tiếp cận trường hợp nhiễm trùng htktw
TRANSCRIPT
1
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN MỘT TRƢỜNG HỢP NHIỄM TRÙNG
HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG
ThS.BS. Hồ Đặng Trung Nghĩa
1. MỤC TIÊU
- Biết cách tiếp cận chẩn đoán một bệnh nhân nhập viện trong tình trạng hôn mê.
- Biết cách khám thần kinh bệnh nhân hôn mê
- Biết chống chỉ định chọc DNT
- Biết biện luận chẩn đoán 1 trường hợp viêm màng não (lâm sàng và DNT)
2. BẢNG KIỂM
STT Yêu cầu Thực hiện
1 Đánh giá hôn mê bằng thang điểm Glasgow
2 Khám được dấu màng não (cổ gượng, Kernig, Brudzinski)
3 Khám thần kinh 1 bệnh nhân hôn mê (đồng tử, phản xạ mắt búp
bê, kiểu thở, đáp ứng với kích thích đau)
4 Biết chống chỉ định chọc DNT và chỉ định chụp CT scan sọ não ở
bệnh nhân VMN
5 Kiến tập 3 trường hợp chọc DNT
6 Biết biện luận lâm sàng 1 trường hợp viêm màng não
7 Biết biện luận kết quả xét nghiệm dịch não tủy
8 Biết sử dụng lactate trong biện luận chẩn đoán viêm màng não
9 Làm 1 bệnh án viêm màng não/ viêm não hoàn chỉnh
2
3. ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƢƠNG:
3.1. Theo vị trí nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng liên quan đến khoang dưới nhện VIÊM MÀNG NÃO (meningitis)
- Nhiễm trùng liên quan đến nhu mô não-tủy (khu trú hoặc lan tỏa) ở bán cầu não, tiểu não,
thân não hoặc tủy sống:
o Tổn thương lan tỏa thường do siêu vi trùng VIÊM NÃO (encephalitis); VIÊM
TỦY (myelitis). Cần phân biệt nhiễm trùng hay hậu nhiễm trùng (do miễn dịch)
o Tổn thương khu trú do vi trùng, nấm hoặc ký sinh trùng:
Có vỏ bọc ÁP XE NÃO (abscess)
Không có vỏ bọc tổn thương viêm tiền áp xe não (cerebritis)
- TỤ MỦ DƯỚI MÀNG CỨNG (subdural empyema): tụ mủ giữa màng cứng và màng
nhện
- ÁP XE NGOÀI MÀNG CỨNG (epidural abscess): ổ áp xe nằm giữa màng cứng và mặt
trong xương
- HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI SỌ NHIỄM TRÙNG (suppurative intracranial
thrombophlebitis): huyết khối nhiễm trùng tại các xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch vỏ
não.
3.2. Phân loại viêm màng não theo thời gian:
3.2.1. Cấp tính: (< 7 ngày)
o Viêm màng não mủ
o Viêm màng não/ Viêm não siêu vi
3.2.2. Bán cấp/ mãn tính: ( 10 ngày)
o Lao màng não
o Viêm màng não nấm
o Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (nghi do ký sinh trùng)
3
Hình 1. Lao màng não
Hình 2. Viêm não do Herpes simplex
4
Hình 3. Áp xe não
Hình 4. Tụ mủ dưới màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine,16th Ed.)
5
Hình 5. Áp xe ngoài màng cứng (Nguồn: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed.)
Hình 6. Huyết khối tĩnh mạch nội sọ
6
4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỰA VÀO LÝ DO NHẬP VIỆN:
4.1. Nhức đầu:
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân nhức đầu rất phức tạp. Tuy nhiên, khi tiếp cận chẩn
đoán một bệnh nhân nhức đầu cần ưu tiên loại trừ các nguyên nhân sau:
o Tai biến mạch máu não (xuất huyết nội sọ…): đột ngột nhức đầu dữ dội, sốt (nếu
có) xuất hiện sau nhức đầu 1 thời gian, dấu thần kinh định vị, dấu màng não.
o Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm não, viêm màng não): sốt thường xuất
hiện trước hoặc cùng lúc với nhức đầu.
o Khối choán chỗ nội sọ (u não, áp xe não, máu tụ): dựa vào bệnh sử, thường có
dấu thần kinh định vị và/hoặc phù gai thị.
4.2. Rối loạn tri giác:
o Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow (người lớn) và thang điểm
Blantyre (trẻ em < 3 tuổi)
o Tìm nguyên nhân:
Bệnh sử gợi ý có chấn thương hoặc đột quỵ? Chụp CT scan sọ não
Bệnh sử gợi ý nhiễm trùng? Chọc dịch não tủy (chụp CT scan sọ não
trước chọc DNT nếu có chỉ định)
Khảo sát tìm nguyên nhân chuyển hóa (hạ/tăng đường huyết, thiếu oxy
não/ giảm tưới máu não, rối loạn kiềm toan, rối loạn điện giải, độc chất…)
4.3. Co giật:
o Có phải là co giật không? Một cơn co giật có 6 đặc điểm: xuất hiện đột ngột; cơn
ngắn thường từ 90-120 giây; có thay đổi ý thức trong cơn; cử động không có mục
đích; không có yếu tố thúc đẩy; và trạng thái lú lẫn cấp sau co giật.
o Tiền căn co giật?
o Bệnh nhân co giật lần đầu, cần lưu ý:
Bệnh nền (tiểu đường, bệnh lý gan…); cơ địa (có thai sản giật…)
Nguyên nhân liên quan đến ngộ độc
Nguyên nhân thần kinh (tai biến mạch máu não, nhiễm trùng hệ thần kinh
trung ương…)
7
5. KHÁM THẦN KINH MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ:
5.1. Khám thần kinh:
o Tri giác: đánh giá bằng thang điểm Glasgow hoặc Blantyre (xem phụ lục)
o Dấu màng não: cổ gượng, dấu Kernig và dấu Brudzinski
o Phản xạ đồng tử với ánh sáng:
Phản xạ bình thường: bệnh lý não lan tỏa
Dãn to 1 bên (liệt dây III): thoát vị não thùy thái dương
Mất phản xạ ánh sáng: tổn thương ở thân não
Co nhỏ như đinh ghim: ngộ độc thuốc phiện (heroin) hay thuốc rầy
(phospho hữu cơ) hoặc tổn thương khu trú ở cầu não.
o Đánh giá cử động mắt:
Di chuyển mắt tự phát: thân não còn nguyên vẹn
Phản xạ mắt búp bê (phản xạ mắt não):
Đáp ứng bình thường: thân não còn nguyên vẹn
Giảm hoặc không đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não hoặc
hôn mê sâu do nguyên nhân chuyển hóa.
Phản xạ mắt tiền đình:
Rung giật nhãn cầu là đáp ứng bình thường
Hai mắt nhìn về phía tai bị kích thích: thân não nguyên vẹn
Giảm hoặc không có đáp ứng: thoát vị não, tổn thương thân não
o Đánh giá kiểu thở:
Bình thường: bệnh lý não lan tỏa
Kiểu Cheyne-Stokes và tăng thông khí: tổn thương thân não (có thể sống)
Thở nông, không đều hoặc ngưng thở: tổn thương thân não (khả năng sống
rất thấp)
o Đánh giá đáp ứng với kích thích đau:
Yếu nửa người
Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ
Không đáp ứng
8
5.2. Phân loại bệnh nhân hôn mê:
Nếu hỏi bệnh sử, khám tổng quát và một số xét nghiệm ban đầu mà vẫn chưa có chẩn
đoán thì bệnh nhân có thể phân loại như sau:
o Hôn mê đơn thuần:
Sốt: nghi ngờ nhiễm trùng hệ thần kinh, sốt rét ác tính thể não hoặc hôn
mê chuyển hóa + viêm phổi hít thứ phát.
Không sốt: hôn mê do nguyên nhân chuyển hóa (hạ đường huyết, thuốc,
rượu, tiểu đường, độc chất); nguyên nhân tâm lý; hoặc đôi khi do tai biến
mạch máu não.
o Hôn mê + dấu màng não:
Sốt: nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (đặc biệt viêm màng não)
Không sốt: xuất huyết khoang dưới nhện
o Hôn mê + dấu thần kinh định vị dấu màng não:
Chỉ có triệu chứng bán cầu:
Sốt: nhiễm trùng hệ TKTW (viêm não, viêm màng não mủ, áp xe
não…)
Không sốt: khối choán chỗ (u não…), tai biến mạch máu não hoặc
chấn thương.
Chỉ có triệu chứng thân não:
Bệnh lý khu trú tại thân não (viêm não…)
Thoát vị thân não qua lỗ chẩm lớn
Triệu chứng bán cầu + triệu chứng thân não:
Tổn thương tầng trên lều gây thoát vị não
Tổn thương bệnh lý khu trú rải rác ở bán cầu đại não và thân não
(nhiễm toxoplasma não, viêm não…)
9
6. THỦ THUẬT CHỌC DỊCH NÃO TỦY:
6.1. Chỉ định:
o Nghi ngờ nhiễm trùng hệ TKTW (viêm màng não, giang mai thần kinh…)
o Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện (khi kết quả CT scan sọ não âm tính)
o Giải áp
o Tiêm thuốc hóa trị hoặc thuốc cản quang
6.2. Chống chỉ định:
o Khối choán chỗ nội sọ
o Não úng thủy tắc nghẽn
o Nhiễm trùng da hoặc mô mềm gần chỗ chọc dò
o Rối loạn đông máu nặng (Tiểu cầu < 10000/l…)
6.3. Chỉ định chụp CT scan sọ não trƣớc chọc DNT:
o Có dấu thần kinh định vị (yếu ½ người, liệt dây III…)
o Phù gai thị
o Rối loạn nhịp thở (kiểu Cheyne-Stokes, tăng thông khí hoặc ngưng thở)
o Tăng huyết áp kèm mạch chậm
o Gồng cứng mất não, gồng cứng mất vỏ
o Tri giác diễn tiến xấu nhanh
o Co giật (kéo dài hoặc mới xảy ra)
o Bệnh nhân > 60 tuổi
o Bệnh nhân suy giảm miễn dịch
6.4. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não:
Phim CT scan sọ não dù có bình thường thì vẫn có nguy cơ tụt não khi chọc dò. Tuy
nhiên, một số bất thường trên phim CT scan sọ não sau đây là chống chỉ định chọc DNT:
o Đẩy lệch các cấu trúc đường giữa sang 1 bên (áp lực nội sọ tầng trên lều không
cân đối 2 bên)
o Xóa bể trên giao thoa thị và bể quanh gian não (suprachiasmatic and circum-
mesencephalic cisterns) (áp lực tầng trên lều lớn hơn áp lực tầng dưới lều)
o Xóa hoặc kéo lệch não thất IV (tăng áp lực hố sau)
o Xóa bể tiểu não trên và bể củ não sinh tư (thoát vị tiểu não qua lều lên trên). Tuy
nhiên, vùng này khó khảo sát trên phim CT scan.
10
Hình 7. Chống chỉ định chọc DNT dựa trên phim CT scan sọ não: (B) và (C) chọc DNT
không an toàn; (A) chọc DNT an toàn
A B
C
11
6.5. Chuẩn bị dụng cụ:
o Kim chọc DNT: thường chọn số 20 ở người lớn và số 22 ở trẻ em
o Thước đo áp lực DNT
o Khăn lỗ vô trùng
o Gạc vô trùng
o 3-4 lọ đựng DNT: sinh hóa (đạm, đường, lactate); vi sinh (soi, cấy); tế bào; xét
nghiệm khác (PCR, miễn dịch…)
o Ống tiêm + thuốc tê Lidocaine 2%
o Găng tay vô trùng
o Gòn + cồn i-ốt
o Băng keo y tế
6.6. Tiến hành:
6.6.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
o Giải thích, trấn an trước khi làm thủ thuật
o Tư thế bệnh nhân: NẰM NGHIÊNG (hình 8)
Nằm nghiêng, cột sống song song với mặt giường
Mặt phẳng lưng vuông góc với mặt phẳng giường (đường nối 2 mỏm vai
và đường nối bờ sau trên 2 mào chậu vuông góc với mặt giường)
Lưng gập tối đa (2 đầu gối kéo áp sát ngực, nhất là đầu gối bên dưới)
Hình 8. Tư thế và vị trí chọc DNT (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th Ed.)
-
12
o Xác định vị trí chọc DNT và sát trùng da:
Đường nối bờ sau trên 2 mào chậu cắt ngang mỏm gai L4. Vị trí có thể
chọc DNT ở người lớn và trẻ lớn là từ khoảng liên gai L2-L3 đến L5-S1.
Ở trẻ nhũ nhi nên chọc ở vị trí L4-L5 và L5-S1.
Sát trùng da theo đường tròn, tăng dần đường kính
o Sử dụng thuốc an thần (tiêm mạch Seduxen hoặc Midazolam) ở các bệnh nhân
kích động, không hợp tác (nếu cần).
6.6.2. Tiến hành thủ thuật:(xem hình 9)
o Đội nón, đeo khẩu trang, rửa tay và mang găng vô trùng
o Đặt khăn lỗ lên vị trí chọc DNT
o Gây tê tại chỗ bằng Lidocaine 2%
o Đâm kim qua da ở đường giữa, song song với mặt giường. Sau khi xuyên qua mô
dưới da, hướng đầu kim về phía rốn của bệnh nhân, mặt vát của kim hướng lên
trên trần nhà (Giữ kim bằng ngón cái và ngón trỏ).
o Sau khi xuyên qua các dây chằng vào đến khoang dưới nhện sẽ cảm thấy “nhẹ
tay”.
o Rút nòng trong, kiểm tra xem đã đến khoang dưới nhện chưa? (có DNT chảy ra
không?)
o Nếu chạm xương, rút kim ra 1 phần đến mô dưới da rồi điều chỉnh lại hướng kim
hơi lệch thêm về phía đầu 1 chút (Cũng cần xem lại tư thế bệnh nhân, vị trí chọc
kim…).
o Khi đã có DNT chảy ra thì gắn thước đo áp lực để ghi nhận áp lực mở của DNT.
(Nếu chọc dò giải áp DNT, trước khi rút kim chấm dứt tháo DNT, đo lại áp lực,
được gọi là áp lực đóng)
o Lấy DNT làm xét nghiệm, thường theo thứ tự: sinh hóa vi sinh tế bào.
o Gắn nòng trong trở lại trước khi rút bỏ kim chọc DNT.
6.6.3. Sau chọc DNT: nằm đầu ngang ít nhất 2 giờ
13
Hình 9. Thủ thuật chọc dò dịch não tủy (Nguồn: Clinical Procedures in Emergency Medicine)
6.7. Biến chứng:
6.7.1. Nhức đầu sau chọc DNT:
o Định nghĩa: nhức đầu (2 bên) xuất hiện trong vòng 7 ngày sau chọc DNT và biến
mất trong vòng 14 ngày. Nhức đầu tăng trong vòng 15 phút sau khi ngồi thẳng
dậy và giảm trong vòng 30 phút sau khi bệnh nhân trở lại tư thế nằm nghiêng.
o Biến chứng thường gặp, xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân được chọc DNT.
14
o Cơ chế sinh lý bệnh không rõ, nhưng nhiều tác giả cho rằng biến chứng này liên
quan đến rò rỉ DNT từ lỗ để lại trên màng cứng sau khi rút kim chọc dò.
o Các yếu tố góp phần làm xuất hiện nhức đầu sau chọc dò:
Kích thước kim chọc dò: kim càng
lớn nguy cơ càng cao
Hướng mặt vát của kim chọc DNT
khi xuyên qua màng cứng: quay
lên hoặc quay xuống thì nguy cơ
thấp hơn.
Loại kim sử dụng (hình 10): kim
không có mặt cắt thì nguy cơ thấp
hơn.
Gắn trở lại nòng trong trước khi
rút kim: không thực hiện bước này
làm tăng nguy cơ nhức đầu sau
chọc dò.
Chọc dò nhiều lần.
o > 85% các trường hợp, nhức đầu tự giới hạn, không cần điều trị đặc hiệu. Khuyên
bệnh nhân nằm nghỉ ở tư thế cảm thấy thoải mái (thường nằm ngửa), điều trị triệu
chứng (nếu cần): giảm đau, chống nôn, bù nước…
6.7.2. Nhiễm trùng: hiếm gặp, chủ yếu là do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng khi
làm thủ thuật.
6.7.3. Đau lƣng và đau theo rễ thần kinh: đau lưng nhẹ liên quan đến tổn thương do
kim chọc dò xảy ra ở gần 90% bệnh nhân (đau do tổn thương rễ thần kinh thì ít
gặp).
6.7.4. Máu tụ ngoái máng cứng: hiếm gặp, thường xảy ra ở những bệnh nhân có rối
loạn đông máu (đang điều trị thuốc chống đông, bệnh nhân bị rối loạn đông cầm
máu, đặc biệt giảm tiểu cầu nặng).
6.7.5. Thoát vị (tụt) não sau chọc DNT:
o Trong bệnh cảnh viêm màng não mủ (VMNM), thoát vị não có thể xảy ra khi
chưa chọc DNT và cũng có thể xảy ra liên quan đến thủ thuật này.
Hình 10. Các loại kim chọc DNT
(kim Sprotte và Whitacre ít gây tổn
thương màng cứng) (Nguồn: Clinical
Procedures in Emergency Medicine)
15
o Biến chúng này xảy ra ở 5% các trường hợp VMNM và 30% tử vong của bệnh lý
này là do thoát vị não.
o Trong bệnh cảnh VMNM, thời điểm thoát vị não xảy ra sau chọc DNT:
Trong 3 giờ đầu: 38%
4-12 giờ: 41%
Sau 12 giờ: 21%
o Để hạn chế tối thiểu nguy cơ thoát vị não sau chọc DNT, cần tuân thủ các chống
chỉ định của thủ thuật (xem mục 6.2, 6.3 và 6.4).
7. CHẨN ĐOÁN VIÊM MÀNG NÃO/ VIÊM NÃO:
Chẩn đoán bệnh lý nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, nhất là các bệnh lý viêm màng não,
cần phối hợp nhiều yếu tố: đặc điểm lâm sàng, cơ địa, dịch tễ, đặc điểm dịch não tủy và các
xét nghiệm cận lâm sàng khác và đôi khi cần phải dựa cả vào điều trị thử. Ngoại trừ kết quả
vi sinh, không có một yếu tố đơn lẻ nào có thể chẩn đoán xác định được bệnh.
7.1. Lâm sàng:
o Thời gian bệnh sử (xem mục 3.2)
o Nghĩ đến viêm màng não khi:
Sốt
Hội chứng màng não:
Nhức đầu, nôn ói
Dấu màng não (+)
o Nghĩ đến viêm não (bệnh sử cấp tính):
Sốt
Nhức đầu, ói
Dấu màng não (nếu có dấu màng não thì gọi là viêm não-màng não)
Rối loạn tri giác
Co giật
Dấu thần kinh định vị
o Yếu tố dịch tễ - Cơ địa:
Tác nhân gây bệnh thay đổi theo tuổi
Hành nghề liên quan đến heo, thịt heo hoặc ăn tiết canh… gợi ý VMNM
do S. suis
16
Tiền căn chấn thương sọ não cũ, có dò DNT qua mũi gợi ý VMNM do S.
pneumoniae
Vừa mổ sọ não gợi ý VMNM do trực trùng Gram âm hoặc tụ cầu
Cơ địa cắt lách gợi ý VMNM do S. pneumoniae, N. meningitidis.
Viêm xoang, viêm tai-xương chũm gợi ý VMNM
Hyperinfection syndrome trong nhiễm giun lươn có thể gây VMNM do
trực trùng Gram âm (E. coli)
Tiếp xúc gần bệnh nhân lao hoặc tiền căn mắc bệnh lao gợi ý lao màng
não
Cơ địa nhiễm HIV/AIDS gợi ý lao màng não, viêm màng não do nấm
Cryptococcus neoformans, nhiễm Toxoplasma não
Cơ địa suy giảm miễn dịch do sử dụng thuốc ức chế MD kéo dài
(corticoids, thuốc độc tế bào…) dễ bị VMN nấm hoặc lao màng não.
Ăn đồ sống/tái (ốc, tôm, cá…) có thể bị viêm màng não do ký sinh trùng
(VMN tăng bạch cầu ái toan)
…
7.2. Xét nghiệm cận lâm sàng:
o Công thức máu:
Bạch cầu (BC) máu tăng cao (chủ yếu BC đa nhân trung tính) gợi ý
VMNM
Tăng BC ái toan trong máu ngoại biên gợi ý VMN tăng BC ái toan
o X- quang phổi: có lao phổi gợi ý lao màng não
o Cấy máu: mọc vi khuẩn gây bệnh ở 40-60% bệnh nhân VNMM
o Các xét nghiệm xác định tác nhân gây bệnh và xét nghiệm DNT (xem mục 7.5)
7.3. Điều trị thử:
Trong bệnh lý viêm màng não mủ cụt đầu và lao màng não, việc chẩn đoán phân biệt
giữa 2 bệnh này (nhất là sau khi đã được điều trị kháng sinh vài ngày trước đó) đôi khi
cần phải tiến hành điều trị thử.
17
7.4. Lƣu đồ xử trí 1 trƣờng hợp viêm màng não cấp:
1 VMNM điển hình, thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
- Nhuộm Gram hoặc xét nghiệm ngưng kết latex dương tính (vi khuẩn) trong DNT
- Đặc điểm DNT điển hình của VMNM:
o DNT đục
o BC 1000/l (BC đa nhân 70%)
o Đạm 1g/l
o Đường DNT/máu < 50%
o Lactate DNT 4 mmol/l
o BC/máu cao (đa nhân tăng rõ)
o Cấy máu mọc vi khuẩn
2 Không sử dụng dexamethasone ở phụ nữ có thai; và lao phổi đang tiến triển hoặc đang chẩn
đoán phân biệt với lao màng não.
- Bệnh sử < 7 ngày
- Sốt
- Hội chứng màng não
Có 1 trong các yếu tố:
- Phù gai thị
- Dấu thần kinh khu trú
- Co giật mới xảy ra
Có Không
- Cấy máu
- Cho kháng sinh
- Chụp CT scan sọ não
- Cấy máu
- Chọc dò DNT
DNT điển hình VMNM1
- Dexamethasone2
- Kháng sinh
CT scan sọ não không có
chống chỉ định chọc DNT
Chọc DNT
18
7.5. Biện luận dịch não tủy:
o Mô tả DNT:
Màu sắc, trong/đục
Có chạm mạch lúc chọc dò hay không?
Áp lực mở
Tế bào: HC, BC (thành phần đa nhân trung tính (N), đa nhân ái toan (E),
đơn nhân (L)) và tế bào lạ (nếu có)
Sinh hóa: đạm, đường (so với đường huyết), lactate
Vi sinh:
Nhuộm Gram/ nhuộm mực tàu/ nhuộm tìm trực khuẩn kháng toan
cồn
Cấy
Phản ứng ngưng kết latex
PCR
Xét nghiệm miễn dịch (chẩn đoán viêm não Nhật Bản, Dengue…)
o Giá trị của lactate trong chẩn đoán và điều trị viêm màng não:
Do chuyển hóa đường yếm khí
Áp dụng:
Lactate > 4.0 mmol/l: loại trừ VMN/Viêm não siêu vi
Đánh giá hiệu quả điều trị viêm màng não:
o Điều trị đúng và hiệu quả: Lactate giảm (so với lần chọc
trước)
o Điều trị (chẩn đoán) sai hoặc vi khuẩn kháng thuốc: Lactate
tăng (so với lần chọc trước)
o Biện luận chẩn đoán viêm màng não dựa trên DNT:
19
Bảng 1. Biện luận dịch não tủy
VMNM Lao màng não VMN siêu vi/
Viêm não
Viêm màng não
nấm C.neoformans
Viêm màng não
tăng BC ái toan
Màu sắc; độ đục Đục Vàng, mờ/trong Trong Trong/ mờ Trong / mờ
Áp lực mở Bình thường/ nhẹ
Tế bào BC (đa nhân) BC (đơn nhân)3
BC (đơn nhân) BC (đơn nhân) BC (ái toan)1
Đƣờng Bình thƣờng / bình thường Bình thường
Đạm Bình thường/ nhẹ
Vi sinh Nhuộm Gram
Cấy
Phản ứng Latex
PCR
Nhuộm ZN4
Cấy4
PCR4
PCR
Cấy
Miễn dịch
Nhuộm mực tàu
Phản ứng Latex
Cấy
Huyết thanh chẩn
đoán2
1 BC ái toan >10% (hoặc >10 BC ái toan/l)
2 Huyết thanh chẩn đoán 1 số tác nhân thường gặp: Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Toxocara canis,
Cysticercus cellulosae (Taenia solium)
3 Trong vòng 7-10 ngày đầu, BCĐNTT (N) có thể chiếm ưu thế. Đặc biệt, BCĐNTT (N) thường chiếm ưu thế ở bệnh nhân AIDS
4 Độ nhạy của nhuộm ZN vào khoảng 50% (ở bệnh nhân AIDS lên đến 70%) so với độ nhạy của PCR vào khoảng 40-60%. Cấy lao ở
môi trường lỏng MGIT mất khoảng 2 tuần, còn ở môi trường đặc LJ mất khoảng 8 tuần.
20
8. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th
Ed., 2005.
2. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th
Ed.,
2010.
3. Rosen’s Emergency Medicine, 7th
Ed., 2010.
4. Lecture notes on Tropical Medicine, 6th
Ed., 2009.
5. Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th
Ed., 2010.
6. Joffe A.R. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: A review.
Journal of Intensive Care Medicine.2007;22(4):194-207
7. Ahmed S., et al. Post lumbar puncture headache: diagnosis and management. Postgrad.
Med. J. 2006; 82: 713-716.
21
PHỤ LỤC:
Thang ñieåm Glasgow Thang ñieåm Blantyre
Ñaùp öùng maét (E)
Môû maét töï nhieân vaø nhìn 4
Môû maét khi coù tieáng ñoäng lôùn 3
Môû maét khi kích thích ñau 2
Khoâng môû maét 1
Cöû ñoäng maét (E)
Coù ñònh höôùng 1
Khoâng ñònh höôùng 0
Ñaùp öùng vaän ñoäng (M)
Theo yeâu caàu 6
Phaûn öùng chính xaùc 5
Phaûn öùng khoâng chính xaùc 4
Tö theá gaäp baát thöôøng 3
Tö theá duoãi baát thöôøng 2
Khoâng ñaùp öùng 1
Ñaùp öùng vaän ñoäng (M)
Phaûn öùng chính xaùc vôùi kích thích ñau 2
Phaûn öùng khoâng chính xaùc 1
Khoâng ñaùp öùng 0
Ñaùp öùng lôøi noùi (V)
Coù ñònh höôùng 5
Luù laãn 4
Duøng töø khoâng thích hôïp 3
Tieáng voâ nghóa 2
Khoâng noùi 1
Ñaùp öùng lôøi noùi (V)
Khoùc thích ñaùng 2
Reân hoaëc khoùc khoâng thích ñaùng 1
Khoâng ñaùp öùng 0