CAS CLINIQUE

Thérapie par pression négative optimisée.À propos d’un cas

Optimized negative pressure therapy. Case report

G. Drossard a,*, B. Potier a, M. Steff b, P. Rousseau a,G. Payement c, V. Darsonval a

a Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthetique, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, Franceb Service de dermatologie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49100 Angers, FrancecClinique de chirurgie plastique reconstructrice et esthetique, 49100 Angers, France

Recu le 28 mai 2008 ; accepte le 21 septembre 2008

MOTS CLÉSPlaie abdominale ;Calcinose ;Extension cutanée ;Thérapie pressionnégative

Résumé Notre patiente présentait avec une importante nécrose cutanée abdominale. Ladétersion emportait toute l’épaisseur de la paroi de l’hémiabdomen droit : nous allons rapportercomment, en associant des techniques d’utilisation simple, nous avons effectué cette ferme-ture. Cette patiente de 53 ans présentait de lourds antécédents de dermatomyosite aveccalcinose sous-cutanée. Elle était traitée par Imurel1 et corticoïdes depuis 1997. Il était trèsincertain, sur ce terrain très débilité, de pouvoir réaliser un lambeau pour couvrir sans trop derisques cette perte de substance. Une extension cutanée a alors été envisagée par un système debandelettes WisebandsTM. Pour protéger la plaque pariétale, accélérer son bourgeonnement etsoulager la tension au niveau des berges cutanées, nous avons utilisé conjointement un systèmede thérapie à pression négative. Cette thérapie à pression négative optimisée fut utilisée15 jours. Les WisebandsTM furent mis en place pendant un mois, seuls. La durée du traitementfut de 50 jours et nécessita cinq courtes anesthésies générales. L’histologie révéla en fait unlymphome à EBV. La prise en charge thérapeutique du lymphome participa à la durée d’hospi-talisation et au nombre d’anesthésies générales. L’effet synergique de la thérapie à pressionnégative et de l’extension cutanée a permis une bonne tolérance du traitement et d’accélérer leprocessus de fermeture. À 18 mois de recul, aucune complication n’est à déplorer. La plaie esttotalement fermée, la paroi abdominale est solide, il existe une certaine souplesse cutanée enregard de la plaque, et ce, sans réalisation de lambeau ou décollement.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Annales de chirurgie plastique esthétique (2009) 54, 165—170

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : Dr.GuillaumeDrossard@mac.com (G. Drossard).URL: http://www.plastie-chu-angers.fr

0294-1260/$ — see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.anplas.2008.09.002

KEYWORDSAbdominal defect;Calcinosis;Cutaneous extension;Negative pressuretherapy

Summary Our patient showed major abdominal cutaneous necrosis. Detersion removed theentire thickness of half of the right-hand wall of the abdomen. We are going to explain how, bycombining well known procedures, we conducted this closure. This deals with a patient aged 53,with a long case history of dermatomyositis and highly debilitating sub-cutaneous calcinosis. Thispatient has been treated with Imurel1 and high doses of corticoids since 1997. In the face of themuch debilitated terrain of the patient, it was not certain that a local flap or even a pediculatedflap could be made to cover this loss of substance with a minimum of risk. A cutaneous extensionwas then envisaged using a system of WisebandsTM fillets. To protect the parietal plate,accelerate its growth and reduce the skin tension, we used in combination a system of foamdressing with negative pressure therapy (NPT). The optimized NPT was used for 2 weeks. TheWisebandsTM were installed for 1 month. The treatment lasted for 50 days and required five shortsessions of general anaesthesia. The histopathological interpretation revealed an EBV lym-phoma. The assessment of the extension and the therapeutic treatment of the lymphomacontributed to the duration of hospitalisation and the number of general anaesthesia sessions.The synergy effect of these two associated procedures have allowed a faster skin closure;18 months later, no complications have occurred. The wound has closed totally and theabdominal wall is solid in spite of not having resorted to a flap or separation.# 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

166 G. Drossard et al.

Figure 1 Nécrose d’un nodule de calcinose sous-cutanéeabdominal. Nécrose sèche à un mois d’évolution (a). Nodulede calcinose sous-cutanée (b).

Introduction

L’intérêt de cet article est de présenter un artifice techniqueà effet synergique associant un système d’extension cutanéeet une thérapie par pression négative (TPN) : la thérapie àpression négative optimisée (TPNO). Nous avons obtenu lafermeture d’une perte de substance (PDS) abdominaletransfixiante importante, chez une patiente au terrain fortdébilité. Aucun lambeau ne fut nécessaire. Le souci d’unebonne qualité de vie après ce type de fermeture avait étéaussi soulevé par Okunski et al. [1] et faisait donc partie denos priorités chez cette patiente de 53 ans.

Matériel

Pour la thérapie à pression négative (TPN) :

� des pompes d’aspiration S041 Wound (portable avec bat-terie, mode continu seul �150 mmHg), laboratoireATMOS ;� un bocal de recueil d’aspiration Sherwood 2 L avec une

entrée et une sortie ;� un tuyau de lipoaspiration stérile Kendall argyle charrière

20 ;� un drain de Blake plat ;� un connecteur bicône stérile pour relier le drain et le

tuyau d’aspiration ;� des mousses de polyuréthane expansées LigasanoTM Labo-

ratoire LIGAMED ;� un Comfeel transparent : en protection des berges

cutanées ;� des champs à inciser : OpraflexTM 30 cm � 45 cm.

Pour l’extension cutanée : un système de bandelettesWisebandsTM [2], distribué par la société JBMC.

Cas clinique

Une patiente de 53 ans était admise dans notre service pourla prise en charge d’une importante nécrose abdominale.

Elle présentait comme antécédent majeur une dermatomyo-site diagnostiquée dix ans plus tôt, traitée par corticoïdes etimmunosuppresseurs à fortes doses. L’apparition de nodulesde calcinose sous-cutanée en 2002 avait marqué l’évolutionde sa maladie. En 2006, ces nodules étaient devenus trèsinvalidants. En novembre, elle présentait une nécrose d’unde ces nodules, d’origine inconnue. Cette plaque de nécroseabdominale mesurait 7,5 cm de grand axe au sein d’unplacard inflammatoire de 12 cm � 13 cm en latéro-ombilical droit (Fig. 1).

Nous avons laissé cette nécrose sèche se délimiter etavons pratiqué un scanner abdominal afin d’en apprécierl’étendue : on observait une nette infiltration de la graissesous-cutanée, une hypertrophie musculaire sous-jacente,mais pas d’infiltration péritonéale (Fig. 2).

Figure 2 Scanner abdominal préopératoire montrant l’éten-due de la nécrose (violet). Le péritoine semble sain.

Figure 3 Premier temps opératoire. La perte de substance à j0est de 22 cm � 20 cm (hauteur � largeur). Muscle rectus abdo-minis a, péritoine b.

Figure 4 a : mousses de polyuréthane LigasanoTM (a), Wise-bandsTM (b) ; b : WisebandsTM et TPN : thérapie par pressionnégative optimisée en place. Un OpraflexTM recouvraitcomplètement les deux systèmes. Les systèmes de débrayageétaient recouverts d’une compresse. Ainsi, pour effectuer uneremise en tension des berges, il ne suffisait que de découper lefilm en regard des compresses, visser et recouvrir d’unecompresse et d’un TegadermTM, évitant de devoir défaire toutle pansement à chaque manœuvre.

Thérapie par pression négative optimisée. À propos d’un cas 167

Le 12 janvier 2007 (j0), une première intervention sousanesthésie générale, consistait en une détersion suivie parla mise en place d’une TPN à �150 mmHg [3]. Le paragechirurgical emportait toute la paroi abdominale. Le péri-toine était respecté. La PDS à j0 était alors de 22 cm enhauteur et de 20 cm en largeur (Fig. 3). La durée de l’inter-vention était de 30 minutes. Le système était laissé en placesept jours.

Le 18 janvier 2007, le résultat histologique nous parvenaitet nous informait qu’il s’agissait en réalité d’une nécroserévélant un syndrome lymphoprolifératif B, induit par EBV[4,5]. Notre attitude thérapeutique, d’un point de vue chi-rurgical, restait inchangée.

Le 19 janvier 2007 (j7), une deuxième intervention sousanesthésie générale consistait en la mise en place d’uneplaque de Mersuture1. Elle fut placée en prépéritonéal etrétromusculaire. Pour couvrir la plaque, une TPN était miseen place pour sept jours à �150 mmHg. La PDS était alors de

18 cm � 16 cm à j7. La durée de l’intervention était de40 minutes.

Le 26 janvier 2007 (j14), une troisième interventionsous anesthésie générale consistait en la mise en placede systèmes d’extension cutanée. Deux systèmes de ban-delettes WisebandsTM furent mis en place, espacés de5 cm, puis mis en tension (Fig. 4a). Enfin, une TPN per-mettait la couverture de la plaque de Mersuture1 et desoulager la tension sur les berges cutanées (Fig. 4b). LaTPN fut mise en place de telle sorte qu’il n’étaitpas nécessaire de l’enlever pour effectuer la remise entension des bandelettes. La durée opératoire était de25 minutes.

Pendant sept jours, il était pratiqué une remise en tensionrégulière des bandelettes WisebandsTM. La tension étaitguidée par la douleur et était sécurisée par le système dedébrayage intégré aux WisebandsTM. Aucun contrôle visueldes berges n’était réalisé.

Figure 7 À 12 mois postopératoires, patiente de face, debout.Figure 5 j30 : la perte de substance était de 4,5 cm � 14 cm.Il existait un très bon bourgeon de cicatrisation en regard de laplaque.

168 G. Drossard et al.

Le 2 février 2007 (j21), une courte anesthésie généraleétait réalisée, permettant d’effectuer plusieurs gestes inva-sifs à visée diagnostique et thérapeutique. La PDS était de7,5 cm � 16 cm. Un pansement était effectué par moussesLigasanoTM associées aux WisebandsTM. La durée de l’inter-vention était de 30 minutes.

Pendant 12 jours, la patiente pratiquait elle-même laremise en tension des bandelettes WisebandsTM. Elle devaitnoter chaque remise en tension sur une pancarte prévue àcet effet. Une à deux remises en tension par jour étaienteffectuées à j30 la PDS était de 4,5 cm � 14 cm (Fig. 5).

Le 14 février 2007 (j33), pour soulager la tension exercéepar les deux WisebandsTM en place, un troisième Wise-bandsTM était rajouté au point médian de la PDS sousanesthésie locale.

Figure 6 La fermeture directe était possible. Le bourgeon enregard de la plaque était scrupuleusement respecté. Les tracescutanées laissées par les WisebandsTM auraient pu être évitées sila TPN avait été laissée en place plus longtemps, mais ellesrestent minimes.

Le 27 février 2007 (j46), il était possible d’envisager unefermeture directe. Sous une dernière anesthésie générale de30 minutes, il était effectué un décollement des berges auniveau de la zone distendue uniquement. Le risque vasculaireétait ainsi très faible. Le bourgeon en regard de la plaqueétait scrupuleusement respecté (Fig. 6). Une gaine decontention abdominale était prescrite pour 12 mois. Lessuites étaient extrêmement simples. La cicatrisation étaitobtenue en 15 jours.

La fermeture était donc obtenue en 46 jours. Il futnécessaire d’effectuer cinq anesthésies générales d’unedurée moyenne de 33 minutes. Le traitement chirurgicaln’a pas été un obstacle et n’a pas retardé la prise en chargethérapeutique de son lymphome. La durée d’hospitalisationfut de 50 jours.

À un an et demi de recul, il n’y a pas d’éventrationabdominale, pas de troubles digestifs. La peau en regardde la plaque est souple, sans aucune ulcération (Fig. 7). Lapatiente juge sa qualité de vie, d’un point de vue« abdominal », très correcte.

Discussion

Au cours de la dermatomyosite, il est parfois remarquél’apparition de nodules de calcinose sous-cutanée [6], inva-lidants. Ils peuvent se compliquer de myonécrose [7] dont lesétiologies et les traitements restent difficiles [8].

La stratégie chirurgicale

Les PDS transpariétales abdominales nécessitent une recon-struction dont les objectifs sont d’assurer une bonne soli-dité de cette paroi et une couverture cutanée [9]. Lepronostic vital est en jeu [10]. Pour obtenir une bonnesolidité abdominale, nous n’avions guère d’autres choixque d’utiliser une plaque pariétale [11,12]. Notre choixs’est donc arrêté sur une plaque non résorbable de Mersu-ture1, fixée en position prépéritonéale. Classiquement, ilaurait pu être effectué une greffe de peau mince après

Figure 8 Coupe axiale de scanner abdominal postopératoire, à12 mois de l’intervention. Bon pannicule adipeux séparant laplaque de la peau. On remarque la présence persistante denodules de calcinose sous-cutanée.

Thérapie par pression négative optimisée. À propos d’un cas 169

avoir obtenu un bon bourgeonnement de celle-ci. Mais laqualité de vie reste assez médiocre, avec une tendance àl’ulcération de ces greffes, un certain inconfort despatients, sans évoquer l’aspect esthétique catastrophique.C’est pourquoi Okunski et al. proposaient, dans un secondtemps, d’enlever la peau greffée sur la plaque après avoirpratiquée une expansion cutanée [1]. La couverture pouvaitaussi être assurée par différentes techniques de lambeaux[13]. Le risque de nécrose cutanée était important chezcette patiente au terrain vasculaire et microvasculaire trèsfragile [14,15]. Ce risque était accru de part la présence denombreux nodules de calcinose qui se seraient trouvésinclus dans les différents lambeaux possibles [8]. Ces ris-ques devenaient trop importants. Nous avons donc optépour une technique simple et sûre, laissant toujours lapossibilité d’effectuer un lambeau si nécessaire. Il étaitclassique d’essayer d’obtenir un bourgeonnement d’uneplaque de Mersuture1 par la TPN [16,17]. Le systèmeWisebandsTM était décrit pour la fermeture de pertes desubstance, utilisant les propriétés élastiques de la peau[18].

L’hypothèse était que les deux systèmes utilisés conjoin-tement possédaient une action synergique :

� la TPN permettait une homogénéisation de la tensioncutanée sur toute la longueur des berges et soulageaitainsi la tension au niveau des bandelettes, minimisanttout effet « fil à couper le beurre » ;� les bandelettes permettaient un rapprochement initial

important des berges, ce que ne permet pas la TPN seule.

L’accélération de la fermeture cutanée par une thérapieà pression négative optimisée était née. Mais le problèmeétait double. Premièrement, il fallait un système permet-tant une extension cutanée intégrant un système de sécu-rité assurant l’absence d’ischémie des berges cutanées et ildevait permettre une utilisation sûre de l’appareil à l’aveu-gle, sous une TPN. Les autres systèmes déjà connus ne lepermettaient pas [19,20]. Le système de bandelettespar WisebandsTM répondait à ce cahier des charges[2,21]. Deuxièmement, il fallait arriver à maintenir ladépression du pansement tout en y intégrant les Wise-bandsTM (Fig. 4).

Les bandelettes WisebandsTM [2]

Il n’a pas été nécessaire d’effectuer un décollement desberges de la PDS à rapprocher [22]. Les points d’entrée et desortie des bandelettes se situent à peu près à 4 cm desberges. Les dispositifs sont espacés de 5 cm. La mise entension s’effectue simplement, le système de sécuritédébraye quand la tension au niveau des berges cutanéesdépasse 1 kg/cm2. Leur prix est peu élevé. Leur mise enplace sous anesthésie locale est possible. Leur utilisation enexterne aurait été possible si le terrain de la patiente l’avaitpermis. Les manœuvres autotensives avaient pour objectifd’optimiser la durée de cette phase de rapprochement desberges. Il n’était ainsi pas nécessaire d’attendre la visite dumédecin pour chaque remise en tension. Cette pratique futpossible grâce au système de sécurité intégré aux bandelet-tes WisebandsTM ainsi que par la bonne compréhension de latechnique par la patiente.

Le nombre d’anesthésies générales

Des gestes à visée thérapeutique et diagnostique ont éténécessaires, et le nombre d’anesthésies générales fut decinq. La durée moyenne d’intervention était de 33 minutes,elles furent très bien tolérées.

La durée d’hospitalisation

Elle fut de 50 jours, correspondant à la durée moyenned’hospitalisation retrouvée dans d’autres séries [23]. L’hos-pitalisation aurait pu être largement diminuée si la patienteavait habité près du CHU, si la patiente n’avait pas nécessitédes cures de chimiothérapie hebdomadaire. En effet, toutela période d’extension cutanée sans TPN aurait pu êtreeffectuée à domicile.

La qualité de vie

Comme on peut le constater sur les coupes du scanner réaliséà 12 mois de l’intervention (Fig. 8), un pannicule adipeuxsépare la plaque de la peau, apportant ainsi souplesse etconfort dans la vie quotidienne. La cicatrice est souple, sansulcération (Fig. 7). Il n’y a pas de gêne à l’habillement.

Conclusion

La TPNO a permis une fermeture techniquement simpled’une importante PDS abdominale transpariétale chez unepatiente au terrain à risque vasculaire et infectieux. Il n’y apas eu de complication. La durée d’hospitalisation (50 jours)et le nombre de courtes anesthésies générales (n = 5) furentexpliqués en partie par le temps nécessaire à la fermeturede la paroi, mais aussi par la prise en charge diagnostique etthérapeutique de son lymphome. Sa qualité de vie est, d’unpoint de vue abdominal, quasi normale à un an et demi derecul.

170 G. Drossard et al.

Conflits d’intérêts

Aucun.

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