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Tipos de isquemia
de las FAV
Jorge X. de Brito
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Fístulas Pequenas: Factor determinante do débito:
Resistência da FAV (α ) r4
Histª Natural: Lentidão do fluxo → Trombose
Fístulas Grandes: O Débito é:
independente do Diâmetro ou de Resistência da FAV
determinado pelas relações das resistências
- no leito vascular periférico,
- na artéria nutritiva,
- na circulação lateral
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Os gradientes de pressão que governam:
O sentido e a intensidade do fluxo
Dependem duma relação complexa entre as
resistências dos componentes básicos da FAV
FAV – Componentes Básicos
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SÍNDROME DE ROUBO,
ISQUÉMIA DA MÃO, OU
SÍNDROME DE HIPOPERFUSÃO ISQUÉMICA DISTAL
PATOGENIA: TRÊS ENTIDADES (ISOLADAS OU ASSOCIADAS):
↓ DO FLUXO ARTERIAL POR DOENÇA OCLUSIVA
(PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE) (CALCIFICAÇÕES)
↑ DO FLUXO ATRAVÉS DA FAV (ROUBO)
↓ DA ADAPTAÇÃO ARTERIAL DO FLUXO COLATERAL
(ATEROSCLEROSE)
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Isquémia da mão no AVHD – Quadros Clínicos:
Isquémia Aguda (Deficit sensitivo-motor)
Neuropatia Isquémica Monomélica (Disfunção sensitivo-
motora severa e aguda qs logo após a construção
do acesso
Isquémia Crónica (Com ou sem lesões tróficas)
Síndr. Isquémico Com edema (etiologia venosa)
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ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO
(ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO)
1. PALIDEZ / ALTERAÇÃO DA COR / OU MÃO FRIA
SEM DOR
2. DOR DURANTE O EXERCÍCIO / DIÁLISE
3. DOR EM REPOUSO
4. ÚLCERAS, NECROSE, GANGRENA
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Foto-pletismografia Digital:
Mão Não-Isquémica: Ondas com Contornos pulsáteis,
Mesmo com redução da amplitude
Mão Isquémica: - Ondas Monofásicas, Achatadas,
- Contornos Aumentam com a
compressão manual da fístula
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Síndrome de Roubo – Estadios III e IV
Fotoplethismografia: pressão arteriais digital ˂ 50 mm Hg
Pressão parcial de oxigénio transcutâneo (tcpO2) ˂ 30 mm Hg
Índice digito (radio) / umeral ˂ 0,6
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ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE
SINDROME DE ROUBO
ÍNDICE DE PRESSÃO SISTÓLICA:
-Pressão da artéria radial ipsilateral relativamente à
-Pressão da artéria umeral contralateral
IPS (P. média) IPS (P. sist.)
Doentes assintomáticos 0,82 0,6
Doentes sintomáticos 0,43
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Síndrome de Roubo – Diagnóstico Diferencial
Síndrome do canal cárpico
Lesões cutâneas de cacifilaxia
Artropatias destrutivas
Infecção local
Algodistrofias
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Isquémias Digitais: Etiologia
Medicamentosa
Causa vibratória ; Trauma repetido
Doenças sistémicas / das recido conjuntivo
Arterite distal juvenil (tabaco +++)
Sind do desfiladeiro cervico-torácico
Sind hiperviscosidade; Sind mieloproliferativos, Trombocitose
FAV
Cardiogénica (Embolia)
Infecciosa; Tumoral
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Síndrome de Roubo – Prevalência
Global 10 %
FAV Radial 2 %
FAV Umeral 28 %
Síndrome de Roubo – Incidência
Anual 8,2 %
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Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)
180 doentes 32,8%
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Sindrome de Roubo (Hospital Amato Lusitano)
Diabéticos Não Diabéticos
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ESTUDO DOPPLER – SÍNDROME DE ROUBO
(H Amato Lusitano)
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FAV de GRACZ
Redução
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ISQUÉMIA DA MÃO: DIAGNÓSTICO
(ANAMNESE E EXAME OBJECTIVO)
FACTORES PREDISPONENTES:
FAV - ARTÉRIA UMERAL
IDADE ; SEXO FEMININO
ANTECEDENTES DE RECONSTRUÇÃO DE FAV EM ARTÉRIAS PERIFÉRICAS
↓ DÉBITO DA ARTÉRIA RADIAL
DIABETES INSULINO-DEPENDENTE DE LONGA DURAÇÃO
HTA CRÓNICA
DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA; DOENÇA CORONÁRIA
LED
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Síndrome de Roubo: Semiologia por Eco-Doppler
Morfologia: Calcificações severas
Pesquisa de estenoses com significado hemodinâmico (↑ velocidade circulatória)
Determinação do Débito do Acesso
Sentido da circulação do fluxo na artéria distal
Testes de Compressão da FAV
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ISQUÉMIA – IMPORTÂNCIA DA
DETERMINAÇÃO DO DÉBITO
ISQUÉMIA COM DÉBITO N OU ↓ :
↓ DOENÇA OBSTRUTIVA
ISQUÉMIA COM ↑ DO DÉBITO
↓ ROUBO DESCOMPENSA LESÕES
DISTAIS
REVASCULA-
RIZAÇÃO
LAQUEAÇÃO (?)
↓ DÉBITO
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ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE
EXAME POR DOPPLER-ESTUDO DO DÉBITO
RELAÇÃO DE DÉBITO DO ACESSO VASCULAR ( RDAV )
Q ( Acesso permeável )
Q’ ( Acesso ocluido )
RDAV 2 HIPODÉBITO
2 RDAV 6 VALOR NORMAL
RDAV 6 HIPERDÉBITO
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Síndrome de Roubo
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FAV Radial
FAV Aberta Compressão FAV
Fenómeno de Roubo
(Hiperdébito Sem Isquémia)
Compressão da Anastomose da FAV restaura o Fluxo arterial
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PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV RADIAL
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PESQUISA DE LESÕES ARTERIAIS DILATÁVEIS – FAV UMERAL
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EM CASO DE FAV PERMEÁVEL
SEM INVERSÃO DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL
LESÕES OBSTRUTIVAS NA ARCADA PALMAR OU NA ARTÉRIA CUBITAL
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Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito
Raro
Compressão da Anastomose AV:
Fluxos distais ↑ ou normalizam
↓
Tratamento:
Laqueação da artéria radial proximal
(justa-anastomótica)
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Laqueação da artéria radial proximal
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Sindrome Roubo - FAV Radial em Hiperdébito
Compressão da Anastomose AV:
Limitada melhoria dos fluxos distais
Tratamento:
Redução isolada do débito é ineficaz.
Pesquisar lesões arteriais
(artérias do antebraço)
↓
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Sindrome Roubo - FAV Radial com Débito Normal
Compressão abaixo da Anastomose AV
↑ ou normaliza os fluxos distais:
↓
DRAL (Distal Radial Artery Ligation)
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Laqueação da Artéria Radial Distal
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FÍSTULA UMERAL (COLATERAIS DE CADA LADO DA ANASTOMOSE):
O FLUXO DA ARTÉRIA UMERAL DISTAL É ANTRÓGRADO
EM AMBAS AS FASES SISTÓLICA E DIASTÓLICA
LESÃO OBSTRUTIVA
FLUXO RETRÓGRADO
(PELO MENOS NA DIÁSTOLE)
EXCEPÇÃO: RAMIFICAÇÃO ALTA DA ARTÉRIA UMERAL
INVERSÃO COMPLETA DO FLUXO NA ARTÉRIA DISTAL
COM FLUXO CONTÍNUO EM AMBAS AS ARTÉRIAS DO ANTEBRAÇO
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Fluxo na Artéria umeral distal:
Antrógrado
Antrógrado na sístole e
Retrógrado na disástole
Retrógrado
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Uma FAV Umeral em caso de ramificação alta da artéria
umeral tem o comportamento hemodinâmico da FAV radial
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FAV UMERAL
FLUXO DISTAL NORMAL (COM FAV ABERTA)
POSSIVELMENTE ISQUÉMIA PODE SER EXCLUÍDA
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FAV UMERAL
FLUXO DISTAL ALTERADO OU AUSENTE
COMPATÍVEL COM ISQUÉMIA
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COMPRESSÃO FAV RESTAURA O FLUXO DISTAL
ISQUÉMIA COM ROUBO
A PERMEABILIDADE DAS ARTÉRIAS DISTAIS ESTÁ CONSERVADA
EM CASO DE DÉBITO ↑ - A SUA CORRECÇÃO
PODERIA DIMINUIR O ROUBO
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COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA O FLUXO DISTAL
ISQUÉMIA COM S. ROUBO ASSOCIADO A
LESÕES ARTERIAIS IMPORTANTES,
( COM LOCALIZAÇÃO PROXIMAL OU DISTAL À ANASTOMOSE )
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COMPRESSÃO FAV: RESTAURA FLUXOS DISTAIS DÉBEIS
NA AUSÊNCIA DE LESÕES PROXIMAIS
LESÕES DOMINANTES: ARTERITES DIGITAIS
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COMPRESSÃO FAV NÃO RESTAURA FLUXOS ARTERIAIS
E ATÉ MESMO O FLUXO PROXIMAL
LESÕES ARTERIAIS PROXIMAIS GRAVES
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MILLER
(Minimally
Invasive
Limited
Ligation
Endoluminal
Assisted
Revision)
Correcção de roubo: 90 a 100 %
Permeabilidade do Acesso
Pós Intervenção: 10 a 40 %
(Revision
Using
Distal
Inflow)
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Distal Revascularization-
Internal Ligation
Proximal Arterio-Venous
Anastomosis
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SINDROME DE ROUBO – ECO-DOPPLER
ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA
Estadio I ou II: Terapêutica Médica / Monitorização
Estadio III ou IV: Baixo débito: APT
Laqueação
Débito Normal: FAV Umeral:
APT
DRIL / PAI
FAV Radial:
DRAL / Embolização da Art Radial Distal
Alto Débito: FAV Umeral:
Diminuição do Débito
Banding / Miller
Distalização da Anastomose
RUDI
FAV Radial:
Laqueação da Art Radial Proximal
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Isquémia Distal – Estadio III ou IV
Compressão da Anastomose AV
↑ Débito Débito Normal ↓ Débito
Recuperação de + - ou +/- + - ou + / - -
Fluxos distais
Estenoses Arteriais - + - ou +/- + Arterite
digital
Roubo + + + + +
TRATAMENTO Redução Redução Revascularização APT Laqueação
do ↑ Débito do ↑ Débito Distal
+ FAV Umeral:
APT DRIL
ou PAI
Laqueação FAV Radial:
DRAL
Embolização
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Isquémia Post-Embólica
Aneurismas parcialmente trombosados;
Coto residual duma FAV ou duma Prótese
↓
Anticoagulantes;
Eliminação Cirúrgica dos Focos embolígenos
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ISQUÉMIA
DE ORIGEM VENOSA:
Lesões distais ou proximais
Embora a estenose venosa seja a complicação
mais frequente do acesso para hemodiálise,
são poucos os casos de aumento de pressões
venosa distal e capilar suficientes
para originarem uma isquémia distal
É nos membros superiores o correspondente da
FLEGMASIA CERULEA DOLENS
Que raramente ocorre nos membros inferiores
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NEUROPATIA ISQUÉMICA NEUROMÉLICA
( POR LESÕES DOS VASA NERVORUM )
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Síndrome de Roubo – Conclusão:
Determinar o débito
Objectivar o roubo
Diagnosticar lesões arteriais e venosas
com informações sobre as pressões e
sobre as suas modificações sob compressão
Diagnostica o Sindrome de Roubo e
Indica a sua correcção terapêutica