RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Tn.Engkan NO RM 0 0 0 4 2 0 5 9Umur : 60 thn JK L Ruang IGD IPD

Tanggal : 21/11/2012 Jam : .15.00 DOKTER PEMERIKSA :Anggra FilaniDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : Lemah badanANAMNESA KHUSUS

Sejak 2 bulan SMRS pasien merasakan lemah badan yang semakin lama semakin memberat, sehingga pasien malas bergerak. Keluhan disertai mudah lelah bila beraktivitas. Keluhan juga disertai pandangan berkunang-kunang dan kulit tampak pucat. Terdapat keluhan kulit mudah lebam dan gusi berdarah bila menggosok gigi, keluhan tidak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan, BAK kemerahan, BAB kehitaman dan muntah kehitaman . Keluhan disertai panas badan yang hilang timbul sejak 2 bulan SMRS. Keluhan juga disertai nyeri pada tulang. Keluhan tidak disertai riwayat mata kuning, BAK seperti warna air teh.

Karena keluhannya pasien berobat ke RS Al-Islam. Pasien dilakukan USG abdomen dengan hasil hepatosplenomegali. Pasien kemudian didiagnosa ALL DD/AML dan kemudian dirujuk ke RSHS. Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita kelainan darah.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit sedang STATUS GIZIKESADARAN

:: Compos Mentis

TEK. DARAH : 120/80 mmHg PERNAFASAN

: 22 x/menit TB : Cm

HR = Nadi : 92 x/menit (re.ic) SUHU : 36,8 OC BB : KgKepala : Konjungtiva anemis +/+, sklera tak ikterik, PCH (-), SPO (-),

hipertrofi ginggiva (+)

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB teraba ukuran 3 x 2 cm ar submandibula dextra et sinistra masing-masing 1 buah, mobile, NT(-),kenyal, retraksi sternokleidomastoideus dan supraklavikuler (-)

Thorax : Bentuk dan gerak simetrisBatas paru-hepar Inter Costal Space V kanan, peranjakan 2 cm, hematom (+)

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis Sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)

Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III, Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS ki=ka, VR kiri=kanan,ronki -/-, wh -/-

Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba, R. Traube kosongBU (+) normal, PS (-), PP(-)

Ekstremitas

: Akral hangat +/+, edema-/-, sianosis (-)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin : Hitung Jenis Leukosit Kimia Darah Urin

Hemoglobin 5.0 Basofil Ureum 54 Kuning Urobil <1Hematokrit 12 Eosinofil Kreatinin 0,73 Agak keruh Bil -Lekosit 407000 Batang GDS 150 Blood 25 Erit 2Eritrosit 1,21 Segmen Natrium 132 BJ 1,015 Leuko 3Trombosit 40000 Limfosit Kalium 3,3 pH 6,0 Bakteri -MCV 95 Monosit LDH 1954 Nitrit - Kristal-MCH 41,3 Asam urat 9,8 Prot - Silinder -MCHC 43,5 Calsium 4,52 Gluko -

Keton-

EKG

SADT

Diagnosa kerja

:

:

Irama sinus. Axis normal. HR 86x/i. gel.P 0.08” 0.1 mV. PR interval 0.20”, QRS

kompleks 0.08”, Q patologis (-), ST segmen isoelektris, T-inverted (-), peak & tall T (-)

R/S V1 <1, SV1 + RV5 <35 mm

DK/: sinus rhytme

E : Normokrom normositter, polikromasi -,normoblast –

L : Jumlah meningkat, shift to the left sampai dengan blast terdapat semua seri sel

muda blast dengan anak inti 2-3, sitoplasma banyak

T: Jumlah sedikit, giant trombosit (+)

Leukemia akut ec AML dd/ALL

TINDAKAN : Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,

KH:Lemak = 70%:30% IVFD NaCL 0,9% 1000 cc/hari Allupurinol 0-0-100 mg po Rencana Bone Marrow punksi Transfusi PRC 2 unit/hari sampai dengan

Hb 8 mg% Rencana leukofaresis biaya (-) Periksa Ca, Asam urat, LDH Monitor TNRS-IO dan tanda-tanda

perdarahan

JawabanJaga II EMG (dr.)

Anamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA :Leukemia akut ec AML dd/ ALL

TINDAKAN

Bedrest Diet lunak 1500 kkal, protein 1 gr/kgBB,

KH:Lemak = 60%:40% IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/hari Transfusi PRC 2 unit/hari target Hb 8

mg% Allupurinol 0-0-100 mg po Leukofaresisi biaya tidak ada Rencana Bone marrow punksi Rawat ruang melati/biasa Monitor TNRS-IO dan tanda perdarahan

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

MENGETAHUIJAGA II EMG IPD

dr. Enung

Hak dan KewajibanPasien :

Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga penderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI MENGETAHUIJAGA IAJ IPD Supervisor Jaga IPD

dr. Anggra Filani dr. Een Hendarsih, Sp.PD