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En-tête : THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Les ThérapiesES THÉRAPIES Comportementales et
CognitivesCOMPORTEMENTALES ET COGNITIVES deDE Troisième Vague :
TROISIÈME VAGUE : CONCEPTUALISConceptualisation et ATION ETIllustration
ILLUSTRATION àÀ Partir d’un Cas CliniquePARTIR D’UN CAS CLINIQUE
Frédérick DionneDIONNE et Marie-Claude Blais
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ-CHUL)
Marie-Claude BLAIS
Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières
Note de l’Auteur
Frédérick Dionne, Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ-CHUL);
Marie-Claude Blais, Département de psychologie, Université du Québec à Trois-Rivières.
La correspondance concernant ce chapitre doit être adressée à Frédérick Dionne,
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ-CHUL), 2705, boul. Laurier
THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Québec (Québec), G1V 4G2, Canada
Adresse courriel : [email protected]
Ph.D., psychologue (adresse de correspondance)
Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ-CHUL)
2705, boul. Laurier
Québec (Québec), G1V 4G2, Canada
Adresse courriel : [email protected]
Téléphone : 418-654-2707 poste 46866
Marie-Claude Blais, Ph.D.
Département de psychologie
Pavillon Michel-Sarrazin
Université du Québec à Trois-Rivières, C.P. 500
Trois-Rivières (Qc) Canada, G9A 5H7
Téléphone : (819) 376-5011 #4020
Adresse courriel : [email protected]
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Les Thérapies Comportementales et Cognitives de Troisième Vague : Conceptualisation
et Illustration à Partir d’un Cas Clinique
LES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES DE TROISIÈME
VAGUE : CONCEPTUALISATION ET ILLUSTRATION À PARTIR D’UN CAS
CLINIQUE
INTRODUCTION
Au cours des dernières années, on a remarqué l’avènement d’un nombre important
de théories et méthodes dans la grande famille des thérapies comportementales et
cognitives (TCC). Ces théories et méthodes, quelles soient entièrement nouvelles ou le
fruit d’un renouvellement contemporain des interventions classiques, sont à ce point
différentes des pratiques traditionnelles que plusieurs croient en l’émergence d’une
troisième vague de TCC. Qu’entendons-nous par « vague »? En quoi les approches
récentes se distinguent-elles des modèles traditionnels? Ce chapitre vise d’une part à
définir et situer historiquement cette « troisième vague » et, d’autre part, à décrire ses
aspects conceptuels et pratiques à partir d’un cas clinique de dépression. Voici tout
d’abord quelques données cliniques illustrant l’histoire d’un client que nous suivrons tout
au long du chapitre.
Le cas de Pierre
Pierre a 52 ans. Il est divorcé et a deux enfants dans la vingtaine qui ne vivent plus
à la maison. Il est en arrêt de travail depuis trois semaines à la suite d’un diagnostic de
« dépression majeure » émis par son médecin de famille. Pierre rapporte une diminution
d’intérêt pour les activités quotidiennes qui lui plaisaient auparavant, une humeur
maussade, une baisse d’énergie et des difficultés d’attention et de concentration.
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L’apparition de ses symptômes dépressifs coïncide avec la survenue de deux événements
stressant dans sa vie. Il a perdu son emploi en raison de la fermeture de l’usine où il
travaillait. Aussi, il s’est récemment séparé de sa conjointe avec qui il partageait sa vie
depuis les cinq dernières années.
Actuellement, il se sent seul et regrette d’avoir perdu contact avec quelques amis
proches. Il ressent également de la culpabilité de ne pas visiter ses enfants plus
régulièrement. Au quotidien, sa routine est déréglée. Il a tendance à remettre les tâches au
lendemain, n’ayant pas envie et ne sachant pas par où débuter. Lorsqu’il fait face à une
tâche qui génère pour lui une trop grande anxiété (par ex., entretien ménager,
réparations), il a pris l’habitude d’aller faire une sieste. Lorsque Pierre se sent triste, il
passe beaucoup de temps à tenter de comprendre pourquoi il se sent ainsi. Il a
l’impression que comprendre les causes de sa dépression va l’aider à se sortir de cette
impasse. Il se dit que « ce n’est pas normal » et qu’il devrait être plus fort face à cette
situation. Lorsque des situations extérieures lui rappellent sa conjointe ou la perte de son
emploi, il se sent déprimé et entretient des pensées comme : « ma vie est un échec », « je
ne trouverai jamais une nouvelle conjointe », « je suis incompétent ».
Les Ttrois Vvagues dDE e TCC
Les TCC, par l’application d’une méthodologie rigoureuse, visent à comprendre et
modifier les comportements humains afin de traiter les troubles psychologiques
(Chaloult, Ngo, Goulet, & Cousineau, 2008). Elles sont validées empiriquement pour le
traitement de différents troubles anxieux, alimentaires et de l’humeur, telle la dépression
(Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). Plusieurs auteurs distinguent trois grands
courants historiques ou « vagues » dans les TCC (p. ex., Cottraux, 2007; Dionne &
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Neveu, 2010; Hayes, 2004). Une vague réfère à un regroupement de thérapies qui
partagent un ensemble de caractéristiques communes en ce qui a trait à leur philosophie,
à leur théorie ainsi qu’à leurs objectifs et méthodes (Hayes, 2004).
La Ppremière Vvague
La première génération de TCC est représentée par des thérapies
comportementales qui apparaissent autour des années 1950 en réaction aux approches
psychodynamiques et humanistes. Tirant leur origine du béhaviorisme, ces thérapies
portent leur attention sur les comportements observables, lesquels sont les seuls à pouvoir
être étudiés étant donné la capacité à les mesurer et à les quantifier. Il s’agit là d’une
distinction majeure par rapport aux méthodes introspectives qui s’intéressent aux causes
psychiques des phénomènes psychologiques, lesquels demeurent peu accessibles aux
scientifiques. La caractéristique principale des thérapies de cette génération est qu'elles
reposent sur les théories de l’apprentissage, de sorte que les comportements
pathologiques peuvent être appris et désappris. Les thérapies comportementales
s’appuient traditionnellement sur deux principaux modes d’apprentissage : le
conditionnement répondant et le conditionnement opérant.
Dans le conditionnement classique ou répondant, on souhaite modifier le
comportement en agissant sur les antécédents ou les stimuli qui précèdent le
comportement. Ivan Pavlov, John Watson, Joseph Wolpe ont été les plus importants
contributeurs dans ce domaine. Comme nous l’apprennent les recherches sur la fonction
digestive des chiens, dans le conditionnement classique de Pavlov (1927), il s’établit une
corrélation ou un couplage entre deux stimuli. Ainsi, lorsqu’un stimulus neutre est
associé à répétition à un autre stimulus, un conditionnement ou réflexe conditionnel se
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crée. C’est Watson (1924/1925), créateur du béhaviorisme, qui démontre avec
l’expérience bien connue du petit Albert, qu’une émotion phobique peut être
conditionnée de cette façon. Ce modèle fondé sur le conditionnement « stimulus-
réponse » a d’ailleurs inspiré Wolpe (1958) pour la mise au point d’un traitement des
phobies par la désensibilisation systématique. Cette méthode montre comment il est
possible d’amener un déconditionnement en exposant le client à la situation crainte tout
en évoquant une réponse contraire à l’anxiété, comme par exemple la relaxation.
L’immersion en imagination ou in vivo, l’exposition aux sensations physiques
anxiogènes, l’exposition graduée in vivo combinée à la prévention de la réponse, sont
d’autres techniques issues du conditionnement classique ou répondant (Chaloult et al.,
2008, p. 29-39). Ainsi, dans le cas de Pierre, le simple fait d’entrer dans le bureau du
psychologue évoque de façon quasi automatique (ou réflexe) une réaction de tristesse, car
il y a beaucoup pleuré.
Dans le conditionnement opérant, un comportement normal ou pathologique est
conditionné par ses conséquences. Thorndike (1927) et Skinner (1938) sont à l’origine de
cette découverte et des traitements qui en découlent. Le conditionnement opérant vise à
contrôler le comportement en établissant une contingence de causalité avec ce qui suit
immédiatement ce comportement dans le temps. Un renforcement positif (p. ex., l’ajout
d’une conséquence agréable comme une récompense) ou négatif (p. ex., le retrait d’une
conséquence désagréable ou d’un stimulus aversif), est un stimulus qui, lorsqu’il suit
immédiatement un comportement, augmente la probabilité de son apparition future.
Ainsi, un comportement apparaissant dans une situation donnée aura davantage tendance
à se reproduire dans cette même situation s’il est suivi d’une conséquence agréable.
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Contrairement au renforcement, la punition diminue la probabilité qu’un comportement
soit émis de nouveau. Différents programmes de renforcement (à intervalles ou à
proportions fixes, variables) et d’autres principes comme l’extinction, le façonnement et
l’apprentissage vicariant figurent parmi les procédés utilisés pour parvenir à des
changements de comportements. La mise en place de procédures comme le contrôle
institutionnel, le contrôle de soi, l’aversion ou les punitions découle des principes du
conditionnement opérant (Chaloult et al., 2008, p. 45-50).
Selon la perspective du conditionnement opérant, la dépression s’explique par une
diminution de la fréquence de renforcement combinée à un niveau élevé de conséquences
aversives (Ferster, 1973a; Lewinsohn, 1974; Skinner, 1953). Dans notre illustration
clinique, Pierre a récemment vécu la perte de son emploi et le départ de sa conjointe. Cela
a eu un effet punitif chez lui. De surcroît, cette situation ne lui donne plus accès à des
sources de renforcement positif importantes comme de l’attention, du soutien et de la
valorisation. Certains comportements de Pierre ne se trouvant plus renforcés, ils ont
tendance à s’éteindre pour faire place graduellement à des comportements d’évitement et
de passivité. Puisqu’ils permettent de le soulager temporairement de ses émotions de
tristesse et d’anxiété, Pierre a tendance à répéter ces comportements d’inaction
(renforcement négatif). Malheureusement, ces comportements ne favorisent pas le
contact avec du renforcement positif, ce qui a pour effet d’alimenter la dépression.
Skinner a élaboré la philosophie du behaviorisme radical selon laquelle seul le
comportement observable doit être étudié, étant donné la capacité à le mesurer. Il admet
néanmoins l’existence de variables cognitives internes à l'individu qu’il a appelées les
comportements verbaux ou langagiers (Skinner, 1957). Ceux-ci peuvent être compris et
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étudiés au même titre que les comportements dits observables, mais sans statut causal
particulier. Cependant, le modèle de Skinner n’a pas donné naissance à une forme de
psychothérapie pouvant intégrer les comportements verbaux internes (comme penser). La
révolution cognitive (la deuxième vague) qui était alors en émergence a aussitôt attiré
toute l’attention.
La Ddeuxième Vvague
L’émergence des sciences cognitives à laquelle on assistait au début des années
1960 a permis d’étudier l’influence des processus cognitifs dans la souffrance
psychologique et l’apparition de comportements pathologiques. Il s’agit du modèle de
l’apprentissage fondé sur la métaphore du « traitement de l’information » ou l’approche
cognitive. La thérapie des construits personnels de Kelly (1955), la thérapie émotivo-
rationnelle de Ellis (1962) et la thérapie cognitive de Beck (1967) sont parmi les
approches les plus connues de ce courant. À l’heure actuelle, la plupart des thérapeutes
utilisent les thérapies comportementales et cognitives de façon combinée et des
théoriciens comme Hogdson et Rachman (1974), Bandura (1977) et Meichenbaum
(19771977) ont contribué à cette juxtaposition. Par exemple, dans leur traitement de la
dépression, Beck, Rush, Shaw et Emery (1979) emploient à la fois des techniques
cognitives, comme la restructuration cognitive, et comportementales, comme
l’augmentation des activités agréables avec le registre des activités quotidiennes. Il existe
aussi des modèles théoriques intégratifs (p. ex., la thérapie des schémas de Young,
Klosko, & Weishaars, 2003) et plus complexes pour expliquer les psychopathologies (p.
ex., Beck, 1996; Hofmann & Otto, 2008). Or, le modèle ABC illustrant la combinaison
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des variables cognitives et comportementales est certes le plus répandu dans la pratique
clinique et constitue le prototype des approches de la deuxième vague.
Le modèle ABC de la thérapie cognitive.
La grille d’analyse ABC de la thérapie cognitive est un outil fort utile. Ce modèle
met en évidence l’idée selon laquelle les individus ne réagissent pas aux événements en
tant que tels, mais à l’interprétation qu’ils en font. Dans la thérapie cognitive,
l’application de cette notion a donné lieu à une technique centrale via l’utilisation d’un
tableau d’enregistrement des pensées dysfonctionnelles, appelé aussi la technique des
cinq colonnes (Chaloult et al., 2008). Dans la façon de procéder d’Ellis (1999), qui
s’apparente à celle de Beck (pour des raisons pratiques, Beck et al., 1979 inversent le B et
le C), il est suggéré au client de suivre une séquence en cinq étapes qui sont représentées
par les lettres ABC et DE.
Tel qu’illustré au Tableau 1, la lettre A représente l’événement déclencheur
(activating event), telle une situation extérieure (p. ex., un conflit) ou intérieure (p. ex.,
une sensation physique) qui amène une réponse émotionnelle et comportementale,
représentée par la lettre C. Dans le cas de Pierre, lorsqu’il aperçoit un couple dans la rue
(A), il éprouve de la tristesse, baisse les yeux et évite de regarder (C). Entre la situation et
l’événement, Pierre se dit « ma vie est un échec », « je ne trouverai jamais une nouvelle
conjointe ». Ces réactions représentées dans le tableau par la lettre B sont appelées
« croyances irrationnelles » (Ellis) ou « pensées automatiques » provenant de schémas
cognitifs inadaptés (Beck). Dans le cas d’une dépression, c’est la triade cognitive qui est
ciblée, c’est-à-dire les croyances que l’individu entretient à propos de lui-même, du
monde et des autres (Beck et al., 1979).
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Insérer le Tableau 1 ici
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Un objectif central de la thérapie cognitive est la modification du contenu des
pensées chez l’individu. La quatrième colonne (D) représente l’étape de la restructuration
cognitive. À cette étape, les interventions du thérapeute visent à ébranler les pensées
irrationnelles du client pour les remplacer par des pensées plus réalistes ou rationnelles
(Chaloult et al., 2008), amenant graduellement un changement au niveau des croyances
de l’individu. Le questionnement socratique est l’une des techniques qu’il emploie pour
amener le client à adopter une vision plus adaptée de la réalité. Le thérapeute
questionnerait par exemple la croyance « ma vie est un échec » de façon à amener Pierre
à adopter une vision plus juste des faits. Quelles sont les preuves (et les contre-preuves)
qui soutiennent la croyance selon laquelle votre vie est un échec? Cette pensée contient-
elle des distorsions cognitives? Est-elle basée sur des faits? Ainsi, une nouvelle croyance
plus réaliste pourrait être formulée comme « j’ai eu des difficultés dans ma vie, mais
globalement, j’ai réussi davantage que j’ai échoué ». Dans un modèle cognitif, en somme,
les interventions ont pour objectif de modifier les croyances dysfonctionnelles afin d’agir
ultimement sur la réponse comportementale et affective.
Les limites de la TCC traditionnelle.
Les théories et thérapies cognitives telles qu’elles ont été conçues et
traditionnellement employées ont soulevé diverses critiques récemment (Gaudiano, 2010;
pour une revue et discussion). Essentiellement, ces critiques concernent la philosophie
sous-jacente au traitement, le modèle du traitement de l’information sur lequel la théorie
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est fondée et ses appuis en recherche fondamentale, le rôle médiateur de la cognition et la
visée principale de la thérapie.
Une philosophie mécaniste des problèmes. La TCC traditionnelle privilégie une
conception « mécanique » des comportements humains. L’être humain y est comparé à
une machine dont les différentes composantes sont en interaction. On suppose donc qu’en
modifiant l’une de ses composantes qui ne fonctionne pas correctement (p. ex., une
croyance irrationnelle), on aura un impact sur le fonctionnement global de l’individu.
Cette conception permet de prédire les comportements dans le but de déterminer une
cause singulière au trouble psychologique sur laquelle diriger l’intervention
thérapeutique. Selon ce modèle mécanique, la dépression de Pierre s’expliquerait par un
dysfonctionnement à l’intérieur de lui, notamment en raison de schémas cognitifs
inadaptés. Dans l’approche cognitive, l’intervention consisterait alors en la modification
de ces pensées et schémas de façon à ce qu’ils soient plus adaptés à la réalité.
Aujourd’hui, certains praticiens remettent en question cette vision mécanique des
problèmes (p. ex., Ciarocchi & Bailey, 2008) et adoptent plutôt une conception du monde
fondée sur un contextualisme fonctionnel (Hayes, 1993), laquelle avait été initialement
proposée par Ferster (Ferster, 1973ba) et Lewinsohn (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn &
Graf, 1973).
Le modèle du traitement de l’information. Le modèle du traitement de
l’information des sciences cognitives se fonde sur cette philosophie mécaniste des
problèmes. Il s’agit d’un modèle mentaliste, car les processus mentaux y sont vus comme
les causes du comportement (Dougher & Hayes, 2000). Mais avec l’adoption des
méthodes cognitives basées sur ce modèle, la tradition comportementale a perdu son
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essence. En effet, le leitmotiv de la TCC est l’application de principes rigoureux issus de
la recherche. Or, malgré la volonté d’arrimer les recherches découlant des sciences
cognitives à la pratique clinique, le lien entre la thérapie cognitive et les sciences
cognitives ou les neurosciences demeure relativement faible. La thérapie cognitive a
émergé de la pratique clinique, et non de la recherche fondamentale. Ce manque d’appuis
issus de la recherche fondamentale pose problème, ce qui pousse des auteurs comme
Jacobson (1997) à nous inciter à revenir aux racines de la thérapie comportementale,
c’est-à-dire à la pensée analytique et fonctionnelle et aux principes d’apprentissage
démontrés dans les recherches en laboratoire.
Le rôle médiateur des pensées. Il n’est pas démontré qu’il est nécessaire de
modifier le contenu des pensées pour amener un changement sur le plan comportemental
ou émotif (Longmore & Worrell, 2007). Jacobson et ses collègues (Jacobson et al., 1996 ;
Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998) en sont venus à cette conclusion à la fois
excitante et controversée au cours de travaux visant à identifier les ingrédients actifs de la
thérapie cognitive de Beck pour la dépression (Beck et al., 1979). Ils ont montré que
l’activation comportementale, employée seule, comparativement à l’arsenal complet des
techniques cognitives et comportementales (activation comportementale, modification
des pensées automatiques et des schémas), suffisait pour améliorer l’humeur de façon
significative et durable.
La diminution des symptômes. Les approches de première et de deuxième vague
tentent de modifier la forme et la fréquence des pensées, émotions et comportements
problématiques. Au même titre que l’on tentait de diminuer l’anxiété par des techniques
telles que la désensibilisation systématique ou la relaxation (dans les approches de la
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première génération), la thérapie cognitive cherche également à réduire la fréquence et
l’intensité des pensées principalement grâce à la restructuration cognitive (émotions,
sensations). L’accent est donc mis sur le contrôle des symptômes. Ces changements sont
de premier ordre, car ils visent à agir directement sur les symptômes. Comme nous le
verrons plus loin, le point d’intérêt des thérapies de la troisième vague est différent.
La Ttroisième Vvague
Pendant que la thérapie cognitive est en plein essor, un autre courant de TCC se
dessine à partir du début des années 1980. Zettle et Hayes (1982) proposent une TCC qui
se distingue de celle de Beck, Ellis et Meichaubaum et qui se rapproche davantage du
béhaviorisme radical de Skinner dans la façon d’aborder les phénomènes cognitifs. Hayes
(1987) développe une thérapie nommée cComprehensive distancing qui deviendra la
tThérapie d’acceptation et d’engagement (Acceptance and Ccommitment T therapy ou
« ACT » à prononcer comme le mot « acte »; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; voir la
Partie 2 dans cet ouvrage). Les découvertes de Hayes (et Zettle) sont la clef de voûte
permettant à Kohlenberg et Tsai (1991) d’appliquer les principes de Skinner aux
interactions entre thérapeute-client, donnant par le fait même naissance à la tThérapie
analytique fonctionnelle (fFunctional analytic psychotherapy, FAP; Kolhenberg et al.,
20042; voir Maurage et Schoendorf dans cet ouvrage). Deux autres approches sont nées
du behaviorisme radical, dont la thérapie de couple intégrative (Jacobson & Christensen,
1996; voir Allard dans cet ouvrage) et deux variantes de la thérapie d’activation
comportementale (Martell, Addis, & Jacobson, et al., 2001; voir également Addis &
Martell, 2009; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001). Une autre approche, celle-ci davantage
cognitive que comportementale, appelée la thérapie cognitive fondée sur la pleine
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conscience pour la dépression (Segal, Williams, & Teasdale, 2002; voir la partie 1 de cet
ouvrage) provient pour sa part d’une intégration de la thérapie cognitive de Beck et al.
(1979) et du programme de réduction du stress de Kabat-Zinn (1990), lui-même
fortement influencé par la tradition bouddhiste. C’est en 2004 que l’appellation
« troisième vague » fut employée pour la première fois dans un article publié par Hayes
(2004) et dans un ouvrage collectif (Hayes, Follette, & Linehan, 2004). Marsha Linehan,
qui figure parmi les éditeurs de cet ouvrage, y présente sa tThérapie cComportementale
dDialectique. Linehan (1993) a été l’une des premières à introduire la méditation Zen et
des techniques fondées sur l’acceptation au cœur d’une pratique clinique d’approche
comportementale et cognitive (voir le chapitre de D. Page dans cet ouvrage).
Les approches de cette troisième génération partagent un ensemble de caractéristiques
communes, dont la principale consiste en l’application rigoureuse de l’analyse clinique
du comportement (cClinical behavior analysis). Les termes « pPsychothérapie
comportementale » (Ramnerö & Törneke, 2008), « tThérapie comportementale
analytique » ou « aApproches fondées sur l’acceptation et la pleine conscience » sont
utilisés pour décrire l’application des hypothèses, principes et méthodes propres au
béhaviorisme radical de Skinner à des problèmes ou questions touchant des populations
cliniques ou impliquant la thérapie par la parole1 (Kolhenberg, Bolling, Kanter, & Parker,
2002). En outre, les approches de troisième vague se rapprochent davantage de la
première que de la deuxième génération au plan épistémologique (voir Dougher &
Hayes, 2000; Fontaine, Ylieff, & Fontaine, 2009), mais en y ajoutant des concepts
1 Il importe de mentionner que la thérapie cognitive fondée sur la pleine conscience (Segal et al., 2002), ne provient pas directement des principes énoncés par Skinner, mais partage plusieurs caractéristiques avec les approches de la troisième vague. Il en est de même avec la thérapie comportementale dialectique (bien qu’elle soit plus proche).
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nouveaux comme la conscience, l’acceptation, le moment présent, les valeurs, la
compassion, la relation thérapeutique, etc. Plusieurs de ces approches intègrent, à
différents niveaux, des principes qui sous-tendent certaines formes de méditation et autres
façons de faire traditionnellement vues comme appartenant à d’autres orientations
psychothérapeutiques.
L’adoption d’une vision du monde fondée sur le contextualisme fonctionnel, la
découverte de la tThéorie des cadres relationnels, le type de changements visés et l’ajout
de méthodes thérapeutiques expérientielles justifient ainsi la nomination de ce
« paradigme nouveau » que constituent les approches de la troisième vague.
Le contextualisme fonctionnel.
Par rapport à la philosophie mécaniste qui sous-tend les approches de la seconde
vague de TCC, l’adoption d’un contextualisme fonctionnel, ayant comme objectif de
prédire, mais aussi d’influencer les comportements humains, représente un tournant
majeur dans l’évolution des TCC. Il s’agit en fait d’un retour au béhaviorisme radical de
Skinner (Jacobson, 1997), mais dans une forme contemporaine. Selon une vision
contextuelle, les raisons qui expliquent la dépression de Pierre ne résident pas à
l’intérieur de lui (par ex., des distorsions cognitives ou un schéma inadapté que l’on doit
modifier; conceptualisation mécaniste), mais plutôt dans son contexte. Le contexte réfère
aux échanges (transactions) entre l’individu et l’environnement, lesquels sont continuels
et changeants (Martell et al., 2001). Comme l’illustre la Figure 2, les frontières entre
l’individu et le monde extérieur se recoupent. Dans le cas de Pierre, la rupture amoureuse
et la perte d’emploi, de même que la façon dont il transige avec ces événements
extérieurs forment un contexte qui lui est défavorable et qui a contribué à l’apparition et
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au maintien de la dépression. Selon cette conceptualisation, l’intervention sur l’une ou
l’autre des composantes du problème (comme les schémas ou encore les
neurotransmetteurs par de la médication) ne permettrait pas de résoudre entièrement la
dépression de Pierre, car le contexte au sein duquel les symptômes ont fait leur apparition
ne s’en trouverait que très peu modifié.
Un principe d’apprentissage nouveau.
Plus haut, nous avons abordé le constat selon lequel l’ajout de variables cognitives
au sein des thérapies de la seconde génération n’était pas entièrement cohérent avec les
données de la recherche fondamentale. À l’inverse, les approches de la troisième vague
se fondent généralement sur des phénomènes empiriquement démontrés en laboratoire.
C’est le cas notamment de la tThéorie des cadres relationnels (rRelational frame theory;
Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001) qui, en étudiant les phénomènes de la cognition
et les comportements verbaux à l’aide de recherches expérimentales génère des
fondements solides à l’ACT. La tThéorie des cadres relationnels rend compte de
phénomènes que les conditionnements opérant et répondant ne peuvent expliquer, car elle
concerne les processus cognitifs et les particularités du langage chez l’humain. Pour
certains, cette théorie fait la démonstration d’un principe d’apprentissage nouveau qui va
au-delà des travaux de Skinner (1957) sur les comportements verbaux (voir Gross & Fox,
2009).
En outre, la tThéorie des cadres relationnels explique les raisons pour lesquelles
suivre des règles mentales (p.ex., « la souffrance n’est pas normale et je dois par
conséquent l’éviter ») peut influencer nos comportements en dépit de l’inefficacité de ces
règles. De fait, elle montre comment l’être humain est constamment en train de relier des
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stimuli entre eux non seulement en fonction de leurs caractères physiques (« cet objet est
plus grand ou plus petit que »), mais en fonction de leurs caractéristiques arbitraires
établies par pure convention sociale (comme « ceci est meilleur que cela » ou « cela est
mauvais »). Ces associations et comparaisons entre les stimuli peuvent aller à l’infini.
Dans le cas de Pierre, même si son ancienne conjointe n’est pas présente, il a la capacité,
à tout moment, de l’évoquer mentalement. Alors qu’il se sent pourtant bien, il peut se
rappeler à un certain moment que « sa vie ne va pas comme il le faut », en vertu d’un
« cadre d’opposition »2, générant ainsi une émotion désagréable.
Des changements de deuxième ordre.
Selon Hayes (2004), ce qui caractérise essentiellement le nouveau paradigme des
TCC est la nature des changements thérapeutiques. Alors que les approches de deuxième
génération visaient des changements dits de premier ordre, celles de la troisième vague
favorisent des changements de deuxième ordre. Ainsi, plutôt que de cibler directement les
symptômes du client (changement de premier ordre), elles cherchent davantage à agir sur
la relation de l’individu à ses symptômes. Dans notre illustration clinique, le problème ne
serait pas les sentiments dépressifs de Pierre en eux-mêmes, mais ses réactions ou ses
réponses à ces sentiments dépressifs, en l’occurrence sa difficulté à être en contact avec
cet état douloureux et ses comportements d’évitement. L’acceptation, l’engagement
envers les valeurs, la distanciation (ou défusion cognitive) sont parmi les moyens qui
2 « Cadrer relationnellement » est un verbe ou un comportement qui consiste à associer des stimuli entre
eux, non seulement à partir des relations d’équivalence sur la base d’un apprentissage direct (« ceci est
pareil à cela »), mais à travers une vaste variété de types de relation (d’opposition, de distinction, de
comparaison, de hiérarchie, d’analogie, de temporalité ou encore de perspective; Villatte & Monestès,
2010).
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
permettent ce changement de relation aux pensées, sensations et émotions douloureuses.
Les approches thérapeutiques récentes visent la construction de répertoires
comportementaux flexibles et efficaces de même que l’atteinte d’objectifs de vie (Hayes,
2004; Martell & Kanter, sous presse). L’amélioration du bien-être de l’individu passe par
ces changements de deuxième ordre, plutôt que via la réduction des symptômes ou des
émotions douloureuses.
Des méthodes expérientielles.
Pour parvenir à agir sur la relation de l’individu à ses symptômes, des méthodes
expérientielles comme l’utilisation de métaphores et la pratique de la pleine conscience
ont été développées. Elles s'ajoutent aux techniques bien connues de la seconde
génération de TCC qui sont davantage didactiques ou verbales, comme la
psychoéducation et la restructuration cognitive. Par un apprentissage fondé sur
l’expérience, on cherche à éloigner le client d’un apprentissage qui repose sur des règles
verbales qui auraient l’inconvénient de rigidifier le comportement et nuire à la
généralisation des apprentissages. Certains pourront s’étonner du fait que, de par leur
caractère expérientiel, certaines techniques employées dans les approches de la troisième
vague s’apparentent parfois bien plus à d’autres formes de thérapie qu’à la TCC
classique. En fait, dans une approche comme l’ACT, ce sont les processus ciblés par les
interventions qui importent, bien plus que la forme de ces méthodes. C’est la théorie qui
prime et les techniques sont éclectiques (Hayes et al., 1999). Les interventions provenant
des autres orientations théoriques, comme la technique de la chaise vide issue de la
Gestalt, l’utilisation de paradoxes dans l’approche systémique, peuvent donc être utilisées
sans contradiction. Afin de démontrer une pratique fondée sur la troisième vague, voyons
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
comment comprendre et aider Pierre tout en contrastant cette façon d’intervenir avec des
pratiques comportementales et cognitives traditionnelles.
UneUNE PratiqueRATIQUE FondéeONDÉE surSUR laLA TtroisièmeROISIÈME
VagueAGUE
Le Ddéroulement ddes Sséances dde Tthérapie
De façon générale, le déroulement et la structure des séances de thérapie
s’apparentent à ceux auxquels on assiste dans les thérapies de deuxième vague. En début
de traitement, Pierre raconte l’histoire de sa dépression et fait mention des symptômes qui
l’assaillent. Le thérapeute procède à l’évaluation diagnostique et dès les premiers
instants, veille à l’établissement d’une alliance thérapeutique efficace. À partir de
l’analyse fonctionnelle, il émet des hypothèses sur les facteurs précipitants et de maintien
de la dépression en identifiant de façon détaillée les contextes d’apparition des
symptômes dépressifs. En outre, il analyse de façon précise les comportements
d’évitement, de dérèglement de la routine, d’inactivité, la présence de ruminations
mentales, le degré de recul du client face à ses pensées, ses objectifs de vie et valeurs
personnelles, etc. Des questionnaires auto-rapportés sont généralement utilisés pour
objectiver les symptômes et comportements du client en début de traitement.
Suite à l’évaluation des difficultés de Pierre, le thérapeute lui explique la
dépression (psychoéducation) selon une conceptualisation contextuelle qui a l’avantage
de lui apporter une vision normalisante de son problème. Les traitements disponibles sont
abordés et l’approche utilisée lui est décrite. Pierre consent librement et de façon éclairée
à y participer. Par ailleurs, le thérapeute qui utilise une approche issue de la troisième
génération est actif et directif. Les séances sont structurées, le thérapeute propose bien
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
souvent un agenda pour la rencontre avec un ordre prédéterminé (évaluation de la
situation, retour sur la dernière semaine, thèmes à l’horaire, etc.). Ces thérapies sont
relativement brèves et visent l’obtention d’un changement rapide et durable. Tout au long
du suivi, le thérapeute évalue l’efficacité du traitement à l’aide de différents instruments
et mesures.
L’Aanalyse Ffonctionnelle ABC au Ccœur des Tthérapies de Ttroisième Vvague
Il y a différentes façons de conduire une analyse fonctionnelle au sein des
thérapies de troisième vague. Certaines proposent une analyse plus complexe comme
l’analyse comportementale en chaîne (chain behavior analysis) de la Thérapie
comportementale dialectique (Linehan, 1993) alors que d’autres proposent une analyse
plus simple utilisant les lettres ABC (Kanter, Weeks et al., 2009; Martell et al., 2001;
Ramnerö & Törneke, 2008). Cette analyse fonctionnelle est en quelque sorte un retour à
celle pratiquée dans la tradition comportementale (de première vague), à la différence
qu’elle se fait aujourd’hui dans des contextes cliniques, plutôt qu’en milieu institutionnel
ou psychiatrique, avec les adaptations que cela implique. Dans le modèle comportemental
de la troisième vague, le « B » représente un comportement (un comportement que l’on
peut observer de l’extérieur ou encore, un comportement interne comme le fait de
ruminer). Pour identifier cette composante, on peut se demander : qu’est-ce que la
personne fait? L’antécédent (A) est la composante qui précède, c’est-à-dire l’événement
déclencheur ou le stimulus discriminatif à l’origine du comportement. Il peut s’agir de
stimuli internes ou externes. Une émotion ou une sensation, qui sont des variables
internes, pourraient tout aussi bien agir à titre d’antécédents (en A). Comme l’illustre le
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Tableau 2, lorsque Pierre doit entreprendre des tâches ménagères, il se sent anxieux
(antécédents A) et il a alors l’habitude d’aller faire la sieste (comportement B).
Qu’arrive-t-il immédiatement après? La réponse à cette question est représentée
par la lettre C, soit la conséquence. Elle réfère au type de renforcement en jeu. Est-ce que
le comportement amène un renforcement positif ou négatif? Comprendre les
comportements en termes de conséquence équivaut à en saisir leur fonction. Il s’agit
d’une autre façon de se poser la question : À quoi sert ce comportement? Dans le cas de
Pierre, faire la sieste a pour fonction l’évitement émotionnel et ce comportement est
renforcé négativement (c.-à-d. que quelque chose d’aversif est retiré). Comprendre les
comportements en relation avec leurs antécédents et leurs conséquences est une façon de
comprendre leur contexte (Ramnerö & Törneke, 2008).
Outre l’antécédent qui est conceptualisé d’une façon semblable à celle préconisée
par la grille d’analyse de la thérapie cognitive classique, les deux modèles ABC se
distinguent sur plusieurs aspects. Dans le modèle cognitif, le « B » représente la croyance
sous-jacente aux pensées automatiques et détient un rôle causal dans l’apparition des
émotions négatives. Par conséquent, l’essentiel des interventions porte sur le contenu des
pensées. Dans le modèle comportemental de troisième vague, ce sont plutôt les
comportements ouverts (ou publics) que l’on souhaite modifier (B). Somme toute, les
approches récentes misent sur la modification des comportements publics plutôt que
privés.
Les conséquences (C) sont aussi abordées quelque peu différemment dans les
deux modèles. La théorie cognitive fait référence aux conséquences émotionnelles et
comportementales reliées à l’interprétation du stimulus déclencheur. Dans les approches
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
de la troisième vague, la conséquence équivaut à la fonction des comportements qui
contribue à maintenir le problème. Ainsi, ce n’est pas la forme des comportements qui
importe, mais bien leur fonction, leur utilité. Prenons par exemple le comportement de
penser, lequel est considéré au même titre que n’importe lequel autre comportement. Ce
n’est pas tant la forme des pensées ou leur contenu qui importe, mais bien la fonction de
ce comportement, c’est-à-dire penser, à un moment donné. Par exemple, les pensées de
Pierre à ce moment-ci ont-elles pour fonction de ressasser les raisons qui ont mené à sa
séparation ou encore, ont-elles pour fonction subtile d’éviter de se mettre en action pour
trouver un nouvel emploi? La thérapie cognitive avait beaucoup moins explicité et fait
appel à ces principes de renforcement. Alors que le modèle cognitif cible principalement
la croyance afin de modifier les conséquences émotionnelles et comportementales, ce
type d’analyse fonctionnelle cherche potentiellement à agir sur les trois variables ABC.
__________________________________________
Insérer Tableau 2 ici
__________________________________________
L’Eefficacité des Ccomportements
Contrairement à l’approche cognitive traditionnelle, le contextualisme fonctionnel
ne cherche pas à identifier ou à adopter une vérité objective, mais s’intéresse plutôt aux
actions efficaces. Est-ce efficace pour Pierre de penser incessamment que sa vie est un
échec? Est-ce utile pour lui d’aller faire la sieste? En fait, il n’y a pas de « comportements
vrais » (ou de pensée rationnelle), mais seulement des « comportements efficaces ». Un
comportement est jugé efficace s’il fait en sorte de rapprocher l’individu de ses objectifs
de vie ou de ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999) ou amène un effet positif sur
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
l’humeur (Martell et al., 2001). Cette conceptualisation suggère donc une vision
pragmatique des problèmes.
Concevoir les Ccomportements Pproblématiques Ccomme une Sstratégie
d’Éévitement
Comprendre les comportements problématiques sous l’angle de leur fonction est
fort aidant pour le thérapeute et son client. Mais il est encore plus facilitant de concevoir
qu’une majorité de comportements problématiques ont comme fonction l’évitement, sous
toutes ses formes. Le rôle de l’évitement est au centre de la plupart des modèles
thérapeutiques provenant de la troisième vague de TCC. Pour Hayes, Wilson, Gifford, &
Follette et al., & Strosahl (1996), la grande majorité des psychopathologies comme les
troubles anxieux, l’abus de substance, la douleur chronique, se développent et se
maintiennent en raison d’une stratégie mentale et comportementale qui vise à modifier la
forme et la fréquence des expériences internes (pensées, émotions, souvenirs, sensations
physiques) désagréables. Il nomme cette stratégie « l’évitement expérientiel ». Dans le
cas d’une dépression, il est approprié de parler de « fuite expérientielle » (Zettle, 2007).
L’évitement fonctionne comme un renforçateur négatif. À court terme, il procure
un soulagement par le retrait d’une conséquence aversive (comme l’anxiété ou la
déprime). Or, à long terme, il a l’inconvénient de restreindre le répertoire
comportemental de l’individu et diminue sa capacité à entrer en contact avec des sources
de renforcement positif. Après maintes observations chez Pierre, on constate que
plusieurs de ses comportements comme faire la sieste, ruminer, consommer de l’alcool,
s’inquiéter et regarder la télévision sont différents dans leurs formes, mais ils ont une
fonction commune, l’évitement des émotions désagréables.
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Promouvoir l’Aacceptation
Certaines approches fondées sur l’acceptation et la pleine conscience nous mettent
en garde contre les efforts pour contrôler (ou chercher à diminuer ou modifier) les
symptômes. Pour l’ACT, le contrôle est le problème et non la solution (Hayes et al.,
1999). Les interventions fondées sur l’acceptation agissent en réalité sur les émotions
secondaires, c’est-à-dire la réaction (cognitive, émotionnelle ou comportementale) de
l’individu face à ses symptômes initiaux ou primaires associés à un déclencheur. Par
exemple, lorsque Pierre se sent triste, il se dit « ce n’est pas normal », qu’il « devrait être
plus fort » à l’égard de la situation actuelle. Le problème n’est pas la tristesse en soi,
mais la réaction de Pierre face à cette émotion et ses efforts perpétuels pour ne pas la
ressentir ou être en contact avec celle-ci. Le travail thérapeutique visera donc à modifier
l’attitude de Pierre par rapport à certaines pensées et émotions, peut-être en augmentant
son ouverture et son niveau d’accueil à l’égard de ces phénomènes internes, sans
nécessairement tenter d’en modifier leur forme (ou contenu) et leur fréquence.
Une approche comme l’ACT vise l’amélioration de la qualité de vie de l’individu
en favorisant les actions en direction de ses valeurs personnelles. À la limite, il se
pourrait qu’à la fin de la thérapie, Pierre ne soit pas entièrement guéri de sa dépression,
mais il pourra, malgré la présence de sentiments dépressifs résiduels, parvenir à bien
vivre sa vie, une vie cohérente avec ses valeurs personnelles. Ces deux visées ne sont pas
incompatibles et peuvent aller de pair (la diminution des symptômes favorise la mise en
action dirigée vers les valeurs et vice versa; Arch & Craske, 2008).
Les approches fondées sur la pleine conscience, comme celles de Segal et al.
(2002) et Kabat-Zinn (1990) enseignent que la meilleure façon d’arriver à un changement
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
dans le domaine émotionnel est de ne pas se mettre en attente d’un changement, de ne pas
chercher à atteindre un état particulier ou une performance particulière. Cela irait à
l’encontre d’une attitude d’acceptation, de non-jugement et de présence au moment
présent (Philippot, 2007). Dans la tThérapie d’activation comportementale pour la
dépression, on invite les clients à « s’activer pour s’activer », sans s’attendre à un résultat
spécifique comme la diminution des symptômes dépressifs, mais pour l’activité en soi
(Martell et al., 2001). Cette perspective diffère des objectifs d’une TCC traditionnelle qui
met l’accent sur l’atteinte d’objectifs et de résultats.
L’Aaction de Ppenser Vvue Ccomme un Pprocessus
Au sein des thérapies de troisième génération, entretenir des pensées est perçu
comme une activité ou un comportement au même titre que les autres. C’est donc le
processus de penser, plus que la nature ou le contenu des pensées, qui importe. Ruminer,
c’est-à-dire ressasser des pensées à propos des symptômes de la dépression et des causes
possibles et conséquences de celle-ci (Nolen-Hoeksema, 1991), est une habitude qui
contribue au développement et au maintien de la dépression. Quand Pierre est
nostalgique, il cherche à comprendre pourquoi il se sent ainsi et il a l’impression que de
mieux comprendre les causes de sa dépression va l’aider à en sortir.
Alors qu’une approche cognitive tenterait de changer le contenu des pensées de la
rumination (p. ex., « ma vie est un échec »), une approche contemporaine situe ce
comportement dans la section B (voir Tableau 2) et tente d’en identifier la fonction.
L’intervention thérapeutique visera alors à amener le client à prendre conscience qu’il
rumine, à déterminer s’il s’agit d’une action qui a pour fonction « l’évitement »
(renforcement négatif) et enfin, à s’engager dans un comportement (public) alternatif
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
(Martell et al., 2001). Dans une approche comme la thérapie métacognitive (Fisher &
Wells, 2009), il s’agit plutôt de questionner les croyances qui maintiennent le processus
de ruminer (croyances métacognitives), par exemple, les avantages que l’individu y
trouve (« ruminer m’aide à sortir de ma dépression »).
La Pprise de Ddistance Fface aaux Ppensées (distanciation)
La thérapie cognitive aborde le concept de distanciation par rapport aux pensées,
dans l’optique de favoriser la modification de leur contenu (p. ex., Beck & Emery, 1985).
Les thérapies de troisième vague visent la distanciation en elle-même. Différents termes
sont utilisés pour favoriser ce changement de perspective par rapport aux pensées,
comme la « décentration » (Segal et al., 2002), la distanciation et la défusion (Harris,
2009; Hayes et al., 1999). Pour que Pierre puisse adopter un comportement alternatif, il
doit d’abord reconnaître qu’il s’engage dans la rumination. Pour se faire, il peut
développer une meilleure conscience métacognitive, c’est-à-dire la capacité à se
décentrer de ses pensées et à en faire l’expérience à partir d’une perspective
d’observateur. Cette conscience métacognitive se développe notamment avec la pratique
de la méditation en pleine conscience (Kabat-Zinn, 1990; Segal et al., 2002). Ce concept
est semblable à la notion du « Moi Observateur » dans l’ACT (Harris, 2009; Hayes et al.,
1999) par lequel, en outre, le processus de défusion s’opère. Encore une fois, la forme des
pensées est peu utile et il est plus important de voir celles-ci comme étant simplement des
pensées (ou des mots) et non des faits, tout en reconnaissant leur caractère transitoire.
La distanciation est un outil qui apparaît d’autant plus pertinent quand l’on
considère certains inconvénients reliés à la pratique de la restructuration cognitive. D’une
part, la restructuration cognitive est par définition un exercice fort complexe si l’on se fie
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
aux données de la recherche fondamentale. De fait, selon la tThéorie des cadres
relationnels, l’être humain apprend par addition et non par soustraction (Hayes et al.,
2001). On ne peut effacer complètement un « contenu » de pensée. C’est le propre du
langage et de l’activité cognitive que de créer de nouvelles associations entre les stimuli.
D’autre part, la restructuration cognitive peut parfois même augmenter l’importance
accordée aux pensées non aidantes, en renforçant l’idée que celles-ci doivent être prises
au sérieux (Ciarrochi & Bailey, 2008). Cette technique peut également mener à
l’évitement ou au contrôle des pensées, car celles-ci acquièrent une valeur
négative (Hayes et al., 1999). Dans le même ordre d’idées, en cohérence avec la
philosophie de la troisième vague, il est préférable d’abandonner des termes comme
« distorsions » et « croyances dysfonctionnelles » au profit de désignations plus neutres
comme « pensées non utiles » ou « non-aidantes ».
L’Aactivation Ccomportementale Ppour Ffaire Ééchec à l’Éévitement
Il y a un intérêt pour l’activation comportementale depuis près de 50 ans (Skinner,
1953). Cet intérêt s’est récemment renouvelé avec l’émergence de nouveaux modèles
thérapeutiques fondés sur cette stratégie de traitement. L’activation comportementale est
une intervention qui vise à augmenter les comportements (publics ou observables)
susceptibles d’amener le client à obtenir de façon naturelle du renforcement positif dans
l’environnement, dans le but d’améliorer son humeur et sa qualité de vie (Lejuez et al.,
2001). Une technique toute simple de cette approche et qui bénéficie d’un appui
empirique important (Kanter et al., 2010) consiste à planifier la réalisation de tâches et
d’activités en dehors des séances de thérapie.
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
Comme nous l’avons mentionné plus haut, la thérapie comportementale
traditionnelle explique la dépression par une diminution des renforcements positifs dans
l’environnement. En conséquence, le psychologue américain Peter Lewinsohn (1974) a
développé un traitement (de première vague) qui visait l’augmentation des activités
plaisantes et l’apprentissage d’habiletés sociales afin de permettre à l’individu d’entrer en
contact avec des sources de renforcement positif. Pour Pierre, il s’agirait de déterminer
des activités qui lui procurent du plaisir et de planifier la réalisation de ces activités au
quotidien, telles pratiquer une activité sportive, faire une promenade avec son chien. La
thérapie cognitive de Beck et al. (1979) emprunte également cette stratégie
comportementale et en fait la composante initiale du traitement de la dépression. Dans ce
modèle, la prescription d’activités agréables a pour optique d’agir sur les croyances de
l’individu. Réaliser des activités aurait alors comme conséquence, chez Pierre, de
modifier les pensées selon lesquelles il n’est pas compétent, qu’il est « sans énergie ». La
mise en action est également une intervention centrale préconisée par les approches
comportementales contemporaines. En contrepartie, l’action ici ne vise pas ultimement la
modification des cognitions et on parlera davantage d’activités « renforçantes » plutôt
que considérées comme « plaisantes » à priori.
Des Aactivités Rrenforçantes ou Pplaisantes?
Une activité renforçante n’est pas nécessairement plaisante ou agréable. Ce qui
détermine le caractère renforçant d’une activité ou d’une action, c’est sa capacité à
rapprocher l’individu de ses objectifs à long terme (Martell et al., 2001) ou d’actualiser
ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999; Lejuez et al., 2001). Renouer avec le marché
du travail et développer un réseau social, familial et amoureux suppose de poser des
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
actions qui seront tantôt plaisantes, mais aussi souvent exigeantes. Dans la mesure où ces
objectifs de vie sont importants pour Pierre, les actions qu’il posera et qui le
rapprocheront de ses objectifs devraient avoir un effet renforçant. Le thérapeute aidera
Pierre à planifier et réaliser des actions qui tendent à le rapprocher de ses objectifs de vie,
qu’elles soient plaisantes ou non. Plus que des activités plaisantes, ces actions favorisent
la construction d’un répertoire comportemental solide en lien avec la personnalité du
client. Elles font échec aux comportements d’évitement et peuvent maintenir la stabilité
des comportements au long cours devant les obstacles et émotions désagréables.
Vision Iidiosyncrasique Vversus Nnomothétique
Les approches TCC comme celles de Beck et al., (1979) et de Lewinsohn (1973)
sont nomothétiques, c’est-à-dire que l’on tente de dégager des lois globales s’appliquant à
toute la population, comme le caractère plaisant de certaines activités et l’augmentation
de ces dernières (Dougher & Hayes, 2000). L’assignation de ces activités est une
stratégie générale de traitement qui ne tient pas nécessairement compte de la fonction de
l’activité, c’est-à-dire de son caractère renforçant chez un individu dans un contexte
donné. De plus, les interventions comportementales et cognitives traditionnelles
proposent généralement des traitements par syndrome. Il existe un traitement pour la
dépression, un traitement pour l’anxiété généralisée, un traitement pour le trouble
panique, etc. Les approches de la troisième vague tendent vers une vision idiographique
(Dougher & Hayes, 2000; Jacobson, 1997). En effet, il n’y pas d’a priori quant au
caractère renforçant d’une activité, c’est-à-dire que l’efficacité d’une intervention est
jugée à partir de sa capacité à améliorer l’humeur et à augmenter la fréquence du
comportement cible de l’individu dans un contexte spécifique. Ce constat nous ramène à
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
l’importance de conduire une analyse fonctionnelle qui tient compte de l’histoire
personnelle du client et de son contexte.
Passer à l’Aaction en Ddépit de la Pprésence d’Eexpériences Ddouloureuses
L’engagement (commitment) que nécessitent les changements comportementaux
est un principe au cœur des approches d’ACT. « S’engager » implique d’entrer en contact
avec des barrières psychologiques comme des pensées, sensations et émotions
douloureuses afin de poser des actions importantes pour l’individu, c’est-à-dire dirigées
vers la poursuite de ses valeurs personnelles (Hayes et al., 1999). L’engagement est une
forme d’« acceptation en action ». Amener les clients à passer à l’action est en soi une
méthode d’acceptation, mais effectuée d’une façon plus implicite. S’engager dans
l’action implique nécessairement que l’individu puisse faire une place à des événements
internes désagréables (Kanter, Baruch, & Gaynor, 2006; Martell & Kanter, sous presse).
La modification de l’humeur se fait indirectement; on agit de « l’extérieur vers
l’intérieur » (Blais & Boisvert, 2010; Martell et al., 2001), en posant des actions en
fonction d’un objectif préétabli plutôt qu’en réaction à des émotions. Le client est ainsi
encouragé à poser des actions en dépit de l’absence de motivation ou de la présence
d’émotions et sensations désagréables. Même si Pierre vit des émotions déplaisantes
associées à la recherche d’emploi et se sent peu motivé à réaliser des tâches à la maison,
il est encouragé par son thérapeute à agir en accueillant les états aversifs qui créent
obstacle, en gardant à l’esprit ses objectifs de vie personnels qui agissent comme moteur
à l’action.
L’Aactivation « Mmindful » ou en Ppleine Cconscience
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
S’activer en cohérence avec leurs valeurs s’avère parfois insuffisant pour les
clients afin d’améliorer leur bien-être. La présence de pensées et d’émotions
« négatives », par exemple, peut empêcher l’individu de bénéficier pleinement de la
source de renforcement présente dans l’environnement. Lorsque l’activation simple ne
fonctionne pas, il est alors approprié d’apprendre au client à porter délibérément son
attention sur le moment présent (avec ses cinq sens) et sans porter de jugement (Kabat-
Zinn, 1990). Cette participation active à l’instant présent a été soulignée par pratiquement
tous les modèles thérapeutiques faisant partie de la troisième vague de TCC (p. ex.,
Hayes et al., 1999; Linehan, 1993; Martell et al., 2001; Segal et al., 2002). Dans l’ACT,
Harris (2009) nomme cette stratégie la « connexion ». Lorsque Pierre lave la vaisselle, il
est porté à entretenir des pensées ruminatives et anxiogènes. Avec son thérapeute, il a
appris, en portant attention au moment présent, à identifier ces pensées comme étant
simplement des pensées (« ce sont des pensées non aidantes »), sans leur porter de
jugement, et ensuite, à rediriger son attention à la tâche, en l’occurrence, sur les
sensations qu’il ressent en lavant la vaisselle (p. ex., les bruits, ses mains dans l’eau, les
odeurs).
Les Iinterventions Iin Vvivo : Llorsque le Pproblème Ssurvient Ddans la Rrencontre
La compréhension des interactions entre le psychothérapeute et le client est au centre des
approches humanistes et psychodynamiques, mais a été généralement reléguée au second
plan dans les approches comportementales et cognitives traditionnelles (voir notamment
la recherche de Kanter, Rusch et al., 2009). Les TCC de troisième vague accordent une
plus grande importance aux processus impliqués dans la relation thérapeutique. Il s’agit
d’ailleurs d’une continuité logique dans la thérapie comportementale, car la relation met
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
en jeu des processus d’apprentissage fondamentaux comme le renforcement, l’extinction
et le façonnement (Lejuez, Hopko, Levine, Gholkar, & Collins, et al., 2006).
Un grand nombre de comportements que le client présente à l’intérieur de la
séance thérapeutique sont semblables (en termes fonctionnels) à ceux qui lui créent des
problèmes dans sa vie de tous les jours. Intervenir à leur propos constitue une riche
opportunité d’apprentissage pour le client. Les interventions in vivo amènent le client à
porter attention à ce qu’il pense, ressent et fait au moment présent et au sujet de la
thérapie, du thérapeute ou de la relation thérapeutique (Kohlenberg et al., 2004). Dans le
cas de la dépression, des problèmes avec l’intimité, un dérèglement dans la routine (p.
ex., oublier les rendez-vous, ne pas compléter les devoirs), les comportements
d’évitement (p. ex., arriver en retard, éviter des sujets difficiles) ou de passivité (p. ex., se
montrer d’accord avec le thérapeute tout en demeurant inactif), ruminer et le manque
d’affirmation de soi font souvent surface dans le contexte de la thérapie (Kanter, Manos,
Busch, & Rusch, 2008). Ce type de comportement devrait être observé attentivement par
le thérapeute de Pierre, afin de les amener à la conscience dès que possible et les modifier
au besoin. La majorité des approches de troisième génération recourent de façon
importante aux interventions in vivo, mais notons qu’elles constituent la pierre angulaire
de la tThérapie analytique fonctionnelle (Kohlenberg et Tsai, 1991).
Appliquer les Mméthodes à Ssoi Ccomme Tthérapeute
Dans l’approche psychanalytique, le thérapeute était traditionnellement
encouragé, voire même contraint, à réaliser lui-même une analyse afin de conscientiser
ses propres réactions contre-transférentielles susceptibles de colorer la relation
thérapeutique. Or, les approches récentes en TCC soutiennent une position similaire en
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
soulevant des questions qui intéressent autant les thérapeutes que les clients (Hayes,
2004). Dans la Thérapie comportementale dialectique (Linehan, 1993), le thérapeute est
encouragé à faire appel à une supervision personnelle afin de prévenir des comportements
iatrogènes envers les clients. Dans l’ACT, la relation thérapeutique est vue comme
fondamentalement égalitaire, car il est possible que le thérapeute soit lui-même aux prises
avec des problèmes, puisque les principes du langage et de la cognition se situent à la
genèse de la souffrance psychologique. Ainsi, les cibles de traitement de l’ACT comme
l’acceptation, la distanciation et le contact avec l’instant présent peuvent se retrouver
dans l'attitude du thérapeute face à ses propres réactions psychologiques, notamment
celles qui se présentent au sein de la relation thérapeutique (Pierson & Hayes, 2007). À
l’intérieur des approches qui se fondent plus formellement sur la méditation en pleine
conscience (comme Segal et al., 2002 et Kabat-Zinn, 1990), le professeur (ou facilitateur)
se doit d’incarner les ingrédients thérapeutiques et philosophiques de l’approche, ce qui
implique d’avoir sa propre pratique de méditation en pleine conscience (Crane, Kuyken,
Hastings, Rothwell, & Williams, 2010). Enfin, dans une approche hautement
interpersonnelle comme la tThérapie analytique fonctionnelle, le thérapeute se doit de
« gérerrégler » ses propres enjeux relationnels dans l’optique de créer une vie plus
profonde chez son client sur le plan affectif (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai et al., 2009).
En somme, ce qui est bon pour les clients l’est tout autant les thérapeutes.
CONCLUSION
Les avancées de la troisième vague que nous avons décrites tout au long de ce chapitre
représentent une évolution dans le domaine de la TCC et seul le temps et l’histoire nous
diront s’il s’agit d’une véritable révolution. Ces thérapies ont beaucoup à offrir et elles
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
ont certainement le pouvoir d’optimiser les interventions comportementales et cognitives
actuelles (Dionne, Blais, Boisvert, Beaudry, & Cousineau, 2010). À ce jour, les études
expérimentales, de processus et cliniques sont encourageantes et il y a une véritable
éclosion de ces modèles sur le plan international. Le foisonnement de ces idées auquel on
assiste actuellement doit mener à l’identification rigoureuse des principes actifs de ces
nouvelles formes de thérapies, dans le but ultime de rendre disponible aux clients comme
Pierre un éventail d’interventions diverses et appuyées empiriquement leur permettant
d’améliorer leur qualité de vie.
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THERAPIES DE TROISIÈME VAGUE
RÉFÉRENCES
Arch, J. J., & Craske, M. G. (2008). Acceptance and commitment therapy and cognitive
behavioral therapy for anxiety disorders: Different treatments, similar mechanisms?
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Bandura, A. (1977). Social Learning Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
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Tableau 1 : Le modèle ABC de la seconde vague
A
Activating event
(événement
déclencheur)
B
Beliefs (croyances)
C
Consequences (conséquences
émotionnelles et
comportementales)
Pierre aperçoit des
couples dans la rue
« Ma vie est un échec »,
« Je ne trouverai jamais une
nouvelle conjointe »
Tristesse
Baisse les yeux et évite de
regarder
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Tableau 2 : Le modèle ABC des thérapies de troisième vague
A
Antecedent
(Antécédent)
B
Behavior
(Comportement)
C
Consequence
(Conséquence)
Tâches ménagères
Anxiété
Sieste Amène une diminution de
l’anxiété (renforcement
négatif)
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