toplumda gelien pnömoni -...
TRANSCRIPT
Toplumda Gelişen Pnömoni
Dr. Ayşın Şakar Coşkun
Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Patogenez
Mikroaspirasyon
Mikroorganizmaların virulans faktörleri
Konakta zemin hazırlayan durumlar
İlaçlar (mide asitini azaltan, antipsikotik, steroid, sedatif, ACE inh.)
Etken
TİPİK: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, grup A streptokoklar, Moraxella catarrhalis, anaeroblar, and aerobik gram negatif bakteriler
ATİPİK: Legionella spp, M. pneumoniae, C. Pneumoniae, Chlamydia psittaci
Ayaktan:S. pneumoniae, M. pneumoniae, virusler(influenza, parainfluenza, RSV)
Yatan: S. pneumoniae, viruslar ve H. influenzae, M. pneumoniae, Legionella spp
YB: S. pneumoniae, ve Legionella, enterikgram-negatif basiller, S. aureus, H. influenzae, virusler
C. pneumoniae
Serolojik testler ideal değil
İnsandan insana bulaşabileceği düşünülüyor. Bakımevleri, askeriyede salgınlar
Mevsimsel özellik göstermez
Legionella
Aerosol üreten cihazlar, havalandırma sistemleri, duş, buhar makineleri, jakuzili kaplıcalar, dekoratif çeşmeler
Gram negatif basiller
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp,
Proteus spp, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, M. catarrhalis
Altta yatan hastalığı olan, YB gerektiren ağır pnömoni
KOAH
Virusler
İnfluenza
RSV, parainfluenza, adenovirus
Rhinovirusler, coronavirusler, human metapneumovirus (hMPV)
Bakteri+virus
Erken ve uygun tedavi
Etken
Hastalık şiddeti
Antibiyotik (etkinlik, uygunluk, uyum)
Eşlik eden hastalıklar
Maliyet
Yanagihara YK. Inter Med 2009; 49: 527-535Garcia-Vidal C. Eur Respir J 2008; 32: 733–739
PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) Severity İndex (PSI)
CURB-65
CRB-65
Mortalite tahmin indeksleri
Hospitalizasyon?
CURB-65 skorlaması
Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dL, (BUN ölçülüyorsa>
20 mg/dL [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) ≥ 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90
mmHg veya Diastolik≤60 mmHg) Yaş ≥ 65 yıl
* Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır
GRUP I GRUP II GRUP III
Hastaneye yatış ölçütleri yokCURB-65<2PSI I-III
Hastaneye yatış ölçütleri varCURB-65≥2PSI IV,V
Yoğun bakıma yatış ölçütleri var
IA. Değiştirici faktör yokIB. Değiştirici faktör var
IIIA. Pseudomonas riski yokIIIB. Pseudomonas riski var
Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler
65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık
(KOAH, Bronşektazi, Kistik fibroz, Diyabet, Böbrek hastalığı, Konjestif kalp yetmezliği, Karaciğer hastalığı, Malignite, Nörolojik hastalık)
Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosupressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
Yoğun bakıma yatırma ölçütleri (1 major/3 minör)
Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şokMinör Solunum sayısı ≥30/dak. PaO2/FIO2 ≤250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN ≥20 mg/dL) Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) Trombositopeni (trombosit<100 000 /mm3) Hipotermi (<36°C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon
Septik şokSolunum yetm. YB
Hızlı ilerleyen pnömoni (postinfl, SARS, legionella)
YATIŞ
Oral alım sorunu, tedavi uyumsuzluğu, madde kullanımı, mental hast, kognitif/fonksiyonel kayıp, sosyal durum sorunu
YATIŞ
O2 sat<%92 YATIŞ
SKORLA (CURB 65, PSI)
PSI: I,II, CURB:0 AYAKTANPSI:III, CURB:1-2 YATIŞPSI:IV,V, CURB:3-5 YB?
Mental durum değ, hT, hipotermi, taşikardi, PaO2/FiO2 250 ve altı, BUN 20 ve üstü, lokopeni<4000, platelet<100.000, multilober infiltrasyon YB
Grup IA
Sendromik yaklaşım?
3 gr/g amoksisilin
Makrolid (Eritromisin, klaritromisin, azitromisin, diritromisin, roksitromisin, telitromisin)
Penisilin allerjisi: Makrolid
Grup IA
Pnömokoklarda penisilin direnci
Pnömokoklarda makrolid direnci
Linkomisin, trimetoprim-sülfametaksazol, kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ve aminoglikozidler kullanılmamalı!
Dirençli pnömokok riski
İleri yaş (65 yaş üstü)
3-6 ay içinde beta laktam, makrollid veya kinolon tedavisi
Alkolizm
Eşlik eden hastalıklar
İmmunsupresif hastalık veya tedavi
Kreş çocuğu ile temas
Grup IB
2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)
3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin
beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/klavunat)
Oral tedavi sorunu: günde tek doz seftriakson
Atipik etken düşünülüyorsa + makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin, diritromisin) veya doksisiklin
Grup IB
Beta-laktam + makrolid verilecek, gastrointestinal intolerans veya ilaç alerjisi var: yeni florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya gemifloksasin)
Gram negatif enterik çomak pnömonisi riski: 2. kuşak sefalosporinlere yüksek oranda direnç
Bakımevinde yaşamaEşlik eden kardiyopulmoner hastalıkBirden fazla eşlik eden hastalıkYakın geçmişte antibiyotik kullanımı
Grup II
parenteral anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)
veya beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler
(ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat) + Makrolid (İV, oral) Yeni kinolonlar (IV moksifloksasin veya
levofloksasin veya gemifloksasin)
Monoterapi: Tekrar başvuru yüksek
Pnömokok için monoterapi/ kombinasyon: mortalite aynı, kombinasyonda hastanede kalış uzun
Penisilin rezistansı: kombinasyon etkin
Kombinasyon=KinolonReyes Calzada S. Respir Med 2007; 101: 1909-15.Chokski R. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 447-51Mufson MA. Am J Med Sci 2007; 333: 161-7An MM. International Journal of Antimicrobial Agents 2010Lin TY. Chang Gung Med J 2007; 30: 321-32
Grup II
Gram negatif enterik basiller: 3. Kuşak sefalosporinler
Anaerobikler: Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler
Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeniAspirasyon kuşkusuİV madde bağımlılığıTıkayıcı bronş patolojileri
Bakımevinde yaşamaEşlik eden kardiyopulmoner hastalıkBirden fazla eşlik eden hastalıkYakın geçmişte antibiyotik kullanımı
Grup II
Pseudomonas için risk faktörü: Antipsödomonal antibiyotik
Ağır pnömoni, bilinç kapalılığı, yutma güçlüğü ve GİS’ten emilimi bozan durumlar söz konusu değilse oral tedavi
Gram negatif basil risk faktörleri
Önceden AB tedavi ve hastane yatışı
İmmunsupresyon
Solunumsal durumlar (KF,bronşiektazi, sık atak/KS, AB kullanımlı KOAH)
Aspirasyon kuşkusu
Çoklu hastalık (DM, alkolizm)
MRSA risk faktörleri
KBY
İV ilaç kullanımı
Birarada yaşam, mahkum
İnfluenza sonrası
AB kullanımı (özellikle kinolon)
Grup IIIA
Anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)
veya
beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)
+
makrolid veya yeni florokinolon Martin-Loeches I. Intensive Care Med 2010; 36: 612-620
Mortensen EM. Crit Care 2006; 10: R8
Lodise TP. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 3977-3982
Grup IIIA
Kanıtlanmış Legionella infeksiyonu + rifampisin
Klinik ve radyolojik olarak stafilokok infeksiyonu kuşkusu: sefalosporinler yerine beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (ampisilin/sulbaktam)
Grup IIIB
Anti-Pseudomonas bir beta-laktam antibiyotik (seftazidim, sefepim, imipenem/silastatin, meropenem, piperasilin/tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)
+ aminoglikozidler veya kinolonlar
(siprofloksasin 1500 mg/gün)
Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye makrolid eklenmeli
Makrolid
Atipik etkenleri kapsama
İmmunmodulatuar etki
Antitoksin etki (antipnömolisin)
Waterer GW. Intensive Care Med 2010; 36: 562-564
Tedavi süresi
Deeskalasyon
Orale geçiş
Kortikoterapi: Sepsis, solunum yetmezliği(FiO2 >%50), metabolik asidoz (pH<7.33, laktat>4), CRP>150
1mg/kg İV veya 50 mg/g oral, 5 gün
İnfluenza, Aspergillus KS verme!
AŞILAR
Yatan
Pseudomonas riski yok: Beta
laktam+Makrolid/S. kinolon
Pseudomonas riski var: Levofloksazin +
aztreonam + aminoglikozid
İnfluenza tedavisi
Yoğun Bakım
Pseudomonas riski yok: Beta laktam +
makrolid (azitro) veya kinolon (levo/moksi)
Pseudomonas riski var: Piptazo, imipenem,
meropenem, sefepim, seftazidim + kinolon
(cipro/levo)
MRSA: vankomisin, linezolid, klindamisin
Piptazo+vankomisin: Böbrek hasarı
Mesajlar
Toplumda gelişen pnömonide ampirik,
hızlı, etkin tedavi ŞART
Hasta bazlı değerlendirme, Skorlama
sistemleri
Betalaktam+Makrolid/Solunumsal florokinolon
Etken saptanırsa ampirik tedavi değiştirilebilir