstico muy efectivo cuando han Es un método diagnóstico muy efectivo cuando han

fracasado la citología y la biopsia pleural transparietal.fracasado la citología y la biopsia pleural transparietal.�� Permite realizar una pleurodesis con talco en el mismo acto Permite realizar una pleurodesis con talco en el mismo acto

quirúrgico.quirúrgico.�� Podría sustituir a la 2ª toracocentesis y a la biopsia pleural Podría sustituir a la 2ª toracocentesis y a la biopsia pleural

transparietal en el estudio de exudados de etiología transparietal en el estudio de exudados de etiología desconocida, según la disponibilidad de cada centro.desconocida, según la disponibilidad de cada centro.

�� Es el método de elección en el tto. del DP neoplásico.Es el método de elección en el tto. del DP neoplásico.