topo fatigue
TRANSCRIPT
Docteur,
Je suis fatigué!
Présenté par:Rouis HoudaOualha DorraLaifi Marwa
Encadré par:Dr Acheche
Lamia
Département de Médecine communautaire de Sousse
Année universitaire 2012-2013
Cas clinique n°1
Cas clinique n°1
Mme KHADIJA consulte au centre desanté de base, elle est inquiète àpropos de la santé de son fils KARIMâgé de 11 ans, scolarisé en 6 èmeannée primaire; rapportant quedepuis une semaine il se plaint defatigue et d’une asthénie.
En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
1
Anamnèse-Histoire clinique
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
L’anamnèse constitue un des points-clés dans la démarche diagnostique de la fatigue. (EBM, niveau C)
A quoi correspond une fatigue ?
la fatigue est une plainte résultant d’un déséquilibre
entre ce qui doit être accompli et ce qui peut
l’être (Horn 2002)
se définit comme une fatigue inexplicable par
la fatigue physiologique, qui est présente depuis moins de six mois et qui
ne répond pas aux mesures de repos
Fatigue aigue Fatigue chroniqueFatigue
=Fatigue supérieure à 6 mois.
Le syndrome de fatigue chronique en est une
forme particulière(Ruffin 1994)
Fatigue et asthénie : Quelle différence?......
Fatigue:le symptôme d’une pathologieorganique, un épuisement desperformances de notre systèmephysiologique, à force de trop lesolliciter.
Asthénie:une sensation subjective d’incapacité,de faiblesse,un ressenti plutôt qu’uneréalité physique
Anamnése-Histoire clinique
Fatigue
Pathologique?
Principale, isolée?
Associée?
Physique?
Psychologique?
Physiologique?
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
En épidémiologie ?
Selon l’âge
-enfant: pathologie infectieuse-adulte > 50ans: néoplasie
Consultation: F/H=2-4
Pas de différence significative
une cause pour la fatigue ne serait mise en évidence que dans
50 % des cas La fatigue est une
plainte aspécifiqueSelon le sexe
Selon niveau social, du milieu professionnel,du
niveau économique
Selon les étiologies
En épidémiologie ?
Données épidémiologiques (EBM niveau C) :
La plainte « fatigue » en MG est un problème fréquent: 2O % des consultations isolée
80% associée à d’autres symptômes.
Seul 1% de ces sujets présentent un Syndrome de
Fatigue Chronique.Les femmes consultent
plus fréquemment pour ce symptôme.
Données générales(EBM niveau C):
Association fréquente entre fatigue et problème psychologique.L’impact socio-économique de la
fatigue est considérable. La fatigue est perçue comme physique par le patient, perçue
comme psychologique par le médecin.
Une cause pour la fatigue n’est mise en évidence que dans la
moitié des cas. L’évolution de la fatigue va vers
une amélioration spontanée.
UN DÉFI À RELEVER POUR LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE
En pratique:
En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
1
2 Quelle est la démarche diagnostique?
Démarche-stratégie d’approche
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
Il n’existe aucune démarche validée par une étude randomiséecontrôlée (RCT).Pour une approche rationnelle de la fatigue, une démarche enplusieurs étapes (EBM niveauC).le patient pourra être revu au cours de deux, voire trois consultationset ce sur une période de deux à six semaines.Lors de la première consultation une attention toute particulièresera consacrée à l’anamnèse et à l’écoute du patient avec commeobjectif principal d’installer une relation de confiance.L’examen clinique devra orienter la demande des investigationscomplémentaires si toutefois celles-ci s’indiquent
Questions essentielles que doit poser le médecin dans sa démarche clinique?
• état fébrile• dyspnée,
ronflements• douleurs, arthralgies• faiblesse musculaire
• troubles du transit• perte ou gain de
poids• somnolence
diurne
• humeur dépressive ?
• troubles anxieux ?
• pâleur, tachycardie• dyspnée ou signes
d’insuffisance cardiaque
• ictère• anomalies au statut
neurologique• adénopathies• hypotension
1. Présence de signes ou symptômes
organiques?
2. Présence de symptômes psychiques?
3. Prise de médicaments
toxiques ?
4. Anomalies à l’examen physique?
Anamnèse-Histoire clinique
• sédatifs, somnifères,
antidépresseurs, neuroleptiques
• antihypertenseurs (centraux, bêta-
bloquants, diurétiques)
• antihistaminiques• antiépileptiques
• analgésiques• alcool, drogues,
tabac, caféine (effet rebond)
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
Anamnèse-Histoire clinique
1. Présence de signes ou symptômes somatiques :
vous devez investiguer en fonction des plaintes
une origine organique grave
semble peu probable
2. Présence de symptômes psychiques : il faut rechercher systématiquement une dépression ou un trouble anxieux
Si vous avez répondu «NON» à
toutes ces questions essentielles
Si vous avez répondu «OUI» à certaines de ces
questions essentielles
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
Examen clinique
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
Orienté en fonction des éléments retenus lors de l’anamnèse.
En cas de fatigue prolongée et surtout aggravée, un examen cliniqueextensif s’indique certainement avec notamment :
– un examen détaillé de la peau,
– la palpation de la thyroïde,
– un examen cardio-pulmonaire,
– un examen neurologique précis,
– un examen de la gorge,
– une prise de pression artérielle en position couchée et debout
– la recherche de signes d’anémie, d’insuffisance cardiaque,d’affection respiratoire, d’infection occulte, de connectivite, detumeur.
Revenons à notre patient:
Anamnèse:• Depuis une semaine.
• Absentéisme
• Pas d’autres plaintes associées
• Pas de notions d’épisodes similaires
• Perte de l’appétit
• Pas de troubles de transit intestinal
• Fratrie= sœur âgée de 21 ans et 2 autres frères âgés de 15 et de 5 ans tous en bon état de santé
• Pas de prise médicamenteuse
• Vaccination complète
• ATCD personnels = RAS
• ATCD Fx= RAS
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
Revenons à notre patient:
Examen clinique:ApyrétiqueCNCGorge propreACP= pas de souffle pas de râlesTA correcteAbdomen souple et dépressible pas de masse palpablePas d’ ADP périphériquesMultistix =
Acétone =0Glucosurie =0Hématurie =0Proteinurie=0
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?
Quels examenscomplémentaires?
En pratique:
La plainte « fatigue » en médecine générale amène à poser plusieurs questions :
Comment différencier une fatigue physiologique d’une fatigue pathologique, une fatigue physique d’une fatigue psychologique ?
Quels examens complémentaires?
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2
3
Quelle est la démarche diagnostique?
Examens complémentaires :
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Aucune analyse systématique si elle n’est pas orientée
Biologie sanguine ciblée en fonction des signes d’appel
Examens comlémentaires :
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Revenons à notre patient:Quelle est votre CAT ?
On a le choix de prescrire un TTT symptomatique ou de ne rien prescrire
MAIS
Il est important de revoir le patient une 2ème fois
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Aprés une semaine la mèrereconsulte pour l’apparitonde vomissements avec desdouleurs abdominales
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Anamnèse:-Vomissements post prandiaux de type alimentaire-Douleurs abdominales diffuses +++ au niveau HCD-Pas de trouble de transit intestinal-urines et selles normo colorées
Revenons à notre patient:
Examen clinique:•Apyrétique•Sub-ictère•CNC•Pas ADP•Abdomen souple•FID libre
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Revenons à notre patient:
Est-ce qu’on peut demander des examens biologiques?
• NFS
• VS
• CRP
• TRANSAMINASES
• BT/BD
• GGT, PAL
• Glycémie
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Aprés 2 jours la mère revient avec les résultats suivants:NFS Hb = 13
GB =7000 VS =10 mm 1ère heure
CRP=2 mg/LASAT/ALAT=350/400
BT/BD : 25/6GLY=5.3 mmol/L
PAL/ GGT : normales
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
En poussant l’interrogatoire la mère déclare queson cousin présente la même symptomatologieque son fils et les deux appartiennent à la mêmeclasse .
Quel est le diagnostic final?
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Sérologies? : Ag Hbs
Ac anti-HAV type IgM
Ac anti-HCV
Hépatite virale A?
Revenons à notre patient:
Comment distinguer les différents types de fatigues?Qu’elle est la
démarche diagnostique?Quels examens
complémentaires?
Quelle est votre CAT ?-expliquer à la mère qu’il s’agit d’une hépatite virale quinécessite une prise en charge particulière.-Les règles d’hygiènes=bien couper les ongles, laver lesmains, laver les draps par de l’eau de javel, Boissonsabondantes-Consulter si persistance de l’ictère > 1 mois ou douleursabdominales intenses
Syndrome de fatigue chronique
Cas clinique N°2
Madame B. 45 ans vous consulte pour asthénie chronique aggravée depuis une bronchite survenue l'hiver précédent.
femme au foyer, mariée sans enfant, ne fume pas, ne boit pas d'alcool.
ATCDs médicaux:
constipation chronique.
ATCDs chirurgicaux:
fracture de Pouteau-Colles à 43 ans
ATCDs gynécologiques:
grossesse spontanée à 35 ans, avec accouchement très difficile, très hémorragique, d'une enfant mort-né, et hystérectomie d'hémostase.
Cas clinique n°2
Cas clinique n°2
Que recherchez vous à l’examen clinique?
L'examen clinique montre :
– PA : 120/60 mmHg couchée; 90/40 debout,
– FC : 40/min
– le teint est cireux, les conjonctives sont pâles, le faciès peu expressif.
– la patiente est dépilée, la peau est épaisse.
– surpoids androïde modéré.
– les cicatrices sur la hanche et l'hypogastre sont pigmentées.
– La thyroïde n'est pas palpable.
– L'auscultation cardiaque retrouve un souffle systolique à tous les foyers.
– L'abdomen est souple sans masse palpable.
– L'examen neurologique ne retrouve pas de signe de localisation centrale.
Cas clinique n°2
1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ?
Cas clinique n°2
– Antécédent d'accouchement hémorragique
– Insuffisance thyréotrope : asthénie, constipation, bradycardie, peau épaisse, teint cireux, dépilation, faciès peu expressif pouvant témoigner d'une dépression sous-jacente
– Insuffisance corticotrope : asthénie, hypotension orthostatique, hyperpigmentation des cicatrices d'interventions chirurgicales.
– Insuffisance gonadotrope : antécédent de deux fractures typiques de l'ostéoporose post-ménopausique : Pouteau-Colles, fracture du col du fémur, obésité de type post-ménopausique : androïde
– Insuffisance somatotrope : obésité androïde.
Cas clinique n°2
Insuffisance antéhypophysaire par syndrome de Sheehan
1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ?
Cas clinique n°2
• fonction gonadotrope :
FSH et LH de base :basses
sous test de stimulation par LHRH :pas de réponse au LHRH.
• fonction thyréotrope :
TSHus de base:basse, non stimulable par TRH
LT4 de base : normale ou basse .
• fonction corticotrope :
cortisol 8h: effondré,non stimulable par le synacthène , test au synacthène immédiat , test à la métopyrone :pas de réponse.
• fonction somatotrope : test de stimulation de la sécrétion de GH par, hypoglycémie insulinique (1). (pas de réponse).
• PRL effondrée. +++, non stimulable par TRH
Cas clinique n°2
• La patiente à été référée en endocrinologie, où le diagnostic de syndrome de Sheehan a été posé.
• La patiente a été mise sous : Hydrocortisone, L-Thyroxine et sous traitement calcique et vitaminique D.
• Elle revient pour vous informer
Cas clinique n°2
1. Quel est votre diagnostic ?
Sur quels arguments ?
2. Quels examens hormonaux demandez-vous à visée diagnostique ?
3. Quelles recommandations faites-vous à la patiente ?
Cas clinique n°2
• Si fièvre, rhume, diarrhée, infection urinaire, fatigue persistante : doubler la dose d'hydrocortisone .
• Régime normosodé : boire en grande quantité pour éviter la déshydratation
• Régime riche en calcium,
• Activité physique modérée quotidienne .
• Port de carte d’insuffisance surrénalienne
• Informer tout médecin de sa pathologie
Cas clinique n°2
Cas clinique N°3
Cas clinique n°3
Madame Olfa 47 ans consulte poursensation de fatigue depuis 3 mois
Quels éléments allez vous chercher à l’interrogatoire?
Cas clinique n°3
Elle est veuve et à sa charge 3 enfants Travaille comme secrétaire mais actuellement encongé Pas d’antécédants familiaux ni personnelsparticuliers Pas de prise médicamenteuse (diurétique, laxatifs,corticothérapie au long cours , tranquillisants,anxiolytique , anti mitotique)Pas de conduite de dépendance (alcool, tabac ,stupéfiants….)
Cas clinique n°3
HDM:-Remonte à 3mois par l’installation progressive d’une fatigue ,auparavant elle été très active ‘’ce qui la tourmente ‘’!!!
-Elle a arrêté le travail depuis un mois vu son mauvais rendement(difficulté de concentration , fautes d’inattention ,fatigue…)
-Chacune de ses activités habituelles exige un effort considérable etdevient de plus en plus pénible à exécuter.
-Cette fatigue n’est pas améliorée par le repos.
-Cette fatigue va en empirant et actuellement elle passe le plus clair deson temps au lit.
Cas clinique n°3
Signes associés :
-Elle a des troubles du sommeil : se réveille tôt le matin avec un sommeil agité non réparateur
-Elle a perdu tout intérêt pour ses anciennes activités ( sorties avec les amis , sport,…)
-Elle a perdu son appétit
-Elle a des céphalées
-Elle a des troubles du transit : constipation
Cas clinique n°3
Examen physique :
Inspection:
-Marche lente à pas traînants
Examen somatique
-TA : 90/60
-Apyrétique
-Amaigrissement de 10 kg en 3 mois
-Conjonctives pâles
-FC : 70 bpm
-FR : 14 cyc/min
Cas clinique n°3
-AC : +Bruits du cœur bien perçu+Pas de souffle ni bruits surajoutés
-AP :+ normale+MV bien perçu en bilat
-Pas de goitre-Examen des seins est normal-Pas d’hépatosplénomégalie-Le reste de l’ex est sans particularité
Cas clinique n°3
Diagnostics évoqués?
Hypothyroïdie
Anémie
Néoplasie
Episode dépressif
Cas clinique n°3
Quelles sont les examens complémentaires de premières intention?
• CRP• hémogramme + NFS• ferritine• Na, K, Ca• créatininémie• glycémie à jeun• GOT, GPT, gamma GT• TSH.
Cas clinique n°3
• Bilan thyroïdien : normal
• NFS : normale
• Le reste du bilan est normal aussi
• NB: la dernière écho mammographie faite il ya 6 mois normale
Quel est le diagnostic le plus probable?
Cas clinique n°3
Fatigue réactionnelle au surmenage et aux pressions familialeset professionnelles
Syndrome dépressif
Cas clinique n°3
CAT(1):
La rassurer et lui confirmer que sa symptomatologieévoque un surmenage et que l’examen clinique etpara-clinique sont revenus normaux
Éviter de lui dire qu’elle n’a rien, et que sa plainteest sans objet et qu’elle ne mérite pas l’attentionqu’on lui porte
Évaluer si Madame Olfa a établi un lien entre lesévénements de sa vie et cette fatigue
Cas clinique n°3
CAT (2):
La prescription des toniques, complexes vitaminés?
Reprendre les activités de loisirs et les activités physiques relaxantes
Insister sur l’intérêt d’une bonne alimentation
L’importance de retrouver le sommeil (hypnotiques ?)
Réévaluation ++++
CAT (3):Antidépresseurs:
- IRS: en première intention++ (pas d’effet secondaire,faible toxicité en cas d’ingestion massive)
- tricyclique: PO, doses progressivement croissantejusqu’à dose efficace(75-150mg)
- association d’une BZD dans les formes anxieuses(durée de prescription limitée: risque de dépendance)
Référer la patiente à un psychiatre si elle présente desidées suicidaires, des hallucinations ou des idéesdélirantes
Cas clinique n°3
Théoriquement?
Théoriquement?
Théoriquement?
Théoriquement?
Théoriquement?
Merci pour
votre
attention!