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tJ~middot nbull ~ ~
Direccioacuten General de Salud de las Personas Repuacuteblica del Peruacute
Direccioacuten del Programa Nacional de Control de Enfermedades Trasmisibles shy
Control de la Tuberculosis
PREVALENCIA y RIESGO ANUAL DE INFECCiOacuteN
POR TUBERCULOSIS EN ESCOLARES DE
LIMA-CALLAO y PROVINCIAS 1997-1998 (INFORME FINAL)
PREVALENCE AND ANNUAL RISK OF INFECTION
BY TUBERCULOSIS IN SCHOOL STUDENTS OF
LIMA-CALLAO AND PROVINCES 1997 - 1998 (FINAL REPORT)
LIMA - PERUacute
2000
Correspondencia d Email
pnctbcminsagobpe
ealarconaminsagobpe
Direccioacuten Address
Programa Nacional de Control d Tuberculosis
National Program of Tuberculosi Control
3er piso Ministerio de Sdlud
Third floor v1inistry oi Health
Av Salaverry Cdra 8 - Jesuacutes Mana - Lima 11 - Peruacute
Impresioacuten Enrique Bracarnonte Vera SA
Lima - Peruacute
Depoacutesito LegalLegal Deposit
1501342000-2542
ISBN 9972-864-03-0
Ing Alberto Fujimori FlIjimori
Presidente de la Repuacuteblica del Perll
President of the Repuhlic (Jf PE(U
Dr Alejandro Aguinaga Rtgt( lIenco
Ministro de Salud
Minister of f1ealth
Dr Alejandro Mesarina Gutltrrtz
Vice-r1inistro de Salud
Vice-Minister of Health
Dr Jesuacutes Toledo Tito
Director General
Direccioacuten General de Salud e1p las Personas
General Managcment of Peoples Health
Dr Pedro Guillermo Sulrez
Director del Programa Naciondl
de Control de Enfermedades Transmisibles shy
Control de la Tuberculosis
Director of (he National (Ontrol Progriexclm for
Transmittable Diacuteseases 1ilherculosis Control
Comiteacute Editor
Editing Committee
Edith Alarcoacuten Arrascue
Pedro Guillermo Suaacuterez
Fernando Peacuterez Lastra
Fotos
Photos
Programa Nacional de Control de la Tuherculosis
del Peruacute
copy 2000 Ministerio de Salud del Peruacute
Derechos reservados conforme eacutel Ley
Copyright Ministry nf Health
Al rights reserved ilcco((ljng to Law
I Prevalencia yriesgo anua oe Iniecclo~ por tereJ CSIS en escolares Provincias
PRESENTACION
Actualmente se aceptl que unos de los indicadores
maacutes importantes para conocer la situacioacuten epideshy
mioloacutegica de la tuberculosis y su evolucioacuten en una
poblacioacutell es pi Ripsgo Anual de Infeccioacuten Tubershy
culosa (RAIT)
Para obtener una estimacioacuten iacuteiablE del RAIT y esshy
pecialmemte de su lenden( id durante un periodo
determinado es np( (sario real sistemaacuteticashy
mente encuestas tuberculiacuteniacutecas con intervalos
quinquenales sobrp und Illuestra representativa de
nintildeos de la misma edad o grupo de edad evaluacuteanshy
dolos mediante la misma teacute( nira
~n este contexto el Miacuteniiterio de Salud a traveacutes de
la Direccioacuten General de Salud de las Personas la
I)irecciacuteoacuten del Prograllll Nacional de Control de
Fnfermedades TransrTlISihlps Control de la Tubershy
( ulosis ejecutoacute el estudio Prevalencia y riesgo
dnual dp infeccioacuten por tuberculosis en escolares
de Lima-Callao y PrO ine ids 1997 1998 con la
Asesoriacutea de 1lt1 Organizacioacuten Mundial dp la Salud
iexclOMS) y la Organizc1cloacuten PlIlameri( ana de la Salud
iacuteOPSi
iexcl n 1996 se dispntildeo el (sludio En 1997 se ejecutoacute
en Lima V Call1O V (1 1998 en el interior del paiacutes
Concluido el (~~tudi() ~l hl obtenido la prevalencia
de infecc ioacuten ~~timando el RAIT para pi paiacutes Lima
Callao ji provincia (1 que serviraacute como punto de
refelpriexclcia ptrd nwdir ~1I tel1dellcia en los proacuteximos
dntilde()~
1I presente intornw (qiexcl diri~ido a todos los intereshy
sado pn 11 probltTlliiacutetl( il diacute la tuberf ulosis en el
Peruacute y desarrolla I()~ mtl( edpntes justificacioacuten
ll1ahrial i I11pt()d()~ In~lrunwnl()s y procedimienshy
lt) asiacute l0l110 11 pro lamlento de los datos los reshy
ultldo~ v (ol1lluiont el1 llismo
I s nuestra intenlIacuteuacuten que (td publicacioacuten contribushy
1 1 un mejor ( OIlOCiIlUacutePllti) de la epidemiologiacutel
de 11 tuberclIlnis (11 (middot1 1(1 u
(~lwrem(l pxprtSll ilueitro proiundo agradecishy
11liPIllo el Id-- Dirp( ( iOH dlt Salud Ip( tora nacio-
PRESENTA TlON
Actualy il is accepted iexclhat mosr important of the
epidemiologic tuberculosis situation and its evolushy
tion in Ihe population is thf Annual Risk of
Infection hy Tubfrculosis (ARIT
To obtain a reliable estima te 01 the ARIT and speshy
cially about its tendency during d specific period of
time it is necessary to perform sistematically tubershy
cuin surveys every five years over a representashy
tive sample of children with the same age evaluatshy
iacuteng them wiacuteth the same techniacuteque
In this conlel fhe Ministry 01 Health through the
General Direclion of Peoples Health the Direction
ot the National Program of Transmittable Diseases
Tuberculosis COlltrol fullfilled the study
Prevalence and dnLdl risk of iacutenfection by tubercushy
losis in school students o( Lima - Callao and
Provinces 1997 - 7998 with the World Health
Organizaion (WHOJ cmd the Panamerican Health
Orgdnizalioll (P4HO) tE(hnical advice
in 7996 the study --elS designed In 7997 it was
eecuted in Lima alJ(i Calaomiddot and in 1998 a
through the country Once con( luded the sludy we
have obtlined the prevalence oiacute iniacuteection estimatshy
iacuteng the ARIT fOl the country lima and Callao and
provincelt The estimate wil 1)1 the baseiacutene to
measure Ihe ARIT teldencv in lIJe next years
The presenf reporf is orienled lo those interested in
the Tuherculosis itualioJ) in Peruacute Tite report deveshy
lops the hackground j ustificJ I ion methodology
imtruments and procedures al(l also the dala proshy
cessing Ihe final resulls ami laquo()lcusions of it
Ae wdnl to eiexclgtrfSS our deep gratitude to the
National ((or5 thal Igtdrticiacutepalfd in the aplication
dnd leclure 01 Ilw PPD 0 the Regional
Coordinators ot fiJe tuuerculosi control Program at
the Regional Htalth [Jrection to the Diacuterectors
teachers parent ami (hildren of the Pubic and
Private Schools iexclur their partinf)ation in this study
findlly~ our spe( lal a( kllowledgements to the conshy
sultan ollhe ~1 HO and PAH() vhich with their
Prevaence and annual nSh ollnfecllor bv luberclJloSIE In school stllaenlS
escolares
nales que participaron en 11 aplicacioacuten y lectura
del PPD a los Equipos de Coordilldcioacuten del Progrdshy
ma de Control de la Tubrculosj de las Direccioshy
nes de Salud a los Direc tores jllOfesores padres
de familia y nintildeos de los centros (ducativos puacuteblishy
cos y privados que partic Ipdron =11 este estudio
Nuestro particular teconocimienlu a 1m Consultoshy
res de la OMS y el IJ OPS quiellts con su lsesoriacutea
permanente contribuyeron en ei disentildeo e impleshy
mentacioacuten del estudio e igualmente al Gobierno de
Canadaacute quien a trlVeacutes del ProveE to Apoyo al Proshy
grama Nacional de Control de IJ Tuben ulosis ha
permitido su publi( lCioacuten
Comiteacute Editor
permanent technical ccuacute( e contributed to the
desigll dnd implemelltatiom lit iexclhe study to the
Cuvernment uf Canaria 1 hieliexcl ha made possible
thiacutes publicatiacuteon through the Pmjecl Support to the
National Program ot Tuhercill()sis Control
Editing Committe
Prevalence and annual (sk 01 mlection by tuberculosIS In school sudents 01 LimamiddotCallao and Provnces
11 Pevale~cla
Participaron en la ejecucioacuten del estudio Prevalencia y Riesgo Anual de Infe( cioacuten por Tuberculosis en Escolares
de Lima Callao y provincias 1997-1998
Coordinadores Nacionales del Estudio
l ic EnL Edith Alarcoacuten Arrascue Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dra Paulina Giusti Hundskopf Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
Dr Pedro Guillermo SUc1rez A Director Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lectoras Nacionales de Referencia para la Aplicacioacuten y Lectura de PPD
1ic EnL Nancy Aicla Coacuterdova Chaacutevez Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
tic Enf Jazmiacuten Luciacutea Marcos Reyna Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
l ic Lni Ita Marcos Saacuteciga Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
l ic Enf Regina Nalvarte Torres Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
1ic Enf Asunta Huamaacuten Cruz SBS Comas Direccioacuten de Salud Lima Norte
Asesores Interndcionales
DI Fabio Luelrno Asesor del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud
Dr Rodollo Rodriguez Asesor Regional en Tuberculosis de la Organizacioacuten
Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud
I ie Enf Raquel Darnclud Lectora de Referencia Internacional de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud Organizacioacuten mundial de la Salud
( oordinadores del Programa de Control de la Tuberculosis de las Direcciones de Salud
que partir iparon en el EstudiO
l)r Osear Pizarro Par he( o Coordinador PCT DISA Callao
Liacute( Enf Ana Mdriacutea ChziacutevEZ Pachas Coordinadora PCT DISA Lima Ciudad
Lic Eni Craciacuteela Riacuteos Hiacutepoacutellto Coordinadora PCT DISA Lima Este
Liacutee _Enf Eladia Quispe Yatae () Coordinadora PCT DISA Lima Norte
DI loseacute ( 1rdends Cac en s Coordinador PCT DISA Lima Sur
DI Fredy Herrera Vila Coordinador PCT DISA Callao
[k luan Reynaldo Ortega Acue Coordinador PCT DISA Apurimac I
I i( _Enf Violeta Tejad) Campos Coordinadora PCT DISA Apurimac JI Chanka Alldahuaylas
lk Alberto Salina Portugal Coordinador PCT DISA Arequipa
l iacute( _En Caudencia MaurE Cabriel Coordinadora PCT DISA Ayacucho
llC Eni Magda Ramirpz Pdldcios Coordinadora PCT DISA Cajamarcd I
Liacute( Eni Meri Luz Loacuteplz Coordinadora PCT DISA Cajamarca 11 Chota
Lic Enf Angelicd Zapata Caacuterdenas Coordinadora PCT DISA Cusco
Dra Jane Huaman Sotomayor Coordinadora PCT DISA Huancawlica
1Iacute( Eni 1viacutearia Salctdn (le Jaime Coordinadora PCT DISA Huanuco
Prevaence and annual risk olnfeclon by tubenuloss In senoo SlUaents 01 Lima-Callao and Provlnces
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Correspondencia d Email
pnctbcminsagobpe
ealarconaminsagobpe
Direccioacuten Address
Programa Nacional de Control d Tuberculosis
National Program of Tuberculosi Control
3er piso Ministerio de Sdlud
Third floor v1inistry oi Health
Av Salaverry Cdra 8 - Jesuacutes Mana - Lima 11 - Peruacute
Impresioacuten Enrique Bracarnonte Vera SA
Lima - Peruacute
Depoacutesito LegalLegal Deposit
1501342000-2542
ISBN 9972-864-03-0
Ing Alberto Fujimori FlIjimori
Presidente de la Repuacuteblica del Perll
President of the Repuhlic (Jf PE(U
Dr Alejandro Aguinaga Rtgt( lIenco
Ministro de Salud
Minister of f1ealth
Dr Alejandro Mesarina Gutltrrtz
Vice-r1inistro de Salud
Vice-Minister of Health
Dr Jesuacutes Toledo Tito
Director General
Direccioacuten General de Salud e1p las Personas
General Managcment of Peoples Health
Dr Pedro Guillermo Sulrez
Director del Programa Naciondl
de Control de Enfermedades Transmisibles shy
Control de la Tuberculosis
Director of (he National (Ontrol Progriexclm for
Transmittable Diacuteseases 1ilherculosis Control
Comiteacute Editor
Editing Committee
Edith Alarcoacuten Arrascue
Pedro Guillermo Suaacuterez
Fernando Peacuterez Lastra
Fotos
Photos
Programa Nacional de Control de la Tuherculosis
del Peruacute
copy 2000 Ministerio de Salud del Peruacute
Derechos reservados conforme eacutel Ley
Copyright Ministry nf Health
Al rights reserved ilcco((ljng to Law
I Prevalencia yriesgo anua oe Iniecclo~ por tereJ CSIS en escolares Provincias
PRESENTACION
Actualmente se aceptl que unos de los indicadores
maacutes importantes para conocer la situacioacuten epideshy
mioloacutegica de la tuberculosis y su evolucioacuten en una
poblacioacutell es pi Ripsgo Anual de Infeccioacuten Tubershy
culosa (RAIT)
Para obtener una estimacioacuten iacuteiablE del RAIT y esshy
pecialmemte de su lenden( id durante un periodo
determinado es np( (sario real sistemaacuteticashy
mente encuestas tuberculiacuteniacutecas con intervalos
quinquenales sobrp und Illuestra representativa de
nintildeos de la misma edad o grupo de edad evaluacuteanshy
dolos mediante la misma teacute( nira
~n este contexto el Miacuteniiterio de Salud a traveacutes de
la Direccioacuten General de Salud de las Personas la
I)irecciacuteoacuten del Prograllll Nacional de Control de
Fnfermedades TransrTlISihlps Control de la Tubershy
( ulosis ejecutoacute el estudio Prevalencia y riesgo
dnual dp infeccioacuten por tuberculosis en escolares
de Lima-Callao y PrO ine ids 1997 1998 con la
Asesoriacutea de 1lt1 Organizacioacuten Mundial dp la Salud
iexclOMS) y la Organizc1cloacuten PlIlameri( ana de la Salud
iacuteOPSi
iexcl n 1996 se dispntildeo el (sludio En 1997 se ejecutoacute
en Lima V Call1O V (1 1998 en el interior del paiacutes
Concluido el (~~tudi() ~l hl obtenido la prevalencia
de infecc ioacuten ~~timando el RAIT para pi paiacutes Lima
Callao ji provincia (1 que serviraacute como punto de
refelpriexclcia ptrd nwdir ~1I tel1dellcia en los proacuteximos
dntilde()~
1I presente intornw (qiexcl diri~ido a todos los intereshy
sado pn 11 probltTlliiacutetl( il diacute la tuberf ulosis en el
Peruacute y desarrolla I()~ mtl( edpntes justificacioacuten
ll1ahrial i I11pt()d()~ In~lrunwnl()s y procedimienshy
lt) asiacute l0l110 11 pro lamlento de los datos los reshy
ultldo~ v (ol1lluiont el1 llismo
I s nuestra intenlIacuteuacuten que (td publicacioacuten contribushy
1 1 un mejor ( OIlOCiIlUacutePllti) de la epidemiologiacutel
de 11 tuberclIlnis (11 (middot1 1(1 u
(~lwrem(l pxprtSll ilueitro proiundo agradecishy
11liPIllo el Id-- Dirp( ( iOH dlt Salud Ip( tora nacio-
PRESENTA TlON
Actualy il is accepted iexclhat mosr important of the
epidemiologic tuberculosis situation and its evolushy
tion in Ihe population is thf Annual Risk of
Infection hy Tubfrculosis (ARIT
To obtain a reliable estima te 01 the ARIT and speshy
cially about its tendency during d specific period of
time it is necessary to perform sistematically tubershy
cuin surveys every five years over a representashy
tive sample of children with the same age evaluatshy
iacuteng them wiacuteth the same techniacuteque
In this conlel fhe Ministry 01 Health through the
General Direclion of Peoples Health the Direction
ot the National Program of Transmittable Diseases
Tuberculosis COlltrol fullfilled the study
Prevalence and dnLdl risk of iacutenfection by tubercushy
losis in school students o( Lima - Callao and
Provinces 1997 - 7998 with the World Health
Organizaion (WHOJ cmd the Panamerican Health
Orgdnizalioll (P4HO) tE(hnical advice
in 7996 the study --elS designed In 7997 it was
eecuted in Lima alJ(i Calaomiddot and in 1998 a
through the country Once con( luded the sludy we
have obtlined the prevalence oiacute iniacuteection estimatshy
iacuteng the ARIT fOl the country lima and Callao and
provincelt The estimate wil 1)1 the baseiacutene to
measure Ihe ARIT teldencv in lIJe next years
The presenf reporf is orienled lo those interested in
the Tuherculosis itualioJ) in Peruacute Tite report deveshy
lops the hackground j ustificJ I ion methodology
imtruments and procedures al(l also the dala proshy
cessing Ihe final resulls ami laquo()lcusions of it
Ae wdnl to eiexclgtrfSS our deep gratitude to the
National ((or5 thal Igtdrticiacutepalfd in the aplication
dnd leclure 01 Ilw PPD 0 the Regional
Coordinators ot fiJe tuuerculosi control Program at
the Regional Htalth [Jrection to the Diacuterectors
teachers parent ami (hildren of the Pubic and
Private Schools iexclur their partinf)ation in this study
findlly~ our spe( lal a( kllowledgements to the conshy
sultan ollhe ~1 HO and PAH() vhich with their
Prevaence and annual nSh ollnfecllor bv luberclJloSIE In school stllaenlS
escolares
nales que participaron en 11 aplicacioacuten y lectura
del PPD a los Equipos de Coordilldcioacuten del Progrdshy
ma de Control de la Tubrculosj de las Direccioshy
nes de Salud a los Direc tores jllOfesores padres
de familia y nintildeos de los centros (ducativos puacuteblishy
cos y privados que partic Ipdron =11 este estudio
Nuestro particular teconocimienlu a 1m Consultoshy
res de la OMS y el IJ OPS quiellts con su lsesoriacutea
permanente contribuyeron en ei disentildeo e impleshy
mentacioacuten del estudio e igualmente al Gobierno de
Canadaacute quien a trlVeacutes del ProveE to Apoyo al Proshy
grama Nacional de Control de IJ Tuben ulosis ha
permitido su publi( lCioacuten
Comiteacute Editor
permanent technical ccuacute( e contributed to the
desigll dnd implemelltatiom lit iexclhe study to the
Cuvernment uf Canaria 1 hieliexcl ha made possible
thiacutes publicatiacuteon through the Pmjecl Support to the
National Program ot Tuhercill()sis Control
Editing Committe
Prevalence and annual (sk 01 mlection by tuberculosIS In school sudents 01 LimamiddotCallao and Provnces
11 Pevale~cla
Participaron en la ejecucioacuten del estudio Prevalencia y Riesgo Anual de Infe( cioacuten por Tuberculosis en Escolares
de Lima Callao y provincias 1997-1998
Coordinadores Nacionales del Estudio
l ic EnL Edith Alarcoacuten Arrascue Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dra Paulina Giusti Hundskopf Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
Dr Pedro Guillermo SUc1rez A Director Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lectoras Nacionales de Referencia para la Aplicacioacuten y Lectura de PPD
1ic EnL Nancy Aicla Coacuterdova Chaacutevez Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
tic Enf Jazmiacuten Luciacutea Marcos Reyna Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
l ic Lni Ita Marcos Saacuteciga Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
l ic Enf Regina Nalvarte Torres Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
1ic Enf Asunta Huamaacuten Cruz SBS Comas Direccioacuten de Salud Lima Norte
Asesores Interndcionales
DI Fabio Luelrno Asesor del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud
Dr Rodollo Rodriguez Asesor Regional en Tuberculosis de la Organizacioacuten
Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud
I ie Enf Raquel Darnclud Lectora de Referencia Internacional de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud Organizacioacuten mundial de la Salud
( oordinadores del Programa de Control de la Tuberculosis de las Direcciones de Salud
que partir iparon en el EstudiO
l)r Osear Pizarro Par he( o Coordinador PCT DISA Callao
Liacute( Enf Ana Mdriacutea ChziacutevEZ Pachas Coordinadora PCT DISA Lima Ciudad
Lic Eni Craciacuteela Riacuteos Hiacutepoacutellto Coordinadora PCT DISA Lima Este
Liacutee _Enf Eladia Quispe Yatae () Coordinadora PCT DISA Lima Norte
DI loseacute ( 1rdends Cac en s Coordinador PCT DISA Lima Sur
DI Fredy Herrera Vila Coordinador PCT DISA Callao
[k luan Reynaldo Ortega Acue Coordinador PCT DISA Apurimac I
I i( _Enf Violeta Tejad) Campos Coordinadora PCT DISA Apurimac JI Chanka Alldahuaylas
lk Alberto Salina Portugal Coordinador PCT DISA Arequipa
l iacute( _En Caudencia MaurE Cabriel Coordinadora PCT DISA Ayacucho
llC Eni Magda Ramirpz Pdldcios Coordinadora PCT DISA Cajamarcd I
Liacute( Eni Meri Luz Loacuteplz Coordinadora PCT DISA Cajamarca 11 Chota
Lic Enf Angelicd Zapata Caacuterdenas Coordinadora PCT DISA Cusco
Dra Jane Huaman Sotomayor Coordinadora PCT DISA Huancawlica
1Iacute( Eni 1viacutearia Salctdn (le Jaime Coordinadora PCT DISA Huanuco
Prevaence and annual risk olnfeclon by tubenuloss In senoo SlUaents 01 Lima-Callao and Provlnces
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I Prevalencia yriesgo anua oe Iniecclo~ por tereJ CSIS en escolares Provincias
PRESENTACION
Actualmente se aceptl que unos de los indicadores
maacutes importantes para conocer la situacioacuten epideshy
mioloacutegica de la tuberculosis y su evolucioacuten en una
poblacioacutell es pi Ripsgo Anual de Infeccioacuten Tubershy
culosa (RAIT)
Para obtener una estimacioacuten iacuteiablE del RAIT y esshy
pecialmemte de su lenden( id durante un periodo
determinado es np( (sario real sistemaacuteticashy
mente encuestas tuberculiacuteniacutecas con intervalos
quinquenales sobrp und Illuestra representativa de
nintildeos de la misma edad o grupo de edad evaluacuteanshy
dolos mediante la misma teacute( nira
~n este contexto el Miacuteniiterio de Salud a traveacutes de
la Direccioacuten General de Salud de las Personas la
I)irecciacuteoacuten del Prograllll Nacional de Control de
Fnfermedades TransrTlISihlps Control de la Tubershy
( ulosis ejecutoacute el estudio Prevalencia y riesgo
dnual dp infeccioacuten por tuberculosis en escolares
de Lima-Callao y PrO ine ids 1997 1998 con la
Asesoriacutea de 1lt1 Organizacioacuten Mundial dp la Salud
iexclOMS) y la Organizc1cloacuten PlIlameri( ana de la Salud
iacuteOPSi
iexcl n 1996 se dispntildeo el (sludio En 1997 se ejecutoacute
en Lima V Call1O V (1 1998 en el interior del paiacutes
Concluido el (~~tudi() ~l hl obtenido la prevalencia
de infecc ioacuten ~~timando el RAIT para pi paiacutes Lima
Callao ji provincia (1 que serviraacute como punto de
refelpriexclcia ptrd nwdir ~1I tel1dellcia en los proacuteximos
dntilde()~
1I presente intornw (qiexcl diri~ido a todos los intereshy
sado pn 11 probltTlliiacutetl( il diacute la tuberf ulosis en el
Peruacute y desarrolla I()~ mtl( edpntes justificacioacuten
ll1ahrial i I11pt()d()~ In~lrunwnl()s y procedimienshy
lt) asiacute l0l110 11 pro lamlento de los datos los reshy
ultldo~ v (ol1lluiont el1 llismo
I s nuestra intenlIacuteuacuten que (td publicacioacuten contribushy
1 1 un mejor ( OIlOCiIlUacutePllti) de la epidemiologiacutel
de 11 tuberclIlnis (11 (middot1 1(1 u
(~lwrem(l pxprtSll ilueitro proiundo agradecishy
11liPIllo el Id-- Dirp( ( iOH dlt Salud Ip( tora nacio-
PRESENTA TlON
Actualy il is accepted iexclhat mosr important of the
epidemiologic tuberculosis situation and its evolushy
tion in Ihe population is thf Annual Risk of
Infection hy Tubfrculosis (ARIT
To obtain a reliable estima te 01 the ARIT and speshy
cially about its tendency during d specific period of
time it is necessary to perform sistematically tubershy
cuin surveys every five years over a representashy
tive sample of children with the same age evaluatshy
iacuteng them wiacuteth the same techniacuteque
In this conlel fhe Ministry 01 Health through the
General Direclion of Peoples Health the Direction
ot the National Program of Transmittable Diseases
Tuberculosis COlltrol fullfilled the study
Prevalence and dnLdl risk of iacutenfection by tubercushy
losis in school students o( Lima - Callao and
Provinces 1997 - 7998 with the World Health
Organizaion (WHOJ cmd the Panamerican Health
Orgdnizalioll (P4HO) tE(hnical advice
in 7996 the study --elS designed In 7997 it was
eecuted in Lima alJ(i Calaomiddot and in 1998 a
through the country Once con( luded the sludy we
have obtlined the prevalence oiacute iniacuteection estimatshy
iacuteng the ARIT fOl the country lima and Callao and
provincelt The estimate wil 1)1 the baseiacutene to
measure Ihe ARIT teldencv in lIJe next years
The presenf reporf is orienled lo those interested in
the Tuherculosis itualioJ) in Peruacute Tite report deveshy
lops the hackground j ustificJ I ion methodology
imtruments and procedures al(l also the dala proshy
cessing Ihe final resulls ami laquo()lcusions of it
Ae wdnl to eiexclgtrfSS our deep gratitude to the
National ((or5 thal Igtdrticiacutepalfd in the aplication
dnd leclure 01 Ilw PPD 0 the Regional
Coordinators ot fiJe tuuerculosi control Program at
the Regional Htalth [Jrection to the Diacuterectors
teachers parent ami (hildren of the Pubic and
Private Schools iexclur their partinf)ation in this study
findlly~ our spe( lal a( kllowledgements to the conshy
sultan ollhe ~1 HO and PAH() vhich with their
Prevaence and annual nSh ollnfecllor bv luberclJloSIE In school stllaenlS
escolares
nales que participaron en 11 aplicacioacuten y lectura
del PPD a los Equipos de Coordilldcioacuten del Progrdshy
ma de Control de la Tubrculosj de las Direccioshy
nes de Salud a los Direc tores jllOfesores padres
de familia y nintildeos de los centros (ducativos puacuteblishy
cos y privados que partic Ipdron =11 este estudio
Nuestro particular teconocimienlu a 1m Consultoshy
res de la OMS y el IJ OPS quiellts con su lsesoriacutea
permanente contribuyeron en ei disentildeo e impleshy
mentacioacuten del estudio e igualmente al Gobierno de
Canadaacute quien a trlVeacutes del ProveE to Apoyo al Proshy
grama Nacional de Control de IJ Tuben ulosis ha
permitido su publi( lCioacuten
Comiteacute Editor
permanent technical ccuacute( e contributed to the
desigll dnd implemelltatiom lit iexclhe study to the
Cuvernment uf Canaria 1 hieliexcl ha made possible
thiacutes publicatiacuteon through the Pmjecl Support to the
National Program ot Tuhercill()sis Control
Editing Committe
Prevalence and annual (sk 01 mlection by tuberculosIS In school sudents 01 LimamiddotCallao and Provnces
11 Pevale~cla
Participaron en la ejecucioacuten del estudio Prevalencia y Riesgo Anual de Infe( cioacuten por Tuberculosis en Escolares
de Lima Callao y provincias 1997-1998
Coordinadores Nacionales del Estudio
l ic EnL Edith Alarcoacuten Arrascue Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dra Paulina Giusti Hundskopf Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
Dr Pedro Guillermo SUc1rez A Director Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lectoras Nacionales de Referencia para la Aplicacioacuten y Lectura de PPD
1ic EnL Nancy Aicla Coacuterdova Chaacutevez Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
tic Enf Jazmiacuten Luciacutea Marcos Reyna Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
l ic Lni Ita Marcos Saacuteciga Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
l ic Enf Regina Nalvarte Torres Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
1ic Enf Asunta Huamaacuten Cruz SBS Comas Direccioacuten de Salud Lima Norte
Asesores Interndcionales
DI Fabio Luelrno Asesor del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud
Dr Rodollo Rodriguez Asesor Regional en Tuberculosis de la Organizacioacuten
Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud
I ie Enf Raquel Darnclud Lectora de Referencia Internacional de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud Organizacioacuten mundial de la Salud
( oordinadores del Programa de Control de la Tuberculosis de las Direcciones de Salud
que partir iparon en el EstudiO
l)r Osear Pizarro Par he( o Coordinador PCT DISA Callao
Liacute( Enf Ana Mdriacutea ChziacutevEZ Pachas Coordinadora PCT DISA Lima Ciudad
Lic Eni Craciacuteela Riacuteos Hiacutepoacutellto Coordinadora PCT DISA Lima Este
Liacutee _Enf Eladia Quispe Yatae () Coordinadora PCT DISA Lima Norte
DI loseacute ( 1rdends Cac en s Coordinador PCT DISA Lima Sur
DI Fredy Herrera Vila Coordinador PCT DISA Callao
[k luan Reynaldo Ortega Acue Coordinador PCT DISA Apurimac I
I i( _Enf Violeta Tejad) Campos Coordinadora PCT DISA Apurimac JI Chanka Alldahuaylas
lk Alberto Salina Portugal Coordinador PCT DISA Arequipa
l iacute( _En Caudencia MaurE Cabriel Coordinadora PCT DISA Ayacucho
llC Eni Magda Ramirpz Pdldcios Coordinadora PCT DISA Cajamarcd I
Liacute( Eni Meri Luz Loacuteplz Coordinadora PCT DISA Cajamarca 11 Chota
Lic Enf Angelicd Zapata Caacuterdenas Coordinadora PCT DISA Cusco
Dra Jane Huaman Sotomayor Coordinadora PCT DISA Huancawlica
1Iacute( Eni 1viacutearia Salctdn (le Jaime Coordinadora PCT DISA Huanuco
Prevaence and annual risk olnfeclon by tubenuloss In senoo SlUaents 01 Lima-Callao and Provlnces
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
escolares
nales que participaron en 11 aplicacioacuten y lectura
del PPD a los Equipos de Coordilldcioacuten del Progrdshy
ma de Control de la Tubrculosj de las Direccioshy
nes de Salud a los Direc tores jllOfesores padres
de familia y nintildeos de los centros (ducativos puacuteblishy
cos y privados que partic Ipdron =11 este estudio
Nuestro particular teconocimienlu a 1m Consultoshy
res de la OMS y el IJ OPS quiellts con su lsesoriacutea
permanente contribuyeron en ei disentildeo e impleshy
mentacioacuten del estudio e igualmente al Gobierno de
Canadaacute quien a trlVeacutes del ProveE to Apoyo al Proshy
grama Nacional de Control de IJ Tuben ulosis ha
permitido su publi( lCioacuten
Comiteacute Editor
permanent technical ccuacute( e contributed to the
desigll dnd implemelltatiom lit iexclhe study to the
Cuvernment uf Canaria 1 hieliexcl ha made possible
thiacutes publicatiacuteon through the Pmjecl Support to the
National Program ot Tuhercill()sis Control
Editing Committe
Prevalence and annual (sk 01 mlection by tuberculosIS In school sudents 01 LimamiddotCallao and Provnces
11 Pevale~cla
Participaron en la ejecucioacuten del estudio Prevalencia y Riesgo Anual de Infe( cioacuten por Tuberculosis en Escolares
de Lima Callao y provincias 1997-1998
Coordinadores Nacionales del Estudio
l ic EnL Edith Alarcoacuten Arrascue Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dra Paulina Giusti Hundskopf Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
Dr Pedro Guillermo SUc1rez A Director Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lectoras Nacionales de Referencia para la Aplicacioacuten y Lectura de PPD
1ic EnL Nancy Aicla Coacuterdova Chaacutevez Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
tic Enf Jazmiacuten Luciacutea Marcos Reyna Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
l ic Lni Ita Marcos Saacuteciga Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
l ic Enf Regina Nalvarte Torres Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
1ic Enf Asunta Huamaacuten Cruz SBS Comas Direccioacuten de Salud Lima Norte
Asesores Interndcionales
DI Fabio Luelrno Asesor del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud
Dr Rodollo Rodriguez Asesor Regional en Tuberculosis de la Organizacioacuten
Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud
I ie Enf Raquel Darnclud Lectora de Referencia Internacional de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud Organizacioacuten mundial de la Salud
( oordinadores del Programa de Control de la Tuberculosis de las Direcciones de Salud
que partir iparon en el EstudiO
l)r Osear Pizarro Par he( o Coordinador PCT DISA Callao
Liacute( Enf Ana Mdriacutea ChziacutevEZ Pachas Coordinadora PCT DISA Lima Ciudad
Lic Eni Craciacuteela Riacuteos Hiacutepoacutellto Coordinadora PCT DISA Lima Este
Liacutee _Enf Eladia Quispe Yatae () Coordinadora PCT DISA Lima Norte
DI loseacute ( 1rdends Cac en s Coordinador PCT DISA Lima Sur
DI Fredy Herrera Vila Coordinador PCT DISA Callao
[k luan Reynaldo Ortega Acue Coordinador PCT DISA Apurimac I
I i( _Enf Violeta Tejad) Campos Coordinadora PCT DISA Apurimac JI Chanka Alldahuaylas
lk Alberto Salina Portugal Coordinador PCT DISA Arequipa
l iacute( _En Caudencia MaurE Cabriel Coordinadora PCT DISA Ayacucho
llC Eni Magda Ramirpz Pdldcios Coordinadora PCT DISA Cajamarcd I
Liacute( Eni Meri Luz Loacuteplz Coordinadora PCT DISA Cajamarca 11 Chota
Lic Enf Angelicd Zapata Caacuterdenas Coordinadora PCT DISA Cusco
Dra Jane Huaman Sotomayor Coordinadora PCT DISA Huancawlica
1Iacute( Eni 1viacutearia Salctdn (le Jaime Coordinadora PCT DISA Huanuco
Prevaence and annual risk olnfeclon by tubenuloss In senoo SlUaents 01 Lima-Callao and Provlnces
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
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Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
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Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
11 Pevale~cla
Participaron en la ejecucioacuten del estudio Prevalencia y Riesgo Anual de Infe( cioacuten por Tuberculosis en Escolares
de Lima Callao y provincias 1997-1998
Coordinadores Nacionales del Estudio
l ic EnL Edith Alarcoacuten Arrascue Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Dra Paulina Giusti Hundskopf Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
Dr Pedro Guillermo SUc1rez A Director Programa Nacional de Control de la Tuberculosis
Lectoras Nacionales de Referencia para la Aplicacioacuten y Lectura de PPD
1ic EnL Nancy Aicla Coacuterdova Chaacutevez Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
tic Enf Jazmiacuten Luciacutea Marcos Reyna Hospital Nacional Daniel Alcides Carrioacuten Callao
l ic Lni Ita Marcos Saacuteciga Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
l ic Enf Regina Nalvarte Torres Direccioacuten de Salud Lima Ciudad
1ic Enf Asunta Huamaacuten Cruz SBS Comas Direccioacuten de Salud Lima Norte
Asesores Interndcionales
DI Fabio Luelrno Asesor del Programa Global de Tuberculosis de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud
Dr Rodollo Rodriguez Asesor Regional en Tuberculosis de la Organizacioacuten
Panamericana de la Salud Organizacioacuten Mundial de la Salud
I ie Enf Raquel Darnclud Lectora de Referencia Internacional de la Organizacioacuten Mundial
de la Salud Organizacioacuten mundial de la Salud
( oordinadores del Programa de Control de la Tuberculosis de las Direcciones de Salud
que partir iparon en el EstudiO
l)r Osear Pizarro Par he( o Coordinador PCT DISA Callao
Liacute( Enf Ana Mdriacutea ChziacutevEZ Pachas Coordinadora PCT DISA Lima Ciudad
Lic Eni Craciacuteela Riacuteos Hiacutepoacutellto Coordinadora PCT DISA Lima Este
Liacutee _Enf Eladia Quispe Yatae () Coordinadora PCT DISA Lima Norte
DI loseacute ( 1rdends Cac en s Coordinador PCT DISA Lima Sur
DI Fredy Herrera Vila Coordinador PCT DISA Callao
[k luan Reynaldo Ortega Acue Coordinador PCT DISA Apurimac I
I i( _Enf Violeta Tejad) Campos Coordinadora PCT DISA Apurimac JI Chanka Alldahuaylas
lk Alberto Salina Portugal Coordinador PCT DISA Arequipa
l iacute( _En Caudencia MaurE Cabriel Coordinadora PCT DISA Ayacucho
llC Eni Magda Ramirpz Pdldcios Coordinadora PCT DISA Cajamarcd I
Liacute( Eni Meri Luz Loacuteplz Coordinadora PCT DISA Cajamarca 11 Chota
Lic Enf Angelicd Zapata Caacuterdenas Coordinadora PCT DISA Cusco
Dra Jane Huaman Sotomayor Coordinadora PCT DISA Huancawlica
1Iacute( Eni 1viacutearia Salctdn (le Jaime Coordinadora PCT DISA Huanuco
Prevaence and annual risk olnfeclon by tubenuloss In senoo SlUaents 01 Lima-Callao and Provlnces
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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from tuberculin test result in a representative
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Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
Iquitos Revista SVIic ios Sanidad de las Fuershy
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)2 Chan 1 Prevalencia ele Infeccioacuten Tuberculosa
en las Internas del Hoglr de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad resis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Clyltano Heredia 1992
n Rey de Castro L ( Hcelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosl en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Rev md hered Mar 1992
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respilmiddot1IclrlOS Re pelu medo trop 1991 55Sshy
6
IS Barriga S Bonifaclo C fstudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevllencil de tuberculosis pulmonar
en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
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hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
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Peruana Cayetano Heredia Mar 1984
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Bacilo de Koch en escolares de la ciudad de
Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
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3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Cayetano Heredia 1992
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medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
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in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Dra Graciela Guillen Castillo
Liacutee Enf Gloria Valdiacutevia Sdn1an1e
Liacutee Enf Norma Siacutehuay Maraviacute
Liacutee Enf Lucy Barrantes Cruz
Liacutee Enf Isabel Liacutezarraga Toledo
Liacutee Enf Juana Vela Valles
Liacutee Enf Mariacutea Luz Enriquez Cavero
Liacutee Enf Maricela Curisinche Rojas
Lie Enf Rocio Saucedo Valera
Liacutee Enf Vilma Aguila Rivera
Liacutee Enf Ubaldina Maldonado Zanabria
Liacutee Enf Jessica Ventura Sampen
Lie Enf Iris Guumlisa Bravo
Liacutee Enf Balbina Vilchez Urbina
Dr Edilberto Mora Flores
Coordinadora PCT DISA lea
Coordinadora PCT I DISA Jaen
Coordinadora PCT I DISA Juniacuten
Coordinadora PCT DISA La Libertad
Coordinadora PCT DISA Lambayeque
Coordinadora PCT DISA Loreto
Coordinadora PCT DISA Madre de Dios
Coordinadora PCT DISA Paseo
Coordinadora PCT DISA Piura I
Coordinadora PCT DISA Piura II Luciano Castillo
Coordinadora PCT DISA Puno
Coordinadora PCT I DISA San Martiacuten
Coordinadora PCT I DISA Tacna
Coordinadora PCT I DISA Tumbes
Coordinador PCT DISA Ucayali
iexclgtrordfVl1lsectnCe)jnllijllfllJilIr1sectk 01 infiexcliexcliexcltiacuteon Pi tyberculosls ir school students 01 Lima-Callao and Provmces
I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
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I
RESUMEN EJECUTIVO
Antecedentes y justificacioacuten
Para 1995 el Programa Nacional de Control de 1
Tuberculosis del Peruacute (PNCT) reportoacute una tasa de
incidencil de la tubercul()~is pulmonr frotis posishy
tiva de 1194 por 10() (lOO hbitntes L medida
rncis coniacuteiablt de la magnitud y tendencia de la
tuberculosis es I~ t~~a anual de infeccioacuten o riesgo
dnual de infe( ( ioacuten (on pi hacilo de la tuberculosi~
fn el plIs St han efectuado difprentes estudios
transversales en distintolt lugdres con el propoacutesito
de medir la prpvalenlld de infeccioacuten tuberculosa
pn poblar iJn eSfolH obre todo en zonas urbano
marginales de Lima sin embargo las cifras estimashy
das no al( anzan a lellfr rppresentatividad
Material y meacutetodos
Mpltliante mupstreo por conglomerados proporcioshy
lal al tamantildeo de 11 [Jobla( iuacuten escolar se seleccioshy
noacute una muestrl de (olegios privados y puacuteblicos
ilbicado~ pn la rJrOVIIl( ias de Lim Callao y proshy
vincias cclpitalEs de departamento En los colegios
~elp( cionados sp aplil oacute la prueba del PPO a todos
los P5coldres dpl primpr grado siguiendo cuidadoshy
sampnte las teacute( ni( de lplicacioacuten lectura y regisshy
Iro l~thlpcid) por Id (kgdnizacioacuten 1undial de la
gtalud (OMS) El talllc11l0 e~til1lldo de la muestra fuE
dE 2 500 escolares pclrltl Liml Callao y de 4 334
plra las provine ia (apllales de departamento
1I proceltdmipnto de l0 ddtos se realizoacute en do
rases uno reterido J 11 pUndarizdcioacuten y recodishy
li( acioacuten lcleculdl dE 115 vdriables y el otro a la
depuracioll de lo ltIltlt) no viacuteliacutedo5
liS
11 l)reVllenu de illieccion tuberculosa se esshy
limoacute rnedimte tres dprox iplac iones 1) util izando
pi punto de corte de 1() m1l 1 2) ajustando el valor
de la prevalen( il estimada 11 punto de corte de 1()
111m con la iacuteguiente foacutermula Pr = iexclPe+Spshy
1 )i(SIl+Sp-1 iexcl clumiendo uncl sensibilidad (Sb) del O
y pspecilicidacllpiacute dpl 99X y 3) aplicando la
Ieacuteltnicl del espejo dellido 11 patroacuten de distribucioacuten
observado ell los diiacutellletro~ de induracioacuten del PPO
1 m (iexcltimldolt k pr( 11ne il obtenidos por las tres
SUMMARY
Background and justificatiacuteon
For 1995 the National Program of Control oi lhe
Tuberculosis of fhe Peru (pNCn ir reported arate
of incidenee of (he tuberculosis lung posirive smear
011394 tor 100 000 inhabiranf~ The most reliable
measure in rhe magnitude and rendency of the
tuberculosis is iacutehe 1I1Jual rate of iniection ar
ilnnual risk ot inteacutectloJ b the tuberculosis
blCillusln the counlr different cross-sectional
studies heNe heell made in diiacute(erent places wilh the
pllrpose 01 measlIrinp the prevaence of tuberculosis
infection in school population mainly in marginal
urban areas of Lima however the rate do not reach
to have represenlativeoeis
Material and methods
Two sample frames wert de(ine( one for Lima and
lallao referred lo first-graders mm public and prishy
vate sehoos loe aled in the geographical area of
these two provinces dnd registered by the Ministry
of Fducation at iexclhe heginning of the 1997 school
year and the other for provinces reterred to firstshy
Wdders from puhlic and private sehools located in
the geographicai area uf capilal ciacuteties of departshy
ments and regitgtrtyl h lhe A1mistry of Educatiacuteon
al Ihe beginnill 01 the 1998 s( hool year Schons
vere selected b cluster sampling proportiacuteonal to
the size uf eelch di~tricts or eihs population The
sample size (or J iexclma-Calao Wd 2 500 sehool chilshy
dren and ior IJrOlinns was 4n4
Data wa~ proce~ed 111 wo phases one regarding
(he standardizatiacuteo7 dnd adequate recoding of the
driables md Ihe other cleiexclrdllee of non-valid
data
The prevaenee (JI tuberelllosi infection was estishy
mated bV iexclhree lpproximation 1) using the cut-off
point oi 10 mm Adjllsing the value oi the preshy
valence estimated at the cut-otf pont o( 10 mm
wdh the follawing formula Pr = (Pe+Sp-l )(Sb+Spshy
1) assuming el sensibiacuteliacutetv (Sb) 01 85 and specificity
(Sp) al 99 and 3) applyinf (he mirror technique
due to the distrihutlOrJ pattern -een in the indurashy
Jvaience a1CI annuililsectkoiexclniecti [rt~~r9iexclJ19sls ils~rilQ~stuaeols 01 Lima-Callao and Provmces
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
metodologiacuteas iacuteuerol1 desagrlgdd h por Iacuterea geoshy
graacutefica antecedente de Bec edad y sexo
El Riesgo Anual ell Infenioacuten Tuherculosa (RAITiacute
fue estimado medi1Ilte la ~iguientl foacutermula r Rtb+
a2)= l-(l-Pb+a)ld] Donde el R(h+ a2) denota el
RAIT correspondiente al punto medio elel periodo
calendario entre el antildeo de nacimilnto de la cohorshy
te y el antildeo de realizacioacuten cle la PI1Cuestd
Resultados
En los colegios de Lima y elllao el iacutehhX de los
escolares encuestados un diaacutemetro igual a
cero y porcentajes entre 6 v 12 e observaron pashy
ra diaacutemetros entre 1 2 Y -1 miliacutenwtro En el patron
de distribucioacuten se puede detectal una moda pero
de manera difiacutecil 11 anti-moda diacute tal manera que
no se pueden sepdlar en dos ditribuciones sino
maacutes bien se observl una tercera distribucioacuten proshy
bablemente por la presencia de individuos infectashy
dos con mycobacterias ambientales y tambieacuten por
la elevada presenciJ de escolares con antecedente
de BCG que generalmentE cau1Il una reaccioacuten
maacutes pequentildea Cllle1 de tuberculinl que la causada
por el Mycobacterium tuberculosis Por la sensihishy
lizacioacuten al BCG en individuos no infectados se esshy
pera que el diaacutemetro de induraci()ll no sea mayor
a 5 mm
Al comparar el patroacuten de distribUCioacuten seguacuten el anshy
tecedente de BCG ambos grupos resultaron ser pashy
recidos lo cual tambieacuten se puede veriticar si se
comparan los porcentajes Por (iexcltra parte el pashy
troacuten de distribucioacuten observado dlficultCl definir un
punto de corte para el diaacutemetro de induracioacuten del
PPD que permita clasiiiacutecar en positivos y negativos
con alta sensibilidad y especificidad Para las proshy
vincias se observl una mayor frecuencia del diaacuteshy
metro igual a cero de los 5 h3h datos vaacutelidos en
4 045 (71810) el diaacutemetro fue igual Cl cero sin
embargo la curva de distribucioacuten de los valores
restantes fue parecida a la observada en colegios
de Lima y Callao notaacutendose la introduccioacuten de
una tercera distribucioacuten Asiacute entre 38 a 96
presentan diaacutemetros de PPD entre I y 3 mm el vashy
lor de la moda correspondioacute al diametro de 12 mm
y su frecuencia fue de 07
fiacuteon diacuteamefers nlthe PP) lltiexcliacutemate5 01 preva lene
obtaiacutened b the j mI ~t ere -epardted
by geographiacutec drea B( ( I( kground d)W dml seA
The ARIT vdS estimateacuteu iexclti the fulmullg f(fI))u
la [R(h+ d2)= 1-1 l-PI)-I-(JIII there Rh+ eAshy
presses the Annual RisAacute (JI ileUiacuteo bV Tuberculushy
sis (ARTJ pertaining t() iexclhe miacutee Idle poiacutent of the ( )shy
lendar period oacuteetIVeell 1)( hu th VCd ollhe (ohmf
and the yedr the ~uriCv is Ill)(t
Results
Schools in Utnd amI ( aldU j(iexclJiexcl uf tht stude1h
surreyed regiacutestered d (hdmtltl ()f zero dllt pe((c1shy
tages between (iexcl nd I~( 1 ere OJlteacutefHd lor rliamiddot
meters between 7 2 dniexcl ~ miliacute1lct(s 1 diacuteslriacutehushy
liacuteon pattem in which 1 mm (ltin he delectec huI
(he anti-mode (mlv WltJ eitl( so thal the (wo
distributiacuteons CdIlIlO( ht w hlldled However d
third diacutestribution iacutes seen p()~siJly ltlue fo the preshy
sence of indivlduals Ileded wilh environmenta
mycrobaterium and iexclo eue lo the hiMh presence
of students wiacuteth BCC hhtO v hieh norl1ldly cau
se a iacuteghter redctio1 to the lubecuiexcln tesl than tho~
se caused by the tuberculosis mycobaterium Oue
to BCC sensibilization in Ilol-infected indiiidua~
the induration diamelfr IS Ipiced lO be no ar~eacuter
than 5 mm
rhe differentiacuteated distri[iexclulioll pattem duording tu
BCG history anel the shape ul this diitributiun curshy
ve in hath groups tumecl oul to he simiacute)( whieh
can aso be verifiacuteeel il percentages are (ompared
On the other hancl lht diacutestribution pattem een mashy
kes iacutet diacutemcult to define d cut-off point tor the indushy
ration diameter 01 the PPO vhich alows (he eassshy
fieation in posiacutetive amI w~ative with hig sensiacutebishy
lity and specificity Provillc es have a weater freshy
queney 01 the zero diametel in 5 635 valid data
4 045 (718loacute) at zero diameler Ifowever the disshy
tributlon curve in the rest of Ihe vaues WdS similar
to that seen in schools in Lima md Callao Rather
the introduetion o( a third distrihution is evidenced
and frequencies o( bet~veen 38 to 96 were
seen ror PPD diameters between 1 dnd 3 mm the
made value had al mm diameter and its freshy
quency was
Prevalence and annual Tlsk 01 iacutenlectlon by tuberculosis mschool sfudents al Lim8middotCaliao 8nd PrOVinces
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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sis in Peru A prevalence study oi tuberculin sensitivity in a Puehlo Joven Am J Trop Med Hyg iexcl 992 47(6)72 7 -729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol 44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J Tuberc Lung Ois 227-36 1998 Jan
45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I Pcevalecla yriesgo anual de InfeCClon por tuberculOSIS en escolares LlmamiddotCallao vProvincias
la prevalencia estimada para Uma y Callao estuvo
alrededor de SCYo y no se observoacute diferencias
estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo utilizado como se deshy
duce de la comparacioacuten de sus respectivos intervashy
los de confianza mientras que para el caso de proshy
vincias la estimacioacuten fue diferente el meacutetodo
aplicado pudiendo ser (10 oacute 125 oacute 385
Las estimaciones de prevalencia de infeccioacuten
tuberculosa a nivel nacional estariacutean entre y
58 El anaacutelisis realizado por estratos evidencioacute
que la prevalencia dentro de Uma no es uniforme
sino que por el contrario ~e observan importantes
diferencia~ Por un la(io e~tariacutea un grupo de coleshy
gios que corresponden al estrato 111 con prevalenshy
( ias entre 1lo y SX en otro grupo estariacutean los coshy
legios con preva lene ids entre 9X y 101lt Y en el
otro extremo f5tanin 1m colegios con prevalenshy
e ias entre 14 y 17 o e~ decir que existe una
gran heterogeneidad al interior de Lima El valor esshy
ttmado mpdio de 11 prlvalencia nacional para el
lstrato 1esttiacute alrldecor de 15Y y es similar para el
estrato I dp lirna los vlllores para el estrato 11 de
provincia~ se puenn ltl lo del estrato 11 de Lima
Hiexcliexcly diierenciJ5 marcada~ al (omparar el estrato 111
en cuvo (150 Lima pstiIacute flliiacutes cerca de prevalencias
de 3 mipntras que Id~ provlIlcias estaacuten maacutes cerca
de prevalenci5 dpl
Esto resultado sPI111ln que la prevdlencia de inshy
t(teioacuten por tunerculoi no ($ uniforme y por el
(ontrHio tanto pn LIIlIl corno en Provincias existishy
iexcliacutean zonas del alla pnd ipl1( iacuted
El RAIT estimltlo par iacuteF1ld estaacute entre 1AhY y
1720 Estos valore ~()Il nlaymes a los estimados
para Provincias que flltmn I1lPnor o igual el 065(
El estrato 1 presenta un RAIT mayor a 21 para el esshy
trato 11 el RAIT (stuvo lt11 rededor de 1deg Y para el esshy
trato 111 estuvo llrededor de Ob Para el estrato 1
(JI RAIT registra valoregt mayores a 2 y similar al
observado para el estrdto I de Lima para el estrato
11 el RAIT esluvo dept~ndiendo del meacutetodo entre
09 y 141 Ypara elJll estuvo alrededor del 02
Conclusiones
1) La estimilda de infeccioacuten tuberculo-
Estimated prevalence f(ir Lima and Callao was
around 8 and Q1 accordiacuteng to the method used
no statistical difterences were observed as can be
seen from the comparison of their respective confishy
dence intervals whiacutee in the provinces the estimashy
te was different dccordiacuteng to Ihc melhod applied
showiniexcl 050 O( 72SX or 38)deg1r
Prevaence estiacutemiexcltes on a natiooa leve woud be
between 47 and of tuhereuosiacutes infection
The strata anaysi showed that prevalenee in Urna
is not uniacuteform and on the contrary important difshy
lerences are seen On one hand there are a group
o schoos in strdtum 111 wiacuteth prevaences between
3deg and 5 and in another iexclroup there are schools
with prevaences between 9 and 10 and in
another extreme there dre preaences between
14 J and 17 Thiacutes means to ay that there is a
great he teroiexclene it y in 1 ima Tile estiacutemated middle
value ofprevalenn for stratum lis around 15 and
is siacutemilar to Liacutemiexcl stratum The values for stratum
11 in province c1n siacutemilar to those (Jf Lima stratum
11 There are imiexclJortant diacutefferences on comparing
stratum 111 vhere Urna 1 as eoser to preva len ces ol 3 while provin(es were eose to prevaences of
1S
Results indica te (ilal the iexclJ(tvatlce of infectiacuteon by
turberculosis iacutes lJol ullitoacuterm and on the contrary
not (mlv Lima but the proviacutencs have high prevashy
lellce areas
The estimlted ARIT for Lna is iexclelween 146 and
172 Tilese vales dre iexcliexclreater Ihan the estima tes
lor provinces wlllch were less or equal to 065
Stratum I shows dn ARIT higher Ihan stratum 1
ART was dround iexcl alld sfratum 111 was around
OoacuteYr Stratum hows ARIT vdues of over 2 sishy
milar fo Lima stratum 1 stratum 11 ARIT depended
on strata between 091 and 14 and stratum 111
was around 02
Conclusiacuteons
iexcl) Estimated prevdence of infection by tuberculosis
in students o( sehoos in Lima and Callao depenshy
diacuteng on the method iacutes hetween 84410 to 987
This vaue i5 flreater than Che one for proviacutences
lubercuosiexclsn senoo Sluaent~~01 UmamiddotCallao-ordfnd Pro~nces
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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medad tuberculosl en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Rev md hered Mar 1992
3(1 )1 9-21
34 Diacuteaz J Prevalencia d TBC en sintomaacuteticos
respilmiddot1IclrlOS Re pelu medo trop 1991 55Sshy
6
IS Barriga S Bonifaclo C fstudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevllencil de tuberculosis pulmonar
en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
no Heredia 19CJ1
lB DilZ J Causa de CrW( torac ioacuten hemoptoica y
hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Cuidelines
for estimatinu the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of cJildren International Union Against
Tuberculosis and Lung oisease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
mientos de Salud del area Hospitaaria Nordm 8 Coshy
mo sur de Lima Tesis de Maestriacutea Universidad
Peruana Cayetano Heredia Mar 1984
3 l Carciacutea E Casanova W Llanos G Caderon 0
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en escolares de la ciudad de
Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1988 49(1) 107-72
3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Cayetano Heredia 1992
35 Rey de C1Stro J Careelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study of tuberculin
sensitivity in a Pueblo Joven Am J Trop Med
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42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushy
berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
Bol of Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol
44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituherculosa y resshy
puesta a tuherculina en el Valle del Mamara observaciones en escolares universitarios y reshyclusos (TO-0032)
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Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I Prevalencia yriesgo anual ae Infecciacuteoacute~ por tuberculosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
ANTECEDENTES VJUSTIFICACiOacuteN
Situacioacuten epidemioloacutegica
La tuberculosis (TB) es la infeccioacuten de mayor preshy
valencia en el mundo Se calcula que alrededor del
33 de la poblacioacuten mundial estaacute infectada por el
Mycobacterium tuberculosis
Pese a la disponibilidad de efectivas medidas preshy
ventivas y la quimioterapia la prevalencia de tushy
berculosis se estaacute incrementando tanto en los paiacuteshy
ses en desarrollo como en los paiacuteses industrializashy
dos De acuerdo con pstimados de la Organizacioacuten
Mundial de la Salud (OMSj en 1990 hubieron 8
millones de casos nuevos de TBC y 3 millones de
personas muertas debidas a la TBC en todo el munshy
do 13 millones de casos nuevos y 450 mil muershy
tes las cuales ocurrieron en nintildeos menores del5
antildeos La OMS proyecta que a teacutermino de la preshy
sente deacutecada habreacute1n ocurrido 90 millones de cashy
sos nuevos y 30 millones d(middot muertes por TBC de
ellos 45 millones nmesponderaacuten a nintildeos
Entre 1986 y 1996 el nuacutemero de casos notificados
para Las Ameacutericas por la OPSOMS ha fluctuado
entre 230000 Y 250 (lOO t asos nuevos de tubercushy
losis por antildeo con una tasa anual de incidencia de
lO a 35 por 100 000 habitantes para 1996
La morbilidad de tuberculOSIS en el Peruacute para 1995
fue de 2n875 lasos por Ino (lOO habitantes y para
1996 disminuyoacute a 1981 casos La tasa de mortalishy
dad reportada en 1995 fue de 148 por 100 ono
habitantes y en 1997 disminUyOacute a 108 por 1no
000 habitantes
En 1995 el P~CT reporte) una tasa de incidencia de
la tuberculosis pulmonar de 139A x 100000 habishy
tantes esta expresioacuten es debida a la cuadruplicashy
cioacuten de la coberturil df diagnoacutestico y tratamiento
oportuno de casos en los uacuteltimos antildeos Otro indishy
cador reportado por pi PNCT es la eficiencia del
tratamiento que es expresada como el porcentaje
de curados sobre los pacientes con diagnoacutestico de
tuberculosis pulmonar que fue de 877J para el
pri mer semestre del qqrj
BACKGROUNDANDJUSTIRCATION
Epidemiologic Situatiacuteon
Tuberculosis (TB) is rhe most prevalent infection in
the world It is estimated that around 33 of the
world population is iacutenfected wiacuteth Mycobacterium tuberculosis
Despite the availabiacutelity ofeffective preventive meashy
sures and chemotherapy prevaence of tuberculoshy
sis is increasing as much in developing countries as
in industrialized ones According to the World
Health Organizaion (WHO) in 1990 there were 8
million new cases of TB and 3 million dead due to
TB in the world 13 milion new cases and 450
thousand children under 15 years of age dead The
WHO estimates that by the end of the decade theshy
re will have been 90 milion new cases and 30 mishy
Ilion deaths due lo TB of which 45 million wil be
children
Between 1986 dnd 1996 the number of cases
notified to rhe PAHO1NHO fluctuated between
230000 and 250000 new cases of tuberculosis per
year with an annual incidence rate of 30 to 35 per
100 000 inhabitants for 1996
The morbility o tuberculosis in Peru for 1995 was
208J5 cases pEr 100 000 inhabitants and in 1996
it decreased to 1981 cases The mortality rate for
1995 was 148 per lOO ooa inhabitans and for
1997 it decreased to 108
In 1995 rhe Peruvian Program for Tuberculosis
Control (pNCn reported an inc idence rate for pulshy
monary tuberculosis of 1394 x 100 000 inhabishy
tants This is because the diagnosis and opportune
treatment coverage of cases in the last few years inshy
creased oacuteudolel Another iacutendicator reported by the
PNCT is he fffiacuteciency of the treatment which is exshy
pressed as el peacutercentage of those eured over pashy
fients with a diagnosis of pulmonary tuberculosis
whiacutech was 877deg1 for the first semester of 1995
It iacutes agreed tha the most trustworthy measure of the
magnitude and trend 01 tuberculosis is he annual
Prevalence ana annual fsk 01 mfectlon oy tuberculoSiS In schooi stlt1dents 01 UmamiddotCallae and Provinces
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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mientos de Salud del aacuterea Hospitalaria NV H
Cono sur de Lima fesis de Maestriacutea Universishy
dad Peruana ClVetano Heredia Mar 1984
) 1 Carciacutea E Casanova W Llanos G Calderoacuten D
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
Iquitos Revista SVIic ios Sanidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1 CJ88 49(1) 107-12
)2 Chan 1 Prevalencia ele Infeccioacuten Tuberculosa
en las Internas del Hoglr de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad resis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Clyltano Heredia 1992
n Rey de Castro L ( Hcelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosl en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Rev md hered Mar 1992
3(1 )1 9-21
34 Diacuteaz J Prevalencia d TBC en sintomaacuteticos
respilmiddot1IclrlOS Re pelu medo trop 1991 55Sshy
6
IS Barriga S Bonifaclo C fstudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevllencil de tuberculosis pulmonar
en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
no Heredia 19CJ1
lB DilZ J Causa de CrW( torac ioacuten hemoptoica y
hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Cuidelines
for estimatinu the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of cJildren International Union Against
Tuberculosis and Lung oisease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
mientos de Salud del area Hospitaaria Nordm 8 Coshy
mo sur de Lima Tesis de Maestriacutea Universidad
Peruana Cayetano Heredia Mar 1984
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Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en escolares de la ciudad de
Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1988 49(1) 107-72
3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Cayetano Heredia 1992
35 Rey de C1Stro J Careelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
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sis in Peru A prevalence study of tuberculin
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berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
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trol
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culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
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42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
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45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Se acepta que la medida IlldS coniahle de la mlgshy
nitud y tendencia ck la tuherculo~ls es la tasa anual
de infecciacuteoacuten o riesgo de infeccioacuten anual con el bdshy
ciacutelo de la tuberculosis (RAITiacute v sp reconoce como
un indicador de ~ituKioacuten epidtl11loloacutegica de la
tuberculosis y su (olucion en una poblacioacuten El
RAIT es un indicddor en deJO pOli Tuberculo-is
Survellaince Resemh Un TSRL de Id OMS
Se ha estimado qLH el rrego mu] dt inleccioacuten de
1 corresponde a )() oacute maacutes cas( iacute- nuevos anuales
de tuberculosis pulmondr onfirlTlddd mediante hashy
ciloscopiacutea por cada I00 non habitantes Para ohshy
tener una estimdciuacuten filble del nesgo mual de Inshy
feccioacuten y de la~ modifica iones de (S( c1ushy
rante ese periodo necedrio rellizdr sistemaacuteticashy
mente encuestas tllbercullnit a 1 iIltervdlo- dllLklshy
les o de varios antilde()~ sobre ulla muestra
tiva de individuos de la misma (middotdad o del mismo
grupo eteacutereo y evaluarlos Illedianl( la mlmd teacutecnishy
ca
En el paiacutes se hall efectuado dlerpnle estudios
transversales en distintos lugares LOIl el propoacutesito
de medir la prevalencia de infe cioacuten tuberculosa
en poblacioacuten escoliexclr sobretodo 11 zonas urbano
marginales de Limd sin embargo por estlr circunsshy
crito a aacutembitos geograacuteficos redutdos y particulashy
res las cifras estimddas n(iacute alcandn el tener represhy
sentatividad a nivel local V mue ho menos el nivel
nacional Asiacute mismo las etilllaci)n de prevalen( ia
y RAIT demanda Id apl iCkioacuten rigurosa de teacutecnic as
estandarizadas de preparacioacuten aplicacioacuten y lectushy
ra del PPO asiacute (Ofl)O tambieacuten adecuado disentildeo
muestral y la aplic dcioacuten de Illetoclologiacutea~ apropiashy
das en el anaacutelisis
En la tabla 1 se indica und listel deacute estudios enconshy
trados en una buacutesqueda exhaustiva de la bibliograshy
fiacutea existente en las bibliotecas de las facultades de
medicina y enfermeriacutea de las Universidades de lishy
ma
Como se puede observar los resultados son divershy
sos y difiacuteciles de comparar entre ellos e imprecisos
en cuanto a sus estimados de prevalencia pues no
se dispone de sus intervalos de confianza y en muy
pocos se reporta un estimado del RAIT por otra
infection rate ur the iexcl[7IJUc o of infection Ivith
the baciacutellus of tuherculosl iacute 4RITJ dnd il is reCOlshy
nized iJS an indicator ()I the epidemiological situ)
tion of tuberculosis dnd it clOlution vvithin the pu
pulation ARIT is an indicJor created by the Tubet
culosis Surveillance Relteiexcln Iacutel Unit (TSRU) of the
WHo
Jt is estimated iexclhat the dl7lHdl infedi()11 rik of 1(
represens 50 or more ne Innual ehes of pLtlnI(shy
nary tuberculosis contiacutermed with a bacill()scopv for
ever 100 0000 inhlflltiexclnh To oJtdin d trus tshy
worthv fslIacutemate (JI In lIIll(J] liS uf inttctiol lul
the modifiCdlIacuteons of thi- ti durilJF thlt ptriud wshy
tematic tuberculin SUfV( nlu-t Iw niexcliexcldf at ltinflu
intervals dnd oler sevgtIiexclj (drS Ul d represenldl
sample of people of rhe 111 iexclge ( Jlit roup 1(middotmiddot
died 1iIacutelh Ihe sune I(rhnwuc
Severai cmss sectiol1cil Iu 1( 111 bee mu1e
the country in differenl iexclrt in Oder 1(1 measU(
the prevalence of tubeculo intIacutegtc tion in schon
students especially in flliexclrglJiexcl urhiexcln afeas o( Lishy
ma Hovvever hecaust II 111 heen ellconlpassed in
reduced and particudr geugrdphic dreas the 1511
matecl figures are nol repreltenliexcllive dt el local le ver
least of all at a nationiexcllle el Likel ise prevenct
estimategt dnd ARIT reCfure ntCJOUS iexclpplicdlof)
of stanclardized technlque 1I1d preparalion applshy
cation mcl readiacuteng of Ihe PP) JJJd ltlIso dn adequashy
te design sample ami dppIacutelC alIOli rJ appmprillt
methodologies in the 111]1
n the Table 1 it i5 showlI d bt of sluclie encounteshy
red in an extensVe sm ti ) Ihe existlllg bihliacuteoshy
graphy ill libraries otvllcjiexcleine and Nursing [)cshy
partments of Lima Unh prillplt
As can be seen results arp diwJrse and difficult to
compare with eaeh other they dre Iso inaccurate
in regard to the prevdence estimates sincp therp
are no confidence iacutentervals md very few report an
estimated ARIT on the other hand the most recent
data avaifable is 1993 This sIacuteluation con(irms that
informatiacuteon describing lhe epidemiologic sIacuteuation
in terms ofprevalence and ARIT in Peru is non exisshy
tent
Prevalence and annua fSk 01 mfection by tuberCUlOSIS In SC1ltOOI students 01 LimamiddotGaNao and Provmces
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study of tuberculin
sensitivity in a Pueblo Joven Am J Trop Med
Hyg 1992 47(6)721-729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushy
berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
Bol of Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol
44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituherculosa y resshy
puesta a tuherculina en el Valle del Mamara observaciones en escolares universitarios y reshyclusos (TO-0032)
47 Getchell Ch Gilrnan J Ureta G Ruiz-Hidobro E Gilman R Basic epidemiology of tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study oi tuberculin sensitivity in a Puehlo Joven Am J Trop Med Hyg iexcl 992 47(6)72 7 -729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol 44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J Tuberc Lung Ois 227-36 1998 Jan
45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I Prevalencia ynesgo anual de infeCCioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Callao yProvincias
Tabla 1 Estudios sobre prevalencia y riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis en el Peruacute publicados entre 1973 y 1996
FUENTE AUTORJES ANtildeO LUGAR POBLACION Prevalencia 00 RAIT
Tesis Maestriacutea Medicina Machuca t973 Uma Escolares de 6a 7 Afios (n=2120) 1350 2 Tesis Maestriacutea Medicina Alvarado 1977 Trujillo Escolares de 6a 7 Afios (n=137) 950 138 Tesis Maestriacutea Medicina Calderon 1982 Uma Escoiares de 5 a 13 Antildeos (n=431) 21 Tesis Maestriacutea Medicira BeiTIardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro Escolares Universitarios Reclusos 20 Tesis Maestriacutea Medcira Rees Lujan 1984 Cono Sur de Lima Consultantes de PS 3010 Tesis Maestriacutea Medicina Campano Velarde 1986 Arequipa Nintildeos de 7 A 9 (n=3179) 3340 Rev Peruacute EpldemioL Accinelli 1987 Pampa Miche Talma Jumn Comunidades Nativas 2790 Rev Peruacute EpldemioL Acclnelli 1987 Pucharini Tarma Junin Comunidades Nativas 1690 TesIs Maestriacutea Medicina Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa Escolares de 7 a 9 Antildeos (n=150) 3130 Tesis Maestriacutea Medicina Aguiiar R 1987 Trujillo Escolares de 6 A9 Antildeos (n=1324) 63 - 95 093 95 Tesis Maestriacutea Medicina Martiacutenez 1987 Lima Escolares 270 Bol OPS 1989 107 (5) Jaramillo A Dios R 1987 Pacasmayo Lima Escolares de 6 A10 Antildeos (1611) Rev Serv Sanidad FF PP 1998 49 (1) Garciacutea M 1988 Iquitos Nintildeos Escolares 6 A12 A(n12031 1030 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Urna 0-1 Antildeo (n=70) 12 AmJJropMed Hyg Getchel William 1990 San Juan de Miacuteraflores Urna 2-4 Antildeos (n=68) 18 AmJJropMed Hyg Gelchel Willam 1990 San Juan de Miraflores Urna 5-14 Antildeos (n=79) 24 AmJJropMed Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Lima 15 A24 Antildeos (n=50) 60 Am J Trop Med Hyg Gelchel William 1990 San Juan de Miraflores Uma Mas de 25 Antildeos (n=54) 68 Rev Peru Med Trop Diaz 1991 Urna Sintomaacuteticos Respiratorios (n=349)
MediCina Chaun Lau 1992 Zapallai Uma Intemas de Hogar de Caridad de 5middot18 A(n1641 Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Trabajadores de Salud (n=66) Solo Caacuteceres 1992 Lambayeque Nintildeos de 1 a 4antildeos
Medicina Guerrero 1993 Ancash Ancash Comunidad de Ancash Medicina Dlaz Pinazo 1996 Centro MeacutediCO Naval Uma Pacientes Centro Naval
rabIe 1 Studies about prevalence and annual risk 01 infection by tuberculosis (ARIT) in the Peru published befween 1973 and 1996
Dissertation 01 Masters Degree in Medicme Machuca 1973 Lima School sludenls belween 6and 7years old (n=2120) 1350 Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Alvarado 1977 Trujillo School sludents belween 6and 7yeam old (n=137) Dissertation 01 Masters Degree In Medicine Caderon 1982 Lima School sludenls belween 5and 13 yeam old (n=431) Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Bernardo Cangahuala 1983 Valle Mantaro School sludents universily sludenls inmates Dissertation 01 Masters Degree in Medicine Reyes Lujan 1984 Cono Sur de Lima PS consultants Dissertation o Masters Degree in Medicine Campano Velarde 1986 Arequipa Children tetween 7an1 9 (n=3179) Rev PeruacuteEpidemiol Acinelli 1987 Pampa Michel Tarma Junin Nalive commun~ies Rev PeruacuteEpidemiol Accinelll 1987 Pucharini Tarma Junin Nalive communities Dissertation 01 Masters Oegree In MediCine Suclly Barriga 1987 Camana Arequipa School sludenls belwee1 7and 9years old In= 150) Rev Md Hered Aguiacutelar R 1987 Trujillo Sehool students belween 6and 9years old (n=1324) Dlssertalion 01 Masters Oegree in Medleme 1987 Trujillo Sehool students between 6and 9years old (n=I327) Olsserlalion 01 Masters Oegree in Medleme Marmez 1987 Uma School students Bo OPS Jaramillo A 1987 Pacasmayo Lima School students between 6and 10 years old Rev Serv Sandad FF PP 998 49 l Garcia M 1988 Iquilos Nintildeos Escolares 6 A 12 A(n=I203) AmJ TropMed Hyg Gelehel William 1990 San Juan de Miralores Lima Between Oand 1iexclears old (n=70) AmJ TrapMea Hyg Getelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 2and 4 iexclears old (n=68) AmJ TropMed Hyg Gerelel Wiiliam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 5and14 years old (n=79) AmJ TrapMed Hyg Gelelel Wiiiam 1990 San Juan de Miralores Lima Belween 15 and 24 years old (n=50 Am J Trop Med Hyg Gechel Wflliam 1990 San Juan de Miralores Lima Over 25 years old In=54) Rev Peru Med Trap Olaz 1991 Lima Respiraoff sympromat1c (n=349) Oiacutessertatiacuteon 01 Bachelors Degree n Medicme Chaun Lauacute 1992 Zapallal Lima Inmaes 01 Hogar de Caridad belween 5and 18 years Rev Med Hered Rey De Castro 1992 Lima Centro de Salud Health care workers (n=66) Acta med Peru Soto Caceres 1992 Lambayeque Chfldren belween 1anO 4 years old Dissertation 01 Masters Degree In Medlcme Guerrero 1993 Ancash Ancash Community 01 Ancash Dlsserlalion 01 Masers Degree In Medicme Dal Pinaza 1996 Centro Naval Lima Patients 01 Centro Nava Medic
AUTHOR YEAR LOCATON POPULATON Prevalence
Prevalence and annual nsk al infection by tuberCUlOSIS In school students QUma-Callao and Provinces
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I
MATERIAL V METODOS
Disentildeo muestral
Se definieron 2 marcos muestrales uno corresponshy
diente a Lima y Callao constituido por los escolashy
res del primer grado de colegios estatales y privashy
dos ubicados en el aacutembito geograacutefico de las dos
provincias y registrados por el Ministerio de Educashy
cioacuten al inicio del antildeo escolar de 1997 yotro coshy
rrespondiente a las provincias del interior del paiacutes
constituido por los escolares del primer grado de
colegios estatales y privados ubicados en el aacutembito
geograacutefico de las ciudades capitales de departashy
mento y registrados por el Ministerio de Educacioacuten
al inicio del antildeo escolar de 1998
Los colegios fueron seleccionados mediante muesshy
treo por conglomerados proporcionalmente al tashy
mantildeo de la poblacioacuten de cada distrito o ciudad en
el caso de Lima se seleccionaron 30 conglomerashy
dos considerando un tamantildeo promedio de 84 escoshy
lares y para provincias se seleccionaron 90 consishy
derando un tamantildeo promedio de 48 escolares
Ademaacutes se solicitoacute consentimiento informado
escrito a los padres o tutores de los escolares selecshy
cionados asiacute como la autorizacioacuten a los directores
de 105 centros educativos
El tamantildeo de la muestra fue estimado consideranshy
do los siguientes paraacutemetros
bull N ivel de confianza de 95Yo para aceptar o reshy
chazar la hipoacutetesis nula
bull Prevalencia esperada de 12) para Lima-Callao
y 8deg para las provincias del interior del paiacutes
bull Para Lima un error absoluto de 2 y para proshy
vincias de 125Yr
bull El efecto de disentildeo atribuible al muestreo por
conglomerados fue de 2
bull Se estimoacute una proporcioacuten de rechazo igual a
20
Muestra para Lima y Callao = 2 500 alumnos
Muestra para provincias = 4 334 alumnos
MATERIAL AND METHODS
Sample design
Two sample frames were defiacutenediexcl one for Lima and
Callaoiexcl referred to first-graders from public and prishy
vate schools located iacuten the geographical area of
these two provinces and registe red by the Ministry
of Educatiacuteon at the beginning of the 1997 school
year and the otheliexcl for provinces referred to fiacuterstshy
graders from publiacutec and private schools located in
the geographical area of capital ciacuteties of departshy
ments and registe red by the Ministry of Educaliacuteon
at the beginniacuteng of Ihe 1998 school year
Schools were selected by cluster sampling proporshy
tional lo Ihe size of each diacutestrictls or ciacutelyls populashy
tion In Lima 30 cluslers were selected based on
an average size 01 84 students while 90 clusters weshy
re selected in Ihe provinces based on an average sishy
ze of 48 studenls
1 was also solicited a wriacutetten iacutenformed approval lo
the chosen sludents parienls or tutors as lo the
directors of the schools
The size of the sample was estimated based on the
following parameters
bull A 95 confiacutedence leve to dccept or reject the
hypothesiacutes as null
bull Expected preva len ce of 1217() for Lima-Callao
and 8 for provinces
bull An absolute error margin 01 2 for Lima and
12 for the provinces
bull The desiacutegn eHect attributabe to cfuster sampling
was 2
bull A 20 rejection proportiacuteon Weacute1S estimaled
Sampe for Lima and Callao 1500 studenls
Sample for the provinces = 4 334 students
Prevalence andannual nsk ollnfection by tuberculosIs mschool students ofLimordfG~la(Jami Provirlces
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Cono sur de Lima fesis de Maestriacutea Universishy
dad Peruana ClVetano Heredia Mar 1984
) 1 Carciacutea E Casanova W Llanos G Calderoacuten D
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
Iquitos Revista SVIic ios Sanidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1 CJ88 49(1) 107-12
)2 Chan 1 Prevalencia ele Infeccioacuten Tuberculosa
en las Internas del Hoglr de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad resis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Clyltano Heredia 1992
n Rey de Castro L ( Hcelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosl en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Rev md hered Mar 1992
3(1 )1 9-21
34 Diacuteaz J Prevalencia d TBC en sintomaacuteticos
respilmiddot1IclrlOS Re pelu medo trop 1991 55Sshy
6
IS Barriga S Bonifaclo C fstudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevllencil de tuberculosis pulmonar
en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
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hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Cuidelines
for estimatinu the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of cJildren International Union Against
Tuberculosis and Lung oisease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
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Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
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3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
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medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
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puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
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41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
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trol
44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
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45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
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42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
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45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Instrumentos y Procedimientos
Se utilizoacute reactivo de Tuberculina PPO dosis 2UT
RT23 + atween 80 proporcionado por el Instituto
Panamericano de Proteccioacuten de Alimentos y Zooshy
nosis (INPPAZ) - OPSOMS en frascos de 50 dosis
cada uno
El meacutetodo o teacutecnica de inyeccioacuten y lectura de la
prueba tuberculiacutenica se hizo bdjo la teacutecnica de
Mantoux
Se utilizoacute una jeringa esteacuteril graduada de tuberculishy
na por 1 mi y aguja de bisel corto generalmente
entre 26-27 se (argoacute con 01 mi de PPO equivashy
lente a 2 UT RT23 + atween 80 ) se aplicoacute por viacutea
intradeacutermica Antes de cargar Id jeringa se debe
agitar el frasco de PPO debido a la gran tendencia
que tiene el producto a adherirse en las paredes del
frasco Para inoculilr se elige la cara dorsal del anshy
tebrazo que esteacute libre de lesione en caso que se
requiera se procede a limpiar con una solucioacuten jashy
bonosa y se espera que seque completamente
Luego se tracciona ~uavemente la piel con una mashy
no y con la otra sp introduce la dguja con el bisel
hacia arriba tangencialmente a Id piel y longitudishy
nalmente al antebrazo aspirando para cerciorarse
que no se estaacute introduciendo en un vaso sanguiacuteneo
e inyectando lentamente la tuberculina Generalshy
mente se obtiene un paacutepula de 6 d 10 mm de diaacuteshy
metro con aspecto de piel de naranja Se recomienshy
da vigilar que no salga la tuberculina en la unioacuten
de la piel Se recomendoacute a los padres auxiliares y
profesores o tutores que 105 nintildeos no se expongan
al sol se froten o mojen la zona de aplicacioacuten pashy
ra evitar el deterioro del producto La lectura se
efectuacuteo 72 horas despueacutes con el antebrazo ligerashy
mente flexionado se observoacute y se palpoacute suavemenshy
te la induracioacuten luego se midioacute soacutelo los diaacutemetros
perpendiculares al eje longitudinal del antebrazo
mediante una regla milimeacutetrica y transparente
Todas las enfermeras profesionales que participashy
ron en la aplicacioacuten de la prueba del PPO fueron
capacitadas con el propoacutesito de estandarizar la
aplicacioacuten la lectura y registro del resultado seguacuten
las pautas establecidas por la OPSOMS y la IUAT
Este procedimiento se efectuacuteo con la participacioacuten
Instruments and procedures
Tuberculin PPO 2 UT RT23 + atween BO reactive
was used supplied bv Injtituto Panamericano deacute
Proteccioacuten de Alimentos VZoonosis - INPPAZ (Pashy
namerican Instiacutetute lar the ProtecIacuteon 01 Food amI
Zoonosis) - PAHOvVHO in bottles 01 50 dosegt
each
The injection and reacfiexclnfi method or techniciexclue 01
the tuberculiniacutec test VdS donl with Ihl Mantou~
technique
A graduated steriizeacuted syrinfie was Lsed with iexcl mI
of tuberculin and a short beveled needle usualv
hetween 26-21 loaded wlth 01 mI 01 PPO eqUshy
valent lo 2 UT RT23 + atweeacuten BO and applied in
the dermis Before loading lhe syringe the PP)
bottle should be shaken beCduse the product tends
lo adhere lo lhe sides 01 the hottle To inoculae an
area 01 dorsal lace 01 loredrm frel of wounds is
chosen When required thi~ area should be cledshy
ned with d soapy solulion dnd leh lo dr)i Then fheacute
skin is drawn gently with one hand and the other
introduces the needle beveled part up on el tdnshy
gent to the skin and lengthwise to the arm drawing
to make sure iacutet is not entering a sanguine vessel and
slowly injecting the tuberculin Generaly a 6 to 1()
mm diacuteameter papule occurs with an orange peel
look We recommend checking that the tuberculin
does no exil not even at lhe skin joiacutent We recomshy
mended parenls assiacutestants and tedchers or tutors
that children should not be exposed to the sun and
rub or wet the area in arder to avoid a deterioration
of the product The readiacuteng iacutes made 12 hours later
with the lorearm slightly bent The iacutenduratiacuteon iacutes o)shy
served and felt softly Then (mly the perpendiacutecular
diameters to the lengthwiacutese ltlxle of the forearm are
measured with a miliacutemetric iexcliexclnd trlIJsparent ruler
AII lhe regiacutestered nurses who particiacutepated in the apshy
plication of the PPO test were traiacutened with the purshypose of standarizing the application readiacuteng and
regiacutestration of the result according to the guidelines
established by the PAHOiexclVVHO and IUAT Thiacutes
procedure was carried out wiacuteth the particiacutepation al
an instructor (rom PAHOVHO who trained tlve
registered nurses certiacutefying one 01 them as qualiacuteshy
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
-
0
en escolares lima~lallao y~rovlnclas
t~ l-
~ ~
de un instructor de OPSOMS quien capacitoacute a
cinco enfermeras profesionales seleccionadas y
una de ellas fue certificada como lectora calificada
la misma que asumioacute el rol estaacutendar para las demaacutes
enfermeras
Procesamiento de los datos
La informacioacuten fue registrada en Formatos Excel 97
y se realizoacute el procesamiento de los datos utilizanshy
do el paquete estadiacutestico SPSS ejecutaacutendose tres
procesos
1) Organizacioacuten y estandarizacioacuten de la estructushy
ra de la base de datos
La informacioacuten fue convertida de formato
1997 a formato SPSS Las dos bases de datos una
correspondiente a colegios de Lima y Callao y la
otra correspondiente a provincias se integraron en
una sola base Mediante procedimientos automatishy
zados se recodificaron algunas variables de tal forshy
ma que se facilitara su anaacutelisis El procedimiento de
manera detallado se dltscribe en el anexo 1 A
2) Control de calidad de los datos
Se real izoacute el control de cal idad de los datos meshy
diante cruces univariados y bivariados para detershy
minar valores fuera de rango o no consistentes seshy
guacuten el siguiente esquema
bull Sexo no consignado
bull Edades menores a 1 o mayores a 11
bull BCG mayores a 4
bull PPO mayores a 25 mm
bull Cruce de BCG no leiacutedo con PPO dato completo
3) Cobertura de los datos
Para cada una de las variables de intereacutes (BCG y
diaacutemetro de induracioacuten del PPO) se determinoacute el
porcentaje promedio por ficha colegio aacutembito
geograacutefico de datos completos y rechazados
fied reader The latter assumed the standard role of
the other nurses
Data Processing
Informatiacuteon was registered in Excel 97 formats and
processing of lhe data was made using an SPSS stashy
tisliacutecal package Two processes were made
1 Organization and standardization of the databashyse structure
Informariacutean was converted from Excel 1997 format
lo SPSS formato The two databases one corresponshy
diacuteng to Lima and Callao schools and the other to
the provinces were integrated into one base
Through automated procedures some variables weshy
re recoded lo make the analysis easier
2 Data Quality control
Data quality control was done with uni-varied and
bi-varied crossiacutengs to determine the values outside
the range or not consistent with the followiacuteng scheshy
me
bull Non consigned sex bull Ages less lhan 1 or older than 11
bull BCC greater than 4
bull PPO than 25 mm
bull Crossing wilh BCC not read with complete PPO data
3 Data coverage
For each (me of the interest variables (BCC and iacutenshy
duratiacuteon diameter of the PPO) the average percenshy
tage per card school and geographic area
was determiacutened from complete and rejected data
Prevalence and annual risk 01 inlection by tuberCUlOSIS mschool students 01 UI1li1-CaJao and Provj~~s
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Estimacioacuten de la prevalencia de infeccioacuten tuberculosa
Para estimar la prevalencia de inteccioacuten tuberculoshy
sa es necesario diferenciar los suiacuteetos infectados de
los no infectados por Tuberculosi~ En la actualidad
los mejores resultados se obtienen mediante la meshy
dicioacuten del diaacutemetro de induracioacuten que produce la
aplicacioacuten intradeacutermica del te~t de tuberculina
(PPO) sin embargo este es un re~ultado continuo y
por lo tanto es necpsario lijar un punto de cortc
Cualquiera que sed el valor de este punto la certeshy
za diagnoacutestica nunca seraacute 100 v por tanto estos
valores de prevalencia deberaacuten spr ajustados seguacuten
los valores de la sensibilidad y 1 especificidad de
la prueba diagnoacutestica
Por otra parte la experiencia ha demostrado que el
valor del diaacutemetro de induracioacuten del PPO en los inshy
fectados sigue una distribucioacuten simeacutetrica alrededor
del valor maacutes frecuente es decir la moda o media
aritmeacutetica esta caracteriacutestica permite estimar el nuacuteshy
mero de infectados si previamente logramos idenshy
tificar el valor de Id moda para los infectldos
Esta situacioacuten plantea la necesiddd de tener que
usar tres aproximaciones para la tstimacioacuten de la
prevalencia que se detalliexclm a continuacioacuten
1) Estimacioacuten en base a un punto de corte definido
El punto de corte que se recomienda utilizar en poshy
blaciones con prevalencias altas de tuberculosis
seguacuten la revisioacuten de la literatura es de 10 mm o
maacutes de esta manera los infectados son todos los esshy
colares con diaacutemetros mayores o iguales a 10 mm
y la prevalencia estimada resulta de dividir el total
de infectados sobre la poblacioacuten examinada
2) Ajuste de la prevalencia estimada en base a la sensibilidad y especificidad
El ajuste de la prevalencia se efectuacutea aplicando la
foacutermula indicada a continuacioacuten
Pr = (Pe+Sp-l)(Sb+Sp-l
Estimated prevalence of infectiacuteon by tuberculosis
In order to estima te the predlence ot inection by
tuberculosis il is necessarv to diHerentiate betvveen
those infecled wilh Tuberculosis and those who art not inected Currently the hest results are obtained
by measurin~ the diameler ot the induraton tha
the intradermal application of the tuberculin test
produces (PPO however this is ti conliacutenuous reshy
sult and therefore iacutet 5 necessary to ti a cut-off
point
Whatever the value 01 this poinl the diagnostic cershy
tainty will never he 100 dlld therefore these preshy
valence values must he adjusted according to the
values o sensihility and the specificity 01 the diagshy
nostic Irial
On the other hand expe(JJ)ce has shown that the
value of the induration diameter ot the PPO in thoshy
se infecled olows a symrnetric distribution around
the most frequent value that is to say lhe mode 01
arithmetic middle this characteristic alows ts to
estimate the number of thme infected it we have
previously been able to identiy tht value o the
Irend or those infected
This situation proposes the need lO have to use
three approximations to estimate lhe preva lene-e
which are delailed belm-v
1 Estiacutemate based on a defiacutened cut-off poiacutent
The cut-off point recornmended for use in populashy
tions wilh high prevalences o tuberculosis on reshy
vising the lilerature is 10 mm 01 more lhus those
infecled are al sludents wilh diamelers iexclreater 01
equal to 10 mm and Ihe estimaled prevalenee is the
product o dividing Ihe total ot those infected into
Ihe population examined
2 Adjustment of the estiacutemated prevalence based
on sensiacutebiity and specifiacutecity
The prevalene~-e adjustment is carried out applying
Ihe folowing formula
I Pr = (Pe+Sp-I)(Sb+Sp-f) I Prevalence and annual risk 01 mleclJon by tuberculo~iexclS in sclioo-students otLima-CallaiLand provinces
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
111 PrevalenCia ynesgo anuai de~feCCloacutenfAJr IUberCJosIS en escolares~~~~ilao yProvincias
Donde Pr es la prevalencia real Pe la prevalencia
estimada Sp la especificidad asignada al punto de
(Orte y Sb la sensibilidad
En el caso del test de tuberculina la sensibilidad y
la especificidad del test depende del punto de corshy
te definido para el diiacutemetro de la induracioacuten del
PPD a medidd que este punto de corte sea maacutes alshy
to la especificidad del test se incrementa pero la
gtensibilidad disminuyegt y ocurre tambieacuten lo invershy
~o a medida que el punto de corte sea maacutes proacutexishy
mo a cero se incrementa la sensibilidad pero la esshy
pecificidad parl identific ar con certeza los infectashy
dos por Mvcobacteriulll tuberculosis disminuye
Por lo tanto un valor a definir es el punto de corte
del diaacutemetro de indurdcioacuten del PPD y antes de hashy
(erlo es pertinente revisar los criterios conceptuashy
I(s y los diferentes valores de punto de corte discushy
tidos en 11 literatura especializada
Para el presente estudio se propone ensayar valores
de sensibilidad de 8iO() con especificidad de 99
3) Estimacioacuten seguacuten el patroacuten de distribucioacuten del
diaacutemetro de induracioacuten del PPD
tl1 funcioacuten al patroacuten de distribucioacuten de los valores
observados para el diaacutemetro de induracioacuten del PPD
se puede agrupar en tn5 distintos patrones y para cashy
(a uno ellos existe unj metodologiacutea de estimacioacuten
de la prevalem ia que dptdlldllloS d continuacioacuten
Si el patron de distriacutefHlcioacuten permite claramente esshy
Idblecer una lllodl v una mtimoda tal como se
muestra en la ( IMic () 1 Id prevalencia se estima
t onsiderando (amo positivos a los escolares con
diaacutemetro de induracioacutell mayor o igual el 6 mm
i el patroacuten no permite ha( er una separacioacuten clara
tntre moda y alltil1lmla jo cual esta indicando la
presencia de unc1 tercera curva de distribucioacuten como
~e muestrl en la GrMi( o 2 la prevalencia se estima
trl base el la teacutecnica del espeja que consiste en deshy
~ ir que el nuacutemero de Infectados es igual a multiplishy
(dr por 2 lo que se enClltntra a la derecha de la moshy
la identificada v agregar el valor de la moda
Where Pr is the real prevalence Pe is the estIacutemated
prevalence Sp is the specificity given to the cut-off
pointiexcl and Sb is the sensIacutebiacutelity
In the case of the tuberculiacuten test the test sensibiacutelity
and specificiacutety depend on the cut-off point defined
for the PPO induratiacuteon diameter The hiacutegher the
cut-off poiacutent iacutes the more the test specifIacutecity wiacutell Iacutenshy
crease and the more the sensiacutebiacuteliacutety will decrease
On the contrary the c10ser the cut-offpoint iacutes to zeshy
ro the more the sensiacutebiliacutety will iacutencrease howeveTiexcl
the speeificity to identifv aceurately those iacutenfected
wiacuteth MvcolJaeterium tuberculosis will decrease
Therefore the value for (he PPO induration diacutea meshy
ter cut-off point has to be defIacutened HoweveTiexcl prior
to thiacutes ir Iacutes relevant lo review conceptual criteria as
well as the diacutefferenl cut-oH poiacutent values diacutescussed
in the specialiacutezed iterature
For thiacutes study thc use 01 an 85 sensiacutebiacuteliacutety and a
99 speciacuteficiacutety value) are proposed
3 Estiacutemate according to the distribution pattern of the PPD induration diacuteameter
Accordiacuteng to the diacutestriacutebutiacuteon pattem of the obsershy
ved values loacuter the PPO induration diacuteameteTiexcl they
can be classiacutefied iacuten three dilfffent pattems each
wiacuteth its own methodoogy for estimatiacuteng prevalenshy
ce indiacuteeated as tolows
If the distriacutebutiacuteof) pattem c1earv alows the estashy
blishment of a madI md dO antiacute-mode as in
Graphie 1 the prevaene e iacutes cOl1siacutedered to be posiacuteshy
tiacuteve in students Y iacuteth an iacutel1duration diacuteameter hiacutegher
than or equal fo ( mm
If the pattem doe not dllow a eear diacutestiacutenctiacuteon betshy
ween mode and anti-mode whiacutech iacutendicates the
presenee of a thiacuterd diacutestributiacuteon ( urve as in Graphiacutec
2 prevalence is estiacutemated usiacuteng the miacuterror technIacuteshy
que which consists of assuming that the number of
iacutenfected people i equal fo multiplying by 2 what 5
situated fa the right al the iacutedentified mode and adshy
ding the mode value
H iexclhe pattem is the one hown in Graphic 3 iexclhis is
Prevaience ano annual risk olmlectlon by tuberculOSIS In school sludents 01 UmamiddotCallao and Provlnces
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I Prevaieriexclia yriesgo anua de infeiexclcloacuten per tJbercuiosis en escolares UmamiddotCallao yProvincias
Si el patroacuten es como se muestra en la Graacutefico 3r esshy
ta es la situacioacuten de mayor dificultad Lo recomenshy
dado para analizar esta situacioacuten es aplicar el test a
maacutes o menos unos 150 casos probados con BK poshy
sitivo de TBC y con estos elaborar el patroacuten de disshy
tribucioacuten de 105 casos de TBC esta curva se supershy
pone a la curva obtenida de los escolares y lo que
se encuentra por debajo de dicha curva se consideshy
ra como infectados
Los estimados de prevalencia obtenidos por las tres
metodologiacuteas seraacuten desagregados por aacuterea geograacuteshy
fica (Lima y Callao provincias) antecedentes de
BCG edad y sexo
Estimacioacuten del riesgo anual de infeccioacuten por tuberculosis
El riesgo de infeccioacuten se define como la probabilishy
dad de que un sujeto libre de infeccioacuten se infecte
despueacutes de un periodo de exposicioacuten a un agente
infeccioso Para su determinacioacuten es necesario hashy
cer un estudio de cohortes poblacionales teniendo
como premisa o certeza que al inicio del seguishy
miento los sujetos estaacuten libres de infeccioacuten y que se
infectan durante el periodo de seguimiento
Para estimar pi riesgo de infeccioacuten por tuberculosis
se ha desarrollado una foacutermula algebraica que parshy
tiendo de la prevalencia pstima el riesgo anual de
Infeccioacuten por tuberculosis Es conveniente precisar
los supuestos considerados pn la aplicacioacuten de esshy
la foacutermula los mismos que permitiraacuten hacer un
apropiado uso de ella y la interpretacioacuten apropiada
de los resultados
bull En tuberculosis es posible fijar como inicio de
seguimiento de una cohorte el momento del nacishy
miento dado que es imposible que un nintildeo al nashy
cer este infectado con tuberculosis
bull La infeccioacuten por tuberculosis no desaparece inshy
mediatamente sino que permanece latente lo cual
permite la identificacioacuten de casos nuevos en perioshy
dos largos que pueden ser de varios antildeos
Para el presente estudio efectuado en poblacioacuten
escolar del primer grddo de primaria y cuya edad
the most diacutefficult situation In thiacutes case it is recomshy
mended to apply the test to approximately 150 proshy
ved TB cases with BK positive and create a pattem
diacutestribution for such TB cases This curve superposhy
ses the one obtained for students and what is found
below it are those considered to be infected
The prevalence estima tes obtained with the three
methodologies shall be separated by geographical
areas (Lima and Callao provinces) BCG history
age and sexo
Estimate of the annual risk of infection by tuberculosis
The infection risk is defined as the probability ofan
individual free of infections fo get infected after
being exposed to an infectious agent for a certain
period of time
For its determination it is necessary to carry out a population cohort study having as a premise or cershy
tainty that at the beginning of the follow-up indivishy
duas were free from infections and got iacutenfected dushy
ring the follow-up periodo
In order to estima te the annual risk of infection by
tuberculosis based on che estimated prevalence an
algebraic formula has been developed for which it
is advisable to specify the hypothesis considered
when appying this formula so as to allow its apshy
propriate use and che correct interpretation of the
results
bull With tuberculosis it is possible to determine the
start of the cohortls follow-up at biacuterth since it is imshy
possible for a child to be born with this disease
bull Tuberculosis infection does not disappear iacutemmeshy
diately but remaiacutens latent which alows the identishy
fication of new cases during longer periods such as
after several years
For this study which was carriacuteed out with students
in the first grade of elementary school and whose
average age was six years old it can be pointed out
that the exposure intervdl was six years and started
Prevalence ami annuaiacute risk 01 mfection otJifJJifiJIoslS in school students 01 LimamiddotCallao and Provinces
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
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Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
promedio es de 6 antildeos se puedp dEcir que su inshy
tervalo de exposicioacuten fue de 6 anos y se inicioacute al
nacimiento tambieacuten se puede decir que la prevashy
lencia estimada al momento de leacutel encuesta refleja
de manera aproximada el total de casos nuevos
acumulados durante ese periodo de tiempo es deshy
cir tambieacuten se puede afirmar qUE el riesgo acumushy
lado en 6 antildeos es igual a 1 prevalencia Sin embarshy
go si uno deseariacutea estimr el ripsgo anual podriacutea
asumir que durantc ese periodo de 6 antildeos el riesgo
de infectarse para Id cohortp en estudio fue consshy
tante o mantuvo lH1l tendencia lineal bipn sea creshy
ciente o decreciente y por tanto el promedio de
riesgo de estos 6 iexclntildeos reflejariacutea pi riesgo al punto
medio del periodo de seguimient)
De esta manerl el riesgo ~e pued estimar medianshy
te la siguiente foacutermula
J-i J-PI Jiu1+lt1
Donde el R(b+ denota el Ripcgo Anual de Inshy
feccioacuten Tuberculosa (RAIT) correspondiente al punshy
to medio del periodo calendario entre el antildeo de nashy
cimiento de la cohorte y el antildeo de realizacioacuten de la
encuesta
En nuestro caso tendriacuteamos que el RAIT para la enshy
cuesta realizada en Lima en 1997 corresponde al
antildeo 1994 y para la encuesta real izada en provinshy
cias durante el antildeo de 1998 corresponde a 1995
Estratificacioacuten
Las altas tasas de migracioacuten hacia las zonas periurshy
banas en nuestro paiacutes y la existencia de segmentos
sociales marcadamente diferenciados hacen preshy
veer que tanto la prevalencia de infeccioacuten por TBC
asiacute como el RAIT no tienen un comportamiento
uniforme ni al interior de Lima ni de las provincias
sino que muy probablemente existen zonas donshy
de se estariacutean concentrando los casos de tubercushy
losis
Con el objeto de detectar estas diferencias se realishy
zoacute una estratificacioacuten por provi ncias distritos y coshy
legios al momento del anaacutelisis En este proceso se
util izoacute la teacutecnica estadiacutestica de clustering para Lishy
al birth Moreover il (an he oherved thal the ec
timated prevalence al the time the 5urvev was Cdshy
rried out indicdtes approxil7latelv the total number
of new cases accumulated euring that period o tishy
me Liacutekewise it can h d~serted thlt the risk aceumiddot
muated during the si eiexclrlt i the sltlme as the preshy
vaenee However ir we ~H)[Id 1mt to estimale
the annual risk il eould be altsumec that during the
si-year period the studter (nhorts rtsk o infeiacutetion
was constant 01 kept a Itnhll upwdrd 01 cOVI1Wdrrl
trend and thus (he Heraiexcle ri k ior those si yfarlt
would reflect the risk lt the lurldh point of the foshy
lIow-up period
Likewise the riacutesk me lt t-tIacutef1lclted wilh Ihe tO(I
wing formula
Where R(b+ al) indicae iexclhe Annual Risk of In
feetion by Tuberculosi iacuteARIT correspondng lo the
midde point of he calendar period beween the
cohorts year of birth ami Ihe Vc1r Ihe survey was
made
In our case the ARIT tor the stlrwy cdrried out in Lishy
ma in 1997 corresponcls fo 1(194 while the ol1e Cc1shy
rried out in provinces in 199H (orrespond to 1995
Stratifiacutecation
The high migration rlfe tuvt arels iexclJ1ripheral-urban
areas in our country ami Ihe cltgtarv diHerentiatecl
social segments indicat thal hoh the prevalencc
of TB infection and tht ARIT do not show a stanshy
dard behavior imide Lima or within provinces buf
that it is very likely thaf there ar areas were tubershy
culosis cases show concentration leves
In order to identify thes difUacuterences el stratification
by provincs districts and schools was made when
the anayss was performed The discrimiacutenation Cc1shy
pacity was evauc1ted through confiacutedence intervaJs
and the variance among strata
Prevalence and annual risk of infectiacuteon by tuberculosis n school students 01 Llma-Caliacuteao and Provmces
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
1 _~ PrOVincias__--P--=re-=valcei1Ci~I1~s~o~anua~denfeCCloacuten por tuoercuacuteoslS en escolares Llma-Cailao
PRESENTACION y ANALlSIS DE LOS RESULTADOS
Despueacutes de realizados los procedimientos de esshy
tandarizacioacuten de la base de dato asiacute como la deshy
puracioacuten y control de los mismos quedaron 2 786
Y 5 636 registros con datos vaacutelidos de PPD y BCG
para Lima y Provincias respectivamente en basE a
estos totales se procedioacute a realizar las estimaciones
de prevalencia y RAIT
Las tasas de error de digitacioacuten estimada para la vashy
riable BCG y PPD fue de 424degiacute v 247 respectishy
vamente esto significa que aproximadamente hashy
briacutean 344 registros de BCG errados y 201 de PPD
por este motivo se procedioacute el realizar la digitacioacuten
de una muestra aleatoria de ficha correspondiente
aproximadamente al 65 tanto para Provincias co~
mo para Lima posteriormente se recalcularon las
tasas de error de digitacioacuten obteniendo para BCG
141 Y para PPD 09410 en el caso de PPD el nuacute~
mero de datos errados seria 77
Distribucioacuten de los valores del diaacutemetro de induracioacuten del PPD
En los colegios de Lima y Callao el 56(Ho de es~
colares registroacute un diaacutemetro igual eacutel cero entre 6 y
12 presentaron dilmetros entre 1 2 Y 3 miliacuteme~
tros (ver Tabla
En el patroacuten de distribucioacuten (graacuteficos 4 y 5) se pueshy
de detectar en la mitad derecha del graacutefico una moshy
da pero de manercl difiacutecil la anti-moda de tal mashy
nera que no se pueden separar en dos distribucioshy
nes sino maacutes bien refleja que se estariacutea introdushy
ciendo una tercera distribucioacuten probablemente por
la presencia de individuos infectados con mycoshy
bacterias ambientales y tambieacuten por la elevada preshy
sencia de escolares con antecedente de BCG que
generalmente causan una reaccioacuten maacutes pequentildea al
test de tuberculina que la causada por el Mycobacshyterium tuberculosis
En el graacutefico 5 se muestra el patroacuten de distribucioacuten
diferenciando seguacuten el antecedente de BCG si
bien es cierto se observa que las barras corresponshy
dientes a los escolares con BCG son maacutes altas res-
PRESENTATION AND ANAL YSIS OF RESULTS
After etiacuteecting the datahase itandardization pro ceshy
dures and the data clearanlt P dnd control 2 786
and 5 636 valiacuted PPO and BCC data records remaiexclshy
ned for Lima and province respectivelv Prevamiddot
lence and ARIT estima tes were calculated based 00
total amounts
The typing error rates estimdted for BCG and PPD
variacuteables were 424 iexclnd 2J7( respectivev
This means that there would he dpproximately 34middot1 BCC and 207 PPO record (ontaining errors Out
to this faet l the typing (Jf a random sample (Jf reshy
eords eorresponding to approximatelv 65(() for proshy
vinees and Lima was cdrried out Subsequentlv the
typing error rates vIere recalculated obtaiacutening
1A 7 for BCG and 09470 lor PPO In the case oi
PPO there would be 77 data records rontaining
errors
Distribution of PPD iacutenduration diameter values
At Lima and Callao schools 566 of the students
showed a diacutea meter equal to zero while 61) dnd
72 of them presented diameters ranging (rom 7 to
3 mm (see Table 3)
In (he distriacutebution pattern (Graphic 4 dnd 5) d moshy
de can be iacutedentiacutefiacuteed on the right side 01 the graphic
howevet iacutet is difficult to do ltO with the anti-mode
Therefore it can1Ot he separated into two distrihushy
tions which indicates that there would be a third
diacutestribution probably due to the presence of iacutendivishy
duals infected with environmenlal mycobacteria
and the large amount of students with a BCC hisshy
loriexcl which generally generate a minor reactiacuteon to
the tuberculin test than to Mycobacterium tubercushylosis
Craphic 5 shows the distribution pattern differenshy
tiated according lo (he BCG history Although il iacutes
observed that (he bars corresponding to students
wiacuteth BCG are higher than the ones for those who
do not have BCG this is simply because the nUnishyber of children with BCG is larger However on
Prevaenee and annual flsk ollnfectiacuteon by rubereuloSis In senoai studenls 01 Lima-Callao and Proviacutences
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
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Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
I prevaienciacutea y riesgo anua denfecc1lIacuter1jl(Jr lubercul()Is en escolares LmamiddotCaliao yProvincias
Tabla 3 rabie 3 Distribucioacuten de la frecuenda de valores del diaacutemetro del PPD seguacuten antecedente de BCG en escolares de
colegios de Lima y Callao Peruacute 1997 - 1998 Distribution of the frequency of the PPD diacuteameter values according to the BCG history in school students of
Lima and Callao Peruacute 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG history TotalTotal
PPO Oiameter mm
Si Yes No No --_ f 0)
1 1 Yo
O 1 294 558 284 606 1578 566 1 205 89 38 81 243 87 2 273 11 8 60 128 333 120 3 138 60 30 64 168 60 4 51 22 13 28 64 23 S 42 18 3 06 45 16 6 31 13 4 09 35 13 7 34 15 1 02 35 13 8 32 14 4 09 36 13
9 11 05 3 06 14 05 10 1) 06 2 04 17 06 11 n 10 5 11 28 10 12 29 13 3 06 32 11
Moda 13 34 15 7 15 41 15
14 31 13 2 04 33 12 15 2b 11 3 06 29 10 16 18 08 2 04 20 07 17 12 05 2 04 14 05 18 b 03 2 04 8 03 19 -+ 02 O 00 4 01 20 -+ O)
~ 1 02 ) 02 21 1 00 O 00 1 00
3
Total 2317 1000 469 1000 2786 1000
pe( to el l0 in BCe eacutegtlo es implemente debido 1
que la cmlidad de mlOgt lon BCG es mayor pero
~I comparclll1olt 11 tOITld qUE tiene la curva de disshy
trihucioacuten de timbogt ~nlpf)~ (st05 son parecidos esshy
llcliacutestlcamPIlIP P illCdlllid 075) lo cualf
1ltlll1hieacuten ltl puede v(ri it ar SI se comparan los porshy
(enlajes indicddos en Id Tdhll ) Asiacute por ejemplo
parl el vdlor de la moda igudl13 en el grupo de no
vacunado luf de 1)0 iacutegUll porcentaje se obsershy
voacute para los vacllnado~ y e~o mismo ocurre con los
demaacutes valores
comparing Ihe ciltribution runh o( both groups it
mdV be seen (ha rhe are slatislcally similar (p sigshy
ni(iexclcance = 075 iacute which may be ellso confirmed qy
comparing perCtntages iacutendicaled in Table 7 For instance the mo( le vdlue v( 1 iexcl tor the non-vaccishy
nated group was dnd the same result was obshyI
served (01 Ihose vaccindted rhe same happened
with the other viexclues
As ir is indicated in the liacuteteratue the BCG vaccine
could not induce a 73 mm reaction This diameter
Prevalence and annualnsk 01 nfechOn Dy tuberculOSIS mschoof SMenlS2f Ul)ordf-Callao anciPr(iviacutef)fiquesteS
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
lB -l 01 2 02 iexcl 01
2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
Total 4486 1000 1 150 ------ shy 1ordmordmiquest 5636 1000
jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
~o vZiexcl - (
ll~lt~ I_middotlv~ PrOVinCias ~ciexclV-L~~-~(je Infecc~n portuberCUII)SIS en escola~
_~ 1)r anual seriacutea parecida y por lo tanto para efectos del
caacutelculo de la prevalencia y riesgo se podriacutean unir
ambos grupos
Por otra parte el patroacuten de distribucioacuten observado
dificulta definir un punto de corte del diaacutemetro de
induracioacuten del PPD que permita clasificar en posishy
tivos y negativos con alta sensibilidad yespecificishy
dad
On the other hand the distribution pattem obsershy
ved renders diffiacutecult to define the cut-off pointoacutef
the PPO induration diameter that may alow the
classification of positive and negative high sensibishy
lity and specificity
At schools located in provinces a larger number of
students presenting a diameter equal to zero
(71 8) (see Table 4 was observed However the
Tabla 4 Table 4 Distribucioacuten de la frecuencia del diaacutemetro de la induracioacuten del PPD seguacuten
antEcEdente de BCG en escolares de colegios de provincias Peruacute 1997-1998
Distribution of the frequency of the PPD induration diameter according to the BCG history in school studenls of provinces Peru 1997-1998
Diaacutemetro PPD mm Antecedente de BCG BCG TotalTotal
PPO Diameter mm Siacute Yes NoNo
N Yo
_shy
O iexcl 183 710 862 750 4045 718
1 431 96 110 96 541 96
2 195 SH 94 82 41)9 87
3 ISO 40 n 29 213 38
4 -H 10 9 OS 52 09
S 2 ) 04 37 07
6 15 03 1 ()1 16 03
7 04 4 03 21 04
H H 06 C)3 31 06
9 B 02 O 00 (1 ()1
JO 21 05 03 24 04
11 ~H 06 J C)3 31 06
Moda 12 III 07 9 08 39 07 1 IY 04 3 (U 22 04 14 1) 03 01 16 03
l 14 OJ 4 ll3 18 03 ]( 9 02 01 ]() ()2
1 02 01 i ()1
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2() 2 (lO 1 01 ()1
21 2 00 U1 01 ) 2 00 O 00 00
1 00 () 00 00
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jrogran1cl gt_a( jon)1 dgt (iexclIn le Tubercullsis Ministerio de Salud iexcljiexcltional rugrdl) iexcliexclf Ijmiddotgt Jiui Control vliacutenigttiacutey of Hedlth
Prev8Jence ano anniJal riSk ct llfeCflon ji tLberCUlOSiS 4) senoa SiexclJents o lh7lamiddotCallao and Provinces
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
Prevalencia yriacuteesJo anG8 de
do tanto para Lima-Callao comiexcl PHd ProvinCias
en la Tabla 5 yen d Graacutefco 8 en ambos tambieacuten
se presentan sus rp~pectiv)s intervalos de confianshy
za y como es de notar 11 preveacutellenci) pn Lima y
Callao es estadiacutestir1ment mayor a la de provinshy
cias
Por cualquiera de los meacutetodos ulllizddos el valor
de la prevalencia Pc1r) el ( )SO de uma y Calldo esshy
tuvo alrededor de 1Ilr y 9 no SI observoacute diferenshy
cias estadiacutesticas seguacuten el meacutetodo como se deduce
de la comparacioacuten de sus respectivos intervalos de
confianza mientras para el caso de provincias la
estimacioacuten fue diferente seguacuten el meacutetodo apl icado
pudiendo ser 030 012 )o~) o en este cashy
so un valor razonclble como lo sugieren los difeshy
rentes documento seriacutea lsumir el valor estimado
en base a la teacutecnicl del (Ispejo ( de la moda que
fue de 385
La amplia diferenc 11 encontrada entre los colegios
de Lima-Callao respecto de Provincias asiacute como la
diferencia de tiempos en el cual se realizaron las
encuestas no permitiriacutean unir en un todo la inforshy
macioacuten a fin de estimar valores ndcionales De mashy
nera referencial en la Tabla J se presenta las estishy
maciones de prevalencia a nivel nacional la cual
estariacutea entre 4 y )X Al igual como ocurrioacute para
Lima y Callltlo no se obscrva diferencias estadiacutestishy
cas entre meacutetodos
Un anaacutelisis maacutes exhaustivo que evaluacutee la uniformishy
dad del valor de la prevalencia de infeccioacuten tubershy
culosa al interior de cada aacutembito geograacutefico se
efectuacutea mediante el anaacutelisis estratificado en el preshy
sente anaacutelisis tanto los colegios de Lima y Callao
asiacute como los de Provincias fueron estratificados seshy
guacuten el valor de la prevalencia observado en cada
saloacuten mediante la teacutecnica estadiacutestica de Clustering
por el meacutetodo euclideano Se construyeron tres esshy
tratos para ambos lugares
En los Graacuteficos 9 10 Y 11 se presentan las estimashy
ciones de prevalencia por cada meacutetodo y en cada
graacutefico se desagrega por estrato y por antecedente
de BCG Como se deduce comparando los intervashy
los de confianza entre los estratos existen diferenshy
cias estadiacutesticamente significativas maacutes no asiacute enshy
poiacutent out that the pre de1( ( In Limd cinc Callao 1
statistiacutecally hiacutegher than thlt 11 proinces
Regardess of the metfiexclod uecl the prehlence Vd
ue for Lima and Callao WdS iexclt)()ut BU) and 9
According to the methorl tatisiea diacutefferences weshy
re nol ovserverl as rleduced ~vhen compdring thell
respective conlidence inlerlas f fowe er in the
ase ol provine es the eifimdte WdS diHfrent regarshy
ding the method used rallging trom (30 0 tr
or 38SI_ As ~uggeted JI- dilfelent docushy
ments a reasonabe viexclJue lo he dssumed in tJi Cdshy
se would ve lhe vaue estimated hlsed on the 1111shy
rror techniacuteque or the more viu t hich a e
38S
The remarkabe dilfertlCl lound helwee1 sc hoo
in Lima and Callao cornpared lo th(N 01 provinee
as well as the dilferencf reuting IrO17 carrying out
lhe surveys at ditferent time make iacutet diacutelfiacutecut to
group the information as a ~ Joe for estimating ndshy
tiacuteona vaues As a reference Tdbt S shos the nashy
tiona prevaence estimdtes vhich ranges from 4o
to S As was the case tur Lima and Callao no stiexclshy
tistica differences were observed between metshy
hods
A more exhaustive method liJat evauates the stanshy
darization of lhe prevaencf v1lue ol tuberculosiacutes
infectiacuteon wiacutethin each geo[ifaphical area iacutes carried
out hy means of the stratitled analysiacutes For purposhy
ses of tnis analysis the schoos from Lima and Cashy
llao as well as those from proviacutences were stratified
according to lhe prevaenu vauf observed in each
classroom using the clustering eueidean method
statiacutestica technique Three strata were buit in both
places
Prevalence estimates tur eaeh method are shown
separately in Graphiacutecs 9 10 and iexcl iexcl Estimates are
rpJCgtPrJ per stratum and BCG history in each
graphiacutec Siacutegniacutefiacutecant statistical ditferences can be
found when comparing the confiacutedence intervas
among strata Thiacutes difference is not observed iacuten
vaccinated students compared to those who were
not vacciacutenaled wiacuteth BCG These ditferences
hetween strata evidence thal prevaence in Lima is
not standard but on the contrar that major dHfe-
Prevalence and annual nsk 01 mtection by tuberculOSIS iacuten schooi students 01 LimamiddotCallao and Provlnces
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
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tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study of tuberculin
sensitivity in a Pueblo Joven Am J Trop Med
Hyg 1992 47(6)721-729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushy
berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
Bol of Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol
44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituherculosa y resshy
puesta a tuherculina en el Valle del Mamara observaciones en escolares universitarios y reshyclusos (TO-0032)
47 Getchell Ch Gilrnan J Ureta G Ruiz-Hidobro E Gilman R Basic epidemiology of tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study oi tuberculin sensitivity in a Puehlo Joven Am J Trop Med Hyg iexcl 992 47(6)72 7 -729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
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culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J Tuberc Lung Ois 227-36 1998 Jan
45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
biental inmediato de los e~( olare quP iundamenshy
talmente seriacutea su (asa par) el lstrato 11 el RAIT
estuvo alrededor de 1 J) Y para pi estrato 111 estuvo
alrededor de O6yo
En los Graacuteficos 19 20 Y 21 lte preentan los valorps
del RAIT correspondiente~ d los E~trat()s de la proshy
vincias separados seguacuten el meacutetodo utilizado para
estimar la prevalene ia Para el eslrato I el RAIT rEshy
giacutestra valores mayores a 2 y similar al observado
para el estrato I dE Lima I)ara el pstrato 1I el RAIT
estuvo dependiendo del estrato eltre 09 y 1 A Y
para el 111 estuvo alrededor del O2J)
ARIT Vdluf rOl slralLllJ I dI lugJ( Ih111 2 d)(i
similar to those obsen e(1 (J trdlUi) I 11 I irrn
ARIT values 101 stratw n le I( hd 11 9 1I1cl iexcln
depencliacuteng on Ihe sIl aUf)) 41 t middotlttiacutel1led 02
Vd Iue Wd5 obta Ined 101 fr 1tu ll1 1
Prevalence and annual riacuteSK 01 infectiacuteon by luberculosI5 iacuten schoo students 01 UmamiddotCallao and PrOVInCes
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
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sis in Peru A prevalence study oi tuberculin sensitivity in a Puehlo Joven Am J Trop Med Hyg iexcl 992 47(6)72 7 -729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
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trol 44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
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45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
11 en escolaes Lima-Calao
DISCUSION
El presente estudio a diferencia de los realizados
anteriormente tiene como propoacutesito constituirse
en una evaluacioacuten de la situacioacuten epidemioloacutegica
de la tuberculosis a nivel nacional aplicando rigushy
rosamente los procedimientos y metodologiacuteas de
recoleccioacuten validacioacuten y ilnaacutelisis de los datos En
tal sentido fueron examinados tres aspectos
iacute) El primero corresponde a la representatiacutevidad de
la muestril la cual podriacutea estar afectada por divershy
sos factores como podriacutean ser el inapropiado uso
de procedimientos aleatorios en la seleccioacuten de los
suiacuteetos marcos muestra les desactuillizados y perdishy
das significativas de suiacuteetos bien sea por rechazos
o ausencias Los dos primeros se logran minimizar
con una adecuada capacitacioacuten de los encuestadoshy
res y supervisioacuten del trabajo de campo pero el uacutelshy
timo es el maacutes difiacutecil de controlar y maacutes bien se (valuacutea en que medida IJS peacuterdidas pueden afectar
la representatividad en el presente estudio la peacutershy
dida de suietos atribuibles a rechazos y Jusencias
no fue mayor al 10deg pero sumado con las ausenshy
cias el porcentaiacutee de peacuterdida fue ligeramente infeshy
rior al 30Yo este porcentaje podriacutea estar afectando
la representatividad en PI supuesto que los casos
perdidos sigan un patroacuten de seleccioacuten asociado al
riesgo de infeccioacuten por TBC Este aspecto se evaluoacute
comparando los sujptos con datos completos resshy
pEcto al de los incmnpletos (rEchazo ausente) en
( uanto se refierp a promedios de edad porcentaje
de varones porcentaje con BCG y se evaluacuteo meshy
diante anaacutelisis de agregacioacuten si la peacuterdida de sujeshy
tos teniacutea un patroacuten de agregacioacuten geograacutefica a nishy
VEl de provincias distrito y colegio no se demosshy
troacute diferencias estadiacutesticamente significativas ni
tampoco patrones dE agregacioacuten lo cual indica
que la peacuterdida de sujetos no estariacutea afectando la reshy
presentatividad y por tanto no se estariacutea introdushy
ciendo un sesgo en la estimacioacuten de la prevalencia
v del RAIT
i i) El segundo aspecto corresponde a evaluar en
queacute medida la pre( iSloacuten de los estimados se estashy
riacutean afectando por la~ peacuterdidas observadas o por
insuficiencia del tamarlo de muestra previsto Para
pstos efectos J partir de 10lt datos registrados se es-
DISCUSSION
The purpose o( tlis study as opposed to those doshy
ne previously is to evaluate the epidemiologic sishy
tuation o( tuberculosis iacuten Peru rigorously applying
procedures and methodologies (or data recoffecshy
tion validatiacuteon and analysis In this regard three
aspects were examined
iJ The (irst is the representa tivity o( the sample
which could be a((ected by several (actors such as
the inappropriate use o( aeatorl procedures in the
selection of the subjects out-dated sampe (rameshy
work and signi(icant Josses o( subiect due fo either
reiections or absenteeism The (irst two can be mishy
nimized with adequate training o( the interviewers
and supervision of (ield work however the latter is
the most difficut to control ane we are evaluating
the in which losses can a((ect representatishy
vity In the current studV loss 01 subjects pertaining
to rejections or ahsenteeism WilS no more than 10
bul adding absenteeism the percentage of loss was
slightly less than 30 this percentage could a((eet
representativity in so far as lost cases foffow a
tion pattern associated with risk o( infection by TB
This aspeet was evauated by comparing the subshy
jeets wiacuteth complete data against those that were inshy
complete (rejection absenteeism) regardiacuteng averashy
ge age percentage of males and percentage with
BCC and an analysis by aggregation evaluated
whether the loss o( subjects had a geographic agshy
gregation pattem in the provinees district or
school No significant statistic differences appeashy
red or aggregation patterns whiacuteeh indica tes that
the loss of subjects is not a((eeting represen tativity
and therefore a bias is not being introduced in (he
estimated prevalence and ARIT
ii) The second aspect is the evaluation of the degree
in which the precision o( the estimates is being a(shy
fecled by the losses observed or by the insufficient
size o( the foreseen sample In this regard slemshy
ming from the data registered the variance o( the
prevalence of infection by TB was estimated consishy
dering the strategy ofcluster sampling with this dashy
ta the size o( the sample was recalculated Thus in
lhe case of Lima the programmed sample was
much larger than required while in the case o( proshy
Prevaence afio annua risk olmfecllcr [1 tuberCUlOSIS mschool s1udenls 01 LimamiddotGanao aM Provinces
11 de infeccioacuten por tuberculosis en escolares Uma-Gallao rPvincias
BIBLlOGRAFIA
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in children under 1 year vaccinated at birth
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Peruvian central lungleRev Peru Epidemiol
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11 Evaluation of the efficacy of antitubercular vacshy
cinatiacuteon wiacuteth BCG by as study of cases and
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pulm salud puacuteblica 1984 45(1 )11-7
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Influence oi the BCG vac cine in the first year of
life on the tuberculin results at school age Meshy
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pa UNSA iexclIay 987
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10 Accinelli R Carcelen A Gazzolo D The tubershy
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11 Evaluation of the efficacy of antitubercular vacshy
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12 Arantes R Nardy Me Nogueira A Weiler G
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2 OP5 El control de la tuberculosis en las Ameacuteshy
ricas Boletiacuten Epidemioloacutegico 199819 1-8
3 Saacutenchez M Epidemiologiacutea de la TBC infantil
en el Peruacute Rev Peru Epid 1986 1(1)16-26
4 Pacheco C Vaecine of the Calmette and Gueshy
rin baeillus In Mexieo Secretariacutea de Salud
Subsecretariacutea de Coordinaeion y Desarrollo
Vacunas ciencia y salud MexicoDF Secretashy
riacutea de Salud 1992187-201
5 Ferebee SH Controffed ehemoprophylaxis trishy
als in tubereulosisA general review Advances
in Tuberculosis Research 19691728-106
6 Nuntildeez E Demand of vaccines in an immunishy
zation program Guatemala Bol Oficina Sanit
Panam 198598(3)236-43
7 Milen M Scars iacutenquiacutery of BcC vaccination
in children under 7 yeal vaceinated at birth
Rev argento tuberc enfermedades pulm salud
puacuteblica 198445(4) 17 -23
8 Cerna A Diaz R Pinelo E Tuberculosis infanshy
til formas cliacutenicas V parc1metros diagnoacutesticos
Acta Med Peru 198613(4)32-35
9 Cano G Verauzco f Turrubiarte A Tuberculoshy
sis in the Northern zone of the eountrvEpideshy
miologieal predictiacuteons and operative strategies
Salud puacuteblica Mex1981 23iacute2)159-78
10 Aecinelli R Carcelen A Gazzolo O The tubershy
eulous iacutenfeetiacuteon in 2 native communities in the
Peruviacutean cetral iexclungleRev Peru Epidemiol
1
11 Evaluatiacuteon of the effiacutecacy oiacute antitubercular vacshy
cination with BCG by a tudy of cases and conshy
trolsRev arent tubere enfermedades pulm
salud puacuteblica 7984 45(1) 11 -7
12 Arantes R Nardy MC Nogueira A Weiler C
Int7uence of the BCG vaccine in the first year of
life on the tubereufin results at school age Meshy
dicina Ribeir Preto 199023(4)232-41
73 Calvete C Dominguez G lrurzun R Nde Evashy
luation of the protective effect of BCG vaccinashy
tion Bol Oficina Sanit Panam Mar
1986100(3UOO-8
14 Roberto S Ddm HG Ten Etfectiveness of BCG
Prevaenee and annuai IIsk 01 mfeetion by tuberculosis In school students 01 Uma-Calao and Provinces
vaccination evaluated hy mpam of the case
control method in Buenos ires Argentina
Bol Oficina Sanit Panam 1988104(5)440-9
15 Perez Luis DSuze C Slmpson C Vaccinate
Program evaludtion with two differen methods
in the Estado iueva Esputd Cuad Ese Salud
Puacuteblica 1987(0)1 S-i2
16 Colditz GA y col Eficacia de 11 vacuna BCG en
la prevencioacuten de la tulwrculo-is Meta-anaacutelisis
de la literatura puhlicada Jama
1994271 (9)69(-702
17 Styblo K Epidemiologiacutea de Id TBC Boletiacuten de
la Unioacuten Internacional Contrl la Tuberculosis
197853(3)145-155
18 Olvera R Jimenez A Rodriacuteguez S Tuberculin
sensitivity in rural population in Jalisco Reacutev
Inst Nae Enfermedad(s Resplr 19936(2)81-7
19 Arantes G Nardy S Nassar J The trend in the
risk of tuberculosus infection in an area with
wide coverage with BCG vace ination Rev saushy
de publica 198519(2)95-10
20 Daniel TM The inmunology of tuberculosis
Clin Chest Med 1980(1 )189-201
21 Alonso L Gorodner L Mingo E Benzoni C
Mangiatierra M Immunologic answer to mycoshy
bacterium opportunist in the subtropical area of
the Silver Basin (Argentine) Bol Inst Patol Reg
199013 (14)22-27
22 Zhang LX y col Tubercle and Lung Disease
197576(2)100-103
23 Bahamonde L Lora M Miyashiro J Priale Carshy
los BCG immunized children PPD evaluation
until first year old Chest 1994106 (3)690shy
692
24 Cesare L Tuba N Coates V PPD turnover in
adolescenls Peacutecliatr mod 5e1198722(8)253shy
8
25 Ribera N Sansari W Jorge F Response lo tubershy
culin test (PPD) in school childrenArch doshy
mm Pediatr 1986 22(1 )5-8
26 Soto V Castillo H Tuberculinic reaction in
BCG vaccinated children one 10 four
years Acta med Peru 199216(3)158-62
27 Gloyd S Lopez L Mercadel F Durning J Risk of
infection by Mycobacterium Tuberculosis in Jashy
lisco Mexico Bol Oficina Sanit Panam 1991
111 (5)393-401
28 Styblo K Epidemiologiacutea de la TBC Boletiacuten de
vaccination evaludfed h means or the case
control method in Buellos Ams Argentina
Bol Oficinl Sanit flndll 1988 I 041S)440~9
75 Perez Luis OISuze e Sdmpsoll C Vaceinatf
Program evaluation wiexclfh tvo different method~
in the Estado Nueva Esparta Cuad Ese Salud
Puacuteblica 7987(50)7)-12
16 Colditz CA y col Ucal id de Id vclcuncl BCG (1)
la prevencioacuten de la tubNculosis metd-dnalisi~
de la literatura publicada Jal7ld
1994171 (9698--O
17 Styblo K EpiacutedemOlofld de la me Boletfn d(middot
la Unioacuten Internaciollal (ontrd Id Tuherculosiacutes
97853(31 145-155
8 Overa R Jimenez A Roddguez S Tuberculin
sensitivity in rural popuation iacuten Jalisco Reiacute
Inst Nac Enfermedades Respir 1993h(1)81
19 Arantes C Nardy S Ndsar The trend in the
risk of tuberculosus iacutenfectiacuteon in an area witll
wide coverlge with BCG vaccination Rev SdU
de publica 198519(2)9-101
20 Daniel Tfv1 lhe inmungy 01 tuherculosiacute
Clin Chest Med 1980(1) 1B9-10 l
27 Alonso Corodner L Y1ingo E Benzoni e Mangiatierra M Immulgiacutec answer lo mycoshy
bacterium opportunist in rhe subtropical iquestiexclrea ni the Siver Basiacuten (Argeltine) Bol Inst Patol
199013 (1421-27
22 Zhang LX y col Tulwr( le and LUJfi Oiseas
197576(2) 1 00-1 03
23 Bahamonde JI Lora M Miacuteyashiro J Pliale Cushy
los BCC immunized children PPO evaluation
unti first year old Chest 1994 06 (369Jshy
692
14 Cesare L Tuba N Coafes PPO (umover in
adolescents Pediacuteatr mod Ser 1
8
25 Ribera N Sansari lV Jorge F Response to tuhershy
culin test (PPOI iacuten school childrenArch doshy
mino Pediatr 1986 D( 1 )5-8
26 Soto V Castillo H Tubfculiacutenic reactiacuteon in
BCC vaccinated chiacuteldren dged one to four
years Acta med Peru 99216(3)158-62
27 Cloyd 5 Lopez L Mercade GOuming J Risk of
infection by Mycobacteriacuteum Tuberculosis in lashy
lisco Mexico Bol Ofiacutecina sanit Panam 1991
111 (51393-40
28 styblo K Epidemiacuteologiacutea de a TBe Boletiacuten de
Prevaence and annual risk 01 infection by tuberCUlOSIS In Schoot stu1ents af UmamiddotCatlao and Provinces
11 Prevalencia y riesgo anual de Infeccioacuten por tuberculosis en escolares LimamiddotCallao yProvincias
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
197[353(3)145-1 SS
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Guidelines
for estimating the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of childreli International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
mientos de Salud del aacuterea Hospitalaria NV H
Cono sur de Lima fesis de Maestriacutea Universishy
dad Peruana ClVetano Heredia Mar 1984
) 1 Carciacutea E Casanova W Llanos G Calderoacuten D
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
Iquitos Revista SVIic ios Sanidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1 CJ88 49(1) 107-12
)2 Chan 1 Prevalencia ele Infeccioacuten Tuberculosa
en las Internas del Hoglr de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad resis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Clyltano Heredia 1992
n Rey de Castro L ( Hcelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosl en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Rev md hered Mar 1992
3(1 )1 9-21
34 Diacuteaz J Prevalencia d TBC en sintomaacuteticos
respilmiddot1IclrlOS Re pelu medo trop 1991 55Sshy
6
IS Barriga S Bonifaclo C fstudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevllencil de tuberculosis pulmonar
en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
no Heredia 19CJ1
lB DilZ J Causa de CrW( torac ioacuten hemoptoica y
hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Cuidelines
for estimatinu the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of cJildren International Union Against
Tuberculosis and Lung oisease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
mientos de Salud del area Hospitaaria Nordm 8 Coshy
mo sur de Lima Tesis de Maestriacutea Universidad
Peruana Cayetano Heredia Mar 1984
3 l Carciacutea E Casanova W Llanos G Caderon 0
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en escolares de la ciudad de
Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1988 49(1) 107-72
3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Cayetano Heredia 1992
35 Rey de C1Stro J Careelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study of tuberculin
sensitivity in a Pueblo Joven Am J Trop Med
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42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushy
berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
Bol of Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
trol
44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituherculosa y resshy
puesta a tuherculina en el Valle del Mamara observaciones en escolares universitarios y reshyclusos (TO-0032)
47 Getchell Ch Gilrnan J Ureta G Ruiz-Hidobro E Gilman R Basic epidemiology of tuberculoshy
sis in Peru A prevalence study oi tuberculin sensitivity in a Puehlo Joven Am J Trop Med Hyg iexcl 992 47(6)72 7 -729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
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culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J Tuberc Lung Ois 227-36 1998 Jan
45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
in the prevention of childhood tuberculosis a case control study in Nagour India Southeast Asian J Trap Med Public Health 29285-8 18
Jun 47 Oficina Estadiacutestica Informaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
vaccination evaluated hy mpam of the case
control method in Buenos ires Argentina
Bol Oficina Sanit Panam 1988104(5)440-9
15 Perez Luis DSuze C Slmpson C Vaccinate
Program evaludtion with two differen methods
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23 Bahamonde L Lora M Miyashiro J Priale Carshy
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692
24 Cesare L Tuba N Coates V PPD turnover in
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8
25 Ribera N Sansari W Jorge F Response lo tubershy
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BCG vaccinated children one 10 four
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27 Gloyd S Lopez L Mercadel F Durning J Risk of
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lisco Mexico Bol Oficina Sanit Panam 1991
111 (5)393-401
28 Styblo K Epidemiologiacutea de la TBC Boletiacuten de
vaccination evaludfed h means or the case
control method in Buellos Ams Argentina
Bol Oficinl Sanit flndll 1988 I 041S)440~9
75 Perez Luis OISuze e Sdmpsoll C Vaceinatf
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in the Estado Nueva Esparta Cuad Ese Salud
Puacuteblica 7987(50)7)-12
16 Colditz CA y col Ucal id de Id vclcuncl BCG (1)
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de la literatura publicada Jal7ld
1994171 (9698--O
17 Styblo K EpiacutedemOlofld de la me Boletfn d(middot
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8 Overa R Jimenez A Roddguez S Tuberculin
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Inst Nac Enfermedades Respir 1993h(1)81
19 Arantes C Nardy S Ndsar The trend in the
risk of tuberculosus iacutenfectiacuteon in an area witll
wide coverlge with BCG vaccination Rev SdU
de publica 198519(2)9-101
20 Daniel Tfv1 lhe inmungy 01 tuherculosiacute
Clin Chest Med 1980(1) 1B9-10 l
27 Alonso Corodner L Y1ingo E Benzoni e Mangiatierra M Immulgiacutec answer lo mycoshy
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199013 (1421-27
22 Zhang LX y col Tulwr( le and LUJfi Oiseas
197576(2) 1 00-1 03
23 Bahamonde JI Lora M Miacuteyashiro J Pliale Cushy
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unti first year old Chest 1994 06 (369Jshy
692
14 Cesare L Tuba N Coafes PPO (umover in
adolescents Pediacuteatr mod Ser 1
8
25 Ribera N Sansari lV Jorge F Response to tuhershy
culin test (PPOI iacuten school childrenArch doshy
mino Pediatr 1986 D( 1 )5-8
26 Soto V Castillo H Tubfculiacutenic reactiacuteon in
BCC vaccinated chiacuteldren dged one to four
years Acta med Peru 99216(3)158-62
27 Cloyd 5 Lopez L Mercade GOuming J Risk of
infection by Mycobacteriacuteum Tuberculosis in lashy
lisco Mexico Bol Ofiacutecina sanit Panam 1991
111 (51393-40
28 styblo K Epidemiacuteologiacutea de a TBe Boletiacuten de
Prevaence and annual risk 01 infection by tuberCUlOSIS In Schoot stu1ents af UmamiddotCatlao and Provinces
11 Prevalencia y riesgo anual de Infeccioacuten por tuberculosis en escolares LimamiddotCallao yProvincias
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
197[353(3)145-1 SS
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Guidelines
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dad Peruana ClVetano Heredia Mar 1984
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Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
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)2 Chan 1 Prevalencia ele Infeccioacuten Tuberculosa
en las Internas del Hoglr de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad resis de Bachiller Unishy
versidad Peruana Clyltano Heredia 1992
n Rey de Castro L ( Hcelen A Infeccioacuten yenfershy
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6
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en escolares de 7 t q 1110S en Caman Arequipa
UNSA May llJH7
lb Campano W htLlcllo dp riesgo de iniacuteeccioacuten y
prevalencid elc tllllCIC ulosis pulmonar en nintildeos
tuber( ulino-positio de 7 a 9 antildeos de edad
Lrequipamiddot 1CJHb requlpl UNSA 1987 97
7 Cuerrero ( Defi( ien( idS administraivas en el
aumento de la tuhpl 1I1osis en Ancash Lima
Tesis en Maestriacutel Jllivelsidad Peruana Clyetashy
no Heredia 19CJ1
lB DilZ J Causa de CrW( torac ioacuten hemoptoica y
hemoptisis en vi (tntlo meacutedco Naval CMST
1994-1996 Liml Universidad Peruana Cayeshy
iexclmo Heredia 1C)()()
9 Aguilar R Riesgo dllUdl de infecioacuten tuberculoshy
sa y su tenclencil pvollltlva en escolares de 6 a
9 antildeos en los distl itos de Trujillo y El Provenir
Trujillo - [enl 1ltJH7 -1993 Lima Tesis en
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
7 97853(J) 745-755
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Cuidelines
for estimatinu the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
sample of cJildren International Union Against
Tuberculosis and Lung oisease 1995
30 Reyes M Prevalencia de tuberculosis pulmoshy
nar en consultantes de primera vez a Establecishy
mientos de Salud del area Hospitaaria Nordm 8 Coshy
mo sur de Lima Tesis de Maestriacutea Universidad
Peruana Cayetano Heredia Mar 1984
3 l Carciacutea E Casanova W Llanos G Caderon 0
Rios N Orrillo S Prevalencia de infeccioacuten por
Bacilo de Koch en escolares de la ciudad de
Iquitos Revista Servicios Smidad de las Fuershy
zas Policiales Ene-Jun 1988 49(1) 107-72
3 Chan J Prevalencia de Infeccioacuten Tuberculosa
en las InternlS del Hogar de Menores Nuestra
Sentildeora de la Caridad Tesis de Bachiller Unishy
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35 Rey de C1Stro J Careelen A Infeccioacuten yenfershy
medad tuberculosa en trabajadores de un Censhy
tro de Salud Re~ md hered Mar 7992
3(7)79-27
34 oiacuteaz Prfvalencid de TBC en sintomaacuteticos
respiratorio Re peru medo trop 7997 555shy
6
35 Barriua S Bonifacio C Estudio de riesgo de inshy
feccioacuten y prevalencil de tuberculosis pulmonar
en escolare de 7 el () antildeos en Camanaacute Arequishy
pa UNSA iexclIay 987
36 CamplIlo W Estudio de riesgo de infeccioacuten y
prevalell ia cle tulJerculosi pulmonar en nintildeos
tuherculino-Iositivo de - 1 9 antildeos de edad
Arequipa - i3b Arequipa UNSA 7987 97
37 CuerrfO C [)efh ien( ias administrativas en el
aumento de la tLlberculosi en Ancash Lima
Tesis en Mattriacuted LIliVfrsiclld Peruana Cayetashy
no Hfredia 1993
38 oiaz Caults de epfctorCioacuten hemoptoica y
hemoptisis liJ f1 centro IlJ(dico Naval CMST
7994 7996 I inll llniver~idad Peruana Cayeshy
tano Heredid 7996
3ltJ Auuilar R Riesgo anual de infeccioacuten tubercushy
losa su tendenCIa tvolutivd en escolares de 6
a ltJ alJOS en los distritos de Trujillo y El Proveshy
nir Trujillo - Peru 987-1 (J93 Lima Tesis en
Prevalence and annual nsk 01 mlectlor ty tuberculOSIS mschool students 01 Lima-Callao and Provinces
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
dia 1996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituberculosa y resshy
puesta a tuberculina en el Valle del Mantaro
observaciones en escolares universitarios y reshy
clusos (TO-0032)
41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
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sensitivity in a Pueblo Joven Am J Trop Med
Hyg 1992 47(6)721-729
42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushy
berculina en escolares de Pacasmayo Peruacute
Bol of Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
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44 Hong YP et al The seventh nationwide tubershy
culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J
Tuberc Lung Ois 2 27 -36 1998 Jan
45 Miret et al The Tuberculin Test in BCG-vaccishy
nated individuals Arch Bronconeumol
34421-419980ct
46 Zodpey et al Efectiveness oiacute BCG vaccination
in the preventiacuteon of chiacuteldhood tuberculosis a
case control study in Nagour India Southeast
Asian J Trop Med Public Health 29285-8 18
Jun
47 Oficina Estadiacutestica Iniacuteormaacutetica Ministerio de
Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 1995shy
1997
Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshydia 7996
40 Bernardo R Vacunacioacuten antituherculosa y resshy
puesta a tuherculina en el Valle del Mamara observaciones en escolares universitarios y reshyclusos (TO-0032)
47 Getchell Ch Gilrnan J Ureta G Ruiz-Hidobro E Gilman R Basic epidemiology of tuberculoshy
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42 Jaramillo A Dios R Eliacuteas A Respuesta a la Tushyberculina en escolares de Pacasmayo Peruacute Bol oi Sanit Panam 1989107(5)388-394
43 WHO Report 1999 Global Tuberculosis Conshy
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culosis prevalence survey in Korea 1995 Int J Tuberc Lung Ois 227-36 1998 Jan
45 Miret et Al The Tuberculin Test in BCG-vaccishynated individuals Areh Branconeumol
34421-4 1998 Oet 46 Zodpey el Al Efecliveness oi BCG vaccination
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Salud Estadiacutesticas de mortalidad Peruacute 7995shy
7997
Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis ACDIMINSAIf
11 Prevalencia y riesgo anual de Infeccioacuten por tuberculosis en escolares LimamiddotCallao yProvincias
la Unioacuten Internacional Contra la Tuberculosis
197[353(3)145-1 SS
29 Bleiker M Sutherland K Styblo K Guidelines
for estimating the risks of tuberculous infection
from tuberculin test result in a representative
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Tuberculosis and Lung Disease 1995
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Bacilo de Koch en e~colares de la ciudad de
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41 Getchell Ch Gilman L Ureta G Ruiz-Hidobro
E Giacutelman R Basic epidemiology oiacute tuberculoshy
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Prevaence and annua risk 01 ineetion by tuberculOSIS in school students 01 UmamiddotCallao and Provmces
NOTA El presente estudio fue financiado con fondos del Tesoro Puacuteblico del MINSA del Programa
Global de Tuberculosis de la OMS y del ProyectoApoyo al Programa Nacional de Control
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Maestriacutea Universidad Peruana Cayetano Hereshy
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