thong tin thuoc thuc hanh dls

7/14/2015

1

Thông tin thuốc

1

PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi

BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược

ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Mục tiêu

1. Trình bày được ý nghĩa của việc cung cấp thông tin thuốc

2. Phân loại được các cấp độ thông tin

3. Trình bày được các nguồn thông tin cấp 3 chính

4. Áp dụng được cách tìm thông tin thuốc

2

7/14/2015

2

Nội dung

1. Ý nghĩa của việc cung cấp thông tin thuốc

2. Phân loại thông tin thuốc

3. Các nguồn thông tin thuốc

4. Chiến lược tìm thông tin thuốc

5. Các kỹ năng thông tin thuốc

3

Ý nghĩa của thông tin thuốc

Hỗ trợ cho công tác lâm sàng

Trả lời các câu hỏi liên quan đến:

Hướng dẫn sử dụng thuốc

Xây dựng phác đồ

Hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị

Chính sách sử dụng thuốc

Lựa chọn dạng thuốc sử dụng phù hợp

4

7/14/2015

3

Ý nghĩa của thông tin thuốc

Xuất bản (tạp chí, thông tin trên website…)

Giáo dục / giảng dạy

Học viên các ngành y dược

Người tiêu dùng / bệnh nhân…

Tham gia vào kiểm soát các hoạt động điều trị

Đánh giá điều trị

Thông tin cho y, bác sĩ

5

Phân loại thông tin thuốc

6

Theo nội dung:

1. Danh pháp & xác định

2. Cách sử dụng trong điều trị

3. Tác dụng không mong muốn

4. Thương mại & Kinh tế

5. Quy chế

7/14/2015

4

7

Danh pháp & xác định

Tên của một loại thuốc

Tên đồng nghĩa và mã của một loại thuốc

Thành phần hóa học và tính chất vật lý

Các thuốc có cấu trúc hóa học /tác động tương tự


8

Cách sử dụng trong điều trị

Các khuyến cáo điều trị của thuốc

Cơ chế tác động

Liều lượng khuyến cáo và đường sử dụng

Hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải trừ (ADME)


7/14/2015

5

9

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng phụ

Tương tác: Thuốc / thuốc

Thuốc / Thực phẩm

Thuốc / Dược liệu

Khả năng gây độc

Chống chỉ định

Khả năng gây quái thai


10

Thương mại & Kinh tế

Giá thuốc

Doanh số thuốc

Các công ty phân phối thuốc

Các nhà sản xuất

Các hiệu thuốc

Các loại thuốc được ghi nhiều nhất


7/14/2015

6

11

Quy chế

Quá trình phê duyệt thuốc

Các nước đã chấp thuận sử dụng

Hạn chế / cấm việc sử dụng


12

Cơ bản (background)

Vấn đề nổi cộm

(foreground)


Theo tính chất:

7/14/2015

7

13

Cơ bản (background)

Câu hỏi trong phạm vi rộng

Câu trả lời là kiến thức tổng quát

Có thể được giải quyết tốt với các nguồn tài liệu cấp

ba

Vd: A là thuốc có lưu hành ở Mỹ hay không?

Cơ chế tác động của thuốc là gì?

Chống chỉ định của thuốc A?


14

Vấn đề nổi cộm (foreground)

Câu hỏi trong phạm vi hẹp

Câu trả lời đòi hỏi kiểm tra mức độ chứng cứ mới hoặc

các vấn đề còn mâu thuẫn

Có thể được giải quyết tốt với các nguồn tài liệu cấp

một và cấp hai

Vd: Hiệu quả của thuốc mới so với các thuốc cũ?

Việc sử dụng off-label của một thuốc?


7/14/2015

8

Các nguồn thông tin thuốc

15

Tạp chí Sách Internet

Ưu điểm?

Nhược điểm?

Độ tin cậy?

16

Nguồn thông tin

Cấp 1 (Primary Resource)

Cấp 2 (Secondary Resource)

Cấp 3 (Tertiary Resource)


http://www.atypon-link.com/PPI/toc/phco/29/9

7/14/2015

9

17

Nguồn thông tin cấp 1 (Primary Resource)

Các tạp chí khoa học

Cung cấp các nghiên cứu cơ bản hoặc báo cáo

Ví dụ: Thử nghiệm lâm sàng, báo cáo hàng loạt ca/ 1 ca

Phù hợp để trả lời về “các vấn đề nổi cộm”

Phạm vi hẹp

Tốt dữ liệu mới hoặc công bố mới


18



7/14/2015

10

19


Ưu điểm:

Hầu hết là các bằng chứng hiện tại

Cung cấp dữ liệu về loại thuốc mới

Từng cá nhân có thể đánh giá tính giá trị của nghiên cứu


20


Nhược điểm:

Phạm vi giới hạn

Dữ liệu ít hay gây còn tranh luận

Nghiên cứu đều có những hạn chế

Quá phức tạp cho bệnh nhân


7/14/2015

11

21

Nguồn thông tin cấp 2 (Secondary Resource)


http://www.tripdatabase.com/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.cochrane.org/

22


Tìm kiếm với từ khóa “abiraterone”

ngày 29-6-2011 cho 110 kết quả

ngày 15-9-2014 cho 592 kết quả


7/14/2015

12

23


Thư mục cơ sở dữ liệu cung cấp tóm tắt

hoặc toàn văn các nghiên cứu

Phù hợp để trả lời về “các vấn đề nổi cộm”


24


Ưu điểm:

Có thể tìm kiếm để tìm thông tin về một vấn đề cụ thể có hệ

thống


7/14/2015

13

25


Nhược điểm:

Thường đòi hỏi chuyên môn nhiều hơn để sử dụng nguồn

tài liệu này

Chọn lọc tài liệu tham khảo

Theo dõi nguồn tài liệu trước khi tìm kiếm câu trả lời

Quá phức tạp cho bệnh nhân


26

Nguồn thông tin cấp 3 (Tertiary Resource)


http://www.uptodate.com/index http://www.lexi.com/

http://www.micromedex.com/

Sách tham khảo

7/14/2015

14

27


Sách chuyên khảo, sách tham khảo, các chuyên luận

online…

Tập hợp kiến thức trong lĩnh vực này

Phù hợp để trả lời về các vấn đề cơ bản

Phạm vi rộng


28


Ưu điểm:

Cung cấp thông tin toàn diện

Thông tin phản ánh quan điểm của nhiều chuyên gia

trong lĩnh vực

Nhanh chóng, dễ sử dụng cho bệnh nhân


7/14/2015

15

29


Nhược điểm:

Thông thường thông tin chậm ít nhất 2 năm do phải qua

khâu biên tập và xuất bản

Phụ thuộc nhiều vào cách giải thích của tác giả **

** Dược sĩ có thể khắc phục điều này bằng cách

tham khảo ít nhất hai nguồn thông tin cấp 3


30


Primary

Resources

JAPhA JAMA Pharmacotherapy

New England Journal of Medicine

Annals of Internal Medicine AJHP

Secondary

Resources

PubMed/Ovid MEDLINE

Cochrane Database of Systematic Reviews

DARE TRIP

National Guideline Clearinghouse

Tertiary

Resources

Access Pharmacy UpToDate

Drug Facts and Comparisons

Epocrates Lexi-Comp Micromedex

Clinical Pharmacology

7/14/2015

16

31


Nguồn thông tin cấp ba

(sách, chuyên luận…)

Nguồn thông tin cấp hai

(danh mục, tóm tắt…)

Nguồn thông tin cấp một

(các bài báo nghiên cứu, báo cáo…)

Dễ đọc, tiếp cận

Độ trễ về thông tin

Cập nhật

32

Chiến lược tìm thông tin thuốc

Cách tiếp cận / trả lời một câu hỏi

Bước I. Đặc điểm của người yêu cầu

Bước II. Thông tin cơ bản (tên, tuổi)

Bước III. Xác định và phân loại câu hỏi chính

Bước IV. Phát triển chiến lược và tiến hành tìm kiếm

Bước V. Thực hiện đánh giá, phân tích và tổng hợp

Bước VI. Xây dựng và cung cấp câu trả lời

Bước VII. Tiến hành theo dõi và lưu tài liệu

7/14/2015

17

33


Chiến lược tìm kiếm

Chiến lược tốt nhất là thường xuyên tham khảo các nguồn tài liệu

theo thứ tự sau




34


Chiến lược tìm kiếm

Nguồn thông tin cấp 3

Trả lời cho một câu hỏi là kiến thức cơ bản

Vấn đề đã được nghiên cứu rộng rãi và kết luận

Nhiều chuyên gia đã đồng ý với câu trả lời

7/14/2015

18

35


Danh pháp & xác định

Nguồn thông tin cấp 3

Merck Index

Martindale: the complete drug reference

Dược thư

36



Nguồn thông tin cấp 3 (theo nhóm)

AHFS Drug Information


Martindale

Dược thư

7/14/2015

19

37



Nguồn thông tin cấp 3 (theo bệnh)

Harrison’s Principles of Internal Medicine

Applied Therapeutics: The Clinical use of Drugs

(Mary Anne Koda-Kimble)

Goldman's Cecil Medicine

38



Nguồn thông tin cấp 3 (dược lý)

Goodman & Gilman's the

Pharmacological Basis of Therapeutics

7/14/2015

20

39



Nguồn thông tin cấp 3 (tác dụng phụ)

Meyler's Side Effects of Drugs

AHFS Drug Information


Dược thư

40



Nguồn thông tin cấp 3 (tương tác)

Drug Interactions: Analysis and

Management (Philip D. Hansten & John R. Horn)


Stockley’s Drug Interactions

Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định

7/14/2015

21

41



Nguồn thông tin cấp 3 (gây quái thai)

Drugs in Pregnancy and Lactation.

(Gerald Briggs)

Prescribing in pregnancy

42


Sử dụng thuốc cho trẻ em

Pediatric & Neonatal Dosage Handbook

944 chuyên luận về thuốc

> 130 công thức pha chế dùng ngay

Tên gọi, các thuốc có thể nhầm lẫn (tên, hình dạng)

Điều trị: cơ chế, dược lực học, dược động học, liều cho trẻ,

liều tối đa, hiệu chỉnh (suy thận…), theo dõi trong trị liệu

Các dạng chế phẩm, liều của một đơn vị (Mỹ)

7/14/2015

22

43


Sử dụng thuốc cho trẻ em

The Harriet Lane Handbook

(The Johns Hopkins University)

Chăm sóc trẻ trong cấp cứu

Xếp theo từng nhóm bệnh: tim mạch, giảm đau, da liễu, huyết

học, nhiễm trùng, thận-tiết niệu, thần kinh, dinh dưỡng, ung thư,

chăm sóc giảm nhẹ…

Trong mỗi phần, các bước cần đánh giá, điều trị cụ thể có kèm

phác đồ điều trị

44


Dược động học

Applied Clinical Pharmacokinetics

Phần 1: Khái niệm cơ bản, cách tính toán,

liều sử dụng ở đối tượng đặc biệt (suy thận,

suy gan, thẩm phân, suy tim, béo phì) và các tương tác thuốc

Các phần sau: sắp xếp theo từng nhóm thuốc như kháng sinh, tim

mạch, thuốc chống động kinh, ức chế miễn dịch…

Trong mỗi phần nêu rõ về liều điều trị/ gây độc, các thông số dược

động cụ thể của thuốc, việc xác định liều (liều đầu, duy trì)

trong điều trị, một số ví dụ bài tập…

7/14/2015

23

45



Basic Clinical Pharmacokinetics

Phần 1: Khái niệm cơ bản, nguyên tắc về

dược động học, sinh khả dụng, thể tích phân bố,

tốc độ thải trừ, T1/2.

Phần 2: Ứng dụng dược động học trong lâm sàng bao gồm các

chuyên luận sắp xếp theo từng nhóm và thuốc cụ thể.

46



Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics

Dược động học một ngăn, nhiều ngăn;

dạng tiêm truyền, tiêm bolus, dạng uống.

Sự hấp thu, phân hóa, chuyển hóa, thải trừ của thuốc; dược lý di

truyền; các dạng bào chế mới (phóng thích tại đích, các dạng

phóng thích có kiểm soát).

Tương đương sinh học và sinh khả dụng của thuốc.

Các ứng dụng của dược động học trên lâm sàng và hiệu chỉnh liều

cho người suy gan, thận

7/14/2015

24

47


Dược lý

Goodman & Gilman's the Pharmacological Basis

of Therapeutics

Chương mở đầu: thông tin chung sự phát triển thuốc, dược động

học, dược lực học, độc tính và ngộ độc thuốc, dược lý di truyền.

Các chương kế tiếp trình bày từng nhóm thuốc theo tác dụng

dược lý trên thần kinh, tim mạch, quá trình viêm, điều hòa miễn

dịch, huyết học, hormon, tiêu hóa, nhiễm trùng và ung thư.

Sách kinh điển: nguyên tắc về dược lý học + ứng dụng lâm sàng

48


Dược lý

Basic and Clinical Pharmacology

Chương mở đầu: thông tin chung về receptor,

dược động học và dược lược học, phát triển và quản lý thuốc.

Các chương kế tiếp trình bày từng nhóm thuốc theo tác dụng

dược lý trên thần kinh tự động, tim mạch – thận, cơ trơn, thần

kinh trung ương, máu, qua 1trình viêm, nội tiết và ung thư

Nguyên tắc về dược lý học + ứng dụng lâm sàng: lựa chọn thuốc,

theo dõi tác dụng, các ca lâm sàng minh họa.

7/14/2015

25

49


Dược lý

Rang & Dale's Pharmacology

Phần 1: các khái niệm, cơ chế tác động của thuốc, các

tính chất về hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc và

dược lý di truyền.

Phần 2: Các chất trung gian hóa học

Các phần còn lại lần lượt mô tả chi tiết các tác động (xếp theo hệ cơ

quan, thần linh trung ương hay nhiễm trùng, ung thư).

Cơ bản, không quá phức tạp

50


Sử dụng thuốc khi có thai / cho con bú

Drugs in Pregnancy and Lactation

Trong từng chuyên luận, mỗi thuốc sẽ có ghi nhận

về khuyến cáo cho các đối tượng đặc biệt này,

các bằng chứng nguy hại cũng được đề cập, giúp cho các nhà

lâm sàng có thể tra cứu thuốc trước khi quyết định

Sử dụng để tra cứu thuốc

7/14/2015

26

51


Sử dụng thuốc khi có thai / cho con bú

Drugs During Pregnancy and Lactation

Thông tin chung bao gồm: sự phát triển bào thai,

dược động học khi có thai, động học của thuốc qua bào thai,

phân loại thuộc trong thai kỳ.

Các chương tiếp theo đề cập từng nhóm thuốc trong điều trị như

nhóm giảm đau, kháng viêm, chống dị ứng, thuốc điều trị hen

suyễn và trị ho, thuốc chống nôn, thuốc tác động trên tiêu hóa

và lipid huyết, nhiễm trùng, tim mạch…

Chọn lựa thuốc khi điều trị

52


Đánh giá điều trị / lựa chọn thuốc

Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs

Chăm sóc cơ bản: đánh giá trị liệu, xét nghiệm,

sốc phản vệ, dị ứng thuốc, điều trị ngộ độc, nôn, đau, khi phẫu

thuật, rối loạn dịch và chất điện giải, chủng ngừa, thiếu máu.

Các chương tiếp theo đề cập việc điều trị từng nhóm điều trị: tim

mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận, ghép tạng, dinh dưỡng, da liễu, …

Sử dụng các ca lâm sàng cụ thể để tiếp cận từng vấn đề

7/14/2015

27

53



Goldman's Cecil Medicine

Vấn đề chung: đau, sự thay đổi trong cơ thể

(thân nhiệt, thần kinh, nhãn khoa, hô hấp, sinh dục…), di truyền,

dinh dưỡng…

Đối với từng nhóm bệnh, việc thăm khám, xét nghiệm cho từng hệ

cơ quan để phát hiện các bất thường, trong mỗi bệnh các phần

sinh lý bệnh, chẩn đoán phân biệt và điều trị.

54



The Merck Manual

Nguồn tài liệu này cung cấp tóm tắt bệnh học,

triệu chứng, chẩn đoán và điều trị.

Cho phép truy cập miễn phí trực tuyến tại địa chỉ:

http://www.merckmanuals.com/home/index.html

http://www.merckmanuals.com/home/index.html

7/14/2015

28

55



Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach

Tập trung vào điều trị bệnh.

Thông tin được cung cấp về các rối loạn bao gồm dịch tễ học,

nguyên nhân, sinh lý bệnh, điều trị và đánh giá kết quả điều trị.

Các bảng so sánh các thuốc về liều, cơ chế tác động, tác dụng

phụ, chống chỉ định, mức độ chứng cứ…

Sơ đồ tóm tắt phác đồ điều trị

Tóm tắt các khái niệm quan trọng (key concepts)

56



Pharmacotherapy Principles and Practice

Tương tự như quyển Pharmacotherapy:

A Pathophysiologic Approach.

Phần chung: người già, trẻ em, chăm sóc giảm nhẹ.

Bệnh: các phần dịch tễ học, nguyên nhân, sinh lý bệnh, điều trị và

đánh giá kết quả điều trị được trình bày tóm tắt.

Kèm thêm Pharmacotherapy Principles and Practice Study Guide

từng ca lâm sàng kèm các câu hỏi và trả lời

7/14/2015

29

57


Độc chất học

Casarett & Doull's Toxicology

Nêu các vấn đề chung của độc chất học.

Phần đại cương

Độc tính hướng cơ quan (máu, miễn dich, gan, thận…)

Độc tính không hướng cơ quan (khả năng sinh ung thư, di truyền,

trên sự phát triển)

Các nguồn độc chất (thuốc trừ sâu, kim loại, dung môi, chất phóng

xạ, thực vật…).

58


Độc chất học

Clinical Toxicology

Phần chung của độc chất học.

Xử trí ngộ độc trong từng trường hợp cụ thể từ việc trình bày

cơ chế dược lý, sinh lý bệnh của từng trường hợp ngộ độc,

biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt, điều trị

7/14/2015

30

59


Để trả lời một câu hỏi

Nguồn thông tin cấp 2 và cấp 1

Vấn đề mới

Không có sự đồng thuận giữa các chuyên gia

Có bằng chứng mâu thuẫn nhau

60


Ví dụ 1: BN nam 44 tuổi, cao huyết áp được ghi toa

thuốc ức chế ACE Ho khan

Câu hỏi: Ho là một tác dụng phụ của các thuốc ức chế

ACE?

Loại câu hỏi:

Nguồn tài liệu:

Các khái niệm tìm kiếm:

7/14/2015

31

61


Cơ chế tác động

Ho

Tế bào cơ trơn

Mạch máu Giãn mạch

Thận

Giãn mạch

Giảm giữ

Na và H2O

Bất hoạt

Mạch máu

Stan Bardal et al, Applied Pharmacology, Saunders, 2010

Thuốc ức chế men chuyển angiotensin Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)

62


Ví dụ 2: BN nam 64 tuổi, rối loạn lipid huyết đang

sử dụng viên Tỏi Khuyến cáo?

Câu hỏi: Tác dụng của Tỏi trong việc làm hạ lipid huyết

Loại câu hỏi:

Nguồn tài liệu:

Các khái niệm tìm kiếm:

7/14/2015

32

63


Từ khóa (keywords):

Thuật toán Boolean:

Các công cụ trên PubMed: MeSH

64


TQ

hệ thống

RCT

NC đoàn hệ

NC bệnh - chứng

Báo cáo từng ca, hàng loạt ca

Ý kiến chuyên gia, thử nghiệm trên thú

Độ t

in c

ậy t

ăng

dần

7/14/2015

33

65


Loại Ý nghĩa

I Chứng cứ mạnh, có ít nhất một bài tổng quan có hệ thống

của nhiều thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) được

thiết kế tốt.

II Chứng cứ mạnh, có ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có

đối chứng (RCT) phù hợp

III Chứng cớ trung bình, từ nhiều thử nghiệm được thiết kế tốt

nhưng không ngẫu nhiên, chỉ có một nhóm, nghiên cứu

đoàn hệ, báo cáo hàng loạt ca, hoặc nghiên cứu bắt cặp.

IV Chứng cớ trung bình, từ các công trình nghiên cứu không

thực nghiệm có thiết kế nghiên cứu tốt.

V Ý kiến chuyên gia, hội đồng.

Loại và mức độ chứng cứ

66


Nghiên cứu bệnh – chứng (case-control study)

Hiện tại

Bệnh (+)

Chứng – Bình thường

Dân số

Phơi nhiễm

(+)

Phơi nhiễm

(-)

Phơi nhiễm

(+)

Phơi nhiễm

(-) Thời gian (năm)

Vd: acetaldehyd và K phổi

7/14/2015

34

67


Nghiên cứu đoàn hệ (Cohort Studies)

Hiện tại

Phơi nhiễm

(+)

Phơi nhiễm

(-)

Hậu quả

(-)

Hậu quả

(+)

Hậu quả

(-)

Hậu quả

(+)

Dân số

Mẫu –

B. thường

Thời gian (năm)

Vd: The Nurses Health Study (NHS):

1200 nữ y tá KS sd aspirin và bệnh tim mạch

68


Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

Ngẫu nhiên: Tất cả các đối tượng nghiên cứu có cơ hội như

nhau 'phân công' vào một trong hai nhóm can thiệp hoặc đối

chứng

So sánh KQ

Theo dõi Can thiệp

Đối chứng

Chia

ngẫu nhiên

7/14/2015

35

69


Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT)

Thử nghiệm

Không mù

Đối tượng

Sự phân công nhóm

Biết

Không biết

Mù đơn

Mù đôi

Mù ba

và X

hay X

và X

và X và

Các kỹ năng thông tin thuốc

70

Đánh giá các thông tin / thu thập dữ liệu cần thiết

Xây dựng câu hỏi / bước tiếp cận thích hợp

Tiếp cận có hệ thống để tìm thông tin cần thiết

Đánh giá thông tin quan trọng (giá trị / ứng dụng…)

Xây dựng, sắp xếp và tóm tắt để trả lời cho vấn đề

Giao tiếp rõ ràng (nói /viết)

Dự đoán nhu cầu thông tin khác

thong tin thuoc thuc hanh dls

Documents