Department of Radiology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center.

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(109): 434-440

TOMOSÍNTESIS Y MAMOGRAFÍA DIGITAL

CON INYECCIÓN DE CONTRASTE

Christopher Comstock

La tomosíntesis digital hace tiempo que es-tá entre nosotros. Cuando pensamos en la ma-mografía, quiero recordarles que la mamografíano ha cambiado en cincuenta años. Desde elfinal de la década del cuarenta y comienzos delcincuenta, empezaron a utilizar radiografía paradiagnosticar cáncer de mama. ¿Pero cuál es laseñal de la mamografía bidimensional? No esuna buena fuente de información; y eso es por-que básicamente es sombra. Hemos visto pla-cas, mamografías, mamografías digitales, perosiguen siendo imágenes bidimensionales limita-das por estructuras superpuestas de la mama.Tenemos la edición de CAD, detección asistidapor computadora, pero siempre en base a unafuente de señales que no es demasiado fidedig-na. La tomosíntesis es el primer cambio funda-mental de la mamografía de los últimos 50 añosy se los voy a explicar. En el Cuadro 1 se puede

observar la mamografía de una paciente. En laimagen de la derecha un año después, el cáncerdiagnosticado en retrospectiva, estaba ahí perono se vio, porque estaba oculto por tejido ma-mario. Ése ha sido el talón de Aquiles de la ma-mografía. Se han intentado distintos métodospara superarlo; uno es la ecografía para screen-ing. La ecografía no se limita por la densidadpero tiene poco valor de predicción, en el ordendel 9% o menos, dependiendo de cómo se use.Creo que el CAD representó una mejoría paradetectar, pero en base a la misma pobre fuentede información.

¿Cuáles son los otros métodos en el horizon-te? La ecografía de mama entera, se está estu-diando, no sólo manual sino los sistemas auto-matizados. Nosotros investigamos la ecografíade mama entera. El problema es que cuando lapaciente está acostada con la mama en la aper-tura siempre es limitado lo que uno ve del teji-do axilar; a veces uno no ve lesiones. El escánertipo anillo tiene sus limitaciones; la limitaciónanatómica de la axila. Hay otros sistemas comoscreening de mama entera. La elastografía, es-tá aprobado por la FDA y se está usando; estáayudando con la especificidad, pero no la sensi-bilidad. Se debe mencionar el ultrasonido CADy finalmente la tomosíntesis digital. De eso voy ahablar ahora.

¿Cómo mejora la tomosíntesis lo que ya nosda la mamografía? La clave (depende de viejastécnicas que se utilizaban para tomografía) esusar cálculos matemáticos. Dependiendo del fa-bricante, se utilizan de 15 a 20 imágenes en un

Cuadro 1

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arco. Usando esas imágenes originales, algunas

de 16, 18 o 20 fuentes, en diferentes ángulos, sepueden reconstruir (Cuadro 2). Al final uno vaa tener 50 o 60 cortes, dependiendo del tama-ño de la mama. ¿Y dónde están los adicionalessi solamente tenían 20 fuentes? Éstas son crea-das similares; es como una retroproyección, sonimágenes estimadas. Una de las inquietudes era

que las imágenes estimadas quizás no tuvieranbuena resolución, especialmente para micro-calcificaciones. Esa era la preocupación inicial,pero los sistemas actuales han demostrado queesos algoritmos son bastantes precisos para esas

Cuadro 2

Cuadro 3 Cuadro 4

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imágenes.Llegando a la mama desde distintos ángu-

los pueden usar estos algoritmos para ver las es-tructuras inferiores a través del proceso de tomo-grafía (Cuadro 3).

Un ejemplo de un sistema preliminar es elSelenia. Es distinto a una mamografía normal, elgantry empieza en una cierta posición y despuésse inicia la secuencia. Hay distintos sistemas, al-gunos utilizan una imagen escalonada, otros co-mo un barrido continuo. No tenemos suficientesdatos para decir que uno es mejor que otro.

En el Cuadro 4 se observa pasando por unphantom la proyección cráneo caudal . Se pue-de ver que este tejido denso podría ocultar es-tructura, pero al final del phantom se van a vermicrocalcificaciones. Éste es el primer avanceimportante en las limitaciones que tenía la ma-

mografía con los tejidos superpuestos.En el Cuadro 5 se aprecia el mesolateral y

oblicuo, y a la derecha están las cuarenta imá-genes conformadas.

El Cuadro 6, muestra de John Lewin, queestá en Colorado, una mamografía heterogé-neamente densa. Parece que hay asimetría fo-cal, y la imagen de tomografía muestra espicu-laciones y microcalcificaciones.

Otro ejemplo (Cuadro 7) muestra asimetríafocal. Probablemente esto llama la atención, pe-ro cuanto más sospechosa es, con un corte detomografía se muestra claramente las espículasque se irradian de toda el área, mejorando la es-pecificidad de ese hallazgo. En el Cuadro 8 sepuede observar de cerca.

La tomosíntesis digital, en primer lugar, pue-de mejorar la detección que nos impide ver lasestructuras superpuestas. No solamente mejora

Cuadro 5

Cuadro 6

Cuadro 7

Cuadro 8

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la sensibilidad sino también la especificidad, re-duciendo la tasa de repetir llamadas a las pa-cientes.

El Dr. Rafferty informa que el 25% de lasmujeres vueltas a llamar, al final tenían estruc-turas normales; o sea, son llamados de atencióninnecesarios.

Las ventajas potenciales de la tomosíntesisson mejor visibilidad de las lesiones, mayor fa-cilidad del análisis de los márgenes, reduce latasa de repetir llamados innecesarios, mejora lasensibilidad y la localización. En casos dondeuno encuentra la lesión en una visión y no la veen la segunda, quizás haya que mirar muchasimágenes a 90° o distintos grados. Las imágenesde tomografía nos ayudan instantáneamente adarnos la localización de la lesión difícil.

Los resultados iniciales fueron presentadospor el Dr. Rafferty (Rafferty, et al. RSNA 2007)Su estudio, un protocolo, comparaba mamo-grafía con mamografía más tomosíntesis; era unestudio entre lectores. El verdadero estudio es si

eventualmente se llega a mamografía sola ver-sus tomografía sola. Los resultados fueron unadisminución de la repetición de llamadas a laspacientes y mejor especificidad. Hasta el año2004, la mamografía digital (hacía 10 años queexistía) tenía sólo un 7% del mercado de Esta-dos Unidos. No fue hasta que se hizo un estudio(creo en el año 2005) donde se presentaron losdatos que mostraron comparación. En pocosmeses ya la participación del mercado era 30%,y al año 50% de estos equipos de mamografíadigital. Ahora muchos se están pasando a di-gitales. Esto requiere un estudio randomizadomulticéntrico, para verdaderamente promover eluso de esa tecnología. La otra cosa que ayudócon los digitales es que Medicare (que es comoel PAMI), pagaba más por digital. Esto no erapagarle a los radiólogos sino a la parte técnica.En los años 2005, 2006, 2007, estas empresasdecían a los inversores y radiólogos que la to-mosíntesis iba a ser aprobada el año siguiente.La FDA la aprobó 5 años después.

Cuadro 9

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Hologic tuvo la primera aprobación de laFDA, pero no es tomosíntesis de por sí, es to-mosíntesis más una mamografía bidimensional,que es, quizás, la única manera de lograr quedespegue. Además, para los radiólogos que ha-ce años que leen las mamografías, ahora miranuna serie de imágenes de tomografía. Es unacurva de aprendizaje un poco difícil. Tener lavisión estándar con la mamografía está buenopara comparar. En el futuro es no usarla más,porque sino la parte estándar significa más ra-diación; la tomografía es una sola proyeccióncon menos radiación, así que es un poquito másque una mamografía estándar pero no dema-siado más. Lo clave es no tener que usar esasdos proyecciones, ¿y cómo se va a hacer? A tra-vés de la tomografía, con esas cincuenta imá-genes se puede crear como una síntesis de lavisión en dos dimensiones. Creo que eso va aaparecer pronto, ya se está estudiando.

Otro problema es la biopsia; hay método debiopsia guiado por tomosíntesis. El otro tema enEstados Unidos es que los radiólogos están sien-do mal pagados, ya que leer más de 200 imá-genes, en vez de una mamografía de cuatro pro-yecciones, es mucha carga para el radiólogoy actualmente no se paga más por Medicare.

¿Cuál es la motivación para el radiólogo paracrear más trabajo? Es un problema que va a te-ner que ser resuelto en Estados Unidos. La ma-yoría de los centros lo compran ahora como unanovedad. Si empiezan a ver a todas las mujerescon imágenes de tomografía, van a tener quecontratar más radiólogos y pagar menos, porqueno tienen ese reembolso; o sea, es un tema muycomplejo en Estados Unidos. También represen-ta un problema la estandarización. ¿Qué se ha-ce, una o dos proyecciones en las tomografías?;la mayoría piensa que hay que hacer dos pro-yecciones.

Hay limitaciones también con la RM, por elcosto, el tiempo, la inyección de contraste, losfalsos positivos, la claustrofobia. Actualmente nosiempre se puede utilizar. Creo que la tomosín-tesis es un camino menos costoso, más accesibley que no toma tanto tiempo.

El otro tema es la mamografía con contraste.Distintas tomosíntesis utilizan las imágenes es-tándar 2D pero con doble energía y la inyecciónde un contraste en base a iodo.

¿Por qué se hacen dos energías? Tenemos lavisión de mamografía estándar que no es buena

Cuadro 10

Cuadro 11

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para tomar imagen de iodo. Se necesita una debaja energía para la mamografía estándar y otrade mayor energía para detectar o capturar la di-fusión del contraste.

Esas dos imágenes se fusionan para crear yse restan para generar el mapa de realce de loscontrastes. El problema de hacer la mamografíacon contraste y después hacer otra encima, esque nunca coincide la posición; o sea, que no esuna resta perfecta. Ese tipo de uso de mamo-grafía con contraste nunca funcionó, pero estanueva forma con doble energía, ha permitidotomar las imágenes una sola vez poscontraste yse hacen las dos, y muestra la resta para ver quése realza versus el fondo.

El Cuadro 9 muestra un estudio con contras-te en Francia. Comprimen la mama en la pro-yección MLO. En este sistema de General Elec-tric las imágenes de baja y alta energía se ob-servan instantáneamente. Con una sola posiciónsueltan la compresión, pasan a la proyeccióncráneo-caudal. Se puede observar la imagende baja energía, la de alta energía para el iodo yuna imagen con la sustracción.

Estamos haciendo un estudio comparandola mamografía con contraste y RM. Para serleshonesto, los resultados parecen muy promiso-rios. Han mostrado similar extensión de la enfer-medad. Es mucho más rápido que la resonanciamagnética; sólo hay una demora de 2 minutosdespués de dar el contraste. Dos minutos más

que la mamografía normal.En el Cuadro 10 se puede ver uno de los

ejemplos de John Lewis mostrando la deteccióny el detalle.

Al igual que se habló con el caso del gado-linio (Cuadro 11). Se publicó un trabajo dondese hizo microscopia electrónica y mostró gado-linio en el conducto; o sea, que sabemos que elgadolinio es perfundido a los espacios ductales.De manera similar vemos el iodo en pacientescon CDIS; es decir, que se pueden detectar esosCDIS no calcificados.

Un estudio del Dra. Dromain mostró que lamamografía con contraste mejoraba la sensibi-lidad comparada a la mamografía y la ecografíasolas (93% vs. 78%).

El Cuadro 12 muestra las imágenes del es-tudio de la Dra. Dromain. Se pueden observarlas lesiones sospechosas y cómo mejora la espe-cificidad y sensibilidad.

La investigadora principal de nuestro estudioen el MSKCC es la Dra. Jochelson. Se sabe queuna paciente que tiene un cáncer, posee eco ymamografía y se le agrega la RM, y se lee tam-bién la de doble energía. Hemos estudiados 60pacientes y los resultados son muy parecidos.Son muy comparables las imágenes en cuanto ala extensión de la enfermedad y también lesio-

Cuadro 12

Cuadro 13

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nes satélites. Le llaman la resonancia magnéticade los pobres, es menos cara, toma menos tiem-po y veremos si los resultados son comparables.Probablemente sea algo que se va a utilizar máscomúnmente.

En el Cuadro 13 se ven las imágenes de lapaciente de nuestro centro. Se ve la lesión en lamamografía con contraste, de doble energía yen la resonancia magnética; o sea, muestran enforma muy comparable la misma lesión.

Por último, también hay otras imágenes do-ble modalidad, eco y mamografía digital, igualque ecografía y tomografía. Hay un equipo de laUniversidad de Michigan.

El Cuadro 14 muestra el sistema que hanestado estudiando, se llama Tomo Plus Ultra-sound; tomografía con ecografía. Una idea inte-resante, agrega no solamente la imagen de to-mografía sino, al mismo tiempo, si ven una ma-sa poder determinar si es quiste y no tener quellamar inútilmente a la paciente porque ya tie-nen la información en el sistema que se fusiona.

Finalmente tenemos imágenes molecularesy de tomografía. El prototipo de Hologic es unPET con tomografía. Así que hay mucho en elhorizonte. Creo que las imágenes doble moda-lidad es el camino del futuro, RM, RM PET y po-tencialmente ópticas.

Cuadro 14