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HOJA DE SOLICITUD

Todoterrenos 4X4

Rellenar el documento mediante los campos editables y guardar. También es posible imprimir el mismo, rellenarlo a mano y escanearlo.

Enviar la “Hoja de solicitud” como archivo adjunto vía e-mail a [email protected] con asunto “Hoja solicitud”.

DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL

DNI / CIF

DIRECCIÓN (Calle y nº, C.P., municipio, provincia)

TELF FIJO / MÓVIL

DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

Marcar esta casilla si los datos de facturación son los mismos, si no rellene los campos siguientes.

DATOS DE FACTURACIÓN


DNI / CIF


TELF FIJO / MÓVIL


DATOS DEL VEHÍCULO

MARCA

MODELO

Nº BASTIDOR

MATRÍCULA

DATOS DEL TALLER


DNI / CIF

Nº REGISTRO INDUSTRIAL

Nº REGISTRO ESPECIAL


TELF FIJO / MÓVIL


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LISTADO DE REFORMAS

RESUMEN E OBSERVACIONES DE REFORMAS REALIZADAS SOBRE EL VEHÍCULO

• Indícanos las reformas realizadas sobre el vehículo a homologar y las observaciones que quieras hacernos.

UNIDAD MOTRIZUNIDAD MOTRIZ

MARCA Y MODELO (tipo)

VEHICULO DE PROCEDENCIA

• Adjuntar documentación del vehículo de origen o Contraseña de Homologación del mismo.

DATOS TÉCNICOS

POTENCIA (kW)

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓN

BLOQUEO DE DIFERENCIAL

EJE DELANTERO EJE TRASERO

MARCA Y MODELO

REFERENCIA

LIBERADORES DE RUEDAS / CUBOS DE RUEDA LIBRE

COMERCIAL


MARCA Y MODELO

REFERENCIA


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PROCEDENTE DE OTRO VEHÍCULO

MARCA, MODELO Y VERSIÓN

CONTRASEÑA DE HOMOLOGACIÓN


EJES Y RUEDASEJES Y RUEDAS

LLANTAS


MARCA Y MODELO

MEDIDASEj: 8,5x16”

NEUMÁTICOS


MEDIDASEj: 285/75 R16 108Q (M+S)

SEPARADORES


MARCA

REFERENCIA

ESPESOR (mm)

DIÁMETRO (mm)

Nº TORNILLOS

VÍAS


MEDIDA (mm)

• Los anchos de vías se miden de centro a centro de neumático.

SUSPENSIÓNSUSPENSIÓN

AMORTIGUADORES


MARCA Y MODELO

REFERENCIA


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MUELLES


MARCA Y MODELO

REFERENCIA

DATOS TÉCNICOS

LONG. TOTAL (L) (mm)

DIÁMETRO EXT. (D) (mm)

DIÁMETRO ALAMB. (d) (mm)

Nº VUELTAS

BALLESTAS


MARCA Y MODELO

REFERENCIA

DATOS TÉCNICOS

LONG. TOTAL (A) (mm)

GROSOR DE HOJA (B) (mm)

ANCHO DE HOJA (C) (mm)

Nº HOJAS

GEMELAS


MARCA Y MODELO

REFERENCIA

DATOS TÉCNICOS

DIST. ENTRE TORNILLOS (A) (mm)


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DIRECCIÓNDIRECCIÓN

DIRECCIÓN ASISTIDA

COMERCIAL

MARCA Y MODELO

NUMERO DE REFERENCIA





FRENOSFRENOS

DISCOS


MARCA Y MODELO

REFERENCIA

DATOS TÉCNICOS

DIÁMETRO (mm)

GROSOR (mm)

TIPO DE DISCO Ej: VENTILADOS o SIMPLES

PISTONES


MARCA Y MODELO

REFERENCIA

DATOS TÉCNICOS

NUMERO (mm)

DIÁMETRO PISTONES (mm)

SUPERF. ZAPATA (cm2)

LATIGUILLOS


TIPO Ej: SERIE / METÁLICOS / GOMA

• La reformas de el sistema de frenos esta obligada a realizar una prueba de frenado.


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CARROCERÍACARROCERÍA

ACONDICIONAMIENTO INTERIOR

ASIENTOS

COMERCIALES

MARCA Y MODELO






GUÍAS

SE MANTIENEN LAS GUÍAS ORIGINALES DEL VEHÍCULO

COMERCIALES

MARCA Y MODELO


VOLANTE

MARCA Y MODELO

DIAMETRO (mm)

ACONDICIONAMIENTO EXTERIOR

COMPONENTES DE CARROCERÍA INSTALADOS

• Parachoques delantero y/o trasero, soporte rueda de recambio, aletines, barras anti-vuelco, estriberas o taloneras, protectores de bajos, body lift, etc...

Indicar marca y referencia de cada componente instalado, indicando el numero y métrica de los tornillos empleados para fijar dicho componente a la estructura del vehículo. En caso de elementos de fabricación artesanal indicar material con el que se ha fabricado y adjuntar un pequeño croquis con las medidas básicas.


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SNORKEL

COMERCIALES

MARCA Y MODELO


ARTESANAL

MATERIAL

DIAMETRO TUBO (mm)

CABRESTANTE

MARCA Y MODELO

NUMERO DE SERIE

DATOS TECNICOS

CAPACIDAD DE ARRASTRE

TIPO DE MONTAJE

• Adjuntar Certificado de Conformidad CE del mismo.

ALUMBRADOALUMBRADO

MARCAHella

MODELORally 1000

USOLuces de largo alcance

CONT. HOMOLOGACIÓN04 HR E9 17.5 356989

• La contraseña de homologación se encuentra grabada en el propio faro.


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DIMENSIONES FINALES DEL VEHÍCULODIMENSIONES FINALES DEL VEHÍCULOIndicar las medidas que varían en el vehículo después de la reformas

ALTURA TOTAL (mm) A

ANCHURA TOTAL (mm) B

VIA ANTERIOR / POSTERIOR (mm) C

LONGITUD TOTAL (mm) D

VOLADIZO POSTERIOR (mm) E

ALTURA PARACHOQUES TRASERO (mm) F

Los anchos de vía deben medirse de centro a centro de neumático.

Para la anchura total del vehículo, los retrovisores no deben tenerse en cuenta.

Para la altura total de vehículos con elementos instalados en el techo, indicar medidas con y sin ellos.


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FOTOGRAFÍAS DEL VEHÍCULOFOTOGRAFÍAS DEL VEHÍCULOPara respaldar todos los datos anteriores sobre la reformas realizadas sobre el vehículo es necesario presentar fotografías donde se aprecie indudablemente el vehículo y todas las reformas.

• VISTA GENERAL DEL VEHÍCULO

• VISTA DETALLADA DE LOS ELEMENTOS INSTALADOS


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• VISTAS LATERALES DE LA CARROCERÍA

DOCUMENTACIÓN NECESARIADOCUMENTACIÓN NECESARIAPara tramitar la reforma necesitamos una copia de los siguientes documentos:

• Tarjeta ITV del vehículo, ambas caras

• Permiso de circulación del vehículos

• Documentación adicional

ENVIAR TODA LA INFORMACIÓN A: [email protected]


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