thorakale organtransplantationen orthope htx (o-htx) · – amphotericin b (ampho-moronalr susp.),...
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Thorakale Organtransplantationen
orthope HTX (o -HTX)Herz-Lungen -TX (HLTX)
single -LTXdouble -LTX
Herztransplantation
Die Herztransplantation
(orthotop, o -HTX)
Herztransplantation
“ Of the many medical breakthroughs that
have occurred during the 20th century, none
has caused more excitement than the first
human cardiac transplant (Barnard, 1967) ... . “
D.A. Cooley, 1996
Herztransplantation
Geschichte
1959 Begründung der chirurgischen Technik fürdie Herztransplantation (Lower & Shumway)
1964 Erste xenogene Herztransplantation Schimpanse -Mensch (Hardy)
1967 Erste Herztransplantation Mensch - Mensch (Barnard)
Herztransplantation
Geschichte
1967 Herztransplantation bei 170 Patienten mit- 1971 einer 1-Jahresüberlebensrate von 15 %
1971 Fortführung der Herztransplantation nur- 1980 an zwei Zentren in den USA
1980 Einführung von Cyclosporin A führt zueiner Verbesserung der Ergebnisse
Herztransplantation
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9
Jahr
Anzahl (weltweit)
Herztransplantation
Indikationen zur HTX
• Patienten mit einer medikamentös, interventionell und chirurgisch nicht
behandelbaren terminalen Herzinsuffizienz
• Patienten mit einer Lebenserwartung von wenigen Wochen bzw. Monaten
Herztransplantation
Indikationen zur HTX
• NYHA III - IV• Cardiac-Index < 2,0 l/min/m2• Ejektionsfraktion < 20 %
Herztransplantation
sonstige Ursachen 1,5 %Retransplantation 2,6 %kongenitale Vitien 1,3 %Klappenvitien 4,1 %
Kardiomyopathien 44 %
Indikationen im Erwachsenenalter
koronare Herzkrankheit 46,4 %
Herztransplantation
Indikationen im Kindes- und Jugendalter
Kardiomyopathien37 %
sonstige Ursachen47%
kongenitaleHerzvitien
39 %
Herztransplantation
Absolute Kontraindikationen
• fixiert erhöhter Lungengefäßwiderstand, nicht reversibel unter z.B. NO, Prostaglandin,…
(PVR > 400dyn/cm/s-5 = 5 Wood, TPG > 15mmHg)
• chronische Infektionskrankheiten• bösartige Tumoren• Antikörper gegen das Transplantat
(PRA-Screening, (virtual) crossmatch)
• Drogen- bzw. Alkoholabhängigkeit
Herztransplantation
Relative Kontraindikationen
• fortgeschrittene Atherosklerose
• insulinpflichtiger Diabetes mellitus• Ulkusleiden• Leber- bzw. Nierenschädigung• psychosoziale Instabilität? Alter über 60 Jahre, „old to old“-Tx
Herztransplantation
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71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9020
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09
Lebensalter der Herzempfänger
Jahr
__
__
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Herztransplantation
Auswahlkriterien für Organspender• möglichst Alter < 60 Jahre, aber „old to old“• optimal: ABO identisch, min. ABO kompatibel,
Rhesus-Faktor irrelevant• HLA-Muster-Spender: (virtual) crossmatch falls Ak´s +• normaler Herzbefund• anamnestisch keine Risikofaktoren
(Diabetes mellitus, Hypertonie)• keine längerdauernde Reanimation• keine Infektion oder Tumorerkrankung• passend zu Größe und Gewicht des Empfängers
Herztransplantation
Protektion des Spenderherzens
• Heparinisierung des Spenderorganismus• Entlastung des Herzens• Infusion einer kalten Konservierungslösung• äußere Kühlung des Spenderherzens• hypotherme Lagerung beim Transport (+2°C)• externe Kühlung während der Transplantation
Herztransplantation
Spenderherz
Herztransplantation
Technik nach Lower und Shumway, Manschetten RA u. LA
alternativ: bicavale Anastomosen
Herztransplantation
Herztransplantation
Herztransplantation
Postoperative Nachbetreuung• Immunsuppressive Therapie
(Tacrolimus, MMF, Cortison)• Diagnostik der Abstoßungsreaktion:
EKG, UKG, Myokardbiopsie (EMB, Einteilung n ISHLT)• Spezieller Infektionsschutz• Laborkontrollen
(Nieren- und Leberwerte, Blutbild)• Mikrobiologie-Screening, Virologie, Mykose-Screenin g• (Berufliche) Rehabilitation
Immunsuppressive TherapieBasistherapie
– initial:• Methylprednisolon (500mg intraop.), + sofort postop.: MMF
(CellceptR) + Tacrolimus (PrografR)– Dauermedikation:
• Dreifachkombination Tacrolimus (PrografR), MMF (CellceptR) Prednisolon (DecortinR)
Alternative Substanzen• Induktionstherapie mit z.B. ATG für 5 Tage: nur bei
immunisierten Patienten• CNI-Alternative: Cyclosporin A (SandimmunR)• mTOR´s: Sirolimus (RapamuneR), Everolimus (CerticanR)• „magenfreundliche“ MMF-Variante: MyforticR
Abstoßungsbehandlung– Prednisolon, ATG, OKT3
Herztransplantation
Herztransplantation
Herztransplantation
Infektionsprophylaxe• medikamentös:
– Antibiotika (Cefuroxim 3 x 2 g perioperativ, oder bereits laufende Antiobiose weiter)
– CMV – Prophylaxe nur bei Risikokonstellation, d.h. positives Organ auf negativen Empfänger: Valganciclovir für 3 Monate + CMV-Ig´s für 5 Tage
– PCP-Prophylaxe für 6 Monate: 2 x 960 mg Cotrim pro Woche (auch gegen Toxoplasmen)
– Amphotericin B (Ampho-MoronalR Susp.), keine systemisch-antimykotische Prophylaxe
• allgemeine Prinzipien:– Isolation, Asepsis, Sterilität– rasches Entfernen aller Zugänge– Patient schützt sich selbst (Mundschutz, Handschuhe)
Herztransplantation
weitere Medikation: I. – III.: obligat !!1. Simvastatin 1 x 20 mg (Maximaldosis, Rhabdomyolyse !)
p.o. lebenslang, bei CK-Erhöhung (Myolyse) Fluvastatin2. Clexane 1 x z.B. 0,7 s.c./ Tag, reine Prophylaxe3. Magenschutz: Pantozol, Omeprazol, bei Unverträglichkeit:
Ranitidin 300, min. solange Cortison4. Diltiazem 2 x 45 mg retard p.o., wenn Prograf-Dosierung zu
hoch (>2 x 5 mg) und auch bei art. Hypertonie5. ASS 100 1-0-0 (keine eindeutige Studienlage): in jedem Fall
bei V.a. Transplantat-Vaskulopathie6. ACE-Hemmer frühzeitig, ggf. Beta-Blocker, Procorolan7. Calcium, Vitamin D: nur bei Risikopatienten mit bereits
präop. bekannter Osteoporose: dann Basistherapie mit Kalzium (1000mg/d) und Vitamin D (Bondiol z.B.) (800IU/d), ggf. + Biphosphonate
Herztransplantation
Infektion Abstoßung
Herztransplantation
Infektion
häufigste Todesursache innerhalb des ersten Jahres nach HTX (~ 40%)
seit Einführung von Cyclosporin A bzw. CNI´s: Abnahme der Gesamtzahl an Infektionen und Veränderung des Erregerspektrums (vorher 80 - 85 % bakteriell, jetzt 40 - 50 % bakteriell)
Herztransplantation
46%
40%
9% 5%
BakterienVirenPilzeProtozoen
Erregerspektrum
Herztransplantation
Frühphase (< 1 Monat)EnterobacterPseudomonasStaph. aureusEnterokokken
Candida
Spätphase (> 1 Monat)CMV, HSV, VZV
LegionellenListeria
ToxoplasmaPneumocystis
Aspergillus
Häufigste Erreger nach HTX
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Monate nach Transplantation
Infe
ktio
nen
pro
Mon
at BakterienVirenProtozoenPilze
Zeitliche Inzidenz nach Erreger
Herztransplantation
Herztransplantation
6%
85%
6%3%
RespirationstraktUrogenitaltraktZNSSonstige
Lokalisation des Infektes
Herztransplantation
DiagnostikDie Diff.-Diagnose (Infekt/Abstoßung) muß erzwungen werden
EMBkörperliche Untersuchung, Labor (Differentialblutbild, CSA)Rö.-ThoraxBlutkulturen, Stuhl, Urin, Sputum, Trachealsekret, Wundabstriche,
Rachen-abstricheBakteriologie (Katheterspitzen) / Virologie (CMV, EBV usw.)BSK (Lavage, Feinnadelbiopsien, Bürste) offene LungenbiopsieLumbalpunktion
Herztransplantation
EMB =
Endomyokardbiopsie
Durchführung zunächst in
wöchentlichen Abständen ab dem 7. postoperativen Tag
Herztransplantation
Herztransplantation
Einteilung nach ISHLT:Alt:
(J. Heart Transplant 1990 , Nr. 9, 587-593) Grade:0 No rejection1 A = Focal (Perivascular or interstitial) infiltrate without necrosisB = Diffuse but spare infiltrate without necrosis2 One focus only with aggressive infiltration an/ or focal myocyte damage3 A = Multifocal aggressive infiltrates and /or myocyte damageB = Diffuse inflammatory process with necrosis4 Diffuse aggressive polymorphous +/- infiltrate +/- edema +/- hemorrhage +/-vasculitis with necrosis
Neu:Revidierte Nomenklatur (ISHLT Consensus Report ; Stewart et al., 2005):0R Keine Abstoßungsreaktion (alt 0)1R Leichte Abstoßungsreaktion (alt 1A, 1B, 2)2R Mäßige / mittelgradige Abstoßungsreaktion (alt 3A)3R Schwere Abstoßungsreaktion (alt 3B, 4)
Herztransplantation
multifokale, moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung
Herztransplantation
Herztransplantation
Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und Begleitentzündung der Adventitia
Herztransplantation
Virale Infekte
seit Beginn der HTX ständige Zunahme !Zeitpunkt: meist in der Spätphase (> 1 Monat)Diagnostik: Erregernachweis und EMBTherapie: Hyperimmunglobuline und spez. Virustatika
Modifikation der Immunsuppression
Virale Infekte sind häufig der Wegbereiter für Superinfektionen mit Bakterien oder Pilzen !!!
Herztransplantation
CMV - Infektion
• häufigste Infektion von HTX - Patienten• CMV - Infekt ist eine systemische Erkrankung• Problem: erhöhte Inzidenz von Abstossungen bei CMV-Infekt• typische Symptome:
– subfebril, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Leukopenie, Thrombozytopenie, Organdysfunktionen
Therapie:Hyperimmunglobulin (Cytoglobin)Ganciclovir (Cymeven)Valganciclovir (Valcyte)
Herztransplantation
Lebensqualität nach Transplantation
• gute bis exzellente Lebensqualität 89 %
• hoher Lebenswert und Lebensinhalt 82 %
• positive Einstellung zur Transplantation 95 %
Herztransplantation
Mögliche Komplikationen• Frühversagen des Spenderherzens• Abstoßungsreaktion• Infektion• Spätschäden:
- Transplantatarteriosklerose- Funktionseinschränkung anderer Organe durchchron. Immunsuppression (Niere, Leber, Diabetes,
Hypertonie, Osteoporose, Tumorinduktion)
Herztransplantation
Frühversagen des Spenderherzens
- unzureichende Protektion
- ischämischer Schaden
- Rechtsherzversagen bei pulmonaler Hypertonie
- zu geringe Organgröße
- chirurgisch - technische Probleme
Herztransplantation
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
ISHLT 1990-1993
Monate nach Transplantation
Abs
toß
ung
pro
Pat
ient
Kumulative Abstoßungshäufigkeit
Herztransplantation
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Übe
rlebe
nde
(%)
Jahre nach Transplantation
Überlebensrate
1985-2005
1980-1984
1967-1979
Herztransplantation
Herztransplantation
Aktuelle Probleme:
» unsichere Langzeitprognose (> 10 Jahre)
» Mangel an Spenderorganen
» hohe finanzielle Aufwendungen
Herztransplantation
unsichere Langzeitprognose
• chronische Transplantatabstoßung
• mögliche Lösung:Verhinderung der Transplantatvaskulopathie (Statine lebenslang)Verhinderung einer CMV-Infektion, Trigger für AbstossungBeeinflussung des Fettstoffwechsels (Diät)immunspezifische Organauswahl (HLA - Typ)selektive Immunsuppression ?
Herztransplantation
» Spendermangel
• geringe Bereitschaft zur Organspende
• mögliche Lösung:- xenogene Spenderorgane (“Immunmodulation”)- Herzunterstützungssysteme
(“Kunstherz”, TAH, LVAD, RVAD, BVAD)