tn.muslim aml
DESCRIPTION
laporan jagaTRANSCRIPT
RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESANama : Tn.Muslim NO RM 0 0 0 0 1 1 2 9Umur : 33 thn JK L Ruang IGD IPD
Tanggal : 09/01/2013 Jam : .15.00 DOKTER PEMERIKSA :Anggra FilaniDari : Penderita (autoanamnesa)
KELUHAN UTAMA : Lemah badanANAMNESA KHUSUS
Sejak 2 minggu SMRS pasien merasakan lemah badan yang semakin lama semakin memberat. Keluhan disertai mudah lelah bila beraktivitas. Keluhan juga disertai pandangan berkunang-kunang dan kulit tampak lebih pucat. Tidak terdapat keluhan bintik-bintik merah pada kulit, gusi berdarah, mimisan, kulit mudah menjadi lebam, BAK kemerahan, BAB kehitaman dan muntah kehitaman . Keluhan disertai panas badan yang tidak terlalu tinggi dan hilang timbul. Keluhan disertai nyeri kepala.
Karena keluhannya pasien berobat ke RS IndraMayu 2 hari SMRS. Pasien kemudian dikatakan Leukemia dan kemudian dirujuk ke Poli Penyakit Dalam RSHS. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita kelainan darah. Pasien mengalami keluhan yang sama 4 bulan SMRS.
PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM
: Sakit sedang STATUS GIZIKESADARAN
:: Compos Mentis
TEK. DARAH : 110/70 mmHg PERNAFASAN
: 22 x/menit TB : Cm
HR = Nadi : 98 x/menit (re.ic) SUHU : 36,8 OC BB : KgKepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tak ikterik, PCH (-), SPO (-),
hipertrofi ginggiva (-)
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB tak membesar, retraksi sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)
Thorax : Bentuk dan gerak simetrisBatas paru-hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cm
Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)
Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS ki=ka, VR kiri=kanan,ronki -/-, wh -/-
Abdomen : Datar, lembut, hepar teraba 2 cm BAC, 2 cm BPX, tajam,kenyal,permukaan rata,Nyeri tekan (-), lien teraba di schufner II, R. Traube isi. BU (+) normal, PS (-), PP(-)
Ekstremitas
: Akral hangat +/+, edema-/-, sianosis (-)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin : Hitung Jenis Leukosit Kimia Darah UrinHemoglobin 10,2 Basofil Ureum 32 Kuning Urobil N
Hematokrit 31 Eosinofil Kreatinin 1,06 Jernih Bil -Lekosit 140200 Batang GDS 111 Blood(-) Erit -Eritrosit 3,62 Segmen Natrium 136 BJ 1.010 Leuko 2Trombosit 19000 Limfosit Kalium 2,8 pH 6 Epit 4MCV 86,7 Monosit Nitrit - Bakteri -MCH 28,2 Protein - Kristal -MCHC 32,5 Gluko - Silinder -
Keton -
EKG
SADT
Diagnosa kerja
:
:
Irama sinus. Axis normal. HR 97x/i. gel.P 0.08” 0.1 mV. PR interval 0.16”, QRS
kompleks 0.08”, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted (-), peak & tall T (-)
R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35 mm
DK/: sinus rhytme
E : Normokrom normositik, anisopoikilositosis
L : Jumlah meningkat, tampak sel-sel muda seri granulosit, sebaguan limfosit,
sebagian limfoblast
T: Jumlah kurang
Leukemia akut ec AML dd/ ALL
TINDAKAN : Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,
KH:Lemak = 70%:30% IVFD NaCL 0,9% 1000 cc/hari Rencana Bone Marrow pungsi Leukofaresis biaya (-) Hydrea 2tab-0-
2tab Monitor TNRS-IO dan tanda-tanda
perdarahan Konsul neurologi di ruangan
JawabanJaga II EMG (dr.)
Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ
DIAGNOSA KERJA :AML DD/ ALL dengan leukostasis
TINDAKAN
Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,
KH:Lemak = 70%:30% IVFD jaga NaCl 0,9% 500 cc/hari Leukofaresisbiaya (-) Hydrea 2-0-2 tablet Rencana Bone marrow punksi Monitor TNRS-IO dan tanda perdarahan Konsul neurologi di ruangan
Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :
1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -
MENGETAHUIJAGA II EMG IPD
dr. Henhen
Hak dan KewajibanPasien :
Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga penderita
Tanda Tangan
Penderita/Keluarga penderita
MENGETAHUI MENGETAHUIJAGA IAJ IPD Supervisor Jaga IPD
dr. Anggra Filani dr. Indra wijaya, Sp.PD