thÔng khÍ bẢo vỆ phỔi ĐiỀu trỊ suy hÔ hẤp cẤp tiẾn...

THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Ở

BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG

PGS.TS. Nguyễn Gia Bình

PGS. TS. Nguyễn Nhƣ Lâm

BS Hồ Thị Vân Anh

ARDS là biến chứng nặng trong bỏng.

ARDS 20 – 60%.

Tử vong > 90% (BHH)

TKNT bảo vệ phổi có nhiều ƣu điểm.

Mục tiêu NC: Đánh giá hiệu quả của

TK bảo vệ phổi điều trị ARDS ở bệnh

nhân bỏng nặng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

CƠ CHẾ BỆNH SINH ARDS TRONG BỎNG

Hội chứng đáp ứng viêm rầm rộ ARDS.

Thâm nhiễm BC khoảng kẽ P, PN phá hủy PN.

Tổn thương TBNM và BMPN.

Giai đoạn sớm: do nhiệt.

Giai đoạn muộn: NK, NKBV, SĐT.

CƠ CHẾ BỆNH SINH ARDS TRONG BỎNG HÔ HẤP

RL tuần hoàn PQ Vai trò của NO

RL tuần hoàn PQ Phù phổi

Shunt P

Giảm dòng máu tới PQ

Giảm oxy hóa máu

Tổn thương P

Tắc nghẽn trong BHH

RL TK, tưới máu.

Tăng AL đường thở

Tổn thương phổi.

Bỏng hô hấp

IL1

Nitric Oxide

Giãn mạch Peroxynitrite

Tăng dòng chảy PQ Tổn thương tổ chức

Tăng tiết dịch KPQ Tăng tính thấm mm P

Shunt P Phù phổi

Giảm TĐK ở P

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

- Bệnh nhân ngƣời lớn bỏng nặng có

biến chứng ARDS điều trị tại HSCC –

Viện Bỏng Quốc Gia từ 1/2010 –

12/2011.

- Tuổi 16 – 60 tuổi.

- Diện tích bỏng > 20% DTCT.

Chẩn đoán ARDS theo AECC - 1994

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, ngẫu nhiên có đối chứng.

2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Nhóm 1: TKNT theo ARDSnetwork (VCV).

- Nhóm 2: TK kiểm soát áp lực theo phương thức bảo

vệ phổi (PCV).

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


TKNT theo ARDS network

Cài đặt máy thở

- AC/VCV

- Tính PBW.

- Cài đặt Vt (6ml/kg PBW).

- Tần số thở ≤ 35l/ph.

Điều chỉnh máy thở

- Pplateau ≤ 30cmH2O.

- PaO2: 55 – 80mmHg, SpO2: 88 –

95% (FiO2/PEEP).

- pH máu: 7,30 – 7,45


TK kiểm soát áp lực theo phương thức bảo vệ phổi

Cài đặt máy thở ban đầu

- chọn PCV.

- Pi: 20cmH2O.

duy trì Pplat < 30cmH2O, Vte: 5 – 6ml/kg.

- f: 20l/ph.

- FiO2: 1

Điều chỉnh máy thở

- PaO2: 55 – 80mmHg, SpO2: 90

– 95% (FiO2/PEEP).

-pH máu: 7,25 – 7,45.

-Ppeak < 30cmH2O.

-I/E: 1:1 – 1:2

Bệnh nhân bỏng nặng

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Biến chứng ARDS

TKNT theo

ARDSnetwork

TK bảo vệ phổi kiểm soát

áp lực

Đánh giá hiệu quả TKNT

Oxy hóa máu, cơ học P

Kết luận

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu

df

Đặc điểm Nhóm 1

n = 30

Nhóm 2

n = 31

p

Tuổi 32,47 ± 10,01 32,81 ± 10,71 0,90

Giới (nam/nữ) 25/5 23/8 0,34

Diện tích bỏng chung (%) 64,03 ± 19,45 67,26 ± 18,02 0,50

Diện tích bỏng sâu (%) 38,87 ± 19,36 39,77 ± 19,11 0,85

Thời gian vào viện sâu bỏng (giờ) 4,91 ± 3,87 6,64 ± 4,81 0,13

BI 70,88 ± 28,26 73,40 ± 26,86 0,72

PBI 102,38 ± 29,45 105,60 ± 29,50 0,67

Bỏng hô hấp (n,%) 20 (66,67%) 21 (67,74%) 0,93

Thời điểm xuất hiện ARDS (ngày) 6,03 ± 4,64 6,06 ± 3,79 0,98


n = 30

Nhóm 2

n = 31

p

Glasgow (điểm) 12,27 ± 1,70 12,10 ± 2,18 0,74

Mạch (lần/phút) 131,30 ± 7,11 133,55 ± 7,56 0,24

HATB (mmHg) 85,22 ± 11,05 82,37 ± 13,97 0,38

CVP (cmH2O) 10,20 ± 3,14 10,35 ± 3,08 0,85

Tần số thở (lần/phút) 32,20 ± 3,62 33,19 ± 3,43 0,28

SpO2 (%) 83,70 ± 2,95 82,52 ± 5,30 0,29

Nhiệt độ (oC) 38,62 ± 0,64 38,90 ± 0,74 0,12

SOFA (điểm) 8,43 ± 2,74 8,42 ± 2,66 0,98

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS

của hai nhóm nghiên cứu



n = 30

Nhóm 2

n = 31

p

pH 7,35 ± 0,05 7,34 ± 0,02 0,26

PaO2 (mmHg) 54,2 ± 11,12 52,87 ± 7,01 0,58

PaCO2 (mmHg) 45,8 ± 7,97 45,55 ± 9,65 0,91

HCO 3 - (mmol/l) 27,28 ± 5,54 26,65 ± 3,93 0,61

Acid lactic (mmol/l) 4,06 ±1,84 3,42 ± 1,27 0,12

PaO2/FiO 2 118,04 ± 35,58 115,35 ± 19,59 0,71

Bảng 3.3. Khí máu trƣớc can thiệp thông khí


Biểu đồ 3.1. Thay đổi tần số tim

Lessard (1994)


HATB

(mmHg)

Ngày O

(X + SD)

Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7

VCV 85,22 ± 11,05 77,08±19,86* 81,65 ±13,29 84,38±13,56 73,38 ±17,43

PCV 82,37 ±13,97 77,77±15,08 82,29 ±11,14 83,73±14,96 85,69 ±7,58

p 0,38 0,88 0,88 0,92 0,09

Bảng 3.5. Thay đổi huyết áp trung bình

Malhotra A (2007) FougÌres (2010) Balick-Weber (2007)



Biểu đồ 3.3. Thay đổi SpO2

ARDSnetwork (2000)

SpO2 (%)


Biểu đồ 3.4. Thay đổi SOFA

Agarwal (2006) Ferreira (2001) Moreno (1999)

SOFA


Biểu đồ 3.5. Thay đổi PaO2

PaO2

mmHg

ARDSnetwork (2000) Meade (2008) Brochard (1998) Esteban (2000)


Biểu đồ 3.6. Thay đổi PaO2/FiO 2

N2 – N7, p > 0,05

Prella (2002) De Baerdemaceker (2007) Lesard (1994)

PaO2/FiO 2


Biểu đồ 3.8. Thay đổi áp lực đỉnh

Ppeak

cmH2O

P < 0,001

Unzueta (2007) Prella (2002)


Biểu đồ 3.9 Thay đổi áp lực đƣờng thở trung binh

Cadi (2008)

Ngay


Biểu đồ 3.10 Thay đổi độ giãn nở phổi

Amato (1998) Esteban (2000) Prella (2002)

Ngµy

Compliance

ml/cmH2O


Biểu đồ 3.13. Thay đổi PEEP sử dụng

ARDSnetwork (2000), Mercat (2008), Meade (2008) PEEP cao PEEP thấp

PEEP

cmH2O


Biểu đồ 3.14. Thay đổi FiO2 sử dụng

VCV ARDSnetwork, Villar (2006), Meade (2008) FiO2 N1 < 100%

FiO2


Diễn biến

VCV (n = 30) PCV (n= 31)

p n % n %

Thành công 14 46,67 17 54,84

0,53 Thất bại 16 53,33 14 45,16

Bảng 3.6. Tỷ lệ thành công của hai phƣơng thức thông khí


Biểu dồ 3.15. Tỷ lệ tử vong của hai phƣơng thức thông khí

Dancey (1999) 42% Cartotto (2001) 83,33% Steivall (2008) 44%

KÕt qu¶ vµ Bµn luËn

Nguyên nhân tử vong Nhóm 1

n = 23

Nhóm 2

n = 23

p

Suy đa tạng 18 21

> 0,05 Sốc nhiễm khuẩn 3 2

Suy hô hấp nặng không

hồi phục

2 0

Bảng 3.7. Nguyên nhân tử vong

KẾT LUẬN

1. Cải thiện về tình trạng oxy hóa máu và cơ học phổi

- Hai phƣơng thức thông khí nhƣ nhau.

- Ppeak nhóm PCV thấp hơn VCV, p < 0,001.

- Pmean nhóm PCV cao hơn VCV, p > 0,05.

3. Cải thiện về mức độ nặng

Từ ngày thứ 3, SOFA nhóm PCV thấp hơn VCV, p > 0,05.

4. Kết quả điều trị

- Tỷ lệ thành công PCV cao hơn VCV (54,84% so với 46,67%, p > 0,05).

- Tỷ lệ tử vong của hai nhóm nhƣ nhau, nguyên nhân suy đa tạng.

http://www.tourculaocham.net/images/atomicongallery/Cu_Lao_Cham/Phong Cảnh/bien-cu-lao.jpg

http://www.tourculaocham.net/images/atomicongallery/Cu_Lao_Cham/Phong Cảnh/bien-cu-lao.jpg

thÔng khÍ bẢo vỆ phỔi ĐiỀu trỊ suy hÔ hẤp cẤp tiẾn...

Documents