thoracale massa bij het konijn - lib.ugent.be · draineert, hierin mondt de vena cava cranialis...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Thoracale massa bij het konijn
door
Saskia RAUCH
Promotoren:
Dierenarts Ilse Moeremans Casus in het kader
Prof. Dr. K. Hermans van de Masterproef
© 2014 Saskia Rauch
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van
de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan
geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Ik wil heel graag mijn dank uitspreken aan iedereen, die mij geholpen heeft, om dit werk tot een goed
einde te brengen.
Een grote dank gaat aan mijn promotor Ilse Moeremans. Door de snelle reacties en de goede
begeleiding die ik van u heb gekregen hebt u mij zeer geholpen. Dus enorm bedankt!
Verder wil ik mijn copromotor Prof. Dr. Katleen Hermans danken, om deze functie uit te oefenen.
Een dikke merci ook aan Franziska Kulnick die veel avonden vrij maakte om mij goede opmerkingen
te geven. Jij bent een schat!
Anke Ooms, Linde Vercammen en Sara De Smedt, zonder jullie goed advies en grote hulp had ik dit
werk nooit op een zo mooie manier kunnen schrijven! Dank u wel!!
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE: THORACALE MASSA BIJ HET KONIJN .......................................................... 3
1. Anatomie.............................................................................................................................................. 3
2. Klinische symptomen ........................................................................................................................... 5
3. Klinisch onderzoek .............................................................................................................................. 5
4. Diagnose.............................................................................................................................................. 6
5. Differentiaal diagnosen ........................................................................................................................ 7
5.1. Thymoom ......................................................................................................................................... 7
5.2. Thymuscarcinoom.......................................................................................................................... 12
5.3. Lymfoom ........................................................................................................................................ 13
5.4. Thymus hyperplasie ....................................................................................................................... 15
5.5. Mediastinaal en pulmonair abces .................................................................................................. 15
5.6. Thymus en mediastinale bloedingen ............................................................................................. 16
5.7. Metastatische neoplasie ................................................................................................................ 16
5.8. Verdere differentiaal diagnosen ..................................................................................................... 17
KLINISCHE CASUЇSTIEK ..................................................................................................................... 18
1. Signalement ....................................................................................................................................... 18
2. Anamnese.......................................................................................................................................... 18
3. Klinisch en radiografisch onderzoek .................................................................................................. 18
4. Probleemlijst ...................................................................................................................................... 20
5. Behandeling ....................................................................................................................................... 21
6. Resultaten.......................................................................................................................................... 21
7. Diagnose............................................................................................................................................ 24
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 25
CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 27
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 28
1
SAMENVATTING
De etiologie en pathologie van thoracale massa’s is erg uiteenlopend. Het meest frequent zien we bij
konijnen thymoma’s en lymfoma’s. Dit zijn massa’s die voornamelijk in het craniale mediastinum,
cranio-ventraal van het hart gelegen zijn. Deze gaan uit van de epitheliale cellen van de thymus
respectievelijk de lymfocytaire cellen van de thymus. De symptomen van ademhalingsproblemen,
bilaterale exoftalmus en een slecht uithoudingsvermogen zijn niet altijd even duidelijk, waardoor voor
het stellen van een diagnose een radiografisch onderzoek en een fijne naald aspiratie of een biopsie
nodig is. Een mogelijke therapie zou de chirurgische excisie met een post-operatieve radiatietherapie
zijn.
Een vijf jaar oud, mannelijk konijn werd aangeboden met symptomen van apathie en anorexie. Op
radiografisch onderzoek van de thorax werd een grote, ruimte-innemend proces zichtbaar in het
craniale mediastinum van dit konijn.
Het konijn werd geëuthanaseerd omwille van zijn ernstige algemene toestand.
Tijdens de pathologische autopsie werd een grote, witte spekkige massa met bloederige inhoud op
het linker atrium craniaal van het hart aangetroffen. Op histologie was er een massale multinodulaire
infiltratie van monomorfe cellen.
Het cytoplasma van de tumorcellen kleurde positief aan voor cytokeratine, wat de diagnose van een
infiltratief thymoma bevestigde.
Key words: thoracic mass – rabbit – thymoma – invasive thymoma – heart
2
INLEIDING
Thoracale massa’s kunnen op verschillende manieren ontstaan (Vella, 2012). Door het ruimte
innemende effect van de massa en het verstoren van de functie van andere thoracale organen,
vertonen dieren met uiteenlopende aandoeningen in de borstkas, toch gelijkaardige symptomen. Dit
zijn voornamelijk ademhalingsproblemen, bilaterale exoftalmus en een slecht uithoudingsvermogen
(Künzel et al., 2012; Andres et al., 2012).
Van alle differentiaal diagnosen bij het konijn voor thoracale massa’s zijn thymoma’s de meest
voorkomende. Bij het konijn blijft de thymus aanwezig tot op volwassen leeftijd (Houston, et al., 2012).
De thymus is gelokaliseerd in het craniale mediastinum en bestaat uit twee celtypes: epitheliale cellen
en T-lymfocyten (Mc Gavin en Zachary, 2007). Thymoma’s zijn tumoren van epitheliale oorsprong in
het craniale mediastinum. Het zijn traag-groeiende tumoren, die de omliggende weefsels infiltreren en
kunnen metastaseren (Morrisey en McEntee, 2005). Bij de mens infiltreren 30% van de thymoma’s
(Dursun, et al., 2008). Aangezien infiltratieve thymoma’s nog maar weinig optreden, zijn zelfs bij de
mens onvoldoende studies hierover gebeurd (Thomas et al., 2013; Minato et al., 1999). Een thymoom
moet steeds gedifferentieerd worden van een mediastinaal lymfoom dat afkomstig is van de thymus
(Künzel, et al., 2012).
Voor de behandeling bestaat een voorkeur voor een chirurgische sternotomie en verwijdering van het
thymoom, maar dit houdt veel perioperatieve risico’s in. Betreffende de behandeling met bestralingen
hebben Guzman Sanchez-Migllon et al. (2006) als ook Andres et al. (2012) duidelijk gemaakt dat het
doel van deze therapie voor een verbetering van de levenskwaliteit van het konijn zorgt en niet voor
een complete remissie van het tumorale weefsel.
3
LITERATUURSTUDIE: THORACALE MASSA BIJ HET KONIJN
1. Anatomie
De borstkas is in vergelijking met het lichaam van het konijn zeer klein (Pariaut, 2009).
De organen van de thorax van een konijn worden beschermd door twaalf paar ribben. De zeven
meest craniaal liggende ribparen zijn de sternale. De vijf caudale ribparen zijn de asternale ribben. In
sommige gevallen kan een dertiende paar ribben aanwezig zijn (Decostere, 2012).
De slokdarm is ongeveer 20 cm lang en zijn tunica muscularis bestaat volledig uit dwarsgestreepte
spiervezels.
De trachea is eerder nauw en bestaat uit 45 tot 50 ronde trachearingen waarvan de uiteinden elkaar
licht overlappen. De musculus trachealis ligt langs de binnenzijde van de kraakbeenringen (Decostere,
2012).
De hoofdafvoer van het veneuze bloed uit het hoofd en vooral van het oog wordt bijna uitsluitend van
de vena (v.) jugularis externa overgenomen. In konijnen treedt de v. jugularis externa de borstkas in
en mondt uit in de v. cava cranialis. Tussen de v. jugularis externa en de v. jugularis interna bestaan,
in tegenstelling tot andere diersoorten, maar kleine, onbeduidende anastomosen (Varga, 2014).
De longen zijn roze van kleur en klein in vergelijking met het lichaamsgewicht van het konijn
(Decostere, 2012; Pariaut, 2009). Vrij diepe fissurae kenmerken de longen van het konijn en reiken tot
dicht bij de longwortel. Er is veel bindweefsel aanwezig, dat voor een duidelijk lobulatiepatroon zorgt.
De grotere rechterlong is ingedeeld in een lobus cranialis, lobus medius, lobus caudalis en lobus
accessorius (Decostere, 2012). Andere auteurs menen dat de lobus accessorius bij geen van de twee
kanten hoort, maar in het midden tussen de linker- en de rechter-long ligt. De lobus accessorius ligt
tussen het hart en het diafragma (Pariaut, 2009) en zit met een smalle steel vast aan de mediale zijde
van de lobus caudalis dexter, dicht bij de longhilus. Ongeveer twee derde van de rechterlong wordt in
beslag genomen door de lobus caudalis. De fissura interlobaris cranialis tussen de lobus cranialis en
lobus medius is nagenoeg volledig horizontaal geöriënteerd. De lobus medialis is hierdoor ventraal
van de lobus cranialis gesitueerd (Decostere, 2012).
De linkerlong wordt gevormd door de lobus cranialis en de lobus caudalis. In vergelijking met de
rechterlong is de lobus cranialis sinister kleiner. Ter hoogte van de lobus cranialis is een diepe incisura
cardiaca aanwezig. Deze incisura cardiaca deelt de lobus cranialis op in een craniale en caudale
lobulus (Decostere, 2012). Tussen de lobuli van de long van het konijn zijn geen duidelijke septa te
zien (Johnson-Delaney en Orosz, 2011).
De pleura rond de longen is zeer dun (Johnson-Delaney en Orosz, 2011). De enige spier die
significant bij de ademhaling bijdraagt, is het diafragma. De ademhalingsfrequentie van een konijn is
30 tot 60 keer per minuut. Bij stress kan dit aanmerkelijk verhoogd zijn (Pariaut, 2009).
4
Fig.1: Anatomie van de thymus van een normaal adult konijn (uit Houston et al,. 2012). A: Links lateraal; B: rechts lateraal 1. thymus, lobus thoracicus sinister; 2. thymus, lobus thoracicus dexter ventrale; 3. thymus, lobus thoracicus dexter dorsale; 4. hart, ventriculus sinister; 5. hart, ventriculus dexter; 6. auriculum atrium sinister; 7. auriculum atrium dexter; 8. aorta; 9. aorta ascendens 10. a. thoracica interna; 11. rami thymici van de a. thoracica interna 12. rami thymici van de linker a. subclavia; 13. ramus costocervicalis; 14. a. pulmonaris sinister, v. pulmonaris; 15. v. cava caudalis; 16. v. cava cranialis dexter; 17. v. jugularis externa dexter; 18. venae thymicae; 19. v. azygos dexter; 20. v. sublavia dexter; 21. v. jugularis externa dexter; 22. v. axillaris dexter
In het craniale deel van de thorax ligt het relatief kleine kegelachtige hart (Decostere, 2012; Koch,
1976). De lobus craniale, lobus medius en lobus accessorius van de rechter-long vormen een goed
gedefinieerde zak rond het hart, de fossa cardiaca (Pariaut, 2009). Het hart wordt omgeven door een
dun vlies, het pericardium. Dit pericardium is met het borstbeen verbonden door het ligamentum
sternopericardiacum. De punt van het linker-ventrikel vormt bij het konijn een licht ronde apex. De
hartoortjes, auriculae cordis, vertonen een onregelmatige rand. De hartoortjes en de atria samen
vormen de hartbasis (Koch, 1976). Het konijn heeft een grote coronaire sinus die de cardiale venen
draineert, hierin mondt de vena cava cranialis sinister uit. Het rechter atrium ontvangt dus
gedeoxygeneerd bloed van twee craniale en één caudale venae cavae (Pariaut, 2009; Houston et al.,
2012). Van het atrium passeert het bloed door de rechter atrioventriculaire hartklep, de tricuspidalis
klep, die slechts twee hartklepjes heeft, naar de rechter ventrikel (Pariaut, 2009; Decostere, 2012). In
vergelijking met de atria zijn de twee hartoortjes redelijk groot. Het geleidingssysteem in het hart van
het konijn is gelijk aan dit van de hond en de mens (Pariaut, 2009). Het enige verschil is wel dat bij het
konijn geen chemoreceptoren geassocieerd worden met de aortazenuwen, maar enkel
baroreceptoren (Houston et al., 2012). Het konijn heeft een hartritme van 180 tot 250 slagen per
minuut (Decostere, 2012). Hogere hartritmen zijn mogelijk door de verhoogde sympathische invloed
van stress. Een hartritme van 200 tot 300 slagen per minuut kan bij een normaal gezond konijn te
horen zijn (Pariaut, 2009).
Konijnen hebben een persisterende thymus die in een langgerekte vorm cranioventraal van het hart
ligt. Deze breidt zich uit tot aan de ingang van de thorax (figuur 1) (Houston et al., 2012).
5
2. Klinische symptomen
Een konijn met een thoracale massa kan dyspnee, tachypnee en bilateraal exoftalmus vertonen.
Tijdens de auscultatie klinkt de long verkleind en het hart klinkt dof (Vella, 2012). De respiratoire stress
ontstaat door de drukverhoging in de thorax, die gelijktijdig voor een daling van de veneuze retour
naar het hart zorgt en die de diameter van het thoracale deel van de trachea verkleint (Paul-Murphy,
2007). Door zijn kleine borstkas en door het feit dat een konijn enkel met zijn diafragma de
geforceerde ademhaling kan ondersteunen, heeft dit dier meer dan andere dieren kans op een
respiratoire ziekte en op een congestief hart-falen in geval van een thoracale massa (Pariaut, 2009).
De exoftalmus ontstaat door een compressie of obstructie van de craniale vena cava, waardoor de
veneuze vezels van de grote orbitale sinus dilateren (Paul-Murphy, 2007; Wagner, et al., 2005).
In veel gevallen heeft het konijn een duidelijk slecht uithoudingsvermogen (Künzel et al., 2012).
3. Klinisch onderzoek
Aangezien veel konijnen met een ruimte innemende massa in de borstkas respiratoire stress ervaren,
verdragen zij manipulatie slecht. Bijgevolg is een eerste observatie van het dier in zijn transportbox
van groot belang. De faeces kan op abnormaliteiten gecontroleerd worden en op afstand kan de
ademhalingsfrequentie beoordeeld worden. Deze is normaal bij 30 tot 60 ademhalingen per minuut.
Aangezien de thoracale massa respiratoire en cardiale problemen kan veroorzaken zullen zeker het
hart en de longen geausculteerd moeten worden. Normale longgeluiden zijn luid of ruw, aangezien de
lucht in de bovenste luchtwegen doorheen de nauwe nasale turbines stroomt. Bij ernstige respiratoire
stress kan het dier voor het verdere onderzoek zuurstof toegediend krijgen.
Het overige algemeen klinisch onderzoek is gelijkaardig aan dat van andere zoogdieren. De
hartfrequentie wordt geteld, de kleur van de mucosae wordt beoordeeld alsook de capillaire
vullingstijd, de bloeddruk en de lichaamstemperatuur.
De abdominale palpatie is van groot belang bij konijnen, om te voelen of er voeder aanwezig is in de
maag en de darmen. De darmen mogen niet tympanisch, gedehydrateerd of leeg zijn. Bij het konijn
moet er eveneens een tandonderzoek routinematig bij een algemene onderzoek uitgevoerd worden
(Paul-Murphy, 2007).
Indien de toestand van de patiënt het toelaat, is de volgende stap dan een radiografisch of
echografisch onderzoek van de thorax. Tijdens thorax radiografieën worden er minstens twee
opnamen genomen. In het geval dat er een tumoraal proces met uitzaaiingen in de longen wordt
vermoed, worden er 3 opnamen genomen. Meestal worden er links-rechts-laterale en dorso-ventrale
richting genomen. Als het dier in erge respiratoire distress is wordt de voorkeur gegeven aan een
ventro-dorsale opname. Echografische onderzoek van het craniale mediastinum wordt uitgevoerd met
een echotoestel met een 5 tot 8 MHz bolvormig (convex-array) transducent in bilaterale intercostale
toegang. Het konijn is hiervoor in sternale of laterale positie gelegd. Er kan een echobegeleidende
6
fijne naald aspiratie (FNA) van de thoracale massa worden genomen voor een cytologisch onderzoek.
Dit wordt gedaan onder sedatie van het konijn met midazolam (1 mg/kg, intra-musculair) en
medetomidine (0,2 mg/kg, intra-musculair). Sedatie wordt enkel gegeven bij dieren die niet in erge
shock zijn (Künzel et al., 2012).
Een computer tomografisch onderzoek (CT scan) of een magnetische resonantie onderzoek (MRI) is,
afhankelijk van de resultaten van het echografisch onderzoek en het RX onderzoek, aanbevolen.
Hierbij worden verschillende doorsnedes van de thorax uitgelicht en kan de meest gedetailleerde
informatie verkregen worden over de volledige uitbreiding van de massa en ook over de consistentie
hiervan. De CT scan kan ook als contrast CT scan uitgevoerd worden. Hierbij wordt intraveneus een
contrastmiddel ingespoten om een duidelijker overzicht van de morfologische eigenschap van de
massa te krijgen (Morrisey en McEntee, 2005). Een belangrijk nadeel is dat het dier hiervoor verdoofd
moet worden, wat bij een kritische patiënt niet haalbaar kan zijn.
Als de cytologie geen duidelijke diagnose geeft, kan een tru-cut biopsie voor histologisch onderzoek
genomen worden (Vella, 2012).
Als laatst mogelijke onderzoek wordt bij een konijn met een vermoedelijke thoracale massa voor een
volledig bloedonderzoek gekozen. Hierbij worden bloedcellen geteld en serum biochemie
geanalyseerd (Künzel et al., 2012).
4. Diagnose
Door de moeilijkheden om op klinisch en radiografisch onderzoek een thymus hyperplasie, een
thymoom, een thymisch lymfoom en een thymuscarcinoom van elkaar te onderscheiden, is het voor
de diagnose altijd aangewezen om een cytologie van een FNA van de massa te doen. Er kan voor de
differentiatie beter een tru-cut biopt genomen worden. Dit wordt histologisch onderzocht. Vaak kunnen
hier valse resultaten optreden, omdat de massa necrotisch of cystisch weefsel kan bevatten (Houston
et al., 2012).
Een benigne verandering van de epitheliale cellen van de thymus met infiltraties van de lymfocyten is
een thymoom. Is er een maligne verandering van de epitheliale cellen, dan gaat het om een
thymuscarcinoom. Als er een maligne verandering van de lymfocyten optreedt, wordt het een thymisch
lymfoom genoemd. De histologische differentiatie tussen een thymoom en een thymisch lymfoom kan
moeilijk zijn, aangezien bij sommige thymoma’s de lymfoïde infiltratie heel sterk kan zijn en daardoor
de eigenlijke neoplastische epitheliale cellen soms niet gemakkelijk opgemerkt worden. Het
thymuscarcinoom wordt in de literatuur vaak als thymoom gediagnosticeerd, omdat het vaak enkel
aan de metastasen in de nieren kan worden gediagnostiseerd en deze zijn in sommige vroege
gevallen moeilijk te diagnosticeren (Wagner et al., 2005).
7
5. Differentiaal diagnosen
5.1. Thymoom
Etiologie
Een thymoom is een neoplasie in het craniale mediastinum en één van de meest voorkomende
tumoren bij de bijzondere zoogdieren. Bij konijnen zijn ze het meest te zien op een leeftijd tussen 1 en
4 jaar (Carter et al., 2012). Andere auteurs spreken van een gemiddelde leeftijd van 6,1 jaar met een
spreiding van 3 tot 10 jaar. In zoogdieren is de massa grotendeels beperkt tot het craniale
mediastinum, maar dit kan zich ook uitbreiden van de nek tot het caudale mediastinum (Künzel et al.,
2012). Thymoma’s, zoals beschreven in andere diersoorten, kunnen lokaal invasief groeien en
metastaseren (Guzman Sanchez-Migallon et al., 2006). Het zijn traag groeiende neoplasieën
(Meredith en Vella, 2013; Morrisey en McEntee, 2005). De aanwezigheid van cystische structuren
komt regelmatig voor (Andres et al., 2012).
Pathogenese
Thymoma’s zijn neoplastische veranderingen in de epitheliale cellen van de thymus met infiltraties van
lymfocyten (Wagner et al., 2005). Het epitheliale thymoom is meestal goed ingekapseld en heeft een
samenstelling van lymfoïde en reticuloepitheliale cellen (Carter et al., 2012; Houston et al., 2012). De
infiltratie van de lymfocyten wordt veroorzaakt door de secretie van lymfotrofische chemokines door de
tumorcellen, zoals interleukine 2 (IL-2) en colony-stimulating factor (CSF) (Wagner et al., 2005). De
lymfocyten die aanwezig zijn in een thymoom zijn niet neoplastisch (Mc Gavin en Zachary, 2007).
Klinische symptomen
Typische klinische symptomen zijn dyspnee met open-mond-ademhaling, tachypnee, bilaterale
exoftalmus (Vella, 2012) als ook een slecht uithoudingsvermogen. Bijkomende symptomen zoals
anorexie, hoesten en bilaterale prolaps van het derde ooglid (Künzel et al., 2012), als ook oedeem van
de nek, hoofd en de voorste ledematen, kunnen geassocieerd worden met de ruimte innemende
massa in het mediastinum. De gereduceerde elasticiteit van de thorax heeft een thoracale stijfheid als
gevolg (Meredith en Vella, 2013).
In konijnen zijn paraneoplastische symptomen beschreven zoals hypercalcemie, exfoliatieve
dermatitis en hemolytische anemie (Houston et al., 2012; Meredith en Vella, 2013). Andere auteurs
twijfelen eraan dat de hypercalcemische bloedwaarden veroorzaakt worden door een
paraneoplastisch syndroom (Andres et al., 2012; Künzel et al., 2012). Bij konijnen is het
calciumgehalte in het bloed enorm afhankelijk van de voeding en kan daardoor hoge bloedwaardes
aannemen (Ewringmann, 2010). Bij de mens is beschreven dat 50% tot 60% van de patiënten met
thymoma’s een immuun-gemediëerde ziekte (Myastenia gravis) als paraneoplastisch syndroom
hebben. Dit is nog niet beschreven bij het konijn. Andere paraneoplastische syndromen in hond, kat
en de mens zijn polymyositis, cytopenie en dermatitis (Morrisey en McEntee, 2005).
8
Diagnose
Het is moeilijk om thymoma’s aan te tonen, omdat het nog steeds moeilijk is ze te onderscheiden van
andere aandoeningen van de thymus (Guzman Sanchez-Migallon et al., 2006).
Aangezien thymoma’s een neoplasie van het
epitheliale deel van de thymus zijn worden bij de
diagnose door middel van cytologie een mengsel
van lymfoïde en reticuloepitheliale cellen
aangetoond (figuur 2). Het aantonen van de
epitheliale cellen is belangrijk om een verschil te
kunnen maken met lymfoma’s. In veel gevallen is
het moeilijk om de epitheliale cellen door middel
van een FNA aan te tonen, waardoor een
histopathologie aangeraden is (Carter et al.,
2012). Het verschil met lymfoma’s kan ook
gemaakt worden, als verschillende types
lymfocyten aangetoond worden in het preparaat
(Künzel et al., 2012).
De cytologische preparaten kunnen verkregen worden met hulp van een FNA of tru-cut biopsy onder
echobegeleiding (Vella, 2012). Hierbij is een FNA vaak niet diagnostisch waardoor de definitieve
diagnose gesteld wordt met een tru-cut biopsie of met een thoracotomie voor een open incisioneel of
excisioneel biopt (Morrisey en McEntee, 2005).
In histologisch onderzoek kunnen thymoma’s opgedeeld worden in een lymfocyt type als er meer dan
50% lymfocyten aanwezig zijn en in een epitheliaal type als er meer dan 50% epitheliale cellen
aanwezig zijn. Als er ongeveer een 50:50 verdeling van de cellen is wordt het thymoom gemengd
lymfoepitheliaal genoemd (Künzel et al., 2012).
De lymfoïde cellen die bij een thymoom op cytologie gezien worden, zijn of smalle mature cellen, of
pleomorfe cellen met prominente nucleoli (Houston et al., 2012). De aanwezigheid van een homogene
populatie van kleine, goed gedifferentieerde lymfocyten is eerder een aanwijzing voor een thymoom
dan voor een lymfoom. Andere cellen die aanwezig kunnen zijn in een aspiratie zijn mastcellen,
eosinofielen, macrofagen, melanocyten, plasmacellen en neutrofielen (Morrisey en McEntee, 2005).
Zowel voor de FNA als voor de tru-cut biopsie is het aangeraden, om altijd eerst een echografisch
onderzoek van de thorax uit te voeren, om de massa beter in beeld te brengen. Vaak zijn in het
thymoom cysten of necrotisch materiaal aanwezig, waardoor het histologisch resultaat niet bruikbaar
is voor een definitieve diagnose (Houston et al., 2012).
Fig. 2 cytologie van een thymoom, Diff-Quick kleuring, originaal vergroting x 400 1. epitheel cellen van de thymus; 2. + 3. gemengde populatie van grote (2) en kleine (3) lymfocyten (naar Künzel et al., 2012).
9
Stage Definitie
I Macroscopisch ingekapselde tumor zonder microscopisch capsulair invasie
IIa Macroscopische invasie in het omgevende vetweefsel of mediastinale
pleura
IIb Microscopische invasie in het kapsel
III Macroscopische invasie in aanliggende organen
IVa Pleurale of pericardiale metastasen
IVb Lymfogene of hematogene metastasen
Tabel 1: Stagerings-systeem voor thymoma’s (uit Morrisey en McEntee, 2005).
Tijdens een echografisch onderzoek kan een hypoechogene massa gezien worden (Carter et al.,
2012). Hier is het belangrijk om de consistentie van de massa te kunnen identificeren om te zien of het
een vaste massa of een cystische massa is (Morrisey en McEntee, 2005). Er kunnen op een dier
cystische en niet cystische delen van het thymoom onderkend worden (Andres et al., 2012).
Op een ultrasonografie van het craniale mediastinum is een hypoechogene massa craniaal van het
hart te zien (Künzel et al., 2012). Als er cysten aanwezig zijn in het thymoom, dan is een heterogene
massa waar te nemen en als er geen cysten aanwezig zijn, is een homogene massa te zien (Andres
et al., 2012; Carter et al., 2012; Künzel et al., 2012). De massa is rond en heeft een diameter tot 4 cm
en kan ook halfmaanvormig zijn (Künzel et al., 2012).
Op een radiografie is de craniale rand van het hart niet zichtbaar en de trachea is dorsaal gedevieerd.
De dorsoventrale opname toont dat de craniale thorax ingenomen is van een weke delen opaciteit.
Met een contrast CT scan onderzoek of met MRI kunnen de lokalisatie en afmetingen van de
thoracale massa nauwkeurig aangetoond worden alsook de aanwezigheid van pulmonaire
metastasen (Houston et al., 2012; Morrisey en McEntee, 2005).
Op bloedonderzoek kan een lichte daling van de hematocriet waargenomen worden. Er kan in
verschillende gevallen een zeldzame, lichte hyperproteïnemie, een lymfocytose of een hyperglycemie
aanwezig zijn (Künzel et al., 2012).
Thymoma’s worden, zoals alle neoplasieën,
ingedeeld in stages, om zo het meest
succesvolle therapieplan te kunnen opstellen.
Stagering is afhankelijk van de lokale
afmetingen van de tumor zelf, de
microscopische alsook macroscopische
invasie in de mediastinale weefsels en
metastasering (Morrisey en McEntee, 2005).
Volgens Andres et al. (2012) is dit
stageringssysteem een systeem voor
thymoma’s in de mens (tabel 1). Voor de
verschillende diersoorten bestaat er zo een
stageringssysteem nog niet.
Therapie en Prognose
Verschillende therapieën zijn mogelijk voor konijnen met thymoma’s. Dit zijn onder andere de
chirurgische ingreep, chemotherapie en bestraling (Künzel et al., 2012; Morrisey en McEntee, 2005).
Meestal wordt bij konijnen voor de chirurgische ingreep of voor een bestraling gekozen. Deze
10
behandelingsmethoden kunnen duur zijn en houden veel risico’s in. Daarom is altijd een goed en
volledig onderzoek nodig (Morrisey en McEntee, 2005).
Het doel van de therapie is de neoplasie in zijn geheel te verwijderen. Als dit niet mogelijk is, wordt
een significante reductie van de neoplasie nagestreefd. Zo kan het dier met minimale tot geen
klinische symptomen een goede levenskwaliteit hebben (Meredith en Vella, 2013).
Een initiële ondersteunende zuurstofsupplementatie is aangeraden in geval van dyspnee (Vella,
2012).
Een diagnostische CT scan kan de invasiviteit van de tumor in de omliggende weefsels aantonen.
Soms is het niet gemakkelijk om de exacte uitgebreidheid van de pleurale en pericardiale invasie te
bepalen. In deze gevallen en bij dieren zonder pre-operatieve CT scan is een exploratieve
thoracotomie met bioptname aangeraden (Morrisey en McEntee, 2005).
Bij de chirurgische ingreep wordt de mediane sternotomie verkozen ondanks grote perioperatieve
risico’s. De konijnen kunnen acuut sterven tijdens of na de operatie door de enorme pijn, de hoge
stress of door ileus. Andere problemen kunnen zich voordoen als de tumor zich niet laat verwijderen,
er met de operatie een pneumothorax wordt veroorzaakt of als verschillende bloedingen niet kunnen
worden gestopt (Meredith en Vella, 2013).
Radiatietherapie wordt bij hond en kat als standaard therapie ingezet voor thymoma’s. Als palliatieve
behandeling voor konijnen met thymoma’s is de radiatietherapie nog in het beginstadium. Hierbij
worden palliatieve dosissen van 8 Gy ingezet die in 3 fracties worden gegeven, dus een totaal van 24
Gy. Deze stralingen worden over 4 weken verdeeld op de craniale thorax. Het standaardschema
hiervoor is dag 0, dag 7 en dag 21. Er wordt een 6-mV liniaire accelerator gebruikt. Voor elke
behandeling van een aangetast konijn worden radiografieën in links lateraal en dorsoventraal ter
controle genomen. De dieren zijn voor de radiografieën en voor de therapie onder algemene
anesthesie. Tijdens en na de bestraling krijgt het dier een subcutane bolus van 50 ml/kg Ringer-
lactaat. Na elke therapie worden pijnstillers en anti-inflammatoire middelen toegediend (Guzman
Sanchez-Migallon et al., 2006). Hiervoor kan metronidazol (0,1 (tot 0,3) mg/kg, intra-musculair, sub
cutaan of per oraal) gebruikt worden (Kraft et al., 2012). De dieren moeten niet stationair opgenomen
worden tijdens de 4 weken, maar mogen elke dag na de behandeling terug naar hun eigenaar
(Guzman Sanchez-Migallon et al., 2006).
Een radiatietherapie na chirurgische ingreep is ook mogelijk (Guzman Sanchez-Migallon et al., 2006).
In een recentere studie van Andres et al. (2012) zijn 19 konijnen met thymoma’s behandeld met
radiatietherapie. Ze kregen bijkomend een ondersteunende behandeling met prednisolone. In deze
studie hebben 2 konijnen eerst de chirurgische verwijdering van het thymoom ondergaan en post-
operatieve bestraling gekregen, 6 konijnen hebben een hypergefractioneerde straling gekregen en 13
11
konijnen hebben een gefractioneerde bestraling ondergaan, waarvan tien manueel geplande
bestralingen toegediend werden.
Konijnen die een hypergefractioneerde straling kregen, kregen een totale radiatiedosis van 42 tot 48
Gy. Bij een behandeling met gefractioneerde straling kregen de dieren een totale radiatiedosis van 24
tot 32 Gy (Andres et al., 2012).
Toxische nevenwerkingen zoals vermoedelijk radiatie-geïnduceerde pneumonie, radiatie-
geïnduceerde myocardiale insufficiëntie of een milde alopecie gelimiteerd ter hoogte van het
bestralingsveld, zijn beschreven (Andres et al., 2012).
De adjuvans therapie met prednisolone voor konijnen die een bestraling ondergingen is al succesvol
ingezet. Deze therapie heeft naast antineoplastisch effect ook een anti-inflammatoir effect. De
bestraling kan negatieve effecten hebben op de thoracale structuren voornamelijk op de long. Er kan
bijvoorbeeld een pneumonie veroorzaakt worden. De corticosteroïden hebben hier een positieve
invloed op (Morrisey en McEntee, 2005).
Chemotherapie is een optie bij metastatische of invasieve thymoma’s of kan ook vooraf of na een
chirurgische ingreep worden ingezet. Chemotherapie werd bij het konijn nog niet als therapie van
thymoma’s toegediend. Er is een geval beschreven waar een konijnmet een slechte algemene
toestand, behandeld werd met doxorubicin tegen een thymoom, maar deze is twee uur na de
behandeling overleden (Morrisey en McEntee, 2005). Een andere auteur beschrijft een behandeling
van een thymoom met een systemische chemotherapie met cyclofosfamide om de 4 weken. Dit konijn
is overleden aan een cyclofosfamide-geïnduceerde nierinsufficiëntie. Hierbij is histopathologisch
vastgesteld, dat 75% van het normale nierparenchym vervangen was door fibrotisch bindweefsel,
zonder enig teken van een bacteriologische infectie. Het histopathologisch onderzoek van het
thymusweefsel toonde geen indicatie van ziekte (Andres et al., 2012).
Na elke behandeling is een follow-up onderzoek bij voorkeur door middel van CT’s of MRI’s nodig.
Radiografieën zijn eveneens mogelijk. Zo kunnen recidieven vroegtijdig opgespoord worden (Meredith
en Vella, 2013).
Er zijn thymoma’s die karakteristiek cysteus zijn. Indien het konijn recidiverende klinische symptomen
heeft kunnen uit de grote cystische componenten de cystische vloeistof verwijderd worden door een
periodieke aspiratie onder echografische begeleiding. Op deze manier kunnen de klinische
symptomen van dyspnee of tachypnee verminderd worden en kan opnieuw een goede levenskwaliteit
bereikt worden. Dit wordt ongeveer om de 3 tot 6 maand herhaald (Houston et al., 2012).
De gemiddelde overleving voor een thymoom zonder behandeling is 45 dagen. Er zijn gevallen
beschreven waarin een konijn 6 maanden na begin van het vertonen van de eerste symptomen
overleefde (Künzel et al., 2012).
12
Na chirurgische verwijdering van een niet-infiltratieve tumor, is de prognose goed, als het konijn geen
van de perioperatieve complicaties heeft ondergaan. Na bestralingstherapie is de prognose tussen 1
en 32 maanden (Meredith en Vella, 2013).
In het onderzoek van Andres et al. (2012) is er een konijn dat 2 jaar na gefractioneerde bestraling
behandeld is geweest, omdat er een recidief is opgetreden.
De resultaten van de radiatietherapieën zijn zeer uiteenlopend. Er is een gemiddelde overlevingstijd
van 313 dagen berekend. Drie konijnen zijn tijdens de bestralingstherapie overleden. Als deze niet
meegeteld worden is er een gemiddelde overlevingstijd van 727 dagen. Op het moment van de
dataverzameling leefden nog 5 dieren, 6 dieren zijn om onbekende redenen overleden: 3 konijnen zijn
in de eerste 2 weken van de behandeling overleden, 3 overleden aan recidieven. De overgebleven
overleden dieren zijn gestorven aan renale fibrose na 1229 dagen, radiatie-geïnduceerde hartfalen na
1240 dagen en aan leverfalen na 1727 dagen. De reductie van de klinische symptomen verloopt bij
alle dieren redelijk snel geweest en het is als een effectieve behandeling met een lange overlevingstijd
beschreven. (Andres et al., 2012) Volgens Andres et al. (2012) bestaat er een duidelijke positiever
samenhang tussen de overlevingstijd na bestralingstherapie en het gewicht van het konijn.
5.2. Thymuscarcinoom
Een thymuscarcinoom is de maligne vorm van een thymoom en vertoont alle cytologische kenmerken
van maligniteit. Een thymuscarcinoom is niet ingekapseld en heeft de neiging om te metastaseren
(Wagner et al., 2005).
Dit is een zelden voorkomende neoplasie bij het konijn en ontstaat meestal de novo. In de humane
geneeskunde zijn aparte gevallen beschreven, waarbij een thymoom zich heeft veranderd in een
thymuscarcinoom (Andres et al., 2012).
Regionale lymfeknopen kunnen oedemateus opgezet zijn en er kan zich ook een hydrothorax en
hydropericardium zoals ascites en exoftalmus voordoen.
Cytologisch zijn voornamelijk kleine, mature lymfocyten met ongeveer tien tot twintig percent
lymfoblasten te vinden.
Histologisch zijn er veel grote, weinig gedifferentiëerde cellen en veel geïsoleerde epitheliale cellen te
vinden. Laaststgenoemde zijn omgeven met vele kleine mature lymfocyten.
Op een radiografie is een massa in het craniale mediastinum te zien. Er kan met FNA geen
eenduidige diagnose gesteld worden. Hiervoor moet een biopsie genomen worden.
Het is een grijze, weke pre-cardiale massa met oppervlakkige bloedvezels. Het heeft een homogeen,
begrensd en zacht uiterlijk met kleine cystische holtes gevuld met een waterige vloeistof.
Het meest duidelijk diagnostische verschil met thymoma’s zijn de aanwezigheid van renale
metastasen bij het thymuscarcinoom. Deze zijn op histologisch onderzoek omgeven van lymfocyten
die ter plaatste aangetrokken worden.
13
De enige mogelijkheid voor een verbetering van de klinische symptomen van een thymuscarcinoom bij
de mens is de chirurgische resectie, alsook een combinatie van chemotherapie en radiatietherapie.
Voor dieren is de prognose van thymus carcinoma slecht. Een complete remissie met radiatietherapie
of chemotherapie na de chirurgische verwijdering geeft bij konijnen tot op heden onvoldoende succes
(Wagner et al., 2005).
5.3. Lymfoom
Etiologie
Het lymfoom is de tweede meest voorkomende neoplasie bij het konijn. Het werd beschreven bij witte
Nieuw Zeeland konijnen, de Papillon, witte Japanner en Hollandse dwergrassen (Oryctolagus spp.),
alsook bij wilde konijnen en hazen (Sylvilagus spp. en Lepus spp.) (Heatley en Smith, 2004).
Ondanks dat lymfoma’s meer worden beschreven bij jongere konijnen, komt het voor op een leeftijd
van 7 maand tot 9,5 jaar (Heatley en Smith, 2004).
Het lymfoom komt voornamelijk als multicentrische vorm voor bij het konijn, maar ook cutane
lymfoma’s, lymfoïde leukemie en thymische lymfoma’s zijn beschreven. Er zijn studies gedaan die
aantonen dat lymfoïde aandoeningen onder invloed staan van genetische en infectieuze factoren. Als
genetische factor zou een enkel autosomaal recessief gen ‘Is’ verantwoordelijk zijn. Dit is gevonden in
een Rexkonijn. Als infectieuze factor wordt de verticale transmissie van een oncogeen virus vermoed
dat gelijkaardig reageert zoals het feline leukemie virus. Er werd ook gespeculeerd over een
oncogene C-type tumor virus dat lymfoma’s kan veroorzaken, zoals in knaagdieren (Houston et al.,
2012). In konijnen kunnen B-cel lymfoma’s geïnduceerd worden door een infectie met virussen die op
het Epstein-Barr virus (EBV) lijken en afkomstig zijn van apen. Dit betreft het herpes virus van de
beermakaak (Macaca arctoides) (HVMA) en van de krabben etende makaak (of Java-aap; Macaca
fascicularis) (cyno-EBV). In een studie van Ferrari et al. (2001) werden 8 van 14 konijnen succesvol
geïnjecteerd met een HVMNE virus. Dit virus werd geïsoleerd uit het lampongaap (of laponderaap;
Macaca nemestrina) en veroorzaakt een mycoïd-, fungioïd-, cutan CD8+ T-cel lymfoom. De konijnen
hebben na intra veneuze injectie binnen luttele maanden een maligne T-cel lymfoom ontwikkeld
(Ferrari et al., 2001).
Pathogenese
Er worden B-cel en T-cel lymfoma’s beschreven (Heatley en Smith, 2004). Bij de B-cel lymfoma’s zijn
immunoblaste B-cel lymfoma’s het meest voorkomend. Daarnaast worden ook T-cel rijke B-cel
lymfoma’s beschreven en zeldzaam epitheliotrope lymfoma’s, die bij konijnen weinig voorkomen (Wolf
et al., 2009). Bij een dier dat zowel aan een lymfoom als ook aan leukemie lijdt, is de vaste tumor van
T-cel origin (Houston et al., 2012). Specifiek voor het konijn wordt beschreven dat de T-cel rijke B-cel
lymfoma’s een veel voorkomende vorm zijn. Deze worden in mens, hond en kat heel zeldzaam
gezien, maar wel in paarden (Wolf et al., 2009).
14
Het lymfoom uitgaande van de thymus is voornamelijk van T-cel origin (Mc Gavin en Zachary, 2007).
Macroscopisch is het lymfoom dat van de thymus uitgaat een grote witte of grijze mediastinale massa.
Microscopisch zijn de thymische lymfoma’s diffuus en bestaan voornamelijk uit lymfocyten, die
homogeen in grootte, vorm, nucleaire morfologie en celkern-cytoplasma ratio zijn (Mc Gavin en
Zachary, 2007). Volgens andere auteurs hebben de lymfocyten karakteristieke cytologische
kenmerken van maligniteit (Andres et al., 2012).
Klinische Symptomen
Als klinische symptomen kunnen anorexie, lethargie, depressie, ulceratieve cutane nodules, alopecie
met of zonder erythema, bilaterale blefaritis, diarree, ataxie en vergrote perifere lymfeknopen gezien
worden (Heatley en Smith, 2004). Ook andere symptomen zoals bleekheid, rhinitis en vermageren zijn
mogelijk. De symptomen zijn afhankelijk ervan welke organen geïnvadeerd worden door het lymfoom
(Houston et al., 2012).
Diagnose
De infiltratie van verschillende organen geeft verschillende bloedwaarden. Zo kunnen resultaten van
een plasma biochemische analyse onopvallend tot sterk gestegen zijn van de aspartate
aminotransferase, creatinine fosfokinase, urea (BUN) en creatinine waarden. In jonge konijnen worden
fluctuerende en lage hematocriet waarden als doeltreffende diagnosemiddel voor een lymfoom
genomen (Houston et al., 2012).
Het aantal witte bloedcellen is vaak normaal in het bloedbeeld van aangetaste dieren, maar de dieren
kunnen ook een leukemische fase doormaken in het verloop van de ziekte.
In de aangetaste organen zoals de lymfeknopen, het gastrointestinaal kanaal, de nieren, de lever, de
milt, de bijnieren, de gonaden en het beenmerg kan door middel van een FNA of een biopsie
neoplastische letsels gevonden worden. De gehoorbeentjes, wervels, ogen en het hart kunnen in
zeldzame gevallen ook aangetast worden (Houston et al., 2012).
Therapie en Prognose
Lymfocyten zijn zeer radiosensitief, waardoor een radiatietherapie een betere respons zal hebben dan
in een epitheliaal thymoom (Wagner et al., 2005).
Na begin van de ziekte kan de gemiddelde overleving variëren tussen 1 week tot 10 maand (Heatley
en Smith, 2004).
15
5.4. Thymus hyperplasie
De thymus van het volwassen konijn kan hyperplasie ondergaan. Hierbij bereikt deze een grootte van
3 tot 4 keer zijn normale grootte. Het lijkt op een tumorale ontaarding, maar het histologisch onderzoek
wijst geen neoplastische karakteristieken van het weefsel aan (Houston et al., 2012; Guzman
Sanchez-Migallon et al., 2006). De hyperplasie ontstaat door B-lymfocyten die zich tot follikels in het
thymusweefsel omvormen (Mc Gavin en Zachary, 2007).
5.5. Mediastinaal en pulmonair abces
Een abces is een gelokaliseerde ophoping van pus omgeven door een kapsel, die bij konijnen vaak
erg dik is. Door de aanwezigheid van pyogene organismen ontstaat een inflammatoir proces. In de
pus zijn overwegend neutrofielen, dode fagocyten, inflammatoir exsudaat, bacteriën en cellulair debris
terug te vinden. De stevige kapsel van het abces wordt gevormd door de omliggende weefsels. Deze
bestaat uit bindweefsel met collagene vezels en bloedvezels. Aan de binnenkant bevindt zich een
zogenaamd ‘pyogene membraan’ die uit niet-geautolyseerde neutrofielen bestaat (Varga, 2014).
Bij het konijn wordt vaak Pasteurella multocida in abcessen teruggevonden. Dit zijn gram-negatieve
bacteriën waarvan veel konijnen asymptomatische dragers zijn ter hoogte van hun neus (Hermans,
2012-2013).
Pasteurella multocida kunnen abcessen ter hoogte van de interne organen veroorzaken als er
predisponerende factoren aanwezig zijn. De abcesvorming kan in de longen en in het hart voorkomen
(Hermans, 2012-2013). De abcessen kunnen zich hier vormen door hematogene spreiding van de
bacteriën, door een uitbraak van systemische pasteurellosis of als gevolg van penetrerende
bijtwonden (Varga, 2014).
Het wordt in het algemeen beschreven dat ook Staphylococcus aureus, als ook Bacteroides,
Pseudomonas of Proteus in abcessen terug te vinden zijn. Dit is wel echter niet expliciet vermeld voor
de thoracale abcessen (Varga, 2014).
Abcessen in de longen kunnen een grote invloed hebben op de respiratoire functies, waardoor
dyspnee kan ontstaan. In een vroeg ziektestadium zijn de symptomen zeer onopvallend bij een konijn
in rust (Varga, 2014).
De bacterie kan door isolatie uit de letsels gediagnosticeerd worden (Hermans, 2012-2013). Op
radiografisch onderzoek of echografisch onderzoek kan in sommige abcessen gecalcificeerd materiaal
te zien zijn (Varga, 2014).
Pasteurella multocida is in vitro gevoelig aan penicilline, tetracyclines en quinolonen als ook aan
gepotentialiseerde sulfonamiden. In de praktijk zorgen deze antibiotica niet altijd voor een succesvolle
behandeling (Hermans, 2012-2013).
16
Dieren met thoracale abcessen kunnen afhankelijk van hun klinische toestand worden
geëuthanaseerd of zij krijgen een ondersteunende behandeling met een goed dieet, veel uitloop, een
steeds proper hok en een partner. Bijkomend krijgen de dieren een langdurige therapie met antibiotica
en analgetica (Varga, 2014).
De prognose van thoracale abcessen is echter slecht (Varga, 2014).
5.6. Thymus en mediastinale bloedingen
Bloedingen van de thymus en het mediastinum en de hierdoor ontstane hematomen zijn voornamelijk
gerapporteerd bij honden. Vaak gaat dit gepaard met een hypovolemische shock en sterfte. Er kunnen
bloedingen door gescheurde aorta aneurysmen, trauma of anticoagulante rodenticiden ontstaan. De
rodenticiden veroorzaken bloedingen in de thymus, waardoor de lobuli van de thymus en de
interlobulaire septa expanderen waardoor het lijkt alsof ze van medullaire oorsprong zijn. Grote
bloedingen of hematoma’s kunnen zowel in het thymisch weefsel beperkt zijn of in het mediastinum
expanderen (Mc Gavin en Zachary, 2007).
5.7. Metastatische neoplasie
Metastatische neoplasieën worden als thoracale massa gezien als ze de lymfeknopen infiltreren
(Andres et al., 2012). Dit kunnen metastatische maligne hemangioendothelioma’s zijn. De primaire
tumoren zijn in de literatuur bij het konijn beschreven aan het ovarium, de lever, de huid en subcutane
weefsels. Deze primaire tumoren zijn vaak moeilijk aan te tonen (Heatley en Smith, 2004).
Metastatische cellen van het maligne hemangioendothelioma worden aangetoond in het gastro-
intestinaal stelsel, de long, de lever en verschillende bloedvaten (Pletcher en Murphy, 1984; Heatley
en Smith, 2004). Uit histopathologisch onderzoek blijkt dat het weefsel uit ongeorganiseerde, dicht
aan elkaar liggende spindelcellen bestaat, gekenmerkt door een aantal mitose figuren bestaat
omgeven metbloed gevulde ruimtes (Heatley en Smith, 2004).
Bij de hond wordt een hemangiosarcoma beschreven dat zich primair kan vormen ter hoogte van het
hart of vanuit de milt gemetastaseerd naar het hart. Het hemangiosarcoma wordt teruggevonden in de
wand van het rechter atrium en in zeldzame gevallen ook ter hoogte van het rechter ventrikel. Op de
epicardiale oppervlakte worden grote, uitgroeiende rode tot rood-zwarte bloed bevattende massa’s
gevonden. Deze massa’s steken soms uit in het artrialumen. Microscopisch is deze massa
samengesteld uit verspreide, langgerekte neoplastische endotheliale cellen met al dan niet vasculaire
ruimtes die bloed bevatten (Mc Gavin en Zachary, 2007).
Een veel voorkomende long metastase bij het konijn komt van de uterine adenocarcinoma (Paul-
Murphy, 2007).
17
5.8. Verdere differentiaal diagnosen
Verdere differentiaal diagnosen zijn hart basis tumoren, ectopisch thyroïd weefsel, tumoren van de
bijschildklier, carcinoma’s van de schildklier, thymisch brachiale cysten, thymisch amyloïdose,
lipoma’s, mediastinale cysten, mediastinale granuloma’s en mast-cel-tumoren (Vella, 2012).
18
KLINISCHE CASUЇSTIEK
1. Signalement
De patiënt in deze klinische casuïstiek betreft een mannelijk gecastreerd konijn van 5 jaar en 1 maand
oud. Zijn gewicht bedrog 2,5 kg. Het konijn werd individueel gehouden in een hok voorzien van stro en
hooi met buitenren. Hij kreeg per dag een potje konijnenmengeling van een commercieel merk te eten
en af en toe geraspte wortelen. Drank kreeg hij uit een drinkflesje.
2. Anamnese
Het konijn werd op 13 september 2013 aangeboden bij zijn huisdierenarts met klachten van acute
anorexie en adipsie, die twee dagen tevoren voor het eerst werd opgemerkt. Ook werd het dier als
apathisch beschouwd en een vreemd gedrag uitzendend. De avond tevoren werd hij – op de zijkant
liggend – in zijn buitenbeloop gevonden. Naast het feit dat hij apathisch was, vertoonde hij geen
enkele reactie op externe prikkels. Zonder enig therapeutisch ingrijpen van de eigenaars kon het
konijn de ochtend van de consultatie wel opnieuw rechtop zitten.
Bovendien leek het dier reeds een aantal dagen te hoesten of zich te verslikken, maar dat ging vanzelf
weer over. Daarnaast voegde de eigenaar toe dat het konijn sneller ademde dan gewoonlijk, merkelijk
vermagerd was en al een hele tijd aan haarverlies leed.
De dierenarts kon op algemeen klinisch onderzoek echter geen specifieke problemen vaststellen.
Daarom werd het konijn, na een behandeling met Meloxicam (Metacam) doorverwezen naar de
afdeling ‘Pluimvee en bijzondere gezelschapsdieren’ aan de Universiteit Gent.
3. Klinisch en radiografisch onderzoek
De algemene indruk van het konijn was eerder suf. Het dier werd mager bevonden en had ingevallen
ogen en een opgezet abdomen. Op de longauscultatie waren tevens zwakke longgeluiden te horen.
Zijn lichaamstemperatuur bedroeg 37°C. Verder werden geen afwijkingen op het algemeen lichamelijk
onderzoek vastgesteld.
19
Fig. 4: Abdominale opname (Le-RtL) Konijn (Van der Vekens en Van Caelenberg, 2013). 1. gasopaciteit in de dunne darmen; 2. gasopaciteit in het caecum
Op basis van de anamnese en de afwijkingen die men tijdens het klinisch onderzoek opmerkte, werd
het konijn vervolgens radiografisch onderzocht. Van het abdomen nam men twee RX-foto’s, een in
ventro-dorsale uitrichting en een in rechts-lateraal-linkse uitrichting. Hierop was te zien dat de maag
gedilateerd was en een grote gasopaciteit vertoonde met weinig voedselinhoud (figuur 3). De dunne
darmen en voornamelijk het caecum toonden een matige tot grote gasopaciteit aan (figuur 4).
Fig. 3: Abdominale opname (VD) Konijn (Van der Vekens en Van Caelenberg, 2013). 1. gedilateerde maag
20
Fig. 5: Thoracale opname (VD) Konijn (Van der Vekens en Van Caelenberg, 2013). 1. weke delen opaciteit ter hoogte van het craniale mediastinum; 2. lichte pleurale effusie
Fig. 6: Thoracale opname (Le-RtL) Konijn (Van der Vekens en Van Caelenberg, 2013). 1. weke delen opaciteit ter hoogte van het craniale mediastinum; 2. deviatie van de trachea
Van de nam men eveneens twee RX-foto’s. Hierop was ter hoogte van het craniale mediastinum een
uitgebreide weke delen opaciteit te zien die een heterogeen aspect vertoonde (figuur 5, figuur 6). Er
werd tevens een caudale en dorsale deviatie van de trachea vastgesteld (figuur 6), alsook een lichte
pleurale effusie voornamelijk waarneembaar op de ventro-dorsale foto (figuur 5).
Ter afronding van het onderzoek werd bloed afgenomen, om de glucosewaarde in het bloed te
bepalen.
4. Probleemlijst
- ruimte innemend proces ter hoogte van het craniaal mediastinum
- hypomotiliteit of ileus van de darmen
21
5. Behandeling
Het konijn werd in afwachting van verder onderzoek en in overleg met de eigenaar opgenomen. Om
zijn toestand te stabiliseren, werd een infuus (Hartmann) aangelegd. Het konijn kreeg vervolgens een
analgeticum toegediend, Buprenorfine (Vetergesic 0,05 mg/kg, i.m.), als ook Metoclopramide
(Pimperan 0,5mg/kg, sub-cutaan) en Cisapride (Ciseral Drops 0,5mg/kg, per os) om de ileus en de
gasopstapelingen in de maag aan te pakken. Als maag-darmantibioticum werd Metronidazole (Flagyl
40mg/kg, per os) gegeven en als siliconensuspensie, Dimethiconum (0,6ml, per os).
In dwangvoeding werd tevens voorzien met Critical Care (10ml/kg, per os).
Verder werden ook een mest- en bloedstaal afgenomen.
Op dezelfde dag nog echter werd besloten het dier te laten inslapen met Ketamine (hydrochloride)
(Anesketin 10mg/kg) en Embutramide (200mg), Mebenzoniumiodide (50mg) en Tetracaine
(hydrochloride) (5mg) (T61 0,3ml/kg). Men voerde ook een autopsie uit, waarbij stalen voor een
histologisch onderzoek werden afgenomen.
6. Resultaten
De glucosewaarde van het bloed bedroeg 139mg/dl.
Tijdens de autopsie werd in de darmen overvloedig veel gas naast gewone inhoud teruggevonden en
ter hoogte van de serosa waren streepbloedingen te zien. In de dundarm was eveneens gas aanwezig
en de serosa vertoonde hier puntbloedingen. Ook in het caecum werd gas opgemerkt en ter hoogte
van het colon waren enkele harde pelletkeutels te vinden (figuur 7).
De lever leek knobbelig met onregelmatig afgeronde randen. De milt daarentegen leek normaal. Wel
was een milde peritoneale effusie aanwezig (figuur 8).
Ten slotte werden de nieren en bijnieren normaal bevonden en ook de blaas was leeg en had een
normale wand. De urine had een heldere kleur.
22
De longen in de thorax werden naar caudaal
weggedrukt. Er was een 10cm op 6cm grote,
bolvormige structuur op het hart te zien (figuur 9,
figuur 10). Bij dissectie liep er bloed uit ter hoogte
van de atria. Deze waren erg uitgezet en er was
een vaste witspekkige structuur waar te nemen
ter hoogte van het linkeratrium. De ventrikels en
de hartoren leken normaal (figuur 11).
Fig. 7: Autopsie van de darmen 1. Overvloedig veel gas in de darmen; 2. Streepbloedingen ter hoogte van de serosa; 3. Gas in het caecum; 4. Dundarmen met gasinhoud en puntbloedingen op de serosa
Fig.8: Autopsie van de lever 1. Knobbelige lever met afgeronde randen
Fig. 9: Autopsie van de open thorax, ventrale zicht 1. thoraxinnemende massa cranial op het hart; 2. longen die naar caudaal geduwt zijn; 3. opgezette v. jugulares
23
Het histologisch onderzoek wees uit dat de normale architectuur van het epicard, myocard en
endocard van het hart volledig verdwenen was ten gevolge van een massale multinodulaire infiltratie
van een monomorfe populatie van cellen, mogelijk compatibel met thymusweefsel. In deze infiltratieve
celpopulatie waren er multifocale zones merkbaar met cellen die een middelmatige hoeveelheid
eosinofiel cytoplasma bevatten. Deze cellen hadden een matig grote basofiele ronde kern met
fijnkorrelig tot vezelig chromatine. Multifocaal ontdekte men in de massa ook zones met pyknotische
en karyorrhectische kernen, wat op een necrotische zone duidde.
Aanvullend werd aan de hand van een immunohistologische kleuring voor cytokeratine aangetoond
dat het hier om een thymoma en niet om een lymfoma van de thymus ging. Er waren multifocaal
immers veelal positieve cellen te zien, in brede banden of grote groepen. De positief gekleurde cellen
waren dan ook merkelijk groter dan de negatieve cellen.
Fig. 10: Autopsie van het hart, de longen en de massa op het hart. 1. long; 2. ventrikels; 3. massa craniaal van het hart
Fig. 11: Autopsie van het hart, de longen en de massa op het hart. De massa is geopend. 1. long; 2. ventrikels; 3. geopende massa craniaal van het hart.
Fig. 12: Autopsie van de hals, opgezette vv. jugulares. 1. v. jugularis dexter; 2. v.jugularis sinister
24
De histologie van de lever toonde een zeer beperkte perivasculaire en pericanaliculaire infiltratie van
lymfocyten aan ter hoogte van de portaalgebieden. Multifocaal was er een matig verhoogd aantal twin-
cellen aanwezig, wat duidde op een milde regeneratie. Er was duidelijk sprake van een centrolobulaire
stuwing met milde centrolobulaire atrofie van de hepatocyten, alsook een milde fibrose multifocaal van
de centrolobulaire vene.
7. Diagnose
Door middel van de radiografieën, de autopsie en het histologisch onderzoek werd een massa in de
thorax ontdekt, uitgaande van het hart. Deze massa werd gediagnosticeerd als infiltratieve thymoma in
het hartweefsel.
De lever die knobbelig leek met afgeronde randen werd als passieve stuwingslever gediagnosticeerd
en was waarschijnlijk te wijten aan de ontdekte thoracale massa.
25
DISCUSSIE
Thymoma’s en thymuscarcinoma’s zijn neoplasieën uitgaande van het thymus epitheel.
Thymoma’s zijn traag groeiende tumoren met mogelijke neiging tot infiltratie in de omgevende
weefsels, bijvoorbeeld in de pleura en ook, zoals in andere species beschreven metastase. De
maligniteit van een thymoom wordt geclassificeerd naargelang het aspect en de karakteristieken van
de lokale massa, de microscopische en macroscopische infiltratie in mediastinale weefsels en het al
dan niet voorkomen van metastasen (Morrisey en McEntee, 2005, Guzman Sanchez-Migallon et al.,
2006).
Thymuscarcinoma’s zijn zeldzaam en ontstaan meestal de novo. Enkel in de humane geneeskunde
zijn tot op heden case reports terug te vinden waarbij een thymoom zich heeft omgevormd tot een
thymuscarcinoom (Andres et al., 2012).
Een reden voor het relatief zeldzame optreden van een thymoom bij het konijn kan de korte
levensduur van dit dier zijn. Onafhankelijk van de diersoort komt dit type tumor echter voornamelijk
voor bij dieren van oudere leeftijd (Morrisey en McEntee, 2005; Künzel et al., 2012; Andres et al.,
2012). Volgens Andres et al., (2012) waren de dieren uit oudere studies, die op jongere leeftijd wel
reeds gediagnosticeerd werden met een thymoom, eveneens voorbelast met erfelijke genetische
veranderingen in de tumor-suppressorgenen of de proto-oncogenen. Aanvullend zijn de symptomen
niet altijd even duidelijk ze en blijven vaak lang ongediagnosticeerd (Künzel et al., 2012).
In deze klinische case waren bij het konijn epitheliale infiltratieve cellen van de thymus in de wand van
het hart terug te vinden. Dit wees een immunohistologisch onderzoek uit. Hierin wordt door middel van
cytokeratine-antistoffen het bestaan van dergelijke epitheliale cellen, die cytokeratine produceren,
aangetoond. Een positief immunohistologische reactie is m.a.w. diagnostisch voor epitheliale cellen
uitgaande van de tumor (Mc Gavin en Zachary, 2007). Deze geïnfiltreerde hartstructuren waren bij het
konijn in deze casus zo vergroot, dat ze een massa-effect in de thorax veroorzaakten.
Zoals reeds vermeld hierboven, is dit zeer zeldzaam en tot op heden werd dit fenomeen slechts bij de
mens beschreven, alsook bij het paard. Shahriar en Moore, (2010) publiceerden immers een case
over een paard met een maligne thymoom met metastasen in het pericardium en het hart. Dit paard
vertoonde een grote massa in zijn craniale mediastinum, het thymoom, en het rechteratrium was
uitgezet met een gelijkaardige massa. De manier waarop de massa zich verspreid had, kon bij dit dier
echter niet worden vastgesteld (Shahriar en Moore, 2010). Bij de mens infiltreren de tumoraal
ontaarde epitheliale cellen van de thymus meestal in het mediastinum, maar zij kunnen in zeldzame
gevallen ook in hartstructuren teruggevonden worden (Thomas et al., 2013). Uitzaaiing naar het hart
en het pericardium gebeurt hier op vier verschillende manieren: via retrograde lymfogene extentie, via
hematogene spreiding, via direct lokale extensie of via transveneuze extensie (Dursun et al., 2008).
26
Ongeveer 30% van de bij de mens waargenomen thymoma’s zijn invasief. Deze invasieve thymoma’s
zijn traag groeiend en tot op heden werden ze met een diameter van enkele millimeters tot 34 cm bij
de mens ontdekt. De tumoren kunnen rond of ovaal van vorm zijn, met een gladde of gelobuleerde
oppervlakte. Occasioneel kunnen er eveneens zones van necrose of bloedingen in het infiltraat
aanwezig zijn. In sommige gevallen geven deze aanleiding tot cystevorming of degeneratie (Dursun et
al., 2008).
Tot op heden is er echter onvoldoende onderzoek naar deze vorm van thymoma’s bij de mens
gedaan. Slechts enkele case reports en een vergelijkende retrospectieve studie zijn terug te vinden
(Thomas et al., 2013; Minato et al., 1999).
Bovendien werd ook voor de mens nog geen succesvolle therapie beschreven voor dit soort
neoplasie. Wel zijn chirurgische ingrepen beschreven, maar bij een patiënt werd de ingreep evenwel
afgebroken omdat er complicaties van het hart zijn opgetreden, en bij twee patiënten kon het
infiltratieve weefsel niet in zijn geheel weggenomen worden. Bij beide patiënten waren dan ook
recidieven te zien. De chirurgische ingreep voorkomt dan wel zware hemodynamische complicaties,
maar op lange termijn is de prognose voor patiënten die chirurgie ondergaan slecht. Totnogtoe is er
slechts sprake van een patiënt bij wie een complete remissie van het thymoom met behulp van
radiatietherapie succesvol was (Thomas et al., 2013).
In het geval van het konijn in deze casus, was de algemene toestand al heel slecht toen hij op de
afdeling ‘Pluimvee en bijzondere gezelschapsdieren’ van de Universiteit Gent werd aangeboden. Zijn
bloedglucose werd gemeten om na te gaan hoe gestresseerd het dier was. Hyperglycemieën van
meer dan 20 mmol/l betonen immers vaak chirurgische spoedgevallen. Sterke hypoglycemieën
moeten evengoed onmiddellijk behandeld worden. Normaalwaarden zijn 110-286 mg/dl (Ewringmann,
2010).
Het konijn had een waarde van 139 mg/dl, waardoor voor het röntgenologisch onderzoek gekozen
werd.
Over konijnen zijn er maar weinig case reports over therapieën voor thymoma’s in de literatuur te
vinden. Er wordt bijna altijd van een thymoom gesproken, maar zelden maakt men een onderscheid
met een lymfoom of een thymuscarcinoom (Wagner et al., 2005).
De meest aangeraden therapie voor een thymoom bij een konijn is een chirurgische verwijdering met
post-operatieve radiatietherapie, ondanks de verschillende perioperatieve risico’s die deze inhoudt
voor konijnen (Morrisey en McEntee, 2005). Slechts een klein aantal case reports behandelen deze
therapie. Om dus een relevante efficiëntie van dergelijke therapie te kunnen gearanderen, moeten
meer data beschikbaar zijn (Meredith en Vella, 2013).
Onder alle beschreven succesvolle en niet- succesvolle therapieën voor thymoma’s bij konijnen is er
geen enkele beschreven voor een infiltratief thymoom in het hart. De chirurgische ingreep voor een
niet infiltratief thymoom daarentegen, houdt veel risico’s in en de kosten zijn niet te onderschatten,
aangezien hier diagnostische CT-scans voor nodig zijn. (Morrisey & McEntee, 2005)
Radiatietherapieis eveneens duur en ook hier zijn onvoldoende succesratio’s bekend. (Guzman
27
Sanchez-Migallon et al., 2006) Het risico dat het konijn in deze casus onnodig met zijn klachten verder
moest leven of gewoon op een moment aan een hartfalen kon overlijden, was alleszins zeer hoog.
In afwachting van de resultaten van het radiografisch onderzoek en in overleg met de eigenaar werd
het konijn in deze casus symptomatisch behandeld met Buprenorfine (Vetergesic), Metoclopramide
(Primperan), Cisapride (Ciseral Drops), Metronidazole (Flagyl), Siliconensuspensie (Dimethiconum) en
Critical care alsook een infuus (Hartmann) aangelegd.
Buprenorfine werd als sedativum gegeven voor de onderzoeken en om eventuele pijn te remediëren.
Daarnaast werden Metoclopramide, Cisapride, Metronidazole en de Siliconensuspensie aan het konijn
toegediend, om zijn maag-darmtoestand te stabiliseren. Ten slotte kreeg hij ook Critical Care en een
infuus voor zijn cachectische toestand.
Na de diagnose aan de hand van de röntgenfoto’s en op basis van de merkbaar slechte toestand van
het dier, werd door de eigenaar voor euthanasie gekozen.
CONCLUSIE
Thoracale massa’s zijn zeker en vast aandoeningen die niet vaak voorkomen bij het konijn, waardoor
ze totnogtoe in de vakliteratuur ontoereikend zijn beschreven, laat staan onderzocht op hun overigens
zeer uiteenlopende oorzaken en behandelingen.
28
REFERENTIELIJST
Andres K. M., Kent M. T., Siedlecki C., Mayer J., Brandao J., Hawkins M. G.; Morrisey J. K.
Quesenberry, K.; Valli, V. E., Bennett, R. A. (2012). The use of megavoltage radiation therapy
in the treatment of thymomas in rabbits: 19 cases. Veterynary and comparative oncology 2,
82-94.
Carter et al. (2012). Diagnostic challenge. Journal of Exotic Pet Medicine 21, 99-102.
Decostere A. (2012). Anatomie van de bijzondere dieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent,
p.3, 7, 11-12, 16,
Dursun M., Sarvar S., Cekrezi B., Kaba E., Bakir B., Toker A. (2008). Cardiac Metastasis from
Invasive Thymoma Via the Superior Vena Cava: Cardiac MRI Findings. CardioVasular and
Interventional Radiology 31, 209-212.
Ewringmann A. (2010). Leitsymptome beim Kaninchen - Diagnostischer Leitfaden und Therapie, 2nd
editie. Enke, Stuttgart. p.290.
Ferrari M. G., Rivadeneira E. D., Jarrett R., Stevceva L., Takemoto S., Markham P., Franchini G.
(2001). HVMNE, a novel lymphocryptovirus related to Epstein-Barr virus, induces lymphoma
in New Zealand White rabbits. A. S. hematology, Red. blood 98, 2193 - 2199.
Fisher P. G. (2010). Standards of Care in the 21st Century: The Rabbit. Journal of Exotic Pet
Medicine, 19 (1), 22-35.
Guzman Sanchez-Migallon D., Mayer J., Gould J., Azuma C. (2006). Radiation Therapy for the
Treatment of Thymoma in Rabbits (Oryctolagus cuniculus). Journal of Exotic Pet Medicine 2,
138-144.
Heatley J., Smith A. (2004). Spontaneous neoplasms of lagomorphs. Veterinary clinics exotic animal
practice, 561-577.
Hermans K. (2012-2013). Konijnen en knaagdieren in de praktijk. Cursus Faculteit Diergeneeskunde,
Gent. p 32-34.
Houston S., Ming-Show Lee P., Qesenberry K. E., Pilny A. A. (2012). Cardiovascular Disease,
Lymphoproliferative Disorders, and Thymomas. In: Quesenberry K. and Carpenter J.W.
(Editors) Ferrets, Rabbits, and Rodents: Clinical Medicine and Surgery, Elsevier, p. 257- 268.
Johnson-Delaney C., Orosz S. (2011). Rabbit Respiratory System: Clinical Anatomy, Physiology and
Disease. Veterinary Clinics of exotic animals 14, 257-266.
Kessler M. (2005). Chemodectome. In: Kessler M. (Editor), Kleintieronkologie - Diagnose und
Therapie von Tumorerkrankungen bei Hunden und Katzen, 2 editie, Parey, Stuttgart, p. 377.
Koch T. (1976). Lehrbuch der Veterinär-Anatomie, Band III Die großen Versorgungs- und
Steuerungssysteme, VEB Gustav Fischer Verlag, Jena, p. 529 - 531.
29
Kraft W., Emmerich I., Hein J. (2012). Dosierungsvorschläge für Arzneimittel bei Kleinnagern,
Kaninchen, Frettchen. Schattauer Gmbh, Stuttgart. p.100-101.
Künzel F., Hittmair K., Hassan J., Dupré G., Russold E., Guija de Arespachochaga A., Fuchs-
Baumgartinger A., Bilek A. (2012). Thymomas in Rabbits: Clinical Evaluation, Diagnosis, and
Treatment, JAAHA.ORG, p. 97-104.
Mc Gavin M., Zachary J. (2007). Pathologic basis of veterinary disease, 4th. edition, Elsevier, St. Louis,
Missouri. p. 773, 809.
Meredith A., Vella D. (2013). Diseases and disorders rabbits: Thymoma. In: Clinical veterinary advisor:
Birds and exotic pets, Elsevier, p. 420-422.
Minato N., Rikitake K., Ohnishi H., Takarabe K., & Ischida H. (1999). Invasice thymoma with intracaval
growth extending an directly invading the right atrium. Journal of cardiovascular surgery 40
(6), 915-917.
Morrisey J. K., McEntee M. (2005). Therapeutic Options for Thymoma in the Rabbit. Avian and Exotic
Pet Medicine 3, 175-181.
Pariaut R. (2009). Cardiocascular Physiology and Diseases of the Rabbit. Veterinary clinics of the
exotic animals 12, 135-144.
Paul-Murphy J. (2007). Critical Care of the Rabbit. Veterinary Clinics Exotic Animal Practice 10, 437-
461.
Pletcher J., Murphy J. (1984). Spontaneous Malignant Hemangioendothelioma in Two Rabbits.
Veterynary Pathology, 542-544.
Thomas A., Shanbhag S., Haglund K., Berman A., Jakopovic M., Szabo E., Arai A., Schrump D. S.,
Kwong K. F., Rajan A., Giaccone G. (2013). Characterization and Management of Cardiac
Involvement of Thymic Epithelial Tumors. Journal of thoracic oncology 8 (2), 246-249.
Varga M. (2014). Textbook of rabbit medicine, 2nd. edition, Cheshire, Elsevier. p. 249, 250, 254, 258,
259, 350.
Vella D. (2012). Emergency presentations of exotic mammal herbivores. Journal of Exotic Pet
Medicine 21, 293-299.
Wagner F., Beinecke A., Fehr M., Bruhnkhorst N., Mischke R., Gruber A. (2005). Recurrent bilateral
exophthalmos associated with metastatic thymic carcinoma in a pet rabbit. Journal of Small
Animal Practice 46, 393-397.
Wolf B., Ritter J., Kiupel M. (2009). Morphological an immunohistochemical characterization of
lymphoma in pet rabbits. ESVP/ECVP Proceedings 2009 4, 275.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013-2014
Leverlobtorsie bij het konijn
door
Saskia RAUCH
Promotoren:
Prof. dr. Katleen Hermans Klinische casus in het kader
Dierenarts Hendrickus Stemkens van de Masterproef
© 2014 Saskia Rauch
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van
de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan
geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik
dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een
advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Voor dit werk ben ik geïnspireerd en gemotiveerd worden door mijn eigen konijntje. Chiara is vorig
najaar erg ziek geworden en vertoonde enkel zeer vage klachten. Ik was blij dat de dierenarts toen
voldoende onderzoek durfte aan te raden, om de juiste diagnose te stellen. Ondanks een erg slechte
prognose verrijkt ze nog steeds –een half jaar later– elke dag opnieuw ons leven. Ik was hierdoor zeer
geïnteresseerd, om over een geval te schrijven die eveneens niet-specifieke symptomen vertoonde en
uit deze reden vaak ongediagnosticeerd blijft. Over de ziekte die Chiara heeft, wou ik echter niet
schrijven, omdat ik persoonlijk te geïnvolveerd was.
Ik wil heel graag mijn dank uitspreken aan iedereen, die mij heeft geholpen, om dit werk tot een goed
einde te brengen.
Een grote dank gaat aan mijn promotor, Prof. dr. Katleen Hermans, en mijn medepromotor, Dierenarts
Hendrickus Stemkens. Enorm bedankt voor de inzet om mij tijdens het schrijven van deze klinische
casuïstiek te helpen en veel goede adviezen te geven.
Een dikke merci ook aan Sara De Smet, Anke Ooms en Franziska Kulnick voor jullie inzet en goed
advies. Ik had dit zonder jullie nooit op deze mooie manier kunnen schrijven!
Een laatste dank gaat aan degene die mij thuis gesteund, geholpen en aangemoedigd hebben.
Remke, Mama en Papa ik hou van jullie.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
LITERATUURSTUDIE: LEVERLOBTORSIE BIJ HET KONIJN ............................................................. 3
1. Anatomie van de lever ......................................................................................................................... 3
2. Etiologie ............................................................................................................................................... 5
3. Klinische symptomen ........................................................................................................................... 5
4. Pathogenese ....................................................................................................................................... 6
5. Klinisch onderzoek .............................................................................................................................. 7
5.1 Lichamelijk onderzoek ....................................................................................................................... 7
5.2 Labo onderzoek ................................................................................................................................. 7
5.3 Radiografisch onderzoek ................................................................................................................... 7
6. Diagnose.............................................................................................................................................. 8
7. Behandeling ......................................................................................................................................... 9
8. Prognose ........................................................................................................................................... 10
KLINISCHE CASUЇSTIEK ..................................................................................................................... 11
1. Signalement ....................................................................................................................................... 11
2. Anamnese.......................................................................................................................................... 11
3. Klinisch onderzoek ............................................................................................................................ 11
3.1 Lichamelijk onderzoek ..................................................................................................................... 11
3.2 Labo-onderzoek .............................................................................................................................. 11
3.3 Radiografisch onderzoek ................................................................................................................. 13
4. Probleemlijst ...................................................................................................................................... 16
5. Behandeling ....................................................................................................................................... 16
6. Resultaat van de histologie ............................................................................................................... 17
7. Diagnose............................................................................................................................................ 17
8. Post-operatieve controles .................................................................................................................. 17
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 19
CONCLUSIE .......................................................................................................................................... 25
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 26
1
SAMENVATTING
Een leverlobtorsie is een weinig voorkomende ziekte bij het konijn.
Bij dieren met vage symptomen zoals anorexie, lethargie, icterus en abdominale pijn moet een
leverlobtorsie altijd in het achterhoofd worden gehouden. Waarschijnlijk is het uitzetten van
aanliggende organen de oorzaak voor de veranderde ligging van de aangetaste lob, en door een niet
specifiek beeld is de diagnose niet eenvoudig. Het best is bij een verdacht dier de hematocriet en de
leverwaardes in het bloed te onderzoeken en dient een radiografie van het abdomen nauwkeurig
bekeken te worden om een eventueel vergrote lever of een veranderde ligging van de lever te zien.
Een duidelijker beeld wordt verkregen met een echografie waarbij een kleuren-doppler de ischemie in
de aangetaste leverlob kan aantonen. De definitieve diagnose is enkel met behulp van een
laparotomie te stellen. De beste therapie is het verwijderen van de aangetaste leverlob met een goede
ondersteunende therapie voor de meestal slechte toestand van het dier. De prognose van de dieren is
na deze behandeling goed.
In deze casuïstiek gaat het om een konijn dat met vage klachten van lethargie, anorexie, abdominale
pijn en etter in de ogen werd aangeboden. De leverlobtorsie werd aan de hand van RX opnames en
een echografische onderzoek vastgesteld. Het dier deed het bijna een jaar na diagnose en een
behandeling door middel van een leverlobectomie met een goede ondersteunende therapie nog
steeds erg goed.
Trefwoorden: konijn – lever – leverlobtorsie – lever lobectomie
2
INLEIDING
Veel ziektes bij konijnen kunnen een invloed uitoefenen op de lever. Niet enkel bij secundaire
leverproblemen, maar ook bij primaire leverproblemen vertoont een konijn erg verschillende en niet-
specifieke klinische symptomen (Meredith, 2013) zoals anorexie, lethargie, icterus, ascites en
abdominale pijn (Varga, 2014). Icterus is in konijnen niet altijd present en duidelijk aangezien konijnen
als primaire galpigment biliverdin en niet bilirubin produceren. Hierdoor is de diagnose van een
leverprobleem en nog meer een differentiatie van de aandoeningen van de lever een diagnostische
uitdaging (Meredith, 2013).
Om een diagnose te stellen zijn vaak verschillende diagnostische methoden noodzakelijk. Dit wordt
niet altijd door de eigenaar geapprecieerd aangezien een konijn nog steeds vaak als ‘low-value’
huisdier gehouden wordt. Daardoor is voor elke diagnostische aanpak van niet-specifieke symptomen
een goed gedetailleerde anamnese van groot belang (Meredith en Rayment, 2000).
Leverlobtorsie is geen aandoening die vaak gezien wordt bij konijnen. Het is voor het eerst
beschreven door Rubarth in 1958 en is sindsdien een aantal keren beschreven (Weisbroth, 1975;
Oglesbee en Jenkins, 2012). Veel van de informatie die tot op heden bestaat over leverlobtorsie bij
het konijn, is verzameld uit een kleine hoeveelheid van klinische casussen en vooral van andere
diersoorten zoals het varken, de rat en de hond (Weisbroth, 1975; Fitzgerald en Fitzgerald, 1992;
Meredith en Rayment, 2000).
3
LITERATUURSTUDIE: LEVERLOBTORSIE BIJ HET KONIJN
1. Anatomie van de lever
De lever ligt caudaal van het diafragma in de buikholte. Een groot deel hiervan is in de caudale
ribbenkast gesitueerd (Vella en Donnelly, 2012). De dorsale rand ligt bijna transversaal en de linker
lob ligt daardoor bijna op dezelfde hoogte enigszins meer dorsaal dan de rechter lob. Ter hoogte van
de mediaanvlak kan de lever in nagenoeg twee gelijke delen onderverdeeld worden. Het linker deel is
echter iets groter (Figuur 1 en 2) (Decostere, 2012).
De lever heeft een gewicht van 80 tot 120 g en maakt ongeveer 3,8 % van het lichaamsgewicht uit
(Barone, 2009). Ze wordt als redelijk dun beschreven met een roze-bruine kleur en doorschijnende
randen met veel fissuren (Koch, 1981).
De lever wordt door diepe incisurae interlobares ingedeeld in: lobus sinister, lobus dexter, lobus
quadratus en lobus caudatus. De lobus sinister en dexter worden door een minder diepe sulcus
telkens ingedeeld in lobus lateralis respectievelijk lobus cranialis en lobus medialis respectievelijk
lobus caudalis gescheiden (Koch, 1981; Wenger et al., 2009; Vella en Donnelly, 2012) Andere auteurs
spreken van lobus sinister/dexter anterior en lobus sinister/dexter posterior (Weisbroth, 1975; Varga,
2014). Barone (2009) spreekt echter niet van een onderverdeling van de lobus dexter.
De lobus sinister medialis is groot en aan zijn fascia visceralis afgerond. Hij bedekt de fascia
diafragmatica van de lobus sinister lateralis. Aan zijn randen is de lobus sinister medialis voorzien van
meerdere kleine fissuren die in de andere lobben veel minder uitgesproken zijn (Barone, 2009).
Door de ovale vorm is de lobus dexter dubbel zo hoog als breed en bedekt de helft van de lobus
sinister medialis aan zijn de fascia diafragmatica (Figuur 1) (Barone, 2009).
De rechter lob heeft bijkomend een lobus quadratus en een lobus caudatus (Figuur 2) (Vella en
Donnelly, 2012). De kleinere, dunne lobus quadratus ligt volledig vast aan de lobus dexter. Zijn enige
afscheiding is een inkeping van de galblaas (Decostere, 2012). Met een smalle, maar goed
ontwikkelde vorm ligt de lobus caudatus tegen de rechter nier aan (Wenger et al., 2009; Barone,
2009), waardoor in de lobus caudatus een impressio renalis aanwezig is. Het ligamentum
hepatorenale is een glasachtig, doorzichtig ligament met weinig vet en loopt van de dorsale top van de
lobus caudatus naar de nier (Koch, 1981). Van de lobus caudatus naar de dorsale hilusregio is een
dunne steelvormige verbinding, de processus caudatus (Barone, 2009; Vella en Donnelly, 2012).
Bijkomend heeft de lobus caudatus een processus papillaris (Barone, 2009). Craniaal van de lobus
caudatus ligt de galblaas. (Wenger et al., 2009). Deze lob heeft geen fossa vesicae biliaris, maar
enkel een kleine fissura, waarin de galblaas tussen lobus dexter medialis en lobus quadratus ligt
(Barone, 2009; Vella en Donnelly, 2012).
4
De galblaas is met een cilindrische vorm ongeveer 2 tot 3 cm lang en 8 tot 10 cm breed (Barone,
2009). De ductus choledocus bestaat uit de ductus cysticus en de ductus hepaticus sinister, die
bijkomend de lobus quadratus draineert. Op het verdere verloop mondt hierin de ductus hepaticus
dexter uit, die ook de lobus caudatus en soms de lobus quadratus draineert (Barone, 2009). De
ductus choledocus loopt verder naar het proximale deel van de duodenum onmiddellijk caudaal van
de pylorus en mondt hierin uit, apart van de afvoergang van de pancreas. Bij konijnen bestaat geen
gemeenschappelijke afvoergang (Barone, 2009; Vella en Donnelly, 2012; Varga, 2014). Gelijkaardig
met de ductus choledocus verloopt de ramus dexter van de arteria (a.) hepatica. De gal bestaat
voornamelijk uit biliverdin (Vella en Donnelly, 2012; Varga, 2014). Konijnen produceren ongeveer
125ml/kg gal per dag (Meredith, 2013; Varga, 2014). Dit is ongeveer zeven keer zoveel in vergelijking
met de hond op lichaamsgewichtsbasis (Decostere, 2012).
Figuur 1: Lever diafragmaire zijde (links: uit Barone, 2009; rechts: naar Saunders et al., 2009) 1. lobus dexter; 2. lobus sinister medialis; 3. lobus sinister lateralis; 4. lobus caudatus; 5. lobus quadratus; 6. vena cava caudalis; 7. venae hepaticae
Figuur 2: Lever viscerale zijde (links: uit Barone, 2009; rechts: uit Decostere, 2012) 1. lobus dexter; 2. lobus sinister medialis; 3. lobus sinister lateralis; 4. lobus caudatus; 5. processus caudatus; 6. processus papillaris; 7. lobus quadratus; 8. galblaas
5
De linker rand van de lobus caudatus en de rechter rand van de lobus papillaris omgeven de porta
hepatis (Koch, 1981). Hierin monden van ventraal naar dorsaal: ductus choledochus, vena (v.) porta,
a. hepatica en v. cava caudalis uit (Barone, 2009).
De bloedvoorziening gebeurt via de a. hepatica. Na afsplitsen van aftakkingen naar de lobus caudatus
en de lobus dexter loopt ze verder als a. cystica. Deze eindigt als twee takjes naar de twee lobben van
de lobus sinister. Het bloedvat naar de lobus sinister medialis loopt verder naar de lobus quadratus.
Veelal zijn er vier venae hepaticae. De twee venen van de lobus sinister en de vene van de lobus
quadratus lopen uit in een veneuze tak naar de v. porta. Deze linke veneuze tak is veel groter dan de
rechter (Barone, 2009).
De v. cava caudalis loopt langs de dorsale rand van de lever en is voor de helft in het leverweefsel
ingebed (Koch, 1981).
Het ligamentum triangulare dextrum van de lever naar het diafragma is vaak afwezig of is zeer klein.
Het ligamentum falciforme van de lever naar het diafragma en naar de buikwand is gereduceerd
(Decostere, 2012).
2. Etiologie
Leverlobtorsie bij konijnen wordt gezien bij jonge tot adulte konijnen met een leeftijd van 1,5 tot 6 jaar
(Huynh en Pignon, 2013). Ondanks dat de onderliggende oorzaak nog niet helemaal bekend is,
worden hypothesen opgesteld dat belangrijke ligamenten congenitaal afwezig of verzwakt zijn.
Oorzaken hiervoor kunnen trauma of uitzettingen van aanliggende organen, zoals de maag zijn.
Evengoed kan een torsie door een veranderde vorm en grootte van de lever veroorzaakt worden. Dit
kunnen anatomische afwijkingen van de leverlob of veranderde lobarchitectuur door ziekte processen
zoals neoplasie, infectie of parasitaire infestatie, zijn (Stanke et al., 2011).
De lobus caudatus heeft een smalle aanhechting aan zijn hilus, waardoor deze lob gepredisponeerd
is, om te roteren (Wenger et al., 2009; Huynh en Pignon, 2013). Eveneens zijn er berichten over
aangetaste lobi dexter, lobi quadratus en lobi posterior sinister. Zowel een chronische als een acute
vorm van leverlobtorsie is bekend (Oglesbee en Jenkins, 2012).
3. Klinische symptomen
De klinische symptomen bij leveraandoeningen van een konijn zijn eerder niet–specifiek (Varga, 2014)
maar kunnen in het geval van een leverlobtorsie variëren van niet aanwezig tot plotse sterfte (Wenger
et al., 2009).
De vage symptomen in het begin van een acute leverlobtorsie zijn in de meeste gevallen anorexie,
lethargie, icterus en abdominale pijn (Oglesbee en Jenkins, 2012; Varga, 2014). Een verhoogde
hoeveelheid ontlasting kan opgemerkt worden (Huynh en Pignon, 2013). De maag kan nog gevuld zijn
6
met voedsel, maar ook gas bevatten wat een stase van de maag kan veroorzaken. Over een korte
periode verslechtert zich de toestand van dieren die niet behandeld worden. De dieren worden meer
en meer lethargisch, hun lichaamstemperatuur daalt, ze vertonen donkere mucosale membranen en
vertonen een verlengde capillaire vullingstijd. (Oglesbee en Jenkins, 2012).
In het geval van een chronische leverlobtorsie zijn de symptomen eerder niet-specifiek. De dieren
hebben vaak een verleden van gastro-intestinale stase, evenwel zijn er dieren beschreven zonder
enige symptomen. In sommige gevallen is een vaste massa die niet pijnlijk lijkt in het craniale
abdomen te palperen.
4. Pathogenese
Door de rotatie van de leverlob rond zijn eigen as veroorzaakt dit een congestie van de veneuze
terugvloei en occlusie van de arteriele bloedvaten waardoor diffuse necrose van de lob kan ontstaan
(Figuur 3) (Stanke et al., 2011; Varga, 2014).
De geroteerde leverlob zwelt aan, waardoor typische rode infarcten in de aangetaste leverlob ontstaan
(Weisbroth, 1975).
Microscopisch is een leverlobtorsie gekarakteriseerd door diffuse coagulatie necrose van de
hepatocyten en van het stroma (Weisbroth, 1975; Wilson et al., 1987). Het weefsel met de infarcten is
door een zone van acute inflammatie met cel infiltraties afgescheiden van het normaal
gevasculariseerd weefsel (Weisbroth, 1975).
Het steeltje van de lobus caudatus naar de dorsale hilusregio is een gepredisponeerde factor voor een
verplaatsing en voor een torsie van de lobus caudatus (Vella en Donnelly, 2012). Door deze
anatomische bijzonderheid is de lobus caudatus het meest aangetast in konijnen, maar ook andere
leverlobben kunnen aangetast zijn (Huynh en Pignon, 2013). Konijnen met een leverlobtorsie van de
lobus dexter lateralis als ook de lobus dexter medialis, de lobus quadratus of de lobus sinister medialis
zijn tot op heden beschreven (Meredith, 2013).
Secundair kunnen letsels ontstaan zoals sangineus transsudaat, fibrineuze accumulaties van de
aangetaste lob naar het omliggend peritoneum, als ook ventraal abdominaal subcutaan oedeem en
een ruptuur van de kapsel van Glisson. Hierdoor kunnen bloedingen ontstaan in de buikholte
(Weisbroth, 1975; Meredith, 2013). Fitzgerald en Fitzgerald (1992) beschreven bovendien symtomen
van gele ontkleuring van het abdominale vet zoals een roze, gecollabeerde, oedemateuze long. De
ischemie in een leverlob kan een hepatische hypertensie als gevolg hebben. Door de verhoogde
doorbloeding kan een bloed-shunt naar de systemische circulatie ontstaan. Verder kan een verhoogde
galzuur en ammoniak vrijzetting van de lever optreden (Fitzgerald en Fitzgerald, 1992). Bacteriële
endotoxinen en ischemische nevenproducten kunnen in de perifere circulatie terechtkomen (Stanke et
al., 2011; Meredith, 2013). Deze veroorzaken renale vasoconstrictie en zorgen op deze manier voor
een dehydratatie (Fitzgerald en Fitzgerald, 1992). Verder kunnen shock en sterfte zijn die een gevolg
zijn van de prerenale azotemie, de dehydratatie en een intravasculaire coagulatie. De intravasculaire
7
coagulatie wordt veroorzaakt door de endotoxines en ischemische nevenproducten (Fitzgerald en
Fitzgerald, 1992; Stanke et al., 2011; Meredith, 2013).
5. Klinisch onderzoek
5.1 Lichamelijk onderzoek
Het klinisch onderzoek omvat een abdominale palpatie, waar in sommige gevallen op de rechter
zijkant de geroteerde lob gevoeld kan worden. Dit is enkel in een ver gevorderde stadium van de
ziekte mogelijk (Wenger et al., 2009). Aanvullend kan op abdominale palpatie een ascites en de
opgezette darmen gevoeld worden (Wenger et al., 2009; Meredith, 2013). De slijmvliezen en sclera
kunnen icterisch zijn, de dieren hebben vaak een te lage body condition score en kunnen petechiale
bloedingen of neurologische deficieten vertonen (Meredith, 2013).
5.2 Labo onderzoek
In een aanvullende bloedonderzoek worden hematologisch de hematocriet bepaald en biochemisch
de leverwaardes, waaronder vooral alanine-aminotransferase (ALT; Transaminase GPT), aspartaat-
aminotransferase (AST; Transaminase GOT) en gamma-glutamyltransferase (GGT) (Varga, 2014).
In chronische gevallen kan een azotemie aanwezig zijn (Oglesbee en Jenkins, 2012).
5.3 Radiografisch onderzoek
Een volgende stap in het onderzoek is het uitvoeren van een radiografisch en echografisch
onderzoek. De lever is op abdominale radiografieën te beoordelen. Ze is voornamelijk onder de meest
caudale ribben gelegen maar ze mag niet caudaal van de ribbenboog liggen. Een radiografische
opname kan een inschatting over de grootte van de lever geven en is een niet-specifieke
diagnosemiddel voor leveraandoeningen. Een vergrote lever is te herkennen aan het uitsteken van de
lever caudaal van de laatste rib en een caudale verplaatsing van de maag (Ewringmann, 2010;
Meredith, 2013).
Aanvullend kan op een echografisch onderzoek niet enkel de grootte van de lever maar bijkomend de
structuur van de lever beoordeeld worden. Daardoor kunnen ook meer discrete aandoeningen
gediagnosticeerd worden (Meredith, 2013). Bij konijnen wordt een echografisch onderzoek van het
abdomen uitgevoerd met een echotoestel met een transducer met minstens 7,5 MHz (Ewringmann,
2010). Een echobegeleidende fijne naald aspiratie (FNA) kan van het aangetaste leverweefsel
genomen worden voor een cytologisch onderzoek (Meredith, 2013).
8
6. Diagnose
De diagnose voor leveraandoeningen wordt gesteld door een grondige klinische onderzoek en een
bloedonderzoek. Afwijkingen van de hematologische bloedparameters is een duidelijke anemie. De
biochemische bloedparameters vertonen een verhoogde ALT, een verhoogde AST en een verhoogde
GGT (Meredith, 2013; Varga, 2014). Een hyperlactataemie kan eveneens aanwezig zijn (Meredith,
2013).
Een verdere diagnostische stap kunnen de medische beeldvormingsmethoden zoals radiografisch en
echografisch onderzoek zijn. Een radiografische opname toont tekenen van hepatomegalie en
gastrointestinale stase (Varga, 2014). De darmlussen kunnen duidelijk zichtbaar met gas gevuld zijn
(Wenger et al., 2009). Dit is weinig evident in een vroeg stadium van de ziekte (Meredith, 2013). In
sterk aangetaste gevallen kan een lever een niet-homogeen verschijningsbeeld hebben (Ewringmann,
2010).
Op een echografisch onderzoek is een heterogene lever parenchym te zien met anechogene tot
hypoechogene zones (Huynh en Pignon, 2013; Varga, 2014). De leverlob is vergroot met afgeronde
randen (Meredith, 2013). Een verhoogde hoeveelheid aan vrije vloeistof in het abdomen en een
gereduceerde darm motiliteit is waar te nemen op het echobeeld (Varga, 2014). In zeldzame gevallen
is eveneens een pleurale vochtopstapeling te zien (Oglesbee en Jenkins, 2012). Door de techniek van
een kleurendoppler echografie kan de al dan niet voorhanden bloedvloei van en naar de aangetaste
leverlob in beeld gebracht worden (Meredith, 2013; Huynh en Pignon, 2013). Gasopstapelingen in het
gastro-intestinale stelsel, vooral in de maag, kunnen de echografisch onderzoek compliceren.
Hierdoor is het moeilijker om het abnormale weefsel duidelijk in het beeld te brengen en zo de torsie te
diagnosticeren (Wenger et al., 2009).
Een fijne naald aspiratie kan onder echografische begeleiding genomen worden. Deze geeft in veel
gevallen geen duidelijke diagnose (Saunders et al., 2009).
Een uiteindelijke diagnose geeft de exploratieve laparotomie (Pignon et al., 2013).
Bij een acute leverlobtorsie is de leverlob rood-bruin gespikkeld, vergroot met afgeronde randen en
met matige fibrine opstapelingen aan de kapsel van Glisson (Wilson et al., 1987).
Een chronisch geroteerde leverlob is in een vroege stadium gezwollen en vast met een grijs-bruine
kleur (Figuur 3) en in een later stadium atrofisch, droog en half zo groot (Weisbroth, 1975; Taylor en
Staff, 2007).
9
Een verdere diagnostische stap is het histopathologisch onderzoek. Hierbij kan een verlies van de
normale leverarchitectuur met necrose aangetoond worden. Een bleek eosinofiel cytoplasma in de
hepatocyten, een duidelijke stuwing van de lever, multi-focale bloedingen en inflammatie is op een
histopathologisch onderzoek te vinden (Wenger et al., 2009). Verder zijn fibrineuze thrombi en het
voorkomen van een diffuse fibrinoheterofiele capsulitis beschreven (Stanke et al., 2011).
7. Behandeling
Een chirurgische verwijdering van de aangetaste leverlob is aangeraden. Een zeer goede
ondersteunende therapie is bij konijnen van belang (Varga, 2014).
Vooral de hydratatietoestand van het dier is onder controle te houden. Een imbalans van de
electrolyte- en van de waterhuishouding wordt voorkomen indien electrolyte en vocht aan het dier
worden toegediend. Het vocht wordt afhankelijk van de soort en de graad van dehydratatie gekozen.
In de regel worden eerst cristalloïden bij zware dehydratatie en hypoproteinemie gegeven. Vocht kan
per oraal met een spuit toegediend worden of met een orogastrische of nasogastrische sonde.
Parenteraal kan vocht intraperitoneaal subcutaan, intraveneus of intraosseus toegediend worden. Om
aan de onderhoudsbehoeften te voldoen zijn minstens 100 ml/kg/dag nodig. Aansluitend wordt
begonnen aan een nutritionele ondersteuning, daar veel konijnen met leverziekten anorectisch zijn.
Anorexie kan ernstige schade bij het konijn veroorzaken als zich deze toestand langer dan 24 tot 48
uren voordoet, zoals slijmvliesatrofie, gastro-intestinale stase en hepatische lipidose. Het dier kan per
oraal met een spuit of met een nasogastrische sonde de dwangvoeding krijgen. Hoogwaardige
producten met zeer hoge vezelgehalte zijn commercieel te verkrijgen. Hiervan kunnen volumes van 10
tot 20 ml/kg drie keer per dag (TID) worden gegeven. Om de eetlust te stimuleren is het aangeraden
om altijd vers timothee hooi, bladeren van de paardebloem en het normaal voeder van het dier aan te
bieden. Om de maag-darm motiliteit te stimuleren en te ondersteunen kan het konijn medicamenteus
Figuur 3: Perioperatieve opname van de lobus caudatus in torsie (uit Taylor en Staff, 2007) 1. Aangetaste lobus caudatus met veranderde kleur; 2. Om zijn as gedraaide aanhechting van de lobus caudatus
10
met cisapride (0,5 mg/kg TID), metoclopramide (0,5 ml/kg TID) of domperidone behandeld worden.
Verder kan ranitidine (0,5 mg/kg) aan het konijn gegeven worden om ulceratievorming tegen te
werken (Meredith, 2013).
De operatieve ingreep start met een goede premedicatie en inductie van het konijn. Tijdens de
ingreep wordt het onderhoud van de anesthesie met een goede ventilatieanesthesie bereikt. Deze
gebeurt bij voorkeur met isofluraan en zuurstof via een endotracheale tub (Taylor en Staff, 2007;
Stanke et al., 2011; Pignon et al., 2013).
In dorsale positie worden de haren op het abdomen van het konijn geschoren en de huid van het
operatieveld wordt aseptisch behandeld. Het ventrale abdomen wordt via een mediale celiotomie
geopend (Taylor en Staff, 2007; Stanke et al., 2011; Pignon et al., 2013).
De hilus van de aangetaste leverlob wordt geligeerd. Distaal van de ligaturen wordt de lob met een
transversale sectie verwijderd. Het abdomen wordt met een eenvoudig hechtpatroon in drie lagen
gesloten (Taylor en Staff, 2007; Stanke et al., 2011).
Een ondersteunende behandeling zonder chirurgische ingreep is als succesvol beschreven bij het
konijn. Hierbij zijn de leverwaarden gedaald en de geroteerde leverlob atrofieërde met de tijd (Wenger
et al., 2009).
8. Prognose
Sterfte van onbehandelde dieren met een acute leverlobtorsie treedt 12 tot 72 uren na het begin van
de klachten op. De prognose van dieren met acute leverlobtorsie na een hepatectomy is gereserveerd
(Oglesbee en Jenkins, 2012).
De prognose na een hepatectomie van een patiënt met een chronische leverlobtorsie werd als
succesvol beschreven (Taylor en Staff, 2007; Oglesbee en Jenkins, 2012; Huynh en Pignon, 2013).
Eveneens zijn er cases over succesvolle ondersteunende therapie, zonder chirurgische ingreep te
vinden (Oglesbee en Jenkins, 2012).
11
KLINISCHE CASUЇSTIEK
1. Signalement
De patiënt in deze klinische casuïstiek betreft een intact mannelijk konijn van 1 jaar en 2 maanden
oud. Zijn gewicht bedroeg 4,61 kg en het had een body condition score van 2 op 5. Het konijn werd
individueel gehouden in een hok met stro. Overdag genoot het van een vrije uitloop binnenshuis en
kwam het zo in contact met twee katten en een hond. Zijn voeding bestond uit korrels voor konijnen
van een commercieel merk gemengd met havermout, groenten en af en toe ‘konijnensnoepjes’ van
een commercieel merk. Drank kreeg het uit een drinkflesje, maar het had ook toegang tot de
drinkbakken van de andere dieren. De vaccinatiestatus was in orde.
2. Anamnese
Het konijn werd binnengebracht op 24 april 2013 bij de afdeling ‘Pluimvee en bijzondere
gezelschapsdieren’ aan de Universiteit Gent in een algemeen slechte toestand. De opname van eten
was merkelijk verminderd en verliep sinds een dag trager. De drinkopname was eveneens iets
verminderd. Het dier begon bovendien van een week van tevoren te knarsetanden en te krabben aan
de mond. De ontlasting van de vorige dag werd beschreven als onregelmatig van vorm en de dag van
de consultatie had het dier uitsluitend caecotrofe uitwerpsels. In de afgelopen aantal dagen had het
konijn ten slotte regelmatig etter in de ogen, maar vertoonde het geen neusvloei of hoesten.
3. Klinisch onderzoek
3.1 Lichamelijk onderzoek
Het algemene onderzoek van het dier was niet opmerkelijk. De thorax auscultatie was normaal en het
dier was in goede conditie. Het had een witte muceuze uitvloei in beide ogen. Op de abdominale
palpatie bleek wel dat het dier gevoelig was ter hoogte van het craniaal abdomen en er was tevens
gasvorming aanwezig. De maag was groot en opgezet, de blaas matig gevuld. Het dier maakte
overmatig speeksel aan, maar er was geen bulging van de onderkaak noch afwijkingen aan de tanden
op otoscopisch onderzoek van de mond te zien. Verder werden geen afwijkingen op het algemeen
lichamelijk onderzoek vastgesteld.
3.2 Labo-onderzoek
De dag van de consultatie:
Ter afronding van het onderzoek werd bloed afgenomen, om de glucosewaarde in het bloed te
bepalen en om een volledig hematologisch en biochemisch bloedonderzoek uit te voeren. Bijkomend
12
werd een staal van de ontlasting en van de urine genomen voor respectievelijk parasitologisch en
bacteriologisch onderzoek.
De voorafgaande glucosemeeting van het bloed via glucose oorprik bedroeg 16.5 mmol/l.
Hematologie Biochemie
Hemoglobine 10,4 g/dl [9,5-14,5] Natrium 138 mmol/l [135-147]
Hematocriet 30,9 % [27,2-45,9] Kalium ↓3,6 mmol/l [4,5-5,0]
Erythrocyten 5,10 milj/μl [4,2-6,7] anorganisch fosfaat 1,43 mmol/l [0,6 – 2,7]
Leukocyten 6080 /μl [2900-8100] Calcium 3,2 mmol/l [2,4-4,2]
Neutrofiele staven 0,0 % [0-1] Glucose 15,5 mmol/l [6,1-15,9]
Neutrofiele segmenten
↑46,9 % [17,2-40,0] Ureum (BUN) ↑8,6 mmol/l [2,3-6,6]
Lymfocyten ↓48,0 % [57,5 – 82,1] Creatinin 134 μmol/l [44,2-141,4]
Monocyten 2,0 % [0,0-6,1] Transaminase GPT ↑587 U/l [25-60]
Basofielen ↓0,8 % [2,2-9,7] Alkalische fosfatase 54 U/l [19-173]
Eosinofielen 2,3 % [0,1-7,0] ɑ-Amylase 190 U/l [0-485]
Morfologie RBC/WBC/PL
normaal
Totaal bilirubin 5 μmol/l [3,4-8,5]
Trombocyten 302000/μl [137000-558000] Totaal protein 56 g/l [54-75]
Reticulocyten 2,0 % [1,4-5,0] Albumine 4,1 g/dl [2,7-4,6]
Erythrocyten- bezinkingstijd
1 mm/uur GLOB 33g/l
Tabel 1. Bloedonderzoek 24.04.2014: hematologie van externe labo; biochemie in huis Referentiewaarden: hematologie van externe labo; biochemie (uit Ewringmann, 2010)
Evaluatie van de bloedwaarden toonde een milde azotemie, een sterk verhoogde transaminase GPT
(ALT) en hypokaliemie (Tabel 1) aan.
Het staal van de ontlasting scoorde negatief op pathogenen zoals gisten, coccidien en wormen en dat
van de urine eveneens negatief op aanwezigheid van bacteriën (Ewringmann, 2010).
Pre-operatief:
Glucose: 7,5 mmol/l
Het hematologisch onderzoek duidde licht gedaalde hemoglobine (8,8 g/dl) en hematocriet (26,3%)
aan. Het aantal erythrocyten was eveneens licht gedaald (4,13 milj/μl). De andere gemeten
hematologische parameters bleven binnen de referentiewaarden, namelijk leukocyten (5110 /μl),
thrombocyten (400000 /μl) en reticulocyten (3,0 %). Op de biochemische analyse bleken de
leverwaardes licht tot sterk verhoogd, AST bedroeg 262 U/l [5-31], ALT 471 U/l en GGT 9 U/l [0-7U/l].
Verder was albumine licht gestegen (52 g/l), maar het totaal eiwitgehalte bleef binnen de
referentiewaarden (57 g/l),evenals de alkalische fosfatasen (AF) 42 U/l.
13
3.3 Radiografisch onderzoek
De dag van de consultatie:
De projectie van de kop was normaal. Van het abdomen toonde de radiografie een met voedsel
gevulde maag aan (Figuur 4), een dunne darmdilatatie met focaal gasopaciteiten (Figuur 5) en een
normaal beeld van het caecum (Figuur 4).
Op de echografisch onderzoek was een ileus merkbaar. Via een cystocentesis werd urine verkregen.
Figuur 4: Laterale radiografische opname op de dag van de consultatie 1. maag; 2. dunne darmdilatatie; 3. caecum
Figuur 5: Ventro-dorsale radiografische opname op de dag van de consultatie 1. maag; 2. dunne darmdilatatie; 3. caecum
14
Pre-operatief:
De radiografie van het abdomen vertoonde een leeg caudaal abdomen in het caecotrofen stadium
(Figuur 6 en Figuur 7). De maag was stabiel en de hoeveelheid gas was verminderd. Er leek
peritoneaal vocht aanwezig te zijn (Figuur 6).
Figuur 6: Laterale radiografische opname van het konijn kort voor de operatie 1. lege darmen; 2. maag; 3. eventuele vrije peritoneale vocht
Figuur 7: Ventro-dorsale radiografische opname van het konijn kort voor de operatie 1. lege darmen; 2. maag
15
Aanvullend werd op het echografisch onderzoek van het abdomen opgemerkt dat er geen
bloeddoorstroming aanwezig was in een of eventueel meerdere van de lobi van de rechter zijkant, met
hoge waarschijnlijkheid de lobus quadratus. Deze leverlob was sterk hypoechogeen (Figuur 8). De
leverlob had een platte vorm en afgeronde randen. Zij was omgeven van hyperechogeen vet en een
kleine hoeveelheid anechogeen vocht. De rest van de lever was – subjectief gezien – normaal. De
galblaas was licht gevuld met anechogeen gal en had een normale wand.
De dunne en dikke darmen vertoonden een normale wand en dikte, sommige waren gedilateerd met
echogene inhoud. Motiliteit van de dunne darmen was aanwezig.
Na een lichte sedatie werd een contraststudie en een kleuren-dopplerstudie uitgevoerd, waarop
eveneens geen bloeddoorstroming te zien was (Figuur 9). Tijdens de contraststudie werdt van
microbubbels gebruik gemaakt van SonoVue. Deze werden twee keer met een inverval van 10
minuten intraveneus via de katheter in de oorvene ingespoten (0,1ml/kg). Hierbij was duidelijk normaal
leverweefsel zichtbaar alsook abnormaal leverweefsel (Figuur 10). Een focale peritonitis werd
aangetoond.
Figuur 8: Echografische opname van de lobus quadratus 1. lobus quadratus; 2. vetweefsel
Figuur 9: Echografische opname van de lobus quadratus, doppler studie, om de bloedvloei naar en van de leverlob aan te tonen 1. bloedvaten van de leverlob
Figuur 10: Contraststudie lever links: contraststudie van een gezonde leverlob van het konijn in de vroege fase midden: contraststudie van een gezonde leverlob van het konijn in een laate fase rechts: contraststudie van de aangetaste leverlob
16
4. Probleemlijst
anorexie
sterk verhoogde Transaminase GPT (ALT)
geen bloeddoorstroming in een hypoechogene leverlob
ileus van de darmen
5. Behandeling
Na de consultatie werd het konijn opgenomen. Om zijn toestand te stabiliseren, werd een
vloeistoftherapie (Natrium Chloride oplossing, 20ml, vier keer per dag (QiD), intraveneus (IV)via v.
auricularis) opgestart. Het dier kreeg cisapride (Cisaral Drops 0,5 mg/kg, TiD, per os) toegediend om
de ileus en de gasopstapelingen in de darmen aan te pakken. Tegen overmatige gasvorming in het
maagdarm stelsel werd dimethiconum (Siliconensuspensie 0,5ml, TiD, per os) gegeven. Om een
secundaire bacteriële infectie te voorkomen werd een antibioticum van trimethopriem/sulfonamide (30
mg/kg, twee keer per dag (BiD), per os) toegediend.
In dwangvoeding werd het tevens voorzien met Critical Care (50 ml QiD, per os).
De dag na de consultatie kreeg het dier bijkomend meloxicam (Metacam 0,5mg/kg, TiD, per os) en
buprenorfine (Vetergesic, 0,05 mg/kg, om de 6 uur, IV) als analgetica. Ter ondersteuning van zijn
darmstelsel kreeg het dier voor de lever lactulose (1ml TiD, per os) en voor de maag ranitidine
(Zantac, 5 mg/kg, BiD, per os).
Twee dagen na de consultatie werd op de afdeling Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde
Kliniek kleine huisdieren een leverlobectomie uitgevoerd. Het konijn kreeg als premedicatiemiddel
midazolam (Dormicum 15mg/3ml = 1ml, IV) en ketamine (Anesketin, 0,46ml, IV). Als inductiemiddel
voor de anesthesie werd voor propofol (PropoVet Multidose, 10mg/ml= 0,5ml, IV) gekozen. Tijdens de
operatie werd geopteerd voor inhalatie-anesthesie met Isofluraan ter onderhoud van de anesthesie en
een ondersteunende vloeistoftherapie (Ringer lactaat Hartmann). Verder kreeg het konijn tijdens de
operatie een eenvoudige dosis van 0,2 ml ephedrine.HCl (5mg/ml, IV).
De buikholte werd middels een craniale celiotomie geopend. De abdominale inhoud werd als normaal
beschreven, met uitzondering van de lobus quadratus van de lever. Deze vertoonde een sterk
afwijkende vaalbruine kleur met een compacte en stevige consistentie. De vascularisatie van de lobus
quadratus was afwezig. Ter hoogte van de hilus werd met een PDS 4/0 een ligatuur geplaatst. De
lobus quadratus werd vervolgens verwijderd. Het abdomen werd op een standaardmanier gesloten
met een doorlopende hechting voor de peesplaat met een PDS 4/0 en een intradermale hechting met
een Monocryl 4/0 voor de huid.
Post-operatief kreeg het konijn als antibioticum enrofloxacine (Baytril, 10 mg/kg, BiD, IV) toegediend
om secundaire bacteriele ontstekingen te voorkomen. Om bewegingen van het maagdarmstelsel te
stimuleren werd verder metoclopramide (Primperan, 0,5 mg/kg, TiD, IV) toegediend.
17
De volgende 4 dagen werd het dier op de kliniek gehouden en geobserveerd. De medicatie werd
afgebouwd tot ranitidine, metoclopramide, enrofloxacine en lactulose. Een bijkomende
leverondersteunende medicatie werd gestart met een combinatiemiddel van sorbitol, natriumchloride
en magnesiumsulfaat (Ecuchol, 5ml/ 10 kg, een keer per dag (SiD), per os) en een middel uit
melkzuurproducerende organismen (Lactéol, BiD). De vierde dag na de operatie werd het dier met de
eigenaars meegegeven, samen met een afbouwschema van de medicatie.
6. Resultaat van de histologie
Een staal van de lobus quadratus werd voor bacteriologisch onderzoek naar het laboratorium
bacteriologie-mycologie aan de Universiteit Gent opgestuurd. Dit leverstaal was bacteriologisch
negatief.
Een histopathologie van een driehoekig weefselfragment van 2.5 x 0.5 x 1.0cm van de lever toonde
een diffuse coagulatienecrose aan met een perifere band uit heterofielen en eosinofielen. Het
oppervlak van dit stuk leverweefsel was bedekt met fibrine en heterofielen.
7. Diagnose
De lobus quadratus vertoonde een uitgesproken coagulatienecrose, passend bij een ischemisch
proces zoals torsie van de leverlob, met aanwezigheid van een secundaire paralytische ileus.
8. Post-operatieve controles
Een week na de operatie werd telefonisch van de eigenaars aan de behandelende arts doorgegeven
dat het goed ging met het konijn. Het had een normale eetlust, was speels en de medicatietoediening
verliep vlot.
Het eerste controlebezoek van het konijn aan de Faculteit Diergeneeskunde vond 11 dagen na de
operatie plaats. Thuis was het konijn opnieuw levendiger en at het goed. Het koos meer voor
groenvoer en minder voor hooi. Zijn drankopname was verminderd.
Het dier woog 4,65kg. Bij klinisch onderzoek waren geen abnormaliteiten merkbaar, met uitzondering
van bilaterale ooguitvloei. De buikwonde was licht opgezet, droog, niet gezwollen en er was geen
roodheid aanwezig. De wonde was licht verhard.
Als therapeutisch advies werd besloten de toediening van de antibiotica stop te zetten.
Het konijn werd 18 dagen na de operatie voor een tweede controlebezoek op de Faculteit
Diergeneeskunde aangemeld. Het dier stelde het thuis zeer goed. Bij het klinisch onderzoek
vertoonde het dier nog steeds een bilaterale ooguitvloei. Alle andere parameters waren normaal. De
18
buikwonde was gesloten, niet pijnlijk, niet gezwollen en er was geen roodheid aanwezig. De eerdere
reactie op het hechtmateriaal was tevens verminderd.
Aanvullend werd een bloedonderzoek en een echografie uitgevoerd. De gemeten bloedwaarden
waren binnen de referenties. De hematocriet bedroeg 37% en de leverwaarden AST 25 U/l, ALT 44
U/L en GGT 12 U/L.
De echografie was onopvallend, met uitzondering van hyperechogeen vet ter hoogte van de
leverhilus.
Als medicatie werd besloten het konijn nog verder een zalf op de wonde te geven, ecuchol en
lactulose (SiD) toe te dienen. Zijn dieet werd ook aangepast tot groenvoerrijkere voeding.
Verder werd gekozen om de leverondersteunende medicatie aan te houden tot de resultaten van het
Algemeen Medisch Laboratorium (AML) bekend waren. Toen bleek dat de leverwaarden verbeterd
waren, werd de medicatie stopgezet en kon het dier gevaccineerd worden.
Ten slotte werd geadviseerd om de traankanalen te laten doorspoelen.
Het konijn is bijna een jaar later opnieuw aangeboden op afdeling ‘Pluimvee en bijzondere
gezelschapsdieren’ aan de Universiteit Gent met klachten van dyspnee. Op radiografie was te zien dat
de linker longhelft ingenomen werd door een op dat moment onbekende massa. Het konijn werd een
week nadien geopereerd op de dienst Chirurgie van de Faculteit Diergeneeskunde Kliniek kleine
huisdieren. Er werd een sternothomie uitgevoerd waarbij de linker long werd verwijderd. Dit bleek
achteraf een groot abces te zijn. Het konijn is tijdens de anesthesie overleden.
19
DISCUSSIE
Leverlobtorsies bij konijnen zijn nog maar weinig beschreven (Stanke et al., 2011). Niet alleen omdat
ze weinig voorkomen, maar ook omdat ze vaak ongediagnosticeerd blijven (Wenger et al., 2009).
Sommige konijnen herstellen spontaan en sommige vertonen geen symptomen (Harcourt-Brown,
2013). Deze verschillen in het ziekteverloop van de konijnen is te wijten aan de ergheid van de torsie
van de leverlob. In sommige dieren roteerd de aangetaste leverlob verder om zijn eigen as dan in
andere dieren (Harcourt-Brown, 2011).
In de studie van Weisbroth (1975) vertoonden op autopsie drie op 984 konijnen een leverlobtorsie van
de lobus caudatus. De drie konijnen waren volwassen, hadden geen gemeenschappelijke
achtergrond, noch klinische symptomen gerelateerd aan een leverlobtorsie of secundaire letsels. Zij
waren niet omwille van de leverproblemen overleden, maar wegens een acute pasteurellosis
(Weisbroth, 1975). Aangezien maar ongeveer 3 op 1000 konijnen aangetast zijn in de grote populatie
van gezelschaps-konijnen, laat dit vermoeden dat veel aangetaste dieren ongediagnosticeerd blijven
en/of niet bekend gemaakt worden (Taylor en Staff, 2007). Weisbroth (1975) schreef dat er twee van
de drie konijnen atrofische leverlobben vertoonden en zich in een laat chronisch stadium van de torsie
bevonden. Dieren met een leverlobtorsie blijven dus vaak ongediagnosticeerd, omdat ze geen of maar
lichte klinische symptomen vertonen. Toch zijn er dieren beschreven die aan leverlobtorsie overleden
zijn, waardoor een chirurgische behandeling na diagnosestelling aan te raden is (Taylor en Staff,
2007).
Dieren met een leverlobtorsie vertonen vaak symtomen zoals lethargie, behoorlijke abdominale pijn en
acute anorexie (Pignon et al., 2013). Harcourt-Brown (2013) deelt de sympotmen in in vroege en late
symptomen. De vroege symptomen zijn plotse anorexie, een glucose waarde binnen de
referentiewaarde, een normaal tot licht vergrote maag, milde gasopstapelingen in de darmen,
verminderde borborygmi, pijn in het craniaal abdomen, soms een te palperen massa en verhoogte
leverwaardes in het bloed. De late symptomen zijn een verlaagd hematocriet, icterisch plasma, een
verhoogde glucoseconcentratie in het bloed, verhoogde leverwaardes in het bloed, uitzetting van de
maag gevuld met gas en vocht. Eveneens zoals op radiografisch onderzoek een verlies van de details
van de normale weke delen structuren en gas in de darmen, of op echografisch onderzoek ileus en
abdominaal vocht. Op doppler echografiestudie is een verminderde doorbloeding van de leverlob te
zien (Harcourt-Brown, 2013).
Het konijn in deze casus vertoonde pijn in het craniale abdomen en beginnende anorexie, ileus, een
licht verhoogde bloedglucoseconcentratie, een significant verhoogte ALT-waarde, dunne darmdilatatie
met focale gasopstapelingen op radiografisch onderzoek, eventueel vrij peritoneaal vocht en geen
bloedstroom in de leverlob op de doppler echografieststudie, een focale peritonitis en duidelijk
abnormaal leverweefsel op de contraststudie. Volgens de indeling van Harcourt-Brown (2013) vertoont
het konijn in deze casus hoofdzakelijk vroege symptomen, maar ook initieel late symptomen.
20
De ileus van het konijn in deze casus kan een adrenerge reactie van het lichaam op pijn of erge stress
van de anorexie en de gestoorde ontlastingen zijn. Bij leverlobtorsie kan een ileus alleszins secundair
ontstaan met een gas-gedilateerd gastro-intestinale stelsel door een enterotoxaemie of door een
peritonitis (Stanke et al., 2011; Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012; Harcourt-Brown, 2013).
Bij konijnen wordt altijd de glucose in het bloed gemeten. Door de complexiteit van de glucose
metabolisme is de bloedglucoseconcentratie onder de invloed van verschillende aandoeningen en
fysiologische veranderingen. Hypoglycemie kan bijvoorbeeld ontstaan ten gevolge van een insuline-
secretie, neoplasieën, sepsis, leverziektes, endokrinopathieën, grote inspanningen of een te lage
glucose opname van het spijsverteringsstelsel. Hyperglycemie kan onstaan door ziektes zoals
diabetes mellitus of door een verhoogde glucocorticoïden concentratie. Evenzo kan het ontstaan door
een verhoogde catecholamine vrijzetting in stress-situaties of bij ernstig onderliggende ziektes. Bij
konijnen is de glucose concentratie in het bloed ook afhankelijk van de voederopname en is licht
verhoogd in een dier met anorexie. Referentie-intervallen van normale bloedglucose-waarden zijn
tussen 4.2 en 8.2 mmol/l. In klinisch gezonde dieren die symptomen van stress vertonen kunnen licht
verhoogde glucose concentraties tot 18,5 mmol/l gemeten worden. Zeer hoge glucosewaarden van >
20 mmol/l worden gezien in konijnen met ernstige aandoeningen in combinatie met darmobstructies
(Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012).
Het konijn van deze casus vertoonde een licht verhoogde glucosewaarde op de dag van de
consultatie. Dit kan te wijten zijn aan de stress van de transport, het uithalen uit de normale routine en
de onbekende omgeving, maar evenzo kan de glucose licht verhoogd geweest zijn van de
anorexische toestand van het dier (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012).
Het verschil in de glucosewaardes van de eerste oorprik (16,5 mmol/l) en de glucosewaarden die
door het labo gemeten werden (15,5 mmol/l) kan door een licht afwijkende meeting van de
verschillende apperaturen ontstaan zijn (Harcourt-Brown en Harcourt-Brown, 2012).
Dit konijn had overigens geen anemie. Anemie zou bij een dier met leverlobtorsie aanwezig kunnen
zijn, door de bloedingen in de aangetaste lob, peritoneale hemorragische effusies en
erythrocytenfragmentatie (Stanke et al., 2011).
Het significant verhoogde ALT-gehalte van het konijn van deze casus duidt op leverlobtorsie, waarbij
andere leveraandoeningen differentiaal diagnostisch door middel van radiografische diagnostiek en
punkties uitgesloten moeten worden (Stanke et al., 2011).
ALT heeft slechts een lage diagnostische weefsel-specificiteit voor leveraandoeningen wegens een
gelijkaardige ALT-activiteit in de hartspier. Bij konijnen is er bovendien maar half zoveel ALT-activiteit
te meten als bij honden en de halfwaardetijd van vijf uur is erg kort (Meredith, 2013). Door de korte
halfwaardetijd echter duiden significante verhogingen van ALT op leverschade of necrose (Pignon et
al., 2013; Meredith, 2013).
De gemeten AF-waarde bij dit konijn lag binnen de referentie-intervallen. AF zijn iso-enzymen die in
verschillende weefsels actief zijn. Bij konijnen zijn twee verschillende genen verantwoordelijk voor de
21
aanmaak van de AF-iso-enzymen, nl. hepatische necrose en galstase. De AF-waarden in het serum
zijn bij hepatische necrose minimaal gestegen, in tegenstelling tot de AF-waarden bij galstase. Hier
zijn deze enorm gestegen (Pignon et al., 2013).
Andere mogelijk te onderzoeken leverwaarden in het bloed zijn AST en GGT. AST is een enzym dat
niet alleen in de lever, maar eveneens in de hart- en skeletspieren en in lagere concentraties in de
nieren en pacreas actief is (Meredith, 2013). Het is actief als katalysator bij de omzetting van aspartaat
en ɑ-ketoglutaraat in oxaloacetaat en glutamaat (Pignon et al., 2013). Verhoogde AST-waarden in het
serum duiden op hepatocellulaire necrose (Meredith, 2013). Aangezien AST echter evenzeer actief is
in hart- en dwarsgestreepte spieren, nieren en hersenen, moet voor een duidelijke differentiatie de
creatinine kinase gemeten worden (Pignon et al., 2013).
GGT is actief in de lever en de nieren. GGT dat actief is in de nieren komt niet in de bloedcirculatie
terecht, waardoor het serum GGT enkel van hepatische afkomst is. Een verhoogde GGT duidt dus op
hepatocellulaire schade en galstase (Meredith, 2013).
Prerenale azotemie die te wijten is aan licht verhoogde BUN is niet uitzonderlijk, gezien patiënten met
leverlobtorsie aanzienlijk gedehydrateerd zijn. Om echter strikte zekerheid te krijgen dat het hier wel
degelijk om prerenale azotemie gaat, is aan te raden het soortelijk gewicht van de urine te meten
(Stanke et al., 2011). Deze wordt in de literatuur met 1003 tot 1036 aangegeven. Het specifisch
gewicht is altijd afhankelijk van de voeding en kan bij een voeding met vermeerd korrels een meer
geconcentreerde urine aantonen als bij een voeding uit veel groenten, vers gras of fruit (Binder, 2011).
Het specifieke gewicht is volgens Ewringmann (2010) sterk afhankelijk van de calciumkristallen in de
urine en daardoor niet betrouwbaar. In geval van dehydratatie is vloeistoftherapie pre-operatief van
groot belang (Stanke et al., 2011).
Het konijn in deze casus had een normale bloedbezinkingssnelheid, een vrij goede maat voor de
vrijwaring van ontstekings- alsook tumoreuze processen (Schrey, 2011).
Een radiografisch onderzoek biedt geen diagnose voor een leverlobtorsie, maar sluit andere
aandoeningen wel uit. Hiervoor is een volledig radiografisch onderzoek van het dier nodig, om de
prognose van de patiënt te kunnen benaderen en/of stellen of om op de behandeling te kunnen
anticiperen (Stanke et al., 2011).
In deze casus werd de diagnose gesteld door een echografisch onderzoek met kleuren-doppler-
echografie en vooral de contraststudie van de lever. De kleuren-doppler-echografie is een goede
methode om een definitieve diagnose van leverlobtorsie vóór een chirurgische ingreep te stellen.
Hoewel de gedilateerde darmen het echografisch onderzoek van het abdomen vermoeilijken, is het
aan te raden, zoals in deze casus, altijd een echografisch onderzoek van het volledige abdomen te
doen. Enkel op deze manier kunnen de mogelijk door de leverlobtorsie ontstaande effusies in het
abdomen gediagnosticeerd worden (Stanke et al., 2011).
De echografische contraststudie wordt in de regel niet uitgevoerd bij konijnen. De contraststudie is een
zeer gevoelige techniek om perfusie en vascularisatie van organen te bestuderen. Bewegingen
22
kunnen artefacten in de kleuren-doppler-onderzoek veroorzaaken die de beoordeling bemoeilijken of
zelfs onmogelijk maken (Haers en Saunders, 2009). Het konijn in deze casus vertoonde sterke
ademhalingsbewegingen. Het resultaat van de kleuren-doppler-echografie was voor de dierenartsen
niet absoluut betrouwbaar, waardoor bijkomend voor een echografische contraststudie gekozen werd.
Hiermee werd in deze casus de definitieve diagnose gesteld.
Een fijne naaldaspiratie kan ook onder echografische begeleiding genomen worden. Dit kan een fals
negatieve diagnose geven, in het geval dat er normale levercellen in het aspiraat zijn. De
beeldvormingstechnieken zijn ook niet altijd even duidelijk en geven zelfs bij een diagnostisch beeld
geen uiteindelijke diagnose (Saunders et al., 2009).
Een computertomografisch onderzoek is eveneens mogelijk om een diagnose te stellen. Hiertegen
spreekt dat het dier onder anesthesie moet voor dit onderzoek en de vermoedelijke diagnose zich
zeer goed met echografisch onderzoek laat stellen (Stanke et al., 2011).
Voor de operatieve ingreep van het konijn van deze casus werd voor een anesthesie gekozen die de
lever zo weinig mogelijk belast. Een premedicatie van midazolam en ketamine werd toegediend en de
inductie werd met propofol ingeleid. Midazolam is een effectief sedativum in konijnen met een goede
spierrelaxatie en het geeft een beter effect van de anesthetica en de narcotische analgetica. Ketamine
heeft een sympaticomimetisch effect, waardoor het hartritme verhoogd, zoals ook de cardiale output
en de bloeddruk. De combinatie van ketamine met midazolam geeft een dosisreductie (Varga, 2014).
De metabolisatie van propofol gebeurd in de lever, de longen en de nieren. Hierdoor kan propofol
verantwoordelijk worden gebruikt bij patiënten met leveraandoeningen (B.C.F.I, 2013).
Tijdens de chirurgische ingreep werd de anesthesie onderhouden met een gasanesthesie van
isofluraan met zuurstof als dragergas. Dit is beter te monitoren en het wordt voor het grootste deel in
de long gemetaboliseerd en maar voor 0,2% in de lever. Isofluraan heeft een onaangename geur en
konijnen reageren hier vaak op door in apnee te gaan. Isofluraan geeft eveneens geen analgesie
(Varga, 2014). Door de premedicatie werden deze twee problemen in deze casus tegengegaan.
Voor het afbinden van de hilus zijn verschillende methoden beschreven. In deze casus werd een
ligatuur met een PDS 4/0 geplaatst. Evenzo werd bij Stanke et al. (2011) de aangetaste leverlob twee
tot drie keer aan zijn hilus afgebonden met een PDS hechtdraad 3-0 tot 2-0. Bij Huynh en Pignon
(2013), evenals bij de chirurgische ingreep van Taylor en Staff (2007), werd de leverlob met een
eenvoudige, goed afsluitende ligatuur met een catgut hechtdraad 3-0 geligeerd. Pignon et al. (2013)
hebben een autosuture TA30-blue cartridge gebruikt om op de hilus chirurgische nietjes te plaatsen.
Dit biedt de mogelijkheid om op een snelle, eenvoudige manier de hilusbloedvaten af te sluiten en
tegelijkertijd de inflammatie op de zijkant van de excisie van de lob te reduceren (Pignon et al., 2013).
23
De leverlob werd bij alle operaties op eenzelfde manier verwijderd en de buikholte werd eveneens op
routineuze manier gesloten (Taylor en Staff, 2007; Stanke et al., 2011; Pignon et al., 2013). Bij Pignon
et al. (2013) echter werd de huid met weefsellijm gesloten. Dit heeft een aantal voordelen, want een
aantal dieren beginnen te likken aan de hechtdragen en de hechtdraden moeten niet verwijderd
worden (Varga, 2014).
De histopathologie van de aangetaste leverlob in deze casus was diagnostisch voor een ischemisch
proces zoals de torsie van een leverlob. Ze toonde niet enkel de pathologische veranderingen van de
leverlob aan, maar kon eveneens verschillende onderliggende leverproblemen uitsluiten zoals
bacteriële, mycotische of parasitaire infestaties of neoplasieën. Dit is belangrijk voor de post-
chirurgische behandeling (Stanke, et al., 2011).
Voor de prognose valt te zeggen dat deze het meest gunstig is na chirurgische hepatolobectomie. De
dieren kunnen een dag na de operatie opnieuw eten en na twee dagen alweer normaal gedrag
vertonen (Taylor en Staff, 2007). Na de operatieve ingreep van Stanke et al. (2011) waren de konijnen
meer dan 22 tot 43 maanden na de operatie voorgoed symptoomvrij.
Pignon et al. (2013) heeft alle klinische symptomen, bloedonderzoeken, behandelingen en
overlevingstijden van tot op heden gepubliceerde casussen van konijnen met leverlobtorsie
geanalyseerd en in een tabel gezet, om zo een overzicht te verschaffen (Tabel 2).
24
Verdere studies met een groter aantal konijnen zijn aangewezen, om de fysiologische symptomen te
kunnen beoordelen die aan leverlobtorsie gelinkt zijn, alsook om het perfecte tijdstip te kunnen
bepalen voor het uitvoeren van de chirurgische ingreep (Stanke et al., 2011).
Klinische symptomen
Biochemie Hematologie Aangetaste leverlob
Behandeling Overlevingstijd
1 anorexie, gedrag van verstoppen, mild gespannen abdomen
zeer sterk gestegen AST, ALT, AF
leukopenie, lymfopenie, milde anemie
lobus dexter chirurgie binnen 24 uur
na 43 maanden nog aan het leven
2 acuut neerliggen, lethargie, anorexie
zeer sterk gestegen AST, ALT, AF (een dag post-operatief)
milde anemie (een dag post-operatief)
lobus dexter chirurgie binnen 24 uur
na 41 maanden nog aan het leven
3 acuut gekrommde houding, lethargie
matig gestegen AST, ALT, AF
niet gedaan lobus caudatus
chirurgie binnen 24 uur
na 25 maanden nog aan het leven
4 anorexie en verminderde ontlasting tijdends de voorlopende dagen
sterk gestegen ALT (AST en AF waren niet gemeten)
niet gedaan lobus caudatus
chirurgie binnen 24 uur
na 22 maanden nog aan het leven
5 acuut anorexie, letharie en abdominale pijn
sterk gestegen AST, AF (ALT was niet gemeten); matig gestegen GGT
ernstige anemie, matige leukopenie
lobus caudatus
chirurgie binnen 48 uur
overleden na extubatie
6 anorexie, lethargie, abdominale pijn voor 24 uur
zeer sterk gestegen AST, ALT, matig gestegen GGT, AF normaal
ernstige anemie
lobus quadratus
IV vocht, buprenorfine, meloxicam, trimethoprim, sulfonamide, ranitidine
overleden na 3 dagen
7 depressies, anorexie en gekromde houding voor een dag
sterk gestegen AST, ALT, AF
niet gedaan lobus dexter euthanasie euthanasie
8 acuut abdomen met darm stasis
sterk gestegen ALT, AF, GGT
matige anemie lobus caudatus
euthanasie euthanasie
9 acuut abdomen met darm stasis
sterk gestegen AST, ALT, CK
anemie niet beschreven
overleden na inductie
overleden na inductie
10 acuut abdomen met darm stasis
sterk gestegen AST, ALT, CK, normaal AF
anemie niet beschreven
chirurgie binnen 18 uur
goed recoverd na de operatie
11 recente voorgeschiedenis van lethargie en op zijn zijkant liggen
matig gestegen ALT, AF
anemie lobus caudatus
chirurgie meer als 48 uur na eerste consultatie
na 3 maanden nog aan het leven
12 anorexie, lethargie, verminderde ontlasting tijdens de voorlopende dag
sterk gestegen ALT, normaal AF (AST was niet gemeten)
lichte lymfopenie, lichte neutrofilie, basopenie lynormaal hematocriet
lobus quadratus
chirurgie binnen 24 uur
na 12 maanden aan een andere aandoening
Tabel 2: Klinische symptomen en laboresultaten van recente casussen over leverlobtorsie beschreven in de literatuur (casus 1-4 (Stanke et al., 2011) casus 5-7 (Wenger et al., 2009), casus 8-10 (Saunders et al., 2009), casus 11 (Taylor en Staff, 2007); casus 12 (deze casuïstiek 2014) ) naar Pignon et al. (2013)
25
CONCLUSIE
Bij konijnen is leverlobtorsie een zeldzame aandoening met acute en niet-specifieke symptomen.
Afgezien van het anesthesierisico en het risico op bloedingen is een corrigerende chirurgische ingreep
een niet al te complexe ingreep en biedt hij een goede prognose voor de dieren.
26
REFERENTIELIJST
B.C.F.I belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie (2013). Gecommentarieerd
geneesmiddelen-repertorium voor diergeneeskundig gebruik. Gustin Prof. P., Brussel, p. 154.
Barone R. (2009). Splanchnologie I. In: Anatomie Comparée des mammifères domestiques, Tome 3,
4th. edition. Éditions vigot, Paris, p. 556, 557, 559.
Binder N. (2011). Referenzbereiche für Urinparameter bei Kaninchen und Meerschweinchen,
Inaugural-Dissertation Tierärztliche Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität, München, p.
11.
Decostere A. (2012). Anatomie van de bijzondere dieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.
9-10.
Ewringmann A. (2010). Leitsymptome beim Kaninchen – Diagnostischer Leitfaden und Therapie, 2nd
edition. Enke, Stuttgart, p. 288, 290, 300, 308.
Fitzgerald A. L., Fitzgerald S. D. (1992). Hepatic lobe torsion in a New Zealand White Rabbit. Canine
Practice 17 (1), 16-19.
Haers H., Saunders J. H. (2009). Review of clinical characteristics and applications of contrast-
enhanced ultrasonography in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association
234 (4).
Harcourt-Brown F. (2011). Digestive Problems in rabbits - What is really an emergency. Lezing in
kader van de OMV, Lissabon.
Harcourt-Brown F.M., Harcourt-Brown S.F. (2012). Clinical value of blood glucose measurement in pet
rabbits. Veterinary Record 170 (26).
Harcourt-Brown N. (2013). Liver lobe torsion in rabbits. Lezing in kader van het Symposium K&K,
Harrgate UK.
Huynh M., Pignon C. (2013). Gastrointestinal disease in exotic small mammals. Journal of Exotic Pet
Medicine 22, 125.
Koch T. (1981). Eingeweidelehre. In: Lehrbuch der Veterinär-Anatomie, Band II. VEB Gustav Fischer
Verlag, Jena, p. 291, 292.
Meredith A., Rayment L. (2000). Liver disease in rabbits. Seminars in Avian and exotic pet medicine, 9
(3), 146-152.
Meredith A. (2013). Liver disease in rabbits. In practice, 35, 291, 292.
Oglesbee B. L., Jenkins J. R. (2012). Gastrointestinal Diseases. In: Ferrets, Rabbits, and Rodents :
Clinical Medicine and Surgery. St. Louis, Missouri, p. 3.
Pignon C., Donnelly T. M., Mayer J. (2013). Hepatic lobe torsion in a rabbit (Oryctolagus cuniculus).
Pratique médicale et chirugicale de l'animal de compagnie 48, 91-98.
Saunders R. (2009). Liver lobe torsion in rabbits. Journal of Small Animal Prctice 50, 562.
27
Schrey C. F. (2011). Leitsymptome und Leitbefunde bei Hund und Katze - Differenzialdiagnostischer
Leitfaden. Schattauer, Stuttgart, p. 372.
Stanke N. J. (2011). Successful outcome of hepatectomy as treatment for liver lobe torsion in four
domestic rabbits. Journal of the American Veterinary Medical Association 238 (9), 1176- 1183.
Taylor H. R., Staff C. D. (2007). Clinical Techniques: Successful Management of Liver Lobe Torsion in
a Domestic Rabbit (Oryctolagus cuniculus) bij Surgical Lobectomy. Journal of Exotic Pet
Medicine 16 (3), 175-178.
Varga M. (2014). Textbook of Rabbit Medicine, 2nd
edition. Elsevier, England, p. 185, 193, 194, 344 –
346, 428.
Vella D., Donnelly T. M. (2012). Chapter 12: Basic Anatomy, Physiology, and Husbandry. In: Ferrets,
Rabbits, and Rodents, 3rd
edition. Elsevier, Missouri, p. 163.
Weisbroth S.H. (1975). Torsion of the Caudate Lobe of the Liver in the Domestic Rabbit (Oryctolagus).
Veterinary Pathology 12, 13-15.
Wenger S. (2009). Case report: Liver lobe torsion in three adult rabbits. Journal of Small Animal
Practice 50, 301-305.
Wilson R. B., Holscher M. A., Sly D. L. (1987). Liver Lobe Torsion in a Rabbit. Journal of the American
Association for Laboratory animal science 37 (4), 506-507.