Title 真性半陰陽の4例

Author(s) 佐野, 克行; 寺島, 和光; 田中, 祐吉; 佐々木, 佳郎

Citation 泌尿器科紀要 (1995), 41(1): 73-77

Issue Date 1995-01

URL http://hdl.handle.net/2433/115424

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿紀 要41・73-77,1995 73

真 性 半 陰 陽 の4例

神奈川県立こども医療センター泌尿器科(部 長=寺 島和光)

佐野 克 行,寺 島 和 光

神奈川県立こども医療センター病理科(部 長:佐 々木佳郎)

田中 祐 吉,佐 々木 佳 郎

FOUR CASES OF TRUE HERMAPHRODITISM

Katsuyuki Sano and Kazumitsu Terashima

From the Department of Urology, Kanagawa Children/ Medical Center

Yukichi Tanaka and Yoshirou Sasaki

From the Department of Pathology, Kanagawa Children/ Medical Center

We report four cases of true hermaphroditism. The first patient (legal sex female, karyotype of 46, XX/46, XY, bilateral ovotestis) was changed to a male at 2 years old. The second patient

(karyotype of 46,XX/47, XXY/48, XXYY, hypospadia, and right undescended testis) was referred to us at 6 months old, and turned out to have a uterus, an ovary on the left side and a testis on the right side. The third patient (6 months old, karyotype of 46, XX/46, XY, hypospadia) had an ovotestis on the right side and a testis on the left side. The fourth patient (1 year and 6 months old, a karyotype of 46,XX, hypospadia) had bilateral ovotestis. All four patients showed a variety of responses of testosterone to human chorionic gonadotropin stimulation. They were

grown as males. It is difficult to treat a case of true hermaphroditism including determination of sex. We

should consider the results of chromosomal analysis, hormone values, imaging studies and histol-ogy of gonads, and determine approapriate sex.

(Acta Urol. Jpn. 41: 73-77, 1995)

Key words: True hermaphroditism, Mosaic, Ovotestis

緒 言

外性器 の異常を伴 う性分化異常症には多 くの原因が

考え られ る.こ れ らの うち,1個 体 の内に精巣 と卵巣

を合わせ持つ ものを真性半 陰陽 とい う.世 界では400

例を越 える報告が集計 されているが1),本 邦では1991

年9月 までに155例 が集計 され ている2}4).わ れわれは

当セ ンターで経験 した4例 を報告 し,そ れ らについて

考察す る.

症 例

症例1:1982年12月 生れ.妊 娠,分 娩に異常な し.

生出時 には強度の尿道下裂 と精 巣を触れ なか ったため

女児と診断 され,届 け出 られた.し か し染色体検査で

疑 問を持たれ(結 果に関 しては情報 な し),そ の後十分

なフ ォローが されずに2歳 まで成長 して しまった.そ

の後,当 セ ンタ ーに紹 介 され,医 師 の 意 見 書 に よ り男

性 に 性 転 換 した.初 診 時 の 外 性器 をFig.laに 示 す,

腹 側 に 強 く湾 曲 した 陰 茎 に強 度 の尿 道 下 裂 を 伴 う.ま

た,陰 嚢 は 陰 唇 に類 似 した形 で,内 部 に 性 腺 を触 れ な

か った.尿 道造 影 でutriculus(男 子 小 子 宮)様 の構 造

は 見 られ なか っ た.末 梢 リンパ球 に よる染 色 体 検査 は

46,XY:70%,46,XY:30%の モ ザ イ ク で あ っ た

(Giemsa-trypsin-Gband(GTG)法 お よびquina-

crine-fluorescent-Qband(QFQ)法 の 併 用.以 下

3例 も 同様).テ ス トス テ ロ ンは14.8ng/d1,hCGに

は軽 度 反 応 して100ng/dl以 上 の上 昇を 見 た(正 常 は

150ng/dl以 上 の上 昇).1986年6月19日,右 鼠 径 部

性 腺 生 検+尿 道 形成 術.独 立 した 性 腺様 の構 造 が2個

見 られ たが(Fig.lb),一 方 は繊 維 化 して お り,他 方

に は精 細 管 様 構 造 と卵 巣 の原 始 卵 胞 が 散 在 して い る構

造 が見 られ た(Fig.lc).同 年12月9日,尿 道 形 成 術

74

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泌尿紀要41巻1号1995年

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麟難鑛叢 灘.

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Fig.1.(Patientl)a:Extemalgenitaliare-

vealedventrallycurvedphalIusandscro-

tumsimilartotheIabiamajora.There

wasnothingpalpableinthescrotum,b:

Rightgonad,Thinarrowshowed丘brous

tissue.Thickarrowshowedthestructure

similartogonad.c:Histologyofthe

rightgonadshowedscatteredprimordial

folliclesandimmatureseminiferoustu-

buleswitha丘brousbackground.(hema-

toxylinandeosin-HE,×200)

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乾鑑謡

の際に右性腺摘除,1990年8月21日,左 性腺生検+陰

嚢形成術.左 はほぼ正常 と見 られる精 巣の先端に硬 い

腫瘤状の ものがあ ったために調べたが,こ れは卵 胞を

持 つ卵巣組織であ った。結果 として この個体は両側に

それぞれ精巣 と卵巣を合わせ持 っていたことになる.

症例2:1989年3月 生れ.戸 籍 上は男,妊 娠,分 娩

に異常 な し.尿 道下裂 と左停留精 巣のため6カ 月時当

科 に紹介 された(Fig.2a).右 精巣は陰嚢内に触れた.

染 色体は46,XY=60%,47,XXY:35%,48,XXYY=

5%の モザイ クであ った.画 像診断ではutriculusは

認 め られず,ま たhCGtestに て テス トステ ロンは

ll.2ng/dlか ら181ng/dlと 正常の上昇が見 られた.

1991年6月25日,右 精 巣生検+左 鼠径部性腺摘除+尿

道形成術,右 性腺 は 未成熟 な 精巣 だ った,左 性腺 は

卵 巣 で(Fig.2b),卵 管 と単 角子宮 を 伴い,加 えて

Wolff管 の遺残 と思わ れる精巣上体様 の構造が見 られ

た(Fig.2c).

症例31991年7月 生れ.戸 籍上は男.妊 娠,分 娩

異常な し.尿 道下裂のため他院受診,染 色体異常を指

摘 されて当科紹 介.性 腺は右が鼠径部に,左 が陰 嚢内

に触れた(Fig.3a)。 画像診断上utriculusを 認めな

かった.当 科での検査では46,XY=96.4%,46,XX=

3.6%oであった.hCGに 反応 してテス トステ ロンは13

ng/d1か ら531ng!d1と 有 意 の 上 昇 が 見 られ た.

1993年11月25日 開腹診査+右 鼠径部性腺摘除+左 精 巣

生検+尿 道形成術.傍 前立腺部に盲端に終わる管状物

が見 られ,当 初われわれは,精 管 と考えたが これが後

に組織学的に子宮 と診断 され た.右 性腺は卵精巣であ

った(Fig.3b).一 方,左 は正常 と考え られる精 巣の

組織だ った.す なわち,真 性半陰陽 と診断 された.

症例4=1992年4月8日 生れ.尿 道下裂のため他院

より紹介,性 腺は両側共陰嚢内に触れた.染 色体検査

で46,XXの た め半陰陽を疑 った,な お,染 色体は再

検査 して も,Y成 分が検出で きなか った.妊 娠,分 娩

に異常な し,兄 は正常男子,テ ス トステ ロンはhCG

に反応 して10ng/dlか ら339ng/d1に 上 昇 した.尿

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佐野,ほ か:真 性半陰陽

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Fig.3.(Pat孟ent3)a:Externalgenitalia.Right

sidescrotumwasvacantandrightgonad

waspalpableatsuperficialinguinalan-

nulus.LeftgQnadwaspalpableinscro-

tum.b:Histologyoftherightgonad

showedbothseminiferoustubulesand

primordialfonicles.(HE,×40)

C

Fig.2.(Patient2)a=Externalgenitaliare・

vealednormalappearanceofrightside

scrotumandabsenccofgonadinleft

sidescrotum.b:Histologyoftheleft

gonadshowedmanyprimordialfollicles

andasecondaryfQllicle(leftbottom).

(HE,×200)c:Ductalstructuresrese-

mblingepididymisadjacenttotheleft

gonad,(HE,×100)

道 よ り逆行性に造影 剤を注入す ると,尿 道の後部に大

型の中空臓器が認め られ(Fig.4),わ れわれは これ を

腔 と判断 した.1994年3月29日 開腹診査+両 側性腺生

検.両 側に卵精巣を認めたため,卵 巣部分を可及的に

切除 した.組 織学的には右 には精巣上体,左 には子宮

を推定 させ る構 造が見 られ た.

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Fig.4.(Patient4)Theretrogradeurethro一

vaginQ-cystographyofthefourthpatient.

Itshowed3×3cmroundshapedorgan

posteriortobladdersuggestingavagina.

76

考 察

泌尿紀要41巻1号1995年

性の分 化異常を示す疾患 は20種 類以上が知 られてい

る.異 常には,外 性器の形態 に関す るものか ら,外 に

は見えない性腺,ホ ルモ ンの分 泌,染 色体 な どさまざ

まの レベルがある.こ れ らの診断手順をFig.5に 示

す.実 際の病態 はかな り複雑 であ り,し か も社会的 な

価値判断を伴 うため,多 くの検査結果を総合的に判断

し,家 族の理解 も十分にえてか ら最終的な性の決定を

行 うことが大切である.

われわれの施 設では,こ の ような患老の初診は泌尿

器科,内 分泌科,遺 伝科のいず れかが あた ることが多

い.ま た,出 生直後 の例で新生児科か ら依頼 され るこ

ともある.

真性半陰陽の場合は多 くが尿道下裂や精巣,陰 嚢の

異 常を伴 う,外 性器 の異常が軽度で半陰陽を知 らず に

思春期に到 ると,女 性 化乳房や周期的血尿を きた し,

以前は これを契機 として診断がついた例 も多か った.

性器 以外には 鼠径ヘル ニア が 約半数 の例 に 認 め られ

る.

染色体検査は不可欠 であ るが,真 性半陰陽には男女

いずれ もまった く正常 の染色体像を持 つものが少なか

らず報告 されてお り,こ の検査では必ず しも診断はつ

かない.

従来,鼠 径管以下 まで下降 した性腺 は精巣 の組織を

有 し,テ ス トステ ロソを分泌す る能力があると考え ら

れてきた1).し か し,曲 らの報告2)に よれば対側精巣か

診断の手順

外性器異常(特 に性別不明瞭)

妙

性腺の触診

voidingCG,UG,(VG)

/染 色体検ミ＼ ＼46,XY

//女性型 尿道下裂

上痴精巣女性化症候群

テス トステロンの障害

46,XX

先天性

副腎皮質

過形成

46,XYと

＼ その笠のモザイク性腺、付属器の確認

(開腹診査、生検)

ノ讐卵巣

Y讐索状性腺

男性仮性…/_幽 全

真性半陰陽

Fig.5.Thcprocedureofdiagnos三sforthe

hermaphroditism・

ら十分 なテス トステ ロソの供給 を受 けるこ とに よって

も卵 巣も鼠径部 までの下降は可能である.自 験例2で

も鼠径部 に卵巣が見 られた.卵 巣 と精 巣の触知感 には

差があるとはいえ,性 腺の位置 だけでは,そ の性質 を

予断す る ことはで きない.さ らに,対 側 の精 巣の影響

はWolff管 由来成分の誘導に までお よぶ ことがあ る5)。

性腺 の性質 についてはNlekerkら の報告があ る1).

真性半陰陽の性腺では約44%が 卵精巣,約33%が 卵 巣

で,約22%が 精巣であ る。卵巣は左に約60%,精 巣 は

右に約60%が 存在 し,卵 精巣は右が約60%oで ある.両

側の組 み合わせ は,卵 巣一精巣お よび卵 巣一卵精巣 が

それぞれ約30%ず つ,両 側の卵精巣が約20%,卵 精 巣

一精巣が約10% ,そ の他,不 明が約10%と なっている.

本症 を診断 したのち,ど の ように治療す るかにつ い

ては多 くの問題 があ る.正 常な精巣組 織 と,あ る程度

の陰茎があれ ば,普 通は男性にするほ うが 容易である.

この場 合,共 存す る卵巣組織は完全に取 り除 いておか

ない と思春期 に女性化が生 じることがある,ま た,30

～40%の 例では当初か ら女性化傾向が強い といわれ,

すんな り女性 として成長す ることもある.し か し,外

見上男性で も画像的に しっか りした膣 や子 宮が見 られ

た場合は判断に迷 うことがあろ う.自 験例はすべ て男

性 と して成長 しているが,第1例 は当初女子 として育

てられた.子 宮 や膣が存在 しない個体 に これ らを作 る

のは非常に困難で,現 在の外形を考えれば男性に転換

した方が本人のためであろ うと親に説得 した.こ の よ

うに性転換が必要 と考 えられた例では,自 己の性 的ア

イデ ンテ ィテ ィが確立す る以前に治療を進 めない と,

成 長の過程で精神的な障害を与え ることになる.産 科

医,小 児科医,泌 尿器科医 の慎重な判断が必要 とされ

る所 である.

な お,真 性半陰陽 はmixedgonadaldysgenesis

とは異 なって,性 腺が腫瘍化 しやすい とい う報告はな

い7)が,今 後 も注意深い経過観察が必要であろ う.

結 語

真性半 陰陽の4例 を報告 した.こ の疾患 の治療は,

性の決定とい う問題を含んでいるために難 しいが,外

観のみに とらわれず,染 色体,性 器 の組織,内 部構造

な どのす べてを総合的に判断 して行 うべ きであ る.

文 献

1)NiekerkWAandRetiefAE:Thegonadof

humanhermaphrodites.HumGenet58:117

一エ22,1981

2)曲 人 保,線 崎 敦 哉,山 際 健 司,ほ か:同 側 に 精

佐野,ほ か:真 性半陰陽

管組 織 と陰 嚢 内卵 巣 を認 め た真 性 半 陰 陽.日 泌 尿

会誌82:1959-1963,1991

3)児 玉 光 正,石 川泰 章,辻 橋 宏典,ほ か=46XX一

真 性 半 陰 陽 の1例.泌 尿 紀 要34・1249-1252,

1988

4)竹 崎 徹 福 井準 之 助 芝 伸 彦:真 性 半 陰 陽 の

2例.泌 尿 紀 要22:657-668,1976

5)witJM,QuarteroAo,BazNMA,eta1,;A

phenotypicmalewithtruehermaphroditism

anda46,XX/46,XY147,XXYkaryotype.

ClinGenet31;243-248,1987

77

6)AmraniMandRenoirteP:Hermaphrodi-

smevrai.DiagnTardifChirPediatr31:

279-・283,1990

7)TalermanA,VarpMS,SenekjianE,etaL=

Truehermaphroditewithbilateralovotest量es,

b五1ateralgonadoblastomasanddysgerm量no-

mas,46,XX146,XYkaryotype,andasuccess-

fulpregnancy.Cancer66:2668-2672,1990

(ReceivedonMayl9,1994AcceptedonSeptember9,1994)