The Oral Side of Sjögren Syndrome. Diagnosis and Treatment.A ReviewA. Soto-Rojas, A. KrausDepartamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, MéxicoArchives of Medical Research 33 (2002) 95–106

. Dra Gina Pennacchiotti. Dra Andrea Maturana

.R

introducción

Síndrome de Sjögren (SS)

Enf. autoinmune frecuente, prevalencia ~ artritis reumatoide.

• En algunos pacientes el dx tarda hasta 10 años.

• Etiología desconocida, interacción de genéticas y ambiente pueden jugar un importante papel.

• No hay acuerdo para el dx.

2 formas • SS primario: gl. lagrimales y salivales

• SS secundario: + enfermedad autoinmune. Polimiositis, artritis reumatoidea, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico

objetivo: discutir métodos de dx oral, secuelas de hiposialia y modalidades

terapéuticas

índice Criterios diagnósticos Test para gl. salivales en criterio dx

Biopsia de labio Sialometría Sialografía Cintigrafía Cuestionario de xerostomía

Test no incluidos en criterios dx Sialoquímica Anticuerpos en saliva RNM y ecografía

Saliva: secreción, fx y secuelas de hiposalivación Prevención y tratamiento de candida Tto oral y consideraciones preventivas

Diagnóstico de SS5 criterios dx - Copenhague - Japonés - Griego - Californiano-Fox (CF) - Comunidad Europea (CE).

CF y CE son los más utilizados

Diferencias entre CF y CE

Prueba de Schirmer - ≤ 9 mm/5 min en la CF ≤ 5-mm / 5 min en CE. - Rose Bengala o fluoresceína en CF; CE exige ≥ 4 Rosa de Bengala si

Schirmer no se realiza.

- Flujo Salival CF xerostomía se evalúa con el flujo estimulado de parótida. CE utilizar toda la saliva no estimulada.

Sialografía y cintigrafía aceptadas por CE, pero no por CF (poco fiables y costos).

Puntuación de focos en biopsias de gl. salivales menores: ≥  2 por CF y ≥  1 por CE.

CF requiere presencia de anticuerpos en suero (factor reumatoide, ANA, La o Ro). La CE exige La o Ro.

Diagnostico de SS definitivo

CF 4 criterios (3: posible SS). CE 4 de 6 (Ro, La, o biopsia deben ser +)

CE tiene validez y fiabilidad, sin embargo pacientes con biopsia de labio positiva, pero sin anticuerpos o viceversa crean confusión.

Las ≠ explican la falta de criterio universal en dx.

Importante definir un único criterios. Dificulta comparación entre estudios

índice Criterios diagnósticos Test para gl. salivales en criterio dx

Biopsia de labio Sialometría Sialografía Cintigrafía Cuestionario de xerostomía

Test no incluidos en criterios dx Sialoquímica Anticuerpos en saliva RNM y ecografía

Saliva: secreción, fx y secuelas de hiposalivación Prevención y tratamiento de candida Tto oral y consideraciones preventivas

pruebas dx y evaluación de glándulas salivales

biopsia del labio.Cara interna labio inferior en mucosa normal.

Incisión 1,5 - 2 cm entre línea media y comisura a través de la mucosa hasta el epitelio. 5 o + glándulas menores se extirpan y fijan. Sutura.

Examen histopatológicoInfiltrado mononuclear: -distribución periductal: SS primario-distribución celular perivascular: SS secundario. concentraciones de células mononucleares son cuantificadas. > 50 linfocitos: foco número de focos en 4 mm2

Biopsia de glándulas salivales

Prueba mas confiable de dx oral, pero no concluyente, por inconsistencias de sensibilidad y especificidad

Falso negativo 18-40% positiva: 6 - 9% de población sana.

Reciente investigación: 23% jóvenes controles sanos tenían una puntuación de 1, 14% de controles: 2.

Manthorpe: fumar disminuye el puntaje

Miastenia gravis y otras enfermedades autoinmunes, sin sicca, también puede mostrar infiltración linfocítica.

Biopsia: desventajas

, Invas ora inadecuada técnica de rutina y no .mues tra infiltrado linfoc itario en etapas inic iales

, Seguimiento y evaluación de biops ia infiltrado . linfoc ítico podría variar con el tiempo

. Los daños a g l s alivales mayores y menores no . s on idénticos

Grado de daño de cé lulas epite liales en biops ia .no s iempre s e corres ponde con el flujo s alival

Problemas de la biopsia de labio

Focos confluentes, discrepancias en puntuación. Los infiltrados pueden variar entre glándulas. Infiltrados en sialoadenitis inespecíficas, no

asociados con queratoconjuntivitis seca.

Patólogo debe informar: tipo de infiltrado (periductal o perivascular) y número de focos.

Pacientes pueden rechazar la biopsia del labio.

Densidad del infiltrado es severa

• Mejora sensibilidad: combinación de pruebas. • Biopsia + sialografía, β2 -microglobulina, queratoconjuntivitis seca, Ac Ro y La.• Biopsia: prueba más exacta para dx (82-95%) (investigación).• Fácil de realizar; bajo riesgo de complicaciones.

Sialometría.

Función; flujo de saliva. Toda o una glándula, con o sin estimulación

S in e s t ím u lo• más sencillo y fácil realizar • tubo por 5/15 min, < 0,1 ml / min: anormal. • Todas las glándulas, alteraciones en primeras etapas, muy reproducible y estable después de 1 año. • Correlacionada con Prueba de Schirmer. • + Ac es alternativa de dx en pacientes que se niegan a biopsia.• Pedersen: alta puntuación de focos en SS se correlaciona con niveles bajos o no medibles en esta prueba.• Sensibilidad: 46-82%.

Con estimulo parótida Ventosas sobre conducto de Stenon, estimulada. 3 min., valor < 0,5 ml /min: anormal. Sensibilidad: 66-87%. No muestra alteraciones en fases iniciales, equipo especial, personal

capacitado y algunos pacientes no toleran la estimulación. Métodos para estimular: gusto o masticación, ácido cítrico, gotas de

limón, la cera de parafina.

Sialometría

Diferencias de sensibilidad y especificidad son debido a que la secreción depende de muchos factores y puede ser modificada por diversas circunstancias fisiológicas.

• útil para evaluar terapias, progresión e investigación.

• Hasta el 45% de los pacientes con SS puede demostrar un flujo normal, la medición se debe ser rutinaria para evaluar y controlar a los pacientes

Sialografía.

Instilación retrógrada de medio de contraste por conducto excretor.

• Imagen característica: tormenta de nieve o árbol.• Daño severo: destrucción completa, ausencia de estructuras.• Doloroso, tiempo, riesgo, dificultades para encontrar el conducto.• Contraindicado: disfx glandular severa, el material puede permanecer en la glándula • no es adecuada la repetición.

Determina arquitectura y configuración de conductos glandulares

Menos agresivos: medios de contraste hidrosolubles, resultados similares a los de base de petróleo.

Diferentes etapas de sialectasis en SS, resultado anormal en el 72-86%,

+ biopsia da mayor precisión en dx (83,3%).

15-29% población sana puede mostrar sialectasis y enfermedades, como sialoadenitis crónica, independiente de la causa, puede mostrar el mismo patrón, lo que disminuye la especificidad de la prueba.

Evaluación morfofuncional de gl. salivales mayores parótidas y submaxilares, no invasiva.

Cintigrafía

Tc99m- pertecneciato, e.v, captado y excretado.

Sensibilidad 75 -87%, baja especificidad (6,35).

Desventajas: solo en hospitales, difícil diferenciar la captación de la insuficiencia de secreción

no apta para la repetición.

Medidas subjetivas de xerostomía: cuestionario

Factores: grado de hidratación, estado de mucosa oral y la función salival.

Criterios CE: cuestionarios subjetivos de xerostomía y ocular.

informes subjetivos, no sirve para dx: 20% con SS no presentan xerostomía y baja correlación con sialometría.

Cuestionarios son valiosos para evaluar xerostomía.

Escala visual análoga de 100mm. Después de 1 año, presentó buena sensibilidad, especificidad y fiabilidad (81,4; 100; 98,2%)

índice Criterios diagnósticos Test para gl. salivales en criterio dx

Biopsia de labio Sialometría Sialografía Cintigrafía Cuestionario de xerostomía

Test no incluidos en criterios dx Sialoquímica Anticuerpos en saliva RNM y ecografía

Saliva: secreción, fx y secuelas de hiposalivación Prevención y tratamiento de candida Tto oral y consideraciones preventivas

Pruebas para gl. salivales, no incluidas en criterios dx

Sialoquímica. Evaluación de componentes orgánicos e inorgánicos:

electroforesis, radioinmunoensayo, ELISA, Western blot e inmunofluorescencia.

Evalúa daño según contenido de secreción y actividad inflamatoria local.

En pacientes sin hiposalivación, pero con xerostomía, el contenido de proteínas podrían verse afectados.

Accesible y no invasivo.

Proteínas estudiadas en SS: IgA secretora, lactoferrina, lisozima, β2-microglobulina, factor artritis reumatoide, Ro y La.

• Baja especificidad, costos de equipos y capacitación de personal, se prefiere la sialoquímica en investigación. • Ca , Mg , K, Na y Cl: anormales en SS; IgA, Na y Cl aumentado, K y P en menores concentraciones.• concentración de β2-microglobulina ayuda a confirmar dx

Sialoquímica

no discriminatoria y poco valor dx. Variaciones de concentración de proteínas entre

individuos. Desventaja: pacientes SS no producen la saliva (29%).

Afectan resultados: fuente de saliva (parótida, submandibular, etc.) y si es o no estimulada.

Autoanticuerpos en la saliva para dx de SS.

anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B). en la mayoría de los pacientes su rol en la destrucción no es claro. Ac Ro y La: en saliva, sangre y gl. salivales. Anti-Ro 70% y Anti-La 60% del plasma con SS. Presencia de Ro y La se correlaciona con focos de la biopsia. Niveles de autoanticuerpos fluctúan, también en controles

sanos.

•Ac en saliva no da dx, puede servir como marcador de actividad. •Sreebny: SS primario Ac en el 84% de toda la saliva estimulada y sugirió análisis salivales si no se encuentran en el suero.• IgA anti - Ro y La en saliva pueden ser elevados comparado con niveles de sueros, indica actividad de la enfermedad. •Se han encontrado resultados positivos para el suero y negativos en saliva; las razones de ello no son claras. •La evaluación de Ro y La en saliva no es utilizada con frecuencia.

Resonancia magnética (MRI) y ecografía

Excelentes vistas del parénquima, útiles para tumores y quistes. Permite seleccionar sitios apropiados para biopsias de gl.

mayores, ayuda en el dx de linfoma.Sirven para dxDesventajas: costo y no están incluidos en los criterios.

Ecografía:útil y confiable para dx, buena correlación (85%) con sialografía,

cintigrafía y la biopsia. Cambios observados en las glándulas puede ser de otros trastornos.

RM:sensibilidad inferior a sialografía.

Alteraciones histológicas iniciales no son captadas. Especificidad de 98,1%.

Por variaciones de un intenso campo magnético externo, del organismo los núcleos del H del agua de cada tejido emiten cantidades características de ondas electromagnéticas que, mediante computación, se transforman en imágenes

prueba de obleas

Se está desarrollando como dx para xerostomía. Tiempo que el paciente toma para disolver una

oblea. Podría ser una prueba equivalente a Test de

Schirmer

Puede ser utilizado para evaluar tratamientos.

índice Criterios diagnósticos Test para gl. salivales en criterio dx

Biopsia de labio Sialometría Sialografía Cintigrafía Cuestionario de xerostomía

Test no incluidos en criterios dx Sialoquímica Anticuerpos en saliva RNM y ecografía

Saliva: secreción, fx y secuelas de hiposalivación Prevención y tratamiento de candida Tto oral y consideraciones preventivas

Saliva: secreción, funciones y consecuencias

Mecanismos patológicos:

Destrucción de células ductales/ acinares, destrucción neuronal e inhibición de la transmisión de señales neuronales.

Acinos (50%) están morfológicamente intactos, por lo que podría existir una deficiente regulación neuronal del proceso de secreción.

Flujo de saliva: resulta de estimulación de células acinares y ductales por agonistas de receptores colinérgicos muscarínicos.

El flujo mucoso salival responde a β-adrenérgicos.

Señales nerviosas al mesencéfalo y señales eferentes (puente VII y bulbo IX) desde la región de respuesta salival a estructuras epiteliales (acinar / ductal) de la glándula.

La disminución de la función glandular en SS puede ser debido a un proceso patológico en cualquiera de estos sitios.

Demostrado: citoquinas o Ac contra receptores muscarínicos inhibe la estimulación glandular.

Lubricacion

Digestion y Gusto

Inmunidad y defensa

Remineralizacion

Capacidad Buffer

Repara tejidos blandos

Mantiene equilibrioBiologico de la

microflora

Consecuencia de hiposalivación:

Candidiasis70-75% SS

LENGUAPALADAR

COMISURAS

Caries

xerostomia

GrietasDepapilacion

Cambios Periodontales

RIESGOIP

NIC

Promueve formación

Perdida ósea

Sangramiento

Tratamiento Sistemico

AINES

Corticoesteroides

Hidrocloroquina

InmunoreguladoresInmunodepresores

Ningún fármaco ha demostrado reducción de infiltrado mononuclear.

Prevención y tratamiento de Infecciones por cándida

Candidiasis oral es asintomática: común la falta de tto en SS. Se aconseja: citología oral, cultivo de saliva

Tto tópico: mejor, droga en contacto con tejidos suficiente tiempo para el control y eliminación.

Nistatina, chlortrimazole, y miconazol en gel, pomada, crema, suspensión, o comprimidos vaginales, por semanas o meses.

Clorhexidina puede ayudar.

Tto sistémico: pacientes con inmunosupresores o con candidiasis sistémica.

Reincidencia es común, terapia de mantención.

Factores asociados: mala higiene oral, prótesis infectadas

Tratamiento preventivo oral Consideraciones

Interacción con internistas / reumatólogos, oftalmólogos y especialistas en medicina oral.

Planteamientos preventivos "factor tiempo"

Citas dentales regulares cada Control radiológico Técnica de cepillado Uso de reveladores de placa Problemas para la eliminación efectiva de placa Dentífricos

Medidas que modifican "factor flora".

Caries dental: tratarse como infección, erradicación factor etiológico en lugar de centrarse en el tratamiento y eliminación de la lesión.

Pruebas de actividad de caries.

Lecturas de Lactobacillus : comunes en individuos con alta actividad caries puede indicar consumo de azúcar excesivo.

Clorhexidina: barniz, geles y enjuagues bucales.

Enjuagues con fluor oral con actividad antimicrobiana, sin alcohol

Medidas que modifican factor "sustrato".

Nutrición y dieta: no pegajosos, cariogénicos, ni secos dietas que mejoran secreción salival, facilitan la deglución . Comidas picantes, frutas “que queman”, alimentos que se

adhieren a sus dientes, difícil masticar y deglutir. Limitar cafeína, hidratos de carbono, sugerir sustitutos del

azúcar.

En SS se pueden encontrar deficiencias nutricionales como consecuencia de dietas deficientes, medicamentos, infecciones por hongos, irritación de la mucosa, mala dentición, úlceras, y la pérdida del gusto.

Medidas para aumentar "factor dental", resistencia y calidad.

Pastas con alto contenido de FLUOR. concentración, frecuencia, y el compuesto utilizado.

Aumentar la resistencia del diente: enjuagues o geles neutro

Cubetas de acrílico individuales para uso en el hogar.

Enjuagues con fluoruro y barnices de clorhexidina.

Técnicas preventivas: sellantes, chicle sin azúcar, con fluoruro,clorhexidina, y fosfato de calcio.

Consideraciones para el tratamiento dental

Caries activa: tto

Restauraciones defectuosas eliminar o reemplazar.

Raíces expuestas: proteger contra caries radicular

Materiales dentales y el rendimiento. Necesidad de llevar a cabo investigaciones clínicas especialmente en el diseño de los materiales dentales dirigidas hacia el trabajo en un ambiente seco, lo que ha sido un área que implica poco de investigación.

PROTESIS…

Gestión de los síntomas de sequedad en la boca.

Xerostomía: queja común con SS (98%). Muy incómodo y molesto.

No hay ningún método universalmente aceptado para el tratamiento.

Objetivo: aliviar el malestar oral y mantener la boca húmeda.

Estimulación

Conclusiones

Impacto de la xerostomía crónica en el paciente puede ser abrumador.

La responsabilidad del dentista y del equipo médico es fundamental.

Hasta la fecha, no hay una prueba de detección oral simple aceptada por todos los criterios para el diagnóstico de SS.

La necesidad de una prueba para evaluar el componente oral barata, simple, fácil y sencilla de sigue siendo necesaria.

Por la amplia gama de modalidades de dx y costos es importante decidir qué métodos deben ser utilizados y que no durante las diferentes etapas de la enfermedad.

Si un determinado método no se puede realizar por alguna razón, esencial decidir qué método puede reemplazarlo.

Técnicas con menos molestas

Dx precoz beneficia a los pacientes con SS.

Pruebas de dx poseen las desventajas de ser dolorosa y no tan sensibles.

Los médicos deben utilizar pruebas de dx más accesibles y menos costosa.

El paciente debe saber que efectos de la enfermedad son manejables y que los síntomas de pueden ser reducida, educación sobre las consecuencias de la hiposalivación.

Hasta la fecha, el tto del SS es empírico y sintomático.

Educar respecto al uso de lubricantes, atención odontológica preventiva e higiene.

SS

Enfermedad devastadora que afecta a el paciente no sólo física sino también emocional y socialmente . Es importante considerar la psicológia y los efectos emocionales de la boca seca, ya que podría dañar la autoestima, interacción social y

comodidad personal.