Šlapimo pūslės vėžio klinikiniai ir morfologiniai imitatoriai

Inga GudinavičienėTomas NavickisAndrius Preidis

Druskininkai

2014

Klinikiniai• Navikiniai:

– Nefrogeninė adenoma– Paraganglioma– Invertuojanti papiloma

• Nenavikiniai:– Polipoidinis/papilinis cistitas– Cistinis/liaukinis cistitas– Amiloidozė– Folikulinis cistitas– Von Brunn’o lizdai– Šistosomiazė– Malakoplakija– Nekrotizuojantis cistitas

Morfologiniai• Karcinomos in situ imitatoriai

– Reaktyvi urotelio atipija– Radiacinė atipija– Polyomavirus infekcija

• Egzofitinių papilinių urotelinių neoplazijų imitatoriai

– Papilinis/polipoidinis cistitas– Nefrogeninė adenoma

• Invazinės karcinomos imitatoriai– Cistinis/liaukinis cistitas– Nefrogeninė adenoma– Paraganglioma– Uždegiminės plokštelės– Pseudokarcinomatozė– Von Brunn’o lizdai– Endometriozė ir su ja susiję pažeidimai– Ektopinis prostatos audinys

I

• 71 m., vyras;

• Klinikinė diagnozė: Ca vesicae urin. in susp; HPB. Cystostoma???.

• Operacijos pobūdis: RVUT;

• Objekto apibūdinimas: šlapimo pūslės tumoro gabalėliai;

• Klinikiniai duomenys: užpakalinėje šlapimo pūslės sienoje įtartini papiliariniai tumorai;

H&E x4

Polipoidinės struktūros, dengiamos hiperplastišku uroteliu be žymesnės atipijos. Po juo gana gausi mišri uždegiminė infiltracija, gausūs kapiliarai.

H&E x20

Polipoidinis/papilinis cistitas

• Klinikiniai požymiai:– Moterys:vyrai – 1:1; amžius nuo 20 mėn. iki 79 metų;– Susijęs su uždegimu; šlapimo pūslės kateterizacija; šlapimo

pūslės fistule.– Padažnėjęs, skausmingas šlapinimasis, skubus noras

šlapintis;• Cistoskopiniai požymiai:

– Siauros (papilinis) arba edemiškos/plačiu pagrindu (polipoidinis), purios išaugos.– Greta uždegiminės zonos; gali būti daugiažidininės;dydis iki 5mm; skliaute ar užpakalinėje sienelėje;

Polipoidinis/papilinis cistitas (2)• Skirtumai su papiline uroteline karcinoma:

Cistitas Karcinoma

• Platesnės papilos• Hiperplastiškas, tačiau nestratifikuotas epitelis, dažniau stebimos skėtinės ląstelės• Uždegiminiai elementai stromoje

• Siauresnės papilos• Epitelio stratifikacija• Nėra uždegiminių elementų ir edemos papilų stromoje• Dažnesnis papilų šakojimasis

Papilinis cistitas dažniausiai klaidingai diagnozuojamas kaip urotelinė karcinoma dėl papilinių išaugų, sustorėjusio ar atipiško urotelio ir mitozių. (Jonathan I. Epstein, MD.)

Kadangi cistoskopijos metu galima geriau atpažinti uždegiminę pažeidimo kilmę, patologai turėtų nesiryžti diagnozuoti urotelinės karcinomos tais atvejais, kuomet cistoskopiškai stebima uždegiminė pažeidimo kilmė. (Jonathan I. Epstein, MD)

H&E x4 H&E x20

II

• 82 m., vyras;

• Klinikinė diagnozė: Ca vesicae urinariae;

• Operacijos pobūdis: RVUT;

• Klinikiniai duomenys: papiliariniai dariniai iš pūslės;

• Anamnezėje prieš 5 m. TUR dėl gerybinės prostatos hiperplazijos.

H&E x4

Fibrozinis audinys, viename krašte matomos gausios smulkios tubulinės struktūros išklotos atrofišku epiteliu, užpildytos eozinofilišku turiniu. Stromoje pavieniai uždegiminiai elementai

H&E x20

Nefrogeninė adenoma (1)

• Klinikiniai požymiai:– Buvęs urotelio pažeidimas: operacija, akmenys,

trauma. Inksto transplantacija. 2/3 vyrai; 1/3 amžius iki 30 metų;

– Apie 60 % pacientų išsako šlapinimąsi su krauju, skausmingą ir/ar padažnėjusį šlapinimąsi;

• Cistoskopiniai požymiai:– Papilinė, polipoidinė išauga ar plokštelė; gali būti

visoje pūslėje, rečiau priekinėje sienelėje; dažniausiai iki 1cm, nors gali siekti 7cm; apie 18 % daugiažidininės.

H&E x4

Papilinis vaizdas

Branduoliai taisyklingi, ovalūs, atipija reta

H&E x20

Nefrogeninė adenoma (2)

• Diferencijuojant su karcinoma:– Nėra solidinio augimo, mitotinio aktyvumo,

pastebimos citologinės atipijos;– Mažesnis dydis ir nėra gilios invazijos– P504S(+) ir CK5(-), gali apsunkinti diferenciaciją

su prostatos adenokarcinoma. – Tačiau nefrogeninė adenoma yra PSA(-) ir

PSAP(-).

Labai svarbu atpažinti ir atskirti urotelinės karcinomos “lizdinį“ (nested) variantą nuo nefrogeninės adenomos, ypač mažose biopsinėse medžiagose.(Lakshmi P. Kunju, MD)

III

• 57 m., vyras;

• Klinikinė diagnozė: Ca vesicae urinariae;

• Operacijos pobūdis: RVUT;

• Objekto apibūdinimas: šlapimo pūslės tumoro kaklelio srityje gabalėliai;

H&E x10

Poepitelinis sluoksnis edemiškas, su gausiais Brunn’o lizdais, kai kurie jų cistiškai išsiplėtę. Vietomis ryški žarninio tipo liaukinė metaplazija, matomos žarninio tipo liaukos

H&E x20

Liaukinis cistitas (žarninis tipas)

• Klinikiniai požymiai:– Dažniausiai dėl nuolatinio dirginimo pacientams su

paraplegija, šlapimo pūslės akmenlige, ilgalaike kateterizacija.

• Cistoskopiškai:– Stambios, egzofitiškos, kartais drebutinės masės;– Netaisyklingi, ovalūs ar mazginiai gleivinės iškilimai;– Gali formuoti stambesnes polipoidines struktūras;– Dažniausiai trigonum srityje

Liaukinis cistitas (žarninis tipas)Skirtumai su piktybiniais navikais

H&E x20Gausios ekstraląstelinės mucino sankaupos gali apsunkinti adenokarcinomos atskyrimą nuo liaukinio cistito

H&E x20

IV• 48 m., vyras

• Klinikinė diagnozė: Ca vesicae urinariae;

• Operacijos pobūdis: TURV;

• Objekto apibūdinimas: šlapimo pūslės auglio gabaliukai;

• Klinikiniai duomenys: kliniškai neišreikštas; pirminė biopsija;

H&E x20

Koaguliuotas navikinis audinys, kurį formuoja tarp gausių kraujagyslių nedideliais lizdais besidėstančios stambokos ląstelės nedideliais branduoliais gausia eozinofiliška citoplazma.

H&E x40

SYNAP x20

Navikinės ląstelės teigiamos sinaptofizinui

Atraminės ląstelės ekspresuoja S100

S100 x40

Paraganglioma (1)

• M:V – 3:1; amžiaus vidurkis 45 m.; dažnis 0,06 – 0,1% visų šlapimo pūslės navikų; ~6% visų ne antinksčiuose augančių feochromocitomų;

• Simptomai pasireiškia iki 80% pacientų: kraujingas šlapinimasis, hipertenzija – galinti paūmėti šlapinimosi metu, kiti simptomai susiję su katecholaminų kiekio padidėjimu;

• Cistoskopiškai – iki 3cm, kupolo formos išaugos dengiamos normalia gleivine, trikampio ar skliauto zonose bei šoninėse sienose.

Paraganglioma (2)• Rekomenduojamas radikalus operacinis

gydymas atliekant dalinę/totalinę cistektomiją. Radio- ir chemoterapijos reikšmė neišaiškinta.

• 6,5-16,5% pacientų liga recidyvuoja praėjus 5-15 metų po pirminės operacijos dėl ko būtinas ilgalaikis paciento sekimas.

• Piktybiniai atvejai nustatomi atsiradus naviko metastazėms.• Dėl koaguliacijos galima sumaišyti su urotelinekarcinoma.

V

• 2006 m. lapkričio mėn.

• 32 m. vyras

• Klinikinė diagnozė: Macrohaematuria. Trigonitis v. urinariae chr. (neaiški makrohematurijos priežastis);

• Operacijos pobūdis: cistoskopija+biopsija;

Po atrofišku uroteliu matoma gausi eozinofiliška bestruktūrė medžiaga besidažanti Kongo raudonuoju (švyti žalsvai poliarizacinėje šviesoje) bei Sirijaus raudonuoju.

H&E x20 Kongo raudonasis x10 Sirijaus raudonasis x10

Po 2,5 metų (2009 m. kovo mėn.)

• 34 m., vyras

• Klinikinė diagnozė: Cystitis chronica heamorrhagica. Carcinoma v. urinariae in susp. TBC v. urinariae in susp.

• Operacijos pobūdis: RVUT

• Histologiškai: analogiška 2006 m.

Lokalizuota šapimo pūslės amiloidozė

• Suaugusiems, M:V – 1:1; amžius apie 50-60 metų; žinoma apie 200 atvejų pasaulyje;

• Retai pažeidimas apima ir šlapimtakius bei šlaplę;• Kliniškai: kraujingas šlapinimasis;• Cistoskopiškai: nuo sustorėjusių ir išopėjusiųiki mazginių ar polipoidinių plokštelių; iki 25% dauginės• Galimas antrinispažeidimas esant sisteminėms ligoms;

• Patologui pateikiama klinikinė informacija – svarbus faktorius kelyje į tikslią ir teisingą patologo išvadą

• Reti ir sudėtingi atvejai - tai nesibaigiantys iššūkiai patologams, kurių teisingas interpretavimas yra svarbus tolimesniam paciento gydymui.