topical corticosteroids

Topical Corticosteroids

ภก.นพดล จริงจิตร

โรงพยาบาลโรคผิวหนังเขตรอนภาคใต จังหวัดตรัง

Pharmacology

• ผลตานการอักเสบ (Anti-inflammatory effects)

• ผลลดภูมิคุมกัน (Immunosuppressive effects)

• ผลลดกา ร เ พ่ิ ม จํ านวน เ ซลล ( Antiproliferative

effects) : ลดการเพ่ิมจํานวน fibroblasts และลดการ

สรางเน้ือเย่ือเก่ียวพันในผิวหนัง (collagen and

ground substances)

Pharmacology

• หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction)

เช่ือวาเกิดจากการยับย้ังการทํางานของสารขยาย

หลอด เลื อด ใน ช้ันห นั งแท ได แก histamine,

bradykinins & prostaglandins

มีผลลดรอยแดง

Pharmacology

• หลอดเลือดหดตัว (Vasoconstriction)

ผลของการหดตัวของหลอดเลือด สัมพันธกับฤทธิ์ของยา

ทางคลินิก และผลขางเคียง เชน ผิวบาง

ใชวัดประสิทธิภาพของยา Corticosteroids ทุกชนิด

เรียกวิธีนี้วา vasoconstrictor assay หรือ

vasoconstriction test

เปนที่มาของการจัดลําดับความแรงของ Corticosteroids

vasoconstrictor assay

– ทดสอบโดยทายา 5 mg บนผิวหนัง จนเริ่มเห็นผิวซีด

สูงสุดหลังทายา 9 – 12 ชั่วโมง

– วัดดวย infrared reflection photometers /

thermal conductivity / laser doppler

velocimetry

– วิธีนี้นอกจากวัดฤทธ์ิของยาแลว ยังสามารถประเมินการ

ซึมผานผิวหนัง metabolism และการกําจัดยาได

การจําแนกยาตามผลการทดสอบ

• สหรัฐอเมริกาจําแนกเปน 7 ระดับ

(ระดับ 1 ความแรงสูงสุด ระดับ 7 ความแรงนอยท่ีสุด)

• สหราชอาณาจักร จําแนกเปน 4 กลุ ม คือ mild,

moderate, very potent, super potent

Potency of Topical Corticosteroids

High Potency

Low Potency

Medium Potency

ความแรงของยา ช่ือสามัญ

Class 1 superpotent • 0.05% Betamethasone

dipropionate

• 0.05% Clobetasol

propionate

Class 2 – potent, upper

mild strength

• 0.25% Desoximetasone

• 0.1% Mometasone furoate

Class 3 – potent,upper mild

strength

• 0.1% Betamethasone

valerate


Class 4 mild strength •0.025% Fluocinolone

acetonide

•0.1% Mometasone furoate

• 0.1% Prednicabate

Class 5 lower mild strength •0.1% Triamcinolone

acetonide


Class 6 mild strength • 0.02% Triamcinolone

acetonide

Class 7 least strength • 0.5,1,2.5% Hydrocortisone

•0.5% Prednisolone

Topical Corticosteroids ทีใ่ชบอย

• 0.1% Betamethasone valerate cream

• 0.1% Triamcinolone acetonide cream

• 0.02% Triamcinolone acetonide cream

แนวทางการเลือกใชยา Topical Corticosteroids

• โรค/ลักษณะรอยโรค/ตําแหนงรอยโรค

• ตัวยา (chemical characteristics)/ความแรง

(Potency)

• รูปแบบยา (vehicles)

• ความแรงของยา (potency)

แนวทางการเลือกใชยา Corticosteroids

รูปแบบยา (vehicles)

corticosteroid ชนิดเดียวกันเมื่ออยูในรูปแบบท่ี

ตางกัน จะมีความแรงไมเทากัน

เ รี ย ง ลํ า ดั บ ค ว า ม แ ร ง จ า ก ม า ก ไ ป น อ ย ข้ี ผ้ึ ง

(ointment) ครีม (cream) โลช่ัน (lotion) ตามลําดับ


รูปแบบยา (vehicles) : ข้ีผ้ึง (ointment)

ไมมีสารกันเสีย (preservative) เปนสวนประกอบ : เหมาะกับผูปวยท่ีแพสารกันเสีย

เหมาะกับผ่ืนหนา แหง แตก (lichenification) บริเวณฝามือ ฝาเทา

เคลือบผิวไดดี เพ่ิมความชุมช้ืน ซึมผานผิวหนังไดดี และนาน


รูปแบบยา (vehicles) : ครีม (cream)

ใชทาบริเวณผิวหนังท่ีช้ืน ผ่ืนแพสัมผัสระยะเฉียบพลัน

และค อนข า ง เฉี ยบพลัน รวม ถึงบริ เ วณซอกพับ

(intertriginous area)


รูปแบบยา (vehicles) : โลช่ัน (lotion) เจล (gel)

สารละลาย (solution)

เหมาะสําหรับบริเวณท่ีมีผม และขน

สวนใหญมีสวนผสมของ alcohol และ propylene

glycol ดังน้ันควรหลีกเลี่ยงการทาบริเวณแผล/รอยแตก

ผิวหนัง : ทําใหเกิดการระคายเคืองได


ความแรงของยา (potency)

class 6-7 or low potency ทาบริเวณหนา ซอกพับ

และผื่นผิวหนังระยะเฉียบพลัน

class 2-5 ทาบริเวณฝามือ ฝาเทา ผ่ืนผิวหนังชนิด

เรื้อรังท่ีมีขุย และหนา


รอยโรค

เมื่อทา corticosteroids บนผิวหนังปกติ พบวา รอย

ละ 99 ของยาจะหลุดออกจากการถู เกา เช็ด ลาง จะ

เหลือยาเพียงรอยละ 1 ท่ีสามารถซึมผานผิวหนัง และให

ผลการรักษา


รอยโรค

โรค atopic dermatitis มีความผิดปกติของสาร

เคลือบผิวตามธรรมชาติ

ทําใหยาซึมผานไดดีกวาผิวหนังปกติ 2 – 10 เทา


รอยโรค

รอยโรคท่ีหนามาก เชน dyshidrosis สะเก็ดเงินชนิด

ผื่นหนาบริเวณขาดานลาง หรือ lichen simplex

chronicus

ใชวิธีการปดผ่ืนหลังทายา : เพ่ือเพ่ิมระยะเวลาดูดซึมยา

ผานผิวหนัง


ตําแหนงรอยโรค

หนังตา / อัณฑะ ดูดซึมยามากกวาฝาเทา 300 เทา

ควรใช potency ต่ํา

ฝามือ ฝาเทา ควรใช potency สูง อาจผสม salicylic

acid หรือใชวิธีปดผ่ืนหลังทายา (occlusion)

ตําแหนงผิวหนังท่ียาซึมผานไดดีจากมากไปนอย

1. อัณฑะ/หนังตา 2. หนา ยกเวน

หนาผาก

3. หนาผาก

4. หนังศีรษะ 5. หนาอก/หลัง 6. แขน/ขาสวนบน

7. แขน/ขาสวนลาง 8. หลังมือ/หลังเทา 9. ฝามือ

10. ฝาเทา

หลักการใชยาสเตียรอยดชนิดทาภายนอก

• Low potency

• Short term

• ทาบาง ๆ ไมควรทาบริเวณกวางเกินไป

• Rotational therapy

ตัวอยางยา

Side Effect

• ผลขางเคียงท่ีเกิดข้ึนกับผิวหนัง

(local adverse effects)

• ผลขางเคียงท่ีเกิดข้ึนจากยาดูดซึมเขาสูกระแสเลือด

(systemic reactions)

Side Effect local adverse effects

ผิวบาง (atrophic changes)

• มีรายงานคร้ังแรก พ.ศ.2506 จาก Triamcinolone acetonide

• ลักษณะทางคลินิก

ผิวหนังมันเงา และใส

หนังกําพราเห่ียวยน (epidermal atrophy)

เมื่อดึงข้ึนผิวหนังกลับคืนสภาพเดิมชา (alteration in skin

elasticity)


ผิวบาง (atrophic changes)

• ปจจัยเสี่ยงข้ึนกับ

อายุ พบในเด็ก/ผูสูงอายุ

potency

ตําแหนงที่ทา : ขอพับ รักแร อัณฑะ ขาหนีบ


ผิวบาง (atrophic changes) : ความผิดปกติในช้ันหนังแท

dermal atrophy

• เกิดจากการแบงตัวของ fibroblasts ลดลง

• ลดการสราง collagen : เกิดหลังจากทายา 3 วัน และหลัง

หยุดยานาน 2 สัปดาห


ผิวบาง (atrophic changes) : ความผิดปกติในช้ันหนังแทdermal atrophy

• หลังทายา 0.1% Betamethasone valerate ตอเนื่อง 3 สัปดาห

ความหนาของช้ันหนังแทบางลงรอยละ 15

ห า ก ใ ช ต อ เ นื่ อ ง เ กิ ด ห ล อ ด เ ลื อ ด ฝ อ ย ข ย า ย ตั ว (telangiectasia) เกิดรอยชํ้าไดงาย (easy bruising) จํ้าเขียว (purpura)

telangiectasia

purpura easy bruising


ผิวซีดขาว (hypopigmentation)

• ยับยั้งการทํางานของ melanocyte : melanin ลดลง


การติดเช้ือที่ผิวหนัง

• พบอุบัติการณรอยละ 16 – 43

• การติดเช้ือที่พบบอย เชน เกลื้อน (tinea versicolor) กลาก

(tinea incognito) เช้ือราที่เล็บ (onychomycosis) เริม

(herpes simplex infection) หูดขาวสุก (molluscum

contagiosum) หิด (scabiasis)


ผืนคล้ายสิว (acneiform reactions)

• ลักษณะคล้ายสิว ส่วนใหญ่พบได้ 3 โรค คือ

steroid acne

รูขุมขนอักเสบรอบปาก (perioral dermatitis)

steroid rosacea

Steroid acne

steroid rosacea

perioral dermatitis


ผ่ืนคลายสิว (acneiform reactions)

• perioral dermatitis & steroid rosacea

เกิดจากการทายาบริเวณใบหนา

ชวงแรกที่ทายา ผ่ืนยุบ แตหลั งจากหยุดยา ผ่ืนเหอ ข้ึน

(rebound phenomenon)

ทําใหตองใชยาตอเนื่อง จนเกิดการทนยา (tachyphylaxis)

ตองเพ่ิมความแรงของยาไปเร่ือยๆ


ผ่ืนคลายสิว (acneiform reactions)

• steroid acne

แยกจากสิวทั่วไป (acne vulgaris) ดังนี้

ตุมนูนแดง มีตุมหนองดานบนที่ตําแหนงทายา สวนใหญเกิดที่

ใบหนา หนาอก หลัง หัวไหล ตนแขน

เมื่อผ่ืนหายเกิดรอยดํา ไมมีสิวอุดตัน และรอยแผลเปน


ผลขางเคียงตอตา

• การทา corticosteroid รอบดวงตา มีรายงานการเกิดตอหิน

(glaucoma)

• การใชยาตอเนื่องทําใหการมองเห็นลดลง (vision loss)

• corticosteroid ซึมผานผิวหนังบริเวณรอบตาไดมากกวาฝา

เทา 300 เทา

Tachyphylaxis

• คือ ประสิทธิภาพของยาทา corticosteroids ลดลงหลังทายา

อยางตอเนื่อง ทําใหผลการรักษาไมไดผล หรือไดผลนอยกวา

ปกติ

Steroid addition

• คือ การติดยาทา corticosteroids

• สวนใหญเกิดจากการทายา high potenty บริเวณใบหนา

• หลังหยุดทายา จะเกิดผ่ืน เชน rosacea telangiectasis เหอ

ข้ึน ทําใหผูปวยไมกลาหยุดยา

ผื่นแพสัมผัสจาก corticosteroids

• สังเกตจากหลังทายาแลวผื่นเหมือนเดิม หรืออาการแยลง

• จากรายงานพบความชุกของการเกิดผ่ืนระหวางทายา รอยละ

0.2 – 6

• ส า เ ห ตุ อ า จ เ กิ ด จ า ก ก า ร แ พ corticosteroid ห รื อ

สวนประกอบในเนื้อยา

สารในยาทา corticosteroids ท่ีทําใหเกิดผ่ืนแพสัมผัส

สาร สาร

Propylene glycol Polysorbate 60

Benzyl alcohol Stearyl alcohol

Chlorocresol Corticosteroid

Ethylenediamine HCl Antibiotics

Paraben Isopropyl palmitate

Side Effect Systemic effects

กดการทํางานของตอมหมวกไต

• เกิดจากการทา corticosteroid :

High potency เชน ทา clobetasol propionate 0.05%

เพียง 2 g/day ติดตอ 2 – 3 วัน

Medium potency ทา 7 g/day ติดตอกัน 2 weeks



• ปจจัยที่มีผลตอการดูดซึมยาจนทําใหเกิดผลขางเคียง

เด็ก/ผูสูงอายุ

พ้ืนที่ทายา : ทาบริเวณกวาง

การปดแผลบริเวณที่ทายา

potency of corticosteroids


ระดับน้ําตาลในเลือดสูง และเบาหวาน

• เกิดจากการดูดซึมยาผานผิวหนังในปริมาณมาก

ผลเพ่ิมการสรางน้ําตาลในตับ

ภาวะดื้ออินซูลิน

วิธีการทายา

ปริมาณยาที่เหมาะสม

บีบยาตามความยาว 1 ขอนิ้วช้ีสวนปลาย (fingertip units)

1 fingertip units : male = 0.49 g female = 0.43 g

1 fingertip units


ปริมาณยาที่เหมาะสม

การประเมินปริมาณยาตามพ้ืนที่ผิวใชวิธี Rule of hand

คือ 1 ฝามือผูใหญใชยาประมาณ 1 g

ตัวอยาง ตองการทายาพ้ืนที่ผิวเทากับ 1 ฝามือ ดังนั้นตอง

บีบยาประมาณ 2 ขอนิ้ว จึงจะทายาไดทั่วถึง


ความถี่ในการทายา

corticosteroids class 1 – 3 ทาวันละ 1 หรือ 2 คร้ัง ให

ผลการรักษาไมแตกตางกัน : แนะนําใหทาวันละ 1 คร้ัง เพ่ือลด

การเกิด tachyphylaxis

corticosteroids class 4 – 7 ข้ึนกับชนิดของยา สวนใหญ

แนะนําใหทาวันละ 2 คร้ัง


ระยะเวลาในการทายา

corticosteroids High potency : ไมควรทาตอเนื่องนาน

เกิน 2 weeks

corticosteroids Medium/Low potency : ไมควรทา

ตอเนื่องนานเกิน 3 months

การใชยาในผูปวย

เด็ก

ใช corticosteroids Low potency : ไมควรทาตอเนื่องนาน

เกิน 2 weeks

เด็กอายุต่ํากวา 1 ป มีโอกาสเกิด side effects จากการดูด

ซึมยาเขาสูกระแสเลือด เนื่องจากเด็กมีพ้ืนที่ผิวกายตอน้ําหนัก

ตัวมากกวาผูใหญ 2.5 – 3 เทา & drug metabolism เกิด

นอยกวาผูใหญ


เด็ก

Systemic side effects ที่เกิดขึ้น ไดแก


มีรายงานการเสียชีวิต เนื่องจากเกิด Adrenal crisis

กดการเจริญเติบโต


เด็ก

จากรายงานการศึกษาของ FDA USA พ.ศ. 2530 – 2540

พบวาเกิดจาก กลุม Betamethasone รอยละ 79.4 (รอยละ

25.7 เปนยา Betamethasone dipropionate +

Clotrimazole)


หญิงตั้งครรภ

จาก Conchrane database พบวา ยังไมมีขอมูลเพียงพอที่

สรุปไดวา ปลอดภัยหรือไม

จากขอมูลที่มี ยังไมพบความสัมพันธกับความผิดปกติแรก

คลอด/คลอดกอนกําหนด/ตายคลอด

มีรายงานการใชยาความแรงสูงสุด class 1 สัมพันธกับทารก

แรกคลอด ตัวเล็กกวาเกณฑ


หญิงตั้งครรภ

จัดอยูในยากลุม C ของการใชยาในหญิงตั้งครรภ

pregnancy category C

ควรระมัดระวังการใชยาในหญิงใหนมบุตร : หามทายาบริเวณ

เตานมกอนใหนม

topical corticosteroids

Health & Medicine