tölvusneiðmyndarannsóknir af kvið, myndgæði og ... · þriggja fasa rannsókn fyrir lifur,...
TRANSCRIPT
Tölvusneiðmyndarannsóknir af kvið, myndgæði og geislaskammtar í samhengi við ábendingu
Guðlaug Anna Jónsdóttir
Ritgerð til diplómaprófs
Háskóli Íslands
Læknadeild
Námsbraut í geislafræði
Heilbrigðisvísindasvið
Tölvusneiðmyndarannsóknir af kvið, myndgæði og geislaskammtar í samhengi við ábendingu
Guðlaug Anna Jónsdóttir
Ritgerð til diplómaprófs á meistarastigi í geislafræði
Umsjónarkennari: Guðlaug Björnsdóttir
Leiðbeinandi: Jónína Guðjónsdóttir
Læknadeild
Námsbraut í geislafræði
Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands
Júní 2016
Ritgerð þessi er til diplómaprófs á meistarastigi í geislafræði og er óheimilt að afrita ritgerðina á
nokkurn hátt nema með leyfi rétthafa.
© Guðlaug Anna Jónsdóttir 2016
Prentun: Háskólaprent ehf.
Reykjavík, Ísland 2016
3
Ágrip
Inngangur: Geislaálag gefur mat á áhættu sjúklings vegna jónandi geislunar á allan líkamann. Þegar
mynda á sjúkling þarf að passa upp á að halda geislaskammti eins lágum og möglegt er í samræmi
við það sem beðið er um, sem er svo nefnd ALARA reglan. Einnig þarf að huga að því hver er
ábendingin og spurningin, það er hvað er það sem læknirinn heldur að sé ástæðan fyrir því að það
þurfi að framkvæma rannsóknina. Þannig að möguleiki sé á að velja prógröm sem henti og huga að
geisaskammti. Aukning á myndgreiningu í tölvusneiðmyndum hefur leitt til þróunar ýmissa aðferða og
geislasparandi tækni til þess að lækka geislaskammt.
Markmið: Markmið rannsóknarinnar er að afla upplýsinga um geislaskammta í tölvusneiðmyndum og
skoða þá í samhengi við ábendingu. Annars vegar eru skoðuð prógröm í tölvusneiðmyndatækjum
Landspítala Háskólasjúkrahúss (LSH) sem notuð eru við tölvusneiðmyndir af kvið, þá er það fjöldi
þeirra, uppbygging, möguleikar á geislasparandi tækni og notkun þeirra. Hins vegar aftursæ könnun á
geislaskömmtum, það er framkvæmt með því að skoða gögn í myndageymslu.
Efni og aðferðir: Notast var við myndageymslu LSH til þess að afla gagna aftur í tímann frá
fullorðnum einstaklingum. Helstu upplýsingar og þar á meðal geislaskammtur úr
tölvusneiðmyndarannsókninni voru skráðar ásamt ábendingunni sem fylgdi. Prógröm fyrir
kviðrannsóknir í tölvusneiðmyndatækjum LSH voru skoðuð og sneiðbreytur og geislasparandi tækni
fyrir þau skráð. Meðaltal geislaskammts fyrir hvert prógram var reiknað, ábendingin borin saman við
prógramið og það kannað.
Niðurstöður: Meðal heildar lengdargeislunar (DLP) fyrir algengustu TS kvið prógrömin á LSH voru
798,0 mGy*cm í Fossvogi og 704,1 mGy*cm á Hringbraut. Prógramið með hæsta geislaskammtinn á
LSH í Fossvogi var urografíu prógram, 3725,8 mGy*cm og með lægsta geislaskammtinn var
nýrnasteinaprógram, 201,7 mGy*cm. Prógramið með hæsta geislaskammtinn á LSH á Hringbraut var
þriggja fasa rannsókn fyrir lifur, 2198,6 mGy*cm og með lægsta geislaskammtinn var pelvimetria 48,0
mGy*cm. Æxli var algengasta ábendingin á báðum spítölum og geislaskammturinn fyrir þá ábendingu
var 1079,8 mGy*cm á LSH í Fossvogi og 862,7 mGy*cm á LSH á Hringbraut. Ábendingin með hæsta
geislaskammtinn í Fossvogi var garnastífla, 1186,2 mGy*cm og með lægsta var nýrnasteinn, 313,6
mGy*cm. Ábendingin með hæsta geislaskammtinn á Hringbraut var ígerð, 875,3 mGy*cm og með
lægsta var nýrnasteinn, 502,9 mGy*cm. Í um 99% tilfella var prógramið sem valið var í samræmi við
ábendinguna og í um 30% tilfella voru fyrirmæli röntgenlæknis um framkvæmd rannsóknar skráð skráð
á beiðni. Notast er við geislasparandi tækni í prógrömum fyrir kvið í tölvusneiðmyndatækjumtækjum
LSH. Þá er algengast að nota iDose ítrekunar útreikningsaðferð og z-dom sjálfvirka geislunarstýringu.
Ályktanir: Geislaskammtar TS-tækja LSH eru á góðu bili og nokkurn vegin í samræmi við önnur lönd
og notast er við þá geislasparandi tækni sem í boði er. Samhengi milli ábendinga og prógrama er gott.
LSH er með mörg prógröm fyrir hvort tæki til þess að nota og það hefur áhrif á að mismunandi
prógröm eru notuð sem gefa misháan geislaskammt.
4
5
Þakkir
Þessi rannsókn er unnin sem lokaverkefni til diplómaprófs í geislafræði við Háskóla Íslands.
Rannsóknin var unnin á tölvusneiðmyndadeildum Landspítala Háskólasjúkrahúss.
Ég vil byrja á að þakka Jónínu Guðjónsdóttur leiðbeinanda mínum sem meðal annars átti
hugmyndina af rannsókninni fyrir hjálpina, stuðninginn og gott samstarf meðan á rannsókninni stóð.
Einnig vil ég þakka Ásrúnu Karlsdóttur og Svanhvíti Huldu Jónsdóttur geislafræðingum og
einingastjórum á tölvusneiðmyndadeildum Landspítalans fyrir aðstoðina og samvinnuna við skoðun á
prógrömum tölvusneiðmynda tækjanna.
Díönu Óskarsdóttur langar mig að þakka fyrir aðstoð við leyfi rannsóknar, aðstoð við aðgang að
gögnum og notkun á aðstöðu röntgendeildar.
Að lokum vil ég þakka fjölskyldu minni fyrir góðan stuðning meðan á rannsókninni stóð. Ásamt
móður minni Agnesi Ósk Ómarsdóttur og móðursystur Fanneyju Petru Ómarsdóttur fyrir
prófarkalestur.
6
Efnisyfirlit
Ágrip ......................................................................................................................................................... 3
Þakkir ........................................................................................................................................................ 5
Efnisyfirlit .................................................................................................................................................. 6
Myndaskrá ................................................................................................................................................ 8
Töfluskrá ................................................................................................................................................... 8
Listi yfir skammstafanir ............................................................................................................................. 9
1 Inngangur........................................................................................................................................10
1.1 Sneiðbreytur .......................................................................................................................... 12
1.2 Aðferðir til að lækka geislaskammt ........................................................................................ 13
1.2.1 Geislunarstýring ......................................................................................................... 14
1.2.2 Ítrekurnar útreikningsaðferð ....................................................................................... 15
1.2.3 Lág kV tækni .............................................................................................................. 15
1.3 Mælistærðir fyrir geislun ........................................................................................................ 16
1.4 Geislavarnir............................................................................................................................ 17
1.5 Viðmiðunarmörk myndgæða og geislaskammta ................................................................... 18
2 Markmið ..........................................................................................................................................19
3 Efni og aðferðir ...............................................................................................................................20
3.1 Leyfi ....................................................................................................................................... 20
3.2 Tækjabúnaður........................................................................................................................ 20
3.3 Skráning gagna ..................................................................................................................... 20
3.3.1 Gögn .......................................................................................................................... 20
3.4 Mat á beiðni ........................................................................................................................... 21
3.5 Prógröm ................................................................................................................................. 22
3.6 Tölfræði .................................................................................................................................. 22
4 Niðurstöður .....................................................................................................................................23
4.1 Prógrömin sem notast var við - Upplýsingar ......................................................................... 23
4.2 Prógröm borin saman ............................................................................................................ 24
4.3 Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar ...................................................................... 28
4.4 Prógram í samhengi við ábendingu ....................................................................................... 31
4.5 Geislasparandi tækni ............................................................................................................. 33
5 Umræða ..........................................................................................................................................37
5.1 Geislaskammtar prógrama .................................................................................................... 37
5.2 Munur á geislaskammti milli ábendinga og samhengi ........................................................... 39
5.3 Notkun á geislasparandi tækni .............................................................................................. 40
5.4 Næstu skref ........................................................................................................................... 42
6 Ályktanir ..........................................................................................................................................43
7
Heimildaskrá ...........................................................................................................................................44
Fylgiskjöl .................................................................................................................................................46
8
Myndaskrá
Mynd 1: Fyrsta kynslóð TS-tækja. .................................................................................................... 10
Mynd 2: Þriðja kynslóð TS-tækja...................................................................................................... 11
Mynd 3: Spíralmyndataka og sát. ..................................................................................................... 12
Mynd 4: Með og án sjálfvirkri geislunarstýringu. .............................................................................. 14
Mynd 5: Meðaltal heildar DLP (mGy*cm). ........................................................................................ 24
Mynd 6: Meðaltal heildar DLP (mGy*cm). ........................................................................................ 26
Mynd 7: Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar í Fossvogi. ................................................ 28
Mynd 8: Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar á Hringbraut. ............................................. 30
Mynd 9: Ábendingar. ........................................................................................................................ 32
Mynd 10: DRL viðmiðunar staðlar fyrir Evrópu. ............................................................................... 38
Mynd 11: Sjálfvirk geislunarstýring, Z-DOM. .................................................................................... 41
Töfluskrá
Tafla 1: Reinkistuðlar. ....................................................................................................................... 17
Tafla 2: Fjöldi rannsókna, meðaltal heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik. ................. 25
Tafla 3: Fjöldi rannsókna, meðaltal heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik. ................. 27
Tafla 4: Ábendingar, fjöldi, heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik. .............................. 29
Tafla 5: Ábendingar, fjöldi, heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik. .............................. 31
Tafla 6: Fjöldi og hlutfall rannsókna.................................................................................................. 31
Tafla 7: Sneiðbreytur. ....................................................................................................................... 33
Tafla 8: Notkun á geislasparandi tækni. ........................................................................................... 34
Tafla 9: Sneiðbreytur. ....................................................................................................................... 35
Tafla 10: Notkun á geislasparandi tækni. ......................................................................................... 36
Tafla 11: Geislaálag - kviður. ............................................................................................................ 37
Tafla 12: Geislaálag – kviður/ábendingar. ........................................................................................ 40
9
Listi yfir skammstafanir
Skammstöfun Íslenska Enska
AEC Sjálfvirk geislunarstýring Automatic Exposure Controle
ALARA As Low As Reasonably Achievable
cm Sentímetrar
CTDI Computed Tomography Cose Index
DLP Lengdargeislun Dose Length Product
DRL Viðmiðunarmörk geislaskammta Diagnostic Reference Levels
EFTA Fríverslunarsamtök Evrópu European Free Trade Association
EU Evrópusambandið European Union
FBP Afturvörpun Filtered Back Projection
Gy Gray
HU Hounsfield Unit
ICRP International Commission on Radiological
Protection
IR Útreiknings aðferð Iterative Reconstruction
J Joule
Kg Kílógramm
kVp Kílóvolt Kilovoltage peak
LSH Landspítali Háskólasjúkrahús
mA Milliamper Milliampere
mAs Milliamper á sekúndu Milliampere per seconde
mGy Milligray
mm Millimetrar
mSv Millisívert
TS Tölvusneiðmyndir Computed Tomograpy
SI Alþjóðlega einingakerfið
Sv Sívert Sivert
10
1 Inngangur
Orðið sneiðmyndataka hefur verið til frá því snemma um 1920 þegar að nokkrir rannsóknarmenn voru
að hanna aðferðir til þess að mynda ákveðin lög eða hluta líkamans, eina sneið. Þá voru notuð
mismunandi orð yfir þessa aðferð. Árið 1935 var það Grossmann sem endurbætti aðferðina og kallaði
sneiðmyndatöku. Þessi ótrúlega uppfinning sem tölvusneiðmyndatækið er var fundið upp af nokkrum
einstaklingum en þó aðallega Godfrey Newbold Hounsfield og Allan MacLeod Cormack. Fyrsta
tölvusneiðmyndin (TS) var tekin 1972 og tækið var hannað til að mynda höfuð. Fyrsta TS-tækið til
þess að mynda allan líkamann kom til sögunnar 1974 og það þróaði Dr. Robert Ledlay (1).
Fyrsta kynslóð TS-tækja var þannig að tekin var mynd með örmjóum geisla eða blýantsgeisla, sem
sýndur er á mynd 1 og einn nemi var á móti sem myndaði eina geislasummu. Lampinn færðist þvert
yfir sjúklinginn til að búa til eitt dofnunarsnið og öllu snúið nokkrar gráður. Þegar búið var að reikna
fyrir öll dofnunarsniðin þá var komin ein sneið svo til að mynda aðra sneið þurfti að færa til hliðar fyrir
annað sjónarhorn (1, 2). Það tók um það bil 5 mínútur að taka eina mynd (2).
Mynd 1: Fyrsta kynslóð TS-tækja.
Blýantsgeisli og einn nemi (1).
Önnur kynslóð TS-tækja voru nokkrir nemar hlið við hlið en þeir voru samt það fáir að enn þurfti
bæði að hliðra og snúa lampanum. Myndatökutíminn styttist hins vegar niður í 30 sekúndur. Geislinn
var lítill blævængsgeisli, þannig að geislinn náði örlítið betur yfir lögun líkamans (1, 2).
Þriðja kynslóð TS-tækja er eins og flest tæki í dag. Þá eru fleiri nemar, blævængsgeislinn sem sjá
má á mynd 2 er stærri og ekki þarf lengur að hliðra lampanum fyrir nýja sneið (1).
11
Mynd 2: Þriðja kynslóð TS-tækja.
Blævængsgeisli og margir nemar (1).
Til þess að mynda eina sneið í TS-tæki er örmjór geisli sendur í gegnum sjúklinginn og þegar
geislinn kemur í gegn er hann með upplýsingar um allt það sem á vegi hans verður. Á leiðinni í gegn
dofnar geislinn og ljóseindum fækkar eftir þykkt efnisins. Til þess að lýsa dofnun á vegalengd er notast
við µ sem er dofnunarstuðull, hvert efni hefur sitt µ við ákveðna orku geisla. Þegar myndin birtist á
skjánum er hún margir litlir dílar (e. pixel) og hver díll hefur ákveðinn lit sem táknar µ fyrir þann vef.
TS-tækið reiknar út tölu fyrir hvern og einn díl sem gefur litinn í myndinni, talan er kölluð TS-tala og
hefur eininguna HU. Talan er reiknuð beint út frá µ og kvarðinn hefur 0 í vatni (1). Eftirfarandi jafna
sýnir útreikninginn á TS-tölu:
TS-tala = 1000 HU * ((µt - µw) / µw)
Þar sem t er stuðullinn fyrir vef og w er stuðullinn fyrir vatn (2).
Geislinn er sendur í gegn á meðan lampinn snýst þannig að upplýsingar fást um hvert og eitt
sjónarhorn, allan hringinn. Hversu þykk sneiðin sem mynduð er fer eftir breidd geislans. Það þarf
upplýsingar allan hringinn eða 360° til þess að geta reiknað út myndir af einni sneið (1, 2).
Spíraltækni er notuð til þess að mynda margar sneiðar í röð og fá samfellda mynd af ákveðnu
svæði. Þá færist bekkurinn sem sjúklingurinn liggur á stöðugt og jafn hratt á meðan geislað er hring
eftir hring. Sleituhringur (e. slip-ring) er það sem gerir tækinu kleift að snúast án þess að stoppa.
Geislinn fer hring eftir hring án þess að stoppa og þá tekur myndatakan mun styttri tíma. Hversu mikið
borðið færist miðað við breidd geislans er kallað sát (e. pitch), sem er bilið á milli í næsta geisla. Eins
og sjá má á mynd 3 að þá verður skörun þegar að geislinn er að fara hefja nýjan hring, lampinn fer í
raun 360° utan um hverja sneið. Það er svo lagað með útreikningsaðferðum (1, 3).
Sát = Borðfærsla / Breidd geislans (1)
12
Mynd 3: Spíralmyndataka og sát.
Það sést hvernig sátið er aukið, þannig að bilið í næsta geisla eykst. Spíralmyndatakan sést þar sem geislinn mætist aldrei akkurat því svæði sem myndað var í upphafi (1).
Ef sátið er aukið þá færist borðið hraðar í gegn og tíminn sem geislað er er minni og þar með minni
geislun. Ef sátið er tvöfaldað þá er það tvöfalt minni geislun en það er alltaf á kostnað myndgæða (1,
3).
1.1 Sneiðbreytur
Það sem hefur áhrif á geislaskammt sjúklings eru margs konar sneiðbreytur. Þær eru allar
mismunandi og hver og ein hefur áhrif á sinn hátt. Það sem hefur bein áhrif á geislaskammt
sjúklingsins eru:
mA
kVp
Lengd skannsins
Hraði borðfærslunnar
Sát
Tíminn sem það tekur að mynda eina sneið
Aðferðir til að lækka geislaskammta eins og t.d. sjálfvirk geislunarstýring (4)
Það sem er allra helst notað til þess að aðlaga geislaskammta að sjúklingum er mAs, sem er þá
hækkað eða lækkað. mAs er milliamper á sekúndu og það ræður fjölda ljóseinda sem eru framleiddar.
Það hefur áhrif á hversu mikið suðið verður í myndinni. Þá eru mAs helst lækkaðir, það veldur því að
meira suð verður í myndinni. Hins vegar ef myndin er nógu góð til læknisfræðilegrar greiningar þá er
13
það í lagi. mAs er lækkað eða hækkað eftir stærð sjúklings og er oftast notuð sjálfvirk geislunarstýring
í tækinu til þess að aðlaga að hverjum og einum (2, 4, 5).
kVp stýrir hæstu orku ljóseindanna og er það sem ræður gæðum röntgengeislans. Það segir til um
hversu greitt geislinn kemst í gegnum sjúklinginn (2, 4).
Eins og kom fram að ofan er sát hversu mikið borðið færist miðað við breidd geislans og þá er bil
sem myndast í næsta geisla. Þannig verður geislaskammturinn ekki jafn mikill og annars hefði orðið.
Þó eru flest TS-tæki í dag þannig að ef sátið er aukið þá eykst mAs líka til þess að halda nógu góðum
myndgæðum og öfugt (4, 5). Þannig að sát hefur í raun ekki bein áhrif á geislaskammt.
Því lengur sem tækið er að mynda eina sneið því meiri geislaskammtur. Þar sem geislað er hægar
yfir svæðið og þar með fer meiri geislun í hverja sneið. Sama gildir um lengd skannsins þar sem auka
geislun verður ef áhugasvæðið er stærra. Þannig að til þess að lækka geislaskammtinn er reynt að
hraða myndatökunni og passa vel upp á svæðið sem valið er til að mynda. Þegar sjúklingurinn er
myndaður er mikilvægt að reyna að hafa eins lítið auka svæði og hægt er að komast upp með. Fyrir
hvern og einn sjúkling er lengdin valin eftir því hvað er verið að mynda (4, 5).
1.2 Aðferðir til að lækka geislaskammt
Aukning á myndgreiningu og þá sérstaklega TS hefur leitt til mikillar hækkunar geislaskammta á
einstaklinga og hópa (6, 7). Notkun TS-tækja hefur aukist ört bæði í Bandaríkjunum og annars staðar
og þar er Ísland engin undanteking. Þessi mikla aukning á notkun tækjanna er heilmikil þróun í nýrri
tækni sem veður alltaf auðveldari og fljótlegri í notkun (8).
Í TS-rannsóknum hefur það verið mikið skoðað að reyna að minnka geislaskammtinn eins og
mögulegt er en halda myndgæðunum sem bestum (9). Fyrst og fremst þarf að huga að stærð sjúklings
og ábendingunni þannig að allt komi fram sem þarf að koma fram (5). Þá er helst verið að notast við
tækni eins og t.d. sjálfvirka geislunarstýringu til þess að minnka geislaskammta á sjúklinga (10).
Samkvæmt rannsókn þar sem lagður var fram spurningalisti fyrir geislafræðinga og þeir látnir krossa
við þær aðferðir sem þeir nota helst til þess að lækka geislaskammta á sjúklinga kom í ljós að flestir
eða 93% lækka mAs, 43% auka sátið og 39% nota lág kVp tækni. Mun færri völdu t.d. að nota ekki
margra fasa prógröm ef það er ekki nauðsynlegt og að nota sjálfvirka geislunarstýringu (11).
Geislaskammtar í tölvusneiðmyndum eru töluvert stærri en í venjulegri röntgenmyndatöku. Sem
dæmi má nefna að venjuleg myndataka af kvið í almennu röntgentæki gefur um 50 sinnum minni
geislun heldur en venjuleg rannsókn af kvið í TS-tæki (6, 8).
TS kviðrannsókn er mikið notuð nú til dags. Þar sem að þessi rannsókn er frekar auðveld í
framkvæmd, tekur ekki langan tíma að framkvæma, niðurstöður koma hratt og í flestum tilfellum
sársaukalaus fyrir sjúklinginn, þá gefur það auga leið að hún er mikið notuð. Hins vegar þarf að huga
að því að í kviðnum er mikið af líffærum sem eru viðkvæm fyrir geislun og þess vegna þurfa
stjórnendur TS-tækja hverju sinni vera vakandi fyrir geislaskömmtum sjúklinga (5). Samkvæmt
Radiation Protection N° 180 sem er skýrsla Framkvæmdastjórn Evrópusambandsins, kemur fram að
14
TS er ástæðan fyrir meira en helmingi læknisfræðilegrar geislunar á íbúa Evrópu, restin er svo önnur
tegund röntgengeislunar og ísótóparannsóknir eru rétt um 5% geislunar (6).
1.2.1 Geislunarstýring
Sjálfvik geislunarstýring (e. automatic exposure control) (AEC) er tækni sem getur verið notuð til þess
að lækka geislaskammt sjúklings. Geislaskammturinn er þá aðlagaður að stærð og lögun sjúklings og
reynt að halda sem bestum myndgæðum. Tekin er yfirlitsmynd og tækið reiknar út frá henni form
sjúklings og þá hversu mikla geislun þarf á hvern stað, minni geislaskammur þar sem sjúklingar eru
nettari og meiri geislaskammtur fyrir stærri sjúklinga eða líkamsparta (1, 5, 12).
Tæknin byggist á því að tökugildin eru aðlöguð að því sem á að mynda hverju sinni. Magn mA eru
látin fara nákvæmlega eftir því hvernig líkaminn er í laginu eins og sjá má á mynd 4, þannig að
nákvæmur fjöldi ljóseinda fer á hvern hluta líkamans og suðið í myndinni helst stöðugt (1, 5). mAs er
þá mismunandi í hverjum hring sem er geislað og tíminn sem það tekur að mynda er þar af leiðandi
styttri þar sem þarf minni geislun og öfugt (5). Þetta er mjög hentugt til þess að minnka
geislaskammtinn og er eitt af aðalmarkmiðum með notkun hennar (1). Tæknin er notuð til þess að fá
eins litla geislun og mögulegt er og halda myndgæðum góðum. Það sem geislunarstýringin gerir líka
er að hún hækkar mAs eins og þarf fyrir stærri sjúklinga, þar sem verið er að reyna halda myndgæðum
sem bestum (5, 13). Hins vegar þarf að passa upp á að sjúklingurinn hreyfi sig ekki eftir að
yfirlitsmyndin hefur verið tekin þannig að réttir mAs fari á réttan flöt þegar myndatakan á sér stað. Eins
og sjá má á mynd 4 þá þarf fleiri mAs á þykkari sjúkling og því slæmt ef færsla verður á sjúklingnum
fyrir myndatökuna þannig að myndin sé með rétta geislun á hverjum stað og komi sem best út svo
ekki þurfi að endurtaka (5).
Mynd 4: Með og án sjálfvirkri geislunarstýringu.
Þannig að með AEC fær grennri sjúklingurinn minni geislun en jafn góð myndgæði (5).
*AEC = sjálfvirk geislunarstýring
15
Öll nútíma TS-tæki eru með sjálfvirkri geislunarstýringu en ef hún er ekki til staðar þá þarf
stjórnandi tækisins að stilla mAs sjálfur. Þá þarf að athuga þyngd og ummál sjúklinga betur og reiknað
er með um það bil 1.5 mAs fyrir hvert kíló (5).
Í rannsókn þar sem borin voru saman frá sömu prógrömum suð í myndum og myndgæði með
notkun sjálfvirkar geislunarstýringar og var enginn marktækur munur á myndunum til greiningar.
Sömuleiðis var lækkun á geislaskammt rannsakað með notkun geislunarstýringarinnar og var
lækkunin frá 20-68% fyrir mismunandi rannsóknir og 35-38% í kviðrannsóknum (14).
1.2.2 Ítrekurnar útreikningsaðferð
Tölvusneiðmyndir hafa verið reiknaðar út með því að nota afturvörpun (FBP). Ástæða þess að FBP
hefur verið vinsælli en ítrekunar útreikningsaðferð (e. iterative reconstruction) (IR) er hraði
útreikningsins, það tekur mun styttri tíma en suðið í myndinni er þá meira. Aukið suð er það sem hefur
alltaf verið stærsta vandamálið við lækkun geislakammta í tölvusneiðmyndun (15, 16). Þegar FBP er
notað er það einn útreikningur en IR er margar endurtekningar útreiknings myndarinnar þannig að
niðurstaðan er betri myndgæði, en lengri tími (16, 17).
IR aðferðin er í þrem skrefum, fyrst er framvörpun á viðfangsefninu sem eru þá hrá gögnin (e. raw
data), í skrefi tvö eru hrá gögnin svo borin saman við upprunalegu hrá gögnin til þess að reikna fyrir
leiðréttinguna. Í þriðja og síðasta skrefinu er það sem leiðrétt var fyrir afturvarpað til baka (17). Í öðrum
orðum er upphafsmyndin tekin, hún reiknuð, gögnin áætluð og hún borin saman við aðalmyndaröðina
og þær svo settar saman (3). Eftir því sem upprunalega myndin er líkari lokaútkomunni því fljótlegra
er ferlið. IR er svo lokið þegar gæði myndarinnar eru fullnægjandi eða búið er að reikna nógu oft (17).
Allir helstu framleiðendur TS-tækja hafa sett á markað ákveðna tegund IR með sínu tæki. IR
aðferðin sem Philips þróaði í sínum tækjum heitir iDose og er oft notað samhliða FBP. Til eru nokkur
stig af iDose og eftir því sem iDose er hærra því lægra er hægt að stilla mAs. Stig iDose segir til um
hlutfall ítrekunar-útreikninga í útreikningi myndarinnar. Samkvæmt rannsókn þar sem borið var saman
FBP og iDose 4 kom í ljós að geislaálag sjúklinga var 46.5% lægra með notkun iDose 4 heldur en FPB
og gæði myndanna mun betra (18).
1.2.3 Lág kV tækni
Lækkun á kVp er notað mun minna heldur en lækkun á mAs vegna þess að það eru takmörk á því að
lækka kVp. Yfirleitt er hægt að velja um að lækka kVp örlítð (3, 19). Ef kVp er lækkað of mikið hefur
það í för með sér óhjákvæmilega mikið suð í myndinni. Sem dæmi, ef 120 kVp eru lækkuð niður í 80
kVp þá krefst það um það bil fjórfaldri hækkun á mAs (19). Með því að lækka kVp mun suðið í
myndinni aukast, þá er hægt að hækka mAs smá á móti. Þá er lækkun á geislaskammti ekki jafn mikil
og hefði verið en það skemmir þó ekki alltaf fyrir (3).
Þrátt fyrir þessar takmarkanir þá er hægt að notast við lág kV tækni (e. low kV) til þess að lækka
geislaskammta í myndatökum þegar notast er við joð skuggaefni (19). Til eru rannsóknir sem sýna
fram á að það sé hægt að nota lág kV tækni og fá nógu góð myndgæði. Helstu rannsóknir sem þessi
16
tækni hefur verið notuð í eru æðarannsóknir með joð skuggaefni. Með því að lækka úr 120 kVp í 100
kVp í æðakviðrannsóknum hefur það sýnt töluverða lækkun á geislaskömmtum og myndgæðin og
suðið haldast alveg nógu góð til greiningar (20, 21).
1.3 Mælistærðir fyrir geislun
Geislaskammtur jónandi geislunar á sjúkling í tilteknu líffæri er heildar orkuaukning líffæris vegna
jónandi geislunar deilt með massa líffærissins. SI-eining fyrir geislaskammt er Gy = J/Kg. Geislaálag er
hinsvegar það sem gefur mat á áhættu sjúklings vegna jónandi geislunar á allan líkamann. Líffærin
eru mis viðkvæm og sami fjöldi ljóseinda getur valdið misháu geislaálagi. SI-eining fyrir geislaálag er
Sv (1, 16). Geislaálag er reiknað með því að taka vegið meðaltal hlutgeislaálags líffæra líkamans, þar
sem hvert líffæri hefur vægisstuðul í samræmi við hlut þess í heildaráhættu líkamans (1, 5, 16).
CTDI (Computed Tomography Dose Index) er meðal geislaskammturinn sem mælist í einni sneið,
þetta er geislunin frá frumgeislanum ásamt dreifigeislun frá sneiðunum í kring (22).
CTDI100 er geislaskammturinn í 100 mm sneið (22).
CTDIW er geislaskammturinn samanlagt af 2/3 af geislaskammti við yfirborð og 1/3 af
geislaskammti í miðju á 100 mm svæði (22).
CTDIW = (1/3)*(CTDI100)geislaskammtur í miðju + (2/3)*(CTDI100)geislaskammtur við yfirborð
CTDIvol er CTDIW deilt með sátinu og er gefið upp í mGy. Það er stöðluð stærð og hefur það verið
mælt með því að geisla á líkan, notast er við tvö líkön annað sem er 32 cm í þvermál fyrir búk og 16
cm fyrir höfuð. Líta má á þetta sem geislunina í einni sneið sem er háð mAs, kVp, afblendun og sátinu
og alveg óháð stærð sjúklings eða lengd skannsins (3, 16, 22). Þannig að CTDIvol helst alltaf eins
alveg sama hversu margar sneiðarnar eru (5). Vegna þess að CTDIvol er stöðluð stærð er hægt að
nota það til þess að bera saman geislakammta í mismunandi prógrömum milli spítala (16).
CTDIvol = CTDIw /Sát
DLP eða lengdargeislun (e. dose length product) er CTDIvol margfaldað með lengd skannsins eða
sneiðþykkt margfaldað með hversu margar sneiðar í cm. Þannig að DLP eykst eftir því sem sneiðarnar
eru fleiri. DLP gefur bestu heildarmyndina um geislaskammtinn sem sjúklingurinn fékk og hefur
eininguna mGy*cm. Þegar sagt er að það gefi bestu heildarmyndina er það af því að það er
samanlögð geislun fyrir öll skönnin sem tekin eru. Þá sést vel hver geislunin var fyrir hvert prógram á
hvern og einn sjúkling (3, 5, 22).
DLP = CTDIvol * Lengd skannsins
17
CTDIvol og DLP eru skyldar stærðir, þær segja okkur mest um geislaálagið og þær er hægt að lesa
af tækinu (22).
Geislaálag er svo hægt að áætla út frá DLP með reiknistuðli.
Geislaálag = k * DLP
k = reiknistuðullinn (16, 23).
Notast er við reinkistuðla úr European Commission Radiation Protection N° 154 European Guidance
on Estimating Population Doses from Medical X-Ray Procedures. Þar er gefin upp tafla með
reiknistuðlum fyrir alla helstu líkamsparta, sjá má í töflu 1 (24).
Tafla 1: Reinkistuðlar.
Reiknistuðlarnir eru til þess að áætla geislaálag út frá DLP
Svæði sem er myndað Reiknistuðull (k) - (mSv/mGy*cm)
Höfuð 0.0021
Háls 0.0059
Brjósthol 0.014
Kviður og mjaðmagrind 0.015
Mjaðmagrind 0.015
Líkaminn 0.015
*mSv = millisívert, mGy = milligray, cm = sentímetrar
1.4 Geislavarnir
Helstu meginreglur sem mælt er með af alþjóðageislavarnaráðinu (ICRP) fyrir geislavarnir í
læknisfræðilegri myndgreiningu eru réttlæting myndatökunnar og bestun geislavarna, ásamt athugun á
DRL (Diagnostic Reference Levels) sem er viðmiðunargildi geislaskammta. Áherslan er lögð á að
halda geislaskammti sjúklinga eins lágum og möglegt er í samræmi við það sem beðið er um, eða
ALARA reglan (As Low As Reasonably Achievable) (7).
Réttlætingin er fyrsta skrefið í geislavörnum og engin myndataka er réttlætanleg án gildrar
ábendingar frá lækni. Sérhver myndataka verður að vera þannig að ávinningurinn fyrir sjúklinginn sé
meiri en áhættan (7).
ICRP vekur athygli á því að með því að nota DRL til þess að skoða geislaskammt sjúklinga og
þannig bestun geislavarna í læknisfræðilegri myndatöku. Þegar myndatakan hefur verið réttlætt eru
það þrjár megin reglur sem fela í sér mikilvægt samspil:
Gæði myndarinnar til greiningar
Geislaskammtur sjúklings
Val á aðferðinni sem er notuð við myndatökuna (7)
18
DRL er notað til þess að athuga hvort að geislaskammtar sem sjúklingar fá t.d. úr ákveðnu tæki
eða innan eins sjúkrahúss séu of háir. DRL viðmiðið er einnig hægt að nota til þess að bera saman
starfshætti/aðferðir á sjúkrahúsi eða milli sjúkrahúsa. Sjúkrahús geta sett sín eigin viðmið sem þau
byggja á eigin rannsóknum. Staðbundinn DRL staðall ætti þó að vera strangari eða jafnari milli svæða
eða landshluta til að koma í veg fyrir óþarflega mikla geislun. Fyrir röntgenrannsóknir af fullorðnum
hafa verið sett áveðin DRL viðmið í 72% af 36 Evrópulöndunum og í 81% af EU og EFTA. Hlutfallið er
þó minna fyrir börn. Á Íslandi eru DRL viðmið ekki til (9).
1.5 Viðmiðunarmörk myndgæða og geislaskammta
Þegar velja á prógröm í TS-tækinu sem nota á fyrir rannsóknina þá þarf að huga að eftirfrandi þáttum.
Hver er ábendingin og spurningin, það er hvað er það sem læknirinn heldur að sé ástæðan fyrir því að
það þurfi að framkvæma rannsóknina. Þarf að undirbúa sjúklinginn nánar, t.d. þarf að gefa skuggaefni
eða drekka vatn. Hversu langt svæði á myndatakan að ná yfir, það er hversu stórt svæði á að sneiða
(7). Einnig þarf að huga að þyngd sjúklingsins, þar sem meiri geislun þarf til þess að ná í gegnum
þykkari sjúklinga sem er ástæða þess að prógröm eru oftast hönnuð fyrir mismunandi kg (25).
Í European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography kemur fram að í venjulegri
kviðrannsón er meðal gildið:
CTDIW : 35 mGy
DLP: 780 mGy*cm (5, 7)
Mjög mikilvægt er að velja rétt prógram miðað við ábendingu frá lækni. Það getur munað heilmiklu í
geislaskammti sjúklings ef rangt prógram er valið miðað við ábendingu eða það sem beðið er um að
skoða. Prógrömin eru misjöfn eins og þau eru mörg og uppbygging þeirra gefur mismikla geislun (5).
Sem dæmi má nefna ef að ábendingin er nýrnasteinn getur það munað umtalsverðu í geislaskammti
að nota sérstakt nýrnasteinaprógram sem er lágskammta heldur en að nota venjulegt prógram fyrir
kvið (26). Það hefur verið sýnt fram á allt að 43%–66% lækkun á geislaskammt með notkun sérstaks
nýrnasteina prógrams (27).
Þó svo að það sé alltaf hægt að deila um það hvaða prógram sé hentugast hverju sinni þá er alltaf
ákjósanlegast að velja það prógram sem gefur minni geislaskammt. Sem dæmi hefur verið sýnt fram á
að hægt er að fá jafn góðar myndir til greiningar á bráðabotlangabólgu með því að nota prógram sem
gefur 30 mAs og það sem gefur 100 mAs (28).
Markmið þessarar rannsóknar er að afla upplýsinga um geislaskammta í tölvusneiðmyndum og
skoða þá í samhengi við ábendinguna.
19
2 Markmið
Markmið rannsóknarinnar er að afla upplýsinga um geislaskammta í tölvusneiðmyndum og skoða þá í
samhengi við ábendingu.
Annars vegar eru skoðuð prógröm í TS-tækjum Landspítala Háskólasjúrahúss (LSH) sem notuð
eru við tölvusneiðmyndir af kvið, þá er það fjöldi þeirra, uppbygging, möguleikar á geislasparandi
tækni og notkun þeirra. Hins vegar aftursæ könnun á geislaskömmtum, það er framkvæmt með því að
skoða gögn í myndageymslu.
20
3 Efni og aðferðir
Rannsóknin fór fram sem könnun á prógrömum kviðrannsókna í TS-tækjum LSH og gögnunum var
safnað úr tölvu Landspítalans þar sem myndageymslan var aðgengileg.
Fengin voru samþykkt leyfi frá siðanefnd Landspítala, Persónuvernd og framkvæmdastjóra
lækninga. Þegar leyfin voru samþykkt var haft samband við deildastjóra röntgendeildar Landspítala til
þess að fá aðgang að myndageymslunni.
Heimildaleit hófst strax í byrjun janúar 2016 og stóð yfir fram í mars. Gagnasöfnun byrjaði svo um
miðjan febrúar og var unnin fram í apríl. Talað var við einingastjóra TS á LSH. Hjá þeim voru fengnar
upplýsingar um prógrömin sem notuð eru við TS-rannsóknir af kvið á LSH í báðum tækjum.
3.1 Leyfi
Eftirfarandi leyfi voru fengin samþykkt fyrir rannsókninni:
Framkvæmdastjóri lækninga
Siðanefnd Landspítala
Persónuvernd
Leyfin má sjá í fylgiskjölum.
3.2 Tækjabúnaður
Notuð voru gögn úr TS-tækjum Landspítalans, annað tækið er staðsett á LSH við Hringbraut og hitt á
LSH í Fossvogi. TS-tækið á LSH í Fossvogi er 64 sneiða Philips tæki, sem heitir Brilliance 64. TS-
tækið sem notað er á LSH við Hringbraut er 128 sneiða Philips tæki sem heitir Philips iCT 128.
3.3 Skráning gagna
Notast var við tölvu sem hefur aðgang að rannsóknum úr báðum TS-tækjum Landspítalans til þess að
skrá niður þau gögn sem þurfti. Byrjað var að safna gögnum frá 12.02.2016 og aftur í tímann til
20.11.2015 og það voru 1094 rannsóknir í heildina. Áður en gögnin voru skráð niður var búin til tafla í
Excel 2013 sem innihélt alla flokka sem ákveðið var að skrá.
3.3.1 Gögn
Einungis voru skráðar niður upplýsingar úr TS-kviðrannsóknum hjá fullorðnum einstaklingum, eða 18
ára og eldri. Búin var til viðeigandi tafla í Excel 2013 og eftirfarandi stærðir skráðar niður:
Heildar DLP
Fjöldi helicala
kV
21
mAs
Kyn
Aldur
Prógram
Hvaða tæki
Beiðnin fyrir hverja og eina rannsókn var skoðuð samhliða og var eftirfanadi skráð niður:
Hvað er beðið um
Hver er spurningin
Fyrirmæli röntgenlæknis
Rannsóknunum var skipt niður eftir prógrömum. Reiknað var meðaltal fyrir heildar DLP fyrir hvert
prógram um sig og það sett upp í súlurit, eitt súlurit fyrir hvort tæki. Næst var sett upp tafla fyrir hvort
tæki um sig sem sýnir fjölda rannsókna fyrir hvert prógram, meðal heildar DLP, hæsta og lægsta gildi
og staðalfrávik.
3.4 Mat á beiðni
Ábendingarnar voru flokkaðar niður og meðal heildar DLP fyrir helstu ábendingarnar í hvoru tæki tekið
og sett upp í súlurit. Við flokkun ábendinganna var ekki sérstaklega horft til prógramanna heldur horft á
hvað var beðið um í hvoru tæki fyrir sig og það sett í flokka. Flokkarnir voru skipaðir með því að taka
það fyrsta sem spurt var um nema þegar beðið var um tumor. Eins var hugað að því að þegar spurt
var um stein að athuga þá hvort að spurt væri um eitthvað annað líka og það þá flokkað frekar í þann
flokk.
Ábendingin og fyrirmæli röntgenlæknis voru bornar saman við prógramið sem notað var til að
mynda. Þá var skoðað hvort að það sem beðið var um passaði við það prógram sem notað var.
Aðferðin sem notuð var til þess að bera saman var að skoða fyrst það sem beðið var um, svo hvort að
fyrirmæli væru til staðar og þar næst prógramið. Ef beðið var um eitthvað ákveðið sem tengdist kvið og
notast var við prógram fyrir kvið þá var það flokkað sem það væri í samræmi við ábendingu. Þegar
spurt var um steinaskann þá var skoðað hvort að notast var við lágskammta steinaprógram en hins
vegar tekið til greina ef beðið var um eitthvað sem tengdist kvið að þá væri notað venjulegt prógram
fyrir kvið.
Gögnin voru í heildina 1094 og voru þau flokkuð niður með eftirfarandi hætti:
Engin fyrirmæli en í samræmi við ábendingu
Engin fyrirmæli og ekki í samræmi við ábendingu
Í samræmi við ábendingu og fyrirmæli
Í samræmi við ábendingu en ekki fyrirmæli
Hvorki í samræmi við ábendingu né fyrirmæli
22
Niðurstöðurnar voru svo færðar í töflu þar sem fram kemur fjöldi og hlutfall fyrir hvern flokk ásamt
því að setja upp súlurit sem sýnir myndrænt mun á milli flokka.
3.5 Prógröm
Fengnar voru upplýsingar um prógrömin sem notuð eru fyrir kviðrannsóknir í TS-tækjum LSH hjá
einingastjórum TS rannsókna LSH. Einungis voru skráðar niður upplýsingar fyrir þau prógröm sem
voru algengust í gagnasöfnuninni. Hins vegar var skráð niður úr hversu mörgum kviðprógrömum er
hægt að velja í hvoru tæki fyrir sig. Búin var til viðeigandi tafla í Excel 2013 þar sem skráðar voru
eftirfrarandi upplýsingar fyrir hvert og eitt prógram:
Hvaða prógram
kV
Meðal mAs
CTDI
Sát
Sneiðþykkt
Reikniaðferð (e. reconstruction)
Útreikningsaðferð (e. reconstruction filter)
Sjálfvirk geislunarstýring
Breidd geislans (e. collimation)
Tími, einn hringur (e. rotation time)
Upplausn
Adaptive filter
Niðurstöðurnar eru settar upp í tvær töflur fyrir hvert tæki. Önnur taflan inniheldur sneiðbreytur og
hin geislasparandi tækni. Búin til sitthvor taflan fyrir hvort tæki sem sýnir fjölda rannsókna fyrir hvert
prógram ásamt, meðaltali, hæsta og lægsta gildi og staðalfráviki fyrir heildar DLP.
3.6 Tölfræði
Allar upplýsingar voru skráðar niður í Excel 2013 og það notað við útreikninga. Meðaltal, hæsta og
lægsta gildi og staðalfrávik fyrir heildar DLP var reiknað fyrir hvert prógram.
23
4 Niðurstöður
Gögnin sem unnið var með til þess að fá út niðurstöðurnar voru 1094 í heildina og allir einstaklingar í
þeim rannsóknum sem notast var við voru eldri en 18 ára.
4.1 Prógrömin sem notast var við - Upplýsingar
Algengustu prógröm fyrir kvið í TS-tækjum LSH samkvæmt þessari rannsókn voru skoðuð fyrir hvort
tæki. Fjölda rannsókna fyrir hvert prógram má sjá í töflum 2 og 3. Ákveðið var að notast aðeins við
þau prógröm sem voru með um 5 eða fleiri rannsóknir. Undantekning var Pelvimetriu prógramið, það
þótti spennandi að sjá það í samanburði við hin þar sem vitað er að það gefur mjög lítinn
geislaskammt. Heildar fjöldi prógrama sem eru til í hvoru tæki til þess að mynda kvið eru 37 á LSH í
Fossvogi og 20 sem eru í notkun á LSH á Hringbraut og þar eru einnig 15 gömul prógröm sem eru
aðgengileg til notkunar. Á LSH í Fossvogi voru 4 prógröm sem notuð voru sjaldnar en 5 sinnum og á
LSH á Hringbraut voru það 6 prógröm fyrir utan pelvimetriuna.
Prógrömin sem hér koma, ásamt skammstöfunum voru mest notuð á LSH í Fossvogi:
Abdomen/bolus trac id 1 (Abd/b id 1)
Abdomen/bolus trac id 1 +90 (Abd/b id 1 +90)
Abdomen/bolus trac id 2 +120 (Abd/b id 2 +120)
6.1 Abdomen id 1 (Abd id 1 (6.1))
Nýrnasteinar id 3 (Nýrnast. id 3)
Nýrnasteinar id 3 +90 (Nýrnast. id 3 +90)
Nýrnasteinar (Nýrnast.)
Urografía id 2 (Urogr. id 2)
Urografía id 2 +90 (Urogr. id 2 +90)
Prógrömin sem hér koma, ásamt skammstöfunum voru mest notuð á LSH á Hringbraut:
Abdomen bolus trac id 1 +k (Abd/b id 1 +k)
Abdomen id 1 án k (Abd id 1 án k)
Abdomen bolus trac id 2 +k (Abd/b id 2 +k)
Aorta abdomen id 1 (Aorta/abd id 1)
Lifur bolus trac 3 fasar id 1 (Lifur/b 3 fasar id 1)
Pelvimetria
Steinayfirlit id 1 (St.yfirlit id 1)
Urografía 3 fasar id 1 (Urogr. 3 fasar id 1)
Urografía bolus trac 3 fasar id 1 (Urogr. 3 fasar id 1)
Eftirfarandi er útskýring á heitum prógramanna:
Abdomen: Kviður
id 1, 2, 3: Skilgreining á því hvaða stig af iDose er notað í prógraminu
24
+90: Fyrir sjúklinga sem eru þyngri en 90 kg
+120: Fyrir sjúklinga sem eru þyngri en 120 kg
+k: Þá er notast við skuggaefni
Án k: Þá er ekki notast við skuggaefni
Bolus trac: Er notað í prógrömum þar sem gefið er skuggaefni. Þegar búið er að taka
yfirlitsmyndina að þá er valið áhugasvæði (e. region of interest) sem er inni í ósæðinni. Svo
þegar skuggaefninu er dælt inn og komið á þann stað sem var valinn þá er byrjað að
mynda og skuggaefninu fylgt eftir.
3 fasar: Myndað þrisvar sinnum yfir þann hluta sem á að mynda.
4.2 Prógröm borin saman
Algengustu prógrömin fyrir kvið í TS-rannsóknum á LSH í Fossvogi voru í heildina með 631 rannsókn.
Prógramið með lægsta geislaskammtinn gaf 201,7 mGy*cm og með hæsta geislaskammtinn 3725,8
mGy*cm.
Á mynd 5 er meðaltal heildar DLP fyrir prógrömin sem eru mest notuð í kviðrannsóknir í TS-tækinu
í Fossvogi. Heildar DLP er gefið upp fyrir hvert og eitt prógram og þau flokkuð eftir lit þannig að hver
litur táknar sambærilegt prógram.
Mynd 5: Meðaltal heildar DLP (mGy*cm).
Hér má sjá prógröm sem eru notuð fyrir kvið í tölvusneiðmyndatæki í Fossvogi.
*DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar, TS = tölvusneiðmynd
25
Í töflu 2 má sjá heildarfjölda algengustu kviðrannsókna sem skráðar voru niður fyrir hvert prógram í
TS-tækinu á LSH í Fossvogi, ásamt reiknuðu meðaltali, hæsta og lægsta gildi og staðalfráviki á heildar
DLP.
Tafla 2: Fjöldi rannsókna, meðaltal heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik.
Hér má sjá algengustu kviðrannsókna prógröm í TS-tækinu á LSH í Fossvogi.
Kviðrannsókna
prógröm TS-tækis á
LSH í Fossvogi
Fjöldi
rannsókna
Meðaltal
heildar DLP
(mGy*cm)
Hæsta gildi
(mGy*cm)
Lægsta gildi
(mGy*cm)
Staðalfrávik
Abd/bolus id 1 325 798,0 2587,2 124,5 321,1
Abd/bolus id 1 +90 113 1382,8 2552,1 427,3 330,0
Abd/bolus id 2 +120 21 2532,5 3449,3 1790,3 424,2
Abd id 1 (6.1) 7 937,0 2475,6 415,1 691,7
Nýrnasteinar id 3 113 256,0 1805,2 98,4 198,7
Nýrnasteinar id 3 +90 36 571,5 1935,4 169,7 310,0
Nýrnasteinar 6 201,7 345,1 110,4 79,9
Urografía id 2 5 1500,0 2066,1 1285,4 320,8
Urografía id 2 +90 5 3725,8 5717,9 1813,3 1357,5
*TS = tölvusneiðmynd, DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar
26
Algengustu prógrömin fyrir kvið í TS-rannsóknum á LSH á Hringbraut voru í heildina með 415
rannsóknir. Prógramið með lægsta geislaskammtinn gaf 48 mGy*cm og með hæsta geislaskammtinn
2198,6 mGy*cm.
Á mynd 6 er meðaltal heildar DLP fyrir prógrömin sem eru mest notuð í kviðrannsóknir í TS-tækinu
á Hringbraut. Heildar DLP er gefið upp fyrir hvert og eitt prógram og þau flokkuð eftir lit þannig að hver
litur táknar sambærilegt prógram.
Mynd 6: Meðaltal heildar DLP (mGy*cm).
Hér má sjá prógröm notuð fyrir kvið í tölvusneiðmyndatæki á Hringbraut.
*DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar, TS = tölvusneiðmynd
27
Í töflu 3 má sjá heildarfjölda kviðrannsókna sem skráðar voru niður fyrir hvert prógram í TS-tækinu
á LSH við Hringbraut, ásamt reiknuðu meðaltali, hæsta og lægsta gildi og staðalfráviki á heildar DLP.
Tafla 3: Fjöldi rannsókna, meðaltal heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik.
Hér má sjá algengustu kviðrannsókna prógröm í TS-tækinu á LSH við Hringbraut.
Kviðrannsókna
prógröm TS-tækis á
LSH við Hringbraut
Fjöldi
rannsókna
Meðaltal heildar
DLP (mGy*cm)
Hæsta
gildi
(mGy*cm)
Lægsta
gildi
(mGy*cm)
Staðalfrávik
Abd/bolus id 1 +k 233 704,1 2802,1 252,8 384,3
Abd id 1 án k 35 542,1 1003,2 233,1 212,1
Abd/bolus id 2 +k 25 787,2 3494,1 278,3 642,0
Aorta/abd id 1 6 824,4 1225 384,4 329,4
Lifur/bolus 3 fasar id 1 5 2198,6 2870 869,3 795,1
Pelvimetria 4 48,0 70,2 28 21,1
Steinayfirlit id 1 88 490,5 1708,6 135 274,9
Urografía 3 fasar id 1 13 1755,2 3290 814,3 698,6
Urografía/bolus 3
fasar id 1
6 1620,0 2352,9
777,9
596,6
*TS = tölvusneiðmynd, DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar
28
4.3 Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar
Algengustu ábendingarnar fyrir LSH í Fossvogi og LSH á Hringbraut flokkaðar niður. Undir hverri
ábendingu eru mismunandi prógröm. Ábendingin sjálf var flokkuð niður til þess að sjá geislaskammt
fyrir hana en ekki sérstaklega horft á prógrömin.
Ábendingin sem gefur lægsta geislaskammtinn á LSH í Fossvogi er nýrnasteinn (313,6 mGy*cm)
og ábendingin sem gefur hæsta geislaskammtinn er ileus eða garnastífla (1186,2 mGy*cm).
Hér á mynd 7 má sjá meðaltal heildar DLP fyrir mismunandi ábendingar á LSH í Fossvogi.
**Hvaða prógröm voru notuð í hverri ábendingu:
Botlangabólga: Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90, Abd/b id 2 +120 og Nýrnast. id 3.
Bólgur: Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90.
Diverticulitis: Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90, Abd/b id 2 +120 og Nýrnast. id 3.
Frír vökvi/loft: Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90, Abd/b id 2 +120 og Abd id 1 (6.1).
Ileus: Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90, Abd/b id 2 +120, Abd id 1(6.1) og Angio/Embolíusk. id 4.
Abscess (ígerð): Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90 og Abd/b id 2 +120.
Nýrnasteinn: Nýrnast., Nýrnast. id 3, Nýrnast. id 3 +90, Nýrnast. id 3 +k og Abd/b id 1 +90.
Tumor (æxli): Abd/b id 1, Abd/b id 1 +90, Abd/b id 2, Abd/b id 2 +120, Abd id 1 (6.1),
Lifur/Pancreas 3 fasar id 1, Nýrnahettur, Nýrnahettur, Nýrnahettur id 1, Nýrnahettur +90,
Nýrnast. id 3, Nýrnast. id 3 +90, Urogr. id 2 og Urogr. id 2 +90.
Mynd 7: Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar í Fossvogi.
Hér má sjá algengustu ábendingarnar flokkaðar niður. Meðal heildar DLP er gefið upp fyrir hverja ábendingu.
*DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar
29
Tafla 4 inniheldur fjölda rannsókna fyrir hverja ábendingu ásamt meðal heildar DLP, hæsta og
lægsta gildi og staðalfráviki. Eftirfarandi tafla er fyrir LSH í Fossvogi.
Tafla 4: Ábendingar, fjöldi, heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik.
Niðurstöður eru fyrir LSH í Fossvogi.
Ábending -
Fossvogur
Fjöldi Meðal heildar
DLP
(mGy*cm)
Hæsta gildi
(mGy*cm)
Lægsta gildi
(mGy*cm)
Staðalfávik
Botlangabólga 48 1014,2 3449,3 425,8 574,7
Bólgur 25 770,4 1579,5 301,1 304,5
Diverticulitis 72 1039,7 2994,1 225,0 490,1
Frír vökvi/loft 21 908,0 2487,9 415,1 505,3
Ileus 24 1186,2 3051,4 478,7 671,8
Abscess 33 1159,3 2969,3 331,7 562,6
Nýrnasteinn 135 313,6 1805,2 98,4 235,2
Tumor 139 1079,8 5717,9 165,3 758,6
*DLP = dose length product, LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús, mGy*cm = milligray*sentímetrar
30
Ábendingin sem gefur lægsta geislaskammtinn á LSH á Hringbraut er nýrnasteinn (502,9 mGy*cm)
og ábendingin sem gefur hæsta geislaskammtinn er abscess eða ígerð (875,3 mGy*cm).
Á mynd 8 má sjá meðaltal heildar DLP fyrir mismunandi ábendingar á LSH á Hringbraut.
**Hvaða prógröm voru notuð í hverri ábendingu:
Blæðing: Abd id 1 án k, Abd/b id 1 +k, Abd id 2 +k, Aorta/abd id 1 og Aorta/dissection id 1.
Bólgur: Abd/b id 1 +k og Abd/b id 2 +k
Frír vökvi/loft: Abd id 1 án k, Abd id 2 án k, Abd/b id 1 og Abd/b id 1 +k.
Abscess (ígerð): Abd id 1 án k, Abd/b id 1, Abd/b id 1 +k, Abd/b id 2 +k, Abd/b id 4 +k,
Urogr. 3 fasar id 1 og Urogr./b 3 fasar id 1.
Nýrnasteinn: Abd id 1 án k, St.yfirlit id 1, Urogr. 3 fasar id 1 og 8.8.plo.prost joð id 1.
Tumor (æxli): Abd +k, Abd id 1 +k, Abd id 1 án k, Abd id 2 án k, Abd/b id 1 +k, Abd/b id 2
+k, Abd/b id 4 +k, Lifur/b 3 fasar id 1, Nýrnahettur id 1, Pancreas 3 fasar id 1, St.yfirlit id 1,
Urogr. 3 fasar id 1 og Urogr./b 3 fasar id 1.
Mynd 8: Geislaskammtar fyrir mismunandi ábendingar á Hringbraut.
Hér má sjá algengustu ábendingarnar flokkaðar niður. Meðal heildar DLP er gefið upp fyrir hverja ábendingu.
*DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetar
31
Eftirfarandi tafla 5 inniheldur fjölda rannsókna fyrir hverja ábendingu ásamt meðal heildar DLP,
hæsta og lægsta gildi og staðalfráviki og er fyrir LSH á Hringbraut.
Tafla 5: Ábendingar, fjöldi, heildar DLP, hæsta og lægsta gildi og staðalfrávik.
Niðurstöður eru fyrir LSH á Hringbraut
Ábending -
Hringbraut
Fjöldi Meðal heildar
DLP
(mGy*cm)
Hæsta gildi
(mGy*cm)
Lægsta gildi
(mGy*cm)
Staðalfrávik
Blæðing 9 601,5 1432,5 308,5 357,7
Bólgur 9 703,9 1268,4 369,8 330,7
Frír vökvi/loft 16 707,1 1936,9 323,2 369,1
Abscess 47 875,3 2802,1 279,6 579,8
Nýrnasteinn 84 502,9 2463,4 135,0 330,4
Tumor 112 862,7 3494,1 252,8 697,0
*DLP = dose length product, LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús, mGy*cm = milligray*sentímetrar
4.4 Prógram í samhengi við ábendingu
Í töflu 6 er sýnt hvort að prógramið var í samhengi við ábendinguna. Skipt er niður í flokka eftir því sem
við á, bæði fjöldi og hlutfall fyrir hvern flokk.
Tafla 6: Fjöldi og hlutfall rannsókna.
Skipt niður eftir því hvort að prógramið sem notað var passi við ábendinguna og fyrirmæli ef þau voru til staðar.
Hvort fyrirmæli og ábending passi við það prógram sem notað var
Fjöldi rannsókna Hlutfall
Engin fyrirmæli en í samræmi við ábendingu 753 68,8 %
Engin fyrirmæli og ekki í samræmi við ábendingu 3 0,3 %
Í samræmi við ábendingu og fyrirmæli 336 30,7 %
Í samræmi við ábendingu en ekki í samræmi við fyrirmæli 1 0,1 %
Hvorki í samræmi við ábendingu né fyrirmæli 1 0,1 %
*% = prósentur
32
Á mynd 9 má sjá á súluriti hvort að prógramið hafi verið í samhengi við ábendinguna. Þar má sjá
hvort að fyrirmæli röntgenlæknis hafi verið til staðar og séu í samræmi.
Mynd 9: Ábendingar.
Ábendingum skipt niður eftir því hvort þær passi við prógramið sem notað var í rannsókninni. Tekið inn í hvort fyrirmæli passi við og séu til staðar.
33
4.5 Geislasparandi tækni
Notaðar eru ákveðnar sneiðbreytur og geislasparandi tækni í hverju prógrami fyrir sig.
Tafla 7 sýnir þær sneiðbreytur sem notaðar eru í kviðrannsóknum í TS-tæki LSH í Fossvogi.
Tafla 7: Sneiðbreytur.
Þessar sneiðbreytur eru skráðar fyrir prógrömin sem notuð eru fyrir kviðrannsóknir í TS-tækinu á LSH í Fossvogi.
Prógröm fyrir
kviðrannsóknir í
TS-tæki LSH í
Fossvogi
kV mAs
(meðal)
Sát Sneið-
þykkt
(mm)
Tími,
einn
hringur
(sek)
CTDI
(mGy)
Breidd
geislans
(mm)
Abd/b id 1 120 180 0,891 0,9 0,75 11,8 64*0.625
Abd/b id 1 +90 120 250 0,891 0,9 0,75 16,4 64*0.625
Abd/b id 2 +120 140 200 0,891 0,9 1 19,4 64*0.625
Abd id 1 (6.1) 120 180 0,891 0,9 0,75 14,7 64*0.625
Nýrnast. id 3 120 50 1,142 0,9 0,75 3,3 64*0.625
Nýrnast id 3 +90 120 85 0,67 0,9 1 5,6 64*0.625
Nýrnast. 120 88 1,142 0,9 0,75 5,8 64*0.625
Urogr. id 2 - án 120 50 0,891 0,9 0,75 3,3 64*0.625
Urogr. id 2 - með 120 200 0,984 0,9 0,75 13,1 64*0.625
Urogr. id 2 - 10 mín 120 175 0,984 2 0,75 11,4 64*0.625
Urogr. id 2 +90 - án 140 60 0,891 0,9 0,75 5,8 64*0.625
Urogr. id 2 +90: með 120 250 0,984 0,9 0,75 16,4 64*0.625
Urogr. id 2 +90: 10
mín
120 200 0,984 2 0,75 13,1 64*0.625
Aorta/dissec id 3 120 200 0,891 0,9 0,75 13,1 64*0.625
*TS = tölvusneiðmynd, LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús, kV = kílóvolt, mAs (meðal) = meðal milli
amper á sekúndu fyrir vejulegan einstakling, mm = millimeter, sek = sekúndur, mGy = milligray
34
Tafla 8 sýnir geislasparandi tækni sem notuð er á LSH í Fossvogi.
Tafla 8: Notkun á geislasparandi tækni.
Hér eru upplýsingar um geislasparandi tækni fyrir kviðrannsóknir í TS-tækinu á LSH í Fossvogi.
Prógröm fyrir
kviðrannsóknir í TS-
tæki LSH í Fossvogi
Ítrekunar
útreiknings-
aðferð
Sjálfvirk
geislunar-
stýring
Útreiknings-
aðferð
Upplausn Adap-
tive
Filter
Abd/b id 1 iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Abd/b id 1 +90 iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Abd/b id 2 +120 iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Abd id 1 (6.1) iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Nýrnast. id 3 iDose 3 Z-dom Smooth A Standard Já
Nýrnast. id 3 +90 iDose 3 Z-dom Smooth A Standard Já
Nýrnast. Standard Angular
Modulation
Smooth A Standard Já
Urogr. id 2 - án iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. id 2 - með iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. id 2 - 10 mín iDose 2 Z-dom Smooth A Standard Já
Urogr. id 2 +90 - án iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. id 2 +90 - með iDose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. id 2 +90 - 10 mín iDose 2 Z-dom Smooth A Standard Já
Aorta/dissec id 3 iDose 3 Z-dom Standard B Standard Já
*TS = tölvusneiðmynd, LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús,
35
Tafla 9 sýnir þær sneiðbreytur sem notaðar eru í kviðrannsóknum í TS-tæki LSH á Hringbraut.
Tafla 9: Sneiðbreytur.
Hér eru upplýsingar um geislasparandi tækni fyrir prógrömin sem notuð eru fyrir kviðrannsóknir í TS-tækinu á LSH á Hringbraut.
Prógröm fyrir
kviðrannsóknir í
TS-tæki LSH á
Hringbraut
kV mAs
(meðal)
Sát Sneið-
þykkt
(mm)
Tími,
einn
hringur
(sek)
CTDI
(mGy)
Breidd
geislans
(mm)
Abd/b id 1 +k 120 119 0,609 0,9 0,75 8,7 64*0.625
Abd/b id 1 án k 120 119 0,609 0,9 0,75 8,7 64*0.625
Abd/b id 2 + k 140 104 0,609 0,9 0,75 7,6 64*0.625
Aorta/abd id 1 120 300 0,906 0,9 0,4 13,2 64*0.625
St.yfirlit id 1 120 80 1,142 0,9 0,75 5,9 64*0.625
Lifur/b 3fasar id 1 –
án
120 160 0,798 0,9 0,5 11,7 64*0.625
Lifur/b 3fasar id 1 –
b track
120 200 0,798 0,9 0,5 14,7 64*0.625
Lifur/b 3fasar id 1 –
porta fasi
120 200 0,798 0,9 0,5 14,7 64*0.625
Pelvimetria 120 10 1,142 1 0,4 0,7 64*0.625
Urogr./b 3 fasar id 1
– án
120 60 1,173 0,9 0,5 4,4 64*0.625
Urogr./b 3 fasar id 1
– 70 sek
120 142 1,173 0,9 0,5 10,4 64*0.625
Urogr./b 3 fasar id 1
– 10 mín
120 140 1,173 2 0,5 10,3 64*0.625
Urogr. 3 fasar id 1 –
án
120 60 1,173 0,9 0,5 4,4 64*0.625
Urogr. 3 fasar id 1 –
70 sek
120 142 1,173 0,9 0,5 10,4 64*0.625
Urogr. 3 fasar id 1 –
10 mín
120 140 1,173 2 0,5 10,3 64*0.625
*TS = tölvusneiðmynd, LSH = Landspítali Hákólasjúkrahús, kV = kílóvolt, mAs (meðal) = meðal milli
amper á sekúndu fyrir vejulegan einstakling, mm = millimeter, sek = sekúndur, mGy = milligray
36
Tafla 10 sýnir geislasparandi tækni sem notuð er á LSH á Hringbraut.
Tafla 10: Notkun á geislasparandi tækni.
Hér eru upplýsingar um notkun á geislasparandi tækni fyrir kviðrannsóknir í TS-tækinu á LSH á Hringbraut.
Prógröm fyrir
kviðrannsóknir í TS-
tæki LSH á Hringbraut
Ítrekunar
útreiknings-
aðferð
Sjálfvirk
geislunar-
stýring
Útreiknings-
aðferð
Upplausn Adap-
tive
Filter
Abd/b id 1 +k iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Abd/b id 1 án k iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Abd/b id 2 + k idose 2 Z-dom Standard B Standard Nei
Aorta/abd id 1 iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
St.yfirlit id 1 iDose 1 Z-dom Smooth A Standard Já
Lifur/b 3fasar id 1 - án iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Lifur/b 3fasar id 1 – b
track
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Lifur/b 3fasar id 1 –
porta fasi
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Pelvimetria iDose 5 Nei Standard B Standard Já
Urogr./b 3 fasar id 1 –
án
iDose 3 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr./b 3 fasar id 1 –
70 sek
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr./b 3 fasar id 1 –
10 mín
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. 3 fasar id 1 – án iDose 3 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. 3 fasar id 1 – 70
sek
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
Urogr. 3 fasar id 1 – 10
mín
iDose 1 Z-dom Standard B Standard Nei
*TS = tölvusneiðmynd, LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús
37
5 Umræða
Helstu niðurstöður sýndu að eins og búast mátti við eru prógrömin fyrir nýrnasteinayfirlit með lægsta
meðal geislaskammtinn ásamt prógrami fyrir pelvimetru. Svo er hæsti meðal geislaskammturinn í
öllum prógrömunum fyrir þriggja fasa rannsóknir þar sem skannað er þrisvar sinnum yfir áhugasvæðið.
Þegar geislaskammtur fyrir mismunandi ábendingar er borinn saman má sjá að hann er mjög svipaður
milli ábendinga þar sem prógrömin sem eru notuð eru mjög mismunandi. Hins vegar nokkuð lægri fyrir
ábendingu um nýrnasteina.
Í öllum þeim helstu prógrömum sem notuð eru í tölvusneiðmyndun fyrir kviðrannsóknir er notast
við aðferðir til þess að lækka geislaskammt.
Prógramið sem valið var fyrir hverja rannsókn passaði í öllum tilvikum við ábendinguna fyrir utan
fjórar rannsóknir. Einnig kom í ljós að í rétt um 30% rannsókna skrifaði röntgenlæknir fyrirmæli um
hvernig rannsóknin ætti að fara fram.
5.1 Geislaskammtar prógrama
Niðurstöðurnar fyrir meðal DLP í venjulegum kvið fyrir bæði tækin í Fossvogi og á Hringbraut voru
algengust á bilinu 700-900 mGy*cm en þó hærra fyrir tækið í Fossvogi í prógrömunum sem eru stillt
fyrir þyngri sjúklinga. Samkvæmt því sem European Guidelines on Quality Criteria for Computed
Tomography hefur gefið út að þá á DLP fyrir venjulega kviðrannsókn í tölvusneiðmyndum sem nær frá
efsta hluta lifrar og niður að ósæðarskiptingu að vera 780 mGy*cm (5, 7). Þannig að miðað við það má
segja að geislaskammturinn sem sjúklingar á LSH eru að fá í tölvusneiðmyndum séu á fínu bili.
Í skýrslu European Commission N° 180 hluta 1 er gefið út meðaltal dæmigerðs geislaálags fyrir
Evrópulöndin (6). Með því að nota reiknistuðulinn og aðferðina sem gefin var hér að framan má bera
saman niðurstöður þessarar rannsóknar og það sem European Commission gefur út árið 2015. Þá er
DLP margfaldað með 0,015 til þess að fá út geislaálagið fyrir kvið (16, 23, 24). Ef tekin eru til greina
algengustu prógrömin fyrir kvið í hvoru tæki á LSH má sjá í töflu 11 að geislaálagið er mjög svipað og
European Commission gefur út.
Tafla 11: Geislaálag - kviður.
Hér má sjá geislaálag í TS myndatöku á kvið fyrir Ísland og 36 Evrópulönd sem gefið var út í skýrslu European Commission. Ásamt geislaálagi fyrir algengustu prógröm fyrir kviðrannsóknir í báðum TS-tækjum LSH samkvæmt þessari rannsókn.
Staður Prógram Meðal geislaálg á kvið (mSv)
Ísland Kviður 14,1
36 Evrópulönd, meðaltal Kviður 11,3
LSH - Fossvogur Abd/b id 1 12,0
LSH - Hringbraut Abd/b id 1 +k 10,6
*LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús, mSv = millisívert, TS = tölvusneiðmyndir
38
Í skýrslu European Commission N° hluta 2 eru settir fram DRL viðmiðunarstaðlar fyrir 36
Evrópulönd og þar eru þeir gefnir út í einingunni mGy*cm fyrir DLP. Þessi DRL viðmið sem sett hafa
verið eru staðlaðar tölur sem þarf að huga að og ná að vera undir í geislaskammti. Samkvæmt
skýrslunni er kviðrannsókn með DRL 800 mGy*cm, það var algengasta gildið. Einnig kemur fram að
DRL sem mælt var fyrir öll löndin var á bilinu 460-1200 mGy*cm (9). Ef mynd 10 er skoðuð sem gefur
DRL fyrir Evrópulöndin sem hafa sett viðmiðunarstaðla fyrir kviðrannsóknir má sjá að Danmörk (DK)
og Noregur (NO) eru bæði með DRL 800 mGy*cm (9). DRL viðmiðunarstaðlar eru ekki til fyrir Ísland
eins og er en Geislavarnir ríkisins eru að vinna í því að koma þeim á (29). Niðurstöður þessarar
rannsóknar eru einnig gefnar upp í DLP. Það má sjá að prógrömin fyrir venjulegan kvið eru aðeins
hærri ef við berum okkur saman við nágrannalöndin. Hins vegar er það sem mælt var í þessari
rannsókn einungis meðalgeislaskammtur DLP fyrir hvert prógram og því ekki hægt að nota sem
rökstuddan samanburð en áhugavert að sjá þar sem mælieiningin er sú sama.
Mynd 10: DRL viðmiðunar staðlar fyrir Evrópu.
Á x-ás má sjá skammstafanir fyrir þau Evrópulönd sem hafa gefið út DRL fyrir TS rannsókn af kvið (9). Viðmiðunarstaðlarnir eru gefnir upp í DLP.
*DLP = dose length product, mGy*cm = milligray*sentímetrar, DRL = diagnostic reference levels, TS =
tölvusneiðmynd
Niðurstöðurnar gáfu hæsta meðal DLP fyrir allar þriggja fasa rannsóknirnar, lifur og urografíu. Þá er
geislað þrisvar sinnum yfir áhugasvæðið og ætti þá samkvæmt því að vera hærra. Rannsókn sem
gerð var á geislaskömmtum á 21 spítala í Hollandi gefur þær niðustöður að þriggja fasa urografíu
rannsókn sé með DLP að meðaltali 1300 mGy*cm (30). Þessi niðurstaða er heldur lægri en
niðurstöður úr TS-tækjum LSH þar sem meðal DLP er um og yfir 1600 mGy*cm. Ef sama hollenska
rannsóknin er skoðuð má sjá niðustöður gefa meðal DLP sem er um 300 mGy*cm fyrir
nýrnasteinaprógram (30). Niðurstöður þessarar rannsóknar fyrir prógröm nýrnasteina voru á bilinu
200-500 mGy*cm meðal DLP.
39
5.2 Munur á geislaskammti milli ábendinga og samhengi
Mikilvægt er að ábendingin sé rétt til þess að sjúklingur fái ekki hærri geislaskammt en nauðsynlegt er.
Eins og komið hefur fram að þá er ALARA reglan mikilvæg (7). Hins vegar má sjá að niðurstöðurnar
gefa mjög svipaðar tölur fyrir hverja ábendingu fyrir utan nýrnasteina rannsóknina. Ef niðurstöðurnar
fyrir geislaskammt úr hverju prógrami eru skoðaðar samhliða niðurstöðum fyrir geislaskammt miðað
við ábendingu þá má sjá að það skiptir mjög miklu máli að valið sé rétt prógram fyrir sjúklinginn. Í
99,6% tilfella var prógramið sem valið var í samhengi við ábendinguna. Hins vegar má sjá að í rétt um
31% tilfella voru fyrirmæli frá röntgenlækni til staðar á ábendingunni. Það er mjög mikilvægt fyrir
sjúklinginn að ábendingin sé vönduð svo að auðveldara sé fyrir geislafræðinginn að velja prógram
sem á við fyrir hvern og einn sjúkling. Þannig má koma í veg fyrir óþarfa geislun svo að of geislahátt
prógram sé ekki valið. Einnig eru minni líkur á að það þurfi að endurgera rannsóknina ef rangt
prógram er valið. Eins og sjá má í kafla 4.3 þá er það mjög misjafnt hvaða prógram er notað fyrir
hverja ábendingu. Hins vegar er skýringin sú að skjúklingarnir eru misjafnir og getur þurft að velja
geislameiri prógröm fyrir t.d. þykkari sjúklinga. Þannig að ef myndir 5 og 7 eru skoðaðar samhliða og
svo 6 og 8 má sjá að mismunandi prógröm og prógröm sem gefa misháan geislaskammt eru notuð
fyrir hverja ábendingu. Þess má þó geta að þyngd sjúklings er hvergi skráð niður til þess að hægt sé
að bera saman fullkomlega hvort rétt prógram sé valið. Þess vegna eru takmarkanir á flokkun
ábendinga og prógrama. Gert var ráð fyrir að prógramið hafi verið valið eftir þyngd og ef að
sjúklingurinn var á milli 90-120 kg að þá hafi verið notað +90 prógram. Svo má taka til greina að saga
sjúklingsins gæti sagt til um það hvaða prógram röntgenlæknirinn vill að sé notað. Þess vegna er svo
mikilvægt að beiðnin sé vönduð og til séu staðlaðar vinnureglur. Nú er í gangi stórt verkefni sem heitir
Referral Guidelines for Imaging sem á að hjálpa til við að þetta verði auðveldara. Þar er markmiðið að
setja upp stuðningskerfi fyrir ákvarðanir sem hefur að geyma leiðbeiningar sem byggjast á gögnum og
aðferðir sem hjálpa til við að sníða ákvörðunina um myndatökuna að sjúklingnum. Markmiðið er einnig
að kerfið muni vera notað af læknum við val um hvað á að mynda og þar af leiðandi vandaðari
ábendingar. Þetta er stórt skref í áttina að því að minnka óþarfa geislun og mun vera aðgengilegt fyrir
Evrópu. Með þessu er verið að styðja við og efla læknisfræðilegar geislavarnir í Evrópu (31). Einnig
getur verið erfitt að meta hvort rétt prógram hafi verið valið í hvert skipti og hægt að nota margs konar
aðferðir til þess að flokka niður. Sá geislafræðingur sem valdi prógramið sem notað var við
rannsóknina hefur að öllum líkindum haft röntgenlækni innan handar til þess að spyrjast fyrir um hvaða
prógram væri best ef ábending var ekki nógu skýr. Þannig að ætla má að mögulega gætu fyrirmæli
röntgenlæknis hafa verið fleiri en niðurstöður segja til um sem gæti leitt til hækkaðs geislaskammts á
ákveðnum ábendingum ef læknir vill geisla þyngri rannsókn.
Algengustu ábendingar á hvorum spítala voru tumor og þar má sjá að mismunandi prógröm voru
notuð við rannsóknina. Þar spilar inn í að mögulega þarf að skoða eitthvað meira í sögu sjúklingsins
og ástæða fyrir völdu prógrami. Ef sama reikningsdæmi um geislaálag og áður er skoðað fyrir þessar
tvær algengustu ábendingar má sjá í töflu 12 að geislaálagið hækkar. TS-tækið á LSH við Hringbraut
heldur þó enn í við samanburðinn fyrir kvið við Evrópulöndin (6).
40
Tafla 12: Geislaálag – kviður/ábendingar.
Hér má sjá geislaálg í TS myndatöku á kvið fyrir Ísland og 36 Evrópulönd sem gefið var út í skýrslu European Commission. Ásamt geislaálagi fyrir algengustu ábendingar fyrir kviðrannsóknir í báðum TS-tækjum LSH.
Staður Ábending Meðal geislaálg (mSv)
Ísland (Kviður) 14,1
36 Evrópulönd (Kviður) 11,3
LSH – Fossvogur Tumor (æxli) 16,2
LSH – Hringbraut Tumor (æxli) 12,9
*LSH = Landspítali Háskólasjúkrahús, mSv = millisívert, TS = tölvusneiðmyndir
5.3 Notkun á geislasparandi tækni
Ef litið er yfir töflur í kafla 4.5 má sjá að notkun á geislasparandi tækni í TS-tækjum LSH er góð. Í öllum
tilvikum er verið að notast við einhvers konar aðferð til þess að koma til móts við lægri geislun.
Þegar byrjað er á því að skoða kV sést að alltaf er notast við 120 kV nema í þeim prógrömum sem
eru fyrir þykkari sjúklinga þar eru þau hækkuð upp í 140 kV. Það er gert til þess að koma til móts við
minna suð í myndinni (1). Þegar mAs í prógrömunum var skoðað mátti sjá að skráðir voru meðal mAs
sem var þá reiknað út frá meðal manneskju. Það er svo sjálfvirka geislunarstýringin í prógraminu sem
sér um að skammta mAs eins og þarf fyrir hvern og einn sjúkling. Sátið er aukið í þeim prógrömum þar
sem verið er að reyna að minnka geislunina eins og hægt er og eins með sneiðþykktina.
Niðurstöður sýna að í öllum prógrömum nema einu er notast við iDose útreikningsaðferð til þess að
lækka geislaskammt sjúklinga og halda myndgæðum góðum. Þannig að eftir því sem iDose er hærra
því lægra er hægt að hafa mAs á móti. Rannsókn á mismunandi útreikningsaðferðum eftir tækjum
sýndi að iDose hjá Philips getur lækkað suð í myndum um 10-46% eftir því hvaða iDose stig er valið
og einnig eftir CTDIvol. Í þessari umræddu rannsókn var skoðað iDose 1, 3 og 6 (32). Helstu prógröm
fyrir kviðrannsóknir TS-tækja LSH eru skráð með í flest skipti hæsta stig iDose 3 og iDose 5 einu sinni
í pelvimetriu. Ef niðurstöðurnar eru skoðaðar má sjá að þegar notað er iDose 3 að þá er mAs lægra.
Eins í pelvimetriu prógraminu þar sem geislaskammti er haldið alveg í lágmarki. Þess má geta að mAs
sem skráð er niður fyrir hvert og eitt prógram er viðmiðun fyrir það sem meðal sjúklingur ætti að fá (e.
average patient mAs).
Annað sem notast er við til þess að lækka mAs og þannig laga suð í myndinni er útreikningsaðferð
(e. reconstruction filter). Upphaflega merkið í myndinni er margfaldað með ákveðinni aðferð eins og
fyrirmæli segja til um að myndin eigi að vera. Útreikningsaðferðin er notuð til þess að setja jafnvægi á
milli suðs í myndinni og því að greina á milli líffæra eða smáatriða (e. spatial resolution). Ef notast er
við útreikningsaðferðina til þess að skerpa útlínur verður suðið í myndinni meira en möguleikinn til
þess að greina á milli smáatriða betri, útlínur verða skarpari. Hins vegar þegar smooth
útreikningsaðferð er notuð að þá er það alveg öfugt, suðið minnkar á kostnað þess hve auðvelt er að
greina á milli smáatriða. Hægt er að nota smooth útreikningsaðferð þegar möguleikinn til þess að
41
greina á milli smáatriða er nægur miðað við ábendinguna, þar af leiðandi minni geislaskammtur og
minna suð (5). Í þeim prógrömum sem eru skráð niður er notast við tvær gerðir standard B, það er
millivegurinn og smooth A. Þau prógröm þar sem notað er smooth A eru nýrnasteinaprógrömin sem
voru öll með lágt meðal DLP.
Adaptive filter er sía sem er einnig notuð til þess að aðlaga suðið í myndinni. Þessi sía er notuð í
þeim prógömum þar sem að merkið (e. signal) í myndinni er ekki nógu gott. Adaptive filter aðlagar
suðið og oft myndgalla á pelvis svæði þar sem ljóseindir voru ekki nægar. Notkun á þessari síu getur
verið tvenns konar þá til þess að laga myndgæði eða til þess að minnka geislaskammt á móti (5). Ef
niðurstöður fyrir notkun á adaptive filter á LSH er skoðuð má sjá að sían er notuð í lágskammta
rannsóknum þá væntanlega til þess laga myndgæði og í seinasta fasanum í urografíu líklega til þess
að lækka geislaskammt.
Sjálfvirka geislunarstýringin í prógrömunum var Z-dom í lang flestum tilfellum. Samkvæmt Philips
að þá á Z-dom ekki að hækka mAs meira en hámarks mAs sem gefið er upp í prógraminu og ekki
lækka mAs meira en 70% af þeim mAs sem gefið er upp fyrir. Eins og sjá má á mynd 11 að þá er Z-
dom táknað sem rauða línan og mAs er háttað eftir því hvernig líkaminn er í laginu og þannig minni
geislun á þá staði sem þurfa ekki mikla geislun (33). Í prógrami sem heitir Nýrnasteinar er notast við
angular modulation geislunarstýringu þá er mAs skammtað mismunandi eftir sjónarhornum. Það virkar
þannig að undir venjulegum kringumstæðum ætti að þurfa meiri mAs á hlið sjúklings heldur en ofan á
og er skammtað eftir því (5).
Mynd 11: Sjálfvirk geislunarstýring, Z-DOM.
Hér sést hvernig Z-dom sem er rauða línan á myndinni gefur mAs eftir því hvernig líkaminn er í laginu. Hins vegar er engin geislunarstýring sem er táknuð sem gula línan að gefa jafn marga mAs á allan líkamann (33).
*mAs = milliamper á sekúndu
Þegar könnunin sem gerð var á prógrömum LSH er skoðuð samhliða því sem CTisus gefur út um
prógröm í iCT Philips tækjum má sjá að aðferðirnar eru mjög svipaðar (34). Þannig að gera má ráð
fyrir að LSH notist við tæknina sem í boði er fyrir tækin. Venjulegt prógram fyrir kvið sem sagt er vera
42
t.d. við kviðverk, tumor (æxli) eða abscess (ígerð) að þá er notast við sömu útreikningsaðferð og sömu
upplausn. Sátið er örlítð meira, notað er iDose 3 í því sem CTisus gefur út en ekki iDose 1 eins og á
LSH og ekki er gefin upp sjálfvirk geislunarstýring. CTisus gefur út að 3 fasa urografíu prógram sé hins
vegar með sjálfvirkri geislunarstýringu, notað iDose 3 ,sama útreikningsaðferð og sama upplausn (34).
5.4 Næstu skref
Hægt væri að nota upplýsingarnar úr uppbyggingu prógramanna og geislaskammtinum sem hvert
prógram gefur til þess að laga það sem betur má fara ef það er eitthvað athugavert.
Frekari og meiri rannsókn væri hægt að gera með mun nákvæmari útlistun á ábendingu. Þar sem
væri hægt að skoða prógramið sem notað er í hverri ábendingu samhliða og þá fundið leið til þess að
samræma betur vinnuaðferðir. Með betri samræmingu vinnuaðferða er mögulega hægt að lækka
geislaskammta fyrir hluta ábendinganna.
Í TS-tækinu í Fossvogi voru 4 prógröm sem notuð voru sjaldnar en 5 sinnum og í TS-tækinu á
Hringbraut 6 prógröm. Möguleiki væri að gera strangari reglur um verklag á tölvusneiðmyndastofum
Landspítalans þannig að ekki sé verið að nota prógröm sem á ekki að nota. Jafnvel laga aðgengi með
því að hafa þau prógröm sem á ekki að nota falin. Prógrömin sem á að notast við verða við það
skýrari. Þannig auðveldar það starfsmönnum vinnuna við val á réttum prógrömum. Þó má nefna að
auðvitað geta alltaf verið undantekningar.
Einnig gæti verið hægt að samræma betur prógrömin milli spítala og hvernig þau eru byggð upp.
Þannig að ekki sé verulegur munur á því hversu mikinn geislaskammt sjúklingurinn fær eftir því á
hvorum spítalanum hann fer í rannsókn.
43
6 Ályktanir
Segja má að geislaskammtar prógrama fyrir kvið í TS-tækjum LSH séu á góðu bili og í samræmi við
önnur lönd. Við uppbyggingu prógramanna er notast við þá tækni sem í boði er til þess að halda
geislaskömmtum lágum.
Samkvæmt niðurstöðum er samhengi milli ábendinga og prógrama mjög gott og geislafræðingar
notast við það prógram sem beiðnin segir til um að eigi að nota. LSH er með mörg prógröm fyrir hvort
tæki til þess að nota þegar taka á ákvörðun í samhengi við ábendinguna. Það hefur áhrif á að
mismunandi prógröm eru notuð sem gefa misháan geislaskammt þó svo að öll prógrömin gætu verið
rétt. Þannig dreifist geislaskammturinn fyrir hverja ábendingu á stóru bili. Prógramið sem notað er í
rannsókninni gefur betri upplýsingar um geislaskammt sjúklings heldur en ábendingin.
44
Heimildaskrá
1. Seeram E. Computed Tomography: Physical Principles, Clinical Applications, and Quality
Control. United States of America: Saunders Elevier; 2009.
2. Bushong SC. Radiologic Science for Technologists: Physics, biology and protection.
Cananda: Elsevier; 2013.
3. Maldjian PD, Goldman AR. Reducing Radiation Dose in Body CT: A Primer on Dose Metrics
and Key CT Technical Parameters. American Journal of Roentgenology. 2013;200(4):741-7.
4. Abujudeh HH, Bruno MA. Quality and Safety in Radiology. New York: Oxford University Press;
2012.
5. Baert AL, Knauth, M., Sartor, K. Radiation Dose from Adult and Pediatric Multidetector
Computed Tomography: Springer; 2007.
6. Commission E. RADIATION PROTECTION N° 180 Medical Radiation Exposure of the
European Population Part 1/2. Luxembourg: 2015.
7. Bongartz G, Golding SJ, Jurik AG, Leonardi M, van Meerten E, Geleijns J, et al. European
Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography e.d. [cited 2016 20. febrúar]. Available from:
http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality/htmlindex.htm.
8. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography--an increasing source of radiation exposure. The
New England journal of medicine. 2007;357(22):2277-84.
9. Commission E. RADIATION PROTECTION N° 180 Diagnostic Reference Levels in Thirty-six
European Countries Part 2/2. Luxembourg: 2014.
10. Israel GM, Cicchiello L, Brink J, Huda W. Patient Size and Radiation Exposure in Thoracic,
Pelvic, and Abdominal CT Examinations Performed With Automatic Exposure Control. American
Journal of Roentgenology. 2010;195(6):1342-6.
11. Karabulut N, Ariyurek M. Low dose CT: practices and strategies of radiologists in university
hospitals. Diagnostic and interventional radiology (Ankara, Turkey). 2006;12(1):3-8.
12. Christopher PF, Xinhui D, Yi Z, Lifeng Y, Shuai L, James MK, et al. A cross-platform survey of
CT image quality and dose from routine abdomen protocols and a method to systematically
standardize image quality. Physics in Medicine and Biology. 2015;60(21):8381.
13. McCollough CH, Primak AN, Braun N, Kofler J, Yu L, Christner J. Strategies for Reducing
Radiation Dose in CT. Radiologic clinics of North America. 2009;47(1):27-40.
14. Mulkens TH, Bellinck P, Baeyaert M, Ghysen D, Dijck XV, Mussen E, et al. Use of an
Automatic Exposure Control Mechanism for Dose Optimization in Multi–Detector Row CT
Examinations: Clinical Evaluation. Radiology. 2005;237(1):213-23.
15. Hara AK, Paden RG, Silva AC, Kujak JL, Lawder HJ, Pavlicek W. Iterative Reconstruction
Technique for Reducing Body Radiation Dose at CT: Feasibility Study. American Journal of
Roentgenology. 2009;193(3):764-71.
16. Mayo-Smith WW, Hara AK, Mahesh M, Sahani DV, Pavlicek W. How I Do It: Managing
Radiation Dose in CT. Radiology. 2014;273(3):657-72.
17. Beister M, Kolditz D, Kalender WA. Iterative reconstruction methods in X-ray CT. Physica
Medica. 2012;28(2):94-108.
18. Arapakis I, Efstathopoulos E, Tsitsia V, Kordolaimi S, Economopoulos N, Argentos S, et al.
Using “iDose(4)” iterative reconstruction algorithm in adults' chest–abdomen–pelvis CT examinations:
effect on image quality in relation to patient radiation exposure. The British Journal of Radiology.
2014;87(1036):20130613.
19. Kubo T, Lin P-JP, Stiller W, Takahashi M, Kauczor H-U, Ohno Y, et al. Radiation Dose
Reduction in Chest CT: A Review. American Journal of Roentgenology. 2008;190(2):335-43.
20. Wintersperger B, Jakobs T, Herzog P, Schaller S, Nikolaou K, Suess C, et al. Aorto-iliac
multidetector-row CT angiography with low kV settings: improved vessel enhancement and
simultaneous reduction of radiation dose. Eur Radiol. 2005;15(2):334-41.
21. Nakayama Y, Awai K, Funama Y, Hatemura M, Imuta M, Nakaura T, et al. Abdominal CT with
Low Tube Voltage: Preliminary Observations about Radiation Dose, Contrast Enhancement, Image
Quality, and Noise. Radiology. 2005;237(3):945-51.
22. McCollough C, Cody D, Edyvean S, Geise R, Gould B, Keat N, et al. The Measurement,
Reporting, and Management of Radiation Dose in CT. 2008 96.
45
23. Christner JA, Kofler JM, McCollough CH. Estimating Effective Dose for CT Using Dose–
Length Product Compared With Using Organ Doses: Consequences of Adopting International
Commission on Radiological Protection Publication 103 or Dual-Energy Scanning. American Journal
of Roentgenology. 2010;194(4):881-9.
24. Commission E. RADIATION PROTECTION N° 154 European Guidance on Estimating
Population Doses from Medical X-Ray Procedures 2008 TREN/04/NUCL/S07.39241
25. Goldman AR, Maldjian PD. Reducing Radiation Dose in Body CT: A Practical Approach to
Optimizing CT Protocols. American Journal of Roentgenology. 2013;200(4):748-54.
26. Mulkens TH, Daineffe S, De Wijngaert R, Bellinck P, Leonard A, Smet G, et al. Urinary Stone
Disease: Comparison of Standard-Dose and Low-Dose with 4D MDCT Tube Current Modulation.
American Journal of Roentgenology. 2007;188(2):553-62.
27. Kalra MK, Maher MM, D’Souza RV, Rizzo S, Halpern EF, Blake MA, et al. Detection of Urinary
Tract Stones at Low-Radiation-Dose CT with Z-Axis Automatic Tube Current Modulation: Phantom
and Clinical Studies. Radiology. 2005;235(2):523-9.
28. Keyzer C, Tack D, Maertelaer Vd, Bohy P, Gevenois PA, Gansbeke DV. Acute Appendicitis:
Comparison of Low-Dose and Standard-Dose Unenhanced Multi–Detector Row CT. Radiology.
2004;232(1):164-72.
29. Einarsson G, Sigurðsson Þ. Mælifræði geislunar (Radiation Dosimetry) Reykjavík: Raförninn
ehf.; 2006 [cited 2016 18. apríl]. Available from: http://www.raforninn.is/w/user/catprint/show/29/444.
30. van der Molen AJ, Schilham A, Stoop P, Prokop M, Geleijns J. A national survey on radiation
dose in CT in The Netherlands. Insights into imaging. 2013;4(3):383-90.
31. Imaging EE. Clinical decision support for European imaging referral guidelines Vienna,
Austria: European Society of Radiology; e.d. [cited 2016 12. apríl]. Available from:
http://www.eurosafeimaging.org/information-for-referring-professionals-2/clinical-decision-support.
32. Jensen K, Martinsen AC, Tingberg A, Aalokken TM, Fosse E. Comparing five different
iterative reconstruction algorithms for computed tomography in an ROC study. Eur Radiol.
2014;24(12):2989-3002.
33. Philips. Clinical Guide Philips Customer Services Education. Philips Medical Systems
Nederland; e.d.
34. CTisus. CT Protocols. ICT Philpis e.d. [cited 2016 19. apríl]. Available from:
http://www.ctisus.com/protocols/philips?philips.
46
Fylgiskjöl
47
48