5/25/2018 TIFOID

1/15

DEMAM TIFOID

1. Definisi

Demam tifoid adalah penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi dari

Salmonella enterica subspecies enterica serotype Typhi (Epstein, 2006). Demam tifoid

masih merupakan penyakit endemic di Indonesia.

enyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam !ndang"undang nomor

6 tahun #$62 tentang %abah. &elompok penyakit menular ini merupakan penyakit yang

mudah menular dan dapat menyerang banyak orang sehingga dapat menimbulkan %abah

('idodo, 2006).

2. Epidemiologi

ecara global, demam tifoid dianggap sebagai penyakit yang penting dan masih tidak

terlaporkan dengan baik namun prealensinya cukup tinggi di negara berkembang. *ngka

insiden dari demam tifoid di dunia adalah berkisar antara #$+ per #00.000 (ietnam) sampai

$+0 per #00.000 (India) pada tahun 2000 (inha, #$$$- in, 2000). Insiden yang sma /uga

ditemukan di hile, 1epal, outh *frica, dan Indonesia se/ak sekitar # tahun terakhir.

Estimasi insiden demam tifoid berkisar antara #6"33 /uta kasus baru per tahun dengan

2#6.000"600.000 angka kematian per tahun (rump, 2004) dimana kebanyakan terdapat di

daerah *sia asifik.

ureilans Departemen &esehatan 5I, frekuensi ke/adian demam tifoid di Indonesiapada tahun #$$0 sebesar $,2 dan pada tahun #$$4 ter/adi peningkatan men/adi #,4 per

5/25/2018 TIFOID

2/15

#0.000 penduduk (Depkes, #$$6). Insiden demam tifoid berariasi tiap daerah dan biasanya

terkait dengan sanitasi lingkungan. Di daerah rural (a%a 7arat) terdapat #8 kasus per

#00.000 penduduk sedangkan di daerah urban ditemukan 860"+#0 per #00.000 penduduk.

3. Faktor Risiko

erbedaan insiden demam tifoid di daerah perkotaan seperti pada data di atas, biasanya

terkait dengan penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan

pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan ('idodo, 2006).

&arena itu, faktor risiko terkenanya demam tifoid adalah bagi indiidu yang tinggal di

lingkungan dengan sanitasi yang kurang baik.

7asil salmonella menular manusia ke manusia melalui makanan dan minuman. adi

makanan dan minuman yang di konsumsi manusia telah tercemar oleh komponen feses atau

urin dari pengidap tifoid. 7eberapa kondisi kehidupan menusia yang sangat berperan adalah 9

#. :ygiene perorangan yang rendah, seperti budaya cuci tangan yang tidak terbiasa. :al ini

/elas pada anak"anak, penya/i makanan serta pengasuh anak.

2. :ygiene makanan dan minuman yang rendah . faktor ini paling berperan pada penularan

tifoid. 7anyak sekali contoh diantaranya 9 makanan yang dicuci dengan air yang

terkontaminasi (seperti sayur"sayuran dan buah"buahan), sayuran yang dipupuk dengan

tin/a manusia, makanan yang tercemar dengan debu, sampah atau dihinggapi lalat, air

minum yang tidak dimasak, dan sebagainya.

3. anitasi lingkungan yang kumuh, dimana pengelolaan air limbah, kecuali sampah yang

tidak memenuhi syarat"syarat kesehatan.

4. enyediaan air bersih untuk %arga yang tidak memadai.

. amban keluarga yang tidak memenuhi syarat.

6. asien atau karier tifoid yang tidak diobati secara sempurna.

8. 7elum membudaya program imunisasi untuk tifoid.

4. Etiologi

Etilogi dari demam tifoid adalah Salmonella enterica subspecies enterica serotype

Typhi (Epstein, 2006).. ;yphi sama seperti salmonella lainnya yaitu termasuk gram negatif,

memiliki flagel, tidak berkapsul, tidak berspora. !kuran antara (2"4) < 0,6 =m. uhu

optimum untuk tumbuh adalah 38 dengan : antara 6"+. erlu diingat bah%a basil ini

5/25/2018 TIFOID

3/15

dapat hidup hingga beberapa minggu di dalam air es, sampah dan debu. 5eseroir satu"

satunya adalah manusia, yaitu seseorang yang sedang sakit atau karier.

.typhi termasuk bacillus anaerobik fakultatif yang dapat memfermentasi glukosa,

mengubah nitrat men/adi nitrit, mensintesis peritrichous flagella ketika motil, memiliki

antigen somatik (>), antigen flagellar (:), antigen amplop (&). .typhi /uga memiliki

lipopolisakarida, sebuah makromolekul kompleks, disebut endotoksin, yang membentuk

bagian luar dari dinding sel.

Endotoksin ini terdiri dari tiga lapisan9 sebuah luar (>, oligosakarida), tengah (5, inti),

dan basal (lapisan lipid *). . ;yphi ini /uga mampu menghasilkan 5 plasmid"transmisi

sebagai antimikroba resistan.

5. atogenesis

er/alanan penyakit dari demam tifoid ditandai dengan inasi bakteri yang kemudian

bermultiplikasi dalam sel mononuclear fagositik, hati, limfa, nodus limfatikus, dan lak

eyeri di ileum (Epstein, 2006). ?asuknya Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke

dalam tubuh manusia adalah melalui makanan yang terkontaminasi bakteri tersebut. ebagian

bakteri mati oleh asam lambung, sebagian lagi lolos masuk ke dalam usus dan selan/utnya

berkembang biak. 7ila respons imunitas humoral mukosa (Ig*) usus kurang baik maka

kuman akan menembus sel"sel epitel utama (sel ?) dan selan/utnya ke lamina propia. Di

lamina propia, kuman"kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel"sel fagositosis terutama

oleh makrofag. &uman dapat hidup dalam makrofag dan seterusnya diba%a ke lak

eyeri ileum distal, kelen/ar getah bening mesenterika, duktus torasikus, dan akhirnya masuk

ke dalam sirkulasi darah dan menyebabkan bakterimia pertama yang asimpotamik serta

menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial terutama hati dan limfa. Di dalam organ"organ

ini, kuman keluar dari sel fagositik untuk selan/utnya berkembangbiak di luar sel atau ruang

sinusoid. elan/utnya, kuman ini masuk ke dalam sirkulasi darah kembali dan menimbulkan

bakterimia yang kedua disertai dengan tanda"tanda dan ge/ala penyakit infeksi sistemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, dan secara @intermittenA akan

disekresikan ke dalam lumen usus. ebgagian kuman dikeluarkan melalui feses namun

sebagiannya lagi masuk kembali ke sirkulasi darah setelah menembus usus. roses yang sama

terulang lagi, berhubung makrofag telah teraktifasi dan hiperaktif, maka pada saat fagositosis

5/25/2018 TIFOID

4/15

Salmonella kembali, dilepaskan se/umlah mediator radang yang selan/utnya akan

menimbulkan ge/ala reaksi inflamasi seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit

perut, instabilitas askuler gangguan mental dan koagulasi.

Di dalam lak eyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia /aringan.

erdarahan saluran cerna dapat ter/adi karena erosi pembuluh darah sekitar lak eyeri yang

sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel"sel mononuclear di dinding

usus. roses patologis /aringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa

usus, dan dapat menyebabkan perforasi usus.

!am"ar 1.1# atogenesisdemamtifoid.

$. !am"aran %linis

?asa tunas demam tifoid berlangsung sekitar #0"#4 hari. Be/ala"ge/ala yang timbul

sangat berariasi, mulai dari yang ringan sampai berat, dari asimptomatik hingga gambaran

penyakit khas yang disertai dengan komplikasi hingga kematian.

ada minggu pertama ge/ala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan ge/ala serupa

dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot,anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk, dan

5/25/2018 TIFOID

5/15

5/25/2018 TIFOID

6/15

7ekuan darah dibiakkan pada botol berisi # ml kaldu empedu. 7iakkan ini lebih sering

memberikan hasil positif.

c. 7iakan tin/a

:asil positif selama masa sakit. Diperlukan biakan berulang untuk mendapatkan hasil

positif. 7iakan tin/a lebih berguna pada penderita yang sedang diobati dengan

kloramfenikol.

d. 7iakan empedu

enting untuk mendeteksi adanya karier dan pada stadium lan/ut penyakit. Empedu

dihisap melalui tabung duodenum dan diolah dengan cara seperti tin/a.

e. 7iakan air kemih

emeriksaan ini kurang berguna bila dibandingkan dengan biakan darah dan tin/a. 7iakan

air kemih positif pada minggu sakit ke 2 dan 3.

f. 7iakan salmonella typhi

pecimen untuk biakan dapat diambil dari darah, sumsum tulang, feses, dan urin.

pesimen darah diambil pada minggu I sakit saat demam tinggi. pesimen feses dan urin

pada minggu ke II dan minggu"minggu selan/utnya. embiakan memerlukan %aktu kurang

lebih "8 hari. 7ila laporan hasil biakan menyatakan Fbasil salmonella tumbuhG, maka

penderita sudah pasti mengidap demam tifoid. pesimen ditanam dalam biakan empedu.

ensitifitas tes ini rendah, dapat disebabkan oleh beberapa hal9 pasien telah dapat

antibiotik sebelumnya, %aktu pengambilan spesimen tidak tepat, olume darah yang

diambil kurang, darah menggumpal, dll. pesimen darah dari sumsum tulang mempunyai

sensitifitas yang lebih tinggi.

7ahan pemeriksaan lain 9

erologis 'idal

;es serologis %idal adalah reaksi antara antigen dengan aglutinin yang merupakan

antibody spesifik terhadap komponen basil salmonella di dalam darah manusia. rinsip

tesnya adalah ter/adinya reaksi aglutinasi antara antigen dan aglutinin yang dideteksi

yakni aglutinin > dan :.

*glutinin > mulai dibentuk pada akhir minggu pertama demam sampai puncaknya pada

minggu ke 3". *glutinin ini dapat bertahan sampa lama 6"#2 bulan. *glutinin :

5/25/2018 TIFOID

7/15

mencapai puncak lebih lambat, pada minggu ke 4"6 dan menetap dalam %aktu yang lebih

lama, sampai 2 tahun kemudian.

Interpretasi 5eaksi 'idal 9

a. 7atas titer yang di/adikan diagnosis, hanya berdasarkan kesepakatan atau per/an/ian

pada suatu daerah, dan berlaku untuk daerah tersebut. &ebanyakan pendapat bah%a

titer > #H320 sudah menyokong kuat diagnosis demam tifoid.

b. 5eaksi %idal negatie tidak menyingkirkan diagnosis tifoid.

Diagnosis demam tifoid dianggap diagnosis pasti adalah bila didapatkan kenaikan titer 4 kali

lipat pada pemeriksaan ulang dengan interal "8 hari. erlu diingat bah%a banyak faktor

yang mempengaruhi reaksi %idal sehingga mendatangkan hasil

c. yang keliru baik negatie palsu atau positif palsu. :asil tes negatie palsu seperti

pada keadaan pembentukan anti bodi yang rendah yang dapat ditemukan pada

keadaan"keadaan gii /elek, konsumsi obat"obat imunosupresif, penyakit

agammaglobuilinemia, leukemia, karsinoma lan/ut, dll. :asil tes positif palsu dapat

di/umpai pada keadaan pasca aksinasi, mengalami infeski sub klinis beberapa

%aktu yang lalu, aglutinasi silang, dll.

Enim transaminase

eradangan pada sel"sel hati menyebabkan enim"enim transaminase (B>;, B;)

sering ditemukan meningkat. 7anyak pendapat bah%a hal ini disebabkan karena banyak

faktor, seperti pengaruh endotoksin, mekanisme imun dan obat"obatan. 7ila proses

peradangan makin berat maka tes fungsi hati lainnya akan terganggu, seperti bilirubin

akan meningkat, albumin akan menurun, dll. ecara klinis bila tes fungsi hati terganggu

dan disertai ikterus dan hepatomegali disebut hepatitis tifosa atau hepatitis salmonella.

ipase dan amylase

7asil tahan salmonella sampai menginasi pancreas, dapat menimbulkan pancreatitis,

maka enim lipase dna amylase akan meningkat.

). Diagnosis

enegakan diagosis sedini mungkin akan sangat bermanfaat untuk menentukan terapi

yang tepat dan mencegah komplikasi. enegetahuan gambaran klinis penyakit ini sangat

5/25/2018 TIFOID

8/15

penting untuk mendeteksi secara dini. 'alaupun pada %aktu tertentu diperluakn pemeriksaan

tambahan untuk membantu penegakan diagnosis, seperti yang di/elaskan di atas.

indroma klinis adalah kumpulan ge/ala"ge/ala demam tifoid. Diantara ge/ala klinis

yang sering ditemukan pada tifoid yaitu9 demam, sakit kepala, kelemahan, nausea, nyeri

abdomen, anoreksia, muntah, gangguan gastrointestinal, insomnia, hepatomegali,

splenomegali, penurunan kesadaran, bradikardi relatie, kesadaran berkabut, dan feses

berdarah.

Diagnosis klinis demam tifoid diklasifikasikan atas tiga macam, yaitu9

0. uspek demam tifoid (suspect case)

7erdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ge/ala umum, gangguan saluran

cerna dan lidah tifoid. adi sindrom demam tifoid didapatkan belum lengkap. Diagnosis

suspek tifoid hanya dibuat pada pelayanan kesehatan dasar.

#. Demam tifoid klinis (probable case)

;elah didapatkan ge/ala klinis yang lengkap atau hampir lengkap, serta didukung oleh

gambaran laboratorium yang menun/ukkan demam tifoid.

2. Demam tifoid konfirmasi (confirm case J demam tifoid konfirmasi)7ila ge/ala klinis sudah lengkap dan ditemukannya basil kuman almonella typhoid, maka

pasien sudah pasti menderita demam tifoid. ara yang dianggap paling tepat dalam

mendeteksi adanya kuman salmonella typhi adalah dengan melakukan pemeriksaan biakan

salmonella typhi, pemeriksaan pelacak D1* almonella ;yphi dengan 5 (polymerase

hain 5eaction), dan adanya kenaikan titer 4 kali lipat pada pemeriksaan %idal II, "8 hari

kemudian.

*. Tata 'aksana

ampai saat in masih dianut ;rilogi enobatan Demam ;ifoid, yaitu9

a. Istirahat dan pera%atan

Dengan tu/uan mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. enderita

yang dira%at harus bedrest total untuk mencegah ter/adinya komplikasi terutama

perdarahan dan perforasi. 7ila penyakit mulai membaik dilakukan mobilisasi

secara bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan penderita. 7*7 dan 7*&

5/25/2018 TIFOID

9/15

sebaiknya dibantu pera%at. :indari pemasangan kateter urine tetap, bila tidak ada

indikasi.

b. Diet dan terapi penun/ang (simptomatik dan suportif)

Dengan tu/uan mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.

:al"hal yang harus diperhatikan, di antaranya9

airan

enderita harus mendapat cairan yang cukup, baik secara oral maupun

parenteral. airan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada

komplikasi, penurunan kesadaran serta pada pasien yang sulit makan. Dosis

parenteral sesuai dengan kebutuhan harian. 7ila ada komplikasi dosis cairan

disesuaikan dengan kebutuan. airan harus mengandung elektrolit dan kalori

yang optimal.

Diet

Diet harus mengandung kalori dan protein yang cukup. ebaiknya rendah

selulose untuk mencegah komplikasi, perdarahan dan perforasi. Diet

diklasifikasikan atas 9 diet cair, bubur lunak (tim), dan nasi biasa bila keadaan

penderita membaik, diet dapat dimulai dengan diet padat atau tim. 1amun bila

penderita dengan klinis berat sebaiknya dimulai dengan bubur atau diet cair

yang selan/utnya dirubah secara bertahap sampai padat sesuai dengan tingkat

kesembuhan penderita.

;erapi simptomatik

Dapat diberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan keadaan umum

penderita 9

- 5oboransiaHitamin

- *ntipiretik diberikan untuk kenyamanan penderita, terutama untuk anak"

anak

- *ntiemetik diperlukan bila penderita muntah"muntah berat

c. emberian *ntimikroba

Dengan tu/uan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. &ebi/akan dasar

pemberian anti mikroba

5/25/2018 TIFOID

10/15

o *ntimikroba segera diberikan bila diagnose klinis demam tifoid telah dapat

ditegakkan, baik dalam bentuk diagnosis konfirmasi, propable, maupun

suspek.

o

*nti mikroba yang dipilih harus dipertimbangkan 9#. ;elah dikenal sensitif dan potensial untuk demam tifoid.

2. ?empunyai sifat farmakokinetik yang dapat berpenetrasi dengan baik ke

/aringan serta mempunyai afinitas yang tinggi menu/u organ sasaran.

3. 7erspektrum sempit.

4. ara pemberian yang mudah dan dapat ditoleransi dengan baik oleh

penderita termasuk anak dan %anita hamil.

. Efek samping yang minimal.

6. ;idak mudah resisten dan efektif mencegah karier.

Ta"el O"at Antimikro"a +nt+k enderita Demam Tifoid

*ntibiotika Dosis &elebihan dan keuntungan

&loramfenikol

0 mgH&g bbH:r

De%asa 9 4 < 00 mg (2 gr)

*nak 9 #00 mgH&g 77H:r,

ma< 2 gr selama #0 hr

dibagi dalam 4 dosis

- ?erupakan obat yang

sering digunakan dan

telah lama dikenal efektif

untuk demam tifoid

- ?urah dan dapat diberi

per"oral, sensitiitas

masih tinggi

- emberian >HI

- ;idak diberikan bila

leukosit K2000Hmm

eftriakson

De%asa 9 2"4 grH:r

selama 3" hr

*nak 9 +0 mgH&g 77H:r

dosis tunggal selama hari

-

epat menurunkan suhu,lama pemberian pendek

dan dapat dosis tunggal

serta cukup aman untuk

anak

- emberian I

De%asa 9 3"4 grH:r

*nak 9 #00 mgH&g 77H:rselama #0 hari

- *man untuk penderita

hamil

-ering dikmbinasi

5/25/2018 TIFOID

11/15

*mpisilin L

amoksisilin

dengan kloramfenikol

pada pasien kritis

- ;idak mahal

-

emberian >HI

&otrimoksasol

De%asa 9 2< #60"+00 mg

selama 2 minggu

*nak 9 ;? 6"#0 mgH&g

77H:r atau ?M 30"0

mgH&gH:r selama #0 hari

- ;idak mahal

- emberian per oral

Nuinolone

iprofloksasin 9 2floksasin 9 2

5/25/2018 TIFOID

12/15

dan grey syndrome pada neonatus. >bat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksaol

tidak boleh digunakan untuk mengobati demam tifoid pada ibu hamil. >bat yang dian/urkan

adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.

1,. rognosis

rognosis demam tifoid secara global, tergantung dari populasi pasien dan letak geografi

area. ada daerah epidemik di negara berkembang, pasien umumnya mendapatkan

pengobatan yang tepat sehingga case fatality rate-nya kurang dari # dan insiden komplikasi

yang rendah. Di beberapa area endemic termasuk di Indonesia, 1igeria, India dan 1epal,

severe typhoid fever (demam tifoid parah dengan gangguan kesadaran atau syok),

sering ter/adi pada pasien yang sampai dira%at di rumah sakit. asien dengan severe typhoid

fever bila tidak diterapi dengan dosis tinggi de

5/25/2018 TIFOID

13/15

11. en-ega(an

encegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat diperlukan karena akn

berdampak cukup besar terhadap penurunan kesakitan dan kematian akibat demam tifoid,

serta menurunkan anggaran pengobatan pribadi maupun negara.

;indakan preentifsebagai bahan upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus

luar biasa (&7) demam tifoid mencangkup banyak aspek, mulai dari segi kuman

Salmonella typhi sebagai agen penyakit dan factor pe/amu (host) serta faktor lingkungan.

ecara garis besar, ada tiga strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid, yaitu9

a. Identifikasi dan eradikasi Salmonella typhi baik pada kasus demam tifoid maupun

kasus karier tifoid.

b. encegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi S. typhi akut maupun karier.

c. roteksi pada orang yang berisiko terinfeksi.

encegahan /uga dapat dilakukan melalui pemberian aksin. aksin untuk demam

tifoid pertama kali ditemukan tahun #+$6 dan setelah tahun #$60 efektifitas aksin telah

ditegakkan, keberhasilan proteksi senesar #"++ (':>). aksinasi tifoid belum dian/urkan

rutin di !* ataupun di daerah lain. Indikasi pemberian aksin ini adalah bila9

a. :endak mengun/ungi daerah endemic, risiko terserang demam tifoid semakin

tinggi untuk daerah berkembang (*merika atin, *sia, *frika)

b. >rang yang terpapar dengan penderita karier tifoid.

c. etugas laboratoriumHmikrobiologi kesehatan.

DAFTAR /TA%A

5/25/2018 TIFOID

14/15

erhimpunan Dokter pesialis enyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam jilid III.usat enerbitan Departemen Ilmu enyaki tDalam O& !I .akarta 9

2006

?andal, dkk.Penyakit Infeksi. Erlangga.akarta 9 2004

5/25/2018 TIFOID

15/15