BAB I

I.

Identitas: Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Tgl Masuk RS : Tn. S : Laki-laki : 65 tahun : Juntiweden : Islam : 11 September 2011

II. Anamnesa (Autoanamnesa pada pasien pada tgl 12 September 2011) Keluhan utama : Sesak Napas Keluhan tambahan : Merasa ada benjolan di perut bagian atas sebelah kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang: Os datang ke RSUD Arjawinangun melalui IGD dengan Pasein datang ke IGD dengan keluhan sekitar seminggu ini sesak napas, dan dada kanan bawah terasa nyeri . Pasien juga merasa ada benjolan pada perut bagian atas sebelah kanan sejak 1 tahun SMRS. Benjolan tersebut dirasa pasien makin

1

membesar. Menurut pasien awalnya benjolan sebesar jeruk biasa lalu makin lama ukurannya sebesar jeruk bali. Benjolan disertai rasa nyeri. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat penyakit keluarga yang mempunyai penyakit yang sama disangkal

III. Pemeriksaan Fisik: Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Vital Sign TD P R : 120/70 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : Tampak sakit sedang : Compos mentis

2

S

: 36,5oC

Kepala: Normocephalus Mata: Conjunctiva Anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex pupil +/+ Thorax:Cor:

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskulatasi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas jantung normal : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

: Ketinggalan gerak paru dextra : fremitus vocal kiri > kanan : Redup pada lapang paru kanan, sonor pada paru kiri : vesikuler menurun pada paru dextra, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : st.lokalis Inpeksi Palpasi : tampak datar : teraba massa, solid, melekat pada dasarnya, batas tegas

3

dengan ukuran + 4 x 3 cm, NT/NL : +/Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+)

Ekstremitas atas : edema -/-, sianosis -/Ektremitas bawah : edema -/-, sianosis -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang: Hb Leukosit Eritrosit : 9,3 g/dl : 5.8 x 103/l : 2,65 x 106/l

Trombosit : 354 x 103/ l Hematokrit : 29,4% KGDS : 117 mg/dl

V. Rencana Pemeriksaan USG Abdomen

VI.

Diagnosa Kerja: Efusi pleura e.c Tumor Intra Abdomen

4

VII.

Penatalaksanaan: Medikamentosa : preoperatif

O2 1-2 l/ menit Infus RL 16 tpm Analgetik Pemasangan WSDOperatif :-

VIII.

Prognosis: Quo ad vitam : dubia

Quo ad fungsionam : dubia

5

BAB II TUMOR INTRAABDOMEN

Pendahuluan Tumor ganas pada anak merupakan sekitar 2% dari seluruh penyakit kanker pada manusia. Seperti dilaporkan dalam kepustakaan, leukemia akut merupakan keganasan terbanyak yang ditemukan pada anak kemudian berturutturut ialah tumor otak, limfoma maligna, neuroblastoma, nefroblastoma, rhabdomiosarkoma, kanker tulang, retinoblastoma, kanker hati dan lainlain. Namun demikian penemuan di Jakarta menunjukkan bahwa retinoblastoma menduduki urutan ke-3 setelah tumor otak. Hal yang sama juga ditemukan di Afrika dan India. Bila dilihat dari lokasi asal tumor, maka tumor abdomen menempati urutan ke-3 setelah leukemia akut dan tumor otak. Dibandingkan dengan tumor lain yang letaknya di permukaan, maka diagnosis dini tumor abdomen anak pada dasarnya sulit, apalagi bila tumor masih kecil dan belum memberikan keluhan berarti. Oleh karena itu bila terdapat kecurigaan kemungkinan adanya tumor abdomen, diperlukan pemantauan yang cermat untuk dapat secepatnya diketahui.

6

Tumor Abdomen Bagian terbesar tumor abdomen terdiri dari neuroblastoma, tumor Wilms, teratoma, tumor ovarium, limfoma abdomen, hepatoma dan lainlain. Pada umumnya anak dengan tumor abdomen hampir tidak memberikan keluhan apabila masih dini, bahkan tidak jarang keluhan tidak atau belum timbul walaupun tumor telah dapat diraba. Hal ini mungkin karena sifat rongga perut yang yang longgar, sehingga bila ada massa di dalamnya, dapat tumbuh sampai cukup besar tanpa mengganggu organ di sekitarnya. Gejala-gejala umum yang disebabkan oleh adanya kanker seperti lesu, lemah, badan makin kurus, keringat berlebih, demam, pucat dan rasa nyeri dalam perut, perlu mendapatkan perhatian seksama meskipun gejala seperti tersebut di atas dapat dijumpai pula pada berbagai penyakit infeksi kronis yang masih banyak terdapat di Indonesia. Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah perut tampak membuncit dan keras ataupun pada saat anak dimandikan. Apabila telah diketahui ada tumor dalam abdomen, selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik dengan hati-hati dan lembut untuk menghindari trauma berlebihan yang dapat mempermudah terjadinya tumor pecah ataupun metastasis. Ditentukan apakah letak tumornya intraperitoneal atau retroperitoneal. Tetapi pada tumor yang terlalu besar sulit menentukan letak tumor secara pasti. Demikian pula bila tumor yang berasal dari rongga pelvis telah mendesak ke rongga abdomen. Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan. Pemeriksaan darah tepi dan laju endap darah masih tetap diperlukan untuk menentukan pakah tumor tersebut memang ganas dan apakah tumor telah mengganggu sistem hematopoiesis, seperti perdarahan intra tumor atau metastasis ke sumsum tulang dan lain-lain. Kemudian dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen dan khusus untuk tumor retroperitoneal diperlukan pemeriksaan pielografi intravena. Selanjutnya pemeriksaan ultrasonografi dan atau CT-scan dilakukan sesuai sarana dan prasarana. Adakalanya pemeriksaan ini juga dapat membantu menentukan tumor itu ganas, yaitu bila ditemukan tidak adanya batas antara tumor dan jaringan sekitarnya yang berarti tumor telah

7

melakukan penyusupan atau mengadakan destruksi jaringan sekitarnya atau adanya pembesaran kelenjar getah bening dan metastasis di tempat lain. Untuk tumor yang diketahui menghasilkan produk metabolit tertentu atau marker, perlu diperiksa kadarnya, sebaiknya sebelum dilakukan pengobatan untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaaan ini diulang secara berkala untuk menilai keberhasilan pengobatan dan kemungkinan residif. Selanjutnya penderita dipersiapkan sebaik-baiknya untuk menjalani laparatomi eksplorasi. Saat itu ditentukan apakah tumor dapat diangkat seluruhnya atau sebagian atau hanya dapat dilakukan biopsi. Keterangan ini diperlukan untuk tindakan selanjutnya. Bila tumor dapat diangkat seluruhnya maka stadium tetap, tetapi bila tumor hanya dapat diangkat sebagian (debulking) atau tumor pecah selama operasi (spill), maka stadium dinaikkan setingkat. Untuk tumor yang hanya dapat dibiopsi, biasanya dilanjutkan dengan kemoterapi atau radiasi dahulu dan setelah tumor mengecil dilakukan relaparatomi. Neuroblastoma Diagnosis dini tumor ini sulit. Sebagian besar datang dalam stadium lanjut sehingga diagnosis lebih mudah ditegakkan tetapi angka kematiannya tinggi. Tumor ini paling banyak berasal dari kelenjar adrenal dan gejala yang ditimbulkan merupakan akibat dilepaskannya metabolit katekolamin secara berlebihan yaitu berupa hipertensi, kemerahan (flushing), keringat yang berlebihan dan demam. Bila tumor telah membesar menyebabkan perasaan tidak nyaman dan penuh dalam perut disertai penurunan berat badan sampai failure to thrive. Ditemukannya benjolan-benjolan subkutis terutama di daerah kepala atau proptosis dan ekimosis periorbita, merupakan gambaran penyakit yang lanjut atau metastasis. Kadar vanillyl mandelic acid (VMA) ialah suatu derivat katekolamin biasanya meningkat dan dapat ditemukan dalam urin penderita. Pemeriksaan foto polos abdomen tidak jarang dapat ditemukan tanda-tanda perkapuran dalam massa tumor dan pada pielografi intravena biasanya sistem

8

pelviokalises masih baik hanya letaknya berubah. Pemeriksaan USG dan CT scan dapat lebih mengetahui perluasan tumor dan metastasis. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis tumor, kadangkadang diperlukan pemeriksaan imunohistokimia seperti neurofilament, synaptophysin dan neuron specific enolase (NSE) Pada stadium lanjut dapat ditemukan kelompok-kelompok metastasis neuroblastoma dalam sumsum tulang. Nefroblastoma (Tumor Wilms) Tumor ini berasal dari parenkim ginjal, oleh karena itu bila telah menyebar dapat menimbulkan hematuria. Disamping itu dapat disertai hipertensi karena tumor ini dapat merangsang aktifitas renin. Gejala tersebut dapat disertai nyeri, demam ataupun kadangkadang anemia atau gejala tumor abdomen umumnya. Tumor Wilms disebut dalam kepustakaan dapat disertai aniridia dan hemihipertrofi, walaupun keadaan tersebut sangat jarang. Pada pielografi intravena biasanya ditemukan gambaran sistem pelviokalises yang rusak atau gambar hidronefrosis dan tidak jarang gambaran sekresi ginjal tidak tampak. Pada stadium lanjut dapat ditemukan gambaran metastasis dalam paru. Ultrasonografi dan CT scan walaupun tidak mutlak tetapi sangat membantu menegakkan diagnosis dan juga mencari metastasis. Diagnosis pasti ditentukan dengan pemeriksaan histopatologi dari ginjal yang berisi tumor yang telah diangkat pada laparatomi eksplorasi. Limfoma Abdomen Limfoma abdomen dapat timbul dari kelenjar getah bening di hati, limpa dan usus. Apabila timbul di hati atau limpa akan menyebabkan hepatomegali atau splenomegali atau keduanya. Tetapi bila timbulnya di usus, maka massa tumor dapat menyebabkan obstruksi usus atau sebagai leading point untuk terjadinya intususepsi. Gejala yang dapat timbul ialah nyeri disertai pembengkakan perut dan perubahan 9

kebiasaan buang air besar serta gejala obstruksi usus serta mual dan muntah. Perdarahan saluran cerna jarang terjadi apalagi perforasi usus. Biasanya pasien dengan gejala seperti tersebut di atas datang pada ahli bedah. Pemeriksaan radiologik yang diperlukan ialah barium meal terutama bila obstruksinya parsial. Dapat pula dilakukan pemeriksaan USG usus. Teratoma Tumor yang berasal dari sel germinativum ini dapat timbul di manamana. Tumor yang asalnya dari rongga abdomen hanya sekitar 1-2% dan biasanya letaknya retroperitoneal. Kira-kira 29% teratoma berasal dari ovarium. Teratoma retroperitoneal harus dibedakan dengan tumor Wilms, neuroblastoma atau rhabdomiosarkoma. Selain ditemukan massa tumor dalam abdomen yang biasanya cukup besar, untuk teratoma matur, pada pemeriksaan foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran gigi, tulang dan lain-lain. Rhabdomiosarkoma Umumnya sebagian tumor ini berasal dari rongga pelvis, tetapi bila sudah besar dapat mendesak ke rongga abdomen sehingga secara klinis sukar dibedakan asalnya. Tumor ini dapat memberikan gejala hematuria, sekret berdarah ataupun obstruksi saluran kemih. Pada anak perempuan tumor dapat keluar melalui vagina khususnya jenis botryoid, sehingga diagnosis menjadi lebih mudah. Pemeriksaan penunjang lain untuk tumor ini tidak banyak memberikan bantuan kecuali pemeriksaan histopatologis dan imunohistokimia seperti vimentin, actin, myosin dan desmin. Tumor ovarium Kebanyakan wanita dengan tumor ovarium tidak menimbulkan gejala dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak spesifik. Sebagian gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan, aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor 10

tersebut. Pada stadium awal dapat berupa gangguan haid. Jika tumor sudah menekan rektum atau kandung kemih mungkin terjadi konstipasi atau sering berkemih. Dapat juga terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang menyebabkan nyeri spontan atau nyeri pada saat bersenggama. Pada stadium lanjut gejala yang terjadi berhubungan dengan adanya asites (penimbunan cairan dalam rongga perut), penyebaran ke omentum (lemak perut), dan organ-organ di dalam rongga perut lainnya seperti usus-usus dan hati. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan, gangguan buang air besar dan buang air kecil. Penumpukan cairan bisa juga terjadi pada rongga dada akibat penyebaran penyakit ke rongga dada yang mengakibatkan penderita sangat merasa sesak napas. Diagnosa Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu dipikirkan adanya adanya kehamilan atau kandung kemih penuh, sehingga pada anamnesis perlulah lebih cermat dan disertai pemeriksaan tambahan. Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau ascites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor ovarium, maka perlu diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena perlengketan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan diantaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri. 11

F. Pemeriksaan Penunjang Tidak jarang tentang penegakkan diagnosis tidak dapat diperoleh kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam pembuatan differensial diagnosis. Beberapa cara yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis adalah 1.Laparaskopi Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau tidak, serta untuk menentukan sifat-sifat tumor itu. 2.Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau solid, dan dapat pula dibedakan antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan yang tidak. Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor, akan tetapi jika tumornya besar atau ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan tuba (salphyngoooforektomi). Jika terdapat keganasan operasi yang lebih tepat ialah histerektomi dan salphyngoooforektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda yang masih ingin mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah, dapat dipertanggungjawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal. Mioma Uteri Definisi Mioma uteri atau juga dikenal dengan leiomioma uteri atau fibroid adalah tumor jinak rahim yang paling sering didapatkan pada wanita. Leiomioma berasal dari sel otot polos rahim dan pada beberapa kasus berasal dari otot polos pembuluh darah rahim.

12

Mioma tersebut muncul pada 20% wanita usia reproduksi (usia subur) dan biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaaan rutin. Leiomioma yang tidak bergejala terjadi sebanyak 40-50% pada wanita usia > 35 tahun. Pada umumnya unilateral (satu) atau kadang-kadang multipel (> 1). Mioma bervariasi di dalam ukuran dan jumlah. Mioma sendiri juga dikatakan sebagai penyebab infertilitas (gangguan kesuburan) sebesar 27% pada wanita. Keguguran atau komplikasi dapat terjadi pada wanita dengan mioma dan salah satu penyebab histerektomi (operasi pengambilan rahim) terbesar. Leiomioma uteri dapat berlokasi di dinding rahim, menonjol melalui rongga endometrium atau permukaan rahim, dan dikenal sebagai subserosa, intramukosa, dan submukosa. Penyebab Penyebab dari mioma pada rahim masih belum diketahui. Beberapa penelitian mengatakan bahwa masing-masing mioma muncul dari 1 sel neoplasma soliter (satu sel ganas) yang berada diantara otot polos miometrium (otot polos di dalam rahim). Selain itu didapatkan juga adanya faktor keturunan sebagai penyebab mioma uteri. Pertumbuhan dari leiomioma berkaitan dengan adanya hormon estrogen. Tumor ini menunjukkan pertumbuhan maksimal selama masa reproduksi, ketika pengeluaran estrogen maksimal. Mioma uteri memiliki kecenderungan untuk membesar ketika hamil dan mengecil ketika menopause berkaitan dengan produksi dari hormon estrogen. Apabila pertumbuhan mioma semakin membesar setelah menopause maka pertumbuhan mioma ke arah keganasan harus dipikirkan. Pertumbuhan mioma tidak membesar dengan pemakaian pil kontrasepsi kombinasi karena preparat progestin pada pil kombinasi memiliki efek antiestrogen pada pertumbuhannya. Perubahan yang harus diawasi pada leiomioma adalah perubahan ke arah keganasan yang berkisar sebesar 0,04%. Tanda dan Gejala

Pada umumnya wanita dengan leiomioma tidak mengalamai gejala. Gejala yang terjadi berdasarkan ukuran dan lokasi dari leiomioma yaitu : 1. 2. Menoragia (menstruasi dalam jumlah banyak) Perut terasa penuh dan membesar 13

3.

Nyeri panggul kronik (berkepanjangan)

Nyeri bisa terjadi saat menstruasi, setelah berhubungan seksual, atau ketika terjadi penekanan pada panggul. Nyeri terjadi karena terpuntirnya mioma yang bertangkai, pelebaran leher rahim akibat desakan mioma atau degenerasi (kematian sel) dari mioma 1. ginjal) 2. 3. 4. 5. 6. Penekanan rektosigmoid (bagian terbawah usus besar) yang mengakibatkan konstipasi (sulit BAB) atau sumbatan usus Prolaps atau keluarnya mioma melalui leher rahim dengan gejala nyeri Bendungan pembuluh darah vena daerah tungkai serta kemungkinan Poilisitemia (salah satu penyakit kelainan darah) Asites (penimbunan cairan di rongga perut) hebat, luka, dan infeksi tromboflebitis sekunder karena penekanan pelvis (rongga panggul) Gejala gangguan berkemih akibat mioma yang besar dan menekan saluran

kemih menyebabkan gejala frekuensi (sering berkemih) dan hidronefrosis (pembesaran

Pemeriksaan penunjang Dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk mengetahui ukuran dan lokasi mioma uteri (rahim). Terapi Pilihan terapi untuk leiomioma adalah konservatif meliputi pemeriksaan berkala dengan menggunakan USG, terapi hormonal, operasi, dan intervensi radiologi. 1. Pemeriksaan berkala Tidak ada ukuran standar kapan mioma harus diterapi. Mioma besar tanpa gejala dan tidak mengarah ke keganasan tidak perlu diterapi. Pemeriksaan fisik dan USG harus diulangi setiap 6-8 minggu untuk mengawasi pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah. Apabila pertumbuhan stabil maka pasien diobservasi setiap 3-4 bulan 14

2. Terapi hormonal Dapat menggunakan preparat progestin atau Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH). Preparat tersebut memproduksi efek hipoestogen yang memiliki hasil memuaskan untuk terapi mioma 1. 2. Terapi operasi Miomektomi (operasi pengambilan mioma uteri)

Dipertimbangkan apabila seorang wanita masih berusia muda atau masih ingin memiliki anak lagi. Setelah miomektomi, pasien disarankan untuk menunda kehamilan selama 4-6 bulan karena rahim masih dalam keadaan rapuh setelah dioperasi. Komplikasi dari miomektomi berupa risiko perdarahan harus dipertimbangkan. Kemungkinan untuk pertumbuhan mioma lagi setelah miomektomi berkisar 20-25% pasien 3. Histerektomi Pengangkatan rahim keseluruhan yang dipertimbangkan pada wanita yang sudah tidak menginginkan anak lagi, pertumbuhan mioma yang berulang setelah miomektomi, dan nyeri hebat yang tidak sembuh dengan terapi konvensional 4. Miolisis Koagulasi laparaskopik mioma dilakukan menggunakan neodymium 5. Embolisasi arteri uteri Sumbatan pada pembuluh darah arteri di rahim untuk menangani komplikasi perdarahan pada operasi kebidanan dan kandungan

Efusi Pleura Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura visceralis. Cairan ini 15

dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid, dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir ke dalam pembuluh darah limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura. Ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorpsi terganggu, misalnya pada hiperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya , efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat, misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan pada sirosis hepatis karena tekanan osmotik koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya, transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. Transudat (protein 1015) Keganasan Infeksi Penyakit kolagen Infark paru

Obstruksi limf dan vena Permeabilitas kapiler meningkat Reaksi inflamasi Kerusakan kapiler

Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium atas cairan torakosintesis. Cairan di rongga pleura dapat menyebabkan sesak napas dan kemampuan fisik yang menurun bergantung pada jumlah cairan serta kecepatan timbulnya cairan. Makin banyak cairan, makin jelas sesaknya; makin cepat terbentuknya cairan, makin cepat dan jelas pula timbulnya keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun atau menghilang, dan bising napas juga akan menurun atau menghilang. Pemeriksaan fisik ini sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang tidak memperlihatkan sinus frenikostalis lengkung. Bila pada penderita yang diperiksa dalam sikap tegak ditemukan cairan atau pada gambaran radiologi lengkung diafragma hilang, biasanya cairan berjumlah sekurang-kurangnya 300 ml. Cairan efusi perlu diperiksa untuk menentukan berat jenis, kadar protein, kadar glukosa, dan gambaran sitologinya.

16

Pada infeksi biakan cairan pleura biasanya positif dan umumnya menentukan diagnosis. Demikian juga pemeriksaan sitologi biasanya positif pada kanker primer atau sekunder. Diagnosis efusi pleuraAnamnesis Pemeriksaan fisik Pada permulaan tidakn bergejala Gerakan napas mengurang Radiologis Pungsi Biopsi Torakoskopi Perkusi pekak suara napas mengurang Tampak bila cairan >300 ml Jernih, warna, biakan tampilan, sitologi, b.j. Histologi Tampilan sitologi, histologi

Cairan kilotoraks dapat dikenal dari tampilannya, walaupun kadang ada nanah empiem yang mirip kilus. Radang Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh afek primer sehingga berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang akan menyebabkan nyeri. Bila cairan telah lebih banyak, pergeseran kedua pleura tidak lagi menimbulkan nyeri. Suhu badan mungkin hanya subfebril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis tuberkulosa eksudativa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam dan, jika perlu, dengan torakoskopi untuk biopsi pleura. Pada penanganannya, selain diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istirahat dan kalau perlu pemberian analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun pada penyakitnya. Radang parenkim paru yang disebut pneumonitis, dapat menimbulkan reaksi radang di pleura, maka cairan pleuranya dapat pula terinfeksi. Abses paru akan menimbulkan efusi pleura jika sebagian pleura terangsang. Perforasi esofagus langsung ke rongga pleura akan menyebabkan pleuritis, sedangkan perforasi ke mediastinum akan menyebabkan infeksi mediastinum (mediastinitis). Akan tetapi, akibat reaksi jaringan sekitarnya, timbul cairan di rongga pleura. Cairan ini dapat terinfeksi. Abses subfrenik atau infeksi subfrenik sering disebabkan oleh E. coli yang menjalar atau menembus diafragma dan menyebar ke 17

rongga pleura sehingga mungkin menimbulkan efusi sebagai reaksi inflamasi atau infeksi. Reaksi nonradang Tumor primer pleura jarang disertai efusi pleura. Karsinoma paru dan mediastinum dapat mengakibatkan cairan di rongga jika tumor menembus atau mendekati pleura karena dapat menimbulkan bendungan aliran vena atau limf. Tumor sekunder sering ditemukan di permukaan pleura viseralis maupun parietalis, sering dalam bentuk taburan metastasis yang banyak di seluruh permukaan sehingga dinamai karsinosis pleura ata dengan nama yang kurang tepat, pleuritis karsinomatosa. Cairan yang biasanya cukup banyak, sering kelihatan sedikit merah karena tercampur darah (serosanguinus), tetapi kadang efusi ganas ini merupakan cairan jernih kekuningan. Sering metastasis berasal dari kanker payudara, paru, dan limfoma malignum, tetapi kanker lain tidak jarang merupakan sumber keganasan pleura. Gagal jantung kongestif akan menyebabkan bendungan vena sehingga cairan keluar dari kapiler vena dan timbul efusi pleura. Demikian juga pada perikarditis konstriktiva yang akan berakibat bendungan vena sistemik karena yang tertekan adalah v.cava superior dan v.cava inferior. Tampilan cairan efusi pleuraJernih, kekuningan (tanpa darah) Tumor jinak Tumor ganas Tuberkulosa Seperti susu Tidak berbau (kilus) Berbau (nanah) Hemoragik Pascatrauma Empiema Keganasan Trauma

Keganasan suprarenal, karsinoma gaster, dan karsinoma hati juga dapat menimbulkan bendungan vena dan limf, atau karena invasi ke pleura menyebabkan karsinoma pleura. Ini menunjukkan bahwa penyakit sudah lanjut. Hipertensi portal dan hipoalbuminemia pada gagal hati, sindrom nefrosis karena gagal ginjal, dan udem seluruh tubuh (miksedema) pada hipotiroidisme juga biasanya disertai efusi pleura. Kilotoraks merupakan penyulit cedera duktus toraksikus. Patogenesis efusi pleura pada tumor jinak ovarium (sindrom Meigs) tidak diketahui pasti. Mungkin terjadi bendungan limf atau bendungan aliran cairan melalui lobang diafragma. Pada infark paru biasanya terjadi radang sebagai reaksi terhadap adanya jaringan nekrosis, tetapi tidak tertutup kemungkinan adanya infeksi sekunder.

18

Pengobatan Pengobatan efusi ditujukan pada penyebabnya. Aspirasi sedapat mungkin dihindari karena tidak akan berhasil jika penyebabnya tidak ditiadakan. Tambahan lagi, aspirasi eksudat menyebabkan tubuh kehilangan banyak protein. Walaupun demikian, aspirasi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Demikian juga jika penderita terlalu terganggu oleh efusi yang banyak. Pada efusi akibat keganasan tentu harus dipikirkan pengobatannya. Kadang perlu dipertimbangkan melakukan pleurodesis yang antara lain dilakukan dengan pemberian talkum, tetrasiklin, bleomisin, atau sediaan sklerotik lain. Water Seal Drainage (WSD) A. Definisi WSD adalah penyaluran udara atau cairan secara cepat dan terus menerus dari rongga pleura yang diikuti atau tanpa diikuti pemasangan pipa atau selang. Membuang cairan, udara atau darah dari area pleura. Mangembalikan tekanan negativ pada area pleura. Mengembangkan kembali paru yang kolaps atau kolaps sebagian. Mencegah refluks drainase kembali kedalam dada.

Pneumotoraks Hematotoraks Hidropneumothoraks Efusi pleura. KONTRA INDIKASI PEMASANGAN : Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol Prinsip kerja WSD Gravitasi : udara dan cairan mengalir dari tekanan yang tinggi ketekanan yang rendah. Tekanan positif : udara dan cairan dalam kavum pleura (+763 mmHg atau lebih ). Akhir pipa WSD menghasilkan tekanan WSD sedikit (761 mmHg). Jenis WSD Satu botol Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinan selang masuk hampir kedasar botol. Keuntungannya adalah : Penyusunannya sederhana. 19

Mudah untuk pasien yang berjalan. Kerugian adalah : Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang di perlukan. Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol. Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran drainase.

Dua botol Pada sistem dua botol pertama adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke ventilasi udara. keuntungan : Mempertahankan water seal pada tingkat konstan. Memungkinkan observasi dan pengukuran drainase yang lebih baik. Kerugian : Menambah areal mati pada sistem drainase yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura. Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol

20

Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol. Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara. Tiga botol Pada sistem tiga botol,botol kontrol penghisapan ditambahkan kesistem dua botol. botol ke tiga disusun mirip dengan botol segel dalam air. Pada sistem ini yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ketiga dan bukan jumlah penghisap didinding yang menentukan jumlah. Penghisapan yang diberikan pada selang dada. Jumlah penghisapan di dinding yang di berikan pada botol ketiga harus cukup untuk menciptakan putaran-putaran lembut gelembung dalam botol. gelembung kasar menyebabkan kahilangan air, mengubah tekanan penghisapan dan meningkatkan tingkat kebisingan dalam unit pasien. Untuk memeriksa patensi selang dada dan fluktuasi siklus pernapasan, penghisap harus dilepaskan saat itu juga. Keuntungan : sistem paling aman untuk mengatur penghisapan. Kerugian : Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan pemeliharaan. Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulasi. Tempat pemasangan WSD : Bagian apeks paru ( apikal) Anterolateral interkosta ke 1-2 untuk mengeluarkan udara bagian basal Posterolateral interkosta ke 8-9 untuk mengeluarkan cairan ( darah, pus). Sistem drainase tertutup Motor suction Selang penghubung steril Cairan steril : NaCl, aquades Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter Jarum untuk udara no.18-21, untuk pus no. 22-24 Kassa steril Pisau jaringan Trocart Benang catgut dan jarumnya Sarung tangan 21

Duk bolong Spuit 10 cc dan 0 cc Obat anestesi : lidocain, xylocain 2-4 ampul Masker Persiapan pra bedah WSD Menentukan pengetahuan pasien mengenai prosedur. Menerangkan tindakan-tndakan pasca bedah termasuk letak insisi, oksigen dan pipa dada, posisi tubuh pada saat tindakan dan selama terpasangnya WSD, posisi jangan sampai selang tertarik oleh pasien dengan catatan jangan sampai rata/ miring yang akan mempengaruhi tekanan. Memberikan kesempatan bagi pasien untuk bertanya atau mengemukakan keprihatinannya mengenai diagnosa dan hasil pembedahan. Mengajari pasien bagaimana cara batuk dan menerangkan batuk serta pernapasan dalam yang rutin pasca bedah. Mengajari pasien latihan lengan dan menerangkan hasil yang diharapkan pada pasca bedah setelah melakukan.

Langkah langkah Kaji status kardiopulmonal klien, observasi status pernapasan, penggunaan otot bantu, nyeri, ansietas dan TTV. Jelaskan prosedur pada klien. Cuci tangan. Posisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap arah dokter, tangan sisi paru yang sakit diangkat ke atas kepala, beri posisi semi fowler atau fowlers. Sisi pemasangan untuk membuang udara dekat dengan daerah interkostal kedua sepanjang midklavikula, sedangkan sisi pemasangan untuk mengeluarkan cairan dekat area interkostal ke-5 atau ke-6 pada garis midklavikula. Lakukan tndakan antiseptik menggunakan betadin dilanjutkan dengan alkohol 70% dengan gerakan berputar kearah luar.

22

Lakukan anastesi local lapis demi lapis dari kulit hingga pleura parietalis menggunakan liocain jangan lupa lakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat suntik pada taip lapisan. Setelah dianastesi dokter membuat insisi kecil pada kulit arah memanjang sejajar sela iga 2cm. Kemudian forcep digunakan untuk penetrasi ruang pleural pelebaran dibuat dengan forcep yang kemudian dengan jari. Masukkan cystofix atau kateter vena secara tegak lurus sampai menembus masuk rongga pleura, selongsong kateter dan mandrain dikeluarkan. Hubungkan kateter vena dengan selang dan masukkan ujung selang hingga terendam dalam larutan betadin yang telah diencerkan dengan Nacl 0,9% yang terdapat dalam botol WSD. Untuk mencegah selang terlepas kulit sekitar selang dijahit dengan jahitan tabbac sac (yaitu akhir dari jahitan diikatkan pada selang dengan melingkar). Lalu tutup dengan kasa steril ukuran 4x4/kasa petroleum untuk mencegah kebocoran udara ( besar kemungkinan menimbulkan lecet kulit) atau diberi salep bakteriostatik yang telah diberi betadin dan fiksasi pada dinding dada menggunakan plester. Interpretasi : terlihat undulasi pada selang penghubung dan terdapat cairan,

darah, pus yang disalurkan atau terlihat gelembung udara pada botol WSD. Posisi yang ideal untuk pasien dengan selang dada adalah semi fowler Untuk meningkatkan evakuasi udara dan cairan ubah posisi pasien tiap 2 jam Perlihatkan bagaimana menyokong dinding dada dekat sisi pemasangan selang Dorong untuk batuk, nafas dalam dan ambulasi Latihan menurunkan nyeri dan ekspansi paru Koimplikasi paling serius dari selang dada adalah tegangan pneumotoraks, terjadi bila udara masuk keruang pleura selama inspirasi tetapi tidak dapat keluar selama ekspirasi, proses ini terjadi bila ada obstruksi pada selang sistem drainase dada, semakin banyak udara terjebak dalam ruang pleura, tekanan meningkat sampai paru kolaps dan jaringan lunak dalam dada tertekan Klem selang dianjurkan untuk 2 situasi 23

Untuk melokalisasi sumber kebocoran udara bila gelembung terjadi pada segel air Dilakukan secara cepat bila mengganti unit drainase selang dada. Perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah drainase Waspadai perubahan tiba-tiba pada jumlah drainase, menunjukan perdarahan atau adanya pembukaan kembali obstruksi selang. Penurunan tiba-tiba menunjukkan obstruksi selang kegagalan selang dada atau system drainase. Untuk mengembalikan potensi selang dada tindakan keperawatan berikut dianjurkan : Upayakan untuk mengurangi obstruksi dengan pengubahan posisi pasien Bila bekuan dapat terlihat, regangkan selang antara dada dan unit drainase dan tinggikan selang untuk meningkatkan efek grafitasi Pijat dan lepaskan selang secara bergantian untuk melepaskan secara perlahan bekuan kearah wadah drainase Bila selang dada terus menerus tetap tersumbat pembongkaran selang dada dianjurkan dengan memperhatikan kondisi pasien. Perawatan pasca bedah Perawatan setelah prosedur pemasangan WSD antara lain : Perhatikan undulasi pada selang WSD Observasi tanda-tanda vital : pernafasan, nadi, setiap 15 menit pada 1 jam pertama Monitor pendarahan atau empisema subkutan pada luka operasi Anjurkan pasien untuk memilih posisi yang nyaman dengan memperhatikan jangan sampai selang terlipat Anjurkan pasien untuk memegang selang apabila akan mengubah posisi Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh, catat jumlah cairan yang dibuang Lakukan pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, empisema 24

Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk yang efektif Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh. Bila undulasi tidak ada, ini mempunyai makna yang sangat penting karena beberapa kondisi dapat terjadi antara lain : Motor suction tidak jalan Selang tersumbat atau terlipat Paru-paru telah mengembang Oleh karena itu harus yakin apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainase, amati tanda-tanda kesulitan barnafas. Cara Mengganti Botol WSD Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aquades ditambah desinfektan Selang WSD diklem dulu Ganti botol WSD dan lepas kembali klem Amati undulasi dalam selang WSD Indikasi Pengangkatan WSD Paru-paru sudah reekspansi yang ditandai dengan : Tidak ada undulasi Tidak ada cairan yang keluar Tidak ada gelembung udara yang keluar Tidak ada kesulitan bernafas

25

BAB III KESIMPULAN Tumor abdomen merupakan sepertiga dari seluruh tumor ganas pada anak. Gejala dini biasanya sulit dan umumnya hanya sebagian kecil saja yang dapat diketahui lebih cepat sedangkan sebagian besar tumor sudah mudah diraba dengan gejala desak jaringan atau organ lain disekitarnya dan bahkan dengan gejala metastasis di tempat lain. Hal ini karena sifat rongga abdomen yang longgar dan sangat fleksibel. Adanya gejala yang cukup awal pada masing-masing tumor abdomen perlu mendapat perhatian khusus dan bila perlu dilakukan pemantauan yang cermat dan terus menerus disertai dukungan pemeriksaan penunjang yang diperlukan, sehingga diagnosis dapat ditegakkan sedini mungkin.

26

DAFTAR PUSTAKA 1. Umbas Rainy. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara.

Hal 173-176 2. Lineham Marston w.1994. Sabiston Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC. Hal 460-462, 470 3. R Theodor, Schrock, MD1991. Ilmu Bedah Edisi 7. Jakarta : EGC 4. Sjamsuhudin R,Wim de jong,2005,Buku Ajar Ilmu bedah,Edisi 2, Jakarta,EGC 5. Schwartz,Shires,Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6,EGC, Jakarta,1995 6. www.blogdokter.net/2008/05/30/ 7. http://www.klikdokter.com 8. http: //www.medicastore.com/doc/efusi_pleura 9. http://rofiqahmad.wordpress.com/2008/01/29/water-seal-drainage/ 10.

27

28