TNM a 8ª edición

Cambios en patología digestiva

Dra. Míriam Cuatrecasas

Hospital Clínic

30 noviembre 2017

mcuatrec@clinic.cat

TNM-8

• The TMN 8th edition is being published in December 2016.

– The UICC TNM Project has published the 8th Edition of the TNM

Classification of Malignant Tumours that comes into effect on January

1, 2017. Must be used from January 2018.

– Since some organizations may not be ready to adopt the new

classification, we recommend that the edition of the TNM classification

be always included in data reporting

≤2 cm esófago

Esófago Tumores que afectan la UGE con epicentro ≤2cm hacia estómago se clasifican como esófago

Estómago

Localización:

• Epicentro a >2cm de UGE, se clasifican

como estómago, aunque alcancen la UGE

• Tumores de cardias sin afectación UGE se

clasifican como estómago

Estómago

• Ganglios linfáticos regionales:

– N1: 1-2 ganglios +

– N2: 3-6 ganglios +

– N3: ≥7 ganglios +

• N3a: 7 a 15 ganglios+

• N3b: ≥16 ganglios +

1

2

6

4a

4b

5

3

Metastatic tumor deposits in the subserosal

fat adjacent to a gastric carcinoma, without

evidence of residual lymph node tissue, are

considered regional lymph node metastases for purposes of gastric cancer staging

Intestino delgado

• T1a: infiltra lámina propia

• T1b: Infiltra submucosa

• T2 infiltra muscular propia

• T3 infiltra subserosa o tejido perimuscular no peritonealizado

(mesenterio o retroperitoneo), sin infiltración serosa (* 7ªed.

Extensión <2 cm)

• T4: perfora peritoneo visceral o infiltra otros órganos o estructuras (*

7ªed. Extensión >2 cm)

• N1: 1-2 ganglios + (* 7ªed. 1-3)

• N2: ≥3 ganglios + (* 7ªed. ≥4)

Apéndice cecal Tumor mucinoso apendicular de bajo grado (LAMNs)

• 7ª Ed. No tenían estadio T, o eran TX. TNM 8ª Ed. tienen T

– Tis: moco acelular o con epitelio invade muscular propia

– No hay T1 y T2

– T3 moco en subserosa

– T4 moco en serosa

pTis Infiltra muscular propia

pT3 pT4 infiltra subserosa-serosa

Apéndice cecal - Adenocarcinomas

• Grado (G1, G2, G3), bien,moderadamente, pobremente diferenciado (eliminado G4, indiferenciado)

• Cambios en estadio T: – Tis: in situ, intramucoso-lámina propia o infiltra muscularis mucosa sin

sobrepasarla

– T1: infiltra submucosa

– T: infiltra lámina propia

– T3: infiltra grasa subserosa

– T4a: moco acelular o con epitelio mucinoso en serosa

– T4b: infiltra otros órganos o estructuras

Apéndice cecal

Cambios en estadio N:

• pNX: Ganglios linfáticos regionals no objetivables

• pN0: Ausencia de metástasis

• pN1: pN1 (metástasis ≥0,2 mm)

– pN1a: 1 ganglio +

– pN1b: 2-3 ganglios +

– pN1c: Depósitos tumorales en subserosa o mesenterio, con ganglios

negativos

• pN2: ≥4 ganglios +

Apéndice cecal

pM1: Metástasis a distancia

• M1a: moco acelular intraperitoneal

• M1b: metástasis sólo peritoneales, incluye depósito de moco con células

tumorales (era M1a)

• M1c: metástasis a otras localizaciones además del peritoneo (era M1b)

Colon y Recto

• M1: Metástasis a uno o más sitios o órganos a distancia o peritoneo

– M1a: metástasis a un sitio sin afectación peritoneo (incluye múltiples Mts. en un solo órgano. Órganos par-ovarios, pulmón, es M1a)

– M1b: Metástasis a dos o más sitios sin afectación peritoneo

– M1c: Metástasis peritoneal con o sin otros órganos

– No dar estadio patológico pM0!

• Definición de depósitos tumorales

• Invasión linfovascular: reintroducción de L y V para identificar invasión linfática y venosa

• MSI como factor pronóstico y predictivo; Universal IHQ o PCR

• Mutaciones KRAS, NRAS y BRAF como factores pronósticos y predictivos

Colon y Recto – ITC / micrometástasis

• Foco tumoral <0,2 mm: N0 (ITC-Células tumorales aisladas)

• Foco tumoral 0,2 – 2 mm: M1mi, (micrometástasis)

Colon y Recto - Definición de depósitos tumorales

• Depósitos tumorales: Nódulos tumorales en área drenaje carcinoma,

sin identificación de tejido linfoide, estructura nerviosa o vascular

• No se considera el tamaño, contorno o forma del depósito

• GL negativos (pN0) + depósitos: pN1c

• No sumar ganglios + con depósitos tumorales

• Indicar si hay 1 a 4 o ≥5 depósitos tumorales

• Es un factor pronóstico negativo

Colon y Recto - Depósitos tumorales

• Identificación de pared vascular: LVI (HE, elásticas, etc), ver si es

linfática o venosa

• Identificación de estructuras neurales, clasificar como invasión

perineural

Protruding tongue sign Orphan artery sign

• pT1

• CCR estadio II

• Biopsias rectales ITB

20x objective

Ampolla de Vater

Cambios estadio T

• T1

– pT1a: Tumor limitado a

la ampolla de Vater o

esfínter de Oddi

– pT1b: invasión

periesfinteriana y/o a

submucosa duodenal

Ampolla de Vater

Cambios estadio T

• T2: infiltración

muscular propia

duodenal

Ampolla de Vater

Cambios en estadio T y N

• T3

– pT3a: infiltra páncreas ≤0,5 cm

– pT3b: infiltra páncreas >0,5 cm,

tejido peripancreático,

periduodenal, serosa

a

T3b

Ampolla de Vater

Cambios en estadio T y N

• T1 – pT1a: Tumor limitado a la ampolla de Vater o esfínter de Oddi

– pT1b: invasión periesfinteriana y/o a submucosa duodenal

• T2: infiltración muscular propia duodenal

• T3 – pT3a: infiltra páncreas hasta 0,5 cm

– pT3b: infiltra páncreas >0,5 cm, tejido peripancreático, periduodenal, serosa

• T4: infiltración vascular A.mesentérica superior, tronco celíaco, y/o arteria hepática común (= ca.páncreas exocrino)

• N1: 1-3 ganglios regionales positivos

• N2: metástasis a ≥4 ganglios regionales

Vesícula biliar

Cambios en estadio T y N

• T1 – pT1a: Tumor infiltra lámina propia

– pT1b: invasión capa muscular

• T2: infiltración tejido conectivo perimuscular sin afectar serosa – pT2a: infiltra cara peritoneal sin afectar serosa

– pT2b: infiltra cara hepática, sin infiltración parénquima hepático

• T3: infiltra serosa o hígado o otras estructuras, estómago, duodeno

• T4: infiltración vascular: Vena porta, arteria hepática, o a dos o más órganos adyacentes

N: número de GLs, no localización

• N1: 1-3 ganglios regionales positivos

• N2: metástasis a ≥4 ganglios regionales

• Recomendación: disecar y analizar ≥ 6 ganglios linfáticos

Adenocarcinoma de páncreas exocrino

• T: Tamaño

• pTis: PanIn-3, TPMI con displasia de alto

grado, neoplasia quística mucinosa con

displasia de alto grado

• pT1: ≤2 cm

– T1a: ≤0,5 cm

– T1b:>0,5 cm y <1cm

– T1c:1-2 cm

Adenocarcinoma de páncreas exocrino

T: Tamaño; N: Número

Kamarajah SK. Ann Surg Oncol 2017

• Todas las neoplasias neuroendocrinas tienen potencial de

malignidad

• Difieren en velocidad de progresión y capacidad metastásica

• Estratificación pronóstica:

- Diferenciación tumoral

- Grado histológico

- Estadio TNM

Neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas – WHO 2017 -

• Grado histológico (G1: Ki67: <2 <3)

• Introducción del Tumor Neuroendocrino bien diferenciado Grado 3

(NET G3)

• Unificación clasificaciones TNM, ENETS y AJCC/UICC

• Introducción y especificación de la Neoplasia mixta

neuroendocrina-no neuroendocrina (MiNEN), MANEC

Neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas – Novedades WHO 2017 -

Neoplasias neuroendocrinas gastroenteropancreáticas Clasificación OMS 2017

Clasificación/grado Índice proliferativo Ki67* Índice mitótico*

Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNE)

Tumor NE Grado 1 <3% <2

Tumor NE Grado 2 3-20% 2-20%

Tumor NE Grado 3 >20% >20

Carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados

Carcinoma NE Grado 3 >20% >20

tipo célula pequeña

tipo célula grande

Neoplasias mixtas neuroendocrinas-no neuroendocrinas

*El índice proliferativo Ki67 se basa en la evaluación ≥ 500 células en las áreas con mayor

positividad nuclear (hotspots). El índice mitótico se valora en 50 campos de gran aumento (CGA) y se expresa como nº mitosis/10CGA (2.0 mm²)

Tumores “discrepantes” - Clasificación

• 30% discrepancias entre Ki67 e índice mitótico

• Un incremento de la actividad mitótica y/o del Ki67 • comportamiento agresivo • peor pronóstico

Tumores neuroendocrinos páncreas

Ki67: 40%

(Am J Surg Pathol 2015;39:683–690)

WD-NET

PD-NEC

Ki67 > 20%

David S. Klimstra, MD USCAP 2017

Células monomorfas No atipias, no invasión

vascular Patrón sólido, trabecular,

pseudoglandular

Moderada atipia nuclear Invasión linfática

Patrón sólido- trabecular, agregados celulares poco

diferenciados

Marcada atipia nuclear, proliferación celular mal

definida Necrosis, invasión vascular

o linfática

Diferenciación: recuerda la célula de orígen

Ohmoto A, et al. Intl J Mol Sci 2017

Günter Klöppel MD Dept of Pathology, Consultationcenter for Pancreatic und Endocrine Tumors Institut für Pathologie, Technische Universität München

LC-NEC DAXX

WD-NET DAXX

WD-NET ATRX

SC-NEC ATRX

NEC - p53 NEC - p53

NEC - Bcl2 NEC - Rb

Sorbye H, Welin S, Langer SW, Vestermark LW, Holt N, Osterlund P et al. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced

gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3):The NORDIC NEC study.

Annals of Oncology 2013

• Patients with Ki-67 < 55% were less responsive to platinum-based

chemotherapy, but had a longer survival

• Our data indicate that it may not be correct to consider all GI-NEC as

one single disease entity

Günter Klöppel MD Dept of Pathology, Consultationcenter for Pancreatic und Endocrine Tumors Institut für Pathologie, Technische Universität München

Páncreas endocrino

Eliminación de pTis

M1

– M1a: metástasis al hígado

– M1b: una metástasis extrahepática (pulmón, ovario, ganglios

no regionales, peritoneo, hueso)

– M1c: metástasis hepáticas y extrahepáticas

Neoplasia mixta neuroendocrina-no neuroendocrina MiNEN

• Neoplasia mixta. Componente neuroendocrino y no neuroendocrino

(adenocarcinoma, ca. escamoso, ca. acinar)

• Cada componente debe representar al menos un 30%

• Con adenocarcinoma se puede utilizar el término Carcinoma mixto Adeno-

Neuroendocrino

• Si es posible, gradar ambos componentes

• Si el componente neuroendocrino es < 30%, no diagnosticar MiNEN, pero

infomrmar la presencia de componente neuroendocrino y especificar

que es <30%

• Páncreas, ampolla de Vater, Colon