Trung Tain Y Tc Cong Dong NOELADon Dang Ky Benh Nhan

Neu ban c6 bao hiem. xin vui long dira ID va the bao hiem cho nhan vien tiep tan

Ten Ho:

Ten Goi:

Mua Thuoc 6 Tiem Nao:

Ngay Sinh:

So AnSinh Xa Hoi:

Dia Chi:

Thanh Pho:

Tieu Bang: So Vung:

Dien Thoai Nha:

Dien Thoai Di Dong:

Dien Thoai Cho L^:

Di'a Chi Email:

Co muon dang ky (Portal) thong tin benh nh^ ciiachiing toi? Co / Khong (Tnrc tiep nhan dugc hoso benh cua minh)

Ngon Ngii: _

Chung Toe:

Dan Toe:

Tinh Tr^g Hon Nh^: Doc Th^ Lap Gia DinhLy Di Ly Than Goa

Trong Gia Dinh Co Ai Di Bien Khong: Co / Khong

Co Phai La Nguoi V6 Gia Cu: Co / Khong

Co Phai La Curu Chien Binh: Co / Khong

Benh Nh&i Nha 6 Cong Cong: Co / Khong

D6ng Y Cho Goi: Co / Khong

D6ng Y Cho Gai Tin NhSn: Co / Khong

D6ng Y Cho Liy Ho So Thudc: Co / Khong

Dinh Huong Gioi Tinh:

Gidi Tinh:

Biet Ve Chung Toi B^g Cach Nao?:

Tiem Thuoc (3 Duong Nao:

Trong Gia Dinh Co Bao Nhieu Nguoi:

Tien Luong Cua Ca Gia Dinh: $

Lanh Luong Nhu Thd Nao? H^g Tuin HaiTuan Mot Lan H^g Thang Hkig Nam

Me / Thong Tin Nguoi Giam Ho

Ten:

Ngay Sinh:

So An Sinh Xa Hoi:

Dia Chi:

Thanh Pho:

Tieu Bang: So Viing:

So Dien Thoai:

Bo / Thong Tin NguM Giam Ho

Ten:

Ngay Sinli:

So An Sinh Xa Hoi:

Dia Chi:

Thanh Pho:

Tieu Bang: So Vung:

So Dien Thoai:

Trong Tnrotig Hop Khan Cap, Co The Goi Ai?

Ten:

Quan He Vdi Benh Nh^:

S6 Dien Thoai:

NOELA COMMUNITY HEALTH CENTER13085 Chef Menteur HwyNew Orleans, LA 70129

Phone: (504) 255-8665 Fax: (504) 254-6447

Don Uy Quyen

Ngay: So Ho So:

Toi,bao gom, nhimg khong gibi h^, chi'ch ngua.

, dong y cho bac sT y ta dieu tri con chung toi

Ten Dua Tre (chu in) Ngay Sinh

Phu huynh dong y cho bac sT noi ve benh tinh ciia con quy vi cho nguoi dugc uy quyen. Quy viCO the huy bo sir uy quyen bat cu luc nao. Quy viet mot la thu buy bo uy quyen roi dua cho bacsT cua con quy vi.

Ngiroi Dirge Uy Quyen

Ten Lien He Voi Benh Nhan

Su Dong Y Cua Phu Huynh/ NguM Giam Ho

ChuKy Lien He Voi Benh Nhan Ngay

Nhom Y Te Phong Kham NOELA

THOA THUAN VA TIET LO• •

PHAN BO QUyIeN LQI: Toi cho phep tra tien tryc tiep cho Nhom Y Te Phong Kham NOELA (hay NOELA CHC), ve tat ca quyen lyi y te, dan xep tratien, hay quyet djnh do cac bac sTcua NOELA CHC va cac bac sT b#nh xa khac tgi bynh vien hay benh xa t'inh cho chu'a trj cua toi. Giay phep nay ap

dyng cho tat c^ phi ton v^i chi phi trong tirong lai tu* va bao gbm ngay n^y trbr di, tr£r khi to! htiy bo bang van ban. To! hieu rang minh c6 trach nhi^m

tra tat ca chi phi ma cac bac sT cua NOELA CHC t?i b^nh vi^n hay bfnh xa t'inh cho chOa trj cua toi, bao gbm tien dbng tra, khau trir, va chi phi cho

cac djch vg khbng diryc bao tra, bat ke bao tra hiem khac hay trach nhi^m cua ben khac tra nh&ng chi phi do cho tbi. Neu so du" chira tra da qua

han v^i diryc trao cho ca quan truy thau tien, to! dbng y tra chi phi lu|t sir, toa an, vVho|c chi phi cho ca quan truy thau lien quan den viec thautien.

NGLTdl KY T§N Dl/dl DAY XAC NHAN RANG MINH OA DQC NnffNG THCNG TIN TR!n, LA B^NH NHAN HAY Ol/gfC BENH NHAN CHO PH^P THLTCHIEN NHi^NG OllU TRgN, CHAp NHAN CAC OllU KHOAn. VA OA NHAn MOT bAn SAO.

TIET lO thong TIN: Toi cho phep NOELA CHC va/ho^c cac bac sT cua hp va cac bac sT bpnh xa khac tiet Ipt tat ca hay mpt phan hb sa y te hay doitien cua toi cho bat cir hang bao hiem hay ngu'bi do hang bao hiem thue cho mgc dich thau tien quyen iyi bao hiem va kiem tra hoa dan, mien la

toi diryc ghi vao trirofng myc la diryc bao tra vbi hang bao hiem do. Giay phep nay bao gbm tiet Ip thong tin cho chirang trinh sbc khoe nhom de

bao tra bao hiem theo nhom, hang bbi thirbng lao dpng, va cac ca quan an sinh, neu tinh cho yeu cau ch&a trj cua toi. Toi bao dam va gial trir choNOELA CHC cac bac sT va bac sT bpnh xa cua hp khol bat cir va tat ca trach nhipm lien quan den vipc tiet Ip thbng tin do.

TgN BEN NHAN ngAy sinh CHO' KY BENH NHAN

TEN CUA OAI DI|N OUCfC UY QUY^N, N^U C6 chit KY - N^U DLrgC KY B(Yl

OAI DIEN OLrgC UY QUYEN

MOI QUAN HE Vdl BENH NHAN

TEN NHAN CHLTNG CHO' KY CUA NHAN CHLTNG NGAY KY GIQ

DONG Y CHU'A TR! NGAY GICJ

TOI. HAY CHO BIET RANG (T5|/6NG HAY BA AY) Bl

BENH CAN PHAI CHAN OOAN VA/HOAC CHU'A TR] Y TE HAY PHAU THUAT, 11/ NGUYEN DONG Y CAC THU TUC CHAN

OOAN DO VA CHAM SOC CUA BENH VIEN, Y IE, VA PHAU THUAT CAN THIIt THEO QUYET DjNH CUA (CAC) BAC ST PHUTRACH. TO! HIEU RANG VIEC HANH NGHE Y KHOA VA PHAU THUAT KHONG PHAi LA KHOA HQC CHINH XAC, VA TOI XACNHAN LA KHONG CO BAO DAM NAO CHO TOI VE KET QUA KHAM HAY CHCA TR]. TOI XIN UY QUYEN CHO NHOM Y TE

NOELA CHC LLTU GlO* VA HUY BO BAT CLT MAU HAY MO NAO LAY TLT CO THE TOI TRONG LUC CHl/A TR| VA SLT DUNG

CAC MAU HAY MO DO CHO MUC DICH KHOA HQC, GlAO DgC, HAY NGHIEN Cl/U, TRONG PHAM VI CAC MAU HAY MODO KHONG 0\J0C LLTU Gl(/ TAI BENH VIEN VA BENH XA CUA DAI NOELA CHC.

NHANCHl/NG CHU'KY(BENH NHAN hay NGl/dl Dl/gfC UV QUYIn TH6a THUAN m6| quan Ht)

Tir CHOI CHU'A TR! NGAY G\Cf

TOI, TLT CHOI

THEO

TOI DLTQC CHO BI^T VE HAU QUA VA NGUY CO KHI TU* CHOI, VA MiIn TRCT CHO CAC BAC ST, BAC ST BENH xA, VA NHOMY TE NOELA CHC KHOI TRACH NHIEM VE THLTONG TICH xAy RA TI/ VIEC TLT CHOI NAY.

NHANCHLTNG CHO'KY.(BENH NHAN hay NGL/di Dl/QC UY QUYIn TH6a THUAN m6| QUAN HE)

NOELA CHCThong Bao ve Cach Giu" Thong Tin Rieng Tu"

NHOM Y TE NOELA CHC

XAC NIL^N DA NH^ DlJOC THONG BAO \f, CACH GlC TH6NG TINRIENG TlJ

Toi xac nhan minh da nhan dude mot ban Thong Bao ve Cach Giu Thong Tin Rieng Tu cua Nhom Y TeNOELA CHC .

Chu ky Ngay

Ten benh nhan bang chu in

Neu benh nhan khong ky ten, xin ghi ro moi quan he:

Ten bang chu in Nhan chung_

Giay Thoa Thuan GNOHIEGreater New Orleans Health Information Exchange

(To Chu-c Trao doi Thong tin Sue Khoe Khu do thj New Orleans)Giay thoa thuan cua benh nhan va thong bao ve thong tin sue khoe

Nha eung cap dieh vu eham soe sue khoe eua quy vj tham gia vao to ehue Greater New Orleans Health InformationExchange (GNOHIE) (To ehue Trao doi Thong tin Sue khoe khu do thi New Orleans, vidt tat la GNOHIE) va su dung toehue nay de lu trii thong tin eham soe sue khoe benh nhan eua ho. To ehue GNOHIE eung cap mot phuong phap de dangde giup ehung toi trao doi thong tin sue khoe eua quy vi heo phuong phap iden toan vai eae nha eung cap dieh vu trong toehue va eae ea quan halp tae khae thuoe GNOHIE, trong do eo eae bae sT eua quy vj, y ta, va eae nha eung cap dieh vueham soe sue khoe khae. Dieu nay se giup bae sT, y ta va eae nha eung cap dieh vu eham soe sue khoe hop tae vai nhautrong vice eham soe eho quy vi.

GNOHIE bao ve su rieng tu cua quy v|. Chi c6 cac nha eham soe sue khoe va co- quan hup tac thuoc to ehueGNOHIE diruc xem thong tin cua quy vi.

Chung toi eo the trao doi:

Ho va ten, so an sinh xa hoi, dja ehi, so dien thoai, giai tinh, dan toe, tuoi tae eua quy vj

Te ehung benh hoae van de sue khoe (ehan benh)

Ket qua xet ngheiem phong thi nghiem, quang tuyen va eae xet nghiem khae

Thuoe eae loai, ke ea toa thuoe dau va nhung Ian mua them thuoe

Thong tin sue khoe tarn than (Khong bao gom ghi ehu ve phuong phap di^u tri hoae thong tin sue khoe tarn thaneua tre vj thanh nien)

Thong tin lien quan den vice lam dung can sa, ma tuy, rugu va hoae eae chat gay nghien (neu eo)

Ket qua eae xet nghiem hoae phuong phap dieu tn ve HIV/AIDS (neu eo)

Ket qua e'ae xet nghiem hoae phuong phap dieu trj ve STD (eae benh lay truyen qua duong tinh due) (neu eo)

Danh dau vac 6 DONG Y duai day eo nghia la ehung toi eo the trao doi thong tin sue khoe eiia quy vj (Su thoa thuan eiiaquy vi se eo hieu lue eho den khi quy vi ky mot ban thoa thuan moi danh dau vao 6 KHONG DONG Y) Neu quy vjkhong thoa thuan, quy vj se van duge dieu trj. Va quy vj se khong mat di quyen loi eham soe y te nao.

Danh dau (>/) vao mot 6:

□ DONG Y. Thong tin sue khoe ea nhan eua toi eo the duge thu thap, su dung va trao doi vai eae nha eung cap djeh vueham soe sue khoe va eae ea quan hgp tae khae thuoe GNOHIE.

□ KHONG DONG Y. Thong tin sue khoe ea nhan eua khong duge su dung va trao doi, ngoai tru trong trubng hgp capeuu.

Ho va ten benh nhan Ngay

Chu ky eua benh nhan hoae nguai duge uy quyen(e4n eo ehii ky da duge chap thuan eua eha/me haynguai giam hg hgp phap neu enh nhan duai 18 tuoihay la nguai Ion khong con kha nang quyet djnh)

Hg va ten (neu khong phai la benh nhan)

Quan he vai benh nhan

Danh saeh eae nha eung cap djeh vu eham soe sue khoe va eae ea quan hgp tae thuoe GNOHIE duge trinh bay tren trangmang www.gnohie.org. Quy vj eo the yeu eau nha eung cap djeh vu eham soe sue khoe cap eho quy vj an ban eua danhsaeh nay va quy djnh ve su thoa thuan eua benh nhan.

NOELAConiiviunitv Heallii (a-enter

Khong Giu* Hen

Van Phong Y Te NOELA Community Health Center rat han h^h duoc phuc vu quy vi. De phucvu quy vi c6 hieu qua han chung toi da ra Luat Khong Giu Hen.

Neu nhu quy vj den tre qua 10 phut gia hen cua quy vi, thi quy vj phai hen lai gia hoac ngaykhac. Sau ba Ian khong giu hen, quy vj khong duac idy hen nua va phai tai v^ phong ngdi dginhumg cung khong bao dam la se dugc gap bac si. Neu nhu quy vi nghi minh se tre hen qua 10

phut thi xin goi cho van phong so dien thoai (504) 255-866 va chung toi se cho quy vi bilt lachung toi CO the kham cho quy vj hay khong.

Chung toi cung hieu la c6 nhieu su c6 xay ra, neu quy vj c^ hen lai hay bo hen th ixin goi chochung toi it nhat 24 tieng dong ho.

Neu quy vj can hoi them chi tiet, xin goi cho van phong (504) 255-8665.

Tran Thanh Cam On,

Nguai Quan Ly NOELA

Vik Ten:

Chu Ky: _

Ngay:

13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129Phone: (504) 255-8665 Fax: (504) 254-6447

Quy Dinh Giani Gia cua Trung Tam YNOELA Community Health Center

Hop Dongw r \

Quy dinh cua NOELA Community Health Center cung cap nhung dich vu y te canthiet cho benh nhan ma benh nhan c6 kha nang tra tien. Giam gia dua theo iirong vas5 nguoi trong gia dinh. Bang giam gia duac su dung de giam gia ca ban va se thayd6i moi nam theo bang luong gioi han cua lien bang. Khi dugc chap nhan, se dugcgiam gia trong 12 thang, sau do benh nhan phai xin lai.

Qua Trinh Nop Bon

Can phai hoan tat don bao gom giay chung minh dia chi nha, luong trong gia dinh,va phai dien bao hiem sue khoe cho lam truoc khi dugc chap nhan giam gia.

Giam Gia Bao Gom va Khong Bao Gom

YTeF - T" —

Giam gia cho tat ca nhung Ian bac sT kham taiVan Phong Y Te NOELA Community HealthCenter.

Thuoc Cho thuoc mau, khi c6 san, khong lay tien.

Thu Mau Khong

NOELA Community Health Center

Don Giam Gia

Quy dinh Trung Tam Y Te NOELA Community Health Center, cung cap nhungdich vu y te can thiet cho benh nhan ma benh nhan c6 kha nang tra tien. Giam giadua theo luong va so nguoi trong gia dinh Sau khi quy vi ho^ tat don thi dua laicho nguoi tiep tan de hg se cho quy vj hoac thanh vien trong gia dinh cua quy vi c6dugc giam gia khong.

r f

Giam gia cho tat ca nhimg dich vu trong van phong y te, nhung Idiong giam gia chonhung dich vu khong trong van phong y te nhu thu mau, thuoc, tu van hinh chup vanhung dich vu khac khi tai chanh quy vi tot hon, giam gia hien ta, chu khong phai

r \ f f

mai mai. Neu quy vi can hoi them chi tiet xin hoi nguoi tiep tan.

S5 nguoi lien he song cung nha vai quy vi:

Tong so luong trong gia dinh (dien vao mot cot):

NhCrng thanh vientrong gia dinh

■— \

Luong trong gia dinh (dien mot cot)

Hang nam Hang thang Moi hai tuan

Chinh minh

Vg hoac chong

Cac em an theo duoi18 tuoi

Tong cong

Luu y: Lirong bao gom lurcmg di lam, tips, an ninh xa hoi, tien benh, lircmg huru, iircmg hiru cua Imh,tien loi kinh doanh hoac lam chu, cap dirong nuoi con, quan dpi, that nghiep va giup dor cong cong.

Toi chung nhan nhCrng chi tiet ve so nguoi trong gia dinh va luong la dung. Chungtoi can ban sao cua thue, pay stubs, va c6 the chung toi can giay chung nhan luongtruoc khi quy vi duoc giam gia.

Ten (Ghi ra) Chu ky / Ngay

Patient Name:

Office Use Only

Discount:

Date of Service: Approved by:

Nsiroi trons sia dinh

Muc Liro'ns 1

Muc Lircns 2

Mire Lirans 3

Mire Luonff 4

Mire Lurans 5

Mire Lircmg 6

I$0-$11,880

$11,

881 -$14,850

$14,851 -$17,820

$17,821 -$20,790

$20,791 - $23,759

$23,760+

2$0 - $16,020

$16,021 -$20,025

$20,026 - $24,030

$24,031 -$28,035

$28,

036 - $32,039

$32,040+

3$0 - $20,160

$20,

161 -$25,200

$25,201 - $30,240

$30,241 - $35,280

$35,281 -$40,319

$40,320+

4$0 - $24,300

$24,

301 -$30,375

$30,376 - $36,450

$36,451 -$42,525

$42,526 - $48,599

$48,600+

5$0 - $28,440

$28,411-$35,550

$35,551 -$42,660

$42,661 - $49,770

$49,

771 -$56,879

$56,880+

6$0 - $32,580

$32,581 -$40,725

$40,726 - $48,870

$48,871 -$57,015

$57,016-$65,159

$65,160+

7$0 - $36,730

$36,731 -$45,913

$45,914 - $55,059

$55,096 - $64,278

$64,279 - $73,459

$73,460+

8$0 - $40,890

$40,891 -$51,113

$51,114-$61,335

$61,336-$71,558

$71,559-$81,779

$81,780+

Gia dinh c6 he

m 8 ngi

rai,

CONG the

m $4,160 cho moi ngirai.

THANH VIEN TRONG gia dInH BAO GOM = NgirM nop don + Vo

'/Chdng/Ngircri t

han khac + Nhu

ng ngirol khai thue chung hop phap

LlTONG TRONG GIA BINH BAO GOM = Tat

ca cac co

ng vie

c, Cap dir&ng nudi con, T

ien benh/An ninh xa hoi

Quy vj PHAI tho

ng bao cho trung tam y te

nhCrng thay doi

vd lircmg hoa

c them hay bat

ngirai trong gia

din

h. Quy vj c

6 th

e no

p dan vao chuang tr

inh na

y ba

t cii

luc nao neu nh

ir luang cii

a quy vj c6 tha

y doi.

bI diro'c vao chi

rong

trinh nav

. PHAI c6 mot trong nhung chung minh sau day;

□ G

iay

thue

mai

nha

t HO

AC d

an 4

506T

IRS

da d

uprc

ky (n

eu n

hu k

hong

kha

i thu

e)

□ G

iay th

ue m

ai nh

at +

PhAn

C o

r CEZ

tron

g gia

y thu

e (n

du la

m ch

u)

CH P

hieu

luang

mai

nhat

(Lua

ng m

6i tu4

n = 4

phiSu

luan

g, Lu

ang

hai tu

an m

pt l4n

= 3

phieu

luan

g)n

Neu

tra

bang

tidn

mat,

vay

thi n

guai

chu

PHA

I dien

cai

Dan

Xac

Nhan

Thu

Nh$

p Vi

ec L

am.

CH C

hequ

e cu

a Tien

Trg

Cap

/Giay

chun

g nh

an (t

hat n

ghiep

, tien

bfn

h, a

n nin

h xa

hgi,

tidn

cap d

u&ng

, cap

duo

ng n

uoi c

on)

□ C

hung

min

h th

u nh

^p (S

NAP,

TAN

F, W

IC, g

iup

da tie

n di

en...

.) tu

djch

vu

xa h

oi H

OAC

ky

dan

Auth

oriza

tion

to R

eleas

e In

com

e Ve

rifica

tion

CH N

eu n

hu K

HONG

c6 lu

ang,

cin la

thu

chun

g nh

an c6

su g

iup d

a nhu

ng nh

u cSu

ca ba

n nh

u (do

an, n

ai tam

tru,

qua

n ao

, h6 t

rg ta

i chin

h)

CH G

i4y ch

ung n

han c

6 chir

ky n

guai

an th

eo h

gp ph

ap c6

ten d

iy du

va ng

ay si

nhCa

n ph

ai n

gp m

ot tr

ong

nhun

g gi

ay to

yen

cau

a tr

en tr

ong

vong

30

ngay

ke

tu n

gay

kham

bac

sT.

Chu

ky

Nga

y

NK^^ ORLEANSEas^!^ LousianACommunity Health Center

NOELA Community Health Center-Pediatrics13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129

Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447

Ten Benh Nhan:

Cau Hoi Ve Sire Khoe

Ngay Sinh:

Ho Gia Binh (Xin ghi nhCmg ai a trong nha vai benh nhan.)

So Ho So':

Ten Quan He Benh Nhan Ngay Sinh Van De Sire Khoe

Co anh chj em nao khong a vai benh nhan? Neu vay, xin ghi ten, tuoi, va nai a.

NSu cha me khong o chung vai nhau, hoac neu benh nhan khong a vai cha me, tinh trang giam giu cua benh nhan la

gi? ^ ^Ndu mot hoac ca hai cha me khong song a nha, thi thuang xuyen benh nhan thay cha me khong song a nha khi nao?

Lich Sw Sanh De

Luc sinh, benh nhan can bao nhieu pound:

Sanh De: SANH THUCiNG / SANH MO Neu mo, xin gim thi'ch tai sao.

Em be sinh ra du thang? CO / KHONG Neu khong, xin giai thi'ch tai sao.

Neu em be sinh ra sdm, bao nhieu tuan? Me c6 gap bac sT san khoa kham thai? CO / KHONG

Sau khi sinh, em be c6 bj chuyen gi kho' khan khong? CO / KHONG Neu c6, xin giai thich tai sao.

Me CO bj benh hoac nhihig kho khan gi khi mang thai? CO / KHONG Neu c6, xin giai thi'ch tai sao.

Liic khi mang thai, me c6: Hut thuoc la: CO / KHONG Uong rugru: CO / KHONG

Luc khi mang thai, me c6 uong hoac dung thuoc ma tiiy: CO / KHONG Neu c6, thuoc gi va khi nao:

U6ng sua l4n dku tien: UONG SITA TIT CHAI hoac UONG SU*A TlT ME?

Em be ve nha vai me tu benh vien? CO / KHONG Neu khong, xin gim thich tai sao:

Ni:nv i^Ri j ansEaS^!^L()1 tSIAxACommunity Health Center

NOELA Community Health Center-PedialTics13085 Chef Menleur Hwy, New Orleans, LA 70129

Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447

Ten Benh Nhan: Ngay sinh: So Ho So-:

Lich SfrCua Benh Nhan

JONG THE

Benh nhan c6 benh nghiem trong? CO KHONG

Benh nhan c6 bi thirang nao nghiem trong hoac tai nan? CO KHONG

Benh nhan tumg c6 giai phau? CO KHONG

Benh nhan c6 bao giof vac benh vien? CO KHONG

Benh nhan c6 bj di urng voi bat ky loai thuoc hay do an? CO KHONG

syPHATTRlEN CO KHONG

Benh nhan c6 van de ve phM trien the chat? CO KHONG

Benh nhan c6 van de ve phat trien tam than hoac cam xuc? CO KHONG

Benh nhan c6 van de voi khoang chu y? CO KHONG

NEU HIEN TAI BENH NHAN BI HOC CO KHONG

Benh nhan c6 van de ve cu xu tai trirong? CO KHONG

Benh nhan c6 bj a lai lap tai trirang? CO KHONG

Benh nhan c6 van de ve hoc tap tai trucmg? CO KHONG

Benh nhan trong cac lap hoc dac biet hoac tai nguyen? CO KHONG

LICH SU* QUA (Benh nhan da c6, hoac tumg c6?) CO KHONG

Thuy dau, sdi, quai bi va benh sai Due CO KHONG

Thuomg xuyen nhiem trung tai CO KHONG

Sir dj ling mui CO KHONG

Van de vai mit hoac tam nhin (deo ki'nh hoac ki'nh ap trong) CO KHONG

Benh suyen, viem phe quan, viem tieu phe quan, hoac viem phoi CO KHONG

V4n de vk tim hoac tieng th6i tim CO KHONG

Thieu mau hoac van de chay mau CO KHONG

Truyen mau CO KHONG

Thuang xuyen dau bung CO KHONG

Bj bon can gap bac sT CO KHONG

Nhiem trung bang quang hoac than CO KHONG

Dai d4m (sau 5 tuoi) CO KHONG

(CHO CON GAI) Da c6 bat dau kinh nguyet chua? CO KHONG

(CHO CON GAI) Co van de vai kinh nguyet khong? CO KHONG

Van de ve da (mun, da kho, ngiia, viem, etc.) CO KHONG

Hay nhirc dau CO KHONG

Co giat hoac cac van de ve than kinh CO KHONG

Benh tieu duang CO KHONG

Buou CO hoac cac van de noi tiet CO KHONG

Noi cham, khong ro, hoac cac van de khac ve Idi ndi CO KHONG

Van de an uong CO KHONG

Benh rang mieng hoac sau rang CO KHONG

Van de hoac benh quan trong khac? CO KHONG

'RI J WS

Loi isiwACotTinii.-nity Heaith Center

NOELA Community Health Center-Pediatrics13085 Chef Menteur Hwy, New Orleans, LA 70129

Phone (504) 255-8665 Fax (504) 254-6447

Ten Benh Nhan: Ngay sinh: So Ho So-:

Lich Su* Gia Dinh (Co ai trong gia dinh da tirng c6?)Benh Diec CO KHONG

Sir di img mui CO KHONG

Benh suyen CO KHONG

Ung thu CO KHONG

Benh lao phoi CO KHONG

Benh tim (tren 50 tuoi) CO KHONG

Cao ap huySt (tren 50 tuoi) CO KHONG

Cao mau mo CO KHONG

Thieu mau CO KHONG

Sickle cell CO KHONG

Van de chay mau CO KHONG

Benh gan CO KHONG

Benh than CO KHONG

Benh tilu duong (trudc 50 tuoi) CO KHONG

Dai dam (sau 10 tuoi) CO KHONG

Benh dong kinh hoac co giat CO KHONG

Nghien rugru CO KHONG

Benh tam than CO KHONG

Benh phat trien cham lai CO KHONG

Van d6 mien djch; HIV or benh Si da CO KHONG

Benh xanh mat hoac mu mat CO KHONG

V4n de hoac benh quan trong khac trong gia dinh? CO KHONG